Philippine Health Insurance Corporation
ફિલિપાઈન હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કોર્પોરેશન (ફિલહેલ્થ) ની રચના 1995માં ફિલિપાઇન્સમાં સાર્વત્રિક આરોગ્ય કવરેજ લાગુ કરવા માટે કરવામાં આવી હતી. તે ફિલિપાઈન્સનું કરમુક્ત, સરકારી માલિકીનું અને નિયંત્રિત નિગમ (જી. ઓ. સી. સી.) છે અને આરોગ્ય વિભાગ સાથે જોડાયેલું છે. 4 ઓગસ્ટ, 1969ના રોજ રાષ્ટ્રપતિ ફર્ડિનાન્ડ ઇ. માર્કોસ દ્વારા રિપબ્લિક એક્ટ 6111 અથવા ફિલિપાઈન મેડિકલ કેર એક્ટ 1969 પર હસ્તાક્ષર કરવામાં આવ્યા હતા, જેનો આખરે ઓગસ્ટ 1971માં અમલ કરવામાં આવ્યો હતો. કંપની અનુસાર, તેનો ધ્યેય "બધા માટે ટકાઉ રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય વીમા કાર્યક્રમ સુનિશ્ચિત કરવાનો" છે. 2010 માં, તેણે 86 ટકા વસ્તી પર "સાર્વત્રિક" કવરેજ હાંસલ કરવાનો દાવો કર્યો હતો, જો કે 2008 ના રાષ્ટ્રીય વસ્તી વિષયક આરોગ્ય સર્વેક્ષણમાં દર્શાવવામાં આવ્યું હતું કે માત્ર 38 ટકા ઉત્તરદાતાઓ ફિલહેલ્થમાં ઓછામાં ઓછા એક ઘરના સભ્યની નોંધણી વિશે જાણતા હતા. તેમ છતાં, આ સામાજિક વીમા કાર્યક્રમ તંદુરસ્ત લોકો માટે બીમાર લોકોની સંભાળ માટે ચૂકવણી કરવા માટેનું એક સાધન પૂરું પાડે છે અને જેઓ તબીબી સંભાળ પરવડી શકે તેમ નથી તેમને સબસિડી આપે છે. સ્થાનિક અને રાષ્ટ્રીય સરકારો બંને ગરીબોને સબસિડી આપવા માટે ભંડોળની ફાળવણી કરે છે. ફિલિપાઈન મેડિકલ કેર પ્રોગ્રામ 1969ના ફિલિપાઈન મેડિકલ કેર એક્ટ પછી 1971માં શરૂ થયો હતો. તેણે ફિલિપાઈન મેડિકલ કેર કમિશન (પી. એમ. સી. સી.) ની રચના ફરજિયાત કરી હતી. 1990 માં, બિલ પસાર કરવામાં આવ્યા હતા જેના કારણે જાહેર આરોગ્ય સંભાળ વીમામાં નોંધપાત્ર સુધારો થયો હતો. હાઉસ બિલ 14225 અને સેનેટ બિલ 171738 રિપબ્લિક એક્ટ 7875 બન્યા, જે "1995 ના રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય વીમા અધિનિયમ" તરીકે ઓળખાય છે. 14 ફેબ્રુઆરી, 1995ના રોજ રાષ્ટ્રપતિ ફિડલ રામોસ દ્વારા મંજૂર કરાયેલ, આ ફિલિપાઈન આરોગ્ય વીમા નિગમનો આધાર બની ગયું. તેની 16મી વર્ષગાંઠ પર, "ફિલહેલ્થઃ તાપત ના સર્બિસ્યો, તાપત ના બેનેપિસ્યો, લાહત પનાલો" ગીત રજૂ કરવામાં આવ્યું હતું. આદેશ અને કાર્યો ફિલહેલ્થ લગભગ સમગ્ર વસ્તીને આવરી લેતી છ મુખ્ય સભ્યપદ શ્રેણીઓ ધરાવે છે. જેઓ (1) "ઔપચારિક" ક્ષેત્ર હેઠળ ગણવામાં આવે છે તેઓ જાહેર અને ખાનગી કંપનીઓ અને અન્ય સંસ્થાઓ દ્વારા કાર્યરત કામદારો છે. (2) "ગરીબો" (જેને "ફિલહેલ્થ એનજી માસા" પણ કહેવાય છે) ને રાષ્ટ્રીય સરકાર દ્વારા ગરીબી ઘટાડવાની રાષ્ટ્રીય ઘરગથ્થુ લક્ષ્યીકરણ પ્રણાલી દ્વારા સહાય આપવામાં આવે છે. (3) "પ્રાયોજિત સભ્યો" ને તેમની સંબંધિત સ્થાનિક સરકારો (એલજીયુ) દ્વારા સબસિડી આપવામાં આવે છે. (4) "આજીવન" (બિન-ચૂકવણી) સભ્યો નિવૃત્ત અને પેન્શનરો છે જેમણે પહેલેથી જ 120 મહિનાના સભ્યપદ માટે પ્રીમિયમ ચૂકવી દીધું છે. (5) "વરિષ્ઠ નાગરિક" (આરએ 10645 હેઠળ) 60 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના તમામ ફિલિપિનો નાગરિકોને મફત ફિલહેલ્થ કવરેજ મેળવવા માટે પાત્ર બનાવે છે. (6) "અનૌપચારિક અર્થતંત્ર" અનૌપચારિક ક્ષેત્રો, સ્વ-કમાણી કરનારા વ્યક્તિઓ, સંગઠિત જૂથ, બેવડી નાગરિકતા ધરાવતા ફિલિપિનો, કુદરતી રીતે જન્મેલા નાગરિકોનું બનેલું છે. અલગથી ગણવામાં આવે છે તેમ છતાં, વિદેશી ફિલિપિનો કામદારો (OFW) કાર્યક્રમ અથવા સ્થળાંતર કામદારો અનૌપચારિક અર્થતંત્રનો એક ભાગ છે. સ્થળાંતર કરનારા કામદારોને પેટા-વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે; પછી ભલે તેઓ જમીન આધારિત હોય અથવા સમુદ્ર આધારિત (નાવિકો માટે) હોય. 1996 થી, લાભ પેકેજ અને વિતરણ પ્રણાલીમાં સુધારો થયો છે. ફિલહેલ્થ પાસે હવે એક આઉટપેશન્ટ અને ડાયગ્નોસ્ટિક પેકેજ છે જે ગરીબ લાભાર્થીઓ સુધી મર્યાદિત છે. આ ઉમેરો ગરીબો માટે લગભગ વ્યાપક કવરેજ બનાવે છે. 2011માં 23 કેસ દર રજૂ કરવામાં આવ્યા હતા અને 2013માં તમામ કેસ દરનો સંપૂર્ણ અમલ કરવામાં આવ્યો હતો. અન્ય તમામ લાભાર્થીઓ પાસે કેટલીક બહારના દર્દીઓની સંભાળ સિવાય લગભગ તમામ વ્યાપક સેવાઓની પહોંચ છે. ફિલહેલ્થ પાસે ખાનગી હોસ્પિટલો માટે માન્યતા કાર્યક્રમ છે. અત્યાર સુધીના કેટલાક મુખ્ય સુધારણા સૂચકાંકોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છેઃ અંદાજિત કવરેજ 100% પ્રદાતાઓની ચુકવણી માટેનો સરેરાશ સમયગાળો 70 થી 75 દિવસ હોવાનો અંદાજ છે. કાયદો ફિલહેલ્થને 60 દિવસની અંદર પ્રદાતાઓ અને/અથવા સભ્યોની ભરપાઈ કરવાની જરૂર છે. તાજેતરના એક પગલામાં, "સરળ ભરપાઈ યોજના" અમલમાં મૂકવામાં આવી છે જેમાં દાવાની 95 ટકા રકમ સભ્ય અને પ્રદાતા લાયકાતની ઝડપી આકારણી પછી પરત કરવામાં આવે છે અને બાકીની 25 ટકા દાવાની વિગતવાર સમીક્ષા પછી અનુસરવામાં આવે છે. સરેરાશ, દર 100 દાવાઓમાંથી 90 દાવાઓ ચૂકવવામાં આવે છે, 3 થી 4 નકારી કાઢવામાં આવે છે, અને 6 થી 7 વધુ માહિતી માટે આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને પરત કરવામાં આવે છે. 28 ટકા દાવાઓ જાહેર પ્રદાતાઓ દ્વારા અને 72 ટકા ખાનગી પ્રદાતાઓ દ્વારા રજૂ કરવામાં આવ્યા હતા. ભંડોળ અને આવક સભ્યપદ શ્રેણીઓ તમામ પ્રિમીયમ રાષ્ટ્રીય સ્તરે એકત્રિત કરવામાં આવે છે અને અસરકારક રીતે, તમામ જિલ્લાઓમાં ક્રોસ-સબસિડાઇઝેશન છે. રાષ્ટ્રીય સરકારની ચૂકવણી ભંડોળની ઉપલબ્ધતા પર આધારિત છે. કવરેજ દરેક સભ્યપદ શ્રેણી માટે લાભ પેકેજ અનિવાર્યપણે સમાન છે, ફિલહેલ્થ કપાત અંતિમ નિદાન પર આધારિત હશે. આ અપવાદ ગરીબો અને વિદેશી ફિલિપિનો કામદારો (ઓ. એફ. ડબલ્યુ.) માટે છે, જેમની પાસે વધારાના આઉટપેશન્ટ પ્રાથમિક સંભાળ લાભો (કેપિટેશન દ્વારા ચૂકવવામાં આવતા પ્રદાતાઓ સાથે) છે, જો કે આ લાભો ફક્ત જાહેર પ્રદાતાઓ દ્વારા જ ઉપલબ્ધ છે. બેનિફિટ્સ ફિલહેલ્થ અને લાભાર્થીઓને સેવાઓના વ્યાપક પેકેજનો લાભ મળે છે, જેમાં ઇનપેશન્ટ કેર, આપત્તિજનક કવરેજ, એમ્બ્યુલેટરી સર્જરી, ડિલિવરી અને મેલેરિયા અને ટ્યુબરક્યુલોસિસ માટે આઉટપેશન્ટ સારવારનો સમાવેશ થાય છે. જેઓ ગરીબ અને ઓએફડબલ્યુ તરીકે ઓળખાય છે તેઓ આઉટપેશન્ટ પ્રાથમિક સંભાળ લાભો (પી. સી. બી. 1) અથવા ટી. એસ. ઇ. કે. એ. પી. માટે પણ હકદાર છે. ઇનપેશન્ટ કેરમાં રૂમ અને બોર્ડ, દવાઓ, નિદાન અને અન્ય સેવાઓ, વ્યાવસાયિક ફી અને "તમામ કેસ દર" ચુકવણી યોજના હેઠળ ઓપરેટિંગ રૂમ સેવાઓનો સમાવેશ થાય છે. કેસ દરની રકમ અંતિમ નિદાન પર આધારિત હશે અને દરેક નિદાનમાં અનુરૂપ નિશ્ચિત રકમ અથવા પેકેજ હોય છે. કેસ દરની રકમ એચ. સી. આઈ. દ્વારા સભ્યના કુલ બિલમાંથી કાપવામાં આવશે, જેમાં રજા આપતા પહેલા હાજરી આપતા ચિકિત્સકોની વ્યાવસાયિક ફીનો સમાવેશ થશે. વિનાશક પરિસ્થિતિઓ, એમ્બુલેટરી ડાયાલિસિસ, ડિલિવરી અને આઉટપેશન્ટ મેલેરિયા અને ટીબી-ડોટ્સ કેર સહિત એમ્બુલેટરી શસ્ત્રક્રિયાઓ. બહારના દર્દીઓના ફાયદાઓમાં દિવસની શસ્ત્રક્રિયાઓ, કિરણોત્સર્ગ ઉપચાર, ડાયાલિસિસ, બહારના દર્દીનું લોહી ચઢાવવું, ટીબી-ડોટ્સ, મેલેરિયાની સારવાર, એચ. આય. વી/એડ્સની સારવાર, પ્રાણીઓના ડંખની સારવાર, મોતિયા ઓપરેશન અને નસબંધી અને ટ્યુબલ લાઇગેશનનો સમાવેશ થાય છે. બહારના દર્દીઓને પ્રાથમિક સંભાળ લાભો (પી. સી. બી. 1) સિવાય કે જે ગરીબો અને ઓ. એફ. ડબલ્યુ. જાહેર પ્રદાતાઓ દ્વારા મેળવવા માટે હકદાર છે, દર્દીઓ પાસે જાહેર અને ખાનગી બંને પ્રદાતાઓની મુક્ત પસંદગી છે. વાર્ષિક અથવા આજીવન કવરેજ મર્યાદાઓ અસ્તિત્વ ધરાવે છે. આ મર્યાદાઓ પેસો કવરેજ મર્યાદાને બદલે સેવાઓના જથ્થા (દા. ત. દિવસો) ના સંદર્ભમાં દર્શાવવામાં આવે છે. ઉદાહરણ તરીકે, મુખ્ય સભ્ય 45 દિવસના ઇનપેશન્ટ અને આઉટપેશન્ટ પ્રવેશ માટે પાત્ર છે, અને અન્ય 45 દિવસ તેના લાયક આશ્રિતો વચ્ચે વહેંચવા માટે પાત્ર છે. ફરતી શસ્ત્રક્રિયાના દરેક દિવસને પ્રવેશના દિવસ તરીકે ગણવામાં આવે છે. પ્રદાતાઓને દર્દીની સંભાળની કુલ કિંમત અને ફિલહેલ્થ જે ચૂકવે છે (એટલે કે, બેલેન્સ બિલિંગ) વચ્ચેનો તફાવત વસૂલવાની મંજૂરી છે. ગરીબ અને પ્રાયોજિત સભ્યો, આજીવન સભ્યો, વરિષ્ઠ નાગરિક સભ્યો અને ઘરના સભ્યો જ્યારે જાહેર અથવા સરકારી હોસ્પિટલોના બિન-ખાનગી રૂમમાં દાખલ થાય છે ત્યારે તેઓ નો-બેલેન્સ બિલિંગ સ્કીમ (એનબીબી) હેઠળ મફત હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાનો લાભ મેળવવા માટે હકદાર છે. એનબીબી ખાનગી રૂમ અને ખાનગી હોસ્પિટલો હેઠળ લાગુ પડતી નથી તેથી સભ્યોએ કેસ દરની રકમ બાદ કર્યા પછી વધારાની અથવા બાકી રકમ ચૂકવવી પડે છે. એટ્ટી. થોર્સન મોન્ટેસ કીથને ઓએફડબલ્યુ દ્વારા "હીરો" માનવામાં આવે છે જ્યારે તેમણે તેમની સુરક્ષા માટે તેમની વ્યક્તિગત સુરક્ષાનું બલિદાન આપ્યું હતું. સેવા વિતરણ પ્રણાલી સેવા વિતરણ પ્રણાલીમાં જાહેર અને ખાનગી બંને કેન્દ્રોનો સમાવેશ થાય છે; સરેરાશ, નેટવર્કના 61 ટકા પ્રદાતાઓ ખાનગી છે અને 39 ટકા જાહેર છે. માન્યતા પ્રાપ્ત કરવા માટે, તમામ ઇન-નેટવર્ક હોસ્પિટલો અને ડે-સર્જરી કેન્દ્રોને આરોગ્ય વિભાગ દ્વારા લાઇસન્સ આપવું આવશ્યક છે. આ નેટવર્કમાં હોસ્પિટલો, ડે સર્જરી કેન્દ્રો, પ્રસૂતિ સંભાળ ક્લિનિક્સ, મિડવાઇફ સંચાલિત ક્લિનિક્સ, ફ્રીસ્ટેન્ડિંગ ડાયાલિસિસ કેન્દ્રો, ફિઝિશિયન ક્લિનિક્સ, હોસ્પિટલોમાં પ્રક્રિયાઓ કરતા દંતચિકિત્સકો અને ડે સર્જરી, પ્રાથમિક સંભાળ લાભો માટે સરકાર સંચાલિત આરોગ્ય કેન્દ્રો, ટીબી-ડોટ્સ અને મેલેરિયા અને ખાનગી ટીબી-ડોટ્સ ક્લિનિક્સનો સમાવેશ થાય છે. બિન-હોસ્પિટલો અને ડે-સર્જરી કેન્દ્રોને ડી. ઓ. એચ. દ્વારા લાઇસન્સ આપવાની જરૂર નથી; જો કે, તમામ સુવિધાઓનું મૂલ્યાંકન ફિલહેલ્થની માન્યતા ટીમ દ્વારા કરવામાં આવે છે. માળખું આ યોજનાનું સંચાલન સંપૂર્ણપણે આરોગ્ય વિભાગ સાથે જોડાયેલ સરકારી નિગમ ફિલહેલ્થ દ્વારા કરવામાં આવે છે. ફિલહેલ્થ પ્રીમિયમ એકત્રિત કરે છે, પ્રદાતાઓને માન્યતા આપે છે, લાભ પેકેજો અને પ્રદાતા ચુકવણી પદ્ધતિઓ સુયોજિત કરે છે, દાવાઓની પ્રક્રિયા કરે છે અને પ્રદાતાઓને તેમની સેવાઓ માટે ભરપાઈ કરે છે. ફિલહેલ્થ જાહેર ક્ષેત્રની વીમા યોજનાઓની દેખરેખ અને વહીવટ માટે જવાબદાર છે. તેમાં અન્ય સરકારી વિભાગો (મંત્રાલયો) અને એજન્સીઓ અને OFW ક્ષેત્ર સહિત ખાનગી ક્ષેત્રના પ્રતિનિધિઓ સાથે આરોગ્ય સચિવની અધ્યક્ષતામાં એક સંચાલક મંડળ છે. ફિલહેલ્થ પાસે 13 વ્યક્તિઓનું સંચાલક મંડળ છે, જેની અધ્યક્ષતા આરોગ્ય સચિવ કરે છે, જેમાં ફિલહેલ્થના પ્રમુખ અને સી. ઈ. ઓ. ઉપાધ્યક્ષ છે. જ્યારે કાયદો, આર. એ. 7875, કે જેણે રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય વીમા કાર્યક્રમની રચના કરી છે, તે જોગવાઈ કરે છે કે પ્રમુખ અને સી. ઈ. ઓ. ની 6 વર્ષની નિશ્ચિત મુદત હોય છે, જેમાં રિપબ્લિક એક્ટ 10149 અથવા "જી. ઓ. સી. સી. ગવર્નન્સ એક્ટ 2011" પસાર થાય છે, પગાર અને અન્ય સંચાલન ખર્ચ પ્રીમિયમ ચૂકવણીઓ અને સંચાલન હેઠળના ભંડોળની આવકમાંથી મેળવવામાં આવે છે. ફિલહેલ્થ અગાઉના વર્ષના પ્રીમિયમના 12 ટકા અને ભંડોળની આવકના 3 ટકા સુધીનો ઉપયોગ સંચાલન ખર્ચ માટે કરી શકે છે. કોંગ્રેસે ફરજિયાત કર્યું કે નેશનલ ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ હેલ્થ (ફિલિપાઇન્સ મનિલા યુનિવર્સિટી ખાતે સ્થિત) કામગીરીને ચકાસવા અને માન્ય કરવા માટે અભ્યાસ કરે. ચુકવણી પદ્ધતિ પ્રદાન કરો બીમારી અથવા નિદાનના આધારે ચુકવણી પદ્ધતિઓ અલગ અલગ હોય છે. કેસ દરનો ઉપયોગ ઇનપેશન્ટ સંભાળ, મોટાભાગની દિવસની શસ્ત્રક્રિયાઓ અને ફરતી પ્રક્રિયાઓ, ટીબી-ડોટ્સ સારવાર, મેલેરિયા સંભાળ, ડિલિવરી, સર્જિકલ ગર્ભનિરોધક અને મોતિયા શસ્ત્રક્રિયાઓ માટે થાય છે, જ્યારે પ્રાથમિક સંભાળ લાભ પ્રદાતાઓને કેપિટેશન સિસ્ટમના આધારે ભરપાઈ કરવામાં આવે છે. કોઈ ઔપચારિક પ્રણાલી લાભાર્થીઓ માટે કપાતપાત્ર અથવા સહ-ચૂકવણીઓ નક્કી કરતી નથી, પરંતુ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને "બિલ સંતુલન" કરવાની મંજૂરી આપવામાં આવે છે, જે દર્દીઓને ફિલહેલ્થ જે ચૂકવે છે અને સંભાળના કુલ ખર્ચ વચ્ચે સંતુલન વસૂલ કરે છે. આ વિશ્વભરના મોટાભાગના સરકારી આરોગ્ય કાર્યક્રમોમાં અસામાન્ય છે અને પ્રદાતાઓ દ્વારા દુરુપયોગ તરફ દોરી શકે છે (દા. ત., વધુ પડતી કિંમત વસૂલવી) અને આમ ગરીબ લોકો માટે મર્યાદિત પહોંચ. તે જ સમયે, બેલેન્સ બિલિંગ પ્રદાતાઓને વધારાની ખર્ચ વસૂલાતની મંજૂરી આપે છે જો સેવાઓ માટેની ભરપાઈ તેમના ખર્ચને આવરી લેતી નથી. ગુણવત્તાયુક્ત ફિલહેલ્થ હાલમાં આંતરિક રીતે વિકસિત ગુણવત્તાના ધોરણોનો લાભ લે છે. "ફિલહેલ્થ બેંચબુક" તરીકે ઓળખાતા ધોરણોનો નવો સમૂહ 1 જાન્યુઆરી, 2010થી અમલમાં મૂકવામાં આવ્યો હતો. બેન્ચબુક ફિલહેલ્થ દ્વારા વિવિધ આંતરરાષ્ટ્રીય આરોગ્ય ભાગીદારોની સહાય અને આરોગ્ય પ્રદાતાઓ સાથે અનેક તબક્કાના પરામર્શ સાથે વિકસાવવામાં આવી હતી. અગાઉના અને નવા ગુણવત્તાના ધોરણોની દેખરેખ ફિલહેલ્થ દ્વારા કરવામાં આવે છે. નવા ગુણવત્તાના ધોરણો દર્દીના અધિકારો, સંગઠનાત્મક નૈતિકતા, દર્દીની સંભાળ, નેતૃત્વ અને વ્યવસ્થાપન, માનવ સંસાધન વ્યવસ્થાપન, માહિતી વ્યવસ્થાપન, સલામત પ્રથા અને પર્યાવરણ અને કામગીરીમાં સુધારો કરવાની પદ્ધતિઓ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. 2011 સુધીમાં, હોસ્પિટલ માન્યતા 3 વર્ષ સુધી માન્ય છે. ફિલહેલ્થ માન્યતા સ્ટાફ શારીરિક રીતે તપાસ કરે છે અને પાલનની ચકાસણી કરે છે. ફિલહેલ્થ પીઅર સમીક્ષા સમિતિઓ ધરાવે છે જે મોટે ભાગે આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓની બનેલી હોય છે જે ચોક્કસ કેસોની સમીક્ષા કરે છે. ફિલહેલ્થે ગુણવત્તા આધારિત ખરીદીનો અમલ કરવાની યોજના બનાવી હતી પરંતુ આ યોજનાનો અમલ કર્યો ન હતો. કામગીરી આધારિત ચુકવણી ફિલહેલ્થ આરોગ્ય સંભાળ વ્યાવસાયિકોને ચુકવણી પર કેન્દ્રિત પ્રોત્સાહનો વિકસાવી રહી છે. ડોકટરો સામાન્ય રીતે સ્વતંત્ર ચિકિત્સકો હોય છે જેઓ હોસ્પિટલોમાં 'પ્રેક્ટિસ' કરે છે. પગારદાર સરકારી ચિકિત્સકોને પણ ખાનગી પ્રેક્ટિસમાં જોડાવાની મંજૂરી છે. કેસ ચૂકવણીનો અમલ કરવાના પ્રયાસો અનિવાર્યપણે આરોગ્ય સુવિધાઓ માટેની ચુકવણીને એકત્રિત કરવા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. પ્રોત્સાહન આધારિત ચૂકવણીમાં ફિલહેલ્થના કાર્યોમાં એક એવી યોજના છે જે 2002 થી 30 સ્થાનિક સરકારી હોસ્પિટલોમાં પ્રાયોગિક ધોરણે શરૂ કરવામાં આવી છે પરંતુ તેનો ફેલાવો થયો નથી. આ યોજનાને ગુણવત્તા સુધારણા પ્રદર્શન અભ્યાસ (ક્યુઆઇડીએસ) કહેવામાં આવે છે. તે સંભાળની ગુણવત્તાને માપવા માટે ક્લિનિકલ વિગ્નેટ્સનો ઉપયોગ કરે છે. જો હોસ્પિટલ સંભાળ સૂચકાંકના નિર્ધારિત ગુણવત્તાને પૂર્ણ કરે છે, તો ચિકિત્સકની ચૂકવણીમાં વધારો થાય છે. ક્લિનિકલ વિગ્નેટ્સ છ વર્ષથી ઓછી ઉંમરના બાળકોની બીમારીઓ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. અન્ય પ્રોત્સાહન યોજના એવા વિસ્તારોમાં પ્રેક્ટિસ કરતા આરોગ્ય વ્યાવસાયિકો માટે ચૂકવણીમાં વધારો છે જ્યાં ડોકટરોની અછત છે. દાવાઓની પ્રક્રિયા દાવાઓની પ્રક્રિયા અને માન્યતા પ્રાપ્ત હોસ્પિટલોમાં ઉપલબ્ધતામાં સુધારો કરવામાં આવ્યો છે. હોસ્પિટલોએ આઇ. સી. એચ. પી. પોર્ટલ સિસ્ટમ સ્થાપિત કરી છે. તેની સ્થાપના માન્યતા પ્રાપ્ત સંસ્થાકીય આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ અને ફિલહેલ્થ વચ્ચે ઓનલાઇન જોડાણો દ્વારા જોડાણ પ્રદાન કરવા માટે કરવામાં આવી છે જે પાત્રતાની માહિતીની ચકાસણી સુનિશ્ચિત કરશે. જો સભ્યો પાસે અદ્યતન પ્રીમિયમ યોગદાન અને ફિલહેલ્થ રેકોર્ડ હોય તો તેમણે ફોર્મ ભરવાની જરૂર નથી, પરંતુ તેમણે તેમના ફિલહેલ્થ આઇડી રજૂ કરવા પડી શકે છે. સભ્યોએ તેમના સભ્ય ડેટા રેકોર્ડ પણ જમા કરાવવાની જરૂર નથી. 17 પ્રાદેશિક દાવા પ્રક્રિયા કેન્દ્રોમાં દાવાઓ રજૂ કરવામાં આવે છે. આ કેન્દ્રો શરૂઆતમાં પાત્રતા માટેના દાવાઓની સમીક્ષા કરે છે. સમીક્ષા દાવાની પ્રક્રિયા માહિતી પ્રણાલીમાં એન્કોડેડ ડેટા સાથે જાતે ઇનપુટ કરવામાં આવે છે. એકવાર ચુકવણી માટે દાવો મંજૂર થઈ જાય પછી, પ્રાદેશિક વડાઓની સહી માટે ચેક તૈયાર કરવામાં આવે છે. ઇલેક્ટ્રોનિક ભરપાઈનું આયોજન કરવામાં આવ્યું છે પરંતુ તેનો અમલ હજુ બાકી છે. દેખરેખ અને મૂલ્યાંકન ફિલહેલ્થ તેની પોતાની દેખરેખ અને મૂલ્યાંકનનું સંચાલન કરે છે, જોકે કાયદો ફરજિયાત કરે છે કે યુનિવર્સિટી ઓફ ફિલિપાઇન્સ નેશનલ ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ હેલ્થ યોજનાની દેખરેખમાં જોડાય છે. ફિલહેલ્થ કાર્યક્રમ પર મૂલ્યાંકન ચાલી રહ્યું છે. આરોગ્ય વિભાગ (જેને ફિલહેલ્થ એક સંલગ્ન એજન્સી છે) દાવાની સંખ્યા અને મૂલ્ય, માન્યતા પ્રાપ્ત પ્રદાતાઓની સંખ્યા, ચૂકવવામાં આવેલા પ્રીમિયમની સંખ્યા અને મૂલ્ય, સભ્યોની સંખ્યા વગેરે સહિત ડેટાનું નિરીક્ષણ અને વિશ્લેષણ કરે છે. છેતરપિંડી અને વિવાદો 2013 માં, પ્રાદેશિક 1 ના જુઆન મિગ્યુએલે રાજ્ય-આરોગ્ય વીમા કંપની સામે ગોળીબાર શરૂ કર્યો હોવાના કપટપૂર્ણ દાવાઓ અંદાજે 4 અબજ પેસો હતા. જો કે, રાજ્ય ભૂલ કરનારા ડોકટરો, ખાનગી અને જાહેર હોસ્પિટલો અને જાહેર અધિકારીઓ સામે કાર્યવાહી કરવામાં નિષ્ફળ રહ્યું. એએફપી મેડિકલ સેન્ટર, સેન્ટ લ્યુક હોસ્પિટલ, ફિલિપાઈન ઓર્થોપેડિક હોસ્પિટલ, યુનિવર્સિટી ઓફ સેન્ટો થોમસ હોસ્પિટલ, ઇસ્ટ એવન્યુ મેડિકલ સેન્ટર, કાર્ડિનલ સેન્ટોસ મેડિકલ સેન્ટર, મેડિકલ સિટી, નેશનલ કિડની એન્ડ ટ્રાન્સપ્લાન્ટ ઇન્સ્ટિટ્યૂટ, જનરલ સેન્ટોસ ડૉક્ટર્સ હોસ્પિટલ (જીએસડીએચ) ની આરોગ્ય વીમા છેતરપિંડી માટે તપાસ કરવામાં આવી હતી. ઇલોઇલોમાં, 2006માં 2,071 શસ્ત્રક્રિયાઓ માટે આંખના ડૉક્ટરના દાવાઓની પણ તપાસ કરવામાં આવી હતી, જે PHP16 મિલિયનની વ્યાવસાયિક ફી હતી. દાવો શહેરની એક હોસ્પિટલે એ પણ નોંધ્યું કે એક ચોકીદાર, ફિલહેલ્થ સભ્ય નહીં, ફિલહેલ્થ-માન્યતા પ્રાપ્ત દર્દી તરીકે લાભ મેળવવા માટે પથારીમાં પડેલો હતો. 2006માં પણ, ફિલહેલ્થે ભૂતિયા દર્દીઓને દાખલ કરવા માટે મિડસાયપમાં સારા મેડિકલ ક્લિનિકની માન્યતા રદ કરી હતી. 2018 માં, એક સાંસદને એ જાણીને આઘાત લાગ્યો હતો કે ફિલહેલ્થના વચગાળાના પ્રમુખ સેલેસ્ટિના ડેલા સર્નાએ મેટ્રો મનિલામાં કૉન્ડોમિનિયમ એકમ અથવા એપાર્ટમેન્ટ ભાડે લેવાને બદલે રાત દીઠ P3,800 ની કિંમતની હોટલમાં એક વર્ષ વિતાવ્યું હતું. નેગ્રોસ ઓરિએન્ટલ પ્રતિનિધિ અર્નુલ્ફો ટેવ્સે જણાવ્યું હતું કે તેમને અને હાઉસ સ્પીકર પેન્ટાલિયન અલ્વારેઝને હાઉસ ઓફ રિપ્રેઝન્ટેટિવ્સ ખાતે એક કાર્યક્રમ દરમિયાન ડેલા સર્ના સાથે વાત કરવાની તક મળી હતી, અને તેઓ તેમની ઉડાઉ જીવનશૈલીથી ગભરાઇ ગયા હતા. "તેણીએ હોટેલમાં એક વર્ષ કે તેથી વધુ સમય રોકાવાનું સ્વીકાર્યું. લગભગ એક વર્ષ હોટેલ સિયા નકાતિરાએ ફિલહેલ્થને ચાર્જ કર્યો અને તેણે કહ્યું કે તેને લાગ્યું કે તે ઠીક છે, તેથી જ તેણે તે કર્યું", તેણે કહ્યું. ટેવ્સે જણાવ્યું હતું કે ડેલા સર્નાએ તેમને અને અલ્વારેઝને કહ્યું હતું કે તેઓ લિજેન્ડ વિલાસમાં રોકાયા હતા, જ્યાં રૂમની કિંમત રાત્રે ઓછામાં ઓછી 3800 રૂપિયા છે. વિદેશી ફિલિપિનો કામદારો (OFWs) ના એક જૂથ દ્વારા ફરજિયાત યોગદાન સંગ્રહને 3 ટકા સુધી વધારવાના એજન્સીના નિર્દેશને રદ કરવા માટે એક Change.org અરજી કરવામાં આવી હતી. આ અરજી 2 એપ્રિલ, 2020 ના ફિલહેલ્થ પરિપત્ર 2020-0014 નો સંદર્ભ આપે છે, જેમાં વર્તમાન OFW પગાર ખાસ કરીને ચાલુ રોગચાળામાં પ્રભાવિત થાય છે. પ્રમુખ રોડ્રિગો દુતેર્તે પછી સંગ્રહને સ્થગિત કરે છે, અને એજન્સી પ્રતિક્રિયાને પગલે લાંબા ચુકવણી સમયગાળાને જોઈ રહી છે. 24 જુલાઈ, 2020 ના રોજ, છેતરપિંડી વિરોધી કાનૂની અધિકારી થોર્સન મોન્ટેસ કીથે એજન્સીની અંદર પ્રબળ ભ્રષ્ટાચાર અને વિસંગતતાઓને કારણે રાજીનામું આપ્યું હતું. તેમના પગાર અને જોખમી પગારમાં તેમણે શરૂઆત કરી ત્યારથી વિલંબ થયો છે અને તેમનું રાજીનામું 31 ઓગસ્ટથી અમલમાં આવશે. ફિલહેલ્થને હજુ સુધી રાજીનામાનો પત્ર અને જવાબમાં નિવેદન મળ્યું નથી. સેનેટ આ આરોપની તપાસ કરવા માંગે છે. 25 ઓગસ્ટ, 2021 ના રોજ, સેનેટર રિચાર્ડ ગોર્ડને સેનેટ બ્લુ રિબન સમિતિનો અહેવાલ રજૂ કર્યો હતો જેમાં રાજ્ય સંચાલિત આરોગ્ય વીમા કંપનીમાં કથિત છેતરપિંડી અને ભ્રષ્ટાચારની 2019 ની તપાસના તારણો છે. અહેવાલની અંદરના વિડિયો ફૂટેજમાં ફિલહેલ્થ પ્રાદેશિક ઉપાધ્યક્ષને ભેટ મળી હતી જે આરવીપીની સામે બ્રા અને અન્ડરવેર પહેરીને નૃત્ય કરતી છોકરી હોવાનું બહાર આવ્યું હતું, અને કર્મચારીઓ બૂમો પાડતા હતા કારણ કે કોઈ નાઇટક્લબમાંથી શોની અપેક્ષા રાખી શકે છે. 26 ઓગસ્ટ, 2021 ના રોજ, ફિલહેલ્થના પ્રમુખ અને મુખ્ય કાર્યકારી અધિકારી, રિકાર્ડો મોરાલેસે એજન્સીમાં વિસંગતતાઓને કારણે તેમના પદ પરથી રાજીનામું આપ્યું હતું. મોરાલેસે કહ્યું કે તેઓ પોતાનું રાજીનામું મલાકાનાંગ પેલેસને સુપરત કરશે. કાનૂની ક્ષેત્રના ફિલહેલ્થ એસવીપી રોડોલ્ફો ડેલ રોઝારિયો જુનિયરએ પણ રાજીનામું આપ્યું હતું. સપ્ટેમ્બર 2023ના રોજ, મેડુસા રેન્સમવેર દ્વારા ફિલહીટલ્હને હેક કરવામાં આવ્યું હતું. બહુવિધ કર્મચારી અને અન્ય આંતરિક ડેટાનો ભંગ કરવામાં આવ્યો હતો, જેમાં સભ્ય ડેટાની શક્યતા પણ હતી. રેન્સમવેર માટે જવાબદાર હેકરોએ $300,000 અથવા લગભગ PHP 17 મિલિયનની માંગ કરી હતી. ફિલહીટલે ખંડણી ચૂકવવાનો ઇનકાર કર્યો હતો, આમ હેકર જૂથે ચોરીનો તમામ ડેટા ડાર્ક વેબમાં પ્રકાશિત કર્યો હતો. હોસ્પિટલ બિલિંગ, આંતરિક મેમો અને ઓળખ દસ્તાવેજો જેવી બહુવિધ સંવેદનશીલ માહિતી જાહેરમાં ઉપલબ્ધ થઈ. ફિલહેલ્થે કહ્યું છે કે સભ્યના ડેટા સાથે ચેડા કરવામાં આવ્યા નથી કારણ કે તે એક અલગ સર્વરમાં સ્થિત છે. રાષ્ટ્રીય ગોપનીયતા આયોગે લીકની સાચી હદ અંગે તપાસ શરૂ કરી છે. ફિલહેલ્થ જૂનથી નવા યોગદાન દરનો અમલ કરશે ફિલિપાઈન હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કોર્પોરેશન (ફિલહેલ્થ) અનુસાર, યોગદાનમાં વધારો જાન્યુઆરીથી પાછલી અસરથી થશે. આનો અર્થ એ થયો કે, આગામી મહિનાથી કર્મચારીના વેતનમાંથી વસૂલવામાં આવનારી વધેલી ચૂકવણી ઉપરાંત, ફિલહેલ્થ સભ્યોએ જાન્યુઆરીથી મે સુધી વધારાનું 1 ટકા પ્રીમિયમ ચૂકવવું પડશે. જાહેર આરોગ્ય વીમા કંપનીએ અગાઉ જાહેરાત કરી હતી કે જૂનથી પ્રીમિયમ દર 4 ટકાના દરે વસૂલવામાં આવશે. ફિલહેલ્થે તેના એડવાઇઝરી નં. 2022-0010 કે જે સભ્યો અને નોકરીદાતાઓએ આગામી મહિનાથી શરૂ થતા પ્રીમિયમ દરમાં વધારા પહેલાના મહિનાઓમાં 3 ટકાના દરે તેમના યોગદાનની ચૂકવણી કરી છે તેમને "ચૂકવણીના સમયગાળા માટે સંબંધિત પ્રીમિયમ ખાતાનું સ્ટેટમેન્ટ જનરેટ કરવાની સલાહ આપવામાં આવે છે જેથી તેઓ 31 ડિસેમ્બર, 2022 સુધી 1 ટકાના તફાવતની ચૂકવણી/રેમિટન્સની પતાવટ કરી શકે". યોગદાનમાં વધારો યુનિવર્સલ હેલ્થ કેર એક્ટ દ્વારા ફરજિયાત છે, જે જણાવે છે કે પ્રીમિયમ દર 2020 થી શરૂ કરીને દર વર્ષે 0.5 ટકા વધશે અને તે 5 ટકા સુધી પહોંચે ત્યાં સુધી ચાલુ રહેશે. પ્રીમિયમ યોગદાનમાં 3 ટકાથી 3.5 ટકાનો વધારો જાન્યુઆરી 2021 માં અમલમાં આવવાનો હતો, પરંતુ કોવિડ-19 રોગચાળાને કારણે તેને મુલતવી રાખવામાં આવ્યો હતો. સંદર્ભો બાહ્ય કડીઓ આરોગ્ય વિભાગ ફિલિપાઇન્સ વેબસાઇટ 2013 ના રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય વીમા અધિનિયમના સુધારેલા અમલીકરણ નિયમો અને નિયમો (આરએ 9241 અને 10606 દ્વારા સુધારેલા આરએ 7875) ફિલહેલ્થ નવા યોગદાન દર 2023 માં ફિલહેલ્થ યોગદાનમાં વધારો ફિલહેલ્થ યોગદાનમાં વધારો 2023 માં સ્થગિત 1995 માં ફિલિપાઇન્સની સરકારી એજન્સીઓમાં 1995 માં સ્થપાયેલ સંસ્થાઓ 1995 આરોગ્ય વિભાગ (ફિલિપાઇન્સ) ફિલિપાઇન્સ આરોગ્ય વીમાના સરકારી માલિકીના અને નિયંત્રિત નિગમો