Bundled payment
સંકલિત ચુકવણી એ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ (જેમ કે હોસ્પિટલો અને ચિકિત્સકો) ની "સંભાળના નિર્ધારિત પ્રસંગો માટે અપેક્ષિત ખર્ચના આધારે" ભરપાઈ છે. તેને ફી-ફોર-સર્વિસ ભરપાઈ (જેમાં પ્રદાતાઓને દર્દીને આપવામાં આવતી દરેક સેવા માટે ચૂકવણી કરવામાં આવે છે) અને કેપિટેશન (જેમાં પ્રદાતાઓને દર્દીને કેટલી સેવાઓ મળે છે તે ધ્યાનમાં લીધા વિના દર્દી દીઠ "એક સામટી રકમ" ચૂકવવામાં આવે છે) વચ્ચે "મધ્યમ આધાર" તરીકે વર્ણવવામાં આવ્યું છે, જો કે તે જોખમ ચૂકવનાર અને પ્રદાતા વચ્ચે વહેંચાયેલું છે. ખાસ કરીને ઓબામા વહીવટીતંત્ર (2009-2016) દરમિયાન, આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચમાં ઘટાડો કરવાની વ્યૂહરચના તરીકે યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં આરોગ્ય સંભાળ સુધારણા ચર્ચામાં બંડલ ચૂકવણીની દરખાસ્ત કરવામાં આવી છે. વાણિજ્યિક ચુકવણીકારોએ ખર્ચ ઘટાડવા માટે બંડલ ચૂકવણીમાં રસ દાખવ્યો છે. 2012 માં, એવો અંદાજ લગાવવામાં આવ્યો હતો કે યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સના આરોગ્યસંભાળની ભરપાઈના લગભગ એક તૃતીયાંશ ભાગમાં બંડલ પદ્ધતિનો ઉપયોગ કરવામાં આવ્યો હતો. પરિભાષા એપિસોડ-આધારિત ચુકવણી, એપિસોડ ચુકવણી, એપિસોડ-ઓફ-કેર ચુકવણી, કેસ દર, પુરાવા-આધારિત કેસ દર, વૈશ્વિક બંડલ ચુકવણી, વૈશ્વિક ચુકવણી, પેકેજ કિંમત અથવા પેકેજ્ડ કિંમત તરીકે પણ ઓળખાય છે. 1980 ના દાયકાના મધ્યમાં, એવું માનવામાં આવતું હતું કે નિદાન-સંબંધિત જૂથો સાથે મેડિકેરની હોસ્પિટલની સંભવિત ચુકવણી પ્રણાલીએ પૈસા બચાવવા માટે હોસ્પિટલોને યોગ્ય કરતાં વધુ ઝડપથી હોસ્પિટલ પછીની સંભાળ (જેમ કે કુશળ નર્સિંગ સુવિધાઓ) માટે દર્દીઓને રજા આપી હોઈ શકે છે. તેથી એવું સૂચન કરવામાં આવ્યું હતું કે હોસ્પિટલ અને હોસ્પિટલ પછીની સંભાળ માટે મેડિકેર બંડલ ચૂકવણી; જો કે, વિચારના અનુકૂળ વિશ્લેષણ છતાં, 2009 સુધીમાં તેનો અમલ કરવામાં આવ્યો ન હતો. બંડલ ચૂકવણીઓ 1984ની શરૂઆતમાં શરૂ થઈ હતી, જ્યારે ડેન્ટન કૂલીની દિશા હેઠળ ધ ટેક્સાસ હાર્ટ ઇન્સ્ટિટ્યુટે કાર્ડિયોવેસ્ક્યુલર શસ્ત્રક્રિયાઓ માટે હોસ્પિટલ અને ફિઝિશિયન સેવાઓ બંને માટે ફ્લેટ ફી લેવાનું શરૂ કર્યું હતું. સંસ્થાના લેખકોએ દાવો કર્યો હતો કે ખર્ચ ઘટાડતી વખતે તેનો અભિગમ "ઉચ્ચ ગુણવત્તાની સંભાળ જાળવી રાખે છે" (1985માં, સંસ્થામાં કોરોનરી ધમની બાયપાસ સર્જરી માટે ફ્લેટ ફી $13,800 હતી, જ્યારે સરેરાશ મેડિકેર ચુકવણી $24,588 હતી). બંડલ ચૂકવણીનો બીજો પ્રારંભિક અનુભવ 1987 અને 1989 ની વચ્ચે થયો હતો, જેમાં ઓર્થોપેડિક સર્જન, એક હોસ્પિટલ (ઇંગહામ પ્રાદેશિક તબીબી કેન્દ્ર) અને મિશિગનમાં આરોગ્ય જાળવણી સંસ્થા (એચ. એમ. ઓ.) સામેલ હતી. એચ. એમ. ઓ. એ સંભવિત શસ્ત્રક્રિયા માટે 111 દર્દીઓને સર્જન પાસે મોકલ્યા; સર્જન દરેક દર્દીનું મફતમાં મૂલ્યાંકન કરશે. સર્જન અને હોસ્પિટલને કરવામાં આવેલી કોઈપણ આર્થ્રોસ્કોપિક સર્જરી માટે પૂર્વનિર્ધારિત ફી મળતી હતી, પરંતુ તેઓએ બે વર્ષની વોરંટી પણ પૂરી પાડી હતી જેમાં તેમણે એચ. એમ. ઓ. ને બદલે સર્જરી પછીના કોઈપણ ખર્ચ (ઉદાહરણ તરીકે, ચાર પુનઃક્રિયા) ને આવરી લેવાનું વચન આપ્યું હતું. આ વ્યવસ્થા હેઠળ, "તમામ પક્ષોને આર્થિક રીતે ફાયદો થયો": એચ. એમ. ઓ. એ અપેક્ષિત $318,538ને બદલે $193,000 ચૂકવ્યા; હોસ્પિટલને અપેક્ષિત $84,892ને બદલે $96,500 મળ્યા; અને સર્જન અને તેના સહયોગીઓને અપેક્ષિત $51,877ને બદલે $96,500 મળ્યા. 1991 માં, યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સની ચાર હોસ્પિટલોમાં "મેડિકેર પાર્ટિસિપેટિંગ હાર્ટ બાયપાસ સેન્ટર ડેમોન્સ્ટ્રેશન" શરૂ થયું; 1993 માં આ પ્રોજેક્ટમાં અન્ય ત્રણ હોસ્પિટલો ઉમેરવામાં આવી હતી, અને આ પ્રોજેક્ટ 1996 માં પૂર્ણ થયો હતો. પ્રદર્શનમાં, મેડિકેરે કોરોનરી ધમની બાયપાસ સર્જરી માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટે વૈશ્વિક ઇનપેશન્ટ હોસ્પિટલ અને ફિઝિશિયન દર ચૂકવ્યા હતા; દરમાં કોઈપણ સંબંધિત પ્રવેશનો સમાવેશ થતો હતો. પ્રોજેક્ટના પ્રકાશિત મૂલ્યાંકનમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છેઃ 1997ના વિશ્લેષણમાં, એવો અંદાજ લગાવવામાં આવ્યો હતો કે મૂળ ચાર હોસ્પિટલોમાં મેડિકેર લાભાર્થીઓ માટે કોરોનરી ધમની બાયપાસ માટે $<ID2 મિલિયનનો ખર્ચ થયો હોત, પરંતુ ભરપાઈ પદ્ધતિમાં ફેરફારને કારણે મેડિકેર માટે $<ID1 મિલિયન અને મેડિકેર લાભાર્થીઓ અને તેમના પૂરક વીમા કંપનીઓ માટે $1.84 મિલિયનની બચત થઈ હતી, જેની કુલ બચત $17.2 મિલિયન (15.5%) હતી. કુલ બચતમાંથી, 85%-93% ઇનપેશન્ટ બચતને આભારી હતી અને અન્ય 6%-11% ડિસ્ચાર્જ પછીની બચતને આભારી હતી; વધુમાં, "ગુણવત્તામાં કોઈ ઘટાડો થયો ન હતો". હેલ્થ કેર ફાઇનાન્સિંગ એડમિનિસ્ટ્રેશન (હવે સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ તરીકે ઓળખાય છે) ને 1998ના અહેવાલમાં નોંધવામાં આવ્યું હતું કે પ્રદર્શન પ્રોજેક્ટના પાંચ વર્ષમાં, સાત હોસ્પિટલોમાં મેડિકેર લાભાર્થીઓ માટે કોરોનરી ધમની બાયપાસ માટે 438 મિલિયન ડોલરનો ખર્ચ થયો હોત, પરંતુ ભરપાઈ પદ્ધતિમાં ફેરફારથી મેડિકેર માટે 42.3 લાખ ડોલર અને મેડિકેર લાભાર્થીઓ અને તેમના પૂરક વીમા કંપનીઓ માટે 7.9 મિલિયન ડોલરની બચત થઈ હતી, જેની કુલ બચત 50.3 મિલિયન ડોલર (11.5%) હતી. વધુમાં, દર્દીના જોખમના પરિબળોને નિયંત્રિત કરવા માટે, પ્રદર્શન હોસ્પિટલોમાં ઇનપેશન્ટ મૃત્યુદર પ્રોજેક્ટ દરમિયાન ઘટ્યો હતો. પ્રોજેક્ટના નકારાત્મક પાસાઓમાં બિલિંગ અને સંગ્રહમાં મુશ્કેલીઓનો સમાવેશ થાય છે. 2001ના એક પેપરમાં તુલનાત્મક "માઇક્રો-કોસ્ટ" ડેટા સાથે મૂળ ચાર હોસ્પિટલોમાંથી ત્રણની તપાસ કરવામાં આવી હતી જેમાં નક્કી કરવામાં આવ્યું હતું કે "ખર્ચમાં ઘટાડો મુખ્યત્વે નર્સિંગ ઇન્ટેન્સિવ કેર યુનિટ, નિયમિત નર્સિંગ, ફાર્મસી અને કેથેટર લેબમાંથી આવ્યો હતો". 2001 સુધીમાં, "બીમારીના એપિસોડ માટેના કેસ દર" (બંડલ ચૂકવણી) ને એક પ્રકારની "મિશ્રિત ચુકવણી પદ્ધતિ" (પૂર્વલક્ષી અને સંભવિત ચુકવણીનું સંયોજન) તરીકે માન્યતા આપવામાં આવી હતી, જેમાં "ફી-ફોર-સર્વિસ કોતરણી-આઉટ સાથે કેપિટેશન" અને "ફી-ફોર-સર્વિસ અથવા 'સંપર્ક' કેપિટેશન સાથે વિશેષ બજેટ" નો સમાવેશ થાય છે. પછીના વર્ષોમાં, ચુકવણીની અન્ય મિશ્રિત પદ્ધતિઓ પ્રસ્તાવિત કરવામાં આવી છે જેમ કે "વ્યાપક સંભાળ ચુકવણી", "વ્યાપક સંભાળ માટે વ્યાપક ચુકવણી" અને "સંપૂર્ણ ક્રોનિક કેર" જેમાં બીમારીના એપિસોડ માટે ચુકવણી ઉપરાંત લોકોને શક્ય તેટલા સ્વસ્થ રાખવા માટે ચૂકવણીનો સમાવેશ થાય છે. ડેન્વરની સેન્ટ જોસેફ હોસ્પિટલે 2003માં એક્યુટ-કેર એપિસોડ (એસીઈ) પ્રદર્શન પ્રોજેક્ટનું આયોજન કર્યું હતું, જેનું સંચાલન ડેરડ્રે બાગગોટ દ્વારા કરવામાં આવ્યું હતું. મેડિકેર પ્રિસ્ક્રિપ્શન ડ્રગ ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ એન્ડ મોડર્નાઇઝેશન એક્ટના આધારે, ACE પ્રદર્શનમાં સંભાળના પ્રસંગો માટે મેડિકેરના ભાગો A અને B નો સમાવેશ થાય છે. 2006-2007 માં, ગીઝિંગર હેલ્થ સિસ્ટમે કોરોનરી ધમની બાયપાસ સર્જરી માટે "પ્રોવેનકેર" મોડેલનું પરીક્ષણ કર્યું હતું જેમાં શ્રેષ્ઠ પદ્ધતિઓ, દર્દીની સગાઈ, અને "90 દિવસની અંદર પ્રીઓપરેટિવ, ઇનપેશન્ટ અને પોસ્ટઑપરેટિવ કેર [રીહોસ્પિટલાઇઝેશન] નો સમાવેશ થાય છે. નિશ્ચિત કિંમતે પેક કરવામાં આવે છે". આ કાર્યક્રમને 2007ના મધ્યમાં ધ ન્યૂ યોર્ક ટાઇમ્સ અને ન્યૂ ઇંગ્લેન્ડ જર્નલ ઓફ મેડિસિનના લેખો સહિત રાષ્ટ્રીય ધ્યાન મળ્યું હતું. 2007ના અંતમાં પ્રકાશિત થયેલા મૂલ્યાંકનમાં દર્શાવવામાં આવ્યું હતું કે "પ્રોવેનકેર" મેળવનારા 117 દર્દીઓમાં રહેવાની કુલ લંબાઈ નોંધપાત્ર રીતે ઓછી હતી (પરિણામે 5 ટકા ઓછો હોસ્પિટલ ખર્ચ), ઘરે રજા મળવાની શક્યતા વધુ હતી અને 2005માં પરંપરાગત સંભાળ મેળવનારા 137 દર્દીઓની સરખામણીમાં પુનઃપ્રવેશ દર ઓછો હતો. રોબર્ટ વુડ જ્હોન્સન ફાઉન્ડેશને 2007માં પ્રોમેથિયસ ("પરિણામો, માર્જિન, પુરાવા, પારદર્શિતા, મુશ્કેલી-ઘટાડો, શ્રેષ્ઠતા, સમજણ અને ટકાઉપણું માટે ચુકવણી સુધારણા પ્રદાન કરો") નામના બંડલ કરેલ ચુકવણી પ્રોજેક્ટ માટે અનુદાન આપ્યું હતું. કોમનવેલ્થ ફંડના સમર્થન સાથે, પ્રોજેક્ટમાં વિવિધ પરિસ્થિતિઓ માટે "પુરાવા-માહિતગાર કેસ દર" વિકસાવવામાં આવ્યા છે જે દર્દીની માંદગીની તીવ્રતા અને જટિલતા માટે સમાયોજિત કરવામાં આવે છે. "પુરાવાથી માહિતગાર કેસ દર" નો ઉપયોગ સંભાળના પ્રસંગો માટે બજેટ નક્કી કરવા માટે થાય છે. જો આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ દ્વારા વાસ્તવિક ત્રિમાસિક ખર્ચ બજેટ હેઠળ હોય, તો પ્રદાતાઓને બોનસ મળે છે; જો વાસ્તવિક ત્રિમાસિક ખર્ચ બજેટ કરતાં વધારે હોય, તો પ્રદાતાઓને ચૂકવણી આંશિક રીતે રોકવામાં આવે છે. આ મોડેલનું હાલમાં ત્રણ પાયલોટ સ્થળોએ પરીક્ષણ કરવામાં આવી રહ્યું છે જે 2011 માં સમાપ્ત થવાનું છે. 2008ના મધ્યમાં, મેડિકેર પેમેન્ટ એડવાઇઝરી કમિશને "બંડલ પેમેન્ટના માર્ગ" સાથે ઘણી ભલામણો કરી હતી. એક માટે, તે ભલામણ કરે છે કે આરોગ્ય અને માનવ સેવા સચિવ "વર્ચ્યુઅલ બંડલિંગ" (જે હેઠળ પ્રદાતાઓને અલગ ચૂકવણી પ્રાપ્ત થશે, પરંતુ ખર્ચના સ્તરના આધારે પારિતોષિકો અથવા દંડને પણ આધિન હોઈ શકે છે) જેવા અભિગમોની તપાસ કરે. વધુમાં, તેણે ભલામણ કરી હતી કે "પસંદગીની પરિસ્થિતિઓ માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાના પ્રસંગોની આસપાસની સેવાઓ માટે વાસ્તવિક બંડલ ચૂકવણીની શક્યતા ચકાસવા માટે" એક પાયલોટ પ્રોગ્રામ સ્થાપિત કરવામાં આવે. મેડિકેર પેમેન્ટ એડવાઇઝરી કમિશનનો અહેવાલ બહાર પાડવામાં આવ્યો તે પહેલાં, સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીઝે ચોક્કસ કાર્ડિયોવાસ્ક્યુલર અને ઓર્થોપેડિક પ્રક્રિયાઓ માટે ચૂકવણી કરવા માટે "મેડિકેર એક્યુટ કેર એપિસોડ (એસીઈ) પ્રદર્શન" પ્રોજેક્ટની જાહેરાત કરી હતી. બંડલમાં માત્ર હોસ્પિટલ અને ફિઝિશિયન ચાર્જનો સમાવેશ થાય છે, ડિસ્ચાર્જ પછીની સંભાળ નહીં; 2009 સુધીમાં, કોલોરાડો, ન્યૂ મેક્સિકો, ઓક્લાહોમા અને ટેક્સાસમાં પાંચ સાઇટ્સને પ્રોજેક્ટ માટે પસંદ કરવામાં આવી હતી. પ્રોજેક્ટમાં, હોસ્પિટલો પસંદ કરેલી પ્રક્રિયાઓ માટે 1%-6% નું મેડિકેર ડિસ્કાઉન્ટ આપે છે, અને મેડિકેર લાભાર્થીઓને પ્રદર્શન હોસ્પિટલોમાં તેમની પ્રક્રિયાઓ પ્રાપ્ત કરવા માટે $250-$1,157 નું પ્રોત્સાહન મળે છે. સેનેટ ફાઇનાન્સ કમિટીના અધ્યક્ષ સેનેટર મેક્સ બાઉકસ દ્વારા નવેમ્બર 2008ના શ્વેતપત્રમાં મેડિકેર માટે એકત્રિત ચૂકવણી એ મુખ્ય લક્ષણ હતું. શ્વેતપત્રમાં ભલામણ કરવામાં આવી હતી કે મેડિકેર એસીઈ પ્રદર્શન "અન્ય સ્થળોએ વિસ્તરણ કરે", "જો ચોક્કસ માપદંડ પૂરા થાય તો અન્ય તબીબી પરિસ્થિતિઓ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે", અને "હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા પછી પૂરી પાડવામાં આવતી સેવાઓનો સમાવેશ કરે છે". 2008 સુધીમાં, ગીઝિંગરના પ્રોવેનકેર કાર્યક્રમએ "મેડિકેર અધિકારીઓ અને ઉદ્યોગના અન્ય ટોચના ખેલાડીઓ તરફથી રસ આકર્ષિત કર્યો હતો" અને તેનો વિસ્તાર કરવામાં આવ્યો હતો અથવા હિપ રિપ્લેસમેન્ટ સર્જરી, મોતિયા સર્જરી, પર્ક્યુટેનીયસ કોરોનરી ઇન્ટરવેન્શન, બેરિયાટ્રિક સર્જરી, લોઅર બેક સર્જરી અને પેરીનેટલ કેર સુધી વિસ્તરણ કરવાની પ્રક્રિયામાં હતો. ગીઝિંગરના અનુભવમાં રસ 2009માં ત્યારે વધ્યો જ્યારે સમાચાર માધ્યમોના અહેવાલોમાં દાવો કરવામાં આવ્યો કે તે રાષ્ટ્રપતિ બરાક ઓબામા દ્વારા પ્રસ્તાવિત આરોગ્ય સંભાળ સુધારા માટેનું એક મોડેલ હતું અને જ્યારે ઓબામાએ પોતે બે ભાષણોમાં ગીઝિંગરનો ઉલ્લેખ કર્યો હતો. જુલાઈ 2009માં, મેસેચ્યુસેટ્સમાં હેલ્થ કેર પેમેન્ટ સિસ્ટમ પરના એક વિશેષ આયોગે એપિસોડ-આધારિત ચૂકવણીઓ (એટલે કે, બંડલ ચૂકવણીઓ) અને "વૈશ્વિક ચૂકવણીઓ" વચ્ચે તફાવત દર્શાવ્યો હતો, જેને "ચોક્કસ સમયગાળામાં દર્દીઓને મળી શકે તેવી સંભાળ માટે નિશ્ચિત-ડોલરની ચૂકવણી તરીકે વ્યાખ્યાયિત કરવામાં આવી હતી. તબીબી પરિસ્થિતિઓની ઘટના અને તે પરિસ્થિતિઓના વ્યવસ્થાપન બંને માટે નાણાકીય જોખમ ધરાવતા પ્રદાતાઓને સ્થાન આપવું". કમિશને ભલામણ કરી હતી કે મેસેચ્યુસેટ્સ આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ માટે "સુલભ અને ઉચ્ચ ગુણવત્તાની સંભાળની જોગવાઈને પુરસ્કાર આપવા માટે ગોઠવણો સાથે" (બંડલ ચૂકવણી નહીં) વૈશ્વિક ચૂકવણીનો ઉપયોગ કરવામાં આવે. વૈશ્વિક ચુકવણી પસંદ કરવાના કારણોમાં મેસેચ્યુસેટ્સમાં આ ચુકવણી પદ્ધતિ સાથે સંભાળના પ્રસંગો અને અગાઉના અનુભવને ઘટાડવાની તેની ક્ષમતા હતી. 2010 સુધીમાં, બંડલ ચૂકવણી માટેની જોગવાઈઓ પેશન્ટ પ્રોટેક્શન એન્ડ એફોર્ડેબલ કેર એક્ટ અને એફોર્ડેબલ હેલ્થ કેર ફોર અમેરિકા એક્ટ બંનેમાં સામેલ છે. ભૂતપૂર્વ બિલ 2013 માં શરૂ થતાં રાષ્ટ્રીય મેડિકેર પાયલોટ પ્રોગ્રામની સ્થાપના કરે છે, જે 2016 માં સંભવિત વિસ્તરણ સાથે છે, જે ઓબામાના પ્રસ્તાવ સાથે સુસંગત છે. બાદમાંના બિલમાં "બંડલ ચૂકવણી સહિત પોસ્ટ-એક્યુટ સેવાઓ માટે મેડિકેર ચૂકવણીમાં સુધારો કરવાની યોજના" ની જરૂર છે. સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ દ્વારા આયોજિત બંડલ પેમેન્ટ્સ ફોર કેર ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ (BPCI) પહેલમાં 450 આરોગ્યસંભાળ સંસ્થાઓએ ભાગ લીધો હતો. આ કાર્યક્રમ ગુણવત્તા સુધારવા અને ખર્ચ ઘટાડવા માટેની પદ્ધતિ તરીકે સેવાઓ માટે ચૂકવણીને એકઠી કરવાની ક્ષમતાનું પરીક્ષણ કરે છે. જૂન 2016માં, સી. એમ. એસ. એ જાહેરાત કરી હતી કે તે કાર્યક્રમને વધુ બે વર્ષ માટે લંબાવશે. જુલાઈ 2015 માં, સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીઝે સંયુક્ત રિપ્લેસમેન્ટ પહેલ માટે કોમ્પ્રિહેન્સિવ કેર તરીકે ઓળખાતા સંયુક્ત રિપ્લેસમેન્ટમાંથી પસાર થતા મેડિકેર લાભાર્થીઓ માટે નવા પ્રોગ્રામ તરીકે 90-દિવસના બંડલ પેમેન્ટ મોડેલને ફરજિયાત બનાવવાની દરખાસ્તની જાહેરાત કરી હતી. આ પહેલ 2011માં શરૂ કરવામાં આવેલા બંડલ પેમેન્ટ્સ ફોર કેર ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ પ્રોગ્રામ અને એક્યુટ કેર એપિસોડ ડેમોન્સ્ટ્રેશન પ્રોજેક્ટના સંશોધન પર આધારિત છે. નવો કાર્યક્રમ ખર્ચની કાર્યક્ષમતા, દર્દીના પરિણામો અને સંભાળના એક એપિસોડ માટે પ્રદાતાઓ વચ્ચે સહયોગમાં સુધારો કરશે. બંડલ ચૂકવણી બિનજરૂરી પરીક્ષણ અને સારવારની માંગને દૂર કરશે. જુલાઈ 2016માં, સી. એમ. એસ. એ ત્રણ નવા બંડલ્સની જાહેરાત કરી હતી, જેને એપિસોડ પેમેન્ટ મોડલ્સ (ઇ. પી. એમ.) તરીકે ઓળખવામાં આવે છે, જેનો હેતુ તીવ્ર મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન (એ. એમ. આઈ.), કોરોનરી આર્ટરી બાયપાસ ગ્રાફ્ટ (સી. એ. બી. જી.) અને હિપ/ફીમર ફ્રેક્ચર સહિત કાર્ડિયોવેસ્ક્યુલર કેર પ્રક્રિયાઓ કરવાનો છે. આ નવું મોડલ 1 જુલાઈ, 2017થી અમલમાં આવશે. જાન્યુઆરી 2018 માં, ધ સેન્ટર્સ ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ સર્વિસીસ (સીએમએસ) સેન્ટર ફોર મેડિકેર એન્ડ મેડિકેડ ઇનોવેશન (સીએમએમઆઈ) એ બીપીસીઆઈ પ્રોગ્રામ, બીપીસીઆઈ એડવાન્સ્ડના અનુગામીની રજૂઆત કરી હતી, જે સ્વૈચ્છિક એપિસોડ ચુકવણી મોડેલ છે જે 1 ઓક્ટોબર, 2018 થી શરૂ થશે અને 31 ડિસેમ્બર, 2023 સુધી ચાલશે. કાર્યક્રમ પર CMS 'FAQ અનુસાર, "BPCI એડવાન્સ હેઠળ સહભાગીઓની બે શ્રેણીઓ છેઃ સંયોજક સહભાગીઓ અને બિન-સંયોજક સહભાગીઓ. સંયોજક સહભાગી એ સહભાગીનો એક પ્રકાર છે જે "એપિસોડ ઇનિશિયેટર" તરીકે ઓળખાતી બહુવિધ ડાઉનસ્ટ્રીમ સંસ્થાઓને એકસાથે લાવે છે-જે બી. પી. સી. આઈ. એડવાન્સમાં ભાગ લેવા માટે એક્યુટ કેર હોસ્પિટલ્સ (એ. સી. એચ.) અથવા ફિઝિશિયન ગ્રુપ પ્રેક્ટિસિસ (પી. જી. પી.) હોવી જોઈએ, તેમની વચ્ચે સંકલનની સુવિધા આપે છે, અને નાણાકીય જોખમોને સહન કરે છે અને તેનું વિભાજન કરે છે. બંડલ ચૂકવણીના હિમાયતીઓ નોંધે છેઃ સંભાળની ગુણવત્તામાં સુધારો કર્યા વિના 25 થી 30 ટકા હોસ્પિટલની પ્રક્રિયાઓ નકામી હોય છે. ફી-ફોર-સર્વિસથી વિપરીત, બંડલ કરેલ ચુકવણી બિનજરૂરી સંભાળને નિરુત્સાહિત કરે છે, પ્રદાતાઓમાં સંકલનને પ્રોત્સાહિત કરે છે અને સંભવિત રીતે ગુણવત્તામાં સુધારો કરે છે. કેપિટેશનથી વિપરીત, બંડલ કરેલ ચુકવણી બીમાર દર્દીઓની સંભાળ રાખવા માટે પ્રદાતાઓને દંડ કરતી નથી. ફી-ફોર-સર્વિસના ફાયદા અને ગેરફાયદાઓને ધ્યાનમાં લેતા, કામગીરી માટે ચૂકવણી, સંભાળના પ્રસંગો માટે બંડલ ચુકવણી અને વૈશ્વિક ચુકવણી જેમ કે કેપિટેશન, મિકેનિક અને ઓલ્ટમેને તારણ કાઢ્યું હતું કે "એપિસોડ ચૂકવણી એ સૌથી તાત્કાલિક વ્યવહારુ અભિગમ છે". રેન્ડ કોર્પોરેશનના સંશોધકોએ અંદાજ મૂક્યો હતો કે "2010 અને 2019 વચ્ચે રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચમાં 5.4 ટકાનો ઘટાડો થઈ શકે છે" જો પસંદ કરેલી શરતો અને પ્રક્રિયાઓ માટે બંડલ ચુકવણી માટે પ્રોમિથિયસ મોડેલનો વ્યાપક ઉપયોગ કરવામાં આવે. આ આંકડો રાષ્ટ્રીય આરોગ્ય ખર્ચ ઘટાડવાની અન્ય સાત સંભવિત પદ્ધતિઓ કરતાં વધારે હતો. વધુમાં, આર. એ. એન. ડી. ને જાણવા મળ્યું કે બંડલ કરેલી ચૂકવણી ગ્રાહકો માટે નાણાકીય જોખમ ઘટાડશે અને કચરો ઘટાડશે. દર્દી-સંભાળ પ્રોટોકોલમાંથી બિનકાર્યક્ષમતા અને બિનજરૂરીતાને દૂર કરીને, બંડલ ચુકવણી પ્રદાતાઓ અને દર્દીઓને એકસરખા વધારાના લાભો પૂરા પાડે છે; દા. ત. ડુપ્લિકેટ પરીક્ષણ, બિનજરૂરી સંભાળ પૂરી પાડવી અને શસ્ત્રક્રિયા પછીની સંભાળ પૂરી પાડવામાં નિષ્ફળતા. ચુકવણીની આ પદ્ધતિ કિંમતો નક્કી કરીને અને ખર્ચ અને પરિણામોની માહિતી પ્રકાશિત કરીને ગ્રાહકો માટે પારદર્શિતા પણ પ્રદાન કરી શકે છે. દર્દીઓ વાસ્તવિક માહિતીની સરખામણીના આધારે પ્રદાતા પસંદ કરી શકશે, મોંઢાના શબ્દ નહીં. બંડલ ચૂકવણીઓ મોટા પાયે અર્થતંત્રને પણ પ્રોત્સાહિત કરી શકે છે-ખાસ કરીને જો પ્રદાતાઓ એક જ ઉત્પાદન અથવા તબીબી પુરવઠાના પ્રકારનો ઉપયોગ કરવા માટે સંમત થાય છે-કારણ કે જો તેઓ જથ્થાબંધ પુરવઠો ખરીદે તો હોસ્પિટલો અથવા સંકલિત આરોગ્ય પ્રણાલીઓ ઘણીવાર વધુ સારી કિંમતો પર વાટાઘાટ કરી શકે છે. વિચારણાઓ પદ્ધતિઓ બંડલ કરેલી ચૂકવણીમાં ભાગ લેવાનું પસંદ કરે તે પહેલાં, તેઓએ સંભાળના સંભવિત પ્રકરણોનું સંશોધન કરવામાં મહેનતુ બનવાની જરૂર છે જે આ પ્રકારની ભરપાઈ માટે અનુકૂળ હશે. પરંપરાગત રીતે, ચિકિત્સકની ગુણવત્તાની દેખરેખ અને સુધારણાનું સંચાલન હોસ્પિટલનું નર્સિંગ ક્ષેત્ર દ્વારા કરવામાં આવે છે. બંડલ કરેલ ચુકવણી પદ્ધતિમાં સંક્રમણથી જવાબદારી દાક્તરો પર પાછી ફરે છે, આમ એક્યુટ કેર એપિસોડમાં તેમની ડિલિવરી માટેની વિચારણાઓ આવશ્યક છે તેમજ સંભાળ વિતરણ પરિવર્તન માટે જરૂરી ક્ષમતાને સક્ષમ કરવા માટે વ્યૂહાત્મક નર્સિંગ પ્રાથમિકતાઓને ફરીથી ગોઠવવી જરૂરી છે. એકવાર તેઓએ સંભાળના એક પ્રકરણની પસંદગી કરી અને તેને વ્યાખ્યાયિત કરી લીધા પછી, તેઓએઃ તમામ સંબંધિત ખર્ચની ઓળખ કરવી જોઈએઃ સંભાળના પ્રકરણની અંદર પૂરી પાડવામાં આવતી તમામ સેવાઓની યાદી બનાવો કેવી રીતે સંભાળના પ્રકરણની ભરપાઈ કરવામાં આવશે તેની ગણતરી કરો કેટલી સંસ્થાઓ ભરપાઈમાં ભાગ લેશે તે ઓળખો સંભાળ સંકલનમાં ચિકિત્સકોને સામેલ કરો કચરો ઘટાડવા, બિનજરૂરીતા ઘટાડવા અને પ્રદાતા સંદેશાવ્યવહારમાં સુધારો કરવા માટે સંભાળ વિતરણ મોડેલો બનાવો ફેબ્રુઆરી 2018 ના આરોગ્ય બાબતોના લેખ અનુસાર, ઇનોવેશન કેટાલિસ્ટ તરીકે સરકારઃ મેડિકેર અને મેડિકેડ ઇનોવેશન મોડલ્સ માટેના પ્રારંભિક કેન્દ્રના પાઠ, "[BPCI] પહેલ આ અભિગમને અમલમાં મૂકવા માટે વ્યવસાય અને કાર્યકારી અવરોધોને પણ પ્રકાશિત કરે છે. આમાં રોકડ પ્રવાહનું સંચાલન કરવું, સંભવિત ચૂકવણી (પાછલી અસરને બદલે) માટે બજેટ વિકસાવવું અને બંડલ કરેલ ચુકવણી મોડેલમાં પ્રદાતાઓની નોંધણી પર વિશ્વસનીય રીતે નજર રાખવાનો સમાવેશ થાય છે. સંયોજક સંસ્થાઓ (જેમ કે પ્રીમિયર અથવા રેમેડી પાર્ટનર્સ, જે અમલીકરણને ટેકો આપવા માટે બહુવિધ પ્રદાતાઓને એકસાથે લાવ્યા હતા અને કેટલીકવાર કેટલાક નાણાકીય જોખમોને ખભા પર લીધા હતા), ઝડપથી સ્કેલ કરવા માટે બંડલ લાવી શકે છે પરંતુ ચુકવણીકાર, સંયોજક અને પ્રદાતા વચ્ચે ત્રિપક્ષીય વ્યવસ્થાની વધારાની જટિલતા રજૂ કરી હતી. હેલ્થકેરઃ ધ જર્નલ ઓફ ડિલિવરી સાયન્સ એન્ડ ઇનોવેશનની જુલાઈ 2014ની આવૃત્તિમાં પ્રકાશિત કેસ સ્ટડીઃ ડિલિવરી એન્ડ પેમેન્ટ રિફોર્મ ઇન કન્જેસ્ટિવ હાર્ટ ફેલ્યોર એટ બે મોટા શૈક્ષણિક કેન્દ્રોમાં, લેખકો જણાવે છે કે, "તકનીકી સહાય અને અમલીકરણ સહાય પ્રદાન કરવામાં સંયોજક સંસ્થાઓ મુખ્ય ભૂમિકા ભજવે છે. ક્લિનિકલ લીડર્સ અને આરોગ્ય પ્રણાલીઓ પાસે હંમેશા ચુકવણી સુધારણા માટે સાધનોનો સંપૂર્ણ સમૂહ હોતો નથી. આમ, સીએમએમઆઈ દ્વારા કરાર કરાયેલા સંયોજકોએ તેમના સભ્યો માટે ચુકવણી સુધારાને ઉત્પ્રેરિત કરવામાં મદદરૂપ ભૂમિકા ભજવી હતી. ડિઝાઇન વિકલ્પો બંડલ કરેલી ચૂકવણીનો અમલ ઘણા વિવિધ સ્વરૂપો લઈ શકે છે. ડિઝાઇનના કેટલાક મુખ્ય પરિમાણોમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છેઃ પ્રોસ્પેક્ટિવ વિ. રેટ્રોસ્પેક્ટિવ પેમેન્ટઃ એક સંભવિત બંડલ બંડલમાં સમાવિષ્ટ તમામ સેવાઓ પહોંચાડવા માટે પ્રદાતાને અગાઉથી સ્થાપિત નિશ્ચિત કિંમત ચૂકવે છે. પૂર્વલક્ષી બંડલ શરૂઆતમાં દરેક પ્રદાતાને પરંપરાગત ફી-ફોર-સર્વિસ ચુકવણી પદ્ધતિમાં સેવાઓ માટે ચૂકવણી કરે છે; સંભાળના પ્રકરણ પૂર્ણ થયા પછી, બંડલ માટે જવાબદાર પ્રદાતા તરીકે નિયુક્ત પ્રદાતા બંડલની કિંમતની તુલનામાં બચતનો હિસ્સો મેળવે છે અથવા બંડલની કિંમત કરતાં વધુ ખર્ચનો હિસ્સો ચૂકવે છે. પૂર્વલક્ષી ચુકવણીને કેટલીકવાર "વર્ચ્યુઅલ બંડલિંગ" કહેવામાં આવે છે. જોખમ એડજસ્ટમેન્ટનો અભિગમઃ બંડલ કરેલી ચૂકવણીઓ ઘણીવાર દર્દીની સ્થિતિની ગંભીરતાને પ્રતિબિંબિત કરવા માટે બંડલની કિંમતમાં ફેરફાર કરવા માટે જોખમ એડજસ્ટમેન્ટ અભિગમનો ઉપયોગ કરે છે. ચુકવણીની પદ્ધતિઓ જોખમ ગોઠવણ નક્કી કરવા માટે કયા પરિબળોનો ઉપયોગ કરવામાં આવે છે (જેમ કે દર્દી પાછલા વર્ષથી નિદાન કરે છે, દર્દી છેલ્લા ત્રણ વર્ષથી નિદાન કરે છે, દર્દીની દવાઓ) અને દરેક પરિબળ બંડલની કિંમતને કેટલી સમાયોજિત કરે છે તેના આધારે બદલાય છે. જોખમ વહેંચણીનું સ્તરઃ બંડલ કરેલી ચુકવણીને ઊંધું (જો ખર્ચ બંડલ કિંમતથી નીચે હોય તો બચતનો હિસ્સો), નુકસાન (જો ખર્ચ બંડલ કિંમતથી ઉપર હોય તો વધારાના ખર્ચનો હિસ્સો), અથવા બંને પ્રદાન કરવા માટે રચવામાં આવી શકે છે. પ્રદાતાઓ તમામ બચત અને/અથવા વધારાનો ખર્ચ (100% જોખમ) સહન કરી શકે છે, અથવા તેઓ જોખમનો એક અપૂર્ણાંક સહન કરી શકે છે જ્યારે ચુકવણીકારો બાકીનું સહન કરવાનું ચાલુ રાખે છે. બાકાત, પૂંછડીનું જોખમ અને સ્ટોપ-લોસ માપદંડઃ બંડલ કરેલ ચુકવણી મોડેલો વિવિધ સલામતીઓ સ્થાપિત કરવાનું પસંદ કરી શકે છે જે નાણાકીય જોખમને મર્યાદિત કરે છે જે પ્રદાતાઓ આત્યંતિક સંજોગોમાં સહન કરે છે. આ સલામતીના વિવિધ સ્વરૂપોમાં ચોક્કસ પ્રકારના કેસો (જેમ કે ગંભીર કોમોરબિડિટી ધરાવતા દર્દીઓ) સિવાયના માપદંડ, ખર્ચની મર્યાદાથી વધુના કેસો માટેના ખર્ચને બાકાત રાખનારા માપદંડ (જેમ કે અસામાન્ય કિસ્સાઓ કે જેમની કિંમત સરેરાશ કરતાં 3 પ્રમાણભૂત વિચલનોથી વધુ હોય), અને સ્ટોપ-લોસ માપદંડનો સમાવેશ થાય છે, જે જો સરેરાશ કિંમત બંડલ કિંમતથી ઘણી વધારે હોય તો પ્રદાતા સહન કરશે તે નકારાત્મકતાને મર્યાદિત કરે છે. ગેરફાયદા બંડલ કરેલ ચુકવણી અભિગમની ખામીઓમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છેઃ તેના સમર્થનમાં વૈજ્ઞાનિક પુરાવાઓને "અલ્પ" તરીકે વર્ણવવામાં આવ્યા છે. ઉદાહરણ તરીકે, RAND એ તારણ કાઢ્યું છે કે આરોગ્ય પરિણામો પર તેની અસર "અનિશ્ચિત" છે. તે સંભાળના બિનજરૂરી પ્રસંગોને નિરુત્સાહિત કરતું નથી; ઉદાહરણ તરીકે, ચિકિત્સકો કેટલાક દર્દીઓને બિનજરૂરી રીતે હોસ્પિટલમાં દાખલ કરી શકે છે. પ્રદાતાઓ એવા દર્દીઓને ટાળીને નફો વધારવાનો પ્રયાસ કરી શકે છે જેમના માટે ભરપાઈ અપૂરતી હોઈ શકે છે (દા. ત., જે દર્દીઓ સૂચવ્યા મુજબ તેમની દવાઓ લેતા નથી), બીમારીની ગંભીરતાને વધુ પડતી બતાવીને, શક્ય તેટલી નીચી સ્તરની સેવા આપીને, બંડલ્ડ ચુકવણીની અંતિમ તારીખ પહેલાં સારવારની જટિલતાઓનું નિદાન ન કરીને, અથવા બંડલ્ડ ચુકવણીની અંતિમ તારીખ સુધી હોસ્પિટલ પછીની સંભાળમાં વિલંબ કરીને. હોસ્પિટલો ઇનપેશન્ટ રોકાણ દરમિયાન નિષ્ણાતોની પહોંચ મર્યાદિત કરીને નફો વધારવાનો પ્રયાસ કરી શકે છે. કારણ કે એક પ્રદાતા દર્દીની સંભાળના ભાગને અન્ય પ્રદાતાઓને આઉટસોર્સ કરી શકે છે, આપેલ બંડલ ચુકવણી માટે નાણાકીય જવાબદારી સોંપવી મુશ્કેલ હોઈ શકે છે. એક વહીવટી અને કાર્યકારી બોજ છે, ઉદાહરણ તરીકે વાજબી વળતર દર સ્થાપિત કરવામાં. નાના નમૂનાના કદ અને અપૂર્ણ માહિતી બંડલ કરેલી ચૂકવણી માટે યોગ્ય દરની ગણતરીમાં મુશ્કેલીઓનું કારણ બની શકે છે. જો દર ખૂબ ઊંચા નક્કી કરવામાં આવે, તો પ્રદાતાઓ બિનજરૂરી સેવાઓ પૂરી પાડી શકે છે; જો દર ખૂબ ઓછા નક્કી કરવામાં આવે, તો પ્રદાતાઓ નાણાકીય મુશ્કેલીઓનો અનુભવ કરી શકે છે અથવા અપૂરતી સંભાળ પૂરી પાડી શકે છે. કેટલીક પ્રકારની બીમારીઓ સરસ રીતે "એપિસોડ" માં ન આવી શકે. શક્ય છે કે એક દર્દી પાસે બહુવિધ બંડલ હોઈ શકે છે જે એકબીજાને ઓવરલેપ કરે છે. શૈક્ષણિક આરોગ્ય કેન્દ્રો, જે સંશોધન, શિક્ષણ અને નવી તકનીકો પર ભાર મૂકે છે, તે ચુકવણી યોજનાથી વંચિત હોઈ શકે છે. પ્રદાતાઓ મોટા નુકસાનનું જોખમ લે છે, ઉદાહરણ તરીકે જો કોઈ દર્દી આપત્તિજનક ઘટનાનો અનુભવ કરે છે. પ્રદાતાઓને બંડલ કરેલી ચૂકવણી સ્વીકારવા માટે સમજાવવા માટે એક જટિલ "પુનઃબીમા પદ્ધતિ" ની જરૂર પડી શકે છે. ડાર્ટમાઉથ મેડિકલ સ્કૂલ દ્વારા કરવામાં આવેલા એક અભ્યાસમાં સમગ્ર યુ. એસ. માં આરોગ્યસંભાળમાં ભારે વિવિધતા જોવા મળી હતી અને પ્રમાણિત સંભાળ પ્રોટોકોલના અભાવને અસંગતતા ગણાવી હતી. હાલમાં, રાષ્ટ્રીય સ્તરે સ્વીકૃત બંડલ ચુકવણી પદ્ધતિને વ્યાખ્યાયિત કરવામાં આવી નથી, જોકે સતત પ્રયોગો સુધાર તરફ દોરી જશે તેવી અપેક્ષા છે. સંદર્ભો બાહ્ય કડીઓ http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં મેડિકેર અને મેડિકેડ (યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ) આરોગ્ય સંભાળ સુધારા