CommutAir Flight 4933
કોમુટએર ફ્લાઇટ 4933 (યુનાઇટેડ એક્સપ્રેસ ફ્લાઇટ 4933 તરીકે કાર્યરત) એ સ્થાનિક પ્રાદેશિક ઉડાન હતી જે નેવાર્ક, ન્યૂ જર્સીથી યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં પ્રેસ્ક આઇલ, મૈને માટે કાર્યરત હતી. આ ઉડાન યુનાઇટેડ એક્સપ્રેસ બ્રાન્ડ હેઠળ કોમુટએર દ્વારા ચલાવવામાં આવી હતી. 4 માર્ચ, 2019ના રોજ, વિમાનનું સંચાલન કરતું એમ્બ્રેર ઇ. એમ. બી.-145એક્સ. આર. પ્રેસ્ક આઇલ આંતરરાષ્ટ્રીય હવાઇમથક પર રનવેની જમણી બાજુએ બરફથી ઢંકાયેલા ઘાસવાળા વિસ્તારમાં નીચે પડ્યું હતું, જેમાં વિમાનમાં બેઠેલા ત્રણ લોકો ઘાયલ થયા હતા અને વિમાનને નોંધપાત્ર નુકસાન પહોંચાડ્યું હતું. આ અકસ્માત પુષ્ટિ પૂર્વગ્રહને આભારી હતો, જેણે ફ્લાઇટ ક્રૂને બરફને કારણે રનવે જોઈ શકતા ન હોવા છતાં નીચે ઉતરવાનું ચાલુ રાખવા માટે પ્રેરિત કર્યું હતું; કેપ્ટન દ્વારા નબળી નિર્ણય પ્રક્રિયા, પ્રથમ અધિકારીનો થાક અને એરપોર્ટની ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ લેન્ડિંગ સિસ્ટમ સાથેની સમસ્યાઓને ફાળો આપનારા પરિબળો તરીકે ઓળખવામાં આવી હતી. પૃષ્ઠભૂમિ વિમાન આ વિમાન 14 વર્ષ જૂનું એમ્બ્રેર ઇ. એમ. બી.-145એક્સ. આર. હતું, જે સૌપ્રથમ ઓક્ટોબર 2004માં કોન્ટિનેન્ટલ એક્સપ્રેસ માટે એક્સપ્રેસજેટને પહોંચાડવામાં આવ્યું હતું. જૂન 2007 થી ઓક્ટોબર 2008 સુધી, વિમાન ડેલ્ટા કનેક્શન માટે કાર્યરત હતું અને ફરી એકવાર કોન્ટિનેન્ટલ એક્સપ્રેસ માટે ઓક્ટોબર 2010 સુધી કાર્યરત હતું, જ્યારે તેણે યુનાઇટેડ એક્સપ્રેસ માટે કામગીરી શરૂ કરી હતી. ઓગસ્ટ 2016માં આ વિમાનને કોમટ એરમાં ટ્રાન્સફર કરવામાં આવ્યું હતું. ક્રૂ વિમાનમાં ત્રણ ક્રૂ સભ્યો (બે પાયલોટ અને એક ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટ) હતા. કેપ્ટન 40 વર્ષનો હતો અને નવેમ્બર 2015 માં અન્ય એર કેરિયર માટે કામ કરતા પહેલા માર્ચ 2013 માં કોમટએરમાં જોડાયો હતો, પછી મે 2016 માં પાછો ફર્યો હતો. તેણીએ કુલ 5,655 ઉડાનના કલાકો એકત્રિત કર્યા હતા, જેમાંથી 1,044 એમ્બ્રેર ઇ. એમ. બી.-145એક્સ. આર. પર હતા. પ્રથમ અધિકારી 51 વર્ષના હતા અને મે 2018માં કોમટએરમાં જોડાયા હતા. તેમણે એમ્બ્રેર ઇ. એમ. બી.-145એક્સ. આર. પર કુલ 4,909 કલાક, 470 ઉડાન ભરી હતી. અકસ્માત ફ્લાઇટ 4933 પૂર્વીય માનક સમય (EST) (14:04 UTC) ની આસપાસ નેવાર્ક લિબર્ટી આંતરરાષ્ટ્રીય હવાઇમથકથી ઉપડ્યું હતું. ઉડાનનો પ્રારંભિક ભાગ અણધાર્યો હતો. 11:01 EST પર, બોસ્ટન એર રૂટ ટ્રાફિક કંટ્રોલ સેન્ટરે રનવે 1 પર ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ લેન્ડિંગ સિસ્ટમ (આઇએલએસ) અભિગમ માટે ઉડાનને મંજૂરી આપી. પ્રથમ અધિકારી પાયલોટ ઉડતો હતો અને કેપ્ટન પાયલોટ મોનિટરિંગ હતો. નીચા છત, ધુમ્મસ અને ફૂંકાતા બરફ સાથે એરફિલ્ડમાં ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ હવામાન પરિસ્થિતિઓ (IMC) પ્રવર્તે છે. રનવેને લગભગ દસ મિનિટ અગાઉ ખેડવામાં આવ્યો હતો. લગભગ 11:10 EST પર, કોકપિટ વૉઇસ રેકોર્ડર (CVR) લખાણ અનુસાર, પાયલોટને રનવેને સ્પષ્ટ રીતે જોવામાં મુશ્કેલી પડી રહી હતી અને રેડિયો માઇક્રોફોનને સંકેત આપીને રનવેની લાઇટ ચાલુ કરવાનો પ્રયાસ કર્યો હતો. આગામી અભિગમ દરમિયાન, બંને પાયલોટોએ જણાવ્યું હતું કે બરફને કારણે મુશ્કેલી હોવા છતાં, તેઓએ રનવે જોયો હતો. પ્રથમ અધિકારીએ પછી વિમાનની સ્થિતિ નજીક એક ટાવર જોયો, અને સમજાયું કે વિમાન રનવે સાથે યોગ્ય રીતે સંરેખિત નથી; પછી તેણે ચૂકી ગયેલો અભિગમ શરૂ કર્યો. હવાઇમથકના જાળવણી કર્મચારીઓએ બાદમાં અહેવાલ આપ્યો હતો કે તે સમયે રનવેની લાઈટો પ્રકાશિત નહોતી કરવામાં આવી. વિમાન સરેરાશ દરિયાની સપાટી (એમ. એસ. એલ.) [જમીનની સપાટીથી ઉપર (એ. જી. એલ.)] ની લઘુતમ ઊંચાઈથી એમ. એસ. એલ. ની આસપાસ ચઢ્યું હતું. 11:16 EST પર, પાયલોટોએ રનવેની લાઇટ મહત્તમ તેજથી ચાલુ કરવામાં આવી છે કે કેમ તે ચકાસવા માટે એરપોર્ટ સ્ટાફનો સંપર્ક કર્યો હતો; કર્મચારીઓએ સૌથી તેજસ્વી સેટિંગમાં લાઇટ ચાલુ કરી હતી. કેપ્ટને પ્રથમ અધિકારીને કહ્યું કે તે રનવેની લાઈટો જોઈ શકે છે પરંતુ "તે ખરેખર ત્યાં સફેદ છે જે સમસ્યા છે". પ્રથમ અધિકારીએ બીજો અભિગમ શરૂ કર્યો અને પુષ્ટિ કરી કે વિમાન આઇ. એલ. એસ. લોકલાઇઝર સાથે સંરેખિત હતું. 11:28 EST પર, જ્યારે વિમાન એજીએલમાંથી નીચે ઉતર્યું, જે અભિગમ માટે નિર્ણયની લઘુતમ ઊંચાઈ હતી, ત્યારે કેપ્ટને "રનવે ઇન સાઈટ બાર વાગ્યે" બોલાવ્યો. પ્રથમ અધિકારીએ કહ્યું કે "હું ફ્લાઇટ ડિરેક્ટર પર રહું છું 'કારણ કે હું તેને હજી જોતો નથી", અને કેપ્ટને "તેમાં રહો" શબ્દસમૂહને પુનરાવર્તન કરીને જવાબ આપ્યો, ત્યારબાદ "શું [અપશબ્દ]" અને પ્રથમ અધિકારીએ કહ્યું "મને ખબર નથી કે હું શું જોઈ રહ્યો છું". વિમાન 11:29 EST પર નીચે ઉતર્યું અને રનવે અને સમાંતર ટેક્સીવે વચ્ચે બરફથી ઢંકાયેલા ઘાસવાળા વિસ્તારમાં આરામ કરવા આવ્યું. કોમુટએર અને ફેડરલ એવિએશન એડમિનિસ્ટ્રેશન (એફ. એ. એ.) એ શરૂઆતમાં અહેવાલ આપ્યો હતો કે વિમાન રનવે પર નીચે ઉતર્યું હતું અને પછી લપસી ગયું હતું, પરંતુ નેશનલ ટ્રાન્સપોર્ટેશન સેફ્ટી બોર્ડ (એન. ટી. એસ. બી.) એ બાદમાં સ્પષ્ટતા કરી હતી કે વિમાન રનવેથી સંપૂર્ણપણે ચૂકી ગયું હતું. વિમાનને નોંધપાત્ર નુકસાન થયું હતું અને પરિણામે તેને રદ કરવામાં આવ્યું હતું. તે ડાબી બાજુના મુખ્ય ઉતરાણ ગિયર એસેમ્બલી સાથે બંધ થઈ ગયું અને પાછળના ફ્યૂઝલેજ અને ડાબા એન્જિન વચ્ચે જોડાઈ ગયું. પ્રથમ અધિકારી અને બે મુસાફરો સહિત પાંચ લોકોને હોસ્પિટલમાં લઈ જવામાં આવ્યા હતા જેમને અકસ્માતથી નાની-મોટી ઈજાઓ થઈ હતી. અકસ્માતની પ્રતિક્રિયામાં એરપોર્ટ બંધ કરી દેવામાં આવ્યું હતું. તપાસ એન. ટી. એસ. બી. દ્વારા અકસ્માતના 3 વર્ષ કરતાં વધુ સમય પછી 12 જુલાઈ, 2022ના રોજ અંતિમ અહેવાલ બહાર પાડવામાં આવ્યો હતો. એન. ટી. એસ. બી. એ તારણ કાઢ્યું હતું કે અકસ્માતનું સંભવિત કારણ પુષ્ટિ પૂર્વગ્રહ હતું, જેના કારણે ક્રૂએ રનવેની હકારાત્મક ઓળખ ન હોવા છતાં નીચે ઉતરવાનું ચાલુ રાખ્યું હતું. એન. ટી. એસ. બી. એ એ પણ નક્કી કર્યું હતું કે પ્રથમ અધિકારી થાકેલા હતા, જેણે તેમના પુષ્ટિ પૂર્વગ્રહમાં ફાળો આપ્યો હતો; કે કેપ્ટને પ્રથમ અધિકારીને અભિગમ ચાલુ રાખવાની સૂચના આપવામાં "નબળો નિર્ણય અને નિર્ણય" દર્શાવ્યો હતો, જોકે તેમની પાસે રનવે દેખાતો ન હતો; અને આઇ. એલ. એસ. લોકલાઇઝર લગભગ જમણી બાજુએ સહનશીલતાની બહાર હતું, એક એવી સ્થિતિ જે અગાઉની છ કોમટએર ફ્લાઇટ્સ દરમિયાન નોંધવામાં આવી હતી, જેમાં અકસ્માતના પ્રથમ અધિકારીનો સમાવેશ થાય છે, પરંતુ એફ. એ. એ. ને યોગ્ય રીતે જાણ કરવામાં આવી ન હતી. પ્રથમ અભિગમના સમયની આસપાસ, હવાઇમથક પર ઓટોમેટિક વેધર ઓબ્ઝર્વેશન સિસ્ટમ (AWOS) 060° થી પવન અને મધ્યમ બરફ અને હિમાચ્છાદિત ધુમ્મસની દૃશ્યતાની જાણ કરી રહી હતી. અકસ્માતના ચૌદ મિનિટ પછી, એ. જી. એલ. ખાતે છૂટાછવાયા વાદળો અને એ. જી. એલ. ખાતે વાદળછાયું છત સાથે દૃશ્યતામાં સુધારો થયો હતો. ક્રેશ પછીના ઇન્ટરવ્યૂમાં, ફ્લાઇટના પ્રથમ અધિકારીએ જણાવ્યું હતું કે જ્યારે તેઓ તેમના ફ્લાઇટ ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટ્સને બહારથી જોતા હતા, ત્યારે તેઓ માત્ર "સફેદ પર સફેદ" જોઈ શકતા હતા. ક્રૂ એન. ટી. એસ. બી. એ પ્રથમ અધિકારીની ઊંઘની અછતને ફાળો આપનાર પરિબળ તરીકે ઓળખી હતી. તેઓ તાજેતરમાં જ ફલૂથી પીડાતા હતા અને ઊંઘ ગુમાવી ચૂક્યા હતા, અને ઘણા દિવસો સુધી તેમના નિર્ધારિત સતત સકારાત્મક વાયુમાર્ગ દબાણ મશીનનો માત્ર મર્યાદિત અને અસંગત ઉપયોગ કર્યો હતો જે અકસ્માત તરફ દોરી ગયો હતો. અગાઉના કામકાજના દિવસ દરમિયાન ઉડાન અને શટલમાં વિલંબને કારણે અકસ્માતની આગલી રાત્રે લગભગ 1.00 EST સુધી તેઓ સૂતા નહોતા, અને તેઓ માત્ર 6.00 EST સુધી, લગભગ પાંચ કલાક સુધી જ સૂતા હતા, જ્યારે કે તેઓ સામાન્ય રીતે લગભગ આઠ કલાક સુધી સૂતા હતા. એન. ટી. એસ. બી. એ કેપ્ટનના ઉડાન તાલીમ રેકોર્ડ પર ટિપ્પણી કરી હતી. જ્યારે તેણી કોમુટએર સાથે ડી હેવિલેન્ડ કેનેડા ડી. એચ. સી.-8 પ્રથમ અધિકારી હતી, ત્યારે તેણીને શિસ્ત પત્ર મળ્યો હતો અને કેપ્ટન અપગ્રેડ તાલીમને આગળ વધારવાની મંજૂરી આપતા પહેલા નવ મહિનાની દેખરેખ હેઠળ હતી. તેણી તેના પ્રારંભિક પ્રયાસ દરમિયાન તેના ઇ. એમ. બી.-145 ચેકરાઇડમાં નિષ્ફળ ગઈ હતી અને બાદમાં કોમટએર દ્વારા બે વાર "વધુ તપાસ" હેઠળ મૂકવામાં આવી હતી. તેમ છતાં તેણીએ પછીથી તેણીનું ઇ. એમ. બી.-145 પ્રકારનું મૂલ્યાંકન મેળવ્યું હતું અને તેને સુકાની તરીકે અપગ્રેડ કરવામાં આવી હતી, એન. ટી. એસ. બી. એ જણાવ્યું હતું કે "તેણીની વારંવારની તાલીમની સમસ્યાઓ સુકાની બનવા માટે અપૂરતો પાયો સૂચવે છે, જેને કોમુટએયર અસરકારક રીતે સંબોધતી નથી". અકસ્માતના લગભગ 36 કલાક પહેલા, કોમુટએર ફ્લાઇટ ક્રૂએ લેટરલ લોકલાઇઝરની ભૂલ જોઇ હતી અને બોસ્ટન એર રૂટ ટ્રાફિક કંટ્રોલ સેન્ટરને તેની જાણ કરી હતી; જો કે, એફએએ પ્રક્રિયાઓ સૂચવે છે કે નેવિગેશનલ સહાયની ખામીની સત્તાવાર રીતે જાણ કરી શકાય તે પહેલાં, ભૂલનો બીજો સ્વતંત્ર અહેવાલ જરૂરી હતો, જે પ્રાપ્ત થયો ન હતો. હવાઇમથકના જાળવણી કર્મચારીઓ પાસે લોકલાઇઝર સંરેખણને સીધા માપવા માટેના સાધનો નહોતા. તપાસકર્તાઓને જાણવા મળ્યું કે લોકલાઇઝર એન્ટેના બરફથી ઘેરાયેલું હતું; અહેવાલિત લોકલાઇઝરની ખોટી ગોઠવણીની પુષ્ટિ કર્યા પછી, બરફ સાફ કરવામાં આવ્યો હતો, અને તેના કારણે યોગ્ય લોકલાઇઝર ગોઠવણી પુનઃસ્થાપિત થઈ હતી. અકસ્માત પહેલાંના એફ. એ. એ. ના માર્ગદર્શનમાં ખાસ કરીને લોકલાઇઝર એન્ટેનાની આસપાસ બરફની ઊંડાઈને સંબોધવામાં આવી ન હતી; અકસ્માત પછી, માર્ગદર્શનમાં સુધારો કરવામાં આવ્યો હતો કે જો વધુ ઊંડાઈ સુધી બરફ જમા થાય તો લોકલાઇઝર સંરેખણની તપાસ થવી જોઈએ. એન. ટી. એસ. બી. ને જાણવા મળ્યું હતું કે ઓછામાં ઓછા છ કોમુટએર પાયલોટોએ અકસ્માતના અગાઉના પાંચ દિવસની અંદર લોકલાઇઝરની ખોટી ગોઠવણીની નોંધ લીધી હતી પરંતુ કોઈએ કંપની એવિએશન સેફ્ટી એક્શન પ્રોગ્રામ (એ. એસ. એ. પી.) રિપોર્ટ દાખલ કર્યો ન હતો; જો કે, તેમાંથી ચારએ અકસ્માત પછી એ. એસ. એ. પી. અહેવાલો દાખલ કર્યા હતા. કોમુટએરના સલામતીના મેનેજિંગ ડિરેક્ટર અહેવાલો અગાઉ કેમ દાખલ કરવામાં આવ્યા ન હતા તેનું કારણ કહી શક્યા ન હતા. સંદર્ભો નોંધો 2019 માં મેઇન ઉડ્ડયન અકસ્માતો અને 2019 માં યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં બનેલી ઘટનાઓ યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં એરલાઇનર અકસ્માતો અને ઘટનાઓ 4933 માર્ચ 2019 યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં એરલાઇનર અકસ્માતો અને પાયલોટની ભૂલને કારણે બનેલી ઘટનાઓ ઉડ્ડયન અકસ્માતો અને રનવે પર્યટનને લગતી ઘટનાઓ ઉડ્ડયન અકસ્માતો અને ભૂપ્રદેશમાં નિયંત્રિત ઉડાનને લગતી ઘટનાઓ ઉડ્ડયન અકસ્માતો અને એમ્બ્રેર ERJ પરિવાર સાથે સંકળાયેલી ઘટનાઓ