Pay for performance (healthcare)
હેલ્થકેર ઉદ્યોગમાં, પે ફોર પર્ફોર્મન્સ (પી4પી), જેને "મૂલ્ય આધારિત ખરીદી" તરીકે પણ ઓળખવામાં આવે છે, તે એક ચુકવણી મોડેલ છે જે દાક્તરો, હોસ્પિટલો, તબીબી જૂથો અને અન્ય આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને ચોક્કસ કામગીરીના પગલાંને પહોંચી વળવા માટે નાણાકીય પ્રોત્સાહનો આપે છે. ક્લિનિકલ પરિણામો, જેમ કે લાંબા સમય સુધી ટકી રહેવું, માપવું મુશ્કેલ છે, તેથી પે ફોર પરફોર્મન્સ સિસ્ટમ્સ સામાન્ય રીતે પ્રક્રિયાની ગુણવત્તા અને કાર્યક્ષમતાનું મૂલ્યાંકન કરે છે, જેમ કે બ્લડ પ્રેશર માપવું, બ્લડ પ્રેશર ઘટાડવું અથવા દર્દીઓને ધૂમ્રપાન બંધ કરવા માટે સલાહ આપવી. આ મોડેલ નબળા પરિણામો, તબીબી ભૂલો અથવા વધેલા ખર્ચ માટે આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને દંડ પણ કરે છે. ઇન્ટિગ્રેટેડ ડિલિવરી સિસ્ટમ્સ જ્યાં વીમા કંપનીઓ અને પ્રદાતાઓ ખર્ચમાં હિસ્સો ધરાવે છે તેનો હેતુ મૂલ્ય આધારિત સંભાળ માટે પ્રોત્સાહનોને સંરેખિત કરવામાં મદદ કરવાનો છે. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં વ્યવસાયિક સંસ્થાઓએ પ્રોત્સાહન કાર્યક્રમોને યોગ્ય મંજૂરી આપી છે, પરંતુ ગુણવત્તા સૂચકાંકોની માન્યતા, દર્દી અને ચિકિત્સકની સ્વાયત્તતા અને ગોપનીયતા અને વધેલા વહીવટી બોજો અંગે ચિંતા વ્યક્ત કરી છે. અભ્યાસો અને વલણો પ્રદર્શન પ્રણાલીઓ માટે ચૂકવણી વળતરને કામની ગુણવત્તા અથવા લક્ષ્યોના પગલાં સાથે જોડે છે. સ્વાસ્થ્ય સંભાળની ચૂકવણીની વર્તમાન પદ્ધતિઓ વાસ્તવમાં ઓછી સલામત સંભાળને પુરસ્કાર આપી શકે છે, કારણ કે કેટલીક વીમા કંપનીઓ ભૂલો ઘટાડવા માટે નવી પદ્ધતિઓ માટે ચૂકવણી કરશે નહીં, જ્યારે દાક્તરો અને હોસ્પિટલો વધારાની સેવાઓ માટે બિલ આપી શકે છે જે જ્યારે દર્દીઓ ભૂલોથી ઘાયલ થાય ત્યારે જરૂરી હોય છે. જો કે, પ્રારંભિક અભ્યાસોએ ખર્ચવામાં આવેલા નાણાંની ગુણવત્તામાં થોડો વધારો દર્શાવ્યો હતો, તેમજ પુરાવા સૂચવે છે કે અનિચ્છનીય પરિણામો, જેમ કે ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતા દર્દીઓને ટાળવા, જ્યારે ચુકવણી પરિણામ સુધારણા સાથે જોડાયેલી હતી. ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ મેડિસિનના 2006ના અહેવાલ પ્રિવેન્ટિંગ મેડિસિન એરર્સે ભલામણ કરી હતી કે "incentives.so કે હોસ્પિટલો, ક્લિનિક્સ, ફાર્મસીઓ, વીમા કંપનીઓ અને ઉત્પાદકોની નફાકારકતા (છે) દર્દી સલામતીના લક્ષ્યો સાથે સુસંગત છે; (છે) ગુણવત્તા અને સલામતી માટે વ્યવસાયના કેસને મજબૂત કરવા". ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ મેડિસિનનો બીજો અહેવાલ રિવાર્ડિંગ પ્રોવાઇડર પર્ફોર્મન્સઃ એલાઇનિંગ ઇન્સેન્ટિવ્સ ઇન મેડિકેર (સપ્ટેમ્બર 2006) જણાવે છે કે "હાલની પ્રણાલીઓ ગુણવત્તાના મહત્વપૂર્ણ પાસાઓમાં આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓના સંબંધિત મૂલ્યને પ્રતિબિંબિત કરતી નથી, જેમ કે તબીબી ગુણવત્તા, દર્દી-કેન્દ્રિતતા, અને efficiency.nor સંભાળ સંકલનને ઓળખે છે અથવા પુરસ્કાર આપે છે. (in) નિવારણ અને લાંબી પરિસ્થિતિઓની સારવાર". અહેવાલમાં પ્રદર્શન સુધારણા માટે પ્રોત્સાહનોને સંરેખિત કરવા માટે "તાત્કાલિક તક" તરીકે પ્રદર્શન કાર્યક્રમો માટે ચૂકવણીની ભલામણ કરવામાં આવી છે. જો કે, હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતી વર્તમાન તબીબી માહિતી પ્રણાલીઓમાં નોંધપાત્ર મર્યાદાઓ અસ્તિત્વમાં છે, જે ઘણીવાર ગુણવત્તાની આકારણી માટે માન્ય માહિતી એકત્રિત કરવા માટે તૈયાર કરવામાં આવતી નથી. 2014 માં તબીબી સાહિત્યની સમીક્ષા કર્યા પછી, બાળરોગ ચિકિત્સક એરોન ઇ. કેરોલે ધ ન્યૂ યોર્ક ટાઇમ્સમાં લખ્યું હતું કે યુ. એસ. અને યુકેમાં પ્રદર્શન માટે ચૂકવણી "નિરાશાજનક મિશ્ર પરિણામો" લાવી છે. આ નિરાશાજનક પરિણામોની પુષ્ટિ 2018 માં આરોગ્ય અર્થશાસ્ત્રી ડૉ. ઇગ્ના બોનફ્રેર અને ધ બીએમજેના સહ-લેખકો દ્વારા કરવામાં આવી હતી, જે 65 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના 1,371,364 યુ. એસ. દર્દીઓમાં નિરીક્ષણ અભ્યાસ પર આધારિત છે. કેટલીકવાર મોટા પ્રોત્સાહનો પણ ડોકટરોની દવા લેવાની રીતને બદલતા નથી. કેટલીકવાર પ્રોત્સાહનો અભ્યાસમાં ફેરફાર કરે છે, પરંતુ જ્યારે તેઓ કરે છે ત્યારે પણ, તબીબી પરિણામોમાં સુધારો થતો નથી. ટીકાકારોનું કહેવું છે કે પ્રદર્શન માટે ચૂકવણી એ કોર્પોરેટ મેનેજમેન્ટ પાસેથી ઉછીના લીધેલી તકનીક છે, જ્યાં ચિંતાનું મુખ્ય પરિણામ નફો છે. તબીબી વ્યવહારમાં, ઘણા મહત્વપૂર્ણ પરિણામો અને પ્રક્રિયાઓ, જેમ કે દર્દીઓ સાથે સમય પસાર કરવો, તેનું પ્રમાણ નક્કી કરી શકાતું નથી. ઘણી મોટી આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલીઓમાં થયેલા અભ્યાસોએ ચોક્કસ પરિણામોમાં સામાન્ય સુધારા દર્શાવ્યા છે, પરંતુ આ ટૂંકા ગાળાના રહ્યા છે, અને જે પરિણામો માપવામાં આવ્યા ન હતા તેમાં કામગીરીમાં ઘટાડો થયો છે. તેઓ નાણાં બચાવવામાં પણ નિષ્ફળ રહ્યા હતા. ચિકિત્સક સંસ્થાઓ દ્વારા ટિપ્પણી યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં, મોટાભાગની વ્યાવસાયિક તબીબી મંડળીઓ આરોગ્ય સંભાળની ગુણવત્તા વધારવા માટે પ્રોત્સાહન કાર્યક્રમોને નજીવા સમર્થન આપે છે. જો કે, આ સંસ્થાઓ સુધારણાના માપનની પસંદગી અને માન્યતા પર પણ ચિંતા વ્યક્ત કરે છે, જેમાં પ્રક્રિયા પગલાં શામેલ હોઈ શકે છે જે સીધા પરિણામો સાથે જોડાયેલા નથી. અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન (એએમએ) એ સ્વૈચ્છિક ભાગીદારી, માહિતીની ચોકસાઈ, સકારાત્મક પ્રોત્સાહનો અને ડૉક્ટર-દર્દી સંબંધોને પ્રોત્સાહન આપવા અને આ કાર્યક્રમોની રચના અને અમલીકરણ માટે વિગતવાર માર્ગદર્શિકાઓ પર ભાર મૂકતાં પ્રદર્શન કાર્યક્રમો માટે પગાર માટેના સિદ્ધાંતો પ્રકાશિત કર્યા છે. અન્ય ચિકિત્સક સંગઠનોની સ્થિતિઓ કામગીરીના પગલાંની માન્યતા પર સવાલ ઉઠાવે છે, અને શું તે વ્યક્તિગત ચિકિત્સકના તબીબી ચુકાદા, દર્દીની પસંદગીઓ, સ્વાયત્તતા અને ગોપનીયતાને જાળવી રાખશે. તેઓ પ્રશ્ન કરે છે કે શું તેનાથી ખર્ચમાં ઘટાડો થશે, જોકે તેનાથી વહીવટી ખર્ચમાં વધારો થશે. અમેરિકન એકેડેમી ઓફ ફેમિલી ફિઝિશ્યન્સઃ "પ્રદર્શન કાર્યક્રમો માટે પગારની રચના અને અમલીકરણ માટે ઘણા સંગઠનાત્મક, તકનીકી, કાનૂની અને નૈતિક પડકારો છે" અમેરિકન કોલેજ ઓફ ફિઝિશ્યન્સઃ "યોગ્ય ગુણવત્તા સુધારણા વ્યૂહરચનાઓનો સ્વીકાર, જો યોગ્ય રીતે કરવામાં આવે તો, ઉચ્ચ ગુણવત્તાની દર્દી સંભાળમાં પરિણમશે જે ફિઝિશિયન અને દર્દી સંતોષમાં વધારો કરશે. પરંતુ કોલેજને એ પણ ચિંતા છે કે આ ફેરફારો વધુ કાગળની કાર્યવાહી, વધુ ખર્ચ અને ઓછી આવક તરફ દોરી શકે છે; ઇન્ટર્નિસ્ટ દર્દીઓ સાથે વિતાવતા સમયને ઘટાડે છે, અને બીમાર અને બિન-પાલન કરનારા દર્દીઓ માટે અનિચ્છનીય પ્રતિકૂળ પરિણામો લાવે છે. ". ગુણવત્તાનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસ પરિમાણોના મર્યાદિત સમૂહનો ઉપયોગ કરવા અંગે ચિંતિત છે, ખાસ કરીને જો સારા પ્રદર્શન માટેની ચુકવણી વર્તમાન ચુકવણી પ્રણાલીમાં જોડવામાં આવે છે, જે મજબૂત વ્યાપક સંભાળને પુરસ્કાર આપતું નથી". અમેરિકન જેરિયાટ્રિક્સ સોસાયટીઃ "ગુણવત્તાના પગલાં (આવશ્યક) માત્ર ચોક્કસ રોગોની સંભાળને લક્ષ્યમાં રાખતા નથી, પરંતુ તે પણ કાળજી રાખે છે જે બહુવિધ, સહવર્તી બીમારીઓને સંબોધિત કરે છે અને (સંવેદનશીલ વૃદ્ધ પુખ્ત વયના લોકોમાં પરીક્ષણ કરવામાં આવે છે. વ્યાપારી રીતે વીમાધારક population.may માટે વિકસાવવામાં આવેલા સૂચકાંકોનો ઉપયોગ કરવો સુસંગત નથી "અમેરિકન એકેડેમી ઓફ ન્યુરોલોજી (AAN):" એક અનિચ્છનીય પરિણામ એ છે કે વર્તમાન સંબંધિત ચૂકવણી વિકૃત છે અને ખોટી રીતે ગોઠવાયેલી પ્રોત્સાહન પ્રણાલીનું પ્રતિનિધિત્વ કરે છે, જે વિચારશીલ અને કુશળ દર્દી સંભાળ પર નિદાન પરીક્ષણોને પ્રોત્સાહિત કરે છે. એએએન પી4પી કાર્યક્રમ અપનાવવામાં આવે તે પહેલાં આ અંતર્ગત અસમાનતાઓને દૂર કરવાની ભલામણ કરે છે. એન્ડોક્રાઇન સોસાયટીઃ "તબીબી specialties.variations માં પ્રમાણભૂત માપ વિકસાવવું મુશ્કેલ છે, વ્યક્તિગત patient.P4P કાર્યક્રમોની અનન્ય જરૂરિયાતોને પહોંચી વળવા માટે મંજૂરી આપવી જોઈએ, જે ઓછી સેવા ધરાવતી દર્દીઓની વસ્તીની સંભાળ રાખે છે તે પ્રથાઓ પર નાણાકીય અથવા વહીવટી બોજ ન મૂકવો જોઈએ" અમલીકરણ જર્મની 2015 સુધીમાં, જર્મની સામાન્ય રીતે મૂલ્ય આધારિત પ્રણાલી ન હતી, પરંતુ મૂલ્ય માપન વધુ સામાન્ય બની રહ્યું હતું; નોંધપાત્ર ઉદાહરણોમાં 2000 માં રજૂ કરવામાં આવેલી જરૂરી ગુણવત્તા પ્રણાલીઓનો સમાવેશ થાય છે, જે 2000 માં નિદાન ભરપાઈ જૂથ ચુકવણી યોજના સાથે સુસંગત છે, 2005 માં દ્વિવાર્ષિક અહેવાલોના આદેશને અનુસરે છે, અને 2007 માં પરિણામો. ફ્રાન્સમાં, એમ્બુલેટરી કેરમાં P4P ને 2009 માં ચિકિત્સકો અને વૈધાનિક આરોગ્ય વીમા વચ્ચેના વ્યક્તિગત કરાર તરીકે રજૂ કરવામાં આવ્યું હતું અને તેને CAPI (કોન્ટ્રટ ડી 'એમેલિયોરેશન ડેસ પ્રેટિકસ ઇન્ડિવિડ્યુઅલ્સ) તરીકે ઓળખવામાં આવ્યું હતું. ચૌદ મહિના પછી, 14,800 કરારો પર હસ્તાક્ષર કરવામાં આવ્યા હતા, જે પાત્ર જી. પી. ના ત્રીજા ભાગનું પ્રતિનિધિત્વ કરે છે. તેઓ પર ત્રણ વર્ષના સમયગાળા માટે સ્વૈચ્છિક ધોરણે હસ્તાક્ષર કરવામાં આવ્યા હતા અને જી. પી. ની માંગ પર કોઈપણ સમયે તોડી શકાય છે. વધારાની ચુકવણીમાં વસ્તીના કદ અને સંખ્યાબંધ સૂચકાંકો (તબીબી સંભાળ, નિવારણ, સામાન્ય પ્રિસ્ક્રિપ્શન) ની સિદ્ધિઓને ધ્યાનમાં લેવામાં આવી હતી, જેના માટે અંતિમ તેમજ મધ્યવર્તી લક્ષ્યાંકો નિર્ધારિત કરવામાં આવ્યા હતા. જી. પી. ની પ્રેક્ટિસ માટેના પાયાના પગલાંના આધારે, મહેનતાણુંનું સ્તર નક્કી કરવામાં અંતિમ અથવા મધ્યવર્તી લક્ષ્યાંકો પર વિચાર કરવામાં આવતો હતો. લક્ષ્યાંકો હાંસલ ન કરનારા જી. પી. માટે કોઈ દંડ ન હતો. 2012 માં અસર સાથે, CAPI નું નામ બદલીને ROSP (રીમ્યુનરેશન સુર ઓબ્જેક્ટિફ્સ ડી સેન્ટે પબ્લિક) કરવામાં આવ્યું હતું અને ડોકટરો અને વૈધાનિક આરોગ્ય વીમા વચ્ચેના સામૂહિક કરારોમાં સમાવિષ્ટ કરવામાં આવ્યું હતું, જેમાં હેતુઓની વિસ્તૃત સૂચિ અને કાર્ડિયોલોજી જેવી વિશેષતાઓનું વિસ્તરણ કરવામાં આવ્યું હતું. યુનાઇટેડ કિંગડમ યુનાઇટેડ કિંગડમમાં, રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય સેવા (NHS) એ 2004માં પ્રદર્શન માટે મુખ્ય પગાર પહેલ શરૂ કરી હતી, જે ગુણવત્તા અને પરિણામ માળખું (QOF) તરીકે ઓળખાય છે. સામાન્ય ચિકિત્સકો 10 ક્રોનિક રોગો માટે તબીબી સંભાળ, સંભાળની સંસ્થા અને દર્દીના અનુભવને આવરી લેતા 146 ગુણવત્તા સૂચકાંકોના સંદર્ભમાં કામગીરી અનુસાર હાલની આવકમાં વધારો કરવા સંમત થયા હતા. ઉદાહરણ તરીકે, ફેમિલી પ્રેક્ટિશનરોને દર 15 મહિનામાં અસ્થમાના દર્દીઓની તબીબી સમીક્ષા કરવા માટે પોઈન્ટ મળ્યા હતા. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં સૂચિત ગુણવત્તાયુક્ત પ્રોત્સાહન કાર્યક્રમોથી વિપરીત, પ્રાથમિક સંભાળ માટેના ભંડોળમાં અગાઉના સ્તરો કરતાં 20 ટકાનો વધારો કરવામાં આવ્યો હતો. આનાથી વધારાના સ્ટાફ અને ટેકનોલોજીમાં રોકાણ કરવાની મંજૂરી મળી; 90 ટકા સામાન્ય પ્રેક્ટિશનરો એન. એચ. એસ. ઇલેક્ટ્રોનિક પ્રિસ્ક્રિપ્શન સર્વિસનો ઉપયોગ કરે છે, અને 50 ટકા સુધી મોટાભાગની તબીબી સંભાળ માટે ઇલેક્ટ્રોનિક આરોગ્ય રેકોર્ડનો ઉપયોગ કરે છે. 2006ના એક અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું હતું કે મોટાભાગના ડોકટરોને વાસ્તવમાં મોટાભાગના ગુણ મળ્યા હતા, જોકે કેટલીક પ્રથાઓએ તેમના ટકાવારી લક્ષ્યાંકોમાંથી ઉચ્ચ જોખમી પરિબળો ધરાવતા દર્દીઓને બાકાત રાખીને ઉચ્ચ ગુણ મેળવ્યા હોવાનું જણાય છે. અભ્યાસમાં સામેલ 8,000 ફેમિલી પ્રેક્ટિશનરોની આવકમાં લગભગ 97 ટકા પોઈન્ટ એકત્ર કરીને 40,000 ડૉલરનો વધારો થયો હતો. 2014 ના એક અભ્યાસમાં 18 લાખ હોસ્પિટલ ચાર્ટ્સની તપાસ કરવામાં આવી હતી અને જાણવા મળ્યું હતું કે નિયંત્રણ હોસ્પિટલોમાં મૃત્યુદર પગાર-માટે-પ્રદર્શન હોસ્પિટલોમાં મૃત્યુદર કરતાં વધુ ઘટ્યો છે. ટૂંકા ગાળાના સુધારાઓ જાળવવામાં આવ્યા ન હતા. 42 મહિનાના સમયગાળાના અંતે, સહભાગી પે-ફોર-પર્ફોર્મન્સ હોસ્પિટલમાં કાર્યક્રમ દ્વારા આવરી લેવામાં આવેલી 3 શરતો માટે મૃત્યુદરમાં ઘટાડો હવે નોંધપાત્ર ન હતો; જો કે, કાર્યક્રમ દ્વારા આવરી લેવામાં ન આવેલી અથવા પ્રોત્સાહિત ન કરવામાં આવેલી 5 શરતો માટે ભાગ લેતી હોસ્પિટલોમાં મૃત્યુદરમાં નોંધપાત્ર ઘટાડો થયો હતો. આ સંભવિત "સ્પિલ-ઓવર" અસર સૂચવે છે. 2015ના વસ્તી આધારિત અભ્યાસમાં સમગ્ર ઇંગ્લેન્ડમાં આ યોજના પર મૃત્યુદર અને કામગીરી વચ્ચેના સંબંધની તપાસ કરવામાં આવી હતી. સમય જતાં તમામ-કારણ અને કારણ-વિશિષ્ટ મૃત્યુદરમાં ઘટાડો થયો હોવા છતાં, ગુણવત્તા સૂચકાંકો પર પ્રેક્ટિસ પ્રદર્શન અને પ્રેક્ટિસ વિસ્તારમાં તમામ-કારણ અથવા કારણ-વિશિષ્ટ મૃત્યુદર વચ્ચે કોઈ નોંધપાત્ર સંબંધ નહોતો. ઉચ્ચ મૃત્યુદર અન્ય જાણીતા આગાહીકારો સાથે સંકળાયેલો હતોઃ વધુ વિસ્તારનો અભાવ, શહેરી સ્થાન અને બિન-શ્વેત વસ્તીનું ઊંચું પ્રમાણ. ગ્રેટર બફેલો યુનાઇટેડ એકાઉન્ટેબલ કેર ઓર્ગેનાઇઝેશન (જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ.), ન્યૂ યોર્ક રાજ્યની પ્રથમ મેડિકેડ એકાઉન્ટેબલ કેર ઓર્ગેનાઇઝેશન (એ. સી. ઓ.), રાજ્યની પ્રથમ મૂલ્ય આધારિત ચુકવણી (વી. બી. પી.) પાયલોટ છે. ગ્રેટર બફેલો યુનાઇટેડ એકાઉન્ટેબલ કેર ઓર્ગેનાઇઝેશન એ ન્યૂ યોર્ક રાજ્યમાં પ્રથમ મેડિકેડ અને કોમર્શિયલ એસીઓ હતું. તેને દેશમાં 5માંથી 1 NCQA ACO માન્યતા મળી છે. ગ્રેટર બફેલો યુનાઈટેડ એકાઉન્ટેબલ કેર ઓર્ગેનાઇઝેશન (જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ.) દ્વારા પ્રદર્શિત સંકલિત આરોગ્ય સંભાળ અને ઉચ્ચ-સ્તરના પરિણામોનું મોડેલ રાજ્યમાં અન્ય એસીઓ માટે બિલ્ડિંગ ગ્રાઉન્ડ તરીકે સ્થાપિત કરવામાં આવ્યું છે. પાયલોટ કરાર જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. અને યોરકેર હેલ્થ પ્લાન વચ્ચે હતો. વી. બી. પી. હેઠળ, જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. ના આરોગ્ય સંભાળ વ્યાવસાયિકોના નેટવર્કને ગુણવત્તાના આધારે વળતર આપવામાં આવશે, માત્રાના આધારે નહીં. એસીઓ એ દર્દી-કેન્દ્રિત સંભાળ મોડેલ છે જેનો હેતુ દર્દી સંભાળની ગુણવત્તા વધારવાનો, ખર્ચ ઘટાડવાનો અને આરોગ્ય સંભાળ વિતરણને સુવ્યવસ્થિત કરવાનો છે. આ વી. બી. પી. શક્યતા અભ્યાસમાં કુલ 15 સંસ્થાઓ ભાગ લઈ રહી છે. વી. બી. પી. પ્રણાલી હેઠળ, ડોકટરો અને આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓએ સ્પષ્ટપણે વ્યાખ્યાયિત ગુણવત્તાના મેટ્રિક્સને પૂર્ણ કરવા પડે છે જે ક્રોનિક રોગોના નિવારણ અને સંચાલન પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. સંભાળ સંકલન દ્વારા, પ્રદાતાઓને તેમના દર્દીઓને એસીઓમાં તંદુરસ્ત રાખવા, કટોકટીના રૂમની મોંઘી મુલાકાતો ઘટાડવા, હોસ્પિટલમાં રોકાણ અને ખર્ચાળ ડુપ્લિકેટિવ તબીબી પરીક્ષણો માટે પ્રોત્સાહિત કરવામાં આવે છે. વી. બી. પી. વહેંચાયેલ બચત હેઠળ, કુલ ખર્ચની સરખામણી લક્ષ્ય સાથે કરવામાં આવે છેઃ જો સંસ્થાનો ખર્ચ લક્ષ્યથી ઓછો હોય, તો તે બોનસ તરીકે થોડો તફાવત વહેંચી શકે છે. જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. ના પ્રમુખ અને ચીફ એક્ઝિક્યુટિવ ઓફિસર (સી. ઈ. ઓ.) રાઉલ વાઝક્વેઝે જણાવ્યું હતું કે, "જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. ને ફરી એકવાર આરોગ્ય સંભાળ સુધારણામાં આગેવાની લેવાનો ગર્વ છે". "આ પાયલોટ માટે મંજૂરી મળવાથી અમે સન્માનિત છીએ, અને અમે વી. બી. પી. કાર્યક્રમના પ્રારંભિક સ્વીકારનાર તરીકે નિર્ણાયક ભૂમિકા ભજવવા માટે ઉત્સાહિત છીએ. જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. રાજ્યવ્યાપી વી. બી. પી. અમલીકરણ માટે શીખ્યા પાઠ પૂરા પાડવા અને શ્રેષ્ઠ પદ્ધતિઓ વહેંચવામાં સક્રિય સહભાગી બનવા માટે તૈયાર છે. "ન્યુ યોર્ક સ્ટેટ ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ હેલ્થની ડિલિવરી સિસ્ટમ રિફોર્મ ઇન્સેન્ટિવ પેમેન્ટ પ્રોગ્રામ (ડી. એસ. આર. આઈ. પી.) બે વર્ષના પાયલોટ વી. બી. પી. કાર્યક્રમની દેખરેખ રાખે છે. કાર્યક્રમની અસરકારકતા પૂર્વનિર્ધારિત મેટ્રિક્સમાં દરેક ACO કેટલું સારું પ્રદર્શન કરે છે તેના આધારે માપવામાં આવે છે. આ સમજૂતી દ્વારા, જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. એ રાજ્ય અને રાષ્ટ્રીય સરેરાશ બંનેને પાછળ છોડી દીધા હતા. એસીઓએ 2018માં તમામ 12 માપી શકાય તેવા મેટ્રિક્સમાં રાષ્ટ્ર કરતાં વધુ સારું પ્રદર્શન કર્યું હતું. એસીઓએ વર્ષ 2018માં 15માંથી 9 મેટ્રિક્સમાં પણ રાજ્ય કરતાં વધુ સારું પ્રદર્શન કર્યું હતું. વી. બી. પી. અને વી. બી. પી. સ્તર મૂલ્ય આધારિત ખરીદી (વી. બી. પી.) આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ દ્વારા સુધારેલ કામગીરી માટે પ્રદાતા ચૂકવણીઓને જોડવી. ચુકવણીનું આ સ્વરૂપ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓને તેઓ પ્રદાન કરે છે તે સંભાળની કિંમત અને ગુણવત્તા બંને માટે જવાબદાર બનાવે છે. તે અયોગ્ય સંભાળ ઘટાડવાનો અને શ્રેષ્ઠ પ્રદર્શન કરનારા પ્રદાતાઓને ઓળખવાનો અને પુરસ્કાર આપવાનો પ્રયાસ કરે છે. વી. બી. પી. સ્તર 1,2 અને 3 જોખમ પ્રદાતાઓ એમસીઓ સાથે શેર કરવાનું પસંદ કરે છે તે સ્તરનું વર્ણન કરે છે. જી. બી. યુ. એ. સી. ઓ. સ્તર 2 વી. બી. પી. છે. વી. બી. પી. જોખમનું સ્તર પ્રદાતાઓને તેમના કરારમાં જોખમનું સ્તર ધીમે ધીમે વધારવાની મંજૂરી આપે છે. જોખમનું સ્તર પ્રદાતાઓને વી. બી. પી. તરફ આગળ વધવા માટે લવચીક અભિગમ પ્રદાન કરે છે. સ્તર 1 વી. બી. પી.: જ્યારે પરિણામના ગુણ પૂરતા હોય ત્યારે અપસાઇડ-ઓનલી શેર કરેલી બચત સાથે એફ. એફ. એસ. ઉપલબ્ધ હોય છે. તેમાં માત્ર એક ઊલટું છે. એફ. એફ. એસ. ચૂકવણી મેળવે છે. સ્તર 2 વી. બી. પી.: જોખમ વહેંચણી સાથે એફ. એફ. એસ. (જ્યારે પરિણામના ગુણ પૂરતા હોય ત્યારે ઊલટું ઉપલબ્ધ). તેમાં ઊલટું અને નબળું જોખમ છે. એફ. એફ. એસ. ચૂકવણી મેળવે છે. સ્તર 3 વી. બી. પી.: (સ્તર 2 સાથે અનુભવ પછી શક્ય; પરિપક્વ ઠેકેદારોની જરૂર છે) સંભવિત કેપિટેશન પી. એમ. પી. એમ. અથવા બંડલ (પરિણામ આધારિત ઘટક સાથે). તેમાં ઊલટું અને નબળું જોખમ છે. સંભવિત કુલ અંદાજપત્ર ચૂકવણી. કેલિફોર્નિયાએ 1990ના દાયકામાં વ્યવસ્થાપિત સંભાળ માટે જાહેર પ્રતિક્રિયાને પ્રતિભાવ આપતા, કેલિફોર્નિયા આરોગ્ય સંભાળ યોજનાઓ અને ચિકિત્સક જૂથોએ ગુણવત્તાયુક્ત પ્રદર્શન પગલાં અને જાહેર "રિપોર્ટ કાર્ડ્સ" નો સમૂહ વિકસાવ્યો હતો, જે 2001માં કેલિફોર્નિયા પે ફોર પરફોર્મન્સ પ્રોગ્રામ તરીકે ઉભરી આવ્યો હતો, જે હવે દેશમાં પ્રદર્શન માટે સૌથી મોટો પગાર કાર્યક્રમ છે. ઉપયોગ વ્યવસ્થાપન પર આધારિત નાણાકીય પ્રોત્સાહનોને ગુણવત્તાના પગલાંના આધારે બદલવામાં આવ્યા હતા. પ્રદાતાઓની ભાગીદારી સ્વૈચ્છિક છે, અને ચિકિત્સક સંસ્થાઓ જાહેર સ્કોરકાર્ડ્સ દ્વારા જવાબદાર છે, અને તેમની કામગીરીના આધારે આરોગ્ય યોજનાઓમાં ભાગ લઈને નાણાકીય પ્રોત્સાહનો પૂરા પાડે છે. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં, મેડિકેર ઓફિસો, ક્લિનિક્સ અને હોસ્પિટલોમાં ગુણવત્તા સુધારવા અને બિનજરૂરી આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચને ટાળવા માટે વિવિધ પે-ફોર-પર્ફોર્મન્સ ("P4P") પહેલ ધરાવે છે. સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ (સી. એમ. એસ.) પાસે સુધારાઓ માટે વળતર ઓફર કરતી ઘણી પ્રદર્શન યોજનાઓ ચાલી રહી છેઃ પાંચ મૂળ વૈધાનિક રીતે ફરજિયાત મૂલ્ય-આધારિત કાર્યક્રમો, જેમાં હોસ્પિટલ વેલ્યુ-બેઝ્ડ પરચેઝિંગ (એચ. વી. બી. પી.) પ્રોગ્રામ, હોસ્પિટલ રિડમિશન રિડક્શન પ્રોગ્રામ (એચ. આર. આર. પી.), હોસ્પિટલ એક્વાયર્ડ કન્ડીશન્સ (એચ. એ. સી.) રિડક્શન પ્રોગ્રામ, એન્ડ-સ્ટેજ રેનલ ડિસીઝ ક્વોલિટી ઇન્સેન્ટિવ પ્રોગ્રામ (ઇ. એસ. આર. ડી. ક્યુ. આઇ. પી.), અને વેલ્યુ મોડિફાયર (વી. એમ.) પ્રોગ્રામ (જેને ફિઝિશિયન વેલ્યુ-બી મોડિફાયર અથવા પી. વી. બી. એમ. પણ કહેવાય છે) નો સમાવેશ થાય છે. વીએમને 2019માં એમઆઇપીએસ ક્યુપીપી ટ્રેક દ્વારા બદલવામાં આવ્યું હતું. વિવિધ સેટિંગ્સ માટેના અન્ય મૂલ્ય આધારિત કાર્યક્રમોમાં કુશળ નર્સિંગ સુવિધા મૂલ્ય આધારિત ખરીદી (એસ. એન. એફ. વી. બી. પી.) અને ઘર આરોગ્ય મૂલ્ય આધારિત ખરીદી (એચ. એચ. વી. બી. પી.) નો સમાવેશ થાય છે. આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચમાં વધારો કર્યા વિના ગુણવત્તા સુધારવા અથવા આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચમાં ઘટાડો કર્યા વિના આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચમાં ઘટાડો કરવા માટે કેન્દ્રની વૈધાનિક જરૂરિયાતના ભાગ રૂપે તેમના મોડેલ ડિઝાઇનમાં મૂલ્ય આધારિત પ્રોત્સાહનોનો સમાવેશ કરતા ડઝનેક ચાલુ અને પૂર્ણ થયેલા ઇનોવેશન સેન્ટર મોડેલો છે. લાંબી બીમારી ધરાવતા દર્દીઓ માટે ઘર, હોસ્પિટલ અને કચેરીઓ વચ્ચે વધુ સારી સંભાળ સંકલન માટે ચૂકવણી. એપ્રિલ 2005માં, સી. એમ. એસ. એ તેનો પ્રથમ મૂલ્ય-આધારિત ખરીદી પાયલોટ અથવા "પ્રદર્શન" પ્રોજેક્ટ-ત્રણ વર્ષનો મેડિકેર ફિઝિશિયન ગ્રુપ પ્રેક્ટિસ (પી. જી. પી.) પ્રદર્શન શરૂ કર્યો. આ પ્રોજેક્ટમાં 200,000 થી વધુ મેડિકેર ફી-ફોર-સર્વિસ લાભાર્થીઓની સંભાળ રાખતી દસ મોટી, મલ્ટિ-સ્પેશિયાલિટી ફિઝિશિયન પ્રેક્ટિસનો સમાવેશ થાય છે. સહભાગી પ્રથાઓ નિવારક સંભાળ અને ડાયાબિટીસ જેવી સામાન્ય લાંબી બીમારીઓના વ્યવસ્થાપન માટે ગુણવત્તાના ધોરણોમાં તબક્કાવાર રહેશે. આ ધોરણોને પૂર્ણ કરતી પ્રથાઓ દર્દી વ્યવસ્થાપનમાં પરિણામી સુધારાઓને કારણે બચતમાંથી પારિતોષિકો માટે પાત્ર બનશે. 2006માં કોંગ્રેસને અપાયેલા પ્રથમ મૂલ્યાંકન અહેવાલમાં દર્શાવવામાં આવ્યું હતું કે આ મોડેલ ઉચ્ચ ગુણવત્તાની, આરોગ્ય સંભાળની કાર્યક્ષમ જોગવાઈને પુરસ્કૃત કરે છે, પરંતુ કેસ મેનેજમેન્ટની નવી પ્રણાલીઓમાં રોકાણ માટે અપ-ફ્રન્ટ ચુકવણીનો અભાવ "પ્રદર્શન હેઠળ કોઈપણ ચૂકવણીના સંદર્ભમાં અનિશ્ચિત ભવિષ્ય માટે બનાવે છે". 10 હોસ્પિટલ ગુણવત્તાના પગલાંનો સમૂહ, જે જો સી. એમ. એસ. ને જાણ કરવામાં આવે, તો દરેક ડિસ્ચાર્જ માટે હોસ્પિટલોને મળતી ચૂકવણીમાં વધારો થશે. પ્રદર્શનના ત્રીજા વર્ષ સુધીમાં, જે હોસ્પિટલો ગુણવત્તાની મર્યાદાને પૂર્ણ કરતી નથી, તે ચૂકવણીમાં ઘટાડાને આધિન રહેશે. અભ્યાસના બીજા વર્ષના પ્રારંભિક આંકડા સૂચવે છે કે કામગીરી માટે પગાર નિયંત્રણ હોસ્પિટલોની સરખામણીમાં ગુણવત્તાના પગલાંના પાલનમાં આશરે 2.5 ટકાથી 4 ટકાના સુધારા સાથે સંકળાયેલો હતો. હાર્વર્ડ સ્કૂલ ઓફ પબ્લિક હેલ્થના ડૉ. આર્નોલ્ડ એપસ્ટીને એક સંલગ્ન સંપાદકીયમાં ટિપ્પણી કરી હતી કે પ્રદર્શન માટે ચૂકવણી "મૂળભૂત રીતે એક સામાજિક પ્રયોગ છે જેનું માત્ર સામાન્ય વૃદ્ધિશીલ મૂલ્ય હોવાની શક્યતા છે". લાંબા સમયથી બીમાર મેડિકેર દર્દીઓની સંભાળમાં આરોગ્ય માહિતી ટેકનોલોજીનો ઉપયોગ કરીને આરોગ્ય પરિણામો સુધારવા માટે ચિકિત્સકોને પુરસ્કાર. હોસ્પિટલ ઇનપેશન્ટ ક્વોલિટી રિપોર્ટિંગ (આઇક્યુઆર) પ્રોગ્રામ હેઠળ એકત્રિત કરાયેલ અને સીએમએસ દ્વારા તેની કેર કમ્પેર વેબસાઇટ અને સ્ટાર રેટિંગ્સ પદ્ધતિ દ્વારા જાહેરમાં પ્રદર્શિત કરાયેલ રાષ્ટ્રવ્યાપી હોસ્પિટલ ક્વોલિટી ડેટા જેવા પરંપરાગત પે-ફોર-રિપોર્ટિંગ પ્રોગ્રામ્સ દ્વારા પ્રતિષ્ઠિત પ્રોત્સાહનો, ગુણવત્તામાં સુધારો કરવા માટે પરોક્ષ નાણાકીય પ્રોત્સાહનો પણ બનાવે છે કારણ કે સી-સ્યુટ આ જાહેરમાં પ્રદર્શિત ડેટા પર ધ્યાન આપે છે અને તે દર્દીના નિર્ણયોને કેવી રીતે પ્રભાવિત કરે છે કે તેઓ ક્યાં કાળજી લેવાનું નક્કી કરે છે. 2019 માં, CMS એ તેના હોસ્પિટલ ઇનપેશન્ટ ક્વોલિટી રિપોર્ટિંગ (IQR) પ્રોગ્રામમાંથી ઘણા ગુણવત્તાના માપનને દૂર કરવા માટે અરજી કરી હતી, જો કે તેમને મૂલ્ય આધારિત ખરીદી કાર્યક્રમો (હોસ્પિટલ વેલ્યુ-આધારિત ખરીદી, હોસ્પિટલ રીડિમિશન રિડક્શન અને હોસ્પિટલ-હસ્તગત સ્થિતિ ઘટાડા કાર્યક્રમો) માં જાળવી રાખવામાં આવ્યા હતા. નકારાત્મક પ્રોત્સાહનો પ્રોત્સાહક તરીકે, સી. એમ. એસ. એ સંભાળના નકારાત્મક પરિણામો માટે ચૂકવણીને દૂર કરવાની દરખાસ્ત કરી છે જે ઈજા, માંદગી અથવા મૃત્યુમાં પરિણમે છે. આ નિયમ, ઓક્ટોબર 2008 થી અસરકારક, હોસ્પિટલ ચેપ સહિત રાષ્ટ્રીય ગુણવત્તા મંચ દ્વારા વ્યાખ્યાયિત "ક્યારેય ઘટનાઓ નહીં" જેવી તબીબી ગૂંચવણો માટે ચૂકવણીમાં ઘટાડો કરશે. સોશિયલ સિક્યુરિટી એક્ટની કલમ 1886 (પી) એ એચ. એ. સી. રિડક્શન પ્રોગ્રામની સ્થાપના કરી હતી, જેની કેટલાક હિસ્સેદારો દ્વારા "પેનલ્ટી પ્રોગ્રામ" તરીકે ટીકા કરવામાં આવી હતી, જે હોસ્પિટલ-હસ્તગત પરિસ્થિતિઓ અથવા "ક્યારેય ન થાય તેવી ઘટનાઓ" ના પગલાં પર તમામ હોસ્પિટલોમાં સૌથી ખરાબ પ્રદર્શન કરતી ક્વાર્ટાઇલમાં સ્થાન ધરાવતી હોસ્પિટલો માટે એકંદર મેડિકેર ચૂકવણી ઘટાડે છે. અન્ય ખાનગી આરોગ્ય ચૂકવનારાઓ સમાન પગલાં લેવાનું વિચારી રહ્યા છે; લીપફ્રોગ ગ્રૂપ તેના સભ્યોને કેવી રીતે ટેકો પૂરો પાડવો તે શોધી રહ્યું છે જેઓ તેમના કર્મચારીઓને આવી ઘટના માટે બિલ ન મળે તેની ખાતરી કરવામાં રસ ધરાવે છે, અને જેઓ આ ઘટનાઓ માટે જાતે ભરપાઈ કરવા માંગતા નથી. ચેપી રોગોની સોસાયટી ઓફ અમેરિકા જેવી ગૂંચવણોના સંચાલનમાં સામેલ ચિકિત્સક જૂથોએ આ દરખાસ્તો સામે વાંધો ઉઠાવ્યો છે, અને અવલોકન કર્યું છે કે "કેટલાક દર્દીઓમાં ચેપ ટાળવા માટે જાણીતી તમામ પુરાવા-આધારિત પ્રથાઓનો ઉપયોગ કરવા છતાં ચેપ થાય છે", અને શિક્ષાત્મક પ્રતિસાદ વધુ અભ્યાસને નિરુત્સાહિત કરી શકે છે અને પહેલેથી જ કરવામાં આવેલા નાટકીય સુધારાઓને ધીમું કરી શકે છે. જટિલ વિકૃતિઓ માટે બહુવિધ પ્રદાતાઓ પ્રદર્શન કાર્યક્રમો માટે ચૂકવણી ઘણીવાર ગંભીર અને જટિલ બીમારીઓ ધરાવતા દર્દીઓને લક્ષ્ય બનાવે છે; આવા દર્દીઓ સામાન્ય રીતે બહુવિધ આરોગ્યસંભાળ પ્રદાતાઓ અને સુવિધાઓ સાથે સંપર્ક કરે છે. જો કે, પાયલોટ કાર્યક્રમો હવે સરળ સૂચકાંકો પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે જેમ કે પ્રયોગશાળાના મૂલ્યોમાં સુધારો અથવા કટોકટી સેવાઓનો ઉપયોગ, બહુવિધ ગૂંચવણો અથવા કેટલાક સારવાર નિષ્ણાતો જેવા જટિલતાના ક્ષેત્રોને ટાળવા. મેડિકેર લાભાર્થીઓની આરોગ્ય સંભાળ મુલાકાતોનું વિશ્લેષણ કરતા 2007 ના એક અભ્યાસમાં દર્શાવવામાં આવ્યું છે કે બે પ્રાથમિક સંભાળ ચિકિત્સકો અને પાંચ નિષ્ણાતોનો સરેરાશ એક જ દર્દીની સંભાળ પૂરી પાડે છે. લેખકોને શંકા છે કે પે-ફોર-પર્ફોર્મન્સ સિસ્ટમ્સ આવા દર્દીઓની સંભાળના પરિણામ માટે જવાબદારીને ચોક્કસપણે શ્રેય આપી શકે છે. ધ અમેરિકન કોલેજ ઓફ ફિઝિશ્યન્સ એથિક્સે ચિંતા વ્યક્ત કરી છેઃ પે-ફોર-પર્ફોર્મન્સ પહેલ કે જે એક જ રોગ અથવા સ્થિતિના કેટલાક ચોક્કસ ઘટકો પર સારા પ્રદર્શન માટે પ્રોત્સાહનો પ્રદાન કરે છે તે અન્ય, તે સ્થિતિ અથવા કોમોરબિડ સ્થિતિ માટે સંભાળના સંભવિત વધુ મહત્વપૂર્ણ તત્વોની ઉપેક્ષા તરફ દોરી શકે છે. બહુવિધ લાંબી પરિસ્થિતિઓ ધરાવતા વૃદ્ધ દર્દી ખાસ કરીને શક્તિશાળી પ્રોત્સાહનોની આ અનિચ્છનીય અસર માટે સંવેદનશીલ હોય છે. ડિસેલેક્શન, નૈતિક મુદ્દાઓ વર્તમાન પે-ફોર-પર્ફોર્મન્સ સિસ્ટમ્સ ચોક્કસ ક્લિનિકલ માપનના આધારે કામગીરીને માપે છે, જેમ કે ડાયાબિટીસ ધરાવતા દર્દીઓ માટે ગ્લાયકોહેમોગ્લોબિન (એચબીએ 1 સી) માં ઘટાડો. આવા મર્યાદિત માપદંડ દ્વારા દેખરેખ રાખવામાં આવતા આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ એવા દર્દીઓને પસંદ ન કરવા (બરતરફ કરવા અથવા સ્વીકારવાનો ઇનકાર કરવા) માટે શક્તિશાળી પ્રોત્સાહન ધરાવે છે જેમના પરિણામનાં પગલાં ગુણવત્તાના ધોરણથી નીચે આવે છે અને તેથી પ્રદાતાનું મૂલ્યાંકન વધુ ખરાબ થાય છે. ઓછી આરોગ્ય સાક્ષરતા ધરાવતા દર્દીઓ, મોંઘી દવાઓ અથવા સારવારો પરવડી શકે તે માટે અપૂરતા નાણાકીય સંસાધનો અને પરંપરાગત રીતે આરોગ્યસંભાળની અસમાનતાને આધિન વંશીય જૂથોને પણ સુધારેલા કામગીરીના પગલાં મેળવવા માંગતા પ્રદાતાઓ દ્વારા પસંદ કરી શકાય છે. મિનેસોટામાં, મિનેસોટા કોમ્યુનિટી મેઝરમેન્ટ દર્દીના અનુભવ અને સંભાળની કુલ કિંમત જેવી બહુવિધ શ્રેણીઓ પર પ્રદાતાઓને ક્રમ આપે છે અને ગ્રાહકોને જાણ કરવા માટે જાહેર અહેવાલ ઓનલાઇન પ્રદાન કરે છે. આ સેવા ખરીદદારોને કાળજી લેતી વખતે વધુ સારા નિર્ણયો લેવામાં મદદ કરવા અને સુધારાની જરૂર હોય તેવા ક્ષેત્રો માટે પ્રદાતાઓને પ્રતિસાદ આપવા માટે બનાવવામાં આવી છે. બંડલ્ડ પેમેન્ટ કેપિટેશન એવિડન્સ-આધારિત દવા ફી-ફોર-સર્વિસ માર્ગદર્શિકા (તબીબી) આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થા મૂલ્ય આધારિત આરોગ્ય સંભાળ દર્દી સલામતી મૂલ્ય આધારિત વીમા ડિઝાઇન સામાજિક અસર બોન્ડ્સ એડવાન્સ માર્કેટ પ્રતિબદ્ધતાઓ મિનેસોટા યુનિવર્સિટીના કૌટુંબિક દવા અને સામુદાયિક આરોગ્ય સંદર્ભો આરોગ્ય અર્થશાસ્ત્ર આરોગ્ય માહિતીશાસ્ત્ર તબીબી પરિભાષા આરોગ્ય સંભાળની ગુણવત્તા