Clinical peer review
ক্লিনিকাল পিয়ার রিভিউ, যা মেডিকেল পিয়ার রিভিউ নামেও পরিচিত, হল এমন একটি প্রক্রিয়া যার মাধ্যমে নার্সিং এবং ফার্মেসি সহ স্বাস্থ্যসেবা পেশাদাররা একে অপরের ক্লিনিকাল কর্মক্ষমতা মূল্যায়ন করে। একটি শৃঙ্খলা-নির্দিষ্ট প্রক্রিয়া সেই অনুযায়ী উল্লেখ করা যেতে পারে (যেমন, চিকিৎসক সহকর্মী পর্যালোচনা, নার্সিং সহকর্মী পর্যালোচনা)। আজ, ক্লিনিক্যাল পিয়ার রিভিউ সাধারণত হাসপাতালগুলিতে করা হয়, তবে অস্ত্রোপচার কেন্দ্র এবং বড় গোষ্ঠী অনুশীলন সহ অন্যান্য অনুশীলন সেটিংসেও ঘটতে পারে। সহকর্মী পর্যালোচনার প্রাথমিক উদ্দেশ্য হল যত্নের গুণমান এবং নিরাপত্তা উন্নত করা। দ্বিতীয়ত, এটি সংস্থার পরোক্ষ অপব্যবহারের দায়বদ্ধতা হ্রাস করতে এবং নিয়ন্ত্রক প্রয়োজনীয়তা পূরণ করতে কাজ করে। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে এর মধ্যে রয়েছে স্বীকৃতি, লাইসেন্স এবং মেডিকেয়ার অংশগ্রহণ। সহকর্মী পর্যালোচনা অন্যান্য প্রক্রিয়াগুলিকেও সমর্থন করে যা স্বাস্থ্যসেবা সংস্থাগুলি নিশ্চিত করার জন্য রয়েছে যে চিকিত্সকরা দক্ষ এবং পেশাগতভাবে স্বীকৃত নিয়মের সীমানার মধ্যে অনুশীলন করেন। ক্লিনিকাল পিয়ার রিভিউকে পিয়ার রিভিউ থেকে আলাদা করা উচিত যা মেডিকেল জার্নালগুলি একটি বৈজ্ঞানিক পাণ্ডুলিপির গুণাগুণ মূল্যায়নের জন্য ব্যবহার করে, স্বাস্থ্যসেবা গবেষণা অনুদান অ্যাপ্লিকেশনগুলির মূল্যায়নের জন্য ব্যবহৃত পিয়ার রিভিউ প্রক্রিয়া থেকে এবং সেই প্রক্রিয়া থেকেও যা দ্বারা ক্লিনিকাল শিক্ষার মূল্যায়ন করা যেতে পারে। সহকর্মী পর্যালোচনার এই সমস্ত রূপগুলি মেডিকেল পিয়ার রিভিউ শব্দটিতে বিভ্রান্তিকর। উপরন্তু, আমেরিকান মেডিকেল অ্যাসোসিয়েশন (এএমএ) দ্বারা মেডিকেল পিয়ার রিভিউ ব্যবহার করা হয়েছে শুধুমাত্র স্বাস্থ্যসেবা সংস্থাগুলিতে গুণমান এবং সুরক্ষার উন্নতির প্রক্রিয়াটিকে বোঝাতে নয়, বরং সেই প্রক্রিয়াকেও বোঝাতে যার মাধ্যমে ক্লিনিকাল সুবিধা বা পেশাদার সমাজের সদস্যপদ জড়িত প্রতিকূল পদক্ষেপগুলি অনুসরণ করা যেতে পারে। উপরন্তু, লাইসেন্সিং সিদ্ধান্ত এবং অভিযোগ তদন্তের ক্ষেত্রে রাজ্য মেডিকেল বোর্ডগুলি প্রায়শই পিয়ার রিভিউ পদ্ধতি ব্যবহার করে। এগুলি বীমা সংস্থাগুলি শংসাপত্র এবং ব্যবহার পরিচালন প্রক্রিয়াগুলির ক্ষেত্রেও ব্যবহার করে। মার্কিন হাসপাতালের পরিবেশে, ক্লিনিকাল পিয়ার রিভিউ বিভিন্ন ধরনের ক্রিয়াকলাপকে অন্তর্ভুক্ত করে, যার পরিধি প্রতিষ্ঠানভেদে পরিবর্তিত হয়। কার্যত সমস্ত প্রোগ্রাম যত্নের মানের পূর্ববর্তী চিকিৎসা রেকর্ড পর্যালোচনা (ওরফে, কেস পর্যালোচনা) সম্পাদন করে। বেশিরভাগের মধ্যে 2007 সাল থেকে যৌথ কমিশনের প্রয়োজনীয় চলমান পেশাদার অনুশীলন মূল্যায়ন (ওপিপিই) এবং ফোকাসড পেশাদার অনুশীলন মূল্যায়ন (এফপিপিই) অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। অনেকের মধ্যে বিঘ্নজনক আচরণ পরিচালনা (দেখুন) এবং চিকিৎসকের স্বাস্থ্য কর্মসূচিও অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। নিয়মিত ক্লিনিকাল পিয়ার রিভিউ কার্যকলাপ (কর্মক্ষমতা মূল্যায়ন) সাধারণত শংসাপত্র/বিশেষাধিকার প্রক্রিয়া (যোগ্যতা মূল্যায়ন) থেকে আলাদাভাবে সংগঠিত হয়, তবে পিয়ার পর্যালোচনার ফলাফলগুলি সেই সিদ্ধান্তগুলিকে অবহিত করে। তবে আইনি ও নিয়ন্ত্রণমূলক দৃষ্টিকোণ থেকে লাইনটি অস্পষ্ট। পিয়ার রিভিউ বডির সংজ্ঞা বিস্তৃত হতে পারে, যার মধ্যে কেবলমাত্র ব্যক্তি নয়, (উদাহরণস্বরূপ, ওরেগনে), "টিস্যু কমিটি, গভর্নিং বডি বা কমিটি সহ একটি [লাইসেন্সপ্রাপ্ত] স্বাস্থ্যসেবার মেডিকেল স্টাফ কমিটি facility.or অন্য কোনও চিকিৎসা গোষ্ঠী প্রামাণিক চিকিৎসা গবেষণা, গুণমান নিশ্চিতকরণ, ব্যবহার পর্যালোচনা, শংসাপত্র, শিক্ষা, প্রশিক্ষণ, তত্ত্বাবধান বা চিকিৎসক বা অন্যান্য স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারীদের শৃঙ্খলা সম্পর্কিত"। চিকিৎসা কর্মীরা সাধারণত প্রতিকূল ঘটনার জন্য সাধারণ পর্দার উপর নির্ভর করে সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য কেসগুলি সনাক্ত করতে, যদিও এটি সবচেয়ে কার্যকর বা কার্যকর পদ্ধতি নাও হতে পারে। এগুলি সাধারণত প্রশাসনিক তথ্য বিশ্লেষণের মাধ্যমে প্রয়োগ করা হয়, তবে পিয়ার পর্যালোচনার জন্য রেফারেলগুলি প্রায়শই ঝুঁকি পরিচালক, নার্স এবং চিকিৎসা কর্মীদের দ্বারা করা হয়। হাসপাতালে রোগী ভর্তির গড় বার্ষিক পর্যালোচনার পরিমাণ হল 1-2%। সুতরাং, কেস রিভিউ মার্কিন হাসপাতালগুলিতে প্রতিকূল ঘটনা বিশ্লেষণের প্রভাবশালী রূপ হতে পারে। কেস রিভিউ সাধারণত পৃথক পর্যালোচকদের দ্বারা পরিচালিত হয়, তবে প্রায় 70 শতাংশ হাসপাতালে, বেশিরভাগ পর্যালোচনা চূড়ান্ত সিদ্ধান্ত গ্রহণের আগে একটি কমিটিতে উপস্থাপন এবং আলোচনা করা হয়। নার্সরা এখন বেশিরভাগ কর্মসূচিতে চিকিৎসক পর্যালোচনা কমিটিতে অংশ নেন। এটি বহু-বিভাগীয় সহকর্মী পর্যালোচনার দিকে বহু-বিশেষত্বের প্রতিনিধিত্ব গ্রহণের জন্য বিগত দশকের প্রবণতাকে প্রসারিত করে। এই কমিটিগুলির মধ্যে কয়েকটি এখন নিয়মিতভাবে কেস রিভিউ প্রক্রিয়া চলাকালীন নার্সিং যত্নের মূল্যায়ন করে এবং এমনকি সমস্ত উন্নতির সুযোগগুলিকে সরাসরি সম্বোধন করতে পারে। নার্সিং আমেরিকান নার্স অ্যাসোসিয়েশন 1988 সালে নার্সিং পিয়ার রিভিউয়ের প্রথম সংজ্ঞা প্রকাশ করে। এতে নিম্নলিখিত বিবৃতিগুলি অন্তর্ভুক্ত রয়েছেঃ নার্সিং-এ, অন্যান্য পেশার মতো, সহকর্মী পর্যালোচনা অনুশীলনে পেশাদার নিয়ন্ত্রণ প্রয়োগ করে এবং পেশাদাররা জনসাধারণ এবং সংস্থার কাছে তাদের পরিষেবার জন্য নিজেদের দায়বদ্ধ রাখার জন্য ব্যবহার করে। পিয়ার রিভিউ ফলাফলের গুণমানকে প্রভাবিত করতে, অনুশীলন বিকাশকে উৎসাহিত করতে এবং পেশাদার স্বায়ত্তশাসন বজায় রাখতে ভূমিকা পালন করে। আমেরিকান নার্সেস অ্যাসোসিয়েশনের নির্দেশিকাগুলি পিয়ার রিভিউকে এমন একটি প্রক্রিয়া হিসাবে সংজ্ঞায়িত করে যার মাধ্যমে একই পদমর্যাদা, পেশা বা সেটিংয়ের অনুশীলনকারীরা প্রতিষ্ঠিত মানের বিরুদ্ধে একে অপরের কাজের পারফরম্যান্সকে সমালোচনামূলকভাবে মূল্যায়ন করে। যে পেশাদাররা ভূমিকার প্রয়োজনীয়তা এবং চাহিদার সাথে সবচেয়ে বেশি পরিচিত তারা হলেন পর্যালোচনার দাতা এবং প্রাপক। আমেরিকান নার্সিং অ্যাসোসিয়েশনের ম্যাগনেট প্রোগ্রামে হাসপাতালের অংশগ্রহণ বৃদ্ধির ফলে নার্সিং পিয়ার রিভিউ গতি পেয়েছে বলে মনে হয়। তা সত্ত্বেও, মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের 7 শতাংশেরও কম হাসপাতাল যোগ্যতা অর্জন করেছে। চৌম্বক হাসপাতালগুলির কমপক্ষে 2 বছরের জন্য সমস্ত আরএন-এর অনুশীলন এবং কার্যকারিতা উন্নত করার জন্য পরিকল্পিত পিয়ার রিভিউ মূল্যায়ন প্রক্রিয়ার সাথে কমপক্ষে 2 বছরের অভিজ্ঞতা থাকতে হবে। নার্সিং সহকর্মী পর্যালোচনার সাহিত্য চিকিৎসক সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য তৈরি করা হয়েছে তার চেয়ে বেশি সীমিত, এবং কেস পর্যালোচনার চেয়ে বার্ষিক কর্মক্ষমতা মূল্যায়নের দিকে বেশি মনোনিবেশ করেছে। ক্লিনিকাল নার্সিং পিয়ার রিভিউ অনুশীলনের কোনও সামগ্রিক গবেষণা প্রকাশিত হয়নি। তা সত্ত্বেও, আরও পরিশীলিত গবেষণার খবর পাওয়া গেছে। ঐতিহাসিকভাবে নার্সিং পেশাদারদের অংশগ্রহণ বা সহকর্মী পর্যালোচনার বিষয় হওয়ার সম্ভাবনা কম। এটি পরিবর্তিত হচ্ছে, যেমন নার্সিং পিয়ার রিভিউ সম্পর্কিত সাহিত্যের পূর্বে সীমিত সম্প্রসারণ (উদাহরণস্বরূপ, 2010 সাল পর্যন্ত ক্লিনিকাল নার্সিং পিয়ার রিভিউ অনুশীলনের কোনও সামগ্রিক গবেষণা প্রকাশিত হয়নি) বেশিরভাগ ক্লিনিকাল অনুশীলনে যা ভুল করে "পিয়ার রিভিউ" হিসাবে উল্লেখ করা হয় তা আসলে বার্ষিক কর্মক্ষমতা মূল্যায়নের একটি রূপ। বার্ষিক কর্মক্ষমতা পর্যালোচনা একটি পরিচালনামূলক প্রক্রিয়া এবং সহকর্মী পর্যালোচনার সাথে সম্পর্কিত প্রয়োজনীয় সংজ্ঞা বা ফলাফলগুলি পূরণ করে না। অন্যান্য সাংগঠনিক অনুশীলনগুলি এ. এন. এ 1988 দ্বারা নির্ধারিত পিয়ার রিভিউ নির্দেশিকা লঙ্ঘন করতে পারে। সবচেয়ে ঘন ঘন লঙ্ঘন হল পরিচালকদের দ্বারা সরাসরি যত্নের সহকর্মী পর্যালোচনার কার্যকারিতা। বিভ্রান্তির অন্যতম কারণ হ 'ল 2011 সালে পুনর্মুদ্রণ এবং আপডেট হওয়ার আগে সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য এএনএ নির্দেশিকা মুদ্রণের বাইরে ছিল। প্রাথমিক এ. এন. এ পিয়ার রিভিউ নির্দেশিকা (1988) এবং কোড অফ এথিক্স ফর নার্সেস (2001) নার্সিং অনুশীলনের মান বজায় রাখা এবং সমবয়সী পর্যালোচনার জন্য তিনটি সমসাময়িক ফোকাস ক্ষেত্রে নার্সিং যত্নের উন্নতির উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে। সহকর্মী পর্যালোচনার তিনটি মাত্রা হলঃ (ক) গুণমান ও নিরাপত্তা, (খ) ভূমিকা বাস্তবকরণ এবং (গ) অনুশীলনের অগ্রগতি। সমসাময়িক সহকর্মী পর্যালোচনার প্রতিটি ক্ষেত্রে একটি সাংগঠনিক, একক এবং স্বতন্ত্র ফোকাস রয়েছে। নিম্নলিখিত ছয়টি পিয়ার রিভিউ অনুশীলন নীতি 1988 সালের এ. এন. এ নির্দেশিকা থেকে উদ্ভূত এবং এর ভিত্তি এবং পিয়ার পর্যালোচনার জন্য একটি প্রমাণ-ভিত্তিক এবং সামঞ্জস্যপূর্ণ পদ্ধতির নিশ্চয়তা দিতে সহায়তা করতে পারেঃ একজন পিয়ার হলেন একই পদমর্যাদার ব্যক্তি। 2. পিয়ার রিভিউ হল অনুশীলনের উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করা। 3. প্রতিক্রিয়া সময়োপযোগী, নিয়মিত এবং একটি অবিচ্ছিন্ন প্রত্যাশা। 4. পিয়ার রিভিউ রোগীর নিরাপত্তা এবং সর্বোত্তম অনুশীলনের একটি অবিচ্ছিন্ন শেখার সংস্কৃতিকে উৎসাহিত করে। 5টি। প্রতিক্রিয়া বেনামী নয়। 6টি। প্রতিক্রিয়া নার্সের বিকাশের পর্যায়কে অন্তর্ভুক্ত করে। সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য লিখিত এবং মানসম্মত পরিচালন পদ্ধতিরও প্রয়োজন প্রত্যক্ষ পরিচর্যা কর্মীদের দ্বারা উন্নয়ন এবং গ্রহণ এবং পেশাদার অনুশীলন মডেল (ভাগ করা শাসন) উপ-আইনে অন্তর্ভুক্ত করা। পেশাদার সহকর্মী পর্যালোচনা প্রক্রিয়া, বার্ষিক কর্মক্ষমতা পর্যালোচনা (এপিআর) এবং সহকর্মী মূল্যায়নের ভূমিকার মধ্যে পার্থক্য সম্পর্কে বিভ্রান্তি রয়েছে। এ. পি. আর হল একটি পরিচালনগত মানবসম্পদের কাজ যা সরাসরি প্রতিবেদনের মাধ্যমে সম্পাদিত হয় এবং এর লক্ষ্য হল সংগঠনের সাফল্যে প্রতিটি কর্মীর অবদানকে সংজ্ঞায়িত করা, সারিবদ্ধ করা এবং স্বীকৃতি দেওয়া। এর বিপরীতে, পেশাদার সহকর্মী পর্যালোচনা পেশাদার অনুশীলন মডেলের মধ্যে পরিচালিত হয় এবং এটি কোনও পরিচালনামূলক জবাবদিহিতা নয়। সহকর্মী মূল্যায়ন হল বিভাগের মধ্যে এবং অন্যান্য বিভাগ থেকে কাজ করা ব্যক্তিদের কাছ থেকে একজনের নির্দিষ্ট ভূমিকার দক্ষতা বা "কর্মক্ষেত্রে" আচরণ সম্পর্কে প্রতিক্রিয়া পাওয়ার প্রক্রিয়া। "সহকর্মী মূল্যায়ন" হল "সহকর্মী মূল্যায়ন"-এর চেয়ে বেশি উপযুক্ত শব্দ কারণ এটি পেশাদার সহকর্মী পর্যালোচনার একটি রূপ নয়। ফার্মাসি ফার্মাসিস্টদের মধ্যে পিয়ার রিভিউ সম্পর্কে সীমিত প্রকাশিত তথ্য রয়েছে। ইতিহাস পিয়ার রিভিউ প্রক্রিয়ার প্রথম নথিভুক্ত বিবরণ সিরিয়ার আল-রাহার ইশাপ বিন আলী আল-রাহাউই (854-931) রচিত এথিক্স অফ দ্য ফিজিশিয়ানে পাওয়া যায়। তাঁর কাজ, পাশাপাশি পরবর্তী আরবি মেডিকেল ম্যানুয়ালগুলিতে বলা হয়েছে যে একজন পরিদর্শনকারী চিকিৎসককে অবশ্যই প্রতিটি পরিদর্শনের সময় রোগীর অবস্থার নকল নোট তৈরি করতে হবে। যখন রোগী সুস্থ হয়ে ওঠে বা মারা যায়, তখন চিকিৎসকের নোটগুলি অন্যান্য চিকিৎসকদের একটি স্থানীয় মেডিকেল কাউন্সিল দ্বারা পরীক্ষা করা হয়, যারা অনুশীলনকারী চিকিৎসকের নোটগুলি পর্যালোচনা করে সিদ্ধান্ত নেয় যে তার কর্মক্ষমতা চিকিৎসা যত্নের প্রয়োজনীয় মান পূরণ করে কিনা। যদি তাদের পর্যালোচনাগুলি নেতিবাচক হয়, তবে অনুশীলনকারী চিকিত্সক কোনও দুর্ব্যবহারিত রোগীর কাছ থেকে মামলার মুখোমুখি হতে পারেন। এই ধরনের অনুশীলন 11শ শতাব্দী পর্যন্ত অব্যাহত ছিল বলে জানা যায়। 1900-এর দশকে, কোডম্যানের এন্ড রেজাল্ট সিস্টেম এবং পন্টনের মেডিকেল অডিটের ধারণার অগ্রগামী কাজের সাথে সম্পর্কিত পিয়ার রিভিউ পদ্ধতিগুলি বিকশিত হয়েছিল। লেম্বকে, যিনি নিজে নিরীক্ষা পদ্ধতির একজন প্রধান অবদানকারী, এই ইতিহাস পর্যালোচনায়, প্রথম বিশ্বযুদ্ধের পরে আমেরিকান কলেজ অফ সার্জনস (এসিএস) দ্বারা প্রচারিত হাসপাতালের মানসম্মতকরণের প্রাক-কার্যকর প্রভাবের কথা উল্লেখ করেছেন। 1952 সাল থেকে যৌথ কমিশন (হাসপাতালের স্বীকৃতি সম্পর্কিত) এই ভূমিকায় এসিএসকে অনুসরণ করে। 1964 সালে প্রণীত মেডিকেয়ার আইন যৌথ কমিশনের মর্যাদা ও প্রভাবকে বাড়িয়ে তোলে কারণ হাসপাতালে অংশগ্রহণের শর্তগুলির জন্য একটি বিশ্বাসযোগ্য চিকিৎসা যত্ন পর্যালোচনা কর্মসূচির প্রয়োজন ছিল এবং প্রবিধানগুলি নির্ধারিত করেছিল যে যৌথ কমিশনের স্বীকৃতি অর্থ প্রদানের যোগ্যতার নিশ্চয়তা দেবে। যা একসময় একটি বিক্ষিপ্ত প্রক্রিয়া ছিল, তা মেডিকেল অডিট মডেল অনুসরণ করে বেশিরভাগ হাসপাতালে হার্ডওয়্যার হয়ে ওঠে। তবে, উপলব্ধ প্রক্রিয়া মডেল, সরঞ্জাম, প্রশিক্ষণ এবং বাস্তবায়ন সহায়তার সীমাবদ্ধতার কারণে নতুন কর্মসূচির ব্যাপক সৃষ্টি বাধাগ্রস্ত হয়েছিল। মেডিকেল অডিট হল পূর্ব-সংজ্ঞায়িত মানদণ্ড ব্যবহার করে একটি নির্দিষ্ট রোগীর গোষ্ঠীর যত্নের প্রক্রিয়া এবং/অথবা ফলাফলের একটি কেন্দ্রীভূত অধ্যয়ন। অডিটগুলি সাধারণত একটি রোগ নির্ণয়, পদ্ধতি বা ক্লিনিকাল পরিস্থিতি ঘিরে সংগঠিত হয়। এটি ইউরোপ এবং অন্যান্য দেশে সহকর্মী পর্যালোচনার প্রধান মাধ্যম হিসাবে রয়ে গেছে। তবে, মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে চিকিৎসা নিরীক্ষা কার্যকারিতার অভাবের কারণে 1980 সালে যৌথ কমিশনের মান সংশোধন করা হয়। এই পরিবর্তিত মানগুলি নিরীক্ষা প্রয়োজনীয়তার সাথে বিতরণ করে এবং গুণগত নিশ্চয়তার (কিউএ) একটি সংগঠিত ব্যবস্থার আহ্বান জানায়। প্রায় একই সময়ে, হাসপাতাল এবং চিকিৎসকরা ক্রমবর্ধমান অপব্যবহার বীমা খরচের সম্মুখীন হতেন। এই সম্মিলিত চাপের প্রতিক্রিয়ায়, তারা সম্ভাব্য নিম্নমানের যত্নের জন্য "জেনেরিক স্ক্রিন" গ্রহণ করতে শুরু করে। এই স্ক্রিনগুলি মূলত একটি ত্রুটিহীন চিকিৎসা অপব্যবহার বীমা পরিকল্পনার সম্ভাব্যতা মূল্যায়নের জন্য তৈরি করা হয়েছিল এবং যত্নের মান উন্নত করার হাতিয়ার হিসাবে কখনই বৈধ করা হয়নি। ডেভেলপারদের সতর্কবার্তা সত্ত্বেও, তাদের ব্যবহার ব্যাপক হয়ে ওঠে। এই প্রক্রিয়ায়, সমবয়সী পর্যালোচনার জন্য একটি কিউএ মডেল যত্নের মান পূরণ করা হয়েছে কি না এই প্রশ্নের উপর একটি সংকীর্ণ ফোকাস সহ বিকশিত হয়েছিল। এর পদ্ধতি এবং কার্যকারিতা নিয়ে অনেক সমালোচনা সত্ত্বেও এটি অব্যাহত রয়েছে। আজ, এর পদ্ধতিগুলি ক্রমবর্ধমানভাবে স্বাস্থ্যসেবা সংস্থাগুলির দ্বারা ক্রমবর্ধমানভাবে গৃহীত কোয়ালিটি ইমপ্রুভমেন্ট (কিউআই) নীতির সাথে পুরানো এবং অসঙ্গতিপূর্ণ হিসাবে স্বীকৃত। সমসাময়িক পিয়ার রিভিউ প্রক্রিয়া আরও উন্নত করা যেতে পারে এমন ভাল প্রমাণ রয়েছে। আমেরিকান কলেজ অফ অবস্টেট্রিক্স অ্যান্ড গাইনোকোলজি 2 দশকেরও বেশি সময় ধরে যত্নের মানের একটি স্বেচ্ছাসেবী পর্যালোচনা প্রদান করেছে। অংশগ্রহণকারী হাসপাতালগুলির 15 শতাংশ দ্বারা এই পরিষেবার অনুরোধ করার একটি স্পষ্ট কারণ ছিল সহকর্মী পর্যালোচনার পর্যাপ্ততা সহ অনুভূত সমস্যাগুলি, তবুও 60 শতাংশ উন্নত সহকর্মী পর্যালোচনা প্রক্রিয়ার জন্য সুপারিশ করা হয়েছিল। 2007 সালে মার্কিন হাসপাতালগুলিতে সহকর্মীদের পর্যালোচনার একটি গবেষণায় অনুশীলনে ব্যাপক বৈচিত্র্য পাওয়া গেছে। আরও কার্যকর প্রোগ্রামগুলির গুণমান উন্নতির নীতির সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ আরও বৈশিষ্ট্য ছিল। কর্মসূচীর উন্নতির যথেষ্ট সুযোগ ছিল। এর তাৎপর্য ছিল যে সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য একটি নতুন কিউআই মডেল বিকশিত হচ্ছে বলে মনে হচ্ছে। যদিও এই মডেলের সম্ভাব্য কার্যকারিতা বিচার করা অপরিণত, 2009 সালের একটি গবেষণায় হাসপাতালের একটি পৃথক নমুনায় এই ফলাফলগুলি নিশ্চিত করা হয়েছে। এটি আরও দেখিয়েছে যে প্রোগ্রামগুলির মধ্যে গুরুত্বপূর্ণ পার্থক্যগুলি রোগীর যত্নের গুণমান এবং সুরক্ষার 32টি উদ্দেশ্যমূলক পরিমাপের পরিবর্তনের একটি অর্থপূর্ণ অংশের পূর্বাভাস দেয়। এই ফলাফলগুলি 2011 এবং 2015-16-এ পরিচালিত কোহোর্ট ফলো-আপ স্টাডি দ্বারা প্রসারিত হয়েছিল। 2015-16 গবেষণাটি কিউআই মডেলকে পরিমার্জিত করে 20টি বৈশিষ্ট্য চিহ্নিত করে যা সবচেয়ে কার্যকর প্রোগ্রামগুলিকে আলাদা করে। অন্যান্য কারণের মধ্যে রয়েছেঃ গুণগত মান উন্নত করা, পর্যালোচনা প্রক্রিয়াকে মানসম্মত করা, কেস পর্যালোচনার উচ্চমান বজায় রাখা, প্রতিকূল ঘটনা, প্রায় ব্যর্থতা এবং বিপজ্জনক অবস্থার স্ব-প্রতিবেদন প্রচার করা, পর্যালোচনা প্রক্রিয়ায় উন্নতির সুযোগ চিহ্নিত করা (দোষারোপ করার পরিবর্তে), সময়মতো ক্লিনিকাল পারফরম্যান্স প্রতিক্রিয়া প্রদান করা, ক্লিনিকাল শ্রেষ্ঠত্বকে স্বীকৃতি দেওয়া এবং কার্যকর প্রোগ্রাম প্রশাসন প্রতিষ্ঠা করা। গুণমান এবং সুরক্ষার উপর ক্লিনিকাল পিয়ার পর্যালোচনার প্রভাবের অতিরিক্ত বহুমুখী ভবিষ্যদ্বাণীকারী হিসাবে, প্রোগ্রামের চিকিৎসা কর্মীদের উপলব্ধি এবং গুণমান এবং সুরক্ষা উদ্যোগগুলিতে চিকিত্সক নিযুক্ত। প্রতিবেদনের অনলাইন সম্পূরকটিতে একটি প্রোগ্রাম স্ব মূল্যায়ন সরঞ্জাম অন্তর্ভুক্ত রয়েছে যা একটি বিনামূল্যে অনলাইন ইউটিলিটি হিসাবেও উপলব্ধ। প্রধান কর্মসূচি পরিবর্তনের ধারাবাহিকভাবে উচ্চ বার্ষিক হার সত্ত্বেও, প্রায় দুই-তৃতীয়াংশ কর্মসূচির এখনও উন্নতির উল্লেখযোগ্য সুযোগ রয়েছে। এটি যুক্তি দেওয়া হয় যে পুরানো কিউএ মডেলটি এমন একটি দোষারোপের সংস্কৃতি বজায় রাখে যা চিকিত্সক এবং নার্স উভয়ের মধ্যে গুণমান এবং উচ্চ নির্ভরযোগ্যতা বাড়ানোর প্রচেষ্টার জন্য বিষাক্ত। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে আইনি ও নিয়ন্ত্রণমূলক পরিবেশ, সহকর্মী পর্যালোচনার কার্যকলাপ সাধারণত রাষ্ট্রীয় আইনের অধীনে সুরক্ষিত থাকে। সুরক্ষার মধ্যে পর্যালোচনা প্রক্রিয়ার গোপনীয়তা এবং পর্যালোচনা কার্যকলাপের মাধ্যমে গুণমান ও নিরাপত্তা উন্নত করার জন্য সৎ বিশ্বাসের প্রচেষ্টার জন্য পর্যালোচক ও প্রতিষ্ঠানগুলির সুরক্ষা অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে। এই জাতীয় আইনগুলি পর্যালোচনা পরিচালনাকারী চিকিত্সককে অবশ্যই সক্রিয় অনুশীলনে থাকতে হবে কিনা তাও নির্দিষ্ট করতে পারে। সেই সুরক্ষার প্রকৃতি ব্যাপকভাবে পরিবর্তিত হয়। উদাহরণস্বরূপ, টেক্সাসে সাধারণত মোটামুটি শক্তিশালী সুরক্ষা রয়েছে বলে মনে করা হয়, যেখানে ফ্লোরিডার সুরক্ষাগুলি একটি সাংবিধানিক সংশোধনী দ্বারা দুর্বল করা হয়েছিল যা পিয়ার রিভিউ ডেটা আবিষ্কারের জন্য উন্মুক্ত করেছিল। স্বাস্থ্যসেবার গুণগত মান উন্নয়ন আইন মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রীয় আইন সাধারণত রাজ্যের আইনকে ছাপিয়ে যায়। ফেডারেল হেলথ কেয়ার কোয়ালিটি ইমপ্রুভমেন্ট অ্যাক্ট ("এইচসিকিউআইএ"), 42 ইউ. এস. সি। §11112,1986 সালে প্রণীত, এই আইনের অধীনে সুরক্ষা পাওয়ার জন্য পেশাদার পর্যালোচনা পদক্ষেপগুলি অবশ্যই পূরণ করতে হবে এমন মান নির্ধারণ করে। এর জন্য প্রয়োজন এই যুক্তিসঙ্গত বিশ্বাসে পদক্ষেপ নেওয়া যে এটি যুক্তিসঙ্গত প্রচেষ্টার মাধ্যমে প্রাপ্ত তথ্যের উপর ভিত্তি করে স্বাস্থ্যসেবার মানকে যথাযথ প্রক্রিয়া এবং জড়িত চিকিৎসকের কাছে ন্যায্যতার সাথে উন্নীত করবে। যখন সহকর্মীদের পর্যালোচনা ক্লিনিকাল সুবিধাগুলি সীমাবদ্ধ বা প্রত্যাহার করার পদক্ষেপের দিকে পরিচালিত করে, তখন চিকিত্সক ন্যায্য শুনানি এবং আপিলের অধিকার উভয়েরই অধিকারী। কংগ্রেস স্পষ্টভাবে এই আইনের যৌক্তিকতা নিম্নরূপ উল্লেখ করেছেঃ এইচ. সি. কিউ. আই. এ-র সময় থেকে, চিকিৎসকের শৃঙ্খলামূলক পদক্ষেপের জন্য যথাযথ প্রক্রিয়ার প্রয়োজনীয়তার ক্ষেত্রে নিয়ন্ত্রক এবং স্বীকৃতি প্রদানকারী সংস্থাগুলির মধ্যে ভাল সমন্বয় রয়েছে। এই আনুষ্ঠানিকতাগুলি প্রাথমিকভাবে কার্য সম্পাদনের (নিয়মিত ক্লিনিকাল পিয়ার রিভিউ) পরিবর্তে দক্ষতার (শংসাপত্র এবং বিশেষাধিকার) প্রশ্নের ক্ষেত্রে প্রযোজ্য। এমন একটি হাসপাতাল খুঁজে পাওয়া সবচেয়ে অস্বাভাবিক হবে যার চিকিৎসা কর্মীরা উপবিধি মেনে চলেনি। ন্যাশনাল প্র্যাকটিশনার ডেটা ব্যাঙ্ক এইচ. সি. কিউ. আই. এ একটি জাতীয় প্র্যাকটিশনার ডেটা ব্যাঙ্ক এবং প্রয়োজনীয় হাসপাতাল, রাজ্য মেডিকেল বোর্ড এবং অন্যান্য স্বাস্থ্যসেবা সংস্থাগুলি তৈরি করতে সক্ষম করেছে যারা 30 দিনেরও বেশি সময় ধরে ক্লিনিকাল সুবিধাগুলিকে প্রভাবিত করে এমন সমস্ত শৃঙ্খলামূলক পদক্ষেপের প্রতিবেদন করার জন্য আনুষ্ঠানিক পিয়ার রিভিউ ক্রিয়াকলাপে জড়িত। এর মধ্যে এমন ঘটনা অন্তর্ভুক্ত রয়েছে যেখানে তদন্ত চলাকালীন কোনও প্রদানকারী স্বেচ্ছায় বিশেষাধিকার ত্যাগ করে। যে সত্তা প্রয়োজন অনুযায়ী রিপোর্ট করতে ব্যর্থ হয় সে তিন বছরের জন্য এইচ. সি. কিউ. আই. এ সুরক্ষা হারাতে পারে। এইচ. সি. কিউ. আই. এ (§ 11135)-এর জন্য হাসপাতালগুলিকে তাদের প্রাথমিক শংসাপত্র এবং দ্বি-বার্ষিক প্রদানকারী পুনরায় শংসাপত্র প্রক্রিয়াগুলিতে এন. পি. ডি. বি-কে প্রশ্ন করতে হবে। কাঠামোগতভাবে, এই প্রক্রিয়াটি অযোগ্য চিকিৎসকদের চলাচল সীমাবদ্ধ করার কংগ্রেসের অভিপ্রায় পূরণ করে। বিশ্বব্যাপী অযোগ্যতার বিষয়গুলির জন্য শাস্তিমূলক পদক্ষেপগুলি একটি লাল পতাকা হতে পারে, তবে সমস্যাটি বিশ্বব্যাপী নয়, কেন্দ্রিক হতে পারে। সুতরাং, সমস্যার মাত্রা নির্বিশেষে রিপোর্ট করা সরবরাহকারীদের উপর প্রতিকূল অর্থনৈতিক প্রভাব ফেলার অনিচ্ছাকৃত পরিণতি থাকার জন্য এন. পি. ডি. বি সমালোচিত হয়েছে। তা সত্ত্বেও, প্রতিকূল ক্রিয়াকলাপের মোটামুটি কম রিপোর্টিং একটি সমস্যা হিসাবে রয়ে গেছে। রোগী নিরাপত্তা ও গুণমান উন্নয়ন আইন 2005 সালের রোগী নিরাপত্তা ও গুণমান উন্নয়ন আইন ("রোগী নিরাপত্তা আইন"), পাবলিক আইন 109-41, ইউ. এস. সি 299বি-21-বি-26 জনস্বাস্থ্য পরিষেবা আইনের শিরোনাম IX সংশোধন করেছে যাতে রোগী নিরাপত্তা সংস্থাগুলিকে (পি. এস. ও) রিপোর্ট করার মাধ্যমে সমস্ত স্বাস্থ্যসেবা সেটিংসে গুণমান এবং রোগীর নিরাপত্তা উন্নত করতে স্বেচ্ছাসেবী উদ্যোগগুলিকে সমর্থন ও সুরক্ষার জন্য একটি সাধারণ কাঠামো তৈরি করা যায়। এর উদ্দেশ্য ছিল সহকর্মীদের পর্যালোচনা অন্তর্ভুক্ত করা। 2008 সালে এজেন্সি ফর হেলথকেয়ার রিসার্চ অ্যান্ড কোয়ালিটি দ্বারা 42 সি. এফ. আর পার্ট 3-এ ঘোষিত চূড়ান্ত নিয়মে প্রতিকূল ঘটনা, কাছাকাছি মিস এবং বিপজ্জনক অবস্থার সৎ-বিশ্বাসের সাংবাদিকদের প্রতিশোধের বিরুদ্ধে সুরক্ষাও অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। পিয়ার রিভিউ কার্যকলাপের গোপনীয়তা বজায় রাখার জন্য ফেডারেল সংবিধিবদ্ধ সুরক্ষা ব্যবহার করার প্রত্যাশায় বেশ কয়েকটি ফ্লোরিডা স্বাস্থ্য ব্যবস্থা পরবর্তীকালে পিএসও গঠন করেছিল যা 7ম সংশোধনীর অধীনে উন্মোচিত হত। এই কৌশলের পরবর্তী আইনি চ্যালেঞ্জগুলি এই নিবন্ধের আওতার বাইরে। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে, এইচ. সি. কিউ. আই. এ আইন প্রণয়নের পরে, বিভিন্ন জাতীয় চিকিৎসা সমিতি এবং স্বাস্থ্যসেবা সংস্থার আধিকারিকরা চিকিৎসা যত্নের স্বাধীন মূল্যায়ন প্রদানের জন্য অলাভজনক আমেরিকান মেডিকেল ফাউন্ডেশন ফর পিয়ার রিভিউ অ্যান্ড এডুকেশন গঠন করেন। 2007 সালের একটি সমীক্ষায় দেখা গেছে যে বেশিরভাগ চিকিত্সক সহকর্মী পর্যালোচনা "বাড়িতে" করা হয়ঃ মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের 87 শতাংশ হাসপাতাল তাদের সহকর্মী পর্যালোচনার ক্ষেত্রে 1 শতাংশেরও কম বাহ্যিক সংস্থাগুলিতে পাঠায়। বাহ্যিক পর্যালোচনা প্রক্রিয়াটি সাধারণত মূল্যায়নের জন্য বিশেষ দক্ষতার প্রয়োজন বা এমন পরিস্থিতির জন্য সংরক্ষিত থাকে যেখানে বাইরের পর্যালোচকের স্বাধীন মতামত সহায়ক হবে। অভ্যন্তরীণ পর্যালোচনার তুলনায় এই প্রক্রিয়াটি উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ব্যয়বহুল, কারণ হাসপাতালের বেশিরভাগ পর্যালোচনা চিকিৎসা কর্মীদের স্বেচ্ছাসেবী অবদান হিসাবে করা হয়। বাধ্যতামূলক বহিরাগত সহকর্মী পর্যালোচনা মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে স্থায়ী ভূমিকা পালন করেনি, তবে 70-এর দশকে আবার পরীক্ষা করা হয়েছিল। 1972 সালে সামাজিক নিরাপত্তা আইনের একটি সংশোধনী চিকিৎসক-সংগঠিত পর্যালোচনার মাধ্যমে ক্রমবর্ধমান চিকিৎসা ব্যয় নিয়ন্ত্রণের লক্ষ্যে পেশাদার মান পর্যালোচনা সংস্থা (পি. এস. আর. ও) প্রতিষ্ঠা করে। পি. এস. আর. ও মডেলটি কার্যকর বলে বিবেচিত হয়নি এবং 1982 সালে কংগ্রেসের আরও একটি আইন দ্বারা প্রতিস্থাপিত হয়েছিল যা ইউটিলাইজেশন অ্যান্ড কোয়ালিটি কন্ট্রোল পিয়ার রিভিউ অর্গানাইজেশন (পি. আর. ও) প্রতিষ্ঠা করেছিল। এই মডেলটিও সীমাবদ্ধতায় পরিপূর্ণ ছিল। এর পদ্ধতিগুলির অধ্যয়ন সহকর্মী পর্যালোচনার জন্য এর নির্ভরযোগ্যতা এবং বৈধতা নিয়ে প্রশ্ন তুলেছে। 90-এর দশকের গোড়ার দিকে আইওয়া স্টেট মেডিকেল সোসাইটির সদস্যদের একটি সমীক্ষায় পিআরও প্রোগ্রামের উপলব্ধি সম্পর্কে একটি দুর্বল পরিকল্পিত প্রোগ্রামের সম্ভাব্য ক্ষতির চিত্র তুলে ধরা হয়েছিল। উপরন্তু, ইনস্টিটিউট অফ মেডিসিন একটি প্রতিবেদন জারি করে যত্নের ব্যবস্থাকে নিম্নমানের অনেক ঘটনার মূল কারণ হিসাবে চিহ্নিত করে। ফলস্বরূপ, নব্বইয়ের দশকের মাঝামাঝি সময়ে, পিআরওরা তাদের মনোযোগ এবং পদ্ধতি পরিবর্তন করে; এবং বহিরাগত সহকর্মী পর্যালোচনার প্রতিনিধি হিসাবে তাদের ভূমিকার উপর জোর দেওয়া শুরু করে। পরিবর্তনটি 2002 সালের মধ্যে সম্পন্ন হয়, যখন তাদের নাম পরিবর্তন করে গুণমান উন্নয়ন সংস্থা করা হয়। বিপরীতে, জার্মান হাসপাতালগুলি তাদের প্রমিত মৃত্যুর হার কমাতে বাহ্যিক পিয়ার রিভিউ ব্যবহার করেছে। অপব্যবহার শাম পিয়ার রিভিউ হল ব্যক্তিগত বা অন্যান্য অ-চিকিৎসা কারণে একজন ডাক্তারকে আক্রমণ করার জন্য একটি মেডিকেল পিয়ার রিভিউ প্রক্রিয়ার অপব্যবহারকে দেওয়া একটি নাম। নির্দোষ চিকিৎসকদের অবহেলা হিসাবে চিহ্নিত করার জন্য রাজ্য মেডিকেল বোর্ডগুলি আদালত থেকে মেডিকেল রেকর্ডগুলি আটকে রেখেছে। ছদ্মবেশী সহকর্মী পর্যালোচনার অনুরূপ আরেকটি ধরনের পর্যালোচনা হল "অযোগ্য সহকর্মী পর্যালোচনা", যেখানে পর্যালোচকরা তাদের সহকর্মীদের দ্বারা প্রদত্ত যত্নের মান সঠিকভাবে মূল্যায়ন করতে অক্ষম। চিকিৎসক, হাসপাতাল, এইচ. এম. ও এবং অন্যান্য সত্তার মধ্যে যুদ্ধের প্রতিযোগিতামূলক অস্ত্র হিসাবে মেডিকেল পিয়ার রিভিউ ব্যবহার করা হয়েছে কিনা এবং হুইসেল ব্লোয়ের প্রতিশোধ নিতে এটি ব্যবহার করা হয়েছে কিনা তা নিয়ে বিতর্ক রয়েছে। অনেক চিকিৎসা কর্মী আইন জেসিএএইচও মান মেনে সমবয়সী পর্যালোচনার সময়োপযোগীতার জন্য নির্দেশিকা নির্দিষ্ট করে, তবে রাজ্য চিকিৎসা বোর্ডগুলি এই ধরনের সময়োপযোগী সমবয়সী পর্যালোচনার দ্বারা আবদ্ধ নয় এবং মাঝে মাঝে পাঁচ বছরেরও বেশি সময় ধরে মামলা মোকদ্দমা চালায়। যারা এটিকে স্থানীয় বলে মনে করেন তাদের দ্বারা অপব্যবহারকে "বিদ্বেষপূর্ণ সহকর্মী পর্যালোচনা" হিসাবেও উল্লেখ করা হয় এবং তারা অভিযোগ করেন যে 1986 সালের স্বাস্থ্যসেবা গুণমান উন্নয়ন আইনের (এইচসিকিউআইএ) অধীনে জাতীয় অনুশীলনকারী ডেটা ব্যাংক তৈরি করা এই ধরনের অপব্যবহারকে সহজতর করে, ডাক্তার এবং সহকর্মী পর্যালোচনায় অংশ নেওয়া অন্যদের দায়বদ্ধতা থেকে উল্লেখযোগ্য অনাক্রম্যতা প্রদান করে একটি 'তৃতীয়-রেল' বা 'প্রথম-ধর্মঘট' মানসিকতা তৈরি করে। আমেরিকান মেডিকেল অ্যাসোসিয়েশন 2007 সালে মেডিকেল পিয়ার পর্যালোচনার একটি তদন্ত পরিচালনা করে এবং এই সিদ্ধান্তে উপনীত হয় যে অসদাচরণের অভিযোগ করা সহজ হলেও, বিদ্বেষপূর্ণ পিয়ার পর্যালোচনার প্রমাণিত ঘটনা বিরল। পিতামাতার দিক থেকে, একটি পর্যালোচনা কমিটির পক্ষ থেকে অন্যায় প্রমাণ করা কঠিন, যারা তাদের ক্লিনিকাল এবং প্রশাসনিক সুবিধাগুলি ব্যবহার করে ক্ষমার প্রমাণ গোপন করতে পারে। ক্যালিফোর্নিয়ার আইনসভা তার বিধিমালা তৈরি করেছে যাতে আদালতে সহকর্মীদের পর্যালোচনা খারাপ বিশ্বাস বা বিদ্বেষের কারণে অনুপযুক্ত বলে প্রমাণিত হতে পারে, যে ক্ষেত্রে সহকর্মী পর্যালোচকদের নাগরিক দায় থেকে অনাক্রম্যতা "পথের ধারে পড়ে যায়"। স্বাস্থ্যসেবা প্রতিষ্ঠানগুলির দ্বারা অসততা সাহিত্যে ভালভাবে বর্ণনা করা হয়েছে এবং যারা রোগীর যত্ন সম্পর্কে জনসাধারণের কাছে মিথ্যা বলে তাদের পিয়ার রিভিউ কমিটির সাথে সৎ হওয়ার জন্য কোনও উত্সাহ নেই। কথিত ছদ্মবেশী সহকর্মী পর্যালোচনার ঘটনাগুলি অসংখ্য এবং এর মধ্যে খাজভি বনাম ফেদার রিভার অ্যানেস্থেসিওলজি মেডিকেল গ্রুপ, মাইলিকোস্কি বনাম টেনেট এবং রোল্যান্ড ক্যালিফক্সের মতো ঘটনা অন্তর্ভুক্ত রয়েছে। হেলথ কেয়ার কোয়ালিটি ইমপ্রুভমেন্ট অ্যাক্টের ডিফেন্ডাররা বলেছেন যে ন্যাশনাল প্র্যাকটিশনার ডেটা ব্যাংক এক রাজ্যে তাদের সুযোগ-সুবিধা হারিয়েছেন এমন ভুল চিকিৎসকদের অন্য রাজ্যে অনুশীলনের জন্য ভ্রমণ থেকে বিরত রাখতে সহায়তা করে রোগীদের সুরক্ষা দেয়। যেসব চিকিৎসক অভিযোগ করেন যে তাঁরা ছদ্মবেশী সহকর্মী পর্যালোচনার দ্বারা প্রভাবিত হয়েছেন, তাঁরাও রোল্যান্ড ক্যালিফক্সের মতো অন্য রাজ্যে চলে যাওয়ার সময় কাজ খুঁজে পেতে কম সক্ষম হন। উপরন্তু, এন. পি. ডি. বি-র বিরোধী বা সমর্থকরা কেউই সম্পূর্ণরূপে সন্তুষ্ট হতে পারে না, যেমন ক্যালিফক্সের মামলা দেখায় যে ঠিক যেমন অন্যায়ভাবে অভিযুক্ত চিকিৎসকরা এইভাবে কাজ থেকে বঞ্চিত হতে পারে, ঠিক তেমনই যারা ভুল করেছে তারা এখনও অন্যান্য রাজ্যে কাজ খুঁজে পেতে পারে। আরও দেখুন সাবপোয়েনা ডুসেস টেকাম ইউটিলাইজেশন ম্যানেজমেন্ট রেফারেন্স আরও পড়া এন. পি. ডি. বি গাইডবুকঃ এন. পি. ডি. বি গাইডবুক (সর্বশেষ অ্যাক্সেস করা <আই. ডি1>) স্বাস্থ্য অর্থনীতি পিয়ার পর্যালোচনা স্বাস্থ্য যত্নের গুণমান রোগী সুরক্ষা স্বাস্থ্য যত্ন ব্যবস্থাপনা চিকিৎসা ত্রুটি