Permissive hypotension
અનુમેય હાયપોટેન્શન અથવા હાયપોટેન્સિવ રિસુસિટેશન એ પ્રતિબંધિત પ્રવાહી ઉપચારનો ઉપયોગ છે, ખાસ કરીને આઘાતના દર્દીમાં, જે સામાન્ય રક્ત દબાણ (સામાન્ય લોહીનું દબાણ) સુધી પહોંચ્યા વિના પ્રણાલીગત લોહીનું દબાણ વધારે છે. આ દર્દીઓ માટે ધ્યેય બ્લડ પ્રેશર એ 40-50 mmHg નું સરેરાશ ધમનીય દબાણ અથવા 80 થી ઓછું અથવા તેની બરાબર સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશર છે. આ ચોક્કસ તબીબી માપદંડ સાથે જાય છે. આઘાતજનક ઈજા પછી, કેટલાક દર્દીઓ હાયપોટેન્શન (લો બ્લડ પ્રેશર) નો અનુભવ કરે છે જે સામાન્ય રીતે લોહીની ખોટ (હેમરેજ) ને કારણે હોય છે પરંતુ તે અન્ય કારણોને કારણે પણ હોઈ શકે છે (ઉદાહરણ તરીકે, પેટની મહાધમની એન્યુરિઝમની આસપાસ લોહી લીક થવું). ભૂતકાળમાં, લોહીના દબાણને સામાન્ય મૂલ્યો પર લાવવાનો પ્રયાસ કરવા માટે દાક્તરો પ્રવાહી પુનર્જીવન (સામાન્ય ખારા અથવા લેક્ટેટેડ રિંગર જેવા પ્રવાહીને નસ દ્વારા આપવા) સાથે ખૂબ જ આક્રમક હતા. તાજેતરના અભ્યાસોમાં જાણવા મળ્યું છે કે ચોક્કસ દર્દીઓને અમુક સેટિંગ્સમાં અમુક અંશે હાયપોટેન્શનનો અનુભવ કરવાની મંજૂરી આપવાથી કેટલાક ફાયદા છે. આ ખ્યાલ આઈ. વી. દ્વારા ઉપચારને બાકાત રાખતો નથી. પ્રવાહી, ઇનોટ્રોપ્સ અથવા વેસોપ્રેસર, એકમાત્ર પ્રતિબંધ એવા સંદર્ભમાં બ્લડ પ્રેશરને સંપૂર્ણપણે સામાન્ય બનાવવાનું ટાળવાનું છે જ્યાં લોહીની ખોટમાં વધારો થઈ શકે છે. જ્યારે કોઈ વ્યક્તિ લોહી વહેવાનું શરૂ કરે છે (મોટું કે નાનું) ત્યારે શરીર કુદરતી કોગ્યુલેશન પ્રક્રિયા શરૂ કરે છે જે આખરે લોહી વહેવાનું બંધ કરે છે. રક્તસ્રાવના નિયંત્રણ વિના પ્રવાહી પુનર્જીવનની સમસ્યાઓ થ્રોમ્બસ (લોહીની ગંઠાઈ) ના વિસર્જન માટે ગૌણ માનવામાં આવે છે જે વધુ રક્તસ્રાવને નિયંત્રિત કરવામાં મદદ કરે છે. થ્રોમ્બસ ડિસ્લોડમેન્ટ 80mm Hg કરતા વધારે સિસ્ટોલિક દબાણ પર જોવા મળ્યું હતું. વધુમાં, પ્રવાહીનું પુનર્જીવન કોગ્યુલેશન પરિબળોને પાતળું કરશે જે ગંઠાઈને બનાવવામાં અને સ્થિર કરવામાં મદદ કરે છે, તેથી શરીર માટે રક્તસ્રાવ રોકવા માટે તેની કુદરતી પદ્ધતિઓનો ઉપયોગ કરવો મુશ્કેલ બનાવે છે. આ પરિબળો હાયપોથર્મિયા દ્વારા વધુ તીવ્ર બને છે (જો પ્રવાહીને પહેલા ગરમ કર્યા વિના આપવામાં આવે તો તે શરીરનું તાપમાન ઘટાડવાનું કારણ બનશે). મગજની આઘાતજનક ઈજા વિના હેમરેજિંગ દર્દીઓમાં તે સામાન્ય બની રહ્યું છે. આ ક્ષેત્રમાં નિયંત્રિત ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સના અભાવને કારણે, વધતા પુરાવા કે હાયપોટેન્સિવ રિસુસિટેશનના પરિણામે લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વમાં સુધારો થાય છે તે મુખ્યત્વે પ્રાણીઓમાં પ્રાયોગિક અભ્યાસોમાંથી ઉદ્ભવે છે. અનિયંત્રિત હેમરેજિક આંચકાના અસંખ્ય પ્રાણીઓના નમૂનાઓએ સક્રિય હેમરેજ દરમિયાન પ્રવાહી વહીવટ માટે લક્ષ્ય તરીકે સામાન્ય બ્લડ પ્રેશર (સરેરાશ 60 થી 70 એમએમએચજીનું ધમનીય દબાણ) કરતાં ઓછું લેવામાં આવે ત્યારે સુધારેલા પરિણામો દર્શાવ્યા છે. મનુષ્યોમાં પ્રથમ પ્રકાશિત અભ્યાસ, તીક્ષ્ણ ધડ આઘાત ધરાવતા લોકોમાં, મૃત્યુદરમાં નોંધપાત્ર ઘટાડો દર્શાવ્યો છે જ્યારે પૂર્વ-હોસ્પિટલ સમયગાળામાં પ્રવાહી પુનર્જીવન પ્રતિબંધિત હતું. જો કે, એ નોંધવું અગત્યનું છે કે તે અભ્યાસનો ઉદ્દેશ પ્રમાણભૂત પ્રીહોસ્પટલ અને ટ્રોમા સેન્ટર પ્રવાહી પુનર્જીવન વિરુદ્ધ પ્રવાહી પુનર્જીવનની વિલંબિત શરૂઆત (દર્દીઓ ઓપરેટિંગ રૂમમાં પહોંચ્યા ત્યાં સુધી પ્રવાહી આપવામાં આવતું નથી) વચ્ચેની સરખામણી હતી. હેમરેજિક આંચકા માટે ગૌણ કટોકટીની શસ્ત્રક્રિયાની જરૂર હોય તેવા દર્દીઓ પર બેલર ગ્રુપ દ્વારા કરવામાં આવેલા વધુ તાજેતરના અભ્યાસ (2011) ને 50mmHg વિરુદ્ધ 65mmHg ના સરેરાશ ધમનીય દબાણ (MAP) માં રેન્ડમાઇઝ કરવામાં આવ્યો હતો. નીચલા એમ. એ. પી. જૂથને કુલ IV પ્રવાહીની ઓછી જરૂર હોવાનું જણાયું હતું, ઓછા રક્ત ઉત્પાદનોનો ઉપયોગ કર્યો હતો, પ્રારંભિક મૃત્યુદર ઓછો હતો (પ્રથમ 24 કલાકની અંદર-જે આઘાતના દર્દીઓમાં મૃત્યુદરનો મોટો હિસ્સો છે) અને 30-દિવસના ઓછા મૃત્યુદર અને ઓછા પોસ્ટઑપરેટિવ કોગ્યુલેશન તરફ વલણ ધરાવે છે, જે નિષ્કર્ષ આપે છે કે અનુમેય હાયપોટેન્શન સલામત છે. આ તકનીકની બે મોટી માનવ પરીક્ષણો હાથ ધરવામાં આવી છે, જેણે પરંપરાગત લક્ષ્ય (100 એમએમએચજી કરતા વધુ) ની તુલનામાં આ અભિગમની સલામતી દર્શાવી છે, અને રક્તસ્રાવના ટૂંકા ગાળા અને મૃત્યુદરમાં ઘટાડો સહિત વિવિધ લાભો સૂચવ્યા છે. જોન્સ હોપકિન્સ જૂથે નેશનલ ટ્રોમા ડેટા બેંક તરફથી પૂર્વલક્ષી સમૂહ સમીક્ષા કરી હતી જેમાં પૂર્વ-હોસ્પિટલ નસમાં પ્રવાહી સાથે સારવાર કરાયેલા દર્દીઓ માટે મૃત્યુદરમાં આંકડાકીય રીતે નોંધપાત્ર તફાવત જોવા મળ્યો હતો. આઘાતના દર્દીઓમાં અનુમતિશીલ હાયપોટેન્શનની વિભાવનાને લાગુ કરતી સારી રીતે નિયંત્રિત, સંભવિત પરીક્ષણોમાંથી ક્લિનિકલ ડેટા હજુ પણ ખૂટે છે. પેથોફિઝિયોલોજી ઈજા પછી, અન્યથા તંદુરસ્ત વ્યક્તિમાં લોહી ગંઠાઈ જવાની કુદરતી ક્ષમતા હોય છે. તમારી વાહિનીઓમાં દબાણ જેટલું ઊંચું હોય છે, રક્તસ્રાવ બંધ થવો તેટલું જ મુશ્કેલ હોય છે, કારણ કે પ્રવાહી અનિવાર્યપણે ગંઠાઈ જવાને "દબાણ" કરે છે અને પરિણામે રક્તસ્રાવ ફરી શરૂ થાય છે. વધુ તકનીકી દ્રષ્ટિએઃ હાયપોટેન્શન વિવો કોગ્યુલેશનમાં સુવિધા આપે છે. આ ખાસ કરીને એવા દર્દીઓમાં સાચું છે કે જેઓ હજુ પણ સક્રિય રક્તસ્રાવ ધરાવે છે. અનિયંત્રિત રક્તસ્રાવના કિસ્સામાં બ્લડ પ્રેશરને સામાન્ય બનાવવાના પ્રયાસો, જેમ કે તીક્ષ્ણ આઘાત ધરાવતા દર્દીઓમાં, લોહીની ખોટમાં વધારો અને ખરાબ પરિણામોમાં પરિણમી શકે છે. આ સંદર્ભમાં, પ્રવાહી પુનર્જીવનનું પ્રતિબંધ ખરેખર પરિણામોમાં સુધારો કરી શકે છે. આ ખ્યાલને પ્રાણીઓના અભ્યાસો દ્વારા સમર્થન આપવામાં આવ્યું છે જેણે દર્શાવ્યું છે કે આક્રમક પ્રવાહી પુનર્જીવન હેમરેજિંગ પ્રવાહીના જથ્થાને નોંધપાત્ર સ્તરે વધે છે તેમજ મૃત્યુદરમાં વધારો કરે છે. આક્રમક પ્રવાહી પુનર્જીવન સાથેનો બીજો મુદ્દો એ છે કે જો ઓરડાના તાપમાને સંગ્રહિત પ્રવાહીનો ઉપયોગ કરવામાં આવે તો હાયપોથર્મિયાની સંભાવના છે. જો આ પ્રવાહીને પ્રેરણા આપતા પહેલા ગરમ કરવામાં ન આવે (જે ક્યારેક સમય મંજૂરી આપતો નથી), તો તેના પરિણામે શરીરના મુખ્ય તાપમાનમાં નોંધપાત્ર ઘટાડો થઈ શકે છે. હાયપોથર્મિયા રક્તસ્રાવ વિકાર, અંગ નિષ્ફળતા અને હાયપોટેન્શન સહિતની ઘણી સમસ્યાઓ સાથે સંકળાયેલ છે, અને તે "ટ્રાયડ ઓફ ડેથ" ના ત્રણ ઘટકોમાંનું એક છે જેનો તમામ આઘાત નિષ્ણાતો દ્વારા ભય છે. પ્રારંભિક પુનર્જીવિત પ્રયત્નોમાં ઉપયોગમાં લેવાતા સ્ફટિકીય પ્રવાહીમાં કોઈ ગંઠાઈ જવાના પરિબળો અથવા એરિથ્રોસાઇટ્સ (લાલ રક્તકણો) હોતા નથી. તેનો ઉપયોગ ગંઠાઈ જવાના પરિબળો અને એરિથ્રોસાઇટ્સના મંદનમાં પરિણમી શકે છે, અને તેથી રક્તસ્રાવનું નબળું નિયંત્રણ અને પેશીઓમાં ઓક્સિજન પરિવહનને વધુ ઇસ્કેમિક નુકસાન પહોંચાડે છે. વધુમાં, સ્ફટિકીય પદાર્થોમાં એસિડિક પીએચ હોય છે, અને મોટા પ્રમાણમાં આઇસોટોનિક અથવા સહેજ હાયપરટોનિક સ્ફટિકીય દ્રાવણોનું સંચાલન જેમ કે 0.9% સામાન્ય ખારાશ અથવા લેક્ટેટેડ રિંગર મેટાબોલિક એસિડોસિસનું કારણ બની શકે છે અથવા તેને વધારી શકે છે, જે "ટ્રાયડ ઓફ ડેથ" નો અન્ય ઘટક છે જે મ્યોકાર્ડિયલ (હૃદયના સ્નાયુ) કાર્યમાં ઘટાડો તરફ દોરી જાય છે. તે યાદ રાખવું અગત્યનું છે કે જ્યાં સુધી રક્તસ્રાવના સ્ત્રોતને નિયંત્રિત કરવામાં ન આવે ત્યાં સુધી પરિણામોને સુધારવા માટે અનુમેય હાયપોટેન્શન એ કામચલાઉ પગલું છે. લાંબા સમય સુધી અનુમત હાયપોટેન્શન સાથે સંકળાયેલા મુદ્દાઓ છે (> 90 મિનિટ લાંબા સમય સુધી માનવામાં આવે છે જ્યાં તાજેતરના પ્રાણી અભ્યાસો અનુસાર હાનિકારક અસરો ફાયદા કરતા વધારે છે-આજ સુધી કોઈ માનવ માહિતી ઉપલબ્ધ નથી) જેને ધ્યાનમાં લેવી આવશ્યક છે. લાંબા સમય સુધી અનુમત હાયપોટેન્શન ઇજા પછીના કોગ્યુલોપથી (કોગ્યુલેશન ડિસફંક્શન) તરફ દોરી શકે છે, મગજ, મિટોકોન્ડ્રીયલ ડિસફંક્શન અને લેક્ટિક એસિડોસિસ સહિત નબળા પેશી પરફ્યુઝનને ગૌણ ઇસ્કેમિક નુકસાન પહોંચાડી શકે છે. તે પણ શક્ય છે કે એસ્ટ્રોજન (17 બીટા-એસ્ટ્રાડિઓલ) જેવા અન્ય પદાર્થો અનુમેય હાયપોટેન્શનના લાંબા નમૂનાઓને મંજૂરી આપી શકે. હેમરેજિક આંચકાના ઉંદરના નમૂનામાં, એસ્ટ્રોજન લાંબા સમય સુધી અનુકૂળ હાયપોટેન્શનની કેટલીક નકારાત્મક અસરોને ઘટાડવામાં તેમજ લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વને લંબાવવામાં સક્ષમ હતું. બિનસલાહભર્યું અગાઉથી અસ્તિત્વમાં રહેલા હાયપરટેન્શન ધરાવતા દર્દીઓને અનુમતિશીલ હાયપોટેન્શન દરમિયાન મૃત્યુ અને વિકાસનું જોખમ વધારે હોય છે. આ હાયપરટેન્સિવ દર્દીઓ માટે ઓટોરેગ્યુલેટરી વળાંકમાં જમણી તરફના પરિવર્તનને કારણે છે. અનુમત હાયપોટેન્શન શરીરમાં પ્રવાહીને અસરકારક રીતે પમ્પ કરવાની હૃદયની ક્ષમતા પર આધાર રાખે છે. ઓછું ઇન્ટ્રાવાસ્ક્યુલર પ્રવાહી હૃદયને ઓછું પ્રવાહી (નીચલા અંતના ડાયાસ્ટોલિક વોલ્યુમ) ભરવામાં પરિણમે છે, જેના પરિણામે હૃદયમાંથી પંપ કરેલા વોલ્યુમની માત્રા ઓછી થાય છે (સ્ટ્રોક વોલ્યુમ). આ હૃદયના ફ્રેન્ક-સ્ટાર્લિંગ કાયદા પર આધારિત છે. તંદુરસ્ત દર્દીઓ અમુક અંશે ઓછા જથ્થાની ભરપાઈ કરવા માટે સક્ષમ હોવા જોઈએ, પરંતુ અગાઉથી અસ્તિત્વમાં રહેલા કાર્ડિયોવેસ્ક્યુલર રોગ ધરાવતા દર્દીઓ જે મ્યોકાર્ડિયલ કાર્યને મર્યાદિત કરે છે (જેમ કે એન્જાઇના પેક્ટોરિસ) કદાચ નહીં. પછીના દર્દીની શ્રેણીમાં અનુમતિશીલ હાયપોટેન્શન લાગુ કરવાથી કોરોનરી પરફ્યુઝનમાં ઘટાડો થઈ શકે છે અને પરિણામે હૃદયને ઇસ્કેમિક નુકસાન અને સંભવિત મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન (હૃદયરોગનો હુમલો) થઈ શકે છે. સેરેબ્રોવાસ્ક્યુલર રોગ, કેરોટિડ ધમની સ્ટેનોસિસ અને ચેડા થયેલા મૂત્રપિંડ (કિડની) કાર્ય ધરાવતા દર્દીઓમાં પણ અનુમતિશીલ હાયપોટેન્શન બિનસલાહભર્યું હોઈ શકે છે, જ્યાં હાયપોટેન્શન કાદવ (લોહીનું જાડું થવું) પ્રેરિત કરી શકે છે અને વાહિની લ્યુમેનના અવરોધ તરફ દોરી શકે છે. એવી પણ ભલામણ કરવામાં આવે છે કે ક્રશ સિન્ડ્રોમ ધરાવતા લોકો માટે અનુમેય હાયપોટેન્શનને બદલે પ્રવાહી લોડિંગનો ઉપયોગ કરવો જોઈએ. પોલીટ્રામેટાઇઝ્ડ દર્દીઓની ઊંચી ટકાવારીમાં મગજની આઘાતજનક ઈજા હોય છે. આઘાતજનક કોમા ડેટા બેંકના પરિણામો દર્શાવે છે કે દાખલ કરતી વખતે મગજની આઘાતજનક ઈજા અને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરતી વખતે હાયપોટેન્શન ધરાવતા દર્દીઓના પરિણામ પર હાયપોટેન્શનની હાજરી અથવા ગેરહાજરી (સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશર ≤ 90 એમએમ એચજીના એક અથવા વધુ રેકોર્ડિંગ તરીકે વ્યાખ્યાયિત) અથવા હાયપોક્સિયા (પી. ઓ. ઓ. 2 <60 એમએમ એચ. જી.) નો પ્રભાવ દર્શાવે છે. દાખલ થવા પર હાયપોક્સિયા અને હાયપોટેન્શનની સહવર્તી હાજરી 75 ટકા મૃત્યુદરમાં પરિણમી હતી. પુરાવા ભારપૂર્વક સૂચવે છે કે આઘાતજનક મગજની ઈજાને પગલે તીવ્ર અને ઈજા પછીના સમયગાળા દરમિયાન હાયપોટેન્શનને ટાળવું અથવા ઘટાડવું એ કોઈપણ એક ઉપચારાત્મક દાવપેચના પરિણામોમાં સુધારો કરવાની સૌથી વધુ સંભાવના હતી. તેથી, આઘાતજનક મગજની ઈજા ધરાવતા દર્દીનું સંચાલન કરવું અને અન્યત્ર સતત રક્તસ્રાવ કરવો એ મગજની માંગણીઓ વિરુદ્ધ શરીરની માંગને પહોંચી વળવા વચ્ચેનું સંતુલન બની જાય છે, જેને અનુભવી એનેસ્થેસિયોલોજિસ્ટ, સર્જન અને કટોકટીના ચિકિત્સક દ્વારા સંબોધિત કરવું જોઈએ. વર્તમાન ભલામણો બ્રિટનઃ સૈનિકોમાં ચાલી રહેલા હેમરેજમાં સ્પષ્ટ રેડિયલ પલ્સ (સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશર 80-90 mm Hg નું સૂચક) જાળવવા અને માત્ર સ્પષ્ટ કેન્દ્રીય પલ્સ (ઉદા. કેરોટિડ), તીક્ષ્ણ ધડની ઇજા સાથે 60mm Hg ના સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશરનું સૂચક છે. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સઃ યુ. એસ. મિલિટરી અનુમત હાયપોટેન્શનને અનુસરે છે. કોઈપણ દર્દી કે જે બદલાયેલી માનસિક સ્થિતિનો અનુભવ કરે છે અથવા બેભાન થઈ જાય છે (સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશર 50mmHg કરતા ઓછું અથવા તેની બરાબર) તેને 70mmHg ના મેન્ટેશન અથવા સિસ્ટોલિક બ્લડ પ્રેશરને પુનઃસ્થાપિત કરવા માટે પુનર્જીવિત કરવામાં આવે છે. ઇઝરાયેલઃ ઇઝરાયેલી સૈન્ય પણ અનુમતિશીલ હાયપોટેન્શનનું પાલન કરે છે અને યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ જેવી જ માર્ગદર્શિકાનું પાલન કરે છે. સંદર્ભો તબીબી પરિભાષા