Tower Air Flight 41
ટાવર એર ફ્લાઇટ 41 એ ન્યુ યોર્ક સિટીના જ્હોન એફ. કેનેડી ઇન્ટરનેશનલ એરપોર્ટ (જેએફકે) થી ફ્લોરિડાના મિયામી ઇન્ટરનેશનલ એરપોર્ટ (એમઆઇએ) સુધીની સુનિશ્ચિત સ્થાનિક પેસેન્જર ફ્લાઇટ હતી. 20 ડિસેમ્બર, 1995ના રોજ, ઉડાનનું સંચાલન કરતું બોઇંગ 747-100 જે. એફ. કે. થી ટેકઓફ દરમિયાન રનવે પરથી ખસી ગયું હતું. વિમાનમાં સવાર તમામ 468 લોકો બચી ગયા હતા, પરંતુ 25 લોકો ઘાયલ થયા હતા. વિમાનને સમારકામની બહાર નુકસાન થયું હતું અને તેને રદ કરી દેવામાં આવ્યું હતું, જેના કારણે આ અકસ્માત બોઇંગ 747ની 25મી હારની ખોટ બની હતી. નેશનલ ટ્રાન્સપોર્ટેશન સેફ્ટી બોર્ડ (એન. ટી. એસ. બી.) એ તારણ કાઢ્યું હતું કે કેપ્ટન સમયસર ટેકઓફને નકારી કાઢવામાં નિષ્ફળ ગયો હતો. પાછળથી તે જ દિવસે, અમેરિકન એરલાઇન્સ ફ્લાઇટ 965, જે ફ્લાઇટ 41ના ઇચ્છિત ગંતવ્ય મિયામીથી રવાના થઈ હતી, તે કોલંબિયામાં તૂટી પડી હતી, જેમાં સવાર 163 લોકોમાંથી 159 લોકો માર્યા ગયા હતા. વિમાન અને ચાલક દળ આ વિમાન 24 વર્ષ જૂનું બોઇંગ 747-136 હતું જે N605FF તરીકે નોંધાયેલું હતું. આ વિમાન અગાઉ બ્રિટિશ એરવેઝ દ્વારા G-AWNI અને ટ્રાન્સ વર્લ્ડ એરલાઇન્સ દ્વારા N17125 તરીકે ચલાવવામાં આવતું હતું. ટાવર એરએ 1991માં વિમાનની ડિલિવરી લીધી હતી. આ વિમાન ચાર પ્રેટ એન્ડ વ્હિટની જેટી9ડી-7એ ટર્બોફેન એન્જિન દ્વારા સંચાલિત હતું. 53 વર્ષીય કેપ્ટન 1992 થી ટાવર એર સાથે હતા, અગાઉ 1967 થી 1986 સુધી યુ. એસ. નૌકાદળમાં સેવા આપી હતી. તેમણે 1978થી 1984 સુધી ટ્રાન્સ ઇન્ટરનેશનલ એરલાઇન્સ માટે અને 1984થી 1991 સુધી મિડવે એરલાઇન્સ માટે ઉડાન ભરી હતી. તેમણે બોઇંગ 747 પર 2,905 કલાક સહિત કુલ 16,455 ઉડાનના કલાકો નોંધાવ્યા હતા. 56 વર્ષીય પ્રથમ અધિકારીને અકસ્માતના એક વર્ષ કરતાં પણ ઓછા સમયમાં ટાવર એર દ્વારા નિયુક્ત કરવામાં આવ્યા હતા અને તેમની પાસે 17,734 ઉડાનના કલાકો હતા, જેમાંથી 4,804 બોઇંગ 747 પર હતા. 34 વર્ષીય ફ્લાઇટ એન્જિનિયર સૌથી ઓછો અનુભવી ફ્લાઇટ ક્રૂ સભ્ય હતો, જે અકસ્માત પહેલા એક વર્ષ કરતાં પણ ઓછા સમય માટે ટાવર એર સાથે રહ્યો હતો. તેમની પાસે 4,609 કલાક હતા, જેમાં બોઇંગ 747 પર 2,799 કલાકનો સમાવેશ થાય છે. તેમના નામ જાહેર કરવામાં આવ્યા ન હતા. અકસ્માત ફ્લાઇટ ક્રૂને એરલાઇનના રવાનગીકર્તાઓ દ્વારા હવામાનની માહિતી આપવામાં આવી હતી. 10:36 AM ઇસ્ટર્ન સ્ટાન્ડર્ડ ટાઇમ (EST) ફ્લાઇટ 41 દ્વારથી પાછળ ધકેલી દેવામાં આવી હતી અને ત્યારબાદ તેને ડી-આઇસ કરવામાં આવી હતી. 11:16 પર ફ્લાઇટ રનવે 4L પર ટેક્સી લેવાનું શરૂ કર્યું. રેમ્પ પર બરફ અને બરફના ટુકડાઓ ભરાઈ ગયા હતા. છ મિનિટ પછી, કેપ્ટને એન્જિન રન-અપ કરીને વધારાનો બરફ સાફ કરવા માટે ટેક્સી ચલાવવાનું બંધ કરી દીધું. બહારની પરિસ્થિતિઓની નોંધ લેતા, તેમણે પ્રથમ અધિકારીને કહ્યું, "જો આપણે ચાલવાનું શરૂ કરીએ તો મને જણાવો". ત્યારબાદ કેપ્ટને એન્જિનનો જોર વધારવાનું શરૂ કર્યું, જેથી વિમાન આ પ્રક્રિયામાં લપસવાનું શરૂ કરી શકે. કેપ્ટને પ્રક્રિયા બંધ કરી અને ક્રૂને કહ્યું, "તે અહીં એક બરફની રિંક છે". રનવે 31 એલ પાર કર્યા પછી, કેપ્ટને ફ્લાઇટ એન્જિનિયરને કેબિનમાં જવા અને પાંખોની દૃષ્ટિની તપાસ કરવા કહ્યું. ફ્લાઇટ એન્જિનિયર 11:30 પર કોકપીટમાંથી નીકળી ગયો અને એક મિનિટ પછી પાછો ફર્યો, પુષ્ટિ કરી કે પાંખો બરફથી દૂષિત નથી. 11:32 પર, ફ્લાઇટ 41 રનવે 4L પર લાઇનમાં ઊભી હતી. કેપ્ટને બીજી વખત એન્જિનને રનઅપ કરવાનો પ્રયાસ કર્યો, ફરીથી વધારાના બરફને સાફ કરવા માટે, આ વખતે કોઈ ઘટના વિના. લાઇન અપ કર્યાના ચાર મિનિટ પછી, 11:36 પર, ફ્લાઇટ 41ને ટેકઓફ માટે મંજૂરી આપવામાં આવી હતી. કોકપીટ વૉઇસ રેકોર્ડર (સીવીઆર) એ નીચે મુજબ રેકોર્ડ કર્યુંઃ ફ્લાઇટ એન્જિનિયરઃ "પાવર સ્ટેબલ". કોકપિટ એરિયા માઇક્રોફોન (સીએએમ): [ક્રૂ સીટ ઓપરેશન જેવો અવાજ] સીએએમઃ [એન્જિન આરપીએમમાં વધુ વધારો કરવા જેવો નીચો આવર્તન અવાજ] કેપ્ટનઃ "સમય નક્કી કરો, ટેકઓફ થ્રસ્ટ". ફ્લાઇટ એન્જિનિયરઃ "ટેકઓફ થ્રસ્ટ સેટ કરો". ફ્લાઇટ એન્જિનિયરના કોલઆઉટના માત્ર પાંચ સેકન્ડ પછી અને પહોંચતા પહેલા (અકસ્માત પછીના ઇન્ટરવ્યૂમાં કેપ્ટનના જણાવ્યા અનુસાર), વિમાન રનવે સેન્ટરલાઇનની ડાબી તરફ વળવા લાગ્યું. આ સમયે ક્રૂના એક અજાણ્યા સભ્યએ કહ્યું, "તેને જુઓ. જુઓ ". કેપ્ટને જમણી રડર ઇનપુટ લાગુ કરીને જવાબ આપ્યો અને ટિલરનો ઉપયોગ કરીને વિમાનને જમણી તરફ લઈ જવાનો પ્રયાસ કર્યો, જેમાંથી કોઈએ કામ કર્યું નહીં. 11:37:37 પર કેપ્ટને ટેકઓફને નકારી કાઢ્યુંઃ ફ્લાઇટ એન્જિનિયરઃ "ઠીક છે, તે હારી ગયું". પ્રથમ અધિકારીઃ "ડાબી તરફ જવું". અજાણ્યો વક્તાઃ "ડાબી તરફ જઈ રહ્યો છું". ફ્લાઇટ એન્જિનિયરઃ "જમણી બાજુએ! તમે જાઓ! ". કેપ્ટનઃ "ઓહ [અપશબ્દ]. સરળ લોકો. ઠીક છે. "CAM: [અસરનો પહેલો અવાજ] અજાણ્યા વક્તાઃ" ઉપર ખેંચો! ઉઠાવો! ". CAM: [અસરનો બીજો અવાજ] રેકોર્ડિંગનો અંત કેપ્ટને થ્રસ્ટ લિવરને નિષ્ક્રિય કરવા માટે પાછું ખેંચ્યું અને મહત્તમ બ્રેકિંગ લાગુ કરી, પરંતુ વિમાનની ઓછી ગતિ અને રનવેની મોટી માત્રાને કારણે થ્રસ્ટ રિવર્સર્સ લાગુ કર્યા નહીં. વિમાન રનવે 4L ની ડાબી બાજુએ 11:37:19 પર રવાના થયું, ટેક્સીવે કિલો અને રનવે 13R/31L પર લપસી ગયું, આ પ્રક્રિયામાં ત્રણ સંકેતો ત્રાટક્યા. કેબિનમાં, ઓવરહેડ કમ્પાર્ટમેન્ટ અને સાઇડ ડબ્બા બંને ખુલી ગયા અને તેમની સામગ્રીઓ બહાર પડી ગઈ. પાછળની ગલીમાં, બે સર્વિસ ગાડીઓ બહાર નીકળી ગઈ અને પાંખ નીચે પડી ગઈ; એક ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટના ડાબા ખભામાં અથડાઈ, તેને તોડી નાંખ્યું. માત્ર ત્રણ ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટ્સને "ઘૂંટણ પકડો!" કહેવામાં આવે છે. નીચે રહો! ". કટોકટીમાં જરૂરિયાત મુજબ મુસાફરોને. 11:37:21 પર વિમાન ફેડરલ એવિએશન એડમિનિસ્ટ્રેશન (એફએએ) ની માલિકીના ઇલેક્ટ્રિકલ ટ્રાન્સફોર્મરને અથડાયું અને રનવે 4 એલના થ્રેશોલ્ડથી અટકી ગયું. ટ્રાન્સફોર્મર સાથે અથડાતાં, નંબર ચાર (બાહ્ય જમણું) એન્જિન વિમાનથી અલગ થઈ ગયું અને નોઝ લેન્ડિંગ ગિયર તૂટી પડ્યું, જેનાથી જાહેર સરનામા (પી. એ.) અને ઇન્ટરફોન સિસ્ટમ માટે વાયરિંગને નુકસાન થયું. વિમાન બંધ થયા પછી, ફ્લાઇટ એન્જિનિયરે પી. એ. સિસ્ટમ પરના તમામ મુસાફરોને બેસવાનું કહ્યું, જોકે જાહેરાત માત્ર વિમાનના આગળના ભાગમાં સાંભળવામાં આવી હતી. પીછો કરનાર વ્યક્તિએ ઇન્ટરફોન પર ફ્લાઇટ ક્રૂને બોલાવવાનો નિષ્ફળ પ્રયાસ કર્યો, અને પછી ઉપરના માળે કોકપીટ તરફ દોડ્યો. પ્રથમ અધિકારીએ તેમની પરિસ્થિતિનું એર ટ્રાફિક કંટ્રોલ (એટીસી) રેડિયો પ્રસારણ કર્યું હતું અને એન્જિન બંધ કરવાની ચેકલિસ્ટ રજૂ કરી હતી. ફ્લાઇટ ક્રૂએ સ્થળાંતર શરૂ કરવાનું વિચાર્યું હતું, પરંતુ વિમાન મોટાભાગે અકબંધ રહ્યું હતું અને આગના કોઈ ચિહ્નો અથવા અન્ય કોઈ ખતરાની જાણ કરવામાં આવી ન હતી અને કેપ્ટનની બહારના નીચા પવનની ઠંડીના પરિબળે આમ ન કરવાનું નક્કી કર્યું હતું. એકવાર કટોકટીના પ્રતિભાવ આપનારાઓ વિમાનમાં પહોંચ્યા પછી, પીછો કરનારાએ એલ 1 અને આર 1 દરવાજા ખોલવાનો નિષ્ફળ પ્રયાસ કર્યો. તે અને એક બચાવ કાર્યકર એલ 2 નો દરવાજો ખોલવામાં સફળ રહ્યા હતા અને મુસાફરો અને ક્રૂને હવાઈ સીડી દ્વારા ઉતારવામાં આવ્યા હતા. કોઈ જાનહાનિ થઈ ન હતી અને ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટના તૂટેલા જમણા ખભાને માત્ર ગંભીર ઈજા થઈ હતી. વિમાનમાં સવાર મુસાફરોમાંથી એક રબ્બી મોશે ટીટેલબૌમ હતા. તપાસ નેશનલ ટ્રાન્સપોર્ટેશન સેફ્ટી બોર્ડ (એન. ટી. એસ. બી.) ને અકસ્માત થયાની માત્ર 13 મિનિટ પછી જાણ કરવામાં આવી હતી અને જે. એફ. કે. એરપોર્ટ પર "ગો-ટીમ" મોકલી હતી. ટાવર એરનો આ ચોથો અકસ્માત/ઘટના હતી. ફ્લાઇટ ડેટા રેકોર્ડર (એફ. ડી. આર.) ના વિશ્લેષણમાં એવી માહિતી બહાર આવી કે જેમાં "સુવ્યવસ્થિતતાનો અભાવ હતો અને કોઈ પણ પ્રકારની ઉડાન કામગીરી જેવી ન હોય તેવી અવ્યવસ્થિત કિંમતો પ્રતિબિંબિત થતી હતી". આ પાછળથી એફ. ડી. આર. ની અંદર કેટલાક ખામીયુક્ત ઘટકોને કારણે થયું હોવાનું નક્કી કરવામાં આવ્યું હતું, જે ટાવર એરની જાળવણી દ્વારા કોઈનું ધ્યાન ગયું ન હતું. એફ. ડી. આર. ના ડેટા વિના, એન. ટી. એસ. બી. ને તપાસ માટે સી. વી. આર. અને ક્રૂના નિવેદનો પર આધાર રાખવો પડ્યો હતો. સીવીઆર પર ધ્વનિ વર્ણપટનો અભ્યાસ કરવામાં આવ્યો હતો, જે દરમિયાન તપાસકર્તાઓએ વિમાનના એન્જિન સાથે સંકળાયેલા ટોનની આવર્તનનું વિશ્લેષણ કરીને એન્જિનના પંખાની ગતિની ગણતરી કરી હતી. અભ્યાસમાં નીચેની ઘટનાઓ બહાર આવીઃ ટાવર એર ફ્લાઇટ 41 પહેલાં ઘણા વ્યવસ્થાપન ફેરફારોમાંથી પસાર થઈ હતી. તે સમયે, એરલાઇનની જનરલ ઓપરેશન્સ મેન્યુઅલ (જી. ઓ. એમ.) એ તાલીમ અને કામગીરીની દેખરેખ માટે સંચાલન નિયામક પ્રદાન કર્યું ન હતું. એરલાઇનની ફ્લાઇટ મેન્યુઅલમાં જણાવવામાં આવ્યું હતું કે જ્યાં સુધી વિમાન 80 ગાંઠ સુધી ન પહોંચે ત્યાં સુધી ટેકઓફ રોલ દરમિયાન રડર પેડલનો ઉપયોગ કરવાની મંજૂરી આપવામાં આવી હતી. તેમાં એમ પણ કહેવામાં આવ્યું હતું કે જો વિમાન સુકાનની અસર પહેલાં રનવેથી વિચલિત થવાનું શરૂ કરે તો ટેકઓફને નકારી કાઢવું આવશ્યક છે. લપસણો રનવે પર મેન્યુઅલ જરૂરી ટેકઓફ ધીમી થ્રસ્ટ એપ્લિકેશન અને પાયલોટ સાથે કરવામાં આવવાના હતા જેથી નોઝવ્હીલ સ્ટીયરિંગના વિલંબને ધ્યાનમાં રાખીને તેમજ દિશાત્મક નિયંત્રણને શ્રેષ્ઠ બનાવી શકાય. એરલાઇનના મુખ્ય પાયલોટોમાંથી એકએ એમ પણ કહ્યું હતું કે જો અડધો રડર પેડલ ઉપલબ્ધ હોય, તો ટેકઓફ રદ કરવો જોઈએ. તેમણે એમ પણ જણાવ્યું હતું કે ટેકઓફ દરમિયાન ઉડતા પાયલોટ દ્વારા ટિલરની સુરક્ષા કરવાની હતી. એન. ટી. એસ. બી. એ નક્કી કર્યું હતું કે બોઇંગ 747 માટે આ પ્રક્રિયાઓ અપૂરતી હતી. સાઉન્ડ સ્પેક્ટ્રમ અભ્યાસમાં એવું પણ બહાર આવ્યું છે કે કેપ્ટને ટેકઓફને નકારી કાઢતાં પહેલાં એન્જિનના થ્રસ્ટને ફરીથી લાગુ કરવાનો પ્રયાસ કર્યો હતો, જ્યારે તેણે દિશાત્મક નિયંત્રણ ગુમાવવાના પ્રથમ સંકેત પર તેને નકારી કાઢવો જોઈતો હતો. એન. ટી. એસ. બી. એ નક્કી કરી શક્યું ન હતું કે કેપ્ટને શા માટે વધુ પડતા ટિલર ઇનપુટ્સ કર્યા હતા. 8 ઓગસ્ટ, 1996ના રોજ, એન. ટી. એસ. બી., એફ. એ. એ. અને/અથવા ટાવર એર માટે કામ કરતા પાયલોટોએ બોઇંગ 747 સિમ્યુલેટરમાં બરફીલા રનવે પર સિમ્યુલેટેડ ટેકઓફ કર્યું હતું. તમામ પક્ષો સંમત થયા હતા કે બોઇંગનું સિમ્યુલેટર ગ્રાઉન્ડ હેન્ડલિંગ લાક્ષણિકતાઓ (સામાન્ય રીતે અને લપસણો રનવે બંને પર) નું વધુ વાસ્તવિક પ્રદર્શન ધરાવે છે, જ્યારે ટાવર એરના સિમ્યુલેટર આ સિમ્યુલેશનના તેમના પ્રદર્શનમાં અચોક્કસ હતા. ટાવર એરની ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટ તાલીમ અપૂરતી હતી કારણ કે તેમાં સંદેશાવ્યવહાર અને સંકલનનો ઉલ્લેખ કરવામાં આવ્યો ન હતો, જે દર્શાવે છે કે શા માટે માત્ર ત્રણ ફ્લાઇટ એટેન્ડન્ટ્સે મુસાફરોને અકસ્માત દરમિયાન બ્રેસ પોઝિશન લેવાની સૂચના આપી હતી. એરલાઇનનું સંચાલન ઉડાન પહેલાં એફ. ડી. આર. નું પરીક્ષણ કરવામાં નિષ્ફળ ગયું હતું, એફ. એ. એ. માં વ્યવસ્થાપન અને સંગઠનાત્મક ફેરફારોની જાણ કરી ન હતી અને તેના જી. ઓ. એમ. માં સુધારો કરવામાં વિલંબનો અનુભવ કર્યો હતો. ટાવર એરની એફ. એ. એ. ની દેખરેખ અયોગ્ય વ્યવસ્થાપન ફેરફારોથી તેમની અજાણતાને કારણે અપૂરતી હતી. એન. ટી. એસ. બી. એ સંઘીય સરકાર અને એરલાઇન ઉદ્યોગને વિમાન અટકાવવાની કામગીરીની ફરીથી તપાસ કરવા વિનંતી પણ કરી હતી. એન. ટી. એસ. બી. એ 2 ડિસેમ્બર, 1996ના રોજ તેનો અંતિમ અહેવાલ બહાર પાડ્યો હતો, જેમાં અયોગ્ય નોઝવ્હીલ સ્ટીયરિંગ ટિલર ઇનપુટ્સ લાગુ કરવા સાથે અકાળ રીતે ટેકઓફને નકારી કાઢવા બદલ કેપ્ટનને દોષી ઠેરવ્યો હતો. બોઇંગ 747 માટે રનવેની અપૂરતી લપસણી પ્રક્રિયાઓ અને તે વિમાનના સિમ્યુલેટરમાં અચોક્કસતા પણ અકસ્માતમાં ફાળો આપતા પરિબળો હતા. એર ફ્લોરિડા ફ્લાઇટ 90 વર્લ્ડ એરવેઝ ફ્લાઇટ 30 નોટ્સ સંદર્ભો બાહ્ય કડીઓ કોકપિટ વૉઇસ રેકોર્ડર ટ્રાન્સક્રિપ્ટ અને અકસ્માત સારાંશ એરલાઇનર અકસ્માતો અને ન્યૂ યોર્ક સિટી 1995 માં 1995 ની પાયલોટ ભૂલને કારણે બનેલી ઘટનાઓ હવામાનશાસ્ત્ર 1995 માં યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં ઉડ્ડયન અકસ્માતો અને ઘટનાઓ બોઇંગ 747 એરલાઇનર અકસ્માતો અને ઘટનાઓને સંડોવતા અકસ્માતો અને ઘટનાઓ ન્યૂ યોર્ક સિટી 1990 માં ક્વીન્સ ડિસેમ્બર 1995 માં યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ જ્હોન એફ. કેનેડી આંતરરાષ્ટ્રીય હવાઇમથકની ઘટનાઓ