Reperfusion therapy
પુનરાવર્તન ઉપચાર એ સામાન્ય રીતે હૃદયરોગના હુમલા (મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન (એમ. આઈ.)) પછી અવરોધિત ધમનીઓમાંથી અથવા તેની આસપાસ રક્ત પ્રવાહને પુનઃસ્થાપિત કરવાની તબીબી સારવાર છે. રિપર્ફ્યુઝન થેરાપીમાં દવાઓ અને સર્જરીનો સમાવેશ થાય છે. આ દવાઓ થ્રોમ્બોલિટિક અને ફાઇબ્રિનોલિટિક છે જેનો ઉપયોગ થ્રોમ્બોલિસિસ નામની પ્રક્રિયામાં થાય છે. કરવામાં આવેલી શસ્ત્રક્રિયાઓ ન્યુનત્તમ-આક્રમક એન્ડોવાસ્ક્યુલર પ્રક્રિયાઓ હોઈ શકે છે જેમ કે પર્ક્યુટેનીયસ કોરોનરી ઇન્ટરવેન્શન (પીસીઆઈ), જેમાં કોરોનરી એન્જીયોપ્લાસ્ટીનો સમાવેશ થાય છે. એન્જીયોપ્લાસ્ટી ધમનીને ખોલવા માટે બલૂન અને/અથવા સ્ટેન્ટ્સ દાખલ કરવાનો ઉપયોગ કરે છે. કરવામાં આવતી અન્ય શસ્ત્રક્રિયાઓ વધુ આક્રમક બાયપાસ શસ્ત્રક્રિયાઓ છે જે અવરોધોની આસપાસની ધમનીઓને કલમ કરે છે. જો એમ. આઈ. ને STEMI તરીકે ઓળખાતી ST ઊંચાઈના ઇસીજી પુરાવા સાથે રજૂ કરવામાં આવે, અથવા જો બંડલ શાખા બ્લોક સમાન રીતે રજૂ કરવામાં આવે, તો રીપરફ્યુઝન ઉપચાર જરૂરી છે. એસ. ટી. ઊંચાઈની ગેરહાજરીમાં, બિન-એસ. ટી. ઊંચાઈ એમ. આઈ., જેને એન. એસ. ટી. ઇ. એમ. આઈ. તરીકે ઓળખવામાં આવે છે, અથવા અસ્થિર કંઠમાળની ધારણા કરી શકાય છે (લક્ષણોના પ્રારંભિક મૂલ્યાંકન પર આ બંને અવિભાજ્ય છે). એસટી ઊંચાઈઓ સૂચવે છે કે સંપૂર્ણપણે અવરોધિત ધમનીને તાત્કાલિક રીપરફ્યુઝનની જરૂર છે. એન. એસ. ટી. ઇ. એમ. આઈ. માં રક્ત પ્રવાહ હાજર હોય છે પરંતુ સ્ટેનોસિસ દ્વારા મર્યાદિત હોય છે. એન. એસ. ટી. ઇ. એમ. આઈ. માં, થ્રોમ્બોલિટિક્સ ટાળવા જોઈએ કારણ કે તેમના ઉપયોગનો કોઈ સ્પષ્ટ લાભ નથી. જો સ્થિતિ સ્થિર રહે તો કાર્ડિયાક સ્ટ્રેસ ટેસ્ટ આપવામાં આવી શકે છે, અને જો જરૂરી હોય તો સામાન્ય રક્ત પ્રવાહને પુનઃસ્થાપિત કરવા માટે અનુગામી રીવેસ્ક્યુલરાઇઝેશન હાથ ધરવામાં આવશે. જો રક્ત પ્રવાહ અસ્થિર થઈ જાય તો તાત્કાલિક એન્જીયોપ્લાસ્ટીની જરૂર પડી શકે છે. આ અસ્થિર કિસ્સાઓમાં થ્રોમ્બોલિટિક્સનો ઉપયોગ બિનસલાહભર્યો છે. STEMIના ઓછામાં ઓછા 10 ટકા સારવાર કરાયેલા કિસ્સાઓમાં હૃદયના સ્નાયુનું નેક્રોસિસ વિકસિત થતું નથી. રક્ત પ્રવાહની સફળ પુનઃસ્થાપના હૃદયરોગના હુમલાને રદ કરવા તરીકે ઓળખાય છે. જો લક્ષણોની શરૂઆતના કલાકની અંદર સારવાર કરવામાં આવે તો લગભગ 25 ટકા STEMI ગર્ભપાત કરી શકાય છે. થ્રોમ્બોલિટિક ઉપચાર માયોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન થ્રોમ્બોલિટિક ઉપચાર STEMI ની સારવાર માટે સૂચવવામાં આવે છે-જો તે લક્ષણોની શરૂઆતના 12 કલાકની અંદર શરૂ થઈ શકે છે, અને વ્યક્તિ બાકાત માપદંડના આધારે પાત્ર છે, અને કોરોનરી એન્જીયોપ્લાસ્ટી તરત જ ઉપલબ્ધ નથી. થ્રોમ્બોલિસિસ પ્રથમ 2 કલાકમાં સૌથી વધુ અસરકારક છે. 12 કલાક પછી, થ્રોમ્બોલિટિક ઉપચાર સાથે સંકળાયેલ ઇન્ટ્રાકાર્નિયલ રક્તસ્રાવનું જોખમ કોઈપણ લાભ કરતાં વધી જાય છે. કારણ કે ઉલટાવી ન શકાય તેવી ઈજા ઇન્ફાર્ક્શનના 2 થી 4 કલાકની અંદર થાય છે, તેથી કામ કરવા માટે રીપરફ્યુઝન માટે મર્યાદિત સમય ઉપલબ્ધ છે. થ્રોમ્બોલિટિક દવાઓ અસ્થિર એન્જાઇના અને એનએસટીઇએમઆઈની સારવાર માટે અને કાર્ડિયોજેનિક આંચકાના પુરાવા સાથે વ્યક્તિઓની સારવાર માટે બિનસલાહભર્યા છે. જો કે કોઈ સંપૂર્ણ થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટ અસ્તિત્વમાં નથી, આદર્શ રીતે તે ઝડપી રીપરફ્યુઝન તરફ દોરી જશે, ઉચ્ચ ટકાઉ પેટન્સી દર ધરાવે છે, તાજેતરના થ્રોમ્બી માટે ચોક્કસ હશે, સરળતાથી અને ઝડપથી સંચાલિત કરવામાં આવશે, ઇન્ટ્રાસેરેબ્રલ રક્તસ્રાવ અને પ્રણાલીગત રક્તસ્રાવ માટે ઓછું જોખમ ઊભું કરશે, કોઈ એન્ટિજેનિસિટી, પ્રતિકૂળ હેમોડાયનેમિક અસરો અથવા તબીબી રીતે નોંધપાત્ર દવા ક્રિયાપ્રતિક્રિયાઓ નહીં હોય, અને ખર્ચ અસરકારક રહેશે. હાલમાં ઉપલબ્ધ થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટોમાં સ્ટ્રેપ્ટોકિનેઝ, યુરોકિનેઝ અને અલ્ટપ્લેઝ (રિકોમ્બિનન્ટ ટિશ્યુ પ્લાઝ્મિનોજેન એક્ટિવેટર, આરટીપીએ) નો સમાવેશ થાય છે. તાજેતરમાં, રીટેપ્લેઝ અને ટેનેક્ટેપ્લેઝ જેવા આર. ટી. પી. એ. ની રચનામાં સમાન થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટોનો ઉપયોગ કરવામાં આવ્યો છે. આ નવા એજન્ટો નોંધપાત્ર રીતે સરળ વહીવટ સાથે ઓછામાં ઓછી અસરકારકતા તેમજ આર. ટી. પી. એ. ધરાવે છે. ચોક્કસ વ્યક્તિમાં ઉપયોગમાં લેવાતા થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટ સંસ્થાની પસંદગી અને દર્દીની ઉંમર પર આધારિત હોય છે. ઉપયોગમાં લેવાતા થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટના આધારે, હેપરિન અથવા ઓછા પરમાણુ વજનવાળા હેપરિન સાથે વધારાના એન્ટિકોએગ્યુલેશનથી ફાયદો થઈ શકે છે. ટી. પી. એ. અને સંબંધિત એજન્ટો (રીટેપ્લેઝ અને ટેનેક્ટેપ્લેઝ) સાથે, કોરોનરી ધમની ખુલ્લી રાખવા માટે હેપરિનની જરૂર પડે છે. સ્ટ્રેપ્ટોકિનેઝ અને યુરોકિનેઝ સારવાર સાથે ફાઇબ્રિનોજેન અવક્ષયની એન્ટિકોએગ્યુલેન્ટ અસરને કારણે, તે ત્યાં ઓછી જરૂરી છે. મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શનને અટકાવવામાં નિષ્ફળતા થ્રોમ્બોલિટિક ઉપચાર હંમેશા અસરકારક નથી હોતો. થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટની અસરકારકતાની માત્રા મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન શરૂ થયાના સમય પર આધારિત છે, જો થ્રોમ્બોલિટિકનો ઉપયોગ લક્ષણોની શરૂઆતના બે કલાકની અંદર કરવામાં આવે તો શ્રેષ્ઠ પરિણામો મળે છે. થ્રોમ્બોલિટિક્સનો નિષ્ફળતાનો દર 50 ટકા જેટલો ઊંચો હોઈ શકે છે. ઇન્ફાર્ક્ટ-સંબંધિત કોરોનરી ધમની ખોલવામાં થ્રોમ્બોલિટિક એજન્ટની નિષ્ફળતાના કિસ્સાઓમાં, વ્યક્તિને પછી કાં તો એન્ટીકોએગ્યુલન્ટ્સ સાથે રૂઢિચુસ્ત રીતે સારવાર આપવામાં આવે છે અને "ઇન્ફાર્ક્શન પૂર્ણ કરવા" અથવા પર્ક્યુટેનીયસ કોરોનરી હસ્તક્ષેપ (અને કોરોનરી એન્જીયોપ્લાસ્ટી) પછી કરવામાં આવે છે. આ સેટિંગમાં પર્ક્યુટેનીયસ કોરોનરી હસ્તક્ષેપને "બચાવ પીસીઆઈ" અથવા "બચાવ પીસીઆઈ" તરીકે ઓળખવામાં આવે છે. થ્રોમ્બોલિટિકની ક્રિયાને કારણે પ્રાથમિક પીસીઆઈની સરખામણીમાં બચાવ પીસીઆઈ સાથે જટિલતાઓ, ખાસ કરીને રક્તસ્રાવ, નોંધપાત્ર રીતે વધારે હોય છે. આડઅસરો ઇન્ટ્રાક્રેનિયલ રક્તસ્રાવ (આઇ. સી. બી.) અને અનુગામી સ્ટ્રોક થ્રોમ્બોલિટિક ઉપયોગની ગંભીર આડઅસર છે. ઇન્ટ્રાકાર્નિયલ રક્તસ્રાવ વિકસાવવા માટેના જોખમી પરિબળોમાં ઇન્ટ્રાકાર્નિયલ રક્તસ્રાવનો અગાઉનો એપિસોડ, વ્યક્તિની વૃદ્ધાવસ્થા અને ઉપયોગમાં લેવાતી થ્રોમ્બોલિટિક રેજિમેન્ટનો સમાવેશ થાય છે. સામાન્ય રીતે, થ્રોમ્બોલિટિક્સને કારણે આઇ. સી. બી. નું જોખમ 0.5 થી 1 ટકાની વચ્ચે હોય છે. કોરોનરી એન્જીયોપ્લાસ્ટી તીવ્ર STEMI માટે થ્રોમ્બોલિટિક ઉપચાર પર તાત્કાલિક, પ્રાથમિક એન્જીયોપ્લાસ્ટીનો લાભ હવે સારી રીતે સ્થાપિત થઈ ગયો છે. જ્યારે ઝડપથી કરવામાં આવે છે, ત્યારે થ્રોમ્બોલિસિસ દ્વારા પ્રાપ્ત લગભગ 65 ટકાના રીપરફ્યુઝન દરની સરખામણીમાં 95 ટકાથી વધુ દર્દીઓમાં અવરોધિત ધમનીમાં એન્જીયોપ્લાસ્ટી પ્રવાહને પુનઃસ્થાપિત કરે છે. લોજિસ્ટિક અને આર્થિક અવરોધો એન્જીયોપ્લાસ્ટીના વધુ વ્યાપક ઉપયોગને અવરોધે છે તેમ લાગે છે, જો કે હાલમાં યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં STEMI માટે પ્રાદેશિકકૃત એન્જીયોપ્લાસ્ટી પ્રદાન કરવાની શક્યતા શોધવામાં આવી રહી છે. મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શનને રદ કરવા માટે કોરોનરી એન્જીયોપ્લાસ્ટીનો ઉપયોગ પ્રાથમિક પર્ક્યુટેનીયસ કોરોનરી હસ્તક્ષેપ દ્વારા કરવામાં આવે છે. તાત્કાલિક એન્જીયોપ્લાસ્ટીનો ધ્યેય શક્ય તેટલી વહેલી તકે ધમની ખોલવાનો છે, અને પ્રાધાન્યમાં દર્દીને કટોકટીના રૂમમાં રજૂ કર્યાના 90 મિનિટની અંદર. આ સમયને ડોર-ટુ-બલૂન સમય તરીકે ઓળખવામાં આવે છે. કેટલીક હોસ્પિટલો 90 મિનિટના અંતરાલમાં એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરી શકે છે, જેના કારણે અમેરિકન કોલેજ ઓફ કાર્ડિયોલોજી (એસીસી) એ નવેમ્બર 2006માં રાષ્ટ્રીય ડોર ટુ બલૂન (ડી2બી) પહેલ શરૂ કરી હતી. 16 માર્ચ, 2007 સુધીમાં 800થી વધુ હોસ્પિટલો ડી2બી એલાયન્સમાં જોડાઈ છે. લિબિન કાર્ડિયોવાસ્ક્યુલર ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ આલ્બર્ટાના આશ્રય હેઠળ કેલગરી હેલ્થ રિજનમાં પ્રાથમિક પીસીઆઈ પ્રોટોકોલનું એક ખાસ કરીને સફળ અમલીકરણ છે. આ મોડેલ હેઠળ, કટોકટીનો પ્રતિસાદ આપતી ઇ. એમ. એસ. ટીમો ઇ. સી. જી. ને સીધી ડિજિટલ સંગ્રહ પ્રણાલીમાં પ્રસારિત કરી શકે છે જે કટોકટી ખંડના કર્મચારીઓને તાત્કાલિક નિદાનની પુષ્ટિ કરવાની મંજૂરી આપે છે. આ બદલામાં ઇએમએસ ટીમોને તે સુવિધાઓમાં પુનઃદિશામાન કરવાની મંજૂરી આપે છે જે સમય-નિર્ણાયક એન્જીયોપ્લાસ્ટી કરવા માટે તૈયાર છે. આ પ્રોટોકોલના પરિણામે સારવાર માટે સરેરાશ 62 મિનિટનો સમય લાગ્યો છે. યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં હાલની માર્ગદર્શિકા બેકઅપ તરીકે ઉપલબ્ધ કટોકટીની બાયપાસ સર્જરી ધરાવતી હોસ્પિટલોમાં એન્જીયોપ્લાસ્ટીને પ્રતિબંધિત કરે છે, પરંતુ વિશ્વના અન્ય ભાગોમાં આવું નથી. પીસીઆઈમાં ઇન્ફાર્ક્ટિંગ જહાજનું સ્થાન નક્કી કરવા માટે કોરોનરી એન્જીયોગ્રામ કરવામાં આવે છે, ત્યારબાદ સ્ટેનોઝ્ડ ધમનીય સેગમેન્ટની બલૂન એન્જીયોપ્લાસ્ટી (અને વારંવાર ઇન્ટ્રાકોરોનરી સ્ટેન્ટની જમાવટ) કરવામાં આવે છે. કેટલીક સેટિંગ્સમાં, એન્જીયોપ્લાસ્ટી બલૂન કરતા પહેલા થ્રોમ્બસને એસ્પિરેટ (દૂર) કરવાનો પ્રયાસ કરવા માટે નિષ્કર્ષણ કેથેટરનો ઉપયોગ કરી શકાય છે. જ્યારે ઇન્ટ્રાકોરોનરી સ્ટેન્ટ્સનો ઉપયોગ પ્રાથમિક પીસીઆઈમાં ટૂંકા ગાળાના પરિણામોમાં સુધારો કરતું નથી, ત્યારે બેલૂન એન્જીયોપ્લાસ્ટીની તુલનામાં રેસ્ટિનોસિસની સારવાર માટે પ્રક્રિયાઓના ઘટાડાના દરને કારણે સ્ટેન્ટ્સનો ઉપયોગ વ્યાપક છે. એન્જીયોપ્લાસ્ટી દરમિયાન સહાયક ઉપચારમાં નસમાં હેપરિન, એસ્પિરિન અને ક્લોપિડોગ્રેલનો સમાવેશ થાય છે. પ્રક્રિયા દરમિયાન ઇસ્કેમિક ગૂંચવણોનું જોખમ ઘટાડવા માટે ગ્લાયકોપ્રોટીન IIb/IIIa અવરોધકોનો ઉપયોગ ઘણીવાર પ્રાથમિક એન્જીયોપ્લાસ્ટીના સેટિંગમાં થાય છે. પ્રાથમિક એન્જીયોપ્લાસ્ટી દરમિયાન ઉપયોગમાં લેવાતા એન્ટીપ્લેટલેટ એજન્ટો અને એન્ટીકોએગ્યુલેન્ટ્સની સંખ્યાને કારણે, પ્રક્રિયા સાથે સંકળાયેલ રક્તસ્રાવનું જોખમ વૈકલ્પિક પ્રક્રિયા કરતાં વધારે છે. કોરોનરી ધમની બાયપાસ સર્જરી તીવ્ર મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન (એમ. આઈ.) ની સારવાર માટે કટોકટીની બાયપાસ સર્જરી પીસીઆઈ અથવા થ્રોમ્બોલિસિસ કરતાં ઓછી સામાન્ય છે. 1995 થી 2004 સુધી, પ્રાથમિક PCI સાથે સારવાર કરાયેલા કાર્ડિયોજેનિક આંચકા ધરાવતા લોકોની ટકાવારી 27.4% થી વધીને 54.4% થઈ, જ્યારે કોરોનરી આર્ટરી બાયપાસ ગ્રાફ્ટ સર્જરી (CABG) માં વધારો માત્ર 2.1 ટકાથી વધીને 3.2% થયો હતો. કટોકટી સી. એ. બી. જી. સામાન્ય રીતે એક સાથે યાંત્રિક ગૂંચવણની સારવાર માટે હાથ ધરવામાં આવે છે, જેમ કે ફાટેલા પેપિલરી સ્નાયુ અથવા વેન્ટ્રિક્યુલર સેપ્ટલ ખામી, આગામી કાર્ડિયોજેનિક આંચકા સાથે. સરળ એમ. આઈ. માં, જ્યારે ઇન્ફાર્ક્શન પછી તરત જ શસ્ત્રક્રિયા કરવામાં આવે ત્યારે મૃત્યુ દર ઊંચો હોઈ શકે છે. જો આ વિકલ્પને ધ્યાનમાં લેવામાં આવે, તો દર્દીને શસ્ત્રક્રિયા પહેલા ઇન્ટ્રા-એઓર્ટિક બલૂન પંપના ઉપયોગ જેવા સહાયક હસ્તક્ષેપો સાથે સ્થિર થવું જોઈએ. મ્યોકાર્ડિયલ ઇન્ફાર્ક્શન પછી કાર્ડિયોજેનિક આંચકો વિકસાવતા દર્દીઓમાં, પીસીઆઈ અને સીએબીજી બંને સંતોષકારક સારવાર વિકલ્પો છે, જેમાં સમાન જીવન ટકાવી રાખવાનો દર છે. કોરોનરી ધમની બાયપાસ સર્જરીમાં કોરોનરી ધમનીઓમાં સાંકડા અથવા અવરોધોને બાયપાસ કરવા માટે દર્દીની ધમની અથવા નસને રોપવામાં આવે છે. કેટલીક ધમનીઓ અને નસોનો ઉપયોગ કરી શકાય છે, જો કે આંતરિક સ્તન ધમનીની કલમએ મહાન સફેનસ નસની કલમ કરતાં નોંધપાત્ર રીતે વધુ સારા લાંબા ગાળાના પેટન્સી દર દર્શાવ્યા છે. બે કે તેથી વધુ કોરોનરી ધમનીઓ અસરગ્રસ્ત હોય તેવા દર્દીઓમાં, બાયપાસ સર્જરી પર્ક્યુટેનીયસ હસ્તક્ષેપોની તુલનામાં લાંબા ગાળાના અસ્તિત્વના ઊંચા દર સાથે સંકળાયેલી છે. એક વાહિની રોગ ધરાવતા દર્દીઓમાં, શસ્ત્રક્રિયા તુલનાત્મક રીતે સલામત અને અસરકારક છે, અને પસંદ કરેલા કિસ્સાઓમાં સારવારનો વિકલ્પ હોઈ શકે છે. બાયપાસ સર્જરીનો ખર્ચ શરૂઆતમાં વધારે હોય છે, પરંતુ લાંબા ગાળે તે ખર્ચ-અસરકારક બને છે. સર્જિકલ બાયપાસ કલમ શરૂઆતમાં વધુ આક્રમક હોય છે પરંતુ પુનરાવર્તિત પ્રક્રિયાઓનું જોખમ ઓછું હોય છે (પરંતુ આ ફરીથી ન્યૂનતમ આક્રમક હોઈ શકે છે). રીપરફ્યુઝન એરિથમિયા એક્સિલરેટેડ ઇડિઓવેન્ટ્રિક્યુલર લય જે ધીમી વેન્ટ્રિક્યુલર ટિકાકાર્ડિયા જેવી લાગે છે તે સફળ રીપરફ્યુઝનની નિશાની છે. આ લયની કોઈ સારવારની જરૂર નથી કારણ કે તે ભાગ્યે જ વધુ ગંભીર લયમાં બદલાય છે. એપેન્ડિક્યુલર મસ્ક્યુલોસ્કેલેટલ સિસ્ટમની પરફ્યુઝન સ્કેનિંગ રીપરફ્યુઝન ઈન્જરી રીવેસ્ક્યુલરાઇઝેશન TIMI ઇસ્કેમિયા-રીપરફ્યુઝન ઈન્જરી પણ જુઓ.