Clubfoot
ক্লাবফুট একটি জন্মগত বা অর্জিত ত্রুটি যেখানে এক বা উভয় পা ভিতরে এবং নীচের দিকে ঘোরানো হয়। জন্মগত ক্লাবফুট হল পায়ের সবচেয়ে সাধারণ জন্মগত বিকৃতি যার ঘটনা প্রতি 1000 জন্মের মধ্যে 1টি। প্রায় 50 শতাংশ ক্ষেত্রে, ক্লাবফুট উভয় পায়ে প্রভাব ফেলে, তবে এটি একতরফাভাবে উপস্থিত হতে পারে যার ফলে একটি পা বা পা অন্যটির চেয়ে খাটো হতে পারে। বেশিরভাগ সময়ই এটি অন্যান্য সমস্যার সঙ্গে যুক্ত থাকে না। উপযুক্ত চিকিৎসা ছাড়া, পায়ের বিকৃতি অব্যাহত থাকবে এবং ব্যথা এবং হাঁটার ক্ষমতাকে দুর্বল করে দেবে, যা জীবনের মানের উপর নাটকীয় প্রভাব ফেলতে পারে। সঠিক কারণ সাধারণত চিহ্নিত করা যায় না। জেনেটিক এবং পরিবেশগত উভয় কারণই এর সঙ্গে জড়িত বলে মনে করা হয়। জন্মগত ক্লাবফুটের দুটি প্রধান প্রকার রয়েছেঃ ইডিওপ্যাথিক (80 শতাংশ ক্ষেত্রে) এবং সেকেন্ডারি ক্লাবফুট (20 শতাংশ ক্ষেত্রে)। ইডিওপ্যাথিক জন্মগত ক্লাবফুট একটি বহুমুখী অবস্থা যার মধ্যে পরিবেশগত, ভাস্কুলার, অবস্থানগত এবং জেনেটিক কারণ রয়েছে। এই জন্মগত ত্রুটির জন্য বংশগত উপাদান রয়েছে বলে মনে হয় কারণ প্রথম-ডিগ্রি আত্মীয় আক্রান্ত হলে জন্মগত ক্লাবফুট হওয়ার ঝুঁকি 25 শতাংশ। উপরন্তু, যদি একটি অভিন্ন যমজ আক্রান্ত হয়, তবে অন্যটিরও 33 শতাংশ সম্ভাবনা রয়েছে। অন্তর্নিহিত প্রক্রিয়াটি নীচের পায়ের পেশী বা সংযোগকারী টিস্যুতে ব্যাঘাত ঘটায়, যার ফলে জয়েন্ট সঙ্কুচিত হয়। অন্যান্য অস্বাভাবিকতা 20 শতাংশ সময় সম্পর্কিত, যার মধ্যে সবচেয়ে সাধারণ হল ডিস্টাল আর্থ্রোগ্রিপোসিস এবং মায়েলোমেনিঙ্গোসিল। জন্মের সময় শারীরিক পরীক্ষার মাধ্যমে বা আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষার সময় জন্মের আগে রোগ নির্ণয় করা যেতে পারে। সবচেয়ে সাধারণ প্রাথমিক চিকিৎসা হল পোনসেটি পদ্ধতি, যা দুটি পর্যায়ে বিভক্তঃ 1) পায়ের অবস্থান সংশোধন এবং 2) পুনরাবৃত্ত সাপ্তাহিক বিরতিতে ঢালাই। যদি ঢালাই পর্বের শেষে ক্লাবফুট বিকৃতি উন্নত না হয়, তবে অ্যাকিলিস টেন্ডন টেনোটমি করা যেতে পারে। পদ্ধতিটি একটি ছোট পশ্চাৎ ত্বকের ছেদন নিয়ে গঠিত যার মাধ্যমে টেন্ডন কাটা হয়। পায়ের সঠিক অবস্থান বজায় রাখার জন্য, 5 বছর বয়স পর্যন্ত একটি অর্থোপেডিক ব্রেস পরা প্রয়োজন। প্রাথমিকভাবে, ব্রেসটি প্রায় অবিচ্ছিন্নভাবে এবং তারপরে কেবল রাতে পরা হয়। প্রায় 20 শতাংশ ক্ষেত্রে আরও অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। চিকিৎসা বিভিন্ন স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীর দ্বারা পরিচালিত হতে পারে এবং সাধারণত উন্নয়নশীল বিশ্বে খুব কম সম্পদ ব্যবহার করে তা অর্জন করা যেতে পারে। প্রতি 1,000টি জীবিত জন্মের মধ্যে 1 থেকে 4টিতে জন্মগত ক্লাবফুট ঘটে, যা এটিকে পা-কে প্রভাবিত করে এমন সবচেয়ে সাধারণ জন্মগত ত্রুটিগুলির মধ্যে একটি করে তোলে। প্রায় 80 শতাংশ কেস উন্নয়নশীল দেশগুলিতে ঘটে যেখানে যত্নের সীমিত অ্যাক্সেস রয়েছে। ক্লাবফুট প্রথমজাত শিশু এবং পুরুষদের মধ্যে বেশি দেখা যায়। এটি মাওরি মানুষের মধ্যে বেশি দেখা যায় এবং চীনা মানুষের মধ্যে কম দেখা যায়। এপিডেমিওলজি নিম্ন ও মধ্যম আয়ের দেশগুলিতে (এলএমআইসি) ক্লাবফুটের জন্মগত প্রাদুর্ভাব 0.51 থেকে 2.03/1,000 জীবিত জন্মের মধ্যে পরিবর্তিত হয়। ক্লাবফুট এল. এম. আই. সি-তে থাকা ব্যক্তিদের অসামঞ্জস্যপূর্ণভাবে প্রভাবিত করে। 2018 সালের হিসাবে ক্লাবফুট সহ প্রায় 80 শতাংশ বা প্রতি বছর প্রায় 100,000 শিশু এল. এম. আই. সি-তে জন্মগ্রহণ করে। ইতিহাস ফারাওদের সিপ্তাহ এবং তুতানখামুনের ক্লাবফুট ছিল এবং এই অবস্থা মিশরীয় চিত্রকলায় দেখা যায়। ভারতীয় গ্রন্থ () এবং হিপোক্রেটিস () চিকিৎসাপদ্ধতি বর্ণনা করে। 1823 সালে, ডেলপেচ এই অবস্থার চিকিৎসার জন্য একটি নতুন পদ্ধতি উপস্থাপন করেন। নতুন পদ্ধতি, যা টেনোটমি নামে পরিচিত, অ্যাকিলিস টেন্ডন কাটার সাথে জড়িত। অস্ত্রোপচার পদ্ধতিতে সংক্রমণের মতো জটিলতা ছিল। চিহ্ন এবং উপসর্গ ক্লাবফুটে, পা ভিতরে এবং নীচের দিকে ঘোরানো হয়। আক্রান্ত পা এবং পা অন্যটির তুলনায় ছোট হতে পারে, যেখানে প্রায় অর্ধেক ক্ষেত্রে ক্লাবফুট উভয় পা-কে প্রভাবিত করে। বেশিরভাগ সময় ক্লাবফুট অন্যান্য সমস্যার সঙ্গে যুক্ত থাকে না। 60 শতাংশেরও বেশি ক্ষেত্রে ভ্রূণের আল্ট্রাসাউন্ডের মাধ্যমে ক্লাবফুট নির্ণয় করা যেতে পারে। গর্ভাবস্থার প্রথম সপ্তাহ যেখানে অবস্থাটি উচ্চ মাত্রার আত্মবিশ্বাসের সাথে নির্ণয় করা হয় তা ছিল 12 তম এবং সর্বশেষটি ছিল 32 তম। সমস্ত রোগী প্রাথমিক পর্যায়ে নির্ণয় করা হয়নি। 29 শতাংশ ভ্রূণের মধ্যে প্রথম আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষা বিকৃতি সনাক্ত করতে ব্যর্থ হয় যা পরবর্তীকালে পরবর্তী পরীক্ষায় স্পষ্ট হয়ে ওঠে। 86 শতাংশ শিশুর মধ্যে 12 থেকে 23 সপ্তাহের মধ্যে এবং বাকি 14 শতাংশের মধ্যে 24 থেকে 32 সপ্তাহের মধ্যে ক্লাবফুট নির্ণয় করা হয়েছিল। চিকিৎসা ছাড়া পা বিকৃত থাকে এবং লোকেরা তাদের পায়ের পাশে বা উপরে হাঁটে, যার ফলে কলাস, পায়ের সংক্রমণ, জুতোতে ফিট করতে সমস্যা, ব্যথা, হাঁটতে অসুবিধা এবং অক্ষমতা হতে পারে। ক্লাবফুটের সঠিক কারণ সম্পর্কে অনুমানগুলি পরিবর্তিত হয়। যাইহোক, গবেষণায় দেখা গেছে যে জেনেটিক্স, পরিবেশগত কারণ বা উভয়ের সংমিশ্রণ এই অবস্থার সাথে যুক্ত। প্রমাণ থেকে জানা যায় যে ক্লাবফুটের কারণবিদ্যা সম্ভবত বহুমুখী। একটি মেটা-বিশ্লেষণ এবং পদ্ধতিগত পর্যালোচনায় দেখা গেছে যে ক্লাবফুটের জন্য সবচেয়ে ক্লিনিক্যালি প্রাসঙ্গিক ঝুঁকির কারণগুলি ছিল পারিবারিক ইতিহাস, পিতৃ এবং মাতৃ ধূমপান, মাতৃ স্থূলতা, গর্ভকালীন ডায়াবেটিস, অ্যামনিওসেন্টেসিস এবং সিলেক্টিভ সেরোটোনিন রি-আপটেক ইনহিবিটার (এসএসআরআই) এর ব্যবহার। অনেক অনুসন্ধান একমত যে "এটি সম্ভবত একাধিক ভিন্ন কারণ রয়েছে এবং কমপক্ষে কিছু ক্ষেত্রে ফেনোটাইপ একসাথে কাজ করার বিভিন্ন কারণের প্রান্তিক প্রভাবের ফলে ঘটতে পারে"। সবচেয়ে সাধারণভাবে সম্পর্কিত অবস্থার মধ্যে রয়েছে ডিস্টাল আর্থ্রোগ্রিপোসিস বা মায়েলোমেনিঙ্গোসিল। ক্লাবফুটের বিকাশে অবদানকারী কারণগুলিকে বাহ্যিক এবং অভ্যন্তরীণ কারণ হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করা যেতে পারে। জরায়ুতে ভ্রূণের পায়ের অবস্থানকে প্রভাবিত করতে পারে এমন বাহ্যিক কারণগুলির মধ্যে রয়েছে অলিগোহাইড্রামনিওস, ব্রীচ উপস্থাপনা, মুলারিয়ান অসঙ্গতি, একাধিক গর্ভাবস্থা, অ্যামনিয়োটিক ব্যান্ড সিকোয়েন্স বা গর্ভাবস্থার <15 সপ্তাহের অ্যামনিওসেন্টেসিস। দীর্ঘস্থায়ী সময়ের জন্য স্বাভাবিক বৃদ্ধি এবং অবস্থানকে বাধা দেয় এমন ক্ষেত্রে, ক্লাবফুট অন্যান্য বিকৃতির সাথে থাকতে পারে এবং বিকাশমূলক হিপ ডিসপ্লাসিয়ার সাথে যুক্ত হতে পারে। ভ্রূণের বৃদ্ধি আটকের তত্ত্বটি 1863 সালে ভন ভলকম্যান দ্বারা প্রস্তাবিত হয়েছিল এবং তখন থেকে অন্যান্য লেখকদের দ্বারা যাচাই করা হয়েছে। এই তত্ত্ব অনুসারে, গর্ভাবস্থার সময় অভ্যন্তরীণ ত্রুটি বা পরিবেশগত অপমান একটি ইকুইনোভারাসকে উচ্চারিত পায়ে সংশোধন করতে বাধা দেয়। অন্যান্য গবেষকরা অনুমান করেন যে ক্লাবফুট গর্ভাবস্থায় বাহ্যিক অপমান থেকে উদ্ভূত হতে পারে। উদাহরণস্বরূপ, একটি গবেষণা গবেষণায় গর্ভাবস্থার 11 তম এবং 12 তম সপ্তাহের মধ্যে প্রাথমিক অ্যামনিওসেন্টেসিসের কারণে সৃষ্ট আইট্রোজেনিক অ্যামনিওটিক ফুটো হওয়ার সাথে যুক্ত ক্লাব ফুট এবং অঙ্গ সংকোচনের একটি উদ্বেগজনক উচ্চ ঘটনা পাওয়া গেছে। জটিল ক্লাবফুট এবং বিচ্ছিন্ন ক্লাবফুটের যথাক্রমে 30 শতাংশ এবং 2 শতাংশে ক্রোমোসোমাল অস্বাভাবিকতা পাওয়া যায়। এর মধ্যে রয়েছে ট্রাইসোমি 18,13,21, যৌন ক্রোমোজোমের অস্বাভাবিকতা, ক্ষুদ্র অপসারণ এবং প্রতিলিপি। জেনেটিক সিনড্রোমঃ লারসেন, গর্ডন, পিয়েরে-রবিন, মেকেল-গ্রুবার, রবার্টস, স্মিথ-লেমলি-ওপিটজ, টিএআরপি (তালিপিস ইকুইনোভারাস, অ্যাট্রিয়াল সেপ্টাল ডিফেক্ট, রবিন সিকোয়েন্স, পার্সিস্টেন্স অফ লেফট সুপিরিয়র ভেনা কাভা)। স্কেলিটাল ডিসপ্লাসিয়াঃ এলিস ভ্যান ক্রেভেল্ড সিনড্রোম, ডায়াস্ট্রফিক ডিসপ্লাসিয়া, কন্ড্রোডিসপ্লাসিয়া পাঙ্কটাটা, ক্যাম্পটোমেলিক ডিসপ্লাসিয়া, অ্যাটেলোস্টিওজেনেসিস এবং মেসোমেলিক ডিসপ্লাসিয়া। নিউরোমাসকুলার এবং নিউরোলজিক অস্বাভাবিকতাঃ আর্থ্রোগ্রিপোসিস মাল্টিপ্লেক্স কনজেনিটা, মায়োটোনিক ডিস্ট্রফি, স্পাইনাল মাসকুলার অ্যাট্রোফি, নিউরাল টিউব ত্রুটি, হোলোপ্রোসেন্সফালি এবং হাইড্রানেন্সফালি। জেনেটিক্স ক্লাবফুট আল্ট্রাসাউন্ডের মাধ্যমে গর্ভাবস্থার 13 সপ্তাহের আগেই জন্মের আগে নির্ণয় করা যেতে পারে। সোসাইটি অফ ম্যাটারনাল-ফেটাল মেডিসিনের মতে, যখন ক্লাবফুট জন্মের আগে নির্ণয় করা হয় তখন জেনেটিক কারণগুলির জন্য একটি ডায়াগনস্টিক পরীক্ষার পরামর্শ দেওয়া হয়। যদি প্রসবপূর্ব স্ক্রিনিং অ্যানিপ্লয়েডির জন্য সন্দেহজনক হয়, তবে ক্যারিওটাইপ বিশ্লেষণ বা ক্রোমোসোমাল মাইক্রো অ্যারে (সি. এম. এ) করা যেতে পারে। যাইহোক, যদি রোগীরা ডায়াগনস্টিক পরীক্ষা প্রত্যাখ্যান করে, সেল-ফ্রি ডিএনএ অ্যানিপ্লয়েডির জন্য উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ গর্ভাবস্থা সনাক্ত করার জন্য আরেকটি স্ক্রিনিং বিকল্প এবং এটি ডায়াগনস্টিক নয়। ক্লাবফুটের প্রসবপূর্ব নির্ণয়ের সাথে ভ্রূণগুলিতে ক্রোমোসোমাল অস্বাভাবিকতার ঘটনা তুলনামূলকভাবে কম। সামগ্রিকভাবে, ভ্রূণের আল্ট্রাসাউন্ডটি ক্লাবফুটের প্রসবপূর্ব নির্ণয়ের সাথে সঞ্চালিত করা উচিত যাতে এই দুটি গোষ্ঠীর মধ্যে ক্রোমোসোমাল অস্বাভাবিকতা এবং ফলাফলের হারের উল্লেখযোগ্য পার্থক্যের কারণে অবস্থাটিকে জটিল বা বিচ্ছিন্ন হিসাবে শ্রেণীবদ্ধ করা যায়। যদি একটি অভিন্ন যমজ আক্রান্ত হয়, তবে অন্যটিরও 33 শতাংশ সম্ভাবনা রয়েছে। পেশী বিকাশের সাথে জড়িত জিনের রূপান্তরগুলি ক্লাবফুটের জন্য ঝুঁকির কারণ, বিশেষত পেশী সংকোচন জটিল (এমওয়াইএইচ3, টিপিএম2, টিএনএনটি3, টিএনএনআই2 এবং এমওয়াইএইচ8) কে এনকোড করে। এগুলি ডিস্টাল আর্থ্রোগ্রিপোসিস (ডিএ) সিন্ড্রোমে ক্লাবফুট সহ জন্মগত চুক্তির কারণ হতে পারে। লোয়েস-ডিয়েটজ সিনড্রোম এবং এলারস-ড্যানলোস সিনড্রোমের মতো জিনগত সমস্যাযুক্ত ব্যক্তিদের মধ্যেও ক্লাবফুট উপস্থিত থাকতে পারে। জেনেটিক ম্যাপিং এবং রোগের মডেলগুলির বিকাশ উন্নয়নমূলক প্রক্রিয়াগুলির বোঝার উন্নতি করেছে। এর উত্তরাধিকার প্যাটার্নটি একটি পলিজেনিক থ্রেশহোল্ড মডেল ব্যবহার করে একটি ভিন্নধর্মী ব্যাধি হিসাবে ব্যাখ্যা করা হয়েছে। পি. আই. টি. এক্স-1-টি. বি. এক্স-4 প্রতিলিপি পথটি ক্লাবফুট অধ্যয়নের মূল চাবিকাঠি হয়ে উঠেছে। পি. আই. টি. এক্স 1 এবং টি. বি. এক্স 4 অনন্যভাবে পিছনের অংশে প্রকাশ করা হয়। শারীরিক পরীক্ষার মাধ্যমে ক্লাবফুট রোগ নির্ণয় করা হয়। সাধারণত, শিশুদের জন্মের পরপরই মাথা থেকে পা পর্যন্ত পরীক্ষা করা হয়। ক্লাবফুট বিকৃতির চারটি উপাদান রয়েছেঃ তীব্রতা মূল্যায়নের জন্য ব্যবহৃত কারণগুলির মধ্যে রয়েছে বিকৃতির কঠোরতা (পায়ে ম্যানুয়ালি ম্যানিপুলেট করে এটি কতটা সংশোধন করা যেতে পারে), খিলান এবং গোড়ালিতে ত্বকের ক্রিজের উপস্থিতি এবং দুর্বল পেশী সামঞ্জস্য। কখনও কখনও, আল্ট্রাসাউন্ড ব্যবহার করে জন্মের আগে ক্লাবফুট সনাক্ত করা সম্ভব। আল্ট্রাসাউন্ডের মাধ্যমে প্রসবপূর্ব রোগ নির্ণয় পিতামাতাকে এই অবস্থা সম্পর্কে আরও জানতে এবং তাদের শিশুর জন্মের পরে চিকিত্সার জন্য পরিকল্পনা করার অনুমতি দিতে পারে। আরও পরীক্ষা এবং ইমেজিংয়ের সাধারণত প্রয়োজন হয় না, যদি না অন্যান্য সম্পর্কিত অবস্থার জন্য উদ্বেগ থাকে। চিকিৎসা সাধারণত পনসেটি পদ্ধতি এবং ফরাসি পদ্ধতির কিছু সংমিশ্রণে করা হয়। পোনসেটি পদ্ধতিতে কাস্টিং, অ্যাকিলিস টেন্ডন রিলিজ এবং ব্রেসিংয়ের সংমিশ্রণ জড়িত। অনেক বাণিজ্যিক ব্রেসের পাশাপাশি একটি ওপেন সোর্স হার্ডওয়্যার ব্রেস রয়েছে যা একটি থ্রিডি প্রিন্টার দিয়ে প্রায় 11 মার্কিন ডলারে তৈরি করা যেতে পারে। পোনসেটি পদ্ধতিটি ব্যাপকভাবে ব্যবহৃত হয় এবং দুই বছরের কম বয়সীদের জন্য অত্যন্ত কার্যকর। ফরাসি পদ্ধতিতে পুনর্বিন্যাস, ট্যাপিং এবং দীর্ঘমেয়াদী ঘরোয়া ব্যায়াম এবং রাতের স্প্লিংটিং জড়িত। এটি কার্যকর হলেও ফলাফল পরিবর্তিত হয় এবং যত্নশীলদের ব্যাপক সম্পৃক্ততার উপর নির্ভর করে। সাধারণত, পোনসেটি পদ্ধতি পছন্দ করা হয়। আরেকটি কৌশল, ঘুড়ি পদ্ধতি, ততটা কার্যকর বলে মনে হয় না। প্রায় 20 শতাংশ ক্ষেত্রে প্রাথমিক চিকিৎসার পর অতিরিক্ত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। পোনসেটি পদ্ধতিটি বেশ কয়েকটি পর্যায়ে ক্লাবফুটকে সংশোধন করে। সিরিয়াল কাস্টিংঃ প্রথমে, পা ম্যানুয়ালি একটি উন্নত অবস্থানে ম্যানিপুলেট করা হয় এবং পায়ের আঙ্গুল থেকে উরু পর্যন্ত প্রসারিত একটি দীর্ঘ পায়ের কাস্ট দিয়ে জায়গায় রাখা হয়। এক সপ্তাহ পরে এই ঢালাই অপসারণ করা হয়, পা পুনরায় ম্যানিপুলেট করা হয় এবং একটি নতুন ঢালাইতে স্থাপন করা হয়। এই প্রক্রিয়াটি পুনরাবৃত্তি হয় এবং 4 থেকে 6 টি সিরিয়াল কাস্টের সময় পায়ে ধীরে ধীরে নতুন আকার দেওয়া হয়, যদিও কিছু পায়ের জন্য অতিরিক্ত কাস্টের প্রয়োজন হতে পারে। প্রাথমিক কাস্টের লক্ষ্য হল সামনের পা পিছনের পায়ের সাথে সারিবদ্ধ করা। পোনসেটি সামনের পাটিকে পিছনের পায়ের সাথে সম্পর্কিত হিসাবে বর্ণনা করেছেন, তাই সামনের পা কে উপরে তোলা এবং প্রথম মেটাটার্সালকে উঁচু করা এই সারিবদ্ধকরণকে উন্নত করে। পরবর্তী কাস্টগুলি ট্যালাসে পার্শ্বীয় চাপ দিয়ে সামনের পা ধরে রাখার দিকে মনোনিবেশ করে পা প্রসারিত করার পরে প্রয়োগ করা হয়, ন্যাভিকুলারকে পার্শ্বীয়ভাবে আনতে এবং টালোনাভিকুলার জয়েন্টের সারিবদ্ধকরণ উন্নত করতে। ঘুড়ি ঢালাই পদ্ধতির বিপরীতে, ক্যালকেনোকিউবয়েড জয়েন্টকে সীমাবদ্ধ করা এড়ানো গুরুত্বপূর্ণ। প্রতিটি অতিরিক্ত কাস্টের সাথে, অপহরণ বৃদ্ধি করা হয় এবং এটি হিন্ডফুটকে ভারাস থেকে ভালগাসে নিয়ে যায়। সামনের পা এবং পিছনের পা সংশোধন না হওয়া পর্যন্ত গোড়ালি ইকুইনাসে রেখে দেওয়া গুরুত্বপূর্ণ। ঢালাইয়ের চূড়ান্ত পর্যায়টি হল ইকুইনাস সংশোধন করা। পিছনের পায়ের স্বতঃস্ফূর্ত সংশোধন সহ সামনের পা সম্পূর্ণরূপে অপহরণ করার পরে, গোড়ালিটি উপরে এবং ডর্সিফ্লেকশনে আনার চেষ্টা করা হয়। পায়ের কমপক্ষে 10 ডিগ্রি পাস্ট 0 (নিরপেক্ষ, বা এল অবস্থান) পর্যন্ত ডর্সিফ্লেক্স করার ক্ষমতা থাকতে হবে, যদিও 15 ডিগ্রি বা তার বেশি ভাল এবং পছন্দ করা হয়। যদি পা যথেষ্ট পরিমাণে ডর্সিফ্লেক্স করতে না পারে, তবে ব্রেসটি কাজ করবে না/সহ্য করা হবে না। যদি এটি নির্ধারিত হয় যে পা কমপক্ষে 10 ডিগ্রি ডর্সিফ্লেক্স করতে পারে না, তবে অ্যাকিলিস টেনোটমি অস্ত্রোপচার পদ্ধতি সঞ্চালিত হয়। অ্যাকিলিস টেন্ডন মুক্তিঃ সিরিয়াল কাস্টিংয়ের শেষে, বেশিরভাগ শিশু ক্যাভাস, অ্যাডডাক্টাস এবং ভ্যারাস বিকৃতি সংশোধন করেছে, তবে ইকুইনাস বিকৃতি অব্যাহত রয়েছে। এটি সংশোধন করার জন্য, অ্যাকিলিস টেন্ডন রিলিজ (সাধারণত অ্যাকিলিস টেনোটমি বলা হয়) নামে একটি পদ্ধতি সঞ্চালিত হয়। পদ্ধতির আগে, অনেক কেন্দ্র শিশুটিকে সেডেশন বা পর্যবেক্ষণকৃত অ্যানেস্থেশিয়া যত্নের অধীনে রাখে, যদিও পোনসেটি শুধুমাত্র স্থানীয় অ্যানেস্থেটিক ব্যবহার করার পরামর্শ দেয়। এরপরে, গোড়ালির চারপাশের অঞ্চলটি পরিষ্কার এবং অসাড় করা হয় এবং অ্যাকিলিস টেন্ডন কাটার জন্য একটি ছোট স্ক্যাল্পেল ব্যবহার করা হয়। ছিদ্রটি ছোট তাই ন্যূনতম রক্তপাত হয় এবং সেলাইয়ের প্রয়োজন হয় না। ত্বক একটি ছোট ড্রেসিং দিয়ে আবৃত থাকে এবং পা একটি সম্পূর্ণ সঠিক অবস্থানে একটি চূড়ান্ত লম্বা পায়ে ঢালাই করা হয়। এই কাস্টটি সাধারণত তিন সপ্তাহের জন্য রেখে দেওয়া হয়। এই সময়ে, অ্যাকিলিস টেন্ডন একটি লম্বা অবস্থানে পুনরায় বৃদ্ধি পাবে। ব্রেসিংঃ সিরিয়াল কাস্টিং এবং অ্যাকিলিস টেনোটমির মাধ্যমে সফল সংশোধন অর্জনের পরে, একটি শিশুর জীবনের প্রথম কয়েক বছরে বিকৃত অবস্থানে ফিরে আসা থেকে রক্ষা করার জন্য পা অবশ্যই একটি ব্রেসের মধ্যে রাখতে হবে। ব্রেসটি দুটি জুতো বা বুট দিয়ে তৈরি যা একে অপরের সাথে একটি বার দ্বারা সংযুক্ত থাকে যা জুতোর নীচে 10-15 ডিগ্রিতে বাঁকানো থাকে, বা 10-15 ডিগ্রি ডর্সিফ্লেকশন তৈরি করতে বাঁকানো থাকে। এই যন্ত্রটিকে ফুট অ্যাবডাকশন ব্রেস (এফ. এ. বি) বা আরও সাধারণভাবে বুটস অ্যান্ড বার (বি. এন. বি) বলা হয়। প্রথমে, ক্লাবফুট এক বা দুই ফুট প্রভাবিত করে কিনা তা নির্বিশেষে, উভয় পায়ে পূর্ণ-সময়ের (প্রতিদিন 23 ঘন্টা) ব্রেস পরা হয়। 23/7 পরিধানের 3 মাস পরে, ব্রেসটি ধীরে ধীরে একবারে কয়েক ঘন্টা কমিয়ে কম ঘন ঘন পরা হয়, যাতে ঘন্টা এক বছর বা তার কাছাকাছি সময়ে প্রতিদিন 12-14 এ নেমে আসে। এই সময় থেকে কমপক্ষে 4-5 বছর বা তারও বেশি সময় (প্রয়োজন হলে 6-9 বছর) পর্যন্ত, ব্রেসটি বেশিরভাগ রাতে ঘুমানোর সময় এবং ন্যাপের সময় (প্রতিদিন 12-14 ঘন্টা) পরা হয়। বিকৃতির পুনরাবৃত্তি প্রতিরোধে ব্রেসিং অপরিহার্য এবং এটি একটি শিশুর দীর্ঘমেয়াদী ফলাফলের একটি প্রধান নির্ধারক। 90 শতাংশের স্বল্পমেয়াদী সাফল্যের হার সহ পোনসেটি পদ্ধতি অত্যন্ত কার্যকর। যাইহোক, 14 শতাংশ থেকে 41 শতাংশ পর্যন্ত শিশুরা বিকৃতিটির পুনরাবৃত্তি অনুভব করে, যার মধ্যে 56 শতাংশের জন্য 10 বছরের চিহ্নের বাইরে অতিরিক্ত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। এর সবচেয়ে সাধারণ কারণ হল ব্রেসিং-এর অপর্যাপ্ত আনুগত্য, যেমন সঠিকভাবে ব্রেস না পরা, প্রস্তাবিত সময়ের জন্য এটি না রাখা বা প্রতিদিন এটি ব্যবহার না করা। যে শিশুরা সঠিক ব্রেসিং প্রোটোকল অনুসরণ করে না তাদের ব্রেসিং প্রোটোকল অনুসরণকারীদের তুলনায় সাতগুণ বেশি পুনরাবৃত্তির হার থাকে, কারণ পায়ের চারপাশের পেশীগুলি এটিকে অস্বাভাবিক অবস্থানে ফিরিয়ে আনতে পারে। পিতামাতার নিম্ন শিক্ষার স্তর এবং ব্রেসিংয়ের গুরুত্ব বুঝতে ব্যর্থতা অ-আনুগত্যের একটি প্রধান অবদানকারী। কাস্টিং প্রক্রিয়া পুনরাবৃত্তি করে রিল্যাপ্স পরিচালনা করা হয়। পুনরাবৃত্ত পায়ের জন্য অতিরিক্ত, আরও বিস্তৃত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হতে পারে এবং পরবর্তী সংশোধন অর্জনের সম্ভাবনা হ্রাস পেতে পারে। উপরন্তু, গবেষণা পনসেটি পদ্ধতি ব্যবহারের পরে অতিরিক্ত সংশোধনের সম্ভাবনা প্রকাশ করেছে। পুনরাবৃত্তির আরেকটি কারণ হল গোড়ালি (টিবিয়ালিস পোস্টেরিয়র এবং টিবিয়ালিস অ্যান্টেরিয়র পেশী) এবং গোড়ালি (পেরোনিয়াল পেশী) বিপরীতকারী পেশীগুলির মধ্যে জন্মগত পেশী ভারসাম্যহীনতা। এই ভারসাম্যহীনতা প্রায় 20 শতাংশ শিশুর মধ্যে উপস্থিত রয়েছে যা পোনসেটি ঢালাই পদ্ধতিতে সফলভাবে চিকিত্সা করা হয়েছে এবং তাদের পুনরাবৃত্তির প্রবণতা বাড়ায়। এই পুনরাবৃত্তির চিকিৎসা সাধারণত পোনসেটি কাস্টিং দিয়ে করা হয় এবং অস্ত্রোপচারের আগে একাধিকবার করা যেতে পারে। যদি সমস্ত অ-অস্ত্রোপচার কাস্টিং এবং ব্রেসিং বিকল্পগুলি শেষ হয়ে যায়, এবং যখন শিশুর বয়স চার বছরের বেশি হয় (অনেক ডাক্তার সাত বছর বয়স পর্যন্ত অপেক্ষা করতে পছন্দ করেন), তখন টিবিয়ালিস অ্যান্টেরিয়র টেন্ডনকে তার মধ্যবর্তী সংযুক্তি (নাভিকুলার উপর) থেকে আরও পার্শ্বীয় অবস্থানে (পার্শ্বীয় কিউনিফর্মের উপর) স্থানান্তর করার জন্য অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে এর সমাধান করা যেতে পারে। অস্ত্রোপচারের জন্য টেন্ডন নিরাময়ের সময় সাধারণ অ্যানেস্থেশিয়া এবং পরবর্তী ঢালাইয়ের প্রয়োজন হয়, তবে এটি একটি তুলনামূলকভাবে ছোট অস্ত্রোপচার যা কোনও জয়েন্টকে বিরক্ত না করে পায়ের পেশীগুলিকে পুনরায় ভারসাম্যপূর্ণ করে। ফরাসি পদ্ধতি ক্লাবফুট চিকিৎসার একটি রক্ষণশীল, অ-অপারেটিভ পদ্ধতি যা প্রথম দুই মাসের জন্য দৈনিক শারীরিক থেরাপি এবং পরবর্তী চার মাসের জন্য তিনবার সাপ্তাহিক শারীরিক থেরাপি এবং আনুষ্ঠানিক শারীরিক থেরাপির সমাপ্তির পরে বাড়ির ব্যায়াম অব্যাহত রাখে। প্রতিটি শারীরিক থেরাপি সেশনের সময় পা পরিচালনা করা হয়, প্রসারিত করা হয়, তারপর পায়ের গতির পরিসরে যে কোনও লাভ বজায় রাখার জন্য টেপ করা হয়। ব্যায়ামগুলি পারোনিয়াল পেশীগুলিকে শক্তিশালী করার দিকে মনোনিবেশ করতে পারে, যা দীর্ঘমেয়াদী সংশোধনে অবদান রাখে বলে মনে করা হয়। দুই মাসের চিহ্নের পরে, শারীরিক থেরাপি সেশনের ফ্রিকোয়েন্সি দৈনিকের পরিবর্তে সপ্তাহে তিনবার হ্রাস করা যেতে পারে, যতক্ষণ না শিশুটি ছয় মাসে পৌঁছায়। ফিজিক্যাল থেরাপি প্রোগ্রাম শেষ হওয়ার পরে, দীর্ঘমেয়াদী সংশোধন বজায় রাখার জন্য যত্নশীলদের অবশ্যই বাড়িতে ব্যায়াম করা এবং রাতে স্প্লিন্টিং চালিয়ে যেতে হবে। কঠোর কাস্ট এবং ধনুর্বন্ধনী ব্যবহার করে এমন পোনসেটি পদ্ধতির তুলনায়, ফরাসি পদ্ধতিতে টেপ ব্যবহার করা হয় যা পায়ে কিছু গতির অনুমতি দেয়। অস্ত্রোপচার এড়ানোর লক্ষ্য থাকা সত্ত্বেও, সাফল্যের হার পরিবর্তিত হয় এবং অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হতে পারে। সাধারণত ফরাসি পদ্ধতির চেয়ে পোনসেটি পদ্ধতি পছন্দ করা হয়। অস্ত্রোপচার যদি অ-অপারেটিভ চিকিত্সা ব্যর্থ হয় বা বিকৃতির অসম্পূর্ণ সংশোধন অর্জন করে, তবে কখনও কখনও অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। পোনসেটি পদ্ধতির ব্যাপক গ্রহণযোগ্যতার আগে অস্ত্রোপচার বেশি প্রচলিত ছিল। অস্ত্রোপচারের ব্যাপ্তি বিকৃতিটির তীব্রতার উপর নির্ভর করে। সাধারণত, 9 থেকে 12 মাস বয়সে অস্ত্রোপচার করা হয় এবং অস্ত্রোপচারের সময় ক্লাবফুট বিকৃতির সমস্ত উপাদান সংশোধন করা লক্ষ্য। বিকৃতির সাধারণ উপাদান (ক্যাভাস, ফোরফুট অ্যাডডাক্টাস, হিন্ডফুট ভারাস এবং গোড়ালি ইকুইনাস) সহ পায়ের জন্য, সাধারণ পদ্ধতি হল পোস্টেরোমেডিয়াল রিলিজ (পিএমআর) সার্জারি। এটি পা এবং গোড়ালির মধ্যবর্তী দিক জুড়ে একটি ছেদের মাধ্যমে করা হয়, যা পিছনের দিকে এবং কখনও কখনও পায়ের পার্শ্বীয় দিকে প্রসারিত হয়। এই পদ্ধতিতে, সাধারণত প্ল্যান্টার ফ্যাসিয়া, বেশ কয়েকটি টেন্ডন এবং জয়েন্ট ক্যাপসুল/লিগামেন্টগুলি ছেড়ে দেওয়া (কাটা) বা লম্বা করা প্রয়োজন। সাধারণত, গুরুত্বপূর্ণ কাঠামোগুলি উন্মুক্ত করা হয় এবং তারপর পর্যায়ক্রমে ছেড়ে দেওয়া হয় যতক্ষণ না পা একটি উপযুক্ত প্ল্যান্টিগ্রেড অবস্থানে আনা যায়। বিশেষত, গোড়ালি নিরপেক্ষ করা, গোড়ালি নিরপেক্ষ করা, মাঝের পা পিছনের পায়ের সাথে সারিবদ্ধ করা (নাভিকুলা তালাসের সাথে সারিবদ্ধ, এবং কিউবয়েড ক্যালকেনিয়াসের সাথে সারিবদ্ধ) গুরুত্বপূর্ণ। একবার এই জয়েন্টগুলি সারিবদ্ধ করা গেলে, পাতলা তারগুলি সাধারণত এই জয়েন্টগুলি জুড়ে স্থাপন করা হয় যাতে সেগুলি সঠিক অবস্থানে ধরে রাখা যায়। এই তারগুলি অস্থায়ী এবং 3-4 সপ্তাহ পরে অপসারণের জন্য ত্বকের মধ্য দিয়ে ছেড়ে দেওয়া হয়। একবার জয়েন্টগুলি সারিবদ্ধ হয়ে গেলে, টেন্ডনগুলি (সাধারণত অ্যাকিলিস, পোস্টেরিয়র টিবিয়ালিস এবং ফ্লেক্সার হ্যালুসেস লঙ্গাস) যথাযথ দৈর্ঘ্যে মেরামত করা হয়। ছেদন (বা ছেদন) দ্রবণীয় সেলাই দিয়ে বন্ধ করা হয়। এরপর পা 6 থেকে 8 সপ্তাহের জন্য সঠিক অবস্থানে রাখা হয়। 3-4 সপ্তাহ পরে অ্যানেস্থেশিয়া দিয়ে কাস্ট পরিবর্তন করা সাধারণ, যাতে পিনগুলি সরানো যায় এবং একটি কাস্টম এ. এফ. ও ব্রেস তৈরি করার জন্য একটি ছাঁচ তৈরি করা যায়। এ. এফ. ও উপলব্ধ না হওয়া পর্যন্ত নতুন কাস্টটি জায়গায় রেখে দেওয়া হয়। যখন ঢালাই অপসারণ করা হয়, তখন পা পুরানো অবস্থানে ফিরে আসতে বাধা দেওয়ার জন্য এ. এফ. ও পরা হয়। অ-অপারেটিভ চিকিত্সার মাধ্যমে বিকৃতির আংশিক সংশোধন সহ পায়ের জন্য, অস্ত্রোপচার কম বিস্তৃত হতে পারে এবং শুধুমাত্র পা এবং গোড়ালির পিছনের অংশ জড়িত থাকতে পারে। একে পোস্টেরিয়র রিলিজ বলা যেতে পারে। এটি একটি ছোট ছেদের মাধ্যমে করা হয় এবং এতে অ্যাকিলিস টেন্ডনের দৈর্ঘ্য বাড়ানোর পাশাপাশি গোড়ালি এবং সাবটালার জয়েন্টের কেবল পিছনের ক্যাপসুলটি ছেড়ে দেওয়া জড়িত থাকতে পারে। অস্ত্রোপচার অবশিষ্ট দাগ টিস্যু ছেড়ে দেয় এবং সাধারণত অ-অস্ত্রোপচার চিকিত্সার তুলনায় আরও কঠোরতা এবং দুর্বলতা থাকে। পা বাড়ার সাথে সাথে অসম বৃদ্ধির সম্ভাবনা রয়েছে যার ফলে পায়ের বিকৃতির পুনরাবৃত্তি হতে পারে যা সামনের পা, মাঝের পা বা পিছনের পা-কে প্রভাবিত করতে পারে। অনেক রোগী ভালো আছেন, কিন্তু কারো কারো অর্থোটিক্স বা অতিরিক্ত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। অস্ত্রোপচার-পরবর্তী ক্লাবফুট সহ প্রাপ্তবয়স্কদের দীর্ঘমেয়াদী গবেষণা, বিশেষত যাদের একাধিক অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন, তারা দেখায় যে তারা দীর্ঘমেয়াদে ভাল নাও হতে পারে। কিছু লোকের বয়স বাড়ার সাথে সাথে অতিরিক্ত অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হতে পারে, যদিও পূর্ববর্তী অস্ত্রোপচারগুলি থেকে উপস্থিত দাগ টিস্যুর প্রাদুর্ভাবের আলোকে এই ধরনের অস্ত্রোপচারের কার্যকারিতা সম্পর্কে কিছু বিতর্ক রয়েছে। উন্নয়নশীল বিশ্ব কার্যকর চিকিৎসা সত্ত্বেও, এল. এম. আই. সি-তে শিশুরা সরঞ্জামের সীমিত প্রবেশাধিকার (বিশেষত ঢালাই সামগ্রী এবং অপহরণ বন্ধনী), স্বাস্থ্যসেবা পেশাদারদের ঘাটতি এবং যত্নশীল এবং পরিবারের মধ্যে নিম্ন শিক্ষার স্তর এবং আর্থ-সামাজিক অবস্থানের মতো অনেক প্রতিবন্ধকতার মুখোমুখি হয়। এই কারণগুলি ক্লাবফুট আক্রান্ত শিশুদের সনাক্ত করা এবং নির্ণয় করা কঠিন করে তোলে, তাদের যত্নের সাথে সংযুক্ত করে এবং তাদের যত্নশীলদের যথাযথ চিকিত্সা অনুসরণ করতে এবং ফলো-আপ পরিদর্শনের জন্য প্রশিক্ষণ দেয়। অনুমান করা হয় যে, ক্লাবফুটে আক্রান্ত ব্যক্তিদের মধ্যে মাত্র 15 শতাংশ চিকিৎসা পান। এল. এম. আই. সি-তে ক্লাবফুটের বোঝা কমানোর প্রচেষ্টায়, প্রাথমিক রোগ নির্ণয়ের উন্নতি, উচ্চ-ভলিউম পোনসেটি কাস্টিং সেন্টারের আয়োজন, মধ্য-স্তরের অনুশীলনকারী এবং অ-চিকিত্সক স্বাস্থ্যকর্মীদের ব্যবহার, যত্নে পরিবারগুলিকে নিযুক্ত করা এবং ব্যক্তির সম্প্রদায়ের মধ্যে স্থানীয় ফলো-আপ প্রদানের উদ্যোগ নেওয়া হয়েছে। সাংস্কৃতিক রেফারেন্স গুস্তাভ ফ্লাবার্টের 1856 সালের উপন্যাস ম্যাডাম বোভারিতে লায়ন ডি 'অর পাবলিক হাউসের স্টেবলম্যান হিপ্পোলাইট টাউটেইনের ক্লাবফুট রয়েছে। চার্লস বোভারি এটি সংশোধন করার চেষ্টা করেন, কিন্তু পদ্ধতিটি ব্যর্থ হয় এবং টাউটেইনকে অবশ্যই অঙ্গচ্ছেদ করতে হবে। ডব্লিউ. সমারসেট মঘামের 1915 সালের উপন্যাস 'অফ হিউম্যান বন্ডেজ'-এর প্রধান চরিত্র ফিলিপ কেরির ক্লাবফুট রয়েছে। এটি কাজের একটি কেন্দ্রীয় বিষয়। 1941 সালের চলচ্চিত্র হাই সিয়েরার একটি চরিত্র ভেলমার ক্লাবফুট রয়েছে। অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে এর সফল চিকিৎসা করা হয়। ড্যানিয়েল কিসের 1959 সালের বিজ্ঞান কল্পকাহিনীমূলক ছোটগল্প "ফ্লাওয়ার্স ফর অ্যালগার্নন"-এর প্রধান চরিত্রের সহকর্মী গিম্পির ক্লাবফুট রয়েছে। ইউকিও মিশিমার 1956 সালের উপন্যাস দ্য টেম্পল অফ দ্য গোল্ডেন প্যাভিলিয়নের একটি চরিত্র কাশীওয়াগির ক্লাবফুট রয়েছে। এটি প্রধান চরিত্র মিজোগুচির সমান্তরাল, যার হাঁপিয়ে ওঠার ক্ষমতা রয়েছে। ফ্ল্যানারি ও 'কনরের 1965 সালের ছোটগল্প "দ্য লেম শাল এন্টার ফার্স্ট"-এর একটি চরিত্র জনসনের ক্লাবফুট রয়েছে। এটি গল্পের একটি প্রধান প্রতীক। অ্যালান ই. নোর্স রচিত 1974 সালের বিজ্ঞান কল্পকাহিনী উপন্যাস দ্য ব্লেডারনার-এর প্রধান চরিত্রটির ক্লাবফুট রয়েছে। প্যাট্রিক সুস্কিন্ডের 1985 সালের উপন্যাস পারফিউমঃ দ্য স্টোরি অফ এ মার্ডারারের প্রধান চরিত্রটির ক্লাবফুট রয়েছে। এটি একটি অঙ্গভঙ্গির কারণ হয়। 1987 থেকে 1991 সাল পর্যন্ত ডেভিড এডিংস রচিত ফ্যান্টাসি বই সিরিজ দ্য ম্যালোরিয়ান-এর একটি চরিত্র সেনজির ক্লাবফুট রয়েছে। কাওয়াই গুক-চ্যাট, 1993 সালের চলচ্চিত্র ওয়ান্স আপন এ টাইম ইন চায়না থ্রি-এর একটি চরিত্র, যা 1991 থেকে 1997 সালের ওয়ান্স আপন এ টাইম ইন চায়না সিরিজের অংশ, তার ক্লাবফুট রয়েছে। তাঁর পায়ের কারণে তাঁকে "ক্লাবফুট সেভেন চিউ-স্যাট"-"ক্লাবফুট" এবং "সেভেন চিউ-স্যাট" ডাকনাম দেওয়া হয়েছে কারণ তিনি চিউ টিন-বাকের শিক্ষানবিশ, শিষ্য এবং অনুচর চরিত্রের সপ্তম সদস্য। মর্ড্রেড, ডুমোনিয়ার রাজা, বার্নার্ড কর্নওয়েলের 1995 থেকে 1997 সালের ঐতিহাসিক ফ্যান্টাসি বই সিরিজ দ্য ওয়ারলর্ড ক্রনিকলসের একটি চরিত্রের ক্লাবফুট রয়েছে। এটি প্রায়শই শাসক হিসাবে তাঁর দুর্বলতার প্রতীক হিসাবে ব্যবহৃত হয়। শ্যারন ম্যাককে রচিত একই নামের 2000 শিশুদের বইয়ের প্রধান চরিত্র চার্লি উইলকক্সের ক্লাবফুট রয়েছে। ভলকান দ্য ব্ল্যাকস্মিথ, 2001 সালের উপন্যাস দ্য সিক্রেটস অফ ভিসুভিয়াসের একটি চরিত্র, যা 2001 থেকে 2009 সালের ক্যারোলিন লরেন্সের ঐতিহাসিক কল্পকাহিনী সিরিজ দ্য রোমান মিস্ট্রিসের অংশ। কিম্বারলি ব্রুবাকার ব্র্যাডলির 2016 সালের শিশুদের বই দ্য ওয়ার দ্যাট সেভ মাই লাইফ-এর প্রধান চরিত্র অ্যাডার ক্লাবফুট রয়েছে। এই কারণে তার মা তাকে আবেগগত ও শারীরিকভাবে নির্যাতন করে। "দ্য ক্লাবফুট" নামে পরিচিত লারিস স্ট্রং প্রথম জর্জ আর. আর. মার্টিনের 2013 সালের ফ্যান্টাসি উপন্যাস দ্য প্রিন্সেস অ্যান্ড দ্য কুইন-এ আবির্ভূত হয়, যা আ সং অফ আইস অ্যান্ড ফায়ারের অংশ। তিনি রাজা প্রথম ভিসেরিস টারগারিয়েন এবং তাঁর উত্তরসূরি দ্বিতীয় এগন টারগারিয়েনের জন্য গোপনীয় এবং ধূর্ত মাস্টার। লারির চরিত্রটি পরে ফায়ার অ্যান্ড ব্লাড (2018) উপন্যাস এবং এর টেলিভিশন অভিযোজন হাউস অফ দ্য ড্রাগন (2022)-এ প্রসারিত হয়েছিল। তথ্যসূত্র বাহ্যিক লিঙ্ক পেশী-অস্থিসন্ধি ব্যবস্থার জন্মগত ব্যাধি আর্থ্রোপ্যাথি উইকিপিডিয়া চিকিৎসা নিবন্ধ অনুবাদ করার জন্য প্রস্তুত