Active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma
સક્રિય દેખરેખ એ એક નિરીક્ષણ વ્યવસ્થાપન છે જે ઓછા જોખમી પેપિલરી થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા માટે તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયાના વિકલ્પ તરીકે વધુને વધુ સ્વીકારવામાં આવે છે, જેમાં એક્સ્ટ્રાથાઇરોઇડલ એક્સ્ટેંશન અથવા મેટાસ્ટેટિક ફેલાવાના કોઈ પુરાવા નથી. સક્રિય દેખરેખ પરના દર્દીઓને સમયાંતરે અલ્ટ્રાસાઉન્ડ પરીક્ષાઓ અને થાઇરોઇડ કાર્ય પરીક્ષણો સાથે જોવામાં આવે છે. જો રોગની પ્રગતિ શોધાય છે, તો દર્દીઓને શસ્ત્રક્રિયા દ્વારા સારવાર આપવામાં આવે છે. ઘણા દેશોમાં તાજેતરના 3 દાયકા દરમિયાન થાઇરોઇડ કેન્સરની ઘટનાઓમાં વધારો થયો છે, મોટે ભાગે થાઇરોઇડ કેન્સરથી મૃત્યુદરમાં સંકળાયેલ વધારો કર્યા વિના, નાના પેપિલરી થાઇરોઇડ કાર્સિનોમાની શોધમાં વધારો થવાને કારણે. તેથી, સંશોધકોએ થાઇરોઇડ કેન્સર માટે વધુ પડતા નિદાન અને વધુ પડતી સારવારની ચેતવણી આપી હતી. અકીરા મિયાઉચીએ 1993માં સક્રિય સર્વેલન્સ મેનેજમેન્ટની દરખાસ્ત કરી હતી, જ્યારે તેઓ કાગાવા મેડિકલ યુનિવર્સિટી (હાલમાં કાગાવા યુનિવર્સિટી ફેકલ્ટી ઓફ મેડિસિન) ના સર્જરી વિભાગના સહયોગી પ્રોફેસર અને કુમા હોસ્પિટલ (કોબે, હ્યોગો પ્રીફેકચર, જાપાન) ખાતે નોંધાયેલા ડૉક્ટર હતા. તેઓ હવે કુમા હોસ્પિટલના પ્રમુખ છે. 1980ના દાયકાથી થાઇરોઇડ કેન્સરની ઘટનાઓમાં ઝડપથી વધારો થયો છે. જો કે, તેમાંના મોટાભાગના નાના પેપિલરી કાર્સિનોમા 1 સે. મી. અથવા મહત્તમ વ્યાસમાં નાના હોય છે, જેને પેપિલરી માઇક્રોકાર્સિનોમા કહેવામાં આવે છે. થાઇરોઇડ કેન્સરમાં વધારો થયો હોવા છતાં, થાઇરોઇડ કેન્સરથી મૃત્યુદર સ્થિર રહ્યો હતો. તેથી, કેટલાક સંશોધકોએ નાના પેપિલરી થાઇરોઇડ કાર્સિનોમાના વધુ પડતા નિદાન અને વધુ પડતી સારવારની ચેતવણી આપવાનું શરૂ કર્યું. આ ઘટના પાછળનું કારણ અલ્ટ્રાસોનોગ્રાફી, સીટી સ્કેન અને એમઆરઆઈ અને ફાઇન-નીડલ એસ્પિરેશન સાયટોલોજી (એફએનએસી) જેવી ઇમેજિંગ પદ્ધતિઓનો વ્યાપક સ્વીકાર છે. આ તકનીકો સાથે, નાના કેન્સરની શોધ અને નિદાન શક્ય બન્યું, જે અગાઉ શક્ય ન હતું. બિન-થાઇરોઇડ રોગોથી મૃત્યુ પામેલા વિષયો પરના ઘણા શબપરીક્ષણ અહેવાલોમાં નાના થાઇરોઇડ કેન્સરના ઉચ્ચ બનાવો નોંધાયા હતા, જેને "સુપ્ત થાઇરોઇડ કેન્સર" તરીકે ચિહ્નિત કરવામાં આવ્યા હતા. 3 મીમી અથવા તેનાથી મોટા સુપ્ત થાઇરોઇડ કેન્સરની ઘટનાઓ 3 ટકાથી 6 ટકા હોવાનું નોંધાયું છે. મોટા ભાગના પેપિલરી કાર્સિનોમા પ્રકારના હોય છે. પેપિલરી થાઇરોઇડ કાર્સિનોમા 3 મીમી અથવા લેજર અલ્ટ્રાસોનોગ્રાફી પર શોધી શકાય છે અને અલ્ટ્રાસાઉન્ડ-માર્ગદર્શિત એફએનએસી સાથે સરળતાથી નિદાન કરી શકાય છે. અલ્ટ્રાસોનોગ્રાફી અને અલ્ટ્રાસાઉન્ડ માર્ગદર્શિત એફ. એન. એ. સી. નો ઉપયોગ કરીને જાપાની પુખ્ત સ્ત્રીઓ પર થાઇરોઇડ કેન્સર માટે સ્ક્રીનીંગ અભ્યાસમાં 3.5 ટકા વિષયોને નાના થાઇરોઇડ કેન્સર હોવાનું નોંધાયું હતું. આ ઘટના શબપરીક્ષણમાં સુપ્ત કેન્સરની ઘટના સાથે લગભગ સુસંગત હતી અને તે સમયે નોંધાયેલી જાપાની મહિલાઓમાં ક્લિનિકલ થાઇરોઇડ કેન્સરનો વ્યાપ 1000 ગણો હતો. આ તમામ હકીકતોને ધ્યાનમાં લેતા, અકીરા મિયાઉચીએ નીચેની પૂર્વધારણાનો પ્રસ્તાવ મૂક્યોઃ "મોટાભાગના પેપિલરી માઇક્રોકાર્સિનોમા નાના અને હાનિકારક રહે છે. નિરીક્ષણ વ્યવસ્થાપન દરમિયાન સીમાંત પ્રગતિ દર્શાવતા લોકો માટે જ શસ્ત્રક્રિયા કરવામાં મોડું નહીં થાય. તમામ માઇક્રોકાર્સિનોમા માટે શસ્ત્રક્રિયા કરવાથી સારા કરતાં વધુ નુકસાન થઈ શકે છે. "યોગ્ય વિચારણા સાથે, તેમણે કુમા હોસ્પિટલની તબીબી બેઠકમાં નિરીક્ષણ વ્યવસ્થાપન ક્લિનિકલ ટ્રાયલનો પ્રસ્તાવ મૂક્યો. તેમની દરખાસ્તને મંજૂરી આપવામાં આવી હતી અને તે જ વર્ષે ઓછા જોખમી પેપિલરી માઇક્રોકાર્સિનોમા માટેનો અભ્યાસ શરૂ થયો હતો. આ વ્યવસ્થાપનને સક્રિય દેખરેખ કહેવામાં આવતું હતું. 1995 માં, કેન્સર ઇન્સ્ટિટ્યૂટ હોસ્પિટલ ઓફ જાપાનીઝ ફાઉન્ડેશન ફોર કેન્સર રિસર્ચ (જે. એફ. સી. આર.) (ટોક્યો, જાપાન) માં આવી જ અજમાયશ શરૂ કરવામાં આવી હતી. કુમા હોસ્પિટલમાં સરેરાશ 5 વર્ષ માટે 1,235 દર્દીઓ અને જે. એફ. સી. આર. ની કેન્સર ઇન્સ્ટિટ્યૂટ હોસ્પિટલમાં સરેરાશ 6.8 વર્ષના સમયગાળા માટે 409 દર્દીઓ પર સક્રિય દેખરેખ રાખવામાં આવી હતી. આ સંસ્થાઓમાં કરવામાં આવેલા પરીક્ષણોના પરિણામોમાં 10 વર્ષમાં 7 થી 8 ટકા દર્દીઓમાં કેન્સરની વૃદ્ધિ 3 મીમી કે તેથી વધુ અને 1 થી 4 ટકા દર્દીઓમાં સર્વાઇકલ લિમ્ફ નોડમાં મેટાસ્ટેસિસની વૃદ્ધિ જોવા મળી હતી. એવા કોઈ દર્દીઓ ન હતા જેમને દૂરના મેટાસ્ટેસિસનો વિકાસ થયો હોય અથવા થાઇરોઇડ કેન્સરથી મૃત્યુ પામ્યા હોય. રૂપાંતર શસ્ત્રક્રિયા કરાવનારાઓમાંથી કોઈને પણ આ રોગનું પુનરાવર્તન થયું ન હતું. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ, કોરિયા, ઇટાલી અને કોલંબિયામાં સક્રિય દેખરેખ રાખવામાં આવી હતી. આ સર્વેલન્સ મેનેજમેન્ટ દ્વારા, જાપાનમાં જોવા મળ્યું છે તેમ, ઓછી સંખ્યામાં દર્દીઓમાં રોગની પ્રગતિ થઈ હતી જ્યારે મોટાભાગના દર્દીઓમાં સ્થિર રોગ હતો. સારા અનુભવી થાઇરોઇડ સર્જનો દ્વારા ઓછા જોખમી પેપિલરી થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા ધરાવતા દર્દીઓ પર શસ્ત્રક્રિયા કર્યા પછી પણ, કામચલાઉ વોકલ કોર્ડ લકવો, કાયમી વોકલ કોર્ડ લકવો, કામચલાઉ હાયપોપેરાથાઇરોઇડિઝમ, કાયમી હાયપોપેરાથાઇરોઇડિઝમ જેવી ગૂંચવણો અનુક્રમે 4.1 ટકા, 0.2 ટકા, 16.7% અને 1.6 ટકાની ઘટનાઓ સાથે વિકસી હતી. સક્રિય દેખરેખના જૂથની સરખામણીમાં તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયાના જૂથમાં આવી પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની ઘટનાઓ નોંધપાત્ર રીતે વધારે હતી. ઉપરાંત, થાઇરોઇડ હોર્મોન દવાઓની જરૂર હોય તેવા દર્દીઓ અને થાઇરોઇડ સર્જરીને કારણે ડાઘ ધરાવતા દર્દીઓનું પ્રમાણ સક્રિય દેખરેખના જૂથ કરતાં તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયાના જૂથમાં નોંધપાત્ર રીતે વધારે હતું. વધુમાં, તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયા કરાવતા દર્દીઓ માટે 10 વર્ષનો તબીબી સંભાળ ખર્ચ સક્રિય દેખરેખ પસંદ કરનારાઓ માટે ખર્ચ કરતા 4 ગણો હતો. કોઈનો અભિપ્રાય હોઈ શકે છે કે શસ્ત્રક્રિયા વિના પ્રગતિ જોવી એ દર્દીઓની મનોવૈજ્ઞાનિક ચિંતાઓનું કારણ બની શકે છે. ડેવી એલ. એટ અલ. કુમા હોસ્પિટલમાં સક્રિય દેખરેખ હેઠળના દર્દીઓ પર પ્રશ્નાવલી સર્વેક્ષણ હાથ ધર્યું હતું અને અહેવાલ આપ્યો હતો કે 37 ટકા દર્દીઓને ક્યારેક કેન્સરની ચિંતા હતી, પરંતુ તેમાંથી 60 ટકા લોકોએ જણાવ્યું હતું કે સમય જતાં આવી ચિંતા ઓછી થઈ ગઈ છે. ખૂબ જ મહત્ત્વની વાત એ છે કે, 83 ટકા દર્દીઓએ જવાબ આપ્યો કે સક્રિય દેખરેખ પસંદ કરવી એ તેમની શ્રેષ્ઠ પસંદગી છે. તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયા જૂથ અને સક્રિય દેખરેખ જૂથ વચ્ચેની સરખામણી દર્શાવે છે કે તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયા જૂથમાં તેમના અવાજ અથવા સર્વાઇકલ પ્રદેશમાં અગવડ જેવી શારીરિક સમસ્યાઓનો દર ઊંચો હતો. કેન્સર વિશેની ચિંતા જેવા મનોવૈજ્ઞાનિક પાસાઓ અંગે, ક્યાં તો બંને જૂથો વચ્ચે કોઈ તફાવત નહોતો, અથવા તાત્કાલિક શસ્ત્રક્રિયા જૂથમાં થોડો વધારે હતો. આ પરિણામો એવા પરિબળોને કારણે હોઈ શકે છે કે જેનાથી ચિંતિત દર્દીઓએ શસ્ત્રક્રિયા કરવાનું પસંદ કર્યું. જેએફસીઆરની કુમા હોસ્પિટલ અને કેન્સર ઇન્સ્ટિટ્યૂટ હોસ્પિટલ દ્વારા હાથ ધરવામાં આવેલા સક્રિય સર્વેલન્સના અનુકૂળ પરિણામોના આધારે, સક્રિય સર્વેલન્સને 2010 માં થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સના નિદાન અને વ્યવસ્થાપન માટે ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસ માટેની તબીબી માર્ગદર્શિકાઓમાંની એક તરીકે સ્વીકારવામાં આવી હતી (જાપાન એસોસિએશન ઑફ એન્ડોક્રાઇન સર્જન્સ અને જાપાનીઝ સોસાયટી ઑફ થાઇરોઇડ સર્જરી દ્વારા સંપાદિત) આ આધાર પર કે દર્દીને સંપૂર્ણ સમજૂતી આપવામાં આવી હતી અને સંમતિ મેળવવામાં આવી હતી. 2015 માં, થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સ અને ડિફરન્શિયેટેડ થાઇરોઇડ કેન્સર ધરાવતા પુખ્ત દર્દીઓ માટે અમેરિકન થાઇરોઇડ એસોસિએશનની વ્યવસ્થાપન માર્ગદર્શિકામાં ઓછા જોખમવાળા પેપિલરી થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા માટે સક્રિય દેખરેખ પણ અપનાવવામાં આવી છે. 2018 માં થાઇરોઇડ નોડ્યુલ્સના નિદાન અને વ્યવસ્થાપન માટે ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસ માટેની તબીબી માર્ગદર્શિકા (જાપાન એસોસિએશન ઑફ એન્ડોક્રાઇન સર્જન્સ અને જાપાનીઝ સોસાયટી ઑફ થાઇરોઇડ સર્જરી દ્વારા પ્રકાશિત), ઓછા જોખમી પેપિલરી થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા માટે સક્રિય દેખરેખની સક્રિય ભલામણ કરે છે. સામાન્ય રીતે, 55 વર્ષ કે તેથી વધુ ઉંમરના દર્દીઓમાં ક્લિનિકલ પેપિલરી થાઇરોઇડ કેન્સરનું પૂર્વસૂચન નાના દર્દીઓ કરતાં ઓછું હોય છે. જો કે, તદ્દન વિચિત્ર રીતે, પેપિલરી માઇક્રોકાર્સિનોમામાં, 40 વર્ષ કે તેથી ઓછી ઉંમરના દર્દીઓમાં 41 થી 60 વર્ષ કે 61 કે તેથી વધુ ઉંમરના દર્દીઓ કરતાં ગાંઠની વૃદ્ધિ અને લિમ્ફ નોડ મેટાસ્ટેસિસ થવાની સંભાવના વધુ હોય છે. જો કે, આપણા દ્વારા પહેલેથી જ ઉપર જણાવ્યા મુજબ; પેપિલરી થાઇરોઇડ કેન્સરનું પૂર્વસૂચન યુવાન દર્દીઓમાં સારું છે. આમ, યુવાન દર્દીઓમાં સીમાંત રોગની પ્રગતિ ગંભીર સ્થિતિ તરફ દોરી જશે નહીં. રસપ્રદ વાત એ છે કે સક્રિય દેખરેખ દરમિયાન 17 ટકા દર્દીઓમાં ગાંઠો સંકોચાઈ ગયો હતો. સંકેત સક્રિય દેખરેખ ઓછી જોખમી થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા 10 મીમી અથવા મહત્તમ વ્યાસમાં નાના માટે સૂચવવામાં આવે છે. જો કે, નીચેના કિસ્સાઓમાં ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતા થાઇરોઇડ માઇક્રોકાર્સિનોમા તરીકે શસ્ત્રક્રિયાની ભલામણ કરવામાં આવે છે. લસિકા નોડ મેટાસ્ટેસિસ અથવા દૂરના મેટાસ્ટેસિસની હાજરી (ખૂબ જ દુર્લભ). પુનરાવર્તિત કંઠસ્થાન ચેતા અથવા શ્વાસનળીમાં આક્રમણ. ગાંઠ પુનરાવર્તિત કંઠસ્થાન ચેતાના માર્ગ સાથે સ્થિત છે. ગાંઠ શ્વાસનળી સાથે વ્યાપકપણે સુસંગત છે. કોષવિજ્ઞાન પર પેપિલરી થાઇરોઇડ કાર્સિનોમાના આક્રમક પેટા પ્રકારનું નિદાન (ખૂબ જ દુર્લભ). દર્દી સગીર છે (સગીરમાં સક્રિય દેખરેખ અંગે કોઈ માહિતી નથી). પદ્ધતિ સક્રિય દેખરેખ રાખવા માટે, જ્યારે કેન્સર વધે છે અથવા જ્યારે લસિકા ગાંઠમાં મેટાસ્ટેસિસ થાય છે ત્યારે શસ્ત્રક્રિયા કરવાની સંભાવના તેમજ દૂરના મેટાસ્ટેસિસના જોખમો વિશે સંપૂર્ણ સમજૂતી આપવી જરૂરી છે, જોકે શક્યતા ખૂબ ઓછી છે. આ જોખમોને સંપૂર્ણ રીતે સમજાવવા અને પછી દર્દીની સંમતિ મેળવવી જરૂરી છે. આ પ્રક્રિયા પછી, અનુભવી પરીક્ષકો દ્વારા પ્રથમ 1-2 વર્ષ માટે દર 6 મહિને અને પછી વાર્ષિક ધોરણે ગરદનની નિયમિત અલ્ટ્રાસાઉન્ડ તપાસ થવી જોઈએ. પરીક્ષા દરમિયાન, ગાંઠની વૃદ્ધિ, કોઈપણ નવા જખમોનો દેખાવ અને લિમ્ફ નોડ મેટાસ્ટેસિસની તપાસ થવી જોઈએ, અને જો આવા તારણો હોય, તો શસ્ત્રક્રિયાની ભલામણ કરવી જોઈએ. સંદર્ભો કેન્સરની સારવાર થાઇરોઇડ કેન્સર