Permissive hypotension
পারমিসিভ হাইপোটেনশন বা হাইপোটেনসিভ রিসাসিটেশন হ 'ল সীমাবদ্ধ তরল থেরাপির ব্যবহার, বিশেষত ট্রমা রোগীর ক্ষেত্রে, যা স্বাভাবিক রক্তচাপ (স্বাভাবিক রক্তচাপ) না পৌঁছেই সিস্টেমিক রক্তচাপ বাড়ায়। এই রোগীদের জন্য লক্ষ্য রক্তচাপ হল 40-50 mmHg এর গড় ধমনী চাপ বা 80 এর কম বা সমান সিস্টোলিক রক্তচাপ। এটি কিছু ক্লিনিকাল মানদণ্ডের সাথে যায়। আঘাতজনিত আঘাতের পরে, কিছু রোগী হাইপোটেনশন (নিম্ন রক্তচাপ) অনুভব করেন যা সাধারণত রক্তক্ষরণের (রক্তক্ষরণ) কারণে হয় তবে অন্যান্য কারণেও হতে পারে (উদাহরণস্বরূপ, পেটের মহাধমনী অ্যানিউরিজমের চারপাশে রক্তপাত)। অতীতে, রক্তচাপকে স্বাভাবিক মাত্রায় আনার চেষ্টা করার জন্য চিকিৎসকরা তরল পুনরুজ্জীবনের (সাধারণ লবণাক্ত বা ল্যাক্টেটেড রিঙ্গারের মতো তরল শিরা দিয়ে দেওয়া) ক্ষেত্রে খুব আক্রমণাত্মক ছিলেন। সাম্প্রতিক গবেষণায় দেখা গেছে যে নির্দিষ্ট রোগীদের নির্দিষ্ট পরিবেশে কিছু মাত্রায় হাইপোটেনশন অনুভব করার অনুমতি দেওয়ার কিছু সুবিধা রয়েছে। এই ধারণাটি আই. ভি-এর মাধ্যমে থেরাপিকে বাদ দেয় না। তরল, ইনোট্রপ বা ভাসোপ্রেসার, একমাত্র সীমাবদ্ধতা হল এমন একটি প্রেক্ষাপটে রক্তচাপকে সম্পূর্ণ স্বাভাবিক করা এড়ানো যেখানে রক্তক্ষরণ বাড়ানো যেতে পারে। যখন কোনও ব্যক্তির রক্তপাত শুরু হয় (বড় বা ছোট) তখন শরীর একটি প্রাকৃতিক জমাট বাঁধার প্রক্রিয়া শুরু করে যা শেষ পর্যন্ত রক্তপাত বন্ধ করে দেয়। রক্তপাত নিয়ন্ত্রণ না করে তরল পুনরুজ্জীবনের সমস্যাগুলি থ্রম্বাস (রক্ত জমাট বাঁধা) অপসারণের জন্য গৌণ বলে মনে করা হয় যা আরও রক্তপাত নিয়ন্ত্রণে সহায়তা করে। 80 মিমি এইচজি-র বেশি সিস্টোলিক চাপে থ্রম্বাস ডিসলোডমেন্ট ঘটতে দেখা গেছে। উপরন্তু, তরল পুনরুজ্জীবন জমাট বাঁধার কারণগুলিকে পাতলা করে দেয় যা একটি জমাট গঠন এবং স্থিতিশীল করতে সহায়তা করে, তাই রক্তপাত বন্ধ করার জন্য শরীরের পক্ষে তার প্রাকৃতিক প্রক্রিয়া ব্যবহার করা কঠিন করে তোলে। এই কারণগুলি হাইপোথার্মিয়া দ্বারা তীব্রতর হয় (যদি তরলগুলি প্রথমে গরম না করে দেওয়া হয় তবে এটি শরীরের তাপমাত্রা হ্রাস করবে)। মস্তিষ্কের আঘাতজনিত আঘাত ছাড়াই রক্তক্ষরণকারী রোগীদের মধ্যে এটি সাধারণ হয়ে উঠছে। এই ক্ষেত্রে নিয়ন্ত্রিত ক্লিনিকাল ট্রায়ালের অভাবের কারণে, ক্রমবর্ধমান প্রমাণ যে হাইপোটেন্সিভ পুনরুজ্জীবনের ফলে দীর্ঘমেয়াদী বেঁচে থাকার উন্নতি হয় তা মূলত প্রাণীদের পরীক্ষামূলক গবেষণা থেকে উদ্ভূত হয়। অনিয়ন্ত্রিত রক্তক্ষরণজনিত শকের অসংখ্য প্রাণী মডেল উন্নত ফলাফল প্রদর্শন করেছে যখন স্বাভাবিক রক্তচাপের চেয়ে কম (গড় ধমনী চাপ 60 থেকে 70 মিমি এইচজি) সক্রিয় রক্তক্ষরণের সময় তরল প্রশাসনের লক্ষ্য হিসাবে নেওয়া হয়। মানুষের মধ্যে প্রথম প্রকাশিত গবেষণা, অনুপ্রবেশকারী ধড়ের ট্রমায় আক্রান্ত ব্যক্তিদের মধ্যে, মৃত্যুর হার উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস পেয়েছে যখন প্রাক-হাসপাতালের সময়কালে তরল পুনরুজ্জীবন সীমাবদ্ধ ছিল। যাইহোক, এটি লক্ষ করা গুরুত্বপূর্ণ যে সেই গবেষণার উদ্দেশ্য ছিল স্ট্যান্ডার্ড প্রিহসপিতাল এবং ট্রমা সেন্টার ফ্লুইড রিসাসিটেশন বনাম ফ্লুইড রিসাসিটেশন দেরিতে শুরু হওয়া (রোগীদের অপারেটিং রুমে না পৌঁছানো পর্যন্ত তরল দেওয়া হয়নি) এর মধ্যে তুলনা করা। বেইলর গ্রুপ দ্বারা পরিচালিত আরও সাম্প্রতিক গবেষণা (2011) রোগীদের উপর যাদের রক্তক্ষরণজনিত শকের জন্য গৌণ জরুরি অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন ছিল তাদের 50 মিমি এইচজি বনাম 65 মিমি এইচজি এর গড় ধমনী চাপ (এমএপি)-তে এলোমেলোভাবে করা হয়েছিল। নিম্ন এমএপি গোষ্ঠীতে মোট আইভি তরলের প্রয়োজন কম, রক্তের পণ্য কম ব্যবহার করা হয়েছে, প্রাথমিক মৃত্যুহার কম ছিল (প্রথম 24 ঘন্টার মধ্যে-যা ট্রমা রোগীদের মৃত্যুর একটি বড় অংশের জন্য দায়ী) এবং 30 দিনের কম মৃত্যুহার এবং কম পোস্ট অপারেটিভ জমাট বাঁধার দিকে প্রবণতা ছিল, এই উপসংহারে যে অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন নিরাপদ। এই কৌশলটির দুটি বড় মানব পরীক্ষা পরিচালিত হয়েছে, যা প্রচলিত লক্ষ্যের (100 মিমি এইচজি-র বেশি) তুলনায় এই পদ্ধতির নিরাপত্তা প্রদর্শন করেছে এবং রক্তক্ষরণের স্বল্প সময়কাল এবং মৃত্যুহার হ্রাস সহ বিভিন্ন সুবিধার পরামর্শ দিয়েছে। জনস হপকিন্স গ্রুপ ন্যাশনাল ট্রমা ডেটা ব্যাঙ্ক থেকে একটি পূর্ববর্তী পর্যালোচনা করেছে যা প্রাক-হাসপাতালের শিরায় তরল দিয়ে চিকিত্সা করা রোগীদের মৃত্যুর ক্ষেত্রে পরিসংখ্যানগতভাবে উল্লেখযোগ্য পার্থক্য খুঁজে পেয়েছে। ট্রমা রোগীদের মধ্যে অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের ধারণা প্রয়োগ করে সু-নিয়ন্ত্রিত, সম্ভাব্য ট্রায়াল থেকে ক্লিনিকাল ডেটা এখনও অনুপস্থিত। প্যাথোফিজিওলজি আঘাতের পরে, অন্যথায় সুস্থ ব্যক্তির রক্তপাত বন্ধ করার প্রাকৃতিক ক্ষমতা থাকে। আপনার শিরাগুলিতে চাপ যত বেশি হবে, রক্তপাত বন্ধ করা ততই কঠিন হবে, কারণ তরলটি মূলত জমাট বাঁধে এবং ফলস্বরূপ রক্তপাত আবার শুরু হয়। আরও প্রযুক্তিগত ভাষায়ঃ হাইপোটেনশন ভিভো জমাট বাঁধার ক্ষেত্রে সহায়তা করে। এটি বিশেষ করে সেইসব রোগীদের ক্ষেত্রে সত্য, যাদের এখনও সক্রিয় রক্তপাত হয়। অনিয়ন্ত্রিত রক্তপাতের ক্ষেত্রে রক্তচাপ স্বাভাবিক করার প্রচেষ্টার ফলে রক্তক্ষরণ বৃদ্ধি পেতে পারে এবং ফলাফল আরও খারাপ হতে পারে। এই প্রসঙ্গে, তরল পুনরুজ্জীবনের সীমাবদ্ধতা প্রকৃতপক্ষে ফলাফলের উন্নতি করতে পারে। এই ধারণাটি প্রাণী অধ্যয়নের দ্বারা সমর্থিত হয়েছে যা প্রদর্শন করেছে যে আক্রমণাত্মক তরল পুনরুজ্জীবন রক্তক্ষরণকারী তরলের পরিমাণকে উল্লেখযোগ্য মাত্রায় বৃদ্ধি করার পাশাপাশি মৃত্যুহারও বৃদ্ধি করে। আক্রমণাত্মক তরল পুনরুজ্জীবনের আরেকটি সমস্যা হল হাইপোথার্মিয়ার সম্ভাবনা যদি ঘরের তাপমাত্রায় সঞ্চিত তরল ব্যবহার করা হয়। যদি এই তরলগুলি ইনফিউশনের আগে গরম না করা হয় (যা কখনও কখনও সময় দেয় না), এর ফলে শরীরের মূল তাপমাত্রায় উল্লেখযোগ্য হ্রাস হতে পারে। হাইপোথার্মিয়া রক্তপাতজনিত ব্যাধি, অঙ্গ ব্যর্থতা এবং হাইপোটেনশন সহ অনেক সমস্যার সাথে যুক্ত এবং এটি "ট্রায়াড অফ ডেথ"-এর তিনটি উপাদানের মধ্যে একটি যা সমস্ত ট্রমা বিশেষজ্ঞদের দ্বারা ভয় পায়। প্রাথমিক পুনরুজ্জীবনের প্রচেষ্টায় ব্যবহৃত স্ফটিকীয় তরলে কোনও জমাট বাঁধার কারণ বা এরিথ্রোসাইট (লোহিত রক্তকণিকা) থাকে না। এর ব্যবহারের ফলে জমাট বাঁধার কারণ এবং এরিথ্রোসাইটগুলি পাতলা হয়ে যেতে পারে এবং তাই রক্তপাতের দুর্বল নিয়ন্ত্রণ এবং টিস্যুতে অক্সিজেন পরিবহনের ফলে আরও ইস্কেমিক ক্ষতি হতে পারে। উপরন্তু, ক্রিস্টালয়েডগুলির একটি অ্যাসিডিক পিএইচ থাকে এবং প্রচুর পরিমাণে আইসোটোনিক বা সামান্য হাইপারটোনিক ক্রিস্টালয়েড দ্রবণ যেমন 0.9% স্বাভাবিক স্যালাইন বা ল্যাকটেটেড রিঙ্গারের প্রয়োগ বিপাকীয় অ্যাসিডোসিসের কারণ হতে পারে বা বাড়িয়ে তুলতে পারে, যা "ট্রায়াড অফ ডেথ"-এর আরেকটি উপাদান যা মায়োকার্ডিয়াল (হৃৎপিণ্ডের পেশী) কার্যকারিতা হ্রাস করতে পারে। এটা মনে রাখা গুরুত্বপূর্ণ যে রক্তপাতের উৎস নিয়ন্ত্রণ না হওয়া পর্যন্ত ফলাফলের উন্নতির জন্য অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন একটি অস্থায়ী ব্যবস্থা। দীর্ঘস্থায়ী অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের সাথে সম্পর্কিত সমস্যা রয়েছে (> 90 মিনিট দীর্ঘায়িত বলে মনে করা হয় যেখানে সাম্প্রতিকতম প্রাণী গবেষণা অনুসারে ক্ষতিকারক প্রভাবগুলি সুবিধার চেয়ে বেশি-আজ অবধি কোনও মানুষের তথ্য উপলব্ধ নেই) যা অবশ্যই বিবেচনায় নেওয়া উচিত। দীর্ঘস্থায়ী অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন গুরুতর পোস্ট-ইনজুরি কোগুলোপ্যাথি (কোগুলেশন ডিসফাংশন), মস্তিষ্ক, মাইটোকন্ড্রিয়াল ডিসফাংশন এবং ল্যাকটিক অ্যাসিডোসিস সহ দুর্বল টিস্যু পারফিউশনের গৌণ ইস্কেমিক ক্ষতির কারণ হতে পারে। এটিও সম্ভব যে অন্যান্য পদার্থ, যেমন ইস্ট্রোজেন (17 বিটা-এস্ট্র্যাডিওল) অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের দীর্ঘ মডেলের জন্য অনুমতি দিতে পারে। রক্তক্ষরণজনিত শকের একটি ইঁদুরের মডেলে, ইস্ট্রোজেন দীর্ঘস্থায়ী অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের কিছু নেতিবাচক প্রভাব হ্রাস করার পাশাপাশি দীর্ঘমেয়াদী বেঁচে থাকতে সক্ষম হয়েছিল। পূর্ববর্তী উচ্চ রক্তচাপের রোগীদের অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের সময় মৃত্যু এবং অসুস্থতার ঝুঁকি বেশি থাকে। এটি উচ্চ রক্তচাপের রোগীদের জন্য অটোরেগুলেটরি বক্ররেখার ডানদিকে পরিবর্তনের কারণে হয়। পারমিসিভ হাইপোটেনশন নির্ভর করে হৃৎপিণ্ডের দক্ষতার সাথে শরীরের মধ্য দিয়ে তরল পাম্প করার ক্ষমতার উপর। কম ইন্ট্রাভাসকুলার তরলের ফলে হৃৎপিণ্ডে কম তরল ভরাট হয় (নিম্ন প্রান্তের ডায়াস্টোলিক ভলিউম) যার ফলে হৃৎপিণ্ড থেকে পাম্প করা ভলিউমের পরিমাণ কম হয় (স্ট্রোক ভলিউম)। এটি হৃৎপিণ্ডের ফ্রাঙ্ক-স্টার্লিং আইনের উপর ভিত্তি করে। সুস্থ রোগীদের কিছু পরিমাণে কম ভলিউমের জন্য ক্ষতিপূরণ দিতে সক্ষম হওয়া উচিত, তবে মায়োকার্ডিয়াল ফাংশনকে সীমাবদ্ধ করে এমন পূর্ব-বিদ্যমান কার্ডিওভাসকুলার রোগ (যেমন অ্যাঞ্জিনা পেক্টোরিস) রোগীদের নাও হতে পারে। পরবর্তী রোগীর বিভাগে অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন প্রয়োগের ফলে করোনারি পারফিউশন হ্রাস পেতে পারে এবং এর ফলে হৃৎপিণ্ডের ইস্কেমিক ক্ষতি এবং সম্ভাব্য মায়োকার্ডিয়াল ইনফার্কশন (হার্ট অ্যাটাক) হতে পারে। সেরিব্রোভাসকুলার রোগ, ক্যারোটিড আর্টারি স্টেনোসিস এবং আপোস করা রেনাল (কিডনি) ফাংশনের রোগীদের ক্ষেত্রেও অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনকে নিষিদ্ধ করা যেতে পারে, যেখানে হাইপোটেনশন স্লাজ (রক্তের ঘনত্ব) প্ররোচিত করতে পারে এবং জাহাজের লুমেনকে আটকে দিতে পারে। এটিও সুপারিশ করা হয় যে ক্রাশ সিন্ড্রোমে আক্রান্তদের জন্য অনুমতিমূলক হাইপোটেনশনের পরিবর্তে তরল লোডিং ব্যবহার করা উচিত। পলিট্রম্যাটাইজড রোগীদের একটি উচ্চ শতাংশের মস্তিষ্কে আঘাতজনিত আঘাত রয়েছে। ট্রমাটিক কোমা ডেটা ব্যাঙ্কের ফলাফলগুলি দেখায় যে, মস্তিষ্কের আঘাতজনিত আঘাত এবং হাসপাতালে ভর্তির সময় হাইপোটেনশনে আক্রান্ত রোগীদের ফলাফলের উপর হাইপোটেনশনের উপস্থিতি বা অনুপস্থিতির প্রভাব (ভর্তির সময় সিস্টোলিক রক্তচাপ ≤90 মিমি এইচজি-র এক বা একাধিক রেকর্ডিং হিসাবে সংজ্ঞায়িত) বা হাইপোক্সিয়া (পিএও2 <60 মিমি এইচজি) স্বাভাবিকভাবে আক্রান্ত রোগীদের তুলনায় দ্বিগুণ মৃত্যুহার এবং অসুস্থতার উল্লেখযোগ্য বৃদ্ধি দেখায়। ভর্তির সময় হাইপোক্সিয়া এবং হাইপোটেনশনের সহাবস্থানের ফলে 75 শতাংশ মৃত্যু হয়। প্রমাণগুলি দৃঢ়ভাবে পরামর্শ দেয় যে মস্তিষ্কের আঘাতজনিত আঘাতের পরে তীব্র এবং আঘাতের পরবর্তী সময়ে হাইপোটেনশন এড়ানো বা হ্রাস করার কোনও একক থেরাপিউটিক কৌশলের ফলাফলের উন্নতির সম্ভাবনা সবচেয়ে বেশি ছিল। অতএব, মস্তিষ্কের আঘাতজনিত আঘাতজনিত রোগীকে পরিচালনা করা এবং অন্য কোথাও ক্রমাগত রক্তপাত মস্তিষ্কের চাহিদা বনাম শরীরের চাহিদা পূরণের মধ্যে একটি ভারসাম্য হয়ে ওঠে, যা অভিজ্ঞ অ্যানেস্থেসিওলজিস্ট, সার্জন এবং জরুরি চিকিৎসকের দ্বারা সমাধান করা উচিত। বর্তমান সুপারিশ ব্রিটেনঃ সৈন্যদের মধ্যে চলমান রক্তক্ষরণে একটি স্পষ্ট রেডিয়াল পালস (সিস্টোলিক রক্তচাপের সূচক 80-90 মিমি এইচজি) বজায় রাখা এবং শুধুমাত্র একটি স্পষ্ট কেন্দ্রীয় পালস বজায় রাখা (উদাঃ। ক্যারোটিড), 60 মিমি এইচজি এর সিস্টোলিক রক্তচাপের সূচক এবং পেনেট্রেটিং ধড় ট্রমা। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রঃ মার্কিন সেনাবাহিনী অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন অনুসরণ করে। যে কোনও রোগী পরিবর্তিত মানসিক অবস্থার অভিজ্ঞতা অর্জন করে বা অচেতন হয়ে যায় (সিস্টোলিক রক্তচাপ 50 মিমি এইচজি-র কম বা সমান) তাকে 70 মিমি এইচজি-র মেন্টেশন বা সিস্টোলিক রক্তচাপ পুনরুদ্ধার করার জন্য পুনরুজ্জীবিত করা হয়। ইসরায়েলঃ ইসরায়েলি সেনাবাহিনীও অনুমতিমূলক হাইপোটেনশন অনুসরণ করে এবং মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের মতো একই নির্দেশিকা অনুসরণ করে। তথ্যসূত্র চিকিৎসা পরিভাষা