Medicare dual eligible
બેવડા પાત્ર લાભાર્થીઓ (મેડિકેર બેવડા પાત્ર અથવા "બેવડા") એ મેડિકેર અને મેડિકેડ બંને લાભો માટે લાયકાત ધરાવતા લોકોનો ઉલ્લેખ કરે છે. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં, આશરે 92 લાખ લોકો "બેવડા" દરજ્જા માટે પાત્ર છે. બેવડા લાયકાત ધરાવતા લોકો તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) નોંધણીના 14 ટકા હિસ્સો ધરાવે છે, તેમ છતાં તેઓ તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) ના આશરે 36 ટકા ખર્ચ માટે જવાબદાર છે. તેવી જ રીતે, મેડિકેર નોંધણીના કુલ 20 ટકા અને મેડિકેર ડોલરના 31 ટકા ખર્ચ કરે છે. બેવડા લાયકાત ધરાવતા લોકો ઘણીવાર નબળા સ્વાસ્થ્યમાં હોય છે અને અન્ય મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભાર્થીઓની સરખામણીમાં વધુ સંભાળની જરૂર પડે છે. બેવડી લાયકાત ધરાવતા લોકો માટે મેડિકેર અને મેડિકેડ કવરેજ મોટાભાગની સેવાઓ માટે પ્રાથમિક ચુકવણીકાર છે, પરંતુ મેડિકેડ મેડિકેર દ્વારા ઓફર ન કરવામાં આવતા લાભોને આવરી લે છે. બેવડા લાયકાત ધરાવતા લોકો માટે મેડિકેર કવરેજમાં હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું, ફિઝિશિયન સેવાઓ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ, કુશળ નર્સિંગ સુવિધા સંભાળ, ઘરની આરોગ્ય મુલાકાત અને હોસ્પાઇસ કેરનો સમાવેશ થાય છે. મેડિકેડ હેઠળ, રાજ્યોએ લાંબા ગાળાની નર્સિંગ સુવિધા સેવાઓ અને ઘરગથ્થુ આરોગ્ય સેવાઓ સહિત બેવડી પાત્રતા ધરાવતા લોકો માટે ચોક્કસ વસ્તુઓ અને સેવાઓને આવરી લેવી જરૂરી છે. રાજ્યોએ ચોક્કસ વસ્તી અને સેવાઓને આવરી લેવી જરૂરી છે, તેમ છતાં તેમની પાસે આ ફરજિયાત સ્તરો (એટલે કે, ઘર અને સમુદાય આધારિત સેવાઓ પ્રદાન કરવી) થી આગળ કવરેજ વધારવાનો વિકલ્પ છે, અને તે મુજબ રાજ્ય તબીબી સહાય કાર્યક્રમોનો અવકાશ અલગ અલગ હોય છે. બેવડી પાત્રતાઓને પૂર્ણ-લાભ અથવા આંશિક-લાભ તરીકે વર્ગીકૃત કરી શકાય છે. સંપૂર્ણ લાભ ધરાવતા લોકો તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) લાભોની સંપૂર્ણ શ્રેણી પ્રાપ્ત કરી શકે છે; આંશિક લાભ ધરાવતા લોકો તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) આવરી લેવાતી સેવાઓ પ્રાપ્ત કરતા નથી, પરંતુ તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) તેમના તબીબી સંભાળ પ્રિમીયમ અથવા ખર્ચ વહેંચણી અથવા બંનેને આવરી લે છે. આંશિક લાભ દ્વિ-પાત્ર લાભાર્થીઓ પાસે મર્યાદિત આવક અને અસ્કયામતો હોય છે, પરંતુ તેમની આવક અને અસ્કયામતો તેમના રાજ્યમાં સંપૂર્ણ મેડિકેડ લાભો માટે લાયક ઠરવા માટે પૂરતી ઓછી નથી. બેવડા-લાયકાત ધરાવતા લોકો માટે પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ કવરેજમાં ફેરફાર 2003ના મેડિકેર પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ, ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ અને મોડર્નાઇઝેશન એક્ટના આગમન સાથે, આ બેવડા લાયકાત ધરાવતા લોકો આપમેળે રેન્ડમ મેડિકેર પાર્ટ ડી યોજનામાં નોંધાયેલા છે, જે 1 જાન્યુઆરી 2006થી અસરકારક છે. આ ઓટો અસાઇનમેન્ટના પરિણામે, જે સહભાગીઓ પહેલેથી જ મેડિકેર એડવાન્ટેજ એચ. એમ. ઓ. માં નોંધાયેલા હતા, તેઓ ભાગ ડી નોંધણી માટે પરવાનગી આપવા માટે તેમની તબીબી યોજનામાંથી આપમેળે નામંજૂર થઈ ગયા હશે. મેડિકેડ હજુ પણ બેવડા-પાત્ર દર્દીઓ માટેની દવાઓને આવરી લેશે, જે અમુક નિયંત્રિત પદાર્થો સહિત મેડિકેર ભાગ ડી દ્વારા આવરી લેવામાં આવતી નથી. મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભોને એકીકૃત કરવાના પ્રયાસો બેવડા-પાત્ર લોકો સામાન્ય રીતે દરેક કાર્યક્રમ દ્વારા અલગથી તેમના મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભો મેળવે છે. મેડિકેર લાભો માટે, લાભાર્થીઓ મેડિકેરના પરંપરાગત ફી-ફોર-સર્વિસ (એફ. એફ. એસ.) કાર્યક્રમમાં અથવા ખાનગી મેડિકેર એડવાન્ટેજ (એમ. એ.) યોજના (મેડિકેર ભાગ સી) માં નોંધણી કરવાનું પસંદ કરી શકે છે, જે મેનેજ્ડ કેર ઓર્ગેનાઇઝેશન (એમ. સી. ઓ.) દ્વારા સંચાલિત થાય છે, સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ (સી. એમ. એસ.) સાથે કરાર હેઠળ, આરોગ્ય અને માનવ સેવા વિભાગની એજન્સી જે મેડિકેર પ્રોગ્રામનું સંચાલન કરે છે અને રાજ્યના મેડિકેડ કાર્યક્રમોની દેખરેખ રાખે છે. વધુમાં, બેવડા-પાત્રો બેવડા-પાત્ર વિશેષ જરૂરિયાતો યોજના (ડી-એસએનપી) તરીકે ઓળખાતી એમએ યોજનાનો પ્રકાર પસંદ કરી શકે છે, જે આ વસ્તીની જરૂરિયાતોને લક્ષ્ય બનાવવા માટે રચાયેલ છે. તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) ના લાભો માટે, લાભાર્થીઓ સામાન્ય રીતે તેમના રાજ્યના તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) એફ. એફ. એસ. કાર્યક્રમ અથવા રાજ્ય સાથેના કરાર હેઠળ એમસીઓ દ્વારા સંચાલિત તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) સંચાલિત સંભાળ યોજનામાં નોંધણી કરાવે છે. તાજેતરમાં, કોંગ્રેસ અને સી. એમ. એસ. એ બેવડા પાત્ર લાભાર્થીઓ માટે મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભોના સંકલન અને એકીકરણ પર વધુ ભાર મૂક્યો છે. ઉદાહરણ તરીકે, 2008 ના મેડિકેયર ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ્સ ફોર પેશન્ટ્સ એન્ડ પ્રોવાઇડર્સ એક્ટમાં ડી-એસએનપીને મેડિકેડ લાભો પૂરા પાડવા માટે રાજ્ય મેડિકેડ એજન્સીઓ સાથે કરાર કરવાની જરૂર હતી. તાજેતરમાં, પોષણક્ષમ સંભાળ કાયદો (એ. સી. એ.) એ ડી-એસ. એન. પી. નો એક પ્રકાર સ્થાપિત કર્યો, જેને ફુલ્લી ઇન્ટિગ્રેટેડ ડ્યુઅલ એલિજિબલ (એફ. આઈ. ડી. ઈ.) એસ. એન. પી. તરીકે ઓળખવામાં આવે છે, જે-અન્ય ડી-એસ. એન. પી. થી વિપરીત-એક સંચાલિત સંભાળ સંસ્થા દ્વારા બેવડા પાત્ર લાભાર્થીઓ માટે કાર્યક્રમના લાભોને એકીકૃત કરવા માટે રચાયેલ છે, જો કે ચુકવણી સામાન્ય રીતે દરેક કાર્યક્રમ દ્વારા અલગથી પૂરી પાડવામાં આવે છે. 2011 માં, સી. એમ. એસ. એ નાણાકીય સંરેખણ પ્રદર્શનની જાહેરાત કરી હતી જેનો હેતુ કાર્યક્રમોની સેવાઓને વધુ સંકલિત કરવાનો છે. સીએમએસ અપેક્ષા રાખે છે કે પ્રદર્શન ખર્ચ સ્થળાંતર માટે પ્રોત્સાહનોમાં ઘટાડો કરશે અને સંભાળ સંકલનમાં વધારો કરશે, પરિણામે લાભાર્થીઓની સંભાળમાં સુધારો થશે અને મેડિકેર અને મેડિકેડની બચત થશે. સીએમએસ અંદાજ આપે છે કે લગભગ 61 થી 75 ટકા બચત ખર્ચાળ મેડિકેર-આવરી લેવાતી સેવાઓમાં ઘટાડામાંથી આવશે. ઐતિહાસિક રીતે, દ્વૈત-પાત્ર લોકો માટે મુખ્ય પડકારોમાંનો એક પડકાર મેડિકેર અને મેડિકેડ વચ્ચે સંભાળ સંકલન રહ્યો છે. સંભાળની આ બે પ્રણાલીઓ વ્યવસ્થિત રીતે "એકબીજા સાથે વાત" કરતી નથી, તેથી એક ચિકિત્સક કે જે મુખ્યત્વે મેડિકેર દ્વારા બિલ આપે છે તે કદાચ મેડિકેડ દ્વારા ઉપલબ્ધ લાભોથી પરિચિત ન હોય. વધુમાં, મેડિકેડના લાભો રાજ્ય દ્વારા અલગ અલગ હોવાથી, સંભાળ પ્રદાતાઓ અને ગ્રાહકો માટે મેડિકેડ સિસ્ટમમાં રહેલી જટિલતાને સમજવી મુશ્કેલ છે. કારણ કે યુગલો સૌથી વધુ સંવેદનશીલ અને ઘણીવાર સૌથી વધુ બીમાર પુખ્ત વયના હોય છે, તેમની સંભાળ ઐતિહાસિક રીતે ખર્ચાળ રહી છે, જે 2011 માં કુલ $319.5 અબજ હતી. આ નોંધપાત્ર ખર્ચનું એક સૂચિત કારણ એ હશે કે ઘણા મેડિકેડ પ્રોગ્રામ્સ, પોષણક્ષમ કેર એક્ટ (એસીએ) ના 2010 પસાર થતાં પહેલાં ફી-ફોર-સર્વિસ મોડેલનો ઉપયોગ કરતા હતા. ફી-ફોર-સર્વિસ મોડેલો સામાન્ય રીતે વધુ મોંઘા હોય છે કારણ કે તેઓ પ્રદાતાઓને ગુણવત્તાને બદલે તેઓ પૂરી પાડતી સંભાળની માત્રા માટે ચાર્જ લેવાની મંજૂરી આપે છે. આ પીડા બિંદુઓને ઉકેલવા માટે, એ. સી. એ. માં એવી જોગવાઈઓનો સમાવેશ થાય છે જે ખાસ કરીને કવરેજને સંબોધિત કરે છે અને ડ્યૂઅલની સંભાળ રાખે છે. ફેડરલ સ્તરે, સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ (સી. એમ. એસ.) એ બે નવી કચેરીઓ સ્થાપિત કરી છેઃ ફેડરલ કોઓર્ડિનેટેડ હેલ્થ કેર ઓફિસ (એફ. સી. એચ. સી. ઓ. ઉર્ફે "ડ્યૂઅલ ઓફિસ") તેમજ સેન્ટર ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ ઇનોવેશન (સી. એમ. એમ. આઈ.) બંને વ્યૂહરચના બનાવવા અને દેખરેખ રાખવા માટે. આ કચેરીઓ નાણાકીય ખર્ચ તેમજ બેવડા પાત્ર લાભાર્થીઓ માટે સંભાળ નવીનતા અને ગુણવત્તા બંને પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. સરકારી જવાબદારી કાર્યાલય (જી. એ. ઓ.) દ્વારા કરવામાં આવેલા એક અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું છે કે મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભોનું એકીકરણ સામાન્ય રીતે બેવડા-પાત્રોને પૂરી પાડવામાં આવતી સંભાળમાં સુધારો કરે છે પરંતુ તે મેડિકેર બચત અથવા ખર્ચાળ મેડિકેર સેવાઓમાં ઘટાડો તરફ દોરી જતું નથી (એટલે કે, કટોકટીની રૂમની મુલાકાતો, હોસ્પિટલમાં પ્રવેશ, અને 30-દિવસના જોખમ-સમાયોજિત તમામ કારણોની ભરતી). મેડિકેર એડવાન્ટેજ આરોગ્ય યોજનાઓ કે જે બેવડા-પાત્રો (એટલે કે, એફઆઇડીઇ-એસએનપી) માટે સંપૂર્ણપણે સંકલિત મેડિકેર અને મેડિકેડ લાભો સામાન્ય રીતે લાભોના ઓછા એકીકરણ સાથેની યોજનાઓની તુલનામાં વધુ સારી ગુણવત્તાની સંભાળ સ્કોર્સ (ખાસ કરીને મધ્યવર્તી પરિણામ પગલાં માટે) ધરાવે છે. જો કે, માત્ર FIDE-SNPs કે જે લાંબા સમયથી ચાલતા એકીકરણ કાર્યક્રમો ધરાવતા રાજ્યોમાં કાર્યરત હતા, તેમણે સંભાળના ગુણની ગુણવત્તા પર સારું પ્રદર્શન કર્યું હતું. જ્યારે એફ. આઈ. ડી. ઈ.-એસ. એન. પી. માં નોંધાયેલા બેવડા-લાયકાત ધરાવતા લોકો માટે સામાન્ય રીતે પૂરી પાડવામાં આવતી સંભાળમાં સુધારો થયો છે, ત્યારે આમાંથી બહુ ઓછી યોજનાઓએ સમાન વસ્તી વિષયક અને આરોગ્ય લાક્ષણિકતાઓ ધરાવતા લાભાર્થીઓ માટે મેડિકેરના ફી-ફોર-સર્વિસ પ્રોગ્રામ દ્વારા ખર્ચવામાં આવતા ખર્ચની સરખામણીમાં ઓછા અંદાજિત મેડિકેર ખર્ચની જાણ કરી છે. વધુમાં, એફ. આઈ. ડી. ઈ.-એસ. એન. પી. કે જેમણે સંભવિત મેડિકેર બચતની જાણ કરી હતી તેઓ સામાન્ય રીતે સમાન ભૌગોલિક વિસ્તારોમાં અન્ય ડી-એસ. એન. પી. કરતા ઓછા ખર્ચ દર્શાવતા ન હતા. આ પરિણામો 65 વર્ષથી ઓછી ઉંમરના અને 65 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના બેવડા પાત્રો માટે સુસંગત હતા. જ્યારે વિશિષ્ટ યોજનાઓનું સંચાલન અને લાભોને એકીકૃત કરવાથી સંભાળમાં સુધારો થઈ શકે છે, ત્યારે જી. એ. ઓ. ના પરિણામો સૂચવે છે કે આ શરતોએ સંકલિત લાભો વિના સેટિંગ્સમાં મેડિકેર ખર્ચની તુલનામાં બેવડા-પાત્ર લાભાર્થીઓના મેડિકેર ખર્ચમાં ઘટાડો દર્શાવ્યો નથી. કારણ કે જી. એ. ઓ. ના અભ્યાસમાં એવું પણ જાણવા મળ્યું છે કે લાંબી અને માનસિક સ્વાસ્થ્યની સ્થિતિઓની સંખ્યામાં વધારો થતાં ખર્ચાળ મેડિકેર સેવાઓની સરેરાશ સંખ્યામાં વધારો થાય છે, તે શક્ય છે કે બચત દર્શાવવામાં આવી ન હતી કારણ કે એફ. આઈ. ડી. ઈ.-એસ. એન. પી. દ્વારા સેવા અપાયેલી વસ્તી ખર્ચ-અસરકારક હોવા માટે ખૂબ મોટી છે અને પ્રમાણમાં થોડા લાભાર્થીઓ માટે મોટી ગૂંચવણો ટાળી દેવામાં આવી હતી. મેડિકેર ભાગ ડી વિશે ફિઝિશિયનના મંતવ્યોને જોતા એક અભ્યાસમાં, અને ખાસ કરીને તે કેવી રીતે બેવડી-લાયકાત સાથે સંબંધિત છે, તે જાણવા મળ્યું છે કે ઘણા ચિકિત્સકોએ પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓની પહોંચ અંગે ચિંતા વ્યક્ત કરી હતી, ખાસ કરીને બેવડી-લાયકાત ધરાવતા લોકો માટે. લગભગ અડધા દાક્તરોએ જવાબ આપ્યો કે બેવડા-પાત્ર લોકો માટે પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓની પહોંચ અગાઉના મેડિકેડની તુલનામાં ભાગ ડી હેઠળ વધુ ખરાબ હતી, અને અડધાથી વધુ (63 ટકા) એ વધુ વહીવટી બોજની જાણ કરી હતી. ઘણા ચિકિત્સકોએ જણાવ્યું હતું કે બેવડા-લાયકાત ધરાવતા લોકોને ત્રણ મેડિકેઇડ પ્રતિબંધિત રાજ્યોની સરખામણીમાં ભાગ ડી હેઠળ ઓછી પહોંચ હતી. આ સૂચવે છે કે ચિકિત્સકો માટે આ સંસાધનોની પહોંચમાં સુધારો કરવા માટે ભાગ ડી ફોર્મ્યુલરી કવરેજની પારદર્શિતામાં સુધારો કરવાની જરૂર છે. સંશોધકોના સમાન જૂથ દ્વારા કરવામાં આવેલા વધુ અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું છે કે બેવડા લાયકાત ધરાવતા લોકોમાં આરોગ્યસંભાળની પહોંચ અંગે ઉપરોક્ત ચિકિત્સકોના મંતવ્યો હોવા છતાં, મેડિકેર ભાગ ડી અમલીકરણ પછીના 18 મહિનામાં ફાર્માસ્યુટિકલ ઉપયોગ અથવા ખિસ્સામાંથી થતા ખર્ચમાં આંકડાકીય રીતે કોઈ નોંધપાત્ર ફેરફારો થયા નથી. જ્યારે બેવડા-પાત્રોના જૂથ (પ્રાયોગિક જૂથ) ની સરખામણી નજીકના-પુખ્ત વયના મેડિકેડ-આવરી લેવાયેલા દર્દીઓના નિયંત્રણ જૂથ સાથે કરવામાં આવે છે, ત્યારે બંને જૂથોએ ભાગ ડીના અમલીકરણ પછી ખર્ચના અધિકારોમાં ઘટાડો દર્શાવ્યો હતો, જે પછી સરભર કરવામાં આવ્યો હતો. બંને જૂથો માટેનો ખર્ચ એકબીજા પર નજર રાખતો હતો. સંદર્ભો બાહ્ય લિંક્સ મેડિકેર એન્ડ યુ હેન્ડબુક ઓર્ડર નવીનતમ (મુદ્રિત) અથવા મેડિકેર વેબસાઇટ પરથી નવીનતમ (પીડીએફ) સંસ્કરણ ડાઉનલોડ કરો. cms.hhs.gov ડ્યુઅલ પાત્ર પાસેથી ફાર્માસિસ્ટ (PDF) દ્વારા દાવાઓની પ્રક્રિયા માટે ડ્યુઅલ પાત્ર FAQ