Germinal center B-cell like diffuse large B-cell lymphoma
জিন এক্সপ্রেশন প্রোফাইলিং প্রকাশ করেছে যে বিচ্ছুরিত বড় বি-সেল লিম্ফোমা (ডিএলবিসিএল) কমপক্ষে 3 টি ভিন্ন উপ-গোষ্ঠী নিয়ে গঠিত, যার প্রত্যেকটির স্বতন্ত্র অনকোজেনিক প্রক্রিয়া রয়েছে যা বিভিন্ন উপায়ে থেরাপিতে সাড়া দেয়। জার্মিনাল সেন্টার বি-সেল যেমন (জিসিবি) ডিএলবিসিএলগুলি স্বাভাবিক জার্মিনাল সেন্টার বি কোষ থেকে উদ্ভূত হয় বলে মনে হয়, অন্যদিকে অ্যাক্টিভেটেড বি-সেল যেমন (এবিসি) ডিএলবিসিএলগুলি পোস্টজার্মিনাল সেন্টার বি কোষ থেকে উদ্ভূত হয় বলে মনে করা হয় যা প্লাজমাসাইটিক পার্থক্যের সময় আটকানো হয়। জিসিবি ডিএলবিসিএল এবং এবিসি ডিএলবিসিএল-এর মধ্যে জিন প্রকাশের পার্থক্যগুলি বিভিন্ন ধরনের লিউকেমিয়ার মধ্যে পার্থক্যের মতোই বিশাল, তবে এই অবস্থাগুলি ঐতিহাসিকভাবে একসাথে গোষ্ঠীভুক্ত করা হয়েছে এবং একই রোগ হিসাবে বিবেচিত হয়েছে। জিনতত্ত্ব ক্রোমোজোম 14 (অ্যান্টিবডি হেভি চেইন লোকাস ধারণকারী) এবং ক্রোমোজোম 18 (বিসিএল-2 লোকাস ধারণকারী)-এর মধ্যে একটি জিন স্থানান্তর 45 শতাংশ জিসিবি ডিএলবিসিএল-এ উপস্থিত থাকে তবে এবিসি ডিএলবিসিএল-এ কখনও পাওয়া যায়নি। এই টি (14,18) ট্রান্সলোকেশন বিসিএল-2 জিনকে ভারী চেইন জিন বর্ধকের কাছাকাছি রাখে এবং এর ফলে বিসিএল-2 প্রোটিনের অতিরিক্ত এক্সপ্রেশন হয়। বিসিএল-2 প্রোটিন ক্যাসপেসগুলির সক্রিয়করণকে বাধা দেয় যা প্রোগ্রাম করা কোষের মৃত্যুর (অ্যাপোপটোসিস) দিকে পরিচালিত করে। সক্রিয় বি-কোষ (এনএফ-কেবি) পথের নিউক্লিয়ার ফ্যাক্টর কাপ্পা-লাইট-চেইন-এনহ্যান্সার সক্রিয়করণ শুধুমাত্র এবিসি ডিএলবিসিএল-এ পাওয়া যায়, জিসিবি ডিএলবিসিএল-এ নয়। জিসিবি ডিএলবিসিএল অনকোজেনিক মির-17-92 মাইক্রোআরএনএ ক্লাস্টারের পরিবর্ধন এবং টিউমার দমনকারী পিটিইএন মুছে ফেলা দেখায় তবে এই ঘটনাগুলি অস্থি মজ্জায় এ. বি. সি ডি. এল. বি. সি. এল সাধারণ বি-কোষ পরিপক্কতা প্রক্রিয়া বি-কোষ গঠনে পাওয়া যায়নি এবং একটি নির্দিষ্ট অ্যান্টিজেনের সাথে আবদ্ধ বি-কোষ রিসেপ্টর (বিসিআর) বিকাশের জন্য জিন পুনর্বিন্যাসের মধ্য দিয়ে যায়। একবার একটি অ্যান্টিজেন দ্বারা সক্রিয় হয়ে গেলে, বি-কোষগুলি প্রসারিত হয় এবং আরও প্লাজমা কোষ এবং মেমরি বি-কোষে বিভক্ত হয়। যে বি-কোষগুলি কোনও অ্যান্টিজেনের মুখোমুখি হয়নি তাদের নিষ্ক্রিয় বি কোষ বলা হয়। যখন সরল বি-কোষগুলি একটি অ্যান্টিজেনের মুখোমুখি হয়, তখন তারা যে পথগুলি অনুসরণ করতে পারে তার মধ্যে একটি হল জীবাণু কেন্দ্রের পরিবেশ। জীবাণু কেন্দ্রের মধ্যে বি-কোষগুলি প্রসারিত হয় এবং তাদের অ্যান্টিজেন রিসেপ্টরগুলিকে সংশোধন করার জন্য আইজিভি অঞ্চলের জিনের ইমিউনোগ্লোবুলিন সোমাটিক হাইপারমিউটেশন (এসএইচএম) এর মধ্য দিয়ে যায়। জিনের পুনর্বিন্যাস কোষগুলিকে নির্দিষ্ট অ্যান্টিজেনের সাথে উচ্চতর বা নিম্ন আকর্ষণ সহ অ্যান্টিবডি তৈরি করতে সক্ষম করে তোলে। ফলিকুলার ডেনড্রাইটিক কোষ এবং টি কোষগুলি প্লাজমা কোষ এবং স্মৃতি কোষে আরও পার্থক্যের জন্য অ্যান্টিজেনের সাথে উচ্চ সাদৃশ্য রয়েছে এমন বি-কোষগুলি নির্বাচন করতে সহায়তা করে। জীবাণু কেন্দ্র বি-কোষের একটি বড় অংশ দৈহিক রূপান্তর অর্জন করে যা অ্যান্টিজেন বন্ধনকে নিষিদ্ধ করে এবং এগুলি অ্যাপোপটোসিসের মধ্য দিয়ে যায়। প্যাথোফিজিওলজি দুটি অনকোজেনিক প্রক্রিয়া যা জিসিবি ডিএলবিসিএল-এ সক্রিয় বলে মনে হয় তা হল অ্যাপোপটোসিস প্রতিরোধ এবং টার্মিনাল পার্থক্যকে বাধা দেওয়া। অ্যাপোপটোসিস প্রতিরোধ সাধারণ জীবাণু কেন্দ্র বি-কোষগুলি অ্যাপোপটোসিসের জন্য প্রস্তুত বলে মনে হয় যদি না সেগুলি পার্থক্যের পরবর্তী পর্যায়ে অগ্রসর হওয়ার জন্য নির্বাচিত হয়। বেশিরভাগ সাধারণ জীবাণু কেন্দ্র বি-কোষগুলি বি. সি. এল-2-এর মতো অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক প্রোটিনের নিম্ন মাত্রা প্রকাশ করে। জিবিসি ডিএলবিসিএল-এ, টি (14,18) স্থানান্তরের ফলে বিসিএল-2 প্রোটিনের বৃদ্ধি হতে পারে, যা অ্যাপোপটোসিসের মধ্য দিয়ে যাওয়া কোষের সংখ্যা হ্রাস করতে পারে। বিভেদ রোধ করা জীবাণু কেন্দ্র বি কোষের পার্থক্য রোধ করা বিপজ্জনক কারণ এই পর্যায়ে কোষগুলি দ্রুত বিভক্ত হওয়ার জন্য প্রোগ্রাম করা হয়। জীবাণু কেন্দ্রে যে এস. এইচ. এম ঘটে তা নন-ইমিউনোগ্লোবুলিন লোকিকেও লক্ষ্য করতে পারে এবং বিসিএল-6 জিনের স্থানান্তরের জন্য দায়ী হতে পারে। বিসিএল-6 জিনগুলি বেশ কয়েকটি কোষ প্রক্রিয়াতে জড়িত যা বি-কোষের পার্থক্য এবং বিস্তারের ক্ষমতাকে প্রভাবিত করতে পারে। বিসিএল-6 জিন বিসিএল-6 প্রোটিন তৈরি করে। এই প্রোটিনগুলি অন্যান্য ট্রান্সক্রিপশন ফ্যাক্টরগুলির (বি. এল. আই. এম. পি1, পি. এ. এক্স5, এক্স. বি. পি1) সাথে কাজ করে একটি নিয়ন্ত্রক সার্কিট গঠন করে যা জীবাণু কেন্দ্র বি কোষের প্লাজমা কোষে অগ্রগতি নিয়ন্ত্রণ করে। বিসিএল-6 প্রোটিনগুলি প্রান্তিক পৃথকীকরণের সাথে জড়িত জিনগুলিকে দমন করে এবং একটি কোষ-চক্র প্রতিরোধক (পি27কেআইপি1)-এর অভিব্যক্তি অবরুদ্ধ করে বিস্তারকে উৎসাহিত করে। বিসিএল-6 সেলুলার সেনসেন্সের একটি প্রতিরোধকও। সেলুলার সেনসেন্স হল একটি পরিকল্পিত প্রতিক্রিয়া যা একটি কোষকে কিছু সংখ্যক কোষ বিভাজনের পরে বিভক্ত হতে বাধা দেয়। ডি. এল. বি. সি. এল-এর রোগীরা যখন আর-চপ কেমোথেরাপির পরে তাড়াতাড়ি পুনরুত্থিত হন এবং দ্বিতীয় সারির রিটুক্সিম্যাব-যুক্ত চিকিৎসায় দুর্বল প্রতিক্রিয়া দেখান, তখনও যখন এই নিয়মাবলীতে উচ্চ মাত্রার থেরাপি এবং অটোলোগাস স্টেম সেল ট্রান্সপ্লান্ট জড়িত থাকে, তখন তাদের চিকিৎসার ঝুঁকি বেশি থাকে। ডিএলবিসিএল রোগীদের প্রায় অর্ধেক সিএইচওপি-প্রতিরোধী কোষ বিকাশ করে। ডি. এল. বি. সি. এল কোষের একটি গবেষণায় ইঙ্গিত দেওয়া হয়েছে যে <আই. ডি. 1> সি. এইচ. ও. পি-তে ডি. এল. বি. সি. এল কোষের প্রতিরোধের মধ্যস্থতায় ζ প্রোটিন একটি ভূমিকা পালন করতে পারে। 14-3-3 প্রোটিনগুলি শুধুমাত্র বিএইচ3-এর প্রোটিনের কার্যকারিতায় হস্তক্ষেপ করে অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক ক্রিয়াকলাপ প্রয়োগ করে এবং অন্যান্য ধরনের ক্যান্সারে অ্যান্টিক্যান্সার থেরাপিউটিক বিকাশের জন্য সম্ভাব্য আণবিক লক্ষ্য হিসাবে বৈধ করা হয়েছে। মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলি মানুষের ক্যান্সার কোষকে ইঁদুরের মধ্যে ইনজেকশন দিয়ে তৈরি করা হয় যাতে তাদের প্রতিরোধ ব্যবস্থা বিদেশী অ্যান্টিজেনের বিরুদ্ধে অ্যান্টিবডি তৈরি করে। মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলি ক্যান্সার কোষগুলিতে নির্দিষ্ট অ্যান্টিজেনগুলিকে লক্ষ্য করে এবং রোগীর প্রতিরোধ ক্ষমতা বাড়িয়ে তুলতে পারে। এগুলি একা দেওয়া যেতে পারে বা অ্যান্টিক্যান্সার ড্রাগ, রেডিওআইসোটোপ বা অন্যান্য জৈবিক প্রতিক্রিয়া সংশোধকের সাথে সংযুক্ত (সংযুক্ত) হতে পারে। মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলির জন্য বেশ কয়েকটি থেরাপিউটিক প্রক্রিয়া রয়েছেঃ লক্ষ্যযুক্ত কোষে সরাসরি অ্যাপোপটোসিস শুরু করে অ্যান্টিবডি-নির্ভর কোষ-মধ্যস্থ সাইটোটক্সিসিটি (এডিসিসি)-লক্ষ্যযুক্ত কোষগুলিকে ধ্বংস করতে মনোসাইট, ম্যাক্রোফেজ এবং প্রাকৃতিক ঘাতক কোষ নিয়োগ করে পরিপূরক-নির্ভর সাইটোটক্সিসিটি (সিডিসি)-পরিপূরক ব্যবস্থা শুরু করে যা ঝিল্লি আক্রমণ জটিলকে সক্রিয় করে যা কোষের লিসিস এবং মৃত্যুর কারণ হয়। লক্ষ্যযুক্ত পদ্ধতিতে কেমোথেরাপি বা বিকিরণ সরবরাহ করে যা বি-সেল ম্যালিগন্যান্সিস সিডি20-এর চিকিত্সার জন্য উচ্চ ঘনত্বের মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি দেওয়ার অনুমতি দেয়। প্রায় 95 শতাংশ বি-সেল লিম্ফোমা সিডি20 প্রকাশ করে, তবে সিডি20 বি-সেল বেঁচে থাকার জন্য গুরুত্বপূর্ণ নয়। ক্লোনাল বি-কোষগুলি স্বতঃস্ফূর্তভাবে তাদের ইমিউনোগ্লোবুলিনের আইডিওটাইপিক অঞ্চলটিকে রূপান্তরিত করে। এই উচ্চ রূপান্তর হার তাদের সিডি20-টার্গেটিং মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলির সাথে চিকিত্সার পরে সিডি20 অ্যান্টিজেনের অভাবযুক্ত বি-কোষ নির্বাচনের প্রবণতা তৈরি করে। ফলস্বরূপ, সিডি20 রিটুক্সিম্যাবের মতো মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলির সাথে এক বা দুটি চিকিত্সার পরে লক্ষ্য হিসাবে তার কার্যকারিতা হারাতে পারে। জাপানে একটি সমীক্ষায় দেখা গেছে যে প্রায় 26 শতাংশ বি-সেল লিম্ফোমা রোগী রিটুক্সিমাবের চিকিৎসার সময় সিডি20 এক্সপ্রেশন হারিয়ে ফেলে। 5-আজাতে জড়িত ল্যাব পরীক্ষাগুলি দেখায় যে সিডি20 এক্সপ্রেশন এবং রিটুক্সিমাব সংবেদনশীলতা কিছু ক্ষেত্রে এপিজেনেটিক ড্রাগ চিকিত্সা ব্যবহার করে পুনরুদ্ধার করা যেতে পারে। রিটুক্সিমাব (রিটুক্সান। ডিএলবিসিএল-এর বিরুদ্ধে রিটুক্সিম্যাবের ক্রিয়ার প্রক্রিয়াটি সম্পূর্ণরূপে বোঝা যায় না, তবে গবেষণায় দেখা গেছে যে রিটুক্সিম্যাব সেলুলার এবং আণবিক সংকেত ট্রান্সডাকশন পথগুলিকে সংশোধন করে যা বিসিএল-2-অভিব্যক্তি নিয়ন্ত্রণ করে। বি. সি. এল-2 এক্সপ্রেশন এবং আই. এল-10 বৃদ্ধির কারণগুলির মধ্যে মিথস্ক্রিয়া কেমোথেরাপিতে ডি. এল. বি. সি. এল-এর প্রতিরোধ ব্যবস্থায় অবদান রাখতে পারে। তোসিতুমোমাব (বেক্সার)। রেডিওনিউক্লাইড আয়োডিন-131 ইব্রিটুমোমাব টিউক্সেটান (জেভালিন)-এর সাথে সংযুক্ত এন্টি-সিডি20। তেজস্ক্রিয় আইসোটোপ (হয় ইট্রিয়াম-90 অথবা ইন্ডিয়াম-111) সিডি22-এর সাথে সংযুক্ত অ্যান্টি-সিডি20। প্রায় 85 শতাংশ ডিএলবিসিএল সিডি-22 প্রকাশ করে। এটি প্রাক-বি এবং পরিপক্ক বি কোষে প্রকাশিত হয় এবং প্লাজমা কোষে পরিপক্ক হওয়ার পরে অভিব্যক্তি হারিয়ে যায়। এপ্রাটুজুমাব (লিম্ফোসাইড)। ইপ্রাটুজুমাব বাঁধাইয়ের পর, সিডি22 দ্রুত অভ্যন্তরীণ হয়ে যায়। কোষের মৃত্যু পরিপূরক দ্বারা মধ্যস্থতা করা হয় বলে মনে হয় না, তবে পরিমিত অ্যান্টিবডি-নির্ভর সেলুলার সাইটোটক্সিসিটি এবং সরাসরি হত্যার প্রভাব প্রদর্শিত হয়েছে। সিডি 70। সাধারণ লিম্ফয়েড টিস্যুতে সিডি27 এবং এর লিগ্যান্ড সিডি70-এর একটি সীমাবদ্ধ অভিব্যক্তি প্যাটার্ন রয়েছে, তবে 1999 সালের একটি গবেষণায় 71 শতাংশ বড় বি-সেল লিম্ফোমাতে সিডি70 পাওয়া গেছে। ভার্সেটুজুমাব ম্যাফোডোটিন (অ্যান্টিবডি মনোমিথাইল অরিস্টাটিন এফ-এর সাথে সংযুক্ত)। মনোমিথাইল অরিস্টাটিন এফ একটি মাইটোটিক প্রতিরোধক। ভার্সেটুজুমাব ম্যাফোডোটিন-এর প্রথম পর্যায়ের ক্লিনিকাল ট্রায়ালের প্রাথমিক তথ্য দেখায় যে নন-হজকিন লিম্ফোমা আক্রান্ত 7 জন রোগীর মধ্যে একজন সম্পূর্ণ উপশম অর্জন করেছে, চারজন স্থিতিশীল, একজন প্রগতিশীল রোগের অভিজ্ঞতা অর্জন করেছে এবং একজনকে মূল্যায়ন করা হয়নি। বি. সি. এল-2 ইনহিবিটারস অ্যাপোপটোসিস ক্যান্সার থেরাপি দ্বারা লক্ষ্য করা কোষের মৃত্যুর অন্যতম প্রধান প্রক্রিয়া। অ্যাপোপটোসিসের প্রতি সংবেদনশীলতা হ্রাস ক্যান্সার কোষের বিকিরণ এবং সাইটোটক্সিক এজেন্টের প্রতিরোধ ক্ষমতা বাড়ায়। বি-সেল লিম্ফোমা-2 (বিসিএল-2) পরিবারের সদস্যরা প্রো এবং অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক প্রোটিনের মধ্যে ভারসাম্য তৈরি করে। প্রো-অ্যাপোপটোটিক প্রোটিনের মধ্যে রয়েছে ব্যাক্স এবং বাক। অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক প্রোটিনের মধ্যে রয়েছে বি. সি. এল-2, বি. সি. এল-এক্স. এল, বি. সি. এল-ডব্লিউ, এম. সি. এল-1। যখন অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক পরিবারের সদস্যরা অতিরিক্ত প্রকাশ পায়, তখন অ্যাপোপটোটিক কোষের মৃত্যুর সম্ভাবনা কম থাকে। ওব্লিমারসেন সোডিয়াম (জি3139, জেনসেন্স) বিসিএল-2 এমআরএনএ এবিটি-737 (মৌখিক ফর্ম নাভিটোক্ল্যাক্স, এবিটি-263) কে লক্ষ্য করে। একটি ছোট অণু যা অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক বিসিএল-2 পরিবারের প্রোটিনগুলিকে (বিসিএল-2, বিসিএল-এক্সএল এবং বিসিএল-ডাব্লু) লক্ষ্য করে। এবিটি-737 অ্যান্টি-অ্যাপোপটোটিক বিসিএল-2 প্রোটিনকে পূর্বের রিপোর্ট করা যৌগগুলির তুলনায় দুই বা তিন ক্রমের মাত্রার সাথে আবদ্ধ করে। এম. সি. এল-1 এক্সপ্রেশনের উচ্চ বেসাল স্তরগুলি এবিটি-737-এর প্রতিরোধের সাথে যুক্ত। এম. সি. এল-1 নিষ্ক্রিয়কারী দ্বিতীয় এজেন্টের সঙ্গে এ. বি. টি-737-এর সংমিশ্রণ এই প্রভাবকে হ্রাস করতে পারে। এবিটি-737 ডিএলবিসিএল সহ উচ্চ মাত্রার বিসিএল-2 প্রকাশ করার জন্য পরিচিত লিম্ফয়েড ম্যালিগন্যান্সি থেকে কোষের লাইনের বিরুদ্ধে একক-এজেন্ট কার্যকারিতা প্রদর্শন করেছে। এটি প্রোটিসোম ইনহিবিটারের সঙ্গেও সমন্বয়মূলক বলে প্রমাণিত হয়েছে। ফেনেরিনাইড। একটি সিন্থেটিক রেটিনোইড যা ক্যান্সার কোষের অ্যাপোপটোসিসকে প্ররোচিত করে এবং 12-লক্স (12-লাইপক্সিজেনেস) সক্রিয় করে কেমোথেরাপিউটিক ওষুধের সাথে সমন্বয়মূলকভাবে কাজ করে যা ট্রান্সক্রিপশন ফ্যাক্টর গ্যাড153 এবং বিসিএল-2-পরিবারের সদস্য প্রোটিন বাকের প্রবর্তনের মাধ্যমে অক্সিডেটিভ স্ট্রেস এবং অ্যাপোপটোসিসের দিকে পরিচালিত করে। এম. টি. ও. আর (র্যাপামাইসিনের স্তন্যপায়ী লক্ষ্য) প্রতিরোধক এম. টি. ও. আর ইনহিবিটারঃ এভারোলিমাস টেমসিরোলিমাস এম. টি. ও. আর হল কোষের অভ্যন্তরে একটি কাইনেজ এনজাইম যা কোষের বৃদ্ধি, বিস্তার এবং বেঁচে থাকার নিয়ন্ত্রণ করে। এম. টি. ও. আর ইনহিবিটারগুলি জি1 পর্যায়ে কোষ চক্র আটকায় এবং ভি. ই. জি. এফ সংশ্লেষণ হ্রাস করে টিউমার অ্যাঞ্জিওজেনেসিসকেও বাধা দেয়। পুনরায় আক্রান্ত ডিএলবিসিএল রোগীদের উপর ইভোরোলিমাসের দ্বিতীয় পর্যায়ের পরীক্ষায় 30 শতাংশ সামগ্রিক প্রতিক্রিয়া হার (ওআরআর) দেখা গেছে। সাইক (স্প্লিন টাইরোসিন কিনেজ) ইনহিবিটারগুলির মধ্যে রয়েছেঃ ফোস্টামাটিনিব টামাটিনিব বি-সেল রিসেপ্টর-এর মাধ্যমে দীর্ঘস্থায়ী সংকেত ডিএলবিসিএল-এর বেঁচে থাকার ক্ষেত্রে অবদান রাখে বলে মনে হয়। বেঁচে থাকার এই সংকেতগুলি সাইক ইনহিবিটার দ্বারা অবরুদ্ধ করা যেতে পারে। যাইহোক, যেহেতু বিসিআর সিগন্যালিং পথটি জিসিবি ডিএলবিসিএল-এর জন্য ততটা গুরুত্বপূর্ণ নয় যতটা এটি এবিসি উপপ্রকারের জন্য, তাই সিক ইনহিবিটারগুলি জিসিবি ডিএলবিসিএল প্রোটিয়াজোম ইনহিবিটার বোর্তেজোমিব (ভেলকেড) প্রোটিয়াজোম ইনহিবিটারগুলির বিরুদ্ধে কার্যকর নাও হতে পারে যা এনএফ-কেবি পথকে বাধা দেয়। যেহেতু এই পথটি জিসিবি ডিএলবিসিএল-এর একটি উল্লেখযোগ্য কারণ নয়, তাই প্রোটিসোম ইনহিবিটারগুলি জিসিবি ডিএলবিসিএল-এর বিরুদ্ধে কার্যকর বলে প্রমাণিত হয়নি। বোর্তেজোমিবের একটি ক্লিনিকাল ট্রায়ালে দেখা গেছে যে শুধুমাত্র বোর্তেজোমিবের ডিএলবিসিএল-এ কোনও ক্রিয়াকলাপ ছিল না, তবে কেমোথেরাপির সাথে মিলিত হলে এটি এবিসি ডিএলবিসিএল-এ 83 শতাংশ এবং জিসিবি ডিএলবিসিএল-এ 13 শতাংশের ওআরআর প্রদর্শন করে, যা পরামর্শ দেয় যে বোর্তেজোমিব এবিসির জন্য কেমোথেরাপির ক্রিয়াকলাপ বাড়ায় তবে প্রচলিত কেমোথেরাপির সাথে মিলিত হলে জিসিবি ডিএলবিসিএল নয়। তথ্যসূত্র লিম্ফোমা