Active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma
সক্রিয় নজরদারি হল একটি পর্যবেক্ষণমূলক ব্যবস্থাপনা যা কম ঝুঁকিপূর্ণ প্যাপিলারি থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমার জন্য তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচারের বিকল্প হিসাবে ক্রমবর্ধমানভাবে গৃহীত হচ্ছে যার এক্সট্রাথাইরয়েডাল এক্সটেনশন বা মেটাস্ট্যাটিক বিস্তারের কোনও প্রমাণ নেই। সক্রিয় নজরদারিতে থাকা রোগীদের পর্যায়ক্রমিক আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষা এবং থাইরয়েড ফাংশন পরীক্ষার মাধ্যমে পর্যবেক্ষণ করা হয়। যদি রোগের অগ্রগতি সনাক্ত করা যায়, রোগীদের অস্ত্রোপচারের মাধ্যমে চিকিৎসা করা হয়। সাম্প্রতিক 3 দশকে অনেক দেশে থাইরয়েড ক্যান্সারের ঘটনা বৃদ্ধি পেয়েছে, বেশিরভাগ ক্ষেত্রে থাইরয়েড ক্যান্সার থেকে মৃত্যুহার বৃদ্ধি ছাড়াই ছোট প্যাপিলারি থাইরয়েড কার্সিনোমা সনাক্তকরণের কারণে। অতএব, গবেষকরা থাইরয়েড ক্যান্সারের জন্য অতিরিক্ত রোগ নির্ণয় এবং অতিরিক্ত চিকিৎসার বিষয়ে সতর্ক করেছিলেন। আকিরা মিয়াউচি 1993 সালে সক্রিয় নজরদারি ব্যবস্থাপনার প্রস্তাব দিয়েছিলেন, যখন তিনি কগাওয়া মেডিকেল ইউনিভার্সিটির (বর্তমান কগাওয়া ইউনিভার্সিটি ফ্যাকাল্টি অফ মেডিসিন) সার্জারি বিভাগের সহযোগী অধ্যাপক এবং কুমা হাসপাতালের (কোবে, হিউগো প্রিফেকচার, জাপান) নিবন্ধিত ডাক্তার ছিলেন। তিনি এখন কুমা হাসপাতালের সভাপতি। ইতিহাস 1980-এর দশক থেকে থাইরয়েড ক্যান্সারের প্রকোপ দ্রুত বৃদ্ধি পেয়েছে। তবে, এগুলির বেশিরভাগই 1 সেন্টিমিটার বা সর্বাধিক ব্যাসের ছোট প্যাপিলারি কার্সিনোমা, যাকে প্যাপিলারি মাইক্রোকার্সিনোমা বলা হয়। যদিও থাইরয়েড ক্যান্সার বৃদ্ধি পেয়েছে, থাইরয়েড ক্যান্সার থেকে মৃত্যুহার স্থিতিশীল রয়েছে। অতএব, কিছু গবেষক ছোট প্যাপিলারি থাইরয়েড কার্সিনোমার অতিরিক্ত রোগ নির্ণয় এবং অতিরিক্ত চিকিৎসার বিষয়ে সতর্ক করতে শুরু করেন। আল্ট্রাসোনোগ্রাফি, সিটি স্ক্যান এবং এমআরআই এবং ফাইন-সুই অ্যাসপিরেশন সাইটোলজি (এফএনএসি)-এর মতো ইমেজিং পদ্ধতিগুলির ব্যাপক গ্রহণ এই ঘটনার পিছনে কারণ। এই প্রযুক্তিগুলির সাহায্যে ছোট ক্যান্সার সনাক্তকরণ এবং নির্ণয় সম্ভব হয়েছিল, যা আগে সম্ভব ছিল না। অ-থাইরয়েড রোগে মারা যাওয়া ব্যক্তিদের উপর অনেক ময়নাতদন্তের প্রতিবেদনে ছোট থাইরয়েড ক্যান্সারের উচ্চ ঘটনার কথা বলা হয়েছে, যা "সুপ্ত থাইরয়েড ক্যান্সার" হিসাবে চিহ্নিত করা হয়েছে। 3 মিমি বা তার বেশি সুপ্ত থাইরয়েড ক্যান্সারের ঘটনা 3 থেকে 6 শতাংশ বলে জানা গেছে। বেশিরভাগই প্যাপিলারি কার্সিনোমা ধরনের। আল্ট্রাসোনোগ্রাফিতে প্যাপিলারি থাইরয়েড কার্সিনোমা 3 মিমি বা লেগার সনাক্ত করা যায় এবং আল্ট্রাসাউন্ড-নির্দেশিত এফএনএসি দিয়ে সহজেই নির্ণয় করা যায়। আল্ট্রাসোনোগ্রাফি এবং আল্ট্রাসাউন্ড গাইডেড এফএনএসি ব্যবহার করে জাপানি প্রাপ্তবয়স্ক মহিলাদের উপর থাইরয়েড ক্যান্সারের জন্য একটি স্ক্রিনিং গবেষণায় 3.5 শতাংশ ক্ষেত্রে ছোট থাইরয়েড ক্যান্সারের খবর পাওয়া গেছে। এই ঘটনা ময়নাতদন্তে সুপ্ত ক্যান্সারের সাথে প্রায় সামঞ্জস্যপূর্ণ ছিল এবং সেই সময়ে জাপানি মহিলাদের মধ্যে ক্লিনিকাল থাইরয়েড ক্যান্সারের প্রাদুর্ভাব 1000 গুণেরও বেশি ছিল। এই সমস্ত তথ্য বিবেচনা করে, আকিরা মিয়াউচি নিম্নলিখিত অনুমানটি প্রস্তাব করেছিলেনঃ "বেশিরভাগ প্যাপিলারি মাইক্রোকার্সিনোমা ছোট এবং ক্ষতিকারক থাকে না। পর্যবেক্ষণমূলক ব্যবস্থাপনার সময় যারা সামান্য অগ্রগতি দেখায় কেবল তাদের জন্য অস্ত্রোপচার করতে খুব বেশি দেরি হবে না। সমস্ত মাইক্রোকার্সিনোমার জন্য অস্ত্রোপচার করার ফলে ভালোর চেয়ে বেশি ক্ষতি হতে পারে। "যথাযথ বিবেচনার সাথে, তিনি কুমা হাসপাতালের মেডিকেল মিটিংয়ে একটি পর্যবেক্ষণমূলক পরিচালনার ক্লিনিকাল ট্রায়ালের প্রস্তাব দিয়েছিলেন। তাঁর প্রস্তাব অনুমোদিত হয় এবং একই বছরে কম ঝুঁকিপূর্ণ প্যাপিলারি মাইক্রোকার্সিনোমার জন্য গবেষণা শুরু হয়। এই ব্যবস্থাপনাকে সক্রিয় নজরদারি বলা হত। 1995 সালে, জাপানি ফাউন্ডেশন ফর ক্যান্সার রিসার্চ (জে. এফ. সি. আর)-এর ক্যান্সার ইনস্টিটিউট হাসপাতালে (টোকিও, জাপান) একই ধরনের পরীক্ষা শুরু হয়। কুমা হাসপাতালে গড়ে 5 বছর ধরে 1,235 জন রোগী এবং জে. এফ. সি. আর-এর ক্যান্সার ইনস্টিটিউট হাসপাতালে গড়ে 6.8 বছর ধরে 409 জন রোগীর উপর সক্রিয় নজরদারি চালানো হয়। এই প্রতিষ্ঠানগুলিতে পরীক্ষার ফলাফল ছিল 10 বছরে 7 থেকে 8 শতাংশ রোগীর মধ্যে ক্যান্সারের বৃদ্ধি 3 মিলিমিটার বা তার বেশি এবং 1 থেকে 4 শতাংশ রোগীর মধ্যে সার্ভিকাল লিম্ফ নোডে মেটাস্ট্যাসিস বৃদ্ধি। এমন কোনও রোগী ছিল না যারা দূরবর্তী মেটাস্ট্যাসিসে আক্রান্ত হয়েছিল বা থাইরয়েড ক্যান্সারে মারা গিয়েছিল। যাদের রূপান্তর অস্ত্রোপচার করা হয়েছে তাদের কারওই এই রোগের পুনরাবৃত্তি হয়নি। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্র, কোরিয়া, ইতালি এবং কলম্বিয়ায় সক্রিয় নজরদারি চালানো হয়েছিল। এই নজরদারি ব্যবস্থাপনার মাধ্যমে, অল্প সংখ্যক রোগীর রোগের অগ্রগতি হয়েছিল এবং বেশিরভাগ রোগীর স্থিতিশীল রোগ ছিল, যেমন জাপানে দেখা গেছে। অভিজ্ঞ থাইরয়েড শল্যচিকিৎসকদের দ্বারা কম ঝুঁকিপূর্ণ প্যাপিলারি থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমা রোগীদের অস্ত্রোপচারের পরেও, অস্থায়ী ভোকাল কর্ড পক্ষাঘাত, স্থায়ী ভোকাল কর্ড পক্ষাঘাত, অস্থায়ী হাইপোপ্যারাথাইরয়েডিজম, স্থায়ী হাইপোপ্যারাথাইরয়েডিজমের মতো জটিলতা যথাক্রমে 4.1%, 0.2%, 16.7% এবং 1.6% এর সাথে বিকশিত হয়। সক্রিয় নজরদারির গোষ্ঠীর তুলনায় তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচারের গোষ্ঠীতে এই ধরনের প্রতিকূল ঘটনার ঘটনা উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল। এছাড়াও, সক্রিয় নজরদারির গোষ্ঠীর তুলনায় তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচারের গোষ্ঠীতে থাইরয়েড হরমোনের ওষুধের প্রয়োজন এবং থাইরয়েড অস্ত্রোপচারের কারণে যাদের দাগ রয়েছে তাদের অনুপাত উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল। উপরন্তু, তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচারের মধ্য দিয়ে যাওয়া রোগীদের জন্য 10 বছরের চিকিৎসা ব্যয় ছিল সক্রিয় নজরদারি বেছে নেওয়া রোগীদের জন্য 4 দশমিক 1 গুণ। একজনের মতামত থাকতে পারে যে অস্ত্রোপচার ছাড়াই অগ্রগতি দেখা রোগীদের মানসিক উদ্বেগের কারণ হতে পারে। ডেভি এল. এবং অন্যান্য। কুমা হাসপাতালে সক্রিয় নজরদারির অধীনে থাকা রোগীদের উপর একটি প্রশ্নাবলী জরিপ পরিচালনা করে এবং রিপোর্ট করে যে 37 শতাংশ রোগীর কখনও কখনও ক্যান্সারের সমস্যা ছিল, তবে তাদের মধ্যে 60 শতাংশ বলেছেন যে সময়ের সাথে সাথে এই ধরনের উদ্বেগ হ্রাস পেয়েছে। অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ বিষয় হল, 83 শতাংশ রোগী প্রতিক্রিয়া জানিয়েছিলেন যে সক্রিয় নজরদারি বেছে নেওয়া তাদের সর্বোত্তম পছন্দ। তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচার গোষ্ঠী এবং সক্রিয় নজরদারি গোষ্ঠীর মধ্যে তুলনা দেখায় যে তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচার গোষ্ঠীর কণ্ঠস্বর বা সার্ভিকাল অঞ্চলে অস্বস্তির মতো শারীরিক সমস্যার হার বেশি ছিল। ক্যান্সার সম্পর্কে উদ্বেগের মতো মনস্তাত্ত্বিক দিকগুলির ক্ষেত্রে, হয় উভয় গোষ্ঠীর মধ্যে কোনও পার্থক্য ছিল না, অথবা তাৎক্ষণিক অস্ত্রোপচার গোষ্ঠীতে সামান্য বেশি ছিল। এই ফলাফলগুলি চিন্তিত রোগীদের অস্ত্রোপচারের জন্য বেছে নেওয়ার কারণগুলির কারণে হতে পারে। জে. এফ. সি. আর-এর কুমা হাসপাতাল এবং ক্যান্সার ইনস্টিটিউট হাসপাতাল দ্বারা পরিচালিত সক্রিয় নজরদারির অনুকূল ফলাফলের উপর ভিত্তি করে, সক্রিয় নজরদারি 2010 সালে থাইরয়েড নোডুলস নির্ণয় ও পরিচালনার জন্য ক্লিনিকাল প্র্যাকটিসের জন্য চিকিৎসা নির্দেশিকাগুলির একটি পরিচালন কৌশল হিসাবে স্বীকৃত হয়েছিল (জাপান অ্যাসোসিয়েশন অফ এন্ডোক্রাইন সার্জনস এবং জাপানি সোসাইটি অফ থাইরয়েড সার্জারি দ্বারা সম্পাদিত) এই ভিত্তিতে যে রোগীকে পুঙ্খানুপুঙ্খ ব্যাখ্যা দেওয়া হয়েছিল এবং সম্মতি প্রাপ্ত হয়েছিল। 2015 সালে, থাইরয়েড নোডুলস এবং ডিফারেনশিয়েটেড থাইরয়েড ক্যান্সারের প্রাপ্তবয়স্ক রোগীদের জন্য আমেরিকান থাইরয়েড অ্যাসোসিয়েশনের পরিচালন নির্দেশিকায় কম ঝুঁকিপূর্ণ প্যাপিলারি থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমার জন্য সক্রিয় নজরদারিও গ্রহণ করা হয়েছে। 2018 সালে থাইরয়েড নোডুলস নির্ণয় ও পরিচালনার জন্য ক্লিনিকাল প্র্যাকটিসের জন্য মেডিকেল নির্দেশিকা (জাপান অ্যাসোসিয়েশন অফ এন্ডোক্রাইন সার্জনস এবং জাপানি সোসাইটি অফ থাইরয়েড সার্জারি দ্বারা প্রকাশিত), কম ঝুঁকিপূর্ণ প্যাপিলারি থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমার জন্য সক্রিয় নজরদারির সক্রিয়ভাবে সুপারিশ করে। সাধারণত, 55 বছর বা তার বেশি বয়সী রোগীদের মধ্যে ক্লিনিকাল প্যাপিলারি থাইরয়েড ক্যান্সারের পূর্বাভাস কম বয়সী রোগীদের তুলনায় কম হয়। যাইহোক, বেশ অদ্ভুতভাবে, প্যাপিলারি মাইক্রোকার্সিনোমাতে, 41 থেকে 60 বছর বা 61 বা তার বেশি বয়সী রোগীদের তুলনায় 40 বছর বা তার কম বয়সী রোগীদের টিউমার বৃদ্ধি এবং লিম্ফ নোড মেটাস্টেসিস হওয়ার সম্ভাবনা বেশি থাকে। যাইহোক, যেমনটি ইতিমধ্যে আমাদের দ্বারা উপরে বলা হয়েছে; অল্পবয়সী রোগীদের মধ্যে প্যাপিলারি থাইরয়েড ক্যান্সারের পূর্বাভাস ভাল। সুতরাং, অল্পবয়সী রোগীদের মধ্যে প্রান্তিক রোগের অগ্রগতি একটি গুরুতর অবস্থার দিকে পরিচালিত করবে না। কৌতূহলজনকভাবে, সক্রিয় নজরদারির সময় 17 শতাংশ রোগীর মধ্যে টিউমার সঙ্কুচিত হয়। কম ঝুঁকিপূর্ণ থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমা 10 মিমি বা তার চেয়ে কম ব্যাসের জন্য সক্রিয় নজরদারি নির্দেশ করা হয়। যাইহোক, নিম্নলিখিত ক্ষেত্রে উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ থাইরয়েড মাইক্রোকার্সিনোমা হিসাবে অস্ত্রোপচারের পরামর্শ দেওয়া হয়। লিম্ফ নোড মেটাস্ট্যাসিস বা দূরবর্তী মেটাস্ট্যাসিসের উপস্থিতি (খুব বিরল)। পুনরাবৃত্ত ল্যারঞ্জিয়াল স্নায়ু বা শ্বাসনালীতে আক্রমণ। টিউমারটি পুনরাবৃত্ত স্বরযন্ত্র স্নায়ুর গতিপথ বরাবর অবস্থিত। টিউমারটি শ্বাসনালীর সঙ্গে ব্যাপকভাবে জড়িত। সাইটোলজিতে প্যাপিলারি থাইরয়েড কার্সিনোমার আক্রমণাত্মক উপপ্রকার নির্ণয় (খুব বিরল)। রোগী একজন অপ্রাপ্তবয়স্ক (অপ্রাপ্তবয়স্কদের সক্রিয় নজরদারি সম্পর্কে কোনও তথ্য নেই)। সক্রিয় নজরদারি চালানোর জন্য, ক্যান্সার বাড়লে বা লিম্ফ নোডে মেটাস্টেসিস হওয়ার পাশাপাশি দূরবর্তী মেটাস্টেসিসের ঝুঁকি থাকলে অস্ত্রোপচার করার সম্ভাবনা সম্পর্কে পুঙ্খানুপুঙ্খ ব্যাখ্যা দেওয়া প্রয়োজন, যদিও সম্ভাবনা খুব কম। এই ঝুঁকিগুলি সম্পূর্ণরূপে ব্যাখ্যা করা এবং তারপরে রোগীর সম্মতি নেওয়া প্রয়োজন। এই পদ্ধতির পরে, অভিজ্ঞ পরীক্ষকদের দ্বারা ঘাড়ের নিয়মিত আল্ট্রাসাউন্ড পরীক্ষা প্রথম 1-2 বছর এবং তারপর বার্ষিক প্রতি 6 মাস অন্তর করা উচিত। পরীক্ষার সময়, টিউমারের বৃদ্ধি, কোনও নতুন ক্ষতের উপস্থিতি এবং লিম্ফ নোড মেটাস্টেসগুলি পরীক্ষা করা উচিত এবং যদি এই জাতীয় ফলাফল পাওয়া যায় তবে অস্ত্রোপচারের পরামর্শ দেওয়া উচিত। তথ্যসূত্র থাইরয়েড ক্যান্সারের ক্যান্সার চিকিৎসা