Richard Cook (safety researcher)
ডঃ রিচার্ড আই কুক (1953-31 আগস্ট, 2022) একজন সিস্টেম নিরাপত্তা গবেষক, চিকিৎসক, অ্যানেস্থেসিওলজিস্ট, বিশ্ববিদ্যালয়ের অধ্যাপক এবং সফ্টওয়্যার ইঞ্জিনিয়ার ছিলেন। কুক ক্রিটিক্যাল কেয়ার মেডিসিন, এভিয়েশন, এয়ার ট্র্যাফিক কন্ট্রোল, স্পেস অপারেশন, সেমিকন্ডাক্টর ম্যানুফ্যাকচারিং এবং সফ্টওয়্যার পরিষেবা সহ বেশ কয়েকটি ক্ষেত্রে নিরাপত্তা, ঘটনা বিশ্লেষণ, জ্ঞানীয় সিস্টেম ইঞ্জিনিয়ারিং এবং স্থিতিস্থাপকতা প্রকৌশল নিয়ে গবেষণা করেছেন। জীবনী কুক 1975 সালে লরেন্স বিশ্ববিদ্যালয় থেকে একটি কাস্টমাইজড প্রোগ্রাম থেকে স্নাতক হন যার মধ্যে পদার্থবিজ্ঞান এবং নগর পরিকল্পনা অন্তর্ভুক্ত ছিল। স্নাতক ডিগ্রি শেষ করার পরে, কুক কন্ট্রোল ডেটা কর্পোরেশনে লিড সিস্টেম বিশ্লেষণ হিসাবে একটি অবস্থান নিয়েছিলেন, সিডিসি স্টার-100-এ এএনএসওয়াইএস এবং এনএএসটিআরএএন-এর মতো সীমাবদ্ধ উপাদান বিশ্লেষণ প্রোগ্রামগুলির সাথে কাজ করেছিলেন এবং প্রোগ্রামার এবং সহায়তা বিশ্লেষকদের দল পরিচালনা করেছিলেন। 1986 সালে কুক সিনসিনাটি বিশ্ববিদ্যালয় থেকে এম. ডি ডিগ্রি অর্জন করেন যেখানে তিনি জেনারেল সার্জারি ইন্টার্ন ছিলেন। 1994 সালে, তিনি ওহিও স্টেট ইউনিভার্সিটিতে তাঁর অ্যানেস্থেসিওলজি বাসভবন সম্পন্ন করেন। কুক 1994 থেকে 2012 সাল পর্যন্ত শিকাগো বিশ্ববিদ্যালয়ের অ্যানেস্থেসিয়া এবং ক্রিটিক্যাল কেয়ার বিভাগে সহযোগী অধ্যাপক এবং কগনিটিভ টেকনোলজিস ল্যাবরেটরির পরিচালক হিসাবে দায়িত্ব পালন করেছিলেন, যেখানে তিনি ক্লিনিকাল যত্ন প্রদান করেছিলেন, শিক্ষাদান ও প্রশিক্ষণ, গবেষণা এবং সম্প্রদায় পরিষেবা করেছিলেন। 2012 সালে, কুক কেটিএইচ রয়্যাল ইনস্টিটিউট অফ টেকনোলজিতে সুইডেনের রোগী সুরক্ষার প্রথম অধ্যাপক হিসাবে মনোনীত হন, যেখানে তিনি 2015 সাল পর্যন্ত দায়িত্ব পালন করেন, যখন তিনি অধ্যাপক এমেরিটাস পদ থেকে অবসর গ্রহণ করেন। 2015 থেকে 2020 সাল পর্যন্ত, কুক ওহাইও স্টেট ইউনিভার্সিটিতে ইন্টিগ্রেটেড সিস্টেম ইঞ্জিনিয়ারিং বিভাগে গবেষণা বিজ্ঞানী হিসাবে কাজ করেছিলেন। এই সময়ে, তিনি ওহাইও স্টেট ইউনিভার্সিটি ওয়েক্সনার মেডিকেল সেন্টারে অ্যানেস্থেসিওলজির ক্লিনিকাল অধ্যাপক হিসাবে একটি খণ্ডকালীন নিয়োগও পেয়েছিলেন, যেখানে তিনি রোগীর যত্ন প্রদান করেছিলেন এবং নতুন চিকিৎসকদের প্রশিক্ষণ দিয়েছিলেন। 2017 সালে, কুক, জন অলস্পা এবং ডেভিড উডসের সাথে, অ্যাডাপটিভ ক্যাপাসিটি ল্যাবস নামে একটি পরামর্শকারী সংস্থা প্রতিষ্ঠা করেন। কুক 1990-এর দশকের মাঝামাঝি থেকে 2000-এর দশকের মাঝামাঝি পর্যন্ত রোগীর নিরাপত্তা আন্দোলনে সক্রিয় ছিলেন। তিনি জাতীয় রোগী নিরাপত্তা ফাউন্ডেশনের প্রতিষ্ঠাতা বোর্ডের অন্যতম সদস্য ছিলেন এবং 2007 সাল পর্যন্ত এর কার্যনির্বাহী কমিটিতে দায়িত্ব পালন করেছিলেন। 1998 থেকে 2000 সাল পর্যন্ত তিনি ইউ. এস. ভেটেরান্স হেলথ অ্যাডমিনিস্ট্রেশনকে (ভি. এ) রোগীর নিরাপত্তা উদ্যোগের বিষয়ে পরামর্শ দেন এবং 2000 সালে একটি ভি. এ-এর সহ-পরিচালক নিযুক্ত হন। "গ্যাপস সেন্টার" যা কুকের গবেষণার কারণে অর্থায়ন করা হয়েছিল। 1997 সালে, কুক শিকাগোতে "অ্যাসেম্বলিং দ্য সায়েন্টিফিক বেসিস ফর প্রগ্রেস অন রোগী সেফটি" কর্মশালার আয়োজনে সহায়তা করেছিলেন এবং পরের বছর প্রকাশিত ফলাফলের প্রতিবেদনটি সহ-রচনা করেছিলেনঃ এ টেল অফ টু স্টোরিজঃ কনট্রাস্টিং ভিউস অফ রোগী সেফটি। 2011 সালে, কুক স্বাস্থ্য আইটি এবং রোগীর নিরাপত্তা বিষয়ে ইনস্টিটিউট অফ মেডিসিনের একটি উপদেষ্টা প্যানেলে দায়িত্ব পালন করেছিলেন। চূড়ান্ত প্রকাশিত প্রতিবেদনে, তিনি একটি মতবিরোধ লিখেছিলেন যেখানে তিনি যুক্তি দিয়েছিলেন যে স্বাস্থ্য আইটি সফ্টওয়্যারকে তৃতীয় শ্রেণীর চিকিৎসা সরঞ্জাম হিসাবে নিয়ন্ত্রণ করা উচিত। 1998 সালে কুক 'হাউ কমপ্লেক্স সিস্টেমস ফেল' শিরোনামে একটি গ্রন্থ লিখেছিলেন, যা 'ওয়েব অপারেশনসঃ কিপিং দ্য ডেটা অন টাইম' এবং 'হিন্দসাইট' ম্যাগাজিনে পুনরায় প্রকাশিত হয়েছিল, যেখানে তিনি জটিল সিস্টেম ব্যর্থতার পদ্ধতির আঠারোটি বৈশিষ্ট্য চিহ্নিত করেছিলেন। 2012 সালে কুক ও 'রেইলি ভেলোসিটি কনফারেন্সে এই বিষয়ে একটি বক্তৃতা দেন। নতুন চেহারা কুক সুরক্ষার "নতুন চেহারা" হিসাবে পরিচিত হওয়ার প্রবক্তা ছিলেন (সিডনি ডেকার দ্বারা "নতুন দৃষ্টিভঙ্গি" হিসাবে উল্লেখ করা হয়েছে)। নিউ লুক অনুসারে, নিরাপত্তা-সমালোচনামূলক অপারেটররা প্রতিযোগিতামূলক দাবি, দ্বিধা, দ্বন্দ্ব (প্রযুক্তিগত এবং সাংগঠনিক উভয়) এবং অনিশ্চয়তার মুখোমুখি হয়। বিশেষত, উৎপাদন লক্ষ্য অর্জনের জন্য এবং ব্যর্থতা-মুক্ত ক্রিয়াকলাপের জন্য অপারেটররা সর্বদা প্রতিযোগিতামূলক চাহিদার মুখোমুখি হয়। যখন দুর্ঘটনা ঘটে, তখন এগুলি পশ্চাদদৃষ্টির পক্ষপাতের কারণে মানুষের ত্রুটির জন্য দায়ী করা হয়। দুর্ঘটনার পরিপ্রেক্ষিতে হস্তক্ষেপগুলি ত্রুটির একটি চক্রের দিকে পরিচালিত করে, যেখানে তারা সিস্টেমের জটিলতা বাড়ায় এবং নতুন ব্যর্থতার মোডের সম্ভাবনা তৈরি করে। দুর্ঘটনার উৎস হিসাবে ব্যবস্থার লোকদের দিকে মনোনিবেশ করার পরিবর্তে, "নতুন চেহারা" দৃষ্টিভঙ্গি যুক্তি দেয় যে ব্যবস্থার লোকেরা ব্যবস্থায় নিরাপত্তা তৈরি করে; এটি মানব অপারেটরদের কাজ যা পরিকল্পিত ব্যবস্থার ফাঁকগুলি পূরণ করে এবং সেই সফল কাজটি ব্যর্থতার চেয়ে অনেক বেশি সাধারণ। "গোয়িং সোর" কুক (ডেভিড উডস এবং জন ম্যাকডোনাল্ডের সাথে) "গোয়িং সোর" শব্দটি প্রবর্তন করেছিলেন এমন ঘটনাগুলিকে বোঝাতে যেখানে সময়ের সাথে সাথে সিস্টেমের পারফরম্যান্সের ধীর অবনতি ঘটে। কুক উল্লেখ করেছেন যে তীব্র ঘটনাগুলির তুলনায় তিক্ত ঘটনাগুলি আরও জটিল এবং বর্ণনা করা আরও কঠিন। উপরন্তু, এই ধরনের ঘটনাগুলিতে, মানব অপারেটরদের ক্রিয়া কীভাবে ঘটনাটি প্রকাশ পায় তাতে আরও বেশি ভূমিকা পালন করে। "গোয়িং সলিড" কুক (জেনস রাসমুসেনের সাথে) "গোয়িং সলিড" শব্দটির প্রবর্তন করেছিলেন যখন কোনও ধরনের ক্ষমতা শেষ হয়ে যায় তখন সিস্টেমের ক্রিয়াকলাপে উল্লেখযোগ্য পরিবর্তন বর্ণনা করার জন্য। শব্দটি পারমাণবিক বিদ্যুৎ শিল্প থেকে উদ্ভূত হয়েছে, যেখানে এটি এমন একটি প্রযুক্তিগত পরিস্থিতি বোঝাতে অপভাষা হিসাবে ব্যবহৃত হয় যা পরিচালনা করা কঠিন হয়ে পড়েছে। আরও আক্ষরিক অর্থে, শব্দটি একটি বাষ্প বয়লারের অবস্থার সাথে সম্পর্কিত সিস্টেমের আচরণের পরিবর্তনকে বর্ণনা করে। সাধারণত, একটি বাষ্প বয়লারে বাষ্প এবং তরল জলের মিশ্রণ থাকে। বয়লারটি যখন সম্পূর্ণরূপে তরল জলে পূর্ণ হয়ে যায়, তখন এটিকে "শক্ত হয়ে যাওয়া" বলা হয়। কুক একটি হাসপাতালের নিবিড় পরিচর্যা ইউনিটে "দৃঢ়ভাবে চলার" ধারণাটি প্রয়োগ করেছিলেন, যেখানে রোগীদের বরাদ্দ করার জন্য পর্যাপ্ত শয্যা না থাকলে "শয্যা সংকট" দেখা দেয়। কুক উল্লেখ করেছেন যে "দৃঢ় হয়ে যাওয়া" পরিস্থিতিগুলি দুর্ঘটনা ঘটার সুযোগকে উৎসাহিত করে। লাইন অফ রিপ্রেজেন্টেশন কুক উল্লেখ করেছেন যে সফ্টওয়্যার সিস্টেমের অপারেটররা তাদের তত্ত্বাবধানে থাকা সিস্টেমগুলির সাথে সরাসরি যোগাযোগ করতে সক্ষম হয় না, বরং পরিবর্তে তারা উপস্থাপনের মাধ্যমে যোগাযোগ করে। অপারেটররা সফ্টওয়্যার সিস্টেমের অভ্যন্তরীণ অবস্থার চাক্ষুষ উপস্থাপনা দেখেন এবং সিস্টেমে কাজ করার জন্য উপস্থাপনাগুলিকে পরিচালনা করেন। কুক দুটি সেট সত্তার মধ্যে পার্থক্য করার জন্য রূপক হিসাবে প্রতিনিধিত্বের লাইন শব্দটি ব্যবহার করেছিলেন। প্রতিনিধিত্বের লাইনের উপরে রয়েছে মানুষ, সংগঠন এবং মানব প্রক্রিয়া। উপস্থাপনা লাইনের নীচে সফ্টওয়্যার শিল্পকর্ম এবং পরিকাঠামো রয়েছে। কুক উল্লেখ করেছেন যে একটি সংস্থার মধ্যে যারা রেখার উপরে বিদ্যমান, তারা এই সত্তাগুলিকে সরাসরি পর্যবেক্ষণ বা কাজ করতে সক্ষম না হওয়া সত্ত্বেও রেখার নীচের সত্তাগুলিকে সুনির্দিষ্ট ভাষায় বর্ণনা করবে। নির্বাচিত প্রকাশনা 1994-কুক, আর. আই., উডস, ডি. ডি., অপারেটিং অ্যাট দ্য শার্প এন্ডঃ দ্য কমপ্লেক্সিটি অফ হিউম্যান এরর, ইনঃ হিউম্যান এরর ইন মেডিসিন, বোগনার, এম. এস., এড., সি. আর. সি প্রেস, জুন 1994 (ডোইঃ <আই. ডি. 2>) 1998-কুক, আর. আই., হাউ কমপ্লেক্স সিস্টেমস ফেল, কগনিটিভ টেকনোলজিস ল্যাবরেটরি, ইউনিভার্সিটি অফ শিকাগো, রিভিশন ডি (<আই. ডি. 1>) 1998-এ টেল অফ টু স্টোরিজঃ কনট্রাস্টিং ভিউস অফ পেসেন্ট সেফটি, ন্যাশনাল হেলথ কেয়ার সেফটি কাউন্সিল অফ দ্য ন্যাশনাল পেসেন্ট সেফটি ফাউন্ডেশন অ্যাট এ. এম. এ., 1998-কুক, আর. আই., মাস্টের দুই বছর আগেঃ কিভাবে শিখতে হয় রোগীর নিরাপত্তা বৃদ্ধি এবং স্বাস্থ্যসেবায় ত্রুটি হ্রাস সম্পর্কিত দ্বিতীয় অ্যানেনবার্গ সম্মেলনের কার্যক্রম। রাঞ্চো মিরাজ, সিএঃ ন্যাশনাল পেসেন্ট সেফটি ফাউন্ডেশন, পিপি 61-4। 1998-কুক, আর. আই বাম্পেবল হওয়া, প্রাকৃতিক সিদ্ধান্ত গ্রহণের উপর চতুর্থ সম্মেলনের কার্যক্রম, মে 29-31,1998, দ্য এয়ারলি কনফারেন্স সেন্টার, ওয়ারেন্টন, ভিএ 2000-কুক আর. আই, রেন্ডার এম, উডস, ডিডি, যত্নের ধারাবাহিকতা এবং রোগীর সুরক্ষার অগ্রগতির মধ্যে ফাঁক, বিএমজে ক্লিনিকাল রিসার্চ 2000; 320 (7237): 791-4। 2005-কুক আর. আই, রাসমুসেন জে., "গোয়িং সলিড": রোগীর সুরক্ষার জন্য সিস্টেম ডায়নামিক্স এবং পরিণতির একটি মডেল, বিএমজে কোয়ালিটি অ্যান্ড সেফটি 2005; 14:130-134। 2005-কুক, আর. আই. জটিল সিস্টেম ব্যর্থতা, ত্রুটি, সুরক্ষা এবং স্থিতিস্থাপকতা, কগনিটিভ টেকনোলজিস ল্যাবরেটরি, শিকাগো বিশ্ববিদ্যালয়, রিভিশন এ. এ (05.11.07)-এ নিউ লুকের একটি সংক্ষিপ্ত চেহারা। 2006-কুক, আর. আই., উডস, ডি. ডি., পার্থক্যের মাধ্যমে দূরত্বঃ দুর্ঘটনার পরে সাংগঠনিক শিক্ষার ক্ষেত্রে একটি বাধা, ইনঃ স্থিতিস্থাপকতা প্রকৌশল, নভেম্বর 2006 (ডোইঃ 10.1201/9781315605685-28) 2010-উডস, ডি. ডি., ডেকার, এস., কুক, আর. আই., জোহানেসেন, এল., সার্টার, এন. মানব ত্রুটির পিছনে, 2য় সংস্করণ, সি. আর. সি প্রেস, 2010। 2020-কুক, আর. আই., লাইনের উপরে, লাইনের নীচে, এসিএম সারি 2020; 17 (6) (ডোইঃ 10.1145/3380774.3380777) রেকর্ড করা আলোচনা লাইন টুলিংয়ের ভবিষ্যত, এসআরইসিওএন আমেরিকা 2022 হাড় ও স্থিতিস্থাপকতা প্রকৌশলের বিস্ময়কর স্থিতিস্থাপকতা সম্পর্কে কয়েকটি পর্যবেক্ষণ, পুনর্বিন্যাস সম্মেলন, সান ফ্রান্সিসকো, সিএ, 2019 জটিল অভিযোজিত সিস্টেমে স্থিতিস্থাপকতা, ও 'রেইলি ভেলোসিটি ওয়েব পারফরম্যান্স অ্যান্ড অপারেশনস কনফারেন্স, নিউইয়র্ক, এনএ, 2013 কীভাবে জটিল সিস্টেম ব্যর্থ হয়, ও' রেইলি ভেলোসিটি ওয়েব পারফরম্যান্স অ্যান্ড অপারেশনস কনফারেন্স, সান্তা ক্লারা, সিএ, 2012 জ্ঞানীয় কাজের অধ্যয়নের উপর বক্তৃতা, দ্য রয়্যাল ইনস্টিটিউট অফ টেকনোলজি, হাড