Healthcare error proliferation model
હેલ્થકેર ભૂલ પ્રસાર મોડેલ એ જેમ્સ રીઝનના સ્વિસ ચીઝ મોડેલનું અનુકૂલન છે જે સમકાલીન હેલ્થકેર ડિલિવરી સિસ્ટમમાં સહજ જટિલતા અને આ સિસ્ટમોમાં માનવીય ભૂલના એટ્રિબ્યુશનને સમજાવવા માટે રચાયેલ છે. હેલ્થકેર ભૂલ પ્રસાર મોડેલ ભૂલના ઇટીયોલોજી અને સામાન્ય રીતે પ્રતિકૂળ પરિણામો તરફ દોરી જતી ઘટનાઓનો ક્રમ સમજાવે છે. આ મોડેલ સંગઠનાત્મક ભૂમિકા પર ભાર મૂકે છે અને બાહ્ય સંસ્કૃતિઓ ભૂલ ઓળખવા, નિવારણ, શમન અને સંરક્ષણ નિર્માણમાં ફાળો આપે છે. પરિચય આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલીઓ જટિલ છે કારણ કે તે બંને માળખામાં વૈવિધ્યસભર છે (દા. ત. આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલી). નર્સિંગ એકમો, ફાર્મસીઓ, કટોકટી વિભાગો, ઓપરેટિંગ રૂમ) અને વ્યાવસાયિક મિશ્રણ (દા. ત. નર્સો, ચિકિત્સકો, ફાર્માસિસ્ટ, સંચાલકો, થેરાપિસ્ટ) અને અનુકૂલનશીલ વૃત્તિઓ સાથે બહુવિધ એકબીજા સાથે જોડાયેલા ઘટકોથી બનેલા છે જેમાં તેઓ અનુભવમાંથી બદલવાની અને શીખવાની ક્ષમતા ધરાવે છે. જટિલ અનુકૂલનશીલ પ્રણાલીઓ (સી. એ. એસ.) શબ્દ આંતરશાખાકીય સાન્ટા ફે સંસ્થા (એસ. એફ. આઈ.) માં જ્હોન એચ. હોલેન્ડ અને મુરે ગેલ-મેન દ્વારા રચવામાં આવ્યો હતો. ત્યારબાદ, રુથ એ. એન્ડરસન, રુબિન મેકડેનિયલ્સ અને પોલ સિલિયર્સ જેવા વિદ્વાનોએ શિક્ષણ અને આરોગ્યસંભાળ જેવા સામાજિક વિજ્ઞાનમાં સીએએસ સિદ્ધાંત અને સંશોધનનો વિસ્તાર કર્યો છે. આરોગ્ય સંભાળ ભૂલ પ્રસાર મોડેલ (એચ. ઇ. પી. એમ.) સ્વિસ ચીઝ મોડેલને આરોગ્ય સંભાળ વિતરણ પ્રણાલીઓ અને સંકલિત સંસ્થાઓની જટિલતામાં અપનાવે છે. સ્વિસ ચીઝ મોડલ, જટિલ અનુકૂલનશીલ પ્રણાલીની સરખામણી બાજુ-બાજુએ મૂકવામાં આવેલા સ્વિસ ચીઝના બહુવિધ છિદ્રોથી પીડિત સ્લાઇસેસ સાથે કરે છે. ચીઝની સ્લાઇસને જોખમોને અટકાવવા અને વિક્ષેપિત કરવામાં સક્ષમ સુવિધાઓ સાથે સજ્જ સિસ્ટમ સ્થાન તરીકે તેમની ભૂમિકા અને કાર્યને વર્ણવવા માટે રક્ષણાત્મક સ્તરો તરીકે ઓળખવામાં આવે છે. આ સ્તરો અલગ સ્થાનો અથવા સંસ્થાકીય સ્તરોનું પ્રતિનિધિત્વ કરે છે જે સંભવિત રીતે ભૂલની પ્રગતિને મંજૂરી આપતી ભૂલોથી ભરેલા હોય છે. ચાર સ્તરોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છેઃ 1) સંગઠનાત્મક નેતૃત્વ, 2) જોખમી દેખરેખ, 3) અસુરક્ષિત પ્રથાઓ માટેની પરિસ્થિતિઓ અને 4) અસુરક્ષિત કામગીરી. એચ. ઇ. પી. એમ. હોસ્પિટલોને મુખ્ય રક્ષણાત્મક અવરોધો જાળવવા માટે જરૂરી તત્વોથી સજ્જ બહુવિધ કાર્યકારી રક્ષણાત્મક સ્તરો તરીકે વર્ણવે છે (કૂક એન્ડ ઓ 'કોનોર, 2005; કારણ, 2000). રક્ષણાત્મક સ્તરોના લક્ષણોની તપાસ કરીને, નિષ્ફળતાના સંભવિત સ્થાનો, અકસ્માતોનું ઇટીયોલોજી જાહેર થઈ શકે છે (લીપ એટ અલ., 1995). નિષ્ણાતોએ જટિલ અનુકૂલનશીલ આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલી (કોહ્ન એટ અલ., 2000; વીગમેન એન્ડ શેપેલ, 2003) ના સંદર્ભમાં અને ચિકિત્સકોની મનોવૈજ્ઞાનિક સલામતીને ધ્યાનમાં રાખીને આ સ્તરોની તપાસના મહત્વની ચર્ચા કરી છે. તેથી, આ મોડેલ રીઝનના નિર્ણાયક કાર્યને વિસ્તૃત કરે છે. આ મોડેલ જટિલ અનુકૂલનશીલ આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલીને મુખ્ય લાક્ષણિકતા તરીકે સામેલ કરે છે. જટિલ અનુકૂલનશીલ પ્રણાલીઓ લાક્ષણિક રીતે સ્વ-સંગઠનનું પ્રદર્શન કરે છે કારણ કે વિવિધ એજન્ટો બિનરેખીય સંબંધોમાં સ્વયંસ્ફુરિત રીતે ક્રિયાપ્રતિક્રિયા કરે છે જ્યાં વ્યાવસાયિકો માહિતી પ્રોસેસરો (સિલિયર્સ, 1998; મેકડેનીલ અને ડ્રાઇબે, 2001) તરીકે કામ કરે છે અને પર્યાવરણ સાથે સહ-વિકાસ કરે છે (કાસ્ટી, 1997). હેલ્થકેર પ્રોફેશનલ્સ સિસ્ટમમાં જટિલ વાતાવરણમાં વિવિધ અભિનેતાઓ તરીકે કામ કરે છે, જે માહિતી પર પ્રક્રિયા કરવા માટે વિવિધ પદ્ધતિઓનો ઉપયોગ કરે છે (કોલમેન, 1999) અને સંસ્થાકીય સ્તરોની અંદર અને તેની અંદર પ્રણાલીગત સમસ્યાઓ હલ કરે છે (મેકડેનીલ અને ડ્રીબે, 2001). વ્યાખ્યાઓ એક જટિલ અનુકૂલનશીલ આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલી (સી. એ. એચ. એસ.) એ વિવિધ તબીબી અને વહીવટી એજન્ટો સાથે સંભાળ વિતરણ સાહસ છે જે સ્વયંભૂ કામ કરે છે, બિનરેખીય નેટવર્કમાં ક્રિયાપ્રતિક્રિયા કરે છે જ્યાં એજન્ટો અને દર્દીઓ માહિતી પ્રોસેસર્સ હોય છે, અને સલામત અને વિશ્વસનીય દર્દી-કેન્દ્રિત પરિણામો ઉત્પન્ન કરવાના હેતુ સાથે તેમના પર્યાવરણ સાથે સક્રિય રીતે સહ-વિકસિત થાય છે. આ પણ જુઓ પ્રતિકૂળ અસર (દવા) પ્રતિકૂળ ઘટના પુરાવા આધારિત દવા હોસ્પિટલ માન્યતા આઈટ્રોજેનેસિસ આઈટ્રોજેનિક ડિસઓર્ડર આંતરરાષ્ટ્રીય આરોગ્ય સંભાળ માન્યતા સુપ્ત માનવ ભૂલ તબીબી ભૂલ નર્સિંગ સંભાળ દર્દી સલામતી સંસ્થા પીટર પ્રોનોવોસ્ટ રુટ કારણ વિશ્લેષણ ગંભીર પ્રતિકૂળ ઘટના માનવ પ્રણાલીઓમાં અકસ્માત કારણનું સ્વિસ ચીઝ મોડેલ સંદર્ભો લેખ એન્ડરસન, આર. એ., ઇસેલ, એમ. એલ., અને મેકડેનીલ, આર. આર. (2003). જટિલ અનુકૂલનશીલ પ્રણાલીઓ તરીકે નર્સિંગ હોમ્સઃ વ્યવસ્થાપન પ્રથા અને નિવાસી પરિણામો વચ્ચેનો સંબંધ. નર્સિંગ રિસર્ચ, 52 (1): 12-21. બર્ટા, ડબલ્યુ. બી. એન્ડ બેકર, આર. (2004). હોસ્પિટલોમાં ભૂલો ઘટાડવા માટે શ્રેષ્ઠ પ્રથાઓના સ્થાનાંતરણ અને જાળવણીને અસર કરતા પરિબળો. આરોગ્ય સંભાળ વ્યવસ્થાપન સમીક્ષા, 29 (2): 90-97. ચિલીઝ, જે. આર. (2002). આપત્તિને આમંત્રણઃ ટેકનોલોજીની ધાર પરથી પાઠ. ન્યૂયોર્કઃ હાર્પરકોલિન્સ પબ્લિશર્સ. કોલમેન, એચ. જે. (1999). જે વ્યવસાયમાં સ્વ-સંગઠિત વર્તનને સક્ષમ બનાવે છે. ઉદભવ, 1 (1): 33-48. કૂક, આર. આઈ., રેન્ડર, એમ., એન્ડ વુડ્સ, ડી. ડી. (2000). સંભાળની સાતત્યતામાં અંતર અને દર્દીની સલામતીમાં પ્રગતિ. બ્રિટિશ મેડિકલ જર્નલ, 320 (7237): 791-794. લીપ, એલ. એલ., બેટ્સ, ડી. ડબલ્યુ., કુલેન, ડી. જે., કૂપર, જે., ડેમોનાકો, એચ. જે., ગેલિવન, ટી., આર., એચ., ઇવ્સ, જે., લેયરડ, એન., લેફેલ, જી., નેમેસ્કલ, આર., પીટરસન, એલ. એ., પોર્ટર, કે., સર્વી, ડી., શીઆ, બી. એફ., સ્મોલ, એસ. ડી., સ્વીટ્ઝર, બી. જે., થોમ્પસન, બી. ટી., અને વેન ડેર વલિએટ, એમ. (1995). પ્રતિકૂળ દવાની ઘટનાઓનું પ્રણાલી વિશ્લેષણ. એડીઈ નિવારણ અભ્યાસ જૂથ. જર્નલ ઓફ ધ અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન, 274 (1): 35-43. લીપ, એલ. એલ. એન્ડ બરવિક, ડી. એમ. (2005). પાંચ વર્ષ પછી "ભૂલ કરવી એ માનવીય છે": આપણે શું શીખ્યા? જર્નલ ઓફ ધ અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન, 293 (19): 2384-2390. લેડુક, પી. એ., રશ, સી. ઈ., અને મેનિંગ, એમ. એસ. (2005). યુએવી અકસ્માતોમાં માનવીય પરિબળો, સ્પેશિયલ ઓપરેશન્સ ટેકનોલોજી, ઓનલાઇન આવૃત્તિ આવૃત્તિ., વોલ્યુમ. 3. લિયોનાર્ડ, એમ. એલ., ફ્રેન્કલ, એ., અને સિમોન્ડ્સ, ટી. (2004). સલામત અને વિશ્વસનીય આરોગ્ય સંભાળ હાંસલ કરવીઃ વ્યૂહરચનાઓ અને ઉકેલો. શિકાગોઃ હેલ્થ એડમિનિસ્ટ્રેશન પ્રેસ. રાસમુસેન, જે. (1990). વર્તનને વ્યવસ્થિત કરવામાં ભૂલની ભૂમિકા. એર્ગોનોમિક્સ, 33:1185-1199. રાસમુસેન, જે. (1999). માનવીય ભૂલનો ખ્યાલઃ શું તે આરોગ્ય સંભાળમાં સલામત પ્રણાલીઓની રચના માટે ઉપયોગી છે? સી. વિન્સેન્ટ એન્ડ બી. ડિમોલ (એડ. ), દવામાં જોખમ અને સલામતીઃ 31-47. લંડનઃ એલ્સેવિયર. રીઝન, જે. ટી. એન્ડ માયસીલ્સ્કા, કે. (1982). ગેરહાજર મન? માનસિક ભૂલો અને રોજિંદી ભૂલોનું મનોવિજ્ઞાન. એન્ગલવુડ ક્લિફ્સ, એનજેઃ પ્રેન્ટિસ-હોલ ઇન્ક. રીઝન, જે. ટી. (1990). માનવીય ભૂલ. ન્યૂયોર્કઃ કેમ્બ્રિજ યુનિવર્સિટી પ્રેસ. કારણ, જે. ટી. (1997). સંસ્થાકીય અકસ્માતોના જોખમોનું સંચાલન કરવું. એલ્ડરશોટઃ એશગેટ પબ્લિશિંગ. કારણ, જે. ટી. (1998). સંસ્થાકીય અકસ્માતોના જોખમોનું સંચાલન કરવું. એલ્ડરશોટ, ઈંગ્લેન્ડઃ એશગેટ. કારણ, જે. ટી. (2000). માનવીય ભૂલઃ નમૂનાઓ અને વ્યવસ્થાપન. બ્રિટિશ મેડિકલ જર્નલ, 320,768-770. રીઝન, જે. ટી., કાર્થે, જે., એન્ડ ડી લેવલ, એમ. આર. (2001). સંવેદનશીલ સિસ્ટમ સિન્ડ્રોમનું નિદાનઃ અસરકારક જોખમ વ્યવસ્થાપન માટે એક આવશ્યક પૂર્વશરત. આરોગ્ય સંભાળમાં ગુણવત્તા, 10 (S2): 21-25. રીઝન, જે. ટી. એન્ડ હોબ્સ, એ. (2003). જાળવણીની ભૂલનું સંચાલનઃ એક વ્યવહારુ માર્ગદર્શિકા. એલ્ડરશોટ, ઈંગ્લેન્ડઃ એશગેટ. રોબર્ટ્સ, કે. (1990). એક પ્રકારની ઉચ્ચ વિશ્વસનીયતા સંસ્થાની કેટલીક લાક્ષણિકતાઓ. સંગઠન વિજ્ઞાન, 1 (2): 160-176. રોબર્ટ્સ, કે. એચ. (2002). ઉચ્ચ વિશ્વસનીયતા સિસ્ટમો. 23 સપ્ટેમ્બર, 2003 ના રોજ દર્દી સલામતી માટેના ડેટા ધોરણો પર ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ મેડિસિન કમિટી પરનો અહેવાલ. પુસ્તકો સિલિયર્સ, પી. (1998) જટિલતા અને આધુનિકતાવાદ પછીઃ જટિલ પ્રણાલીઓને સમજવી. ન્યૂયોર્કઃ રૂટલેજ. () અન્ય સાહિત્ય જટિલતા સિદ્ધાંત હોલેન્ડ, જે. એચ. (1992). કુદરતી અને કૃત્રિમ પ્રણાલીઓમાં અનુકૂલન. કેમ્બ્રિજ, એમએઃ એમઆઇટી પ્રેસ. () હોલેન્ડ, જે. એચ. (1995). હિડન ઓર્ડરઃ અનુકૂલન કેવી રીતે જટિલતા બનાવે છે. વાંચન, એમએઃ હેલિક્સ બુક્સ. () હોલેન્ડ, જે. એચ. (1998). ઉદભવઃ અરાજકતાથી વ્યવસ્થા સુધી. વાંચન, એમએઃ એડિસન-વેસ્લી. () વાલ્ડ્રોપ, એમ. એમ. (1990). જટિલતાઃ વ્યવસ્થા અને અંધાધૂંધીની ધાર પર ઊભરતું વિજ્ઞાન. ન્યુ યોર્કઃ સિમોન એન્ડ શુસ્ટર () ભૂલ તબીબી ભૂલ તબીબી પરિભાષા તબીબી નીતિશાસ્ત્ર પુરાવા આધારિત દવા