Vascular access
વેસ્ક્યુલર એક્સેસ એ લોહીના પ્રવાહમાંથી ઉપકરણો અથવા રસાયણોને રજૂ કરવાની અથવા દૂર કરવાની ઝડપી, સીધી પદ્ધતિનો સંદર્ભ આપે છે. હેમોડાયલિસિસમાં, વેસ્ક્યુલર એક્સેસનો ઉપયોગ દર્દીના લોહીને દૂર કરવા માટે થાય છે જેથી તેને ડાયાલીઝર દ્વારા ફિલ્ટર કરી શકાય. લોહી મેળવવા માટે ત્રણ પ્રાથમિક પદ્ધતિઓનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છેઃ ઇન્ટ્રાવીનસ કેથેટર, આર્ટરીઓવેનસ ફિસ્ટ્યુલા (AV) અથવા સિન્થેટિક ગ્રાફ્ટ. પછીના બેમાં, સોયનો ઉપયોગ દરેક વખતે ડાયાલિસિસ કરવામાં આવે ત્યારે કલમ અથવા ફિસ્ટ્યુલાને પંચર કરવા માટે થાય છે. હેમોડાયલિસિસ પર દર્દીઓ માટે બનાવવામાં આવેલ વેસ્ક્યુલર એક્સેસનો પ્રકાર દર્દીની કિડનીની નિષ્ફળતાના અપેક્ષિત સમયના કોર્સ અને તેના અથવા તેણીના વાસ્કુલેચરની સ્થિતિ જેવા પરિબળોથી પ્રભાવિત હોય છે. દર્દીઓ પાસે બહુવિધ ઍક્સેસ હોઈ શકે છે, સામાન્ય રીતે કારણ કે એ. વી. ફિસ્ટ્યુલા અથવા કલમ પરિપક્વ થઈ રહી છે અને હજુ પણ કેથેટરનો ઉપયોગ કરવામાં આવી રહ્યો છે. આ ત્રણેય મુખ્ય પ્રકારના વેસ્ક્યુલર એક્સેસની રચના માટે શસ્ત્રક્રિયાની જરૂર પડે છે. કેથેટર કેથેટર એક્સેસ, જેને કેટલીકવાર સીવીસી (સેન્ટ્રલ વેનસ કેથેટર) કહેવામાં આવે છે, તેમાં બે લ્યુમેન્સ (અથવા ક્યારેક બે અલગ કેથેટર) સાથે પ્લાસ્ટિક કેથેટરનો સમાવેશ થાય છે, જે મોટી નસમાં (સામાન્ય રીતે વેના કેવા, આંતરિક જગ્યુલર નસ અથવા ફેમોરલ નસ દ્વારા) દાખલ કરવામાં આવે છે, જેથી એક લ્યુમેનમાંથી લોહીનો મોટો પ્રવાહ પાછો ખેંચી શકાય, ડાયાલિસિસ સર્કિટમાં પ્રવેશ કરી શકાય અને અન્ય લ્યુમેન દ્વારા પરત કરી શકાય. જો કે, લોહીનો પ્રવાહ લગભગ હંમેશા સારી રીતે કાર્યરત ભગંદર અથવા કલમ કરતાં ઓછો હોય છે. કેથેટર સામાન્ય રીતે બે સામાન્ય જાતોમાં જોવા મળે છે, ટનલ અને નોન-ટનલ. નોન-ટનલ કેથેટર ઍક્સેસ ટૂંકા ગાળાના ઍક્સેસ માટે છે (લગભગ 10 દિવસ સુધી, પરંતુ ઘણીવાર માત્ર એક ડાયાલિસિસ સત્ર માટે), અને કેથેટર નસમાં પ્રવેશના સ્થળ પર ત્વચામાંથી બહાર આવે છે. ટનલવાળા કેથેટરની પહોંચમાં લાંબા કેથેટરનો સમાવેશ થાય છે, જે નસમાં દાખલ થવાના બિંદુથી થોડા અંતરે બહાર નીકળવાના સ્થળ સુધી ચામડીની નીચે ટનલ કરવામાં આવે છે. તે સામાન્ય રીતે ગરદનની આંતરિક જગ્યુલર નસમાં મૂકવામાં આવે છે અને બહાર નીકળવાની જગ્યા સામાન્ય રીતે છાતીની દિવાલ પર હોય છે. આ ટનલ સૂક્ષ્મજીવાણુઓ પર આક્રમણ કરવા માટે અવરોધ તરીકે કામ કરે છે, અને જેમ કે, ટનલવાળા કેથેટર ટૂંકાથી મધ્યમ ગાળાના પ્રવેશ (માત્ર અઠવાડિયાથી મહિનાઓ) માટે રચાયેલ છે, કારણ કે ચેપ હજુ પણ વારંવારની સમસ્યા છે. ચેપ ઉપરાંત, શિરામાં સ્ટેનોસિસ એ કેથેટરની પહોંચ સાથેની અન્ય એક ગંભીર સમસ્યા છે. કેથેટર એ નસમાં એક વિદેશી શરીર છે અને ઘણીવાર નસની દિવાલમાં બળતરા પ્રતિક્રિયા ઉશ્કેરે છે. આ નસના ડાઘ અને સાંકડા થવામાં પરિણમે છે, ઘણીવાર અવરોધના બિંદુ સુધી. આ નસ દ્વારા વહેતા વિસ્તારમાં તીવ્ર નસની ભીડ સાથે સમસ્યાઓનું કારણ બની શકે છે અને નસને પણ રેન્ડર કરી શકે છે, અને તેના દ્વારા વહેતી નસો, પછીની તારીખે ફિસ્ટ્યુલા અથવા કલમ બનાવવા માટે નકામી છે. લાંબા ગાળાના હેમોડાયલિસિસ પરના દર્દીઓ શાબ્દિક રીતે 'રન આઉટ' થઈ શકે છે, તેથી આ એક જીવલેણ સમસ્યા બની શકે છે. કેથેટર ઍક્સેસનો ઉપયોગ સામાન્ય રીતે તાત્કાલિક ડાયાલિસિસ માટે ઝડપી ઍક્સેસ માટે થાય છે, જે દર્દીઓમાં તીવ્ર કિડનીની ઈજાથી સાજા થવાની સંભાવના હોવાનું માનવામાં આવે છે, અને અંતિમ તબક્કાની કિડનીની નિષ્ફળતા ધરાવતા દર્દીઓ માટે કે જેઓ પરિપક્વ થવા માટે વૈકલ્પિક ઍક્સેસની રાહ જોઈ રહ્યા છે અથવા જેઓ વૈકલ્પિક ઍક્સેસ મેળવવા માટે અસમર્થ છે. કેથેટરની પહોંચ ઘણીવાર દર્દીઓમાં લોકપ્રિય છે, કારણ કે ડાયાલિસિસ મશીન સાથે જોડાણ માટે સોયની જરૂર પડતી નથી. જો કે, ઉપર નોંધાયેલા કેથેટરની પહોંચના ગંભીર જોખમોનો અર્થ એ છે કે આવી પહોંચને સૌથી ભયાવહ પહોંચ પરિસ્થિતિમાં માત્ર લાંબા ગાળાના ઉકેલ તરીકે ધ્યાનમાં લેવી જોઈએ. એ. વી. ફિસ્ટ્યુલા એ. વી. (ધમનીયુક્ત) ફિસ્ટ્યુલાને પસંદગીની પ્રવેશ પદ્ધતિ તરીકે ઓળખવામાં આવે છે. ફિસ્ટ્યુલા બનાવવા માટે, વેસ્ક્યુલર સર્જન એનાસ્ટોમોસિસ દ્વારા ધમની અને નસને એકસાથે જોડે છે. આ રુધિરકેશિકાઓને બાયપાસ કરે છે, તેથી ભગંદરમાંથી લોહી ઝડપથી વહે છે. પુખ્ત મુઠિયા પર પોતાની આંગળી મૂકીને આ અનુભવી શકાય છે. આને "રોમાંચ" માટે લાગણી કહેવામાં આવે છે અને મુઠ્ઠી પર એક અલગ 'ગુંજતી' લાગણી પેદા કરે છે. ફિસ્ટુલા દ્વારા લોહીના "હૂશિંગ" અવાજ માટે સ્ટેથોસ્કોપ દ્વારા પણ સાંભળી શકાય છે, જેને બ્રૂટ કહેવાય છે. ફિસ્ટ્યુલા સામાન્ય રીતે બિન-પ્રબળ હાથમાં બનાવવામાં આવે છે અને તે હાથ ('સ્નૂફબોક્સ' ફિસ્ટ્યુલા '), આગળના હાથ (સામાન્ય રીતે રેડિયોસેફેલિક ફિસ્ટ્યુલા, અથવા કહેવાતા બ્રેશિયા-સિમિનો ફિસ્ટ્યુલા, જેમાં રેડિયલ ધમનીને સેફાલિક નસમાં એનાસ્ટોમોઝ કરવામાં આવે છે), અથવા કોણી (સામાન્ય રીતે બ્રેકીયોસેફેલિક ફિસ્ટ્યુલા, જ્યાં બ્રેકીયલ ધમનીને સેફાલિક નસમાં એનાસ્ટોમોઝ કરવામાં આવે છે) પર સ્થિત હોઈ શકે છે. ઓછી સામાન્ય હોવા છતાં, ફિસ્ટ્યુલા જંઘામૂળમાં પણ બનાવી શકાય છે, જોકે સર્જન પ્રક્રિયા અલગ છે. ગ્રોઇનમાં પ્લેસમેન્ટ સામાન્ય રીતે ત્યારે કરવામાં આવે છે જ્યારે એનાટોમી અથવા અગાઉ હાથ/હાથમાં બનાવેલા ફિસ્ટ્યુલાની નિષ્ફળતાને કારણે હાથ અને હાથમાં વિકલ્પો ઉપલબ્ધ ન હોય. ફિસ્ટુલાને પરિપક્વ થવામાં ઘણા અઠવાડિયા લાગશે, સરેરાશ કદાચ 4 થી 6 અઠવાડિયા. સારવાર દરમિયાન, નસમાં બે સોય દાખલ કરવામાં આવે છે, એક લોહી ખેંચવા માટે અને એક તેને પરત કરવા માટે. સોયની દિશા લોહીના સામાન્ય પ્રવાહને ધ્યાનમાં લે છે. "ધમનીય" સોય "ઉપરની તરફ" સ્થાનથી લોહી ખેંચે છે જ્યારે "શિરાવાળી" સોય "નીચેની તરફ" લોહી પાછું આપે છે. આ ક્રમ ડાયાલિસિસ મશીન દ્વારા સમાન લોહીના આંશિક રિસાયક્લિંગને અટકાવે છે, જે ઓછી અસરકારક સારવાર તરફ દોરી જશે. એ. વી. ફિસ્ટ્યુલાના ઉપયોગના ફાયદાઓ એ છે કે ચેપનો દર ઓછો છે, કારણ કે તેમની રચનામાં કોઈ વિદેશી સામગ્રી સામેલ નથી, લોહીના પ્રવાહનો દર ઊંચો છે (જે વધુ અસરકારક ડાયાલિસિસમાં અનુવાદ કરે છે), અને થ્રોમ્બોસિસની ઓછી ઘટનાઓ. જટિલતાઓ અન્ય અભિગમ પદ્ધતિઓ કરતાં ઓછી છે. જો ફિસ્ટ્યુલામાં લોહીનો પ્રવાહ ખૂબ ઊંચો હોય અને બાકીના અંગને પુરવઠો પૂરો પાડતો વાસ્કુલેચર નબળો હોય, તો સ્ટેલ સિન્ડ્રોમ થઈ શકે છે, જ્યાં અંગમાં પ્રવેશતા લોહીને ફિસ્ટ્યુલામાં ખેંચવામાં આવે છે અને અંગની રુધિરકેશિકાઓમાં પ્રવેશ્યા વિના સામાન્ય પરિભ્રમણમાં પરત આવે છે. આના પરિણામે તે અંગના ઠંડા હાથપગ, ખેંચાણનો દુખાવો અને જો ગંભીર હોય તો પેશીઓને નુકસાન થાય છે. એ. વી. ફિસ્ટ્યુલાની એક લાંબા ગાળાની ગૂંચવણ એ એન્યુરિઝમનો વિકાસ હોઈ શકે છે, જે નસની દિવાલમાં ઉભું થાય છે જ્યાં તે સમય જતાં સોયના વારંવાર દાખલ થવાથી નબળું પડે છે. મોટા પ્રમાણમાં એન્યુરિઝમ વિકસાવવાનું જોખમ સમગ્ર ફિસ્ટ્યુલા પર સોયની સાઇટ્સને કાળજીપૂર્વક ફેરવીને અથવા "બટનહોલ" (સતત સાઇટ) તકનીકનો ઉપયોગ કરીને ઘટાડી શકાય છે. એન્યુરિઝમ્સને સુધારાત્મક શસ્ત્રક્રિયાની જરૂર પડી શકે છે અને ફિસ્ટ્યુલાનું ઉપયોગી જીવન ઘટાડી શકે છે. ડાયાલિસિસની શરૂઆતમાં સોય દાખલ કરતી વખતે જંતુરહિત સાવચેતીઓનું પાલન ન કરવામાં આવે તો લોહીના ગંઠાઈ જવાને કારણે ફિસ્ટ્યુલા પણ અવરોધિત થઈ શકે છે અથવા ચેપ લાગી શકે છે. ભગંદરમાંથી વહેતા લોહીના ઊંચા પ્રમાણને કારણે, વધુ પડતું રક્તસ્રાવ પણ થઈ શકે છે. ડાયાલિસિસની સારવાર પછી તરત જ આ સૌથી સામાન્ય છે. ગંઠાઈ જવા માટે સોયના છિદ્રો પર દબાણ લાગુ કરવું આવશ્યક છે. જો તે દબાણ અકાળે દૂર કરવામાં આવે અથવા દર્દી ડાયાલિસિસ પછી તરત જ શારીરિક પ્રવૃત્તિમાં જોડાય, તો સોયના છિદ્રો ખુલી શકે છે. ફિસ્ટુલા અને એન્યુરિઝમ અથવા સ્યુડોએન્યુરિઝમની રચનાને નુકસાન થતું અટકાવવા માટે, ભલામણ કરવામાં આવે છે કે સોયને ફરતી રીતે વિવિધ બિંદુઓ પર દાખલ કરવામાં આવે. બીજો અભિગમ એ છે કે ફિસ્ટ્યુલાને બરાબર એ જ જગ્યાએ બ્લન્ટેડ સોયથી કેનુલેટ કરવું. આને 'બટનહોલ' અભિગમ કહેવામાં આવે છે. ઘણીવાર આપેલ મુઠિયા પર બે કે ત્રણ બટનહોલ સ્થાનો ઉપલબ્ધ હોય છે. આ ફિસ્ટ્યુલાનું આયુષ્ય લંબાવી શકે છે અને ફિસ્ટ્યુલાને થતા નુકસાનને રોકવામાં પણ મદદ કરી શકે છે. ધ અમેરિકન જર્નલ ઓફ પેથોલોજીમાં પ્રકાશિત થયેલ તાજેતરનો અભ્યાસ, હેમોડાયલિસિસ વેસ્ક્યુલર એક્સેસના સૌથી સામાન્ય પ્રકાર, આર્ટરીઓવેનસ ફિસ્ટુલાની નિષ્ફળતા અંતર્ગતની પદ્ધતિઓ વિશે માહિતી પ્રદાન કરે છે. એ. વી. ફિસ્ટ્યુલા વેસ્ક્યુલર એક્સેસની સૌથી પસંદગીની પદ્ધતિઓમાંની એક હોવા છતાં, સંશોધકોએ અવલોકન કર્યું હતું કે, નવા બનાવેલા ફિસ્ટ્યુલાઓમાંથી 60 ટકા સુધી ક્યારેય ડાયાલિસિસ માટે ઉપયોગી થતા નથી કારણ કે તેઓ પરિપક્વ થવામાં નિષ્ફળ જાય છે (એટલે કે વાહિનીઓ ડાયાલિસિસ રક્ત પરિભ્રમણને ટેકો આપવા માટે પૂરતી મોટી થતી નથી.). આ અભ્યાસ સૂચવે છે કે, અંતિમ તબક્કાના મૂત્રપિંડ રોગ ધરાવતા કેટલાક દર્દીઓમાં જોવા મળતી નાઈટ્રિક ઓક્સાઇડની પ્રતિક્રિયામાં ક્ષતિ રક્તવાહિનીઓના સૌથી અંદરના સ્તરના હાયપરપ્લાસિયા (અતિશય વૃદ્ધિ) માં પરિણમી શકે છે અથવા વાહિનીઓની ફેલાવાની ક્ષમતામાં ઘટાડો કરી શકે છે. ક્યાં તો અસામાન્યતા ધમનીયુક્ત ભગંદરની પરિપક્વતા અને સદ્ધરતા મર્યાદિત કરી શકે છે. આ સંશોધન એવી શક્યતા ઉભી કરે છે કે સ્થાનિક મધ્યસ્થીઓની હેરફેર દ્વારા નાઈટ્રિક ઓક્સાઇડ પ્રતિભાવની ઉપચારાત્મક પુનઃસ્થાપના દર્દીઓમાં ફિસ્ટુલા પરિપક્વતાની નિષ્ફળતાને અટકાવી શકે છે અને સંભવિત રીતે હેમોડાયલિસિસ પર રહેવાની તેમની ક્ષમતામાં ફાળો આપી શકે છે. એ. વી. કલમ એવી (ધમનીયુક્ત) કલમ મોટાભાગે ફિસ્ટુલા જેવી જ હોય છે, સિવાય કે ધમની અને નસમાં જોડાવા માટે કૃત્રિમ પાત્રનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે. કલમ સામાન્ય રીતે કૃત્રિમ સામગ્રીમાંથી બનાવવામાં આવે છે, ઘણીવાર પી. ટી. એફ. ઈ., પરંતુ કેટલીકવાર રાસાયણિક રીતે સારવાર કરવામાં આવે છે, પ્રાણીઓની વંધ્યીકૃત નસોનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે. જ્યારે દર્દીનું મૂળ વાસ્કુલેચર ફિસ્ટ્યુલાને મંજૂરી આપતું નથી ત્યારે ગ્રાફ્ટ દાખલ કરવામાં આવે છે. તેઓ ફિસ્ટુલા કરતાં વધુ ઝડપથી પરિપક્વ થાય છે, અને રચના પછી કેટલાંક અઠવાડિયાઓ સુધી ઉપયોગ માટે તૈયાર થઈ શકે છે (કેટલાક નવા ગ્રાફ્ટ્સનો ઉપયોગ વહેલા પણ થઈ શકે છે). જો કે, એવી ગ્રાફ્ટમાં સાંકડા થવાનું જોખમ વધારે હોય છે, ખાસ કરીને નસમાં જ્યાંથી કલમ નસમાં સીવેલ હોય ત્યાંથી નીચેની તરફ. સંકુચિતતા ઘણીવાર થ્રોમ્બોસિસ (ગંઠાઈ જવા) તરફ દોરી જાય છે. વિદેશી સામગ્રી તરીકે, તેમને ચેપ લાગવાનું જોખમ વધારે હોય છે. કલમ મૂકવા માટે સાઇટ્સ માટે વધુ વિકલ્પો ઉપલબ્ધ છે, કારણ કે કલમ ખૂબ લાંબી કરી શકાય છે. આમ કલમ જાંઘ અથવા ગળામાં પણ મૂકી શકાય છે ('ગળાનો હાર કલમ'). ફિસ્ટ્યુલા ફર્સ્ટ પ્રોજેક્ટ એ. વી. ફિસ્ટ્યુલા વેનિસ કેથેટર અથવા ગ્રાફ્ટ કરતાં વધુ સારી પહોંચ અને અસ્તિત્વ ધરાવે છે. તેઓ દર્દીને વધુ સારી રીતે ટકી રહેવાનું પણ ઉત્પન્ન કરે છે અને ગ્રાફ્ટ અથવા વેનિસ કેથેટરની તુલનામાં ઘણી ઓછી ગૂંચવણો ધરાવે છે. આ કારણોસર, સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ (સી. એમ. એસ.) એ ફિસ્ટુલા ફર્સ્ટ ઇનિશિયેટિવની સ્થાપના કરી છે, જેનો ધ્યેય ડાયાલિસિસના દર્દીઓમાં એ. વી. ફિસ્ટ્યુલાનો ઉપયોગ વધારવાનો છે. આ પહેલને ઘણી સફળતાઓ મળી છે, પરંતુ જ્યારે વૃદ્ધોની વાત આવે છે ત્યારે ફિસ્ટુલા હંમેશા શ્રેષ્ઠ વ્યૂહરચના નથી. બાયો-એન્જિનિયર્ડ રક્તવાહિનીઓ બનાવવા માટે સંશોધન ચાલી રહ્યું છે, જે હેમોડાયલિસિસ પર રહેલા દર્દીઓ માટે એ. વી. ફિસ્ટ્યુલા બનાવવા માટે ખૂબ મહત્વનું હોઈ શકે છે, જેમની પાસે એક બનાવવા માટે સારી રક્તવાહિનીઓ નથી. તેમાં વધતા કોષોનો સમાવેશ થાય છે જે બાયોડિગ્રેડેબલ માઇક્રોમેશ ટ્યુબ પર કોલેજન અને અન્ય પ્રોટીનનું ઉત્પાદન કરે છે અને ત્યારબાદ તે કોષોને દૂર કરીને 'રક્ત વાહિનીઓ' ને રેફ્રિજરેટરમાં સંગ્રહિત કરે છે. ઇસ્કેમિક મોનોમેલિક ન્યુરોપથી સંદર્ભો પણ જુઓ બાહ્ય કડીઓ ઍક્સેસ