Primary care case management
પ્રાથમિક સંભાળ કેસ વ્યવસ્થાપન (પી. સી. સી. એમ.) એ યુ. એસ. માં સંચાલિત સંભાળની એક પ્રણાલી છે જેનો ઉપયોગ રાજ્ય તબીબી સહાય એજન્સીઓ દ્વારા કરવામાં આવે છે, જેમાં પ્રાથમિક સંભાળ પ્રદાતા નોંધાયેલા તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) લાભાર્થીઓની સંભાળને મંજૂરી આપવા અને દેખરેખ રાખવા માટે જવાબદાર હોય છે, ખાસ કરીને સારવાર માટે ફી-ફોર-સર્વિસ ભરપાઈ ઉપરાંત નાની માસિક કેસ મેનેજમેન્ટ ફી માટે. 1980 ના દાયકાના મધ્યમાં, રાજ્યોએ તેમના પીસીસીએમ કાર્યક્રમોમાં લાભાર્થીઓની નોંધણી કરવાનું શરૂ કર્યું હતું જેથી અયોગ્ય કટોકટી વિભાગ અને અન્ય ઉચ્ચ ખર્ચની સંભાળ ઘટાડી શકાય. 1990ના દાયકામાં તેનો ઉપયોગ સતત વધ્યો હતો. 1981માં, કોંગ્રેસના 97મા સત્રમાં ઓમ્નિબસ બજેટ રિકન્સીલિએશન એક્ટ (ઓબીઆરએ) લાગુ કરવામાં આવ્યો હતો, જેણે રાજ્યના મેડિકેડ કાર્યક્રમોને જોખમ આધારિત વ્યવસ્થાપિત સંભાળ કાર્યક્રમો તેમજ પીસીસીએમ અમલમાં મૂકવાની મંજૂરી આપી હતી, જે એચસીએફએ (હવે સીએમએસ તરીકે ઓળખાય છે) માફી મંજૂરી બાકી હતી. એચ. સી. એફ. એ. ની મંજૂરી મેળવવા માટે રાજ્યએ બે જરૂરિયાતો પૂરી કરવી પડી હતી. કેસ વ્યવસ્થાપન પ્રતિબંધોએ "જ્યાં તબીબી રીતે જરૂરી હોય ત્યાં પર્યાપ્ત ગુણવત્તાની" પ્રાથમિક સંભાળ સેવાઓની પહોંચમાં "નોંધપાત્ર રીતે ક્ષતિ" કરવી જોઈએ નહીં; અને કેસ વ્યવસ્થાપન પ્રતિબંધો "ખર્ચ અસરકારક" હોવા જોઈએ. તેમના પ્રારંભિક સ્વરૂપોમાં, પીસીસીએમ કાર્યક્રમો વ્યવસ્થાપિત સંભાળ કરતાં પરંપરાગત ફી-ફોર-સર્વિસ મેડિકેડ સાથે નજીકથી મળતા આવે છે. કેટલાક રાજ્યોએ પીસીસીએમને જોખમ આધારિત વ્યવસ્થાપિત સંભાળ તરફના પ્રથમ પગલા તરીકે વિકસાવ્યું હતું અને તેમના એમસીઓ કરારને મુખ્ય વ્યવસ્થાપિત સંભાળ પ્રણાલી તરીકે ગણાવ્યા હતા. જેમ જેમ પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમો પરિપક્વ થાય છે તેમ તેમ રાજ્યના લક્ષ્યાંકો પૂરી પાડવામાં આવતી સંભાળની ગુણવત્તામાં સુધારો કરવા માટે વિસ્તૃત થયા છે. રાજ્યોએ એમસીઓ દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતા નેટવર્ક વ્યવસ્થાપન સિદ્ધાંતો જેવી જ વ્યૂહરચનાનો ઉપયોગ કર્યો છે. પીસીસીએમ કાર્યક્રમો છેલ્લા બે દાયકામાં વિવિધ સંભાળ વ્યવસ્થાપન અને સંભાળ સંકલન સુવિધાઓના ઉમેરા દ્વારા વિકસિત થયા છે. આમાં ચૂકવણીની નવીનતાઓ, સંભાળ વ્યવસ્થાપન સંસાધનોમાં વધારો, કામગીરીની દેખરેખ અને રિપોર્ટિંગમાં સુધારો, ગંભીર અને જટિલ તબીબી પરિસ્થિતિઓના સંચાલન માટે સંસાધનોમાં વધારો અને કામગીરી આધારિત ભરપાઈ, માહિતી ટેકનોલોજીનો વધુ સારો ઉપયોગ, દર્દીઓ સાથે સંપર્કમાં વધારો અને ફિઝિશિયન કચેરીઓ માટે વધારાના સંસાધનો પૂરા પાડવાના પ્રયાસો સહિત વિવિધ "મેડિકલ હોમ" નવીનતાઓનો સમાવેશ થાય છે. હેતુ 1986 સુધીમાં, સાત રાજ્યોએ પીસીસીએમ કાર્યક્રમોનો અમલ કર્યો હતો. 1990 સુધીમાં આ સંખ્યા વધીને 19 થઈ ગઈ હતી. રાજ્યોને ઘણા કારણોસર પીસીસીએમ કાર્યક્રમોનો અમલ કરવા માટે પ્રેરિત કરવામાં આવ્યા હતા. રાજ્યો આરોગ્ય સંભાળની પહોંચ વધારવા માંગતા હતા. રાજ્યના અધિકારીઓએ ભાગ લેનારા ચિકિત્સકોને વધુ મેડિકેડ લાભાર્થીઓ સ્વીકારવા માટે પ્રોત્સાહિત કરવા માટે નાની ચુકવણી આપવાનો પ્રયાસ કર્યો. દરેક લાભાર્થી ભાગ લેનાર ચિકિત્સકને પસંદ કરશે અથવા સોંપવામાં આવશે જે તેના/તેણીના તબીબી ગૃહ તરીકે સેવા આપશે. રાજ્યોને લાગ્યું કે ચિકિત્સકો જોખમ આધારિત વ્યવસ્થાપિત સંભાળ કરતાં પીસીસીએમને વધુ પસંદ કરશે. રાજ્યોને બિનજરૂરી અથવા અયોગ્ય કટોકટી વિભાગ અને નિષ્ણાત મુલાકાતો, પ્રયોગશાળાના પરીક્ષણો અને અન્ય મોંઘી સંભાળ દૂર કરીને નાણાં બચાવવાની આશા હતી. રાજ્યોએ વિચાર્યું હતું કે પીસીસીએમ ગ્રામીણ વિસ્તારો માટે સારી રીતે અનુકૂળ રહેશે જ્યાં એમસીઓને નાણાકીય સદ્ધરતા માટે પર્યાપ્ત વસ્તી આધાર જાળવવામાં મુશ્કેલી પડે છે. પી. સી. સી. એમ. નો વ્યાપ 1 જુલાઈ, 2010ના રોજ, વ્યાપક વ્યવસ્થાપિત સંભાળ યોજનામાં નોંધાયેલા લગભગ 39 મિલિયન મેડિકેડ એનરોલીઓમાંથી આશરે 21 ટકા લોકોએ પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમમાં નોંધણી કરાવી હતી. આ 8 મિલિયન ગ્રાહકો 31 રાજ્યોમાં પીસીસીએમ કાર્યક્રમોમાં ભાગ લે છે. એવા 11 રાજ્યો છે જે પીસીસીએમને એકમાત્ર વ્યવસ્થાપિત સંભાળ વિકલ્પ તરીકે પ્રદાન કરે છે. ઇલિનોઇસ, નોર્થ કેરોલિના, ટેક્સાસ અને લ્યુઇસિયાના સૌથી મોટા પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમો ધરાવે છે, જેમાં દરેકમાં 700,000 થી વધુ એનરોલીઝ છે. લગભગ 30 ટકા SCHIP નોંધણી કરનારાઓને PCCM પ્રણાલીઓ દ્વારા સેવા આપવામાં આવે છે. પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમોનું સંગઠન મોટાભાગના પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમોમાં, પી. સી. પી. ને દરેક મેડિકેડ લાભાર્થી માટે દર મહિને સભ્ય દીઠ ફી ચૂકવવામાં આવે છે અથવા કેસ મેનેજમેન્ટ સેવાઓ માટે ચૂકવણી કરવા માટે નિવારક સેવા ફીમાં વધારો કરવામાં આવે છે. વધુમાં, પી. સી. પી. ને તે/તેણી પૂરી પાડતી તમામ પ્રાથમિક સંભાળ સેવાઓ માટે ફી-ફોર-સર્વિસ ભરપાઈ પર ચૂકવણી કરવામાં આવે છે. એચ. એમ. ઓ. સામેલ નથી. બદલામાં, પી. સી. પી. પ્રાથમિક સંભાળ પૂરી પાડવા અને હોસ્પિટલો અને વિશેષતા સંભાળ પ્રદાતાઓને અગાઉથી અધિકૃત કરવા માટે જવાબદાર છે. ફિઝિશ્યન્સ તેઓ પ્રદાન કરે છે અથવા મંજૂર કરે છે તે સેવાઓ માટે કોઈ નાણાકીય જોખમ સહન કરતા નથી. રાજ્ય તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ) એજન્સીઓમાં પરિણામોમાં સુધારો કરવા અને ખર્ચ બચત પેદા કરવા માટે તબીબી વ્યવસ્થાપન, નેટવર્ક વ્યવસ્થાપન અથવા પ્રદર્શન પ્રોત્સાહનો જેવી વધારાની પ્રવૃત્તિઓનો સમાવેશ થઈ શકે છે. રાજ્યો પ્રદાતા નેટવર્ક, પ્રદાતા ભરતી, માહિતી સંગ્રહ અને વિશ્લેષણ, દેખરેખ, ગુણવત્તામાં સુધારો, દર્દી શિક્ષણ, રોગ વ્યવસ્થાપન કાર્યક્રમો અને નોંધણીનું સંચાલન કેવી રીતે કરે છે તેમાં અલગ અલગ છે. કેટલાક રાજ્યો રાજ્યના કર્મચારીઓનો ઉપયોગ કરીને આ તમામ કાર્યક્રમો આંતરિક રીતે કરે છે; અન્ય રાજ્યો આમાંના તમામ અથવા કેટલાક કાર્યોનો કરાર કરે છે. વૈજ્ઞાનિક પુરાવા એવા રાજ્યો કે જેમણે પીસીસીએમ કાર્યક્રમોનો અમલ કરવાનો પ્રયાસ કર્યો છે તેમને મોટે ભાગે હકારાત્મક પરિણામો મળ્યા છે. પી. સી. સી. એમ. દર્દીના પરિણામોમાં સુધારો દર્શાવે છે. વર્જિનિયામાં મેડિકેડ-નોંધાયેલા બાળકોના અભ્યાસમાં જાણવા મળ્યું છે કે ફરજિયાત અથવા સ્વૈચ્છિક એચ. એમ. ઓ. કાર્યક્રમોમાં નોંધણી કરનારાઓની સરખામણીમાં પી. સી. સી. એમ. નોંધણી કરનારાઓમાં રસીકરણનો દર ઊંચો હતો. રોગ વ્યવસ્થાપન કાર્યક્રમો, ઘણા પી. સી. સી. એમ. કાર્યક્રમોનો એક અગ્રણી ભાગ, દર્દી અને તેના/તેણીના પી. સી. પી. વચ્ચે સંવાદ વધારીને આરોગ્યના પરિણામોમાં સુધારો દર્શાવે છે. પી. સી. સી. એમ. ની ખર્ચ અસરકારકતા નિવારક સેવાઓમાં વધારો અને કટોકટી વિભાગની મુલાકાતો જેવી ખર્ચાળ સેવાઓના ઓછા ઉપયોગને કારણે હોવાનું માનવામાં આવે છે. આયોવા પીસીસીએમ કાર્યક્રમના 2006ના ખર્ચ વિશ્લેષણમાં જાણવા મળ્યું છે કે પીસીસીએમ 8 વર્ષના સમયગાળામાં નોંધપાત્ર એકંદર ખર્ચ બચત સાથે સંકળાયેલું હતું અને આ અસર સમય જતાં વધુ મજબૂત બની હતી. કેસ મેનેજમેન્ટ (યુએસએ હેલ્થ સિસ્ટમ) નર્સિંગ પ્રક્રિયા તબીબી કેસ મેનેજમેન્ટ વ્યવસ્થાપિત સંભાળ ઉપયોગ વ્યવસ્થાપન સંદર્ભો મેડિકેર અને મેડિકેડ (યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ) પ્રાથમિક સંભાળ