Pericardial heart valves
পেরিকার্ডিয়াল হার্ট ভালভ আবিষ্কার করেছিলেন ইংল্যান্ডের লিডসের জেনারেল ইনফার্মারিতে কর্মরত একজন ব্রিটিশ শল্যচিকিৎসক মারিয়ান আয়োনেস্কু। তিনি এই কৃত্রিম বায়োপ্রোস্থেটিক হার্ট ভালভটি ডেক্রন কাপড়-আচ্ছাদিত টাইটানিয়াম ফ্রেমের সাথে সংযুক্ত রাসায়নিকভাবে চিকিত্সা করা বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম দিয়ে তৈরি একটি থ্রি-কাস্প কাঠামো হিসাবে তৈরি করেছিলেন। একটি ধারণার উপলব্ধি এই অভিনব যন্ত্রটির পরীক্ষামূলক এবং ইন ভিট্রো পরীক্ষা 1970 সালে হয়েছিল এবং 1971 সালের মার্চ মাসে, আয়োনেস্কু প্রথমবারের মতো মানুষের মধ্যে তিনটি কার্ডিয়াক অবস্থানে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ বসানো শুরু করে। 1971 থেকে 1976 সালের মধ্যে আয়োনেস্কুর নিজস্ব হাসপাতাল পরীক্ষাগারে ভালভগুলি তৈরি করা হয়েছিল। 212 জন রোগীর এই পাঁচ বছরের ব্যবহারের সময় পেরিকার্ডিয়াল ভালভের কার্যকারিতা পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে মূল্যায়ন করা হয়েছিল। ফলাফলগুলি দেখায় যে এই মূল ভালভটি বিশ্রামে এবং ব্যায়ামের সময় সর্বোত্তম হিমোডাইনামিক কর্মক্ষমতা প্রদর্শন করে, যখন বিদ্যমান অন্যান্য সমস্ত কৃত্রিম ভালভের ফলাফলের সাথে তুলনা করা হয়। রোগীদের দীর্ঘমেয়াদী অ্যান্টিকোয়াগুলেশন চিকিৎসার অভাবেও এটি এম্বোলাইজেশনের খুব কম ঝুঁকি প্রদর্শন করে। ভালভ থ্রম্বোসিস, ইন্ট্রা-ভাস্কুলার হেমোলাইসিস বা হঠাৎ, অপ্রত্যাশিত ভালভ ব্যর্থতার কোনও ঘটনা ঘটেনি। 5 বছরের ফলো-আপে ভালভের স্থায়িত্ব ভাল ছিল। এই ফলাফলের উপর ভিত্তি করে, ক্যালিফোর্নিয়ার আরভিনের শিলে ল্যাবরেটরি এই ভালভটি তৈরি করতে শুরু করে এবং 'আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্ট' নামে বিশ্বব্যাপী বিতরণ করে। 1976 সাল থেকে পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্টের গুণাবলী এবং কার্যকারিতা উন্নত করার জন্য একাধিক পরিবর্তন করা হয়েছিল। বোভাইন পেরিকার্ডিয়ামের নির্বাচন এবং প্রস্তুতি মানসম্মত এবং কঠোরভাবে নিয়ন্ত্রিত ছিল। শূন্য চাপে টিস্যু স্থিরকরণের জন্য 0.5% বিশুদ্ধ গ্লুটারালডিহাইডের একটি দ্রবণ ব্যবহার করা হয়েছিল। এতে মনোমার এবং পলিমারের একটি সর্বোত্তম অনুপাত ছিল এবং দ্রবণের ঘনত্ব এবং পিএইচ নিয়ন্ত্রণের পাশাপাশি টিস্যুর তাপমাত্রা এবং তার ক্রিয়ায় এক্সপোজার সময় নিয়ন্ত্রণ করে একটি আদর্শ ক্রস-লিঙ্ক ঘনত্ব প্রাপ্ত হয়েছিল। পেরিকার্ডিয়ামের পুরুত্ব এবং নমনীয়তা মানসম্মত করা হয়েছিল এবং একটি নির্দিষ্ট ভালভের প্রতিটি তিনটি কিউএসপি-র জন্য ম্যাক্রোস্কোপিকভাবে দৃশ্যমান তন্তুগুলির দিক মিলানো হয়েছিল। সাপোর্টিং স্টেন্ট পরিবর্তন করা হয়েছে। টাইটানিয়ামটি মেশিনযুক্ত ডেলরিনের দ্বারা প্রতিস্থাপিত হয়েছিল যা একটি স্থিতিশীল আণবিক স্মৃতির কারণে কম 'ক্রিপ' বৈশিষ্ট্যযুক্ত একটি অ্যাসিটিল হোমোপলিমার। এটি নমনীয় এবং শক শোষক, টিস্যু হার্ট ভালভ সাপোর্টের জন্য প্রয়োজনীয় গুণাবলী। এই নতুন স্টেন্টে সহজে সনাক্তকরণের জন্য এর গোড়ায় একটি বেতার-অস্বচ্ছ চিহ্নিতকারী ছিল। স্ক্যালপড পোস্টগুলির কনট্যুর পরিবর্তন করা হয়েছিল এবং স্টেন্টের উচ্চতা হ্রাস করা হয়েছিল। সমগ্র ডেলরিনের কাঠামোটি নির্বিঘ্ন ড্যাক্রন ভেলার দ্বারা আচ্ছাদিত ছিল এবং পরবর্তী পর্যায়ে, ভালভ বন্ধের সময় এই মার্জিনের সংস্পর্শে আসার সময় লিফলেটগুলির ঘর্ষণ প্রতিরোধ বা হ্রাস করার প্রয়াসে স্ক্যালপড প্রান্তগুলির প্রান্তগুলি পেরিকার্ডিয়ামের একটি পাতলা স্তর দিয়ে আচ্ছাদিত করা হয়েছিল। সেলাইয়ের রিমটি হার্ট অ্যানুলির সাথে আরও ভাল এবং নিরাপদ সংযুক্তির জন্য শক্তিশালী করা হয়েছিল এবং এর আকৃতিটি মহাধমনী এবং অ্যাট্রিও-ভেন্ট্রিকুলার অবস্থানে আরও ভালভাবে ফিট করার জন্য দুটি ভিন্ন কনফিগারেশনে শারীরবৃত্তীয়ভাবে কনট্যুর করা হয়েছিল। আরও দুটি সংযোজন করা হয়েছিলঃ একটি অবিচ্ছেদ্য ভালভ ধারক যা ভালভের কুস্পগুলি স্পর্শ করতে বাধা দেয় এবং 4 ডিগ্রি সেলসিয়াসের নিচে তাপমাত্রায় পরিবহন বা সংরক্ষণের সময় ভালভগুলি উন্মুক্ত করার বিরুদ্ধে সুরক্ষা হিসাবে একটি 'ফ্রিজ-ওয়াচ' সূচক। স্ট্যান্টের আকৃতির পরিবর্তনের কারণে এবং পোস্টের চারপাশে বাইরের অঙ্গীকারগুলি সরিয়ে ভালভের জ্যামিতি সামান্য পরিবর্তন করা হয়েছিল। এটি পুরো কাঠামোটিকে আরও সুশৃঙ্খল আকার দিয়েছে। এই পরিবর্তনগুলি ক্রমান্বয়ে চালু করা হয়েছিল এবং এগুলি সবই 'আয়োনেস্কু-শিলে লো প্রোফাইল পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্ট' ভালভে অন্তর্ভুক্ত করা হয়েছিল, যা 1983 সালে উপলব্ধ হয়েছিল। শিলে ল্যাবরেটরিজ দ্বারা নির্মিত প্রায় 200,000 পেরিকার্ডিয়াল ভালভ 1976 থেকে 1987 সালের মধ্যে বিশ্বজুড়ে বিতরণ করা হয়েছিল এবং এটি অনুমান করা হয় যে তাদের বেশিরভাগই রোগীদের মধ্যে রোপন করা হয়েছিল। এই ভালভের ব্যবহার বছরের পর বছর ধরে প্রকাশিত বেশ কয়েকটি বিশেষজ্ঞ সিম্পোজিয়া, একাডেমিক সভা এবং অসংখ্য বৈজ্ঞানিক নিবন্ধে প্রচুর আগ্রহ প্রকাশ করেছে। এই বিশাল উপাদানের বরাদ্দ ও সংগঠন এবং তথ্যের শ্রেণিবিন্যাস ও ব্যাখ্যা একটি অত্যন্ত কঠিন এবং জটিল কাজ হয়েছে, বিশেষত কারণ-এটি যা দাবি করা হয় তার বিপরীতে-একটি বৈজ্ঞানিক কাজের সমস্ত প্রয়োজনীয় অধ্যায়ে প্রতিবেদনের মানগুলিতে প্রচুর বৈচিত্র্য রয়েছে। কিছু কিছু ক্ষেত্রে এই ধরনের মান অনুসরণ করা একেবারেই অসম্ভব, যা পরে বর্ণনা করা হবে। এই সমস্ত অসুবিধা এবং বাধা সত্ত্বেও, পেরিকার্ডিয়াল ভালভের কার্যকারিতা সম্পর্কে একটি সাধারণ দৃষ্টিভঙ্গি যতটা সম্ভব বাস্তবতার কাছাকাছি পাওয়া যেতে পারে। তবে মনে রাখা উচিত যে কোনও একক তদন্তকারীকে টিস্যু হার্ট ভালভের মতো জটিল বিষয়ের পর্যালোচনা লেখার এবং বিষয়টিকে সম্পূর্ণ এবং ন্যায্যভাবে কভার করার প্রলোভন প্রতিরোধ করা উচিত। একজনের এটাও মনে রাখা উচিত যে, আমরা যদি জটিল এবং পরিবর্তনশীল পরিস্থিতি অধ্যয়ন করি, তবে গড়গুলি অবশ্যই প্রত্যাখ্যান করতে হবে কারণ তারা একত্রিত করার লক্ষ্যে বিভ্রান্ত হয় এবং সরলীকরণের লক্ষ্যে বিকৃত হয়। উপলব্ধ উপাদান থেকে এটা স্পষ্ট যে, বিভিন্ন লেখকের বিভিন্ন প্রকাশনার মধ্যে হাসপাতালে রিপোর্ট করা মৃত্যুহার এবং একটি নির্দিষ্ট সময় পর্যন্ত দেরিতে মৃত্যুহার একই রকম, এবং ব্যবহৃত ভালভের মানের উপর সরাসরি প্রতিফলিত হয় না। হিমোডাইনামিক তদন্ত এবং ভালভের ইন-ভিট্রো পরীক্ষা আয়োনেস্কু পেরিকার্ডিয়াল ভালভের একটি বড় কেন্দ্রীয় খোল ছিল যা সহায়ক স্টেন্টের অভ্যন্তরীণ পৃষ্ঠের প্রায় সমান ছিল। এটি, এবং পেরিকার্ডিয়াল টিস্যুর নমনীয়তা, এই ভালভকে ব্যতিক্রমী জলবাহী গুণাবলী প্রদান করে। পেরিকার্ডিয়াল ভালভের রোগীদের অনুসন্ধানকারী বেশ কয়েকজন লেখকের হিমোডাইনামিক গবেষণায় দেখা গেছে যে, সমস্ত দিক থেকে এই ভালভের হিমোডাইনামিক ফাংশন পোরসিন ভালভের তুলনায় উচ্চতর এবং সাধারণভাবে বলতে গেলে, সেরা যান্ত্রিক কৃত্রিম অঙ্গের সমান। অন্যান্য তদন্তকারীদের দ্বারা রিপোর্ট করা হিমোডাইনামিক ফলাফলগুলি ট্যান্ডনের দলের সাথে খুব মিল। কিছু লেখক মূল বৃদ্ধির জন্য জটিল অস্ত্রোপচার কৌশলের প্রয়োজন ছাড়াই ছোট মহাধমনী শিকড়ে প্রতিস্থাপনের জন্য ছোট পেরিকার্ডিয়াল ভালভ (যেমনঃ 17,19 এবং 21 মিমি ব্যাস) জুড়ে খুব কম চাপের গ্রেডিয়েন্টের সুবিধার উপর জোর দিয়েছিলেন। ট্যান্ডন এবং তাঁর সহযোগীরা বিশ্রামে এবং ব্যায়ামের সময় 110 জন রোগীর অস্ত্রোপচারের আগে এবং পরে হিমোডাইনামিক পরীক্ষা-নিরীক্ষা করেছিলেন। এওর্টিক ভালভ প্রতিস্থাপন সহ 51 জন, মাইট্রাল প্রতিস্থাপন সহ 44 জন, ট্রাইকাসপিড সহ 3 জন এবং একাধিক ভালভ প্রতিস্থাপন সহ 12 জন ছিলেন। লিডস জেনারেল ইনফার্মারিতে বিকশিত একটি কৌশল এবং প্রোটোকল অনুসরণ করে, 110 জন রোগীর দল থেকে তদন্ত করা হয়েছে, মহাধমনী সহ 13 জন রোগী এবং মাইট্রাল ভালভ প্রতিস্থাপন সহ 6 জন রোগীকে বিশ্রামে এবং ব্যায়ামের সময় নিম্নলিখিত বিরতিতে একাধিক, ক্রমিক হিমোডাইনামিক গবেষণার শিকার করা হয়েছিলঃ মহাধমনীঃ প্রাক-অপারেটিভভাবে এবং 9.9,42.2 এবং 68.3 মাসে পোস্ট অপারেটিভভাবে; মাইট্রালঃ প্রাক-অপারেটিভভাবে এবং 11.2,42.3 এবং 68.7 মাসে পোস্ট অপারেটিভভাবে। প্রাপ্ত ফলাফলগুলি দেখায় যে ভালভ প্রতিস্থাপনের পরে 68 মাস পর্যন্ত প্রথম পোস্ট অপারেটিভ তদন্তে রেকর্ড করা উল্লেখযোগ্য উন্নতি বজায় রাখা হয়েছিল। পেরিকার্ডিয়াল এবং পোরসিন ভালভের মধ্যে দুর্দান্ত হিমোডাইনামিক পার্থক্যের কারণগুলি দৃশ্যমানভাবে প্রদর্শনের জন্য, আয়োনেস্কু একটি 'পালস ডুপ্লিকেটর'-এ দুটি পোরসিন ভালভ (হ্যানকক পরিবর্তিত ছিদ্র এবং সম্প্রতি পরিবর্তিত এডওয়ার্ডস ভালভ) এবং দুটি পেরিকার্ডিয়াল ভালভ (স্ট্যান্ডার্ড এবং নিম্ন-প্রোফাইল শিলে ভালভ)-এর খোলার বৈশিষ্ট্যগুলি রেকর্ড করে। চারটি ভালভই ক্লিনিকাল ব্যবহারের জন্য তৈরি করা হয়েছিল এবং সবগুলিরই 25 মিমি ইমপ্লানটেশন ব্যাস ছিল। ভালভগুলি পালস ডুপ্লিকেটরের মাইট্রাল বগিতে একই পরিস্থিতিতে পরীক্ষা করা হয়েছিল এবং ডায়াস্টোলের শীর্ষে ছবি তোলা হয়েছিল। বাম থেকে ডানে প্রতিটি ফ্রেমের জন্য প্রবাহের হার ছিলঃ প্রতি সেকেন্ডে 0,100,200,300 এবং 400 মিলি। উভয় ধরনের পেরিকার্ডিয়াল ভালভের কুস্প খোলার প্রক্রিয়াটি সিঙ্ক্রোনাস এবং নিয়মিত, ত্রিমাত্রিক নমনীয়তা ছাড়াই এবং নিম্ন-প্রোফাইলের পেরিকার্ডিয়াল ভালভ স্ট্যান্ডার্ড পেরিকার্ডিয়াল ভালভের তুলনায় আরও বড় খোলার বৈশিষ্ট্য দেখায়। পেরিকার্ডিয়াল ভালভের খোলা কুস্পের পিছনে কোনও ফাটল বা ডেড স্পেস নেই। পোরসিন এবং পেরিকার্ডিয়াল ভালভের মধ্যে পার্থক্য সব দিক থেকেই স্পষ্ট। (চিত্র) অনেক লেখক পেরিকার্ডিয়াল ভালভের হাইড্রোডায়নামিক কার্যকারিতা অধ্যয়ন করেছেন এবং দেখেছেন যে এটি পোরসিন ভালভের তুলনায় আরও ভাল কার্যকরী বৈশিষ্ট্য ধারণ করে এবং সেরা কৃত্রিম অঙ্গের অনুরূপ। সংক্ষেপে, পেরিকার্ডিয়াল ভালভের চমৎকার হিমোডাইনামিক ফাংশন হল এর একটি বড় সুবিধা এবং এটি অন্যান্য সমস্ত টিস্যু ভালভ থেকে আলাদা করে রাখে। ভালভ-সম্পর্কিত জটিলতাগুলি থ্রম্বোসিস, এম্বোলিজম এবং অ্যান্টিকোয়াগুলেশন-সম্পর্কিত রক্তক্ষরণ পেরিকার্ডিয়াল ভালভ প্রাপ্ত বিভিন্ন সংখ্যক রোগীর সাথে বিভিন্ন হাসপাতাল থেকে প্রচুর সংখ্যক রিপোর্ট নিয়ে কাজ করার সময় এবং পাঁচ থেকে দশ বছর পর্যন্ত বিভিন্ন সময়কালের জন্য অনুসরণ করা হয়েছিল এবং বিশেষত কারণ রিপোর্টিংটি সনাক্তকরণ, বর্ণনা এবং গ্রেডিংয়ের একটি 'প্রতিষ্ঠিত' যদিও আলগা 'মান অনুসরণ করে না, তাই আরও কিছু প্রতিনিধিত্বমূলক সিরিজ থেকে ফলাফল গণনা করা এবং কেবল সাধারণ সিদ্ধান্ত নেওয়া ভাল। নিম্নলিখিত তথ্যগুলি এম্বোলিজম থেকে মুক্তির অ্যাকচুয়ারিয়াল শতাংশে প্রদত্ত ফলাফলগুলি দেখায়। প্রথম সারণি। এম্বোলিজম থেকে মুক্তি এম্বোলিক জটিলতার হার সম্পর্কিত পেরিকার্ডিয়াল ভালভের সাথে হার্টের ভালভ প্রতিস্থাপনের ফলাফল সম্পর্কে অসংখ্য প্রকাশনা পড়া থেকে, কেউ বেশ কয়েকটি সিদ্ধান্ত তৈরি করতে পারে। কৃত্রিম হার্ট ভালভ এবং বিশেষত পেরিকার্ডিয়াল ভালভের থ্রোম্বোটিক এবং এম্বোলিক জটিলতার সঠিকতা সম্পর্কে একটি স্পষ্ট চিত্র খুব কঠিন বলে মনে হয়। এই জটিল ঘটনার প্রকৃত কারণ এবং ঝুঁকি ও অবদানকারী কারণগুলি সম্পর্কে বর্তমানে যে জ্ঞান রয়েছে তা উপরিউক্ত এবং অসম্পূর্ণ। ফলস্বরূপ, সংজ্ঞাগুলিকে মানসম্মত করার চেষ্টা করা কখনই ব্যবহারিক হয়নি, এবং চিকিৎসার লাইন স্থাপন করা আরও জটিল। প্রত্যেকেই 'কারণ' এবং 'ঝুঁকির কারণ' নিয়ে কথা বলে কিন্তু কারোর কাছেই এই প্রভাবের কোনও বৈজ্ঞানিক প্রমাণ নেই। অ্যাট্রিয়াল ফাইব্রিলেশন ব্যতীত এম্বোলাইজেশনের তথাকথিত 'ঝুঁকির কারণগুলিকে' সর্বোপরি 'বৈজ্ঞানিক বিভ্রম' বলা যেতে পারে। ফলস্বরূপ, অজানা বা অসম্পূর্ণভাবে বোঝা কারণগুলির কারণে এই ধরনের ঘটনা প্রতিরোধের জন্য একটি থেরাপিউটিক উপায় প্রতিষ্ঠার যে কোনও বৈজ্ঞানিক, যৌক্তিক উপায় পরীক্ষামূলক থাকার জন্য অভিশপ্ত, এবং শেষ ফলাফলগুলি অনিশ্চিত। টিস্যু হার্ট ভালভ প্রতিস্থাপনের রোগীদের জন্য অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিত্সার পক্ষে এবং বিপক্ষে অগণিত প্রতিবেদন রয়েছে। উপরন্তু, হৃৎপিণ্ডের ভালভ প্রতিস্থাপনের রোগীদের শল্যচিকিৎসক, হৃদরোগ বিশেষজ্ঞ, এই বা অন্য শহরের সাধারণ অনুশীলনকারী ইত্যাদি দ্বারা পর্যায়ক্রমে গঠিত একটি 'কমিটি' দ্বারা অনুসরণ করা হয়। জ্ঞানের ছাপ বা আমাদের অজ্ঞতার গ্রহণযোগ্যতা এই বিষয়টিকে আরও জটিল করে তোলে। রোগী এবং চিকিৎসকদের জন্য একমাত্র সমাধান হবে একটি কৃত্রিম হার্ট ভালভ যা জমাট বাঁধার খুব কম ঝুঁকি বহন করে এবং তাই বেশিরভাগ ক্ষেত্রে অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিত্সার প্রয়োজন হবে না। পেরিকার্ডিয়াল ভালভের উপর সাম্প্রতিক 'বৈজ্ঞানিক' সাহিত্যের একটি প্রধান ত্রুটি হল ফলাফলের একটি বুদ্ধিমান ব্যাখ্যায় পৌঁছানোর জন্য প্রয়োজনীয় তথ্য অনুপস্থিত। কার্ডিয়াক রিদম, বিভিন্ন অ্যারিথমিয়া, অ্যাট্রিয়াল ফাইব্রিলেশন, অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিৎসা, পূর্ববর্তী সিস্টেমিক এম্বোলি ইত্যাদি সম্পর্কিত রোগীদের প্রাক-অপারেটিভ অবস্থার কোনও বিবরণ নেই এবং অস্ত্রোপচারের পরবর্তী অবস্থা সম্পর্কে খুব কম তথ্য রয়েছেঃ কার্ডিয়াক রিদম, অ্যান্টিকোয়াগুলেশনের প্রকৃতি এবং সময়কাল, এম্বোলিক ঘটনা ঘটার সময় এবং মাত্রা এবং সিক্যুয়েল, যদি থাকে। এই সমস্ত ইতিমধ্যে অতীতে ছিল, এখন, ব্যবহারিক উদ্দেশ্যে, কেউ এই সিদ্ধান্তে আসতে পারে যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ এম্বোলাইজেশনের খুব কম ঝুঁকি বহন করে, এমনকি অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিত্সার অভাবেও পোরসিন ভালভের তুলনায় অনেক কম। পেরিকার্ডিয়াল ভালভ থ্রোম্বোসিসের ঝুঁকি অত্যন্ত দূরবর্তী। রিপোর্ট করা খুব কম ক্ষেত্রেই ভালভের সাথে সম্পর্কিত বা সম্পর্কিত নয় এমন কারণ বা অবদানকারী কারণগুলি সম্পর্কে পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে তদন্ত করা হয়নি। অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট সম্পর্কিত রক্তক্ষরণ খুব কমই রিপোর্ট করা হয়েছিল কারণ খুব কম রোগীই দীর্ঘ সময়ের জন্য প্রোথ্রোম্বিন ডিপ্রেস্যান্ট পেয়েছিলেন (সুবলাটা কাউসা টলিটার এফেক্টাস)। টিস্যু ভালভের উপর বেশ কয়েকটি প্রতিবেদনে বলা হয়েছে যে অ্যান্টিকোয়াগুলেশন গ্রহণকারী রোগীদের মধ্যে এম্বোলির ঘটনা বেশি ছিল। উপরন্তু, এটি লক্ষ্য করা গেছে যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভের সাথে সময়ের সাথে সাথে এম্বোলাইজেশনের হার হ্রাস পাচ্ছে বলে মনে হচ্ছে, মাইট্রাল অবস্থানে পোরসিন ভালভের অভিজ্ঞতার বিপরীতে যেখানে দীর্ঘমেয়াদী অ্যান্টিকোগুলেশনের বিভিন্ন পরিকল্পনা সত্ত্বেও ফলো-আপের পুরো সময়কালে ঝুঁকি স্থির ছিল। পেরিকার্ডিয়াল ভালভের অনুকূল এম্বোলিক হার এবং ভালভ থ্রম্বোসিসের কার্যত অভাব টিস্যুর গুণমানের কারণে এবং বিশেষত তিনটি কুস্পের মসৃণ এবং সিঙ্ক্রোনাস চলাচলের সাথে ভালভের নকশার জন্য এবং কম প্রবাহের হারেও ভালভকে সর্বোত্তম হাইড্রোডায়নামিক বৈশিষ্ট্য প্রদানকারী স্ট্রিমলাইনড কাঠামোর কারণে বলে মনে হয়। সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিস সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিস একটি গুরুতর অবস্থা যা স্থানীয় এবং কৃত্রিম ভালভের উপরও ঘটে। যান্ত্রিক কৃত্রিম যন্ত্র এবং টিস্যু হার্ট ভালভ উভয়ই প্রভাবিত হয়। পশ্চিমা দেশগুলিতে এন্ডোকার্ডাইটিসের প্রকোপ প্রতি বছর প্রতি 1,00,000 জনের মধ্যে 1.5 থেকে 6.2 পর্যন্ত হয়। কৃত্রিম ভালভ এন্ডোকার্ডাইটিসের ক্রমবর্ধমান হার ভালভ প্রতিস্থাপনের পর এক বছরে 1.5 থেকে 3.0% এবং পাঁচ বছরে 3 থেকে 6%, ভালভ প্রতিস্থাপনের পর প্রথম ছয় মাসে সবচেয়ে বেশি ঝুঁকি থাকে। ভালভ অস্ত্রোপচারের দুই মাসের মধ্যে উদ্ভূত প্রোস্থেটিক ভালভ এন্ডোকার্ডাইটিস সাধারণত প্রোস্থেসিসের ইন্ট্রা-অপারেটিভ দূষণ বা ব্যাকটেরিয়াজনিত পোস্ট-অপারেটিভ জটিলতার ফল। এই সংক্রমণগুলির নোসোকোমিয়াল প্রকৃতি তাদের প্রাথমিক মাইক্রোবিয়াল কারণগুলিতে প্রতিফলিত হয়ঃ কোগুলেস-নেতিবাচক স্ট্যাফিলোকক্কি, এস অরিয়াস, ফ্যাকাল্টেটিভ গ্রাম নেতিবাচক ব্যাসিলি, ডিপথেরয়েড এবং ছত্রাক। এপিডেমিওলজিক প্রমাণ থেকে জানা যায় যে, অস্ত্রোপচারের 2 থেকে 12 মাসের মধ্যে কোগুলেস নেগেটিভ স্ট্যাফিলোকক্কির কারণে প্রোস্থেটিক ভালভ এন্ডোকার্ডাইটিস হয়, যার উৎপত্তি প্রায়শই নোসোকোমিয়াল হয়, তবে তা দেরিতে শুরু হয়। এই সংক্ষিপ্ত ভূমিকাটি কৃত্রিম ভালভ এন্ডোকার্ডাইটিসের 'উৎপত্তি' সম্পর্কিত বিভিন্ন এবং কখনও কখনও বিরোধী দৃষ্টিভঙ্গি প্রতিফলিত করতে সহায়তা করতে পারে। সাম্প্রতিকতম বৈজ্ঞানিক প্রতিবেদনের মতো, টিস্যু ভালভ এন্ডোকার্ডাইটিসের কিছু বিবরণ তথ্যের উপস্থাপনায় স্পষ্টতা এবং মানককরণের একই অভাবে ভুগছে এবং ঘটনা এবং তাদের কারণগুলি আরও ভালভাবে বোঝার জন্য সমস্ত প্রাসঙ্গিক বিবরণ দেয় না। আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল ভালভের রোগীদের বড় সিরিজের আটটি প্রকাশিত নিবন্ধ থেকে, শুধুমাত্র একটি প্রতিবেদনে ভালভুলার ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের গড় সংখ্যার চেয়ে বেশি উপস্থাপন করা হয়েছে। অন্যান্য সাতটি প্রকাশনা একই মাত্রার পরিসংখ্যান সহ সংক্রমণের হার বর্ণনা করে। দ্বিতীয় সারণি। ইনফেকটিভ এন্ডোকার্ডাইটিস থেকে মুক্তি টেবিলের পাদটীকাঃ (এ): লেখকরা একটি মন্তব্য করেছেনঃ হার্টের ভালভ প্রতিস্থাপনের আগে 86 জন রোগী ইনফেকটিভ এন্ডোকার্ডাইটিসে ভুগছিলেন কিন্তু এই রোগীদের মধ্যে মাত্র 9 জন পেরিকার্ডিয়াল ভালভ প্রতিস্থাপনের পরে পুনরাবৃত্ত সংক্রমণ বিকাশ করেছিলেন। (খ) সংক্রমণের 17টি ঘটনার মধ্যে 15টি 1976 থেকে 1981 সালের মধ্যে এবং মাত্র 2টি 1981 থেকে 1985 সালের মধ্যে ঘটেছে। আইওনেস্কুর দল অস্ত্রোপচার-পরবর্তী সংক্রমণগুলিকে নিয়ন্ত্রণ করার চেষ্টা করার জন্য কঠোর পদক্ষেপ নিয়েছিল যা তারা বেশিরভাগ ক্ষেত্রে নোসোকোমিয়াল হিসাবে বিবেচনা করেছিল। এই ব্যবস্থাগুলি পদ্ধতিগতভাবে প্রাক-অপারেটিভ দাঁতের পরীক্ষা এবং চিকিত্সা, সংক্রমণের কোনও লুকানো, সম্ভাব্য কেন্দ্রগুলির অনুসন্ধান-ইউরোলজিকাল, উপরের এবং নীচের শ্বাসযন্ত্রের ট্র্যাক্ট, হৃৎপিণ্ডের ভালভ প্রতিস্থাপনের অস্ত্রোপচারের আগে, চলাকালীন এবং পরে রোগীর অ্যান্টিবায়োটিক আবরণের বিচক্ষণ নির্বাচন এবং অস্ত্রোপচারের পরবর্তী সময়ে সংক্রমণের সমস্ত লক্ষণগুলির কঠোর পর্যবেক্ষণের নির্দেশ দেওয়া হয়েছিল। মনে করা হয় যে, এই পদক্ষেপগুলি ফলপ্রসূ হয়েছিল। (গ): দুটি অনুষ্ঠানে, হোল্ডেন সফলভাবে সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিস রোগীদের মধ্যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ বসিয়েছিলেন এবং তিনি অনুরূপ পরিস্থিতিতে এই ধরনের ভালভ ব্যবহারের পক্ষে পরামর্শ দেন কারণ পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি অন্যান্য যন্ত্রের তুলনায় সংক্রমণের বিরুদ্ধে বেশি প্রতিরোধী বলে মনে করা হয়। (ডি): এই গোষ্ঠীটি মনে করে যে তার হাতে পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি পোরসিন ভালভের তুলনায় সংক্রমণের প্রবণতা বেশি ছিল এবং অন্যান্য শল্যচিকিৎসকদের দ্বারা প্রকাশিত পেরিকার্ডিয়াল ভালভের ফলাফলের তুলনায়ও। উপসংহারে, এটা স্পষ্ট যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভে সংক্রামিত এন্ডোকার্ডাইটিসের ঝুঁকি ভালভ ঢোকানোর অন্তত দশ বছর পর্যন্ত পোরসিন ভালভে যে ঝুঁকি দেখা যায় তার থেকে ভিন্ন নয়। এটিও বিবেচনা করা যেতে পারে যে প্রকাশিত প্রতিবেদনে ঘটে যাওয়া ছোটখাটো বৈচিত্রগুলি স্থানীয় হাসপাতালের পার্থক্য, অস্ত্রোপচারের কৌশল, ভালভের সাধারণ পরিচালনা এবং অন্যান্য কারণগুলির কারণে। খুব কমই এমন কোনও রোগীকে পাওয়া যায় যাকে তার নিজের ভালভে প্রমাণিত এন্ডোকার্ডাইটিসের জন্য চিকিৎসাগতভাবে চিকিৎসা করা হয়েছিল যার খুব শীঘ্রই বা পরে ভালভ প্রতিস্থাপনের প্রয়োজন হয় না। কোনও পেরিকার্ডিয়াল ভালভ অন্যটির চেয়ে বেশি ঘন ঘন সংক্রামিত হওয়ার কোনও মৌলিক কারণ নেই, যদি না রোগী সেপ্টিসেমিক হয়ে যায় এবং সংক্রামিত জীবগুলি ভালভ এলাকায় পৌঁছে যায়। এটি দাবি করা অযৌক্তিক বলে মনে হয় যে যেহেতু একজন শল্যচিকিৎসক এক ধরনের ভালভের সাথে সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিসের বেশি ঘটনার কথা জানিয়েছেন, তাই 'তাঁর' ভালভ এবং অন্যান্য শল্যচিকিৎসকদের দ্বারা প্রতিস্থাপিত ভালভের মধ্যে কোনও উল্লেখযোগ্য পার্থক্য থাকতে পারে। পার্থক্যটি হল সেইসব রোগীদের সংখ্যার মধ্যে যারা ভালভ এলাকায় সংক্রামিত করতে সক্ষম সংক্রামক অণুজীবের সঞ্চারণ ঘটায়। বেশিরভাগ লেখক সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিসকে ভালভ-সম্পর্কিত ব্যর্থতা হিসাবে বিবেচনা করেন না এবং এই ধরনের পরিসংখ্যানে সংক্রমণের ঘটনাগুলি অন্তর্ভুক্ত করেন না। পেরিকার্ডিয়াল ভালভ সংক্রমণের ক্ষেত্রে অন্যান্য টিস্যু ভালভের থেকে ভিন্নভাবে আচরণ করে না, সম্ভবত একটি ব্যতিক্রম ছাড়া। কিছু শল্যচিকিৎসকের দৃষ্টিতে, পেরিকার্ডিয়াম নিজেই পোরসিন ভালভের চেয়ে সংক্রমণের বিরুদ্ধে বেশি প্রতিরোধী বলে মনে হয়। প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতা অন্যান্য সমস্ত কৃত্রিম হার্ট ভালভের মতো পেরিকার্ডিয়াল ভালভের স্থায়িত্ব একাধিক কারণের উপর নির্ভর করে, যার মধ্যে সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ হল সেই পরিবেশ যেখানে কৃত্রিম ভালভগুলি কাজ করে। প্রাথমিক বা অভ্যন্তরীণ টিস্যু ব্যর্থতা পেরিকার্ডিয়াল ভালভের সাথে ঘটেছে এবং এটি বেশ কয়েকটি প্রকাশনায় রিপোর্ট করা হয়েছে। দুর্ভাগ্যবশত, অনেক প্রতিবেদনে ভালভ কর্মক্ষমতার এই গুরুত্বপূর্ণ দিকটির একটি স্পষ্ট চিত্র তৈরি করার জন্য প্রয়োজনীয় কিছু প্রয়োজনীয় তথ্য এবং বিবরণ থাকে না। তৃতীয় সারণিতে প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতার উপর উপলব্ধ কিছু তথ্য তালিকাভুক্ত করা হয়েছে। তৃতীয় সারণি। প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতার জন্য প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতার মন্তব্য (এ): রোগীদের বয়স 8 থেকে 90 বছর (গড় 57) পর্যন্ত হয়। 74 শতাংশের বয়স 70 বছরের বেশি। ভালভ ব্যর্থতার (ক্যালসিফিকেশন) দুই রোগীর বয়স উল্লেখ করা হয়নি। (খ): এই বড় সিরিজের সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ উপাদান হল ভালভ বসানোর সময় রোগীর বয়স ভালভ ক্যাল্সিফিকেশনের সবচেয়ে গুরুত্বপূর্ণ কারণগুলির মধ্যে একটি। (গ): এই সিরিজে, লেখকরা স্ট্রটের চারপাশে সেলাইয়ের জড়িয়ে পড়ার 4টি ঘটনা উল্লেখ করেছেন। প্রথম ভালভ অপারেশনের পর এক সপ্তাহ থেকে 50 মাসের মধ্যে এই 4 জন রোগীর পুনরায় অস্ত্রোপচার করা হয়। (ডি): লেখকরা বলেছেন যে সমস্ত 8টি ব্যর্থতা ভালভ ক্যাল্সিফিকেশনের কারণে হয়েছিল এবং তাদের মধ্যে 2টির অতিরিক্ত অশ্রু ছিল। তারা দেখতে পায় যে সমস্ত ব্যর্থ ভালভে 'ক্যাল্সিফিকেশন' সহ তাদের ফলাফল গ্যাবের ফলাফলের বিপরীত যেখানে ব্যর্থতা মূলত কাস্প টিয়ার্সের মাধ্যমে ঘটেছিল। এই টেবিলটি কেবল একটি সাধারণ ধারণা দেওয়ার এবং ফলাফলগুলির আরও বিশদ ব্যাখ্যার জন্য একটি ভিত্তি সরবরাহ করার একটি প্রচেষ্টা। যাইহোক, প্রকাশিত জটিল, বৈচিত্র্যময় এবং কিছু ক্ষেত্রে বিতর্কিত ফলাফলের উপর বেশ কয়েকটি সিদ্ধান্ত প্রণয়ন করা যেতে পারে। প্রায়শই, যথেষ্ট পরিমাণে উল্লেখযোগ্য তথ্য অনুপস্থিত থাকে এবং এটি ফলাফলগুলি ব্যাখ্যায় সুনির্দিষ্ট এবং ন্যায্য হওয়ার কাজকে জটিল করে তোলে। এটি প্রতীয়মান হয় যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভের বেশিরভাগ অংশ প্রতিস্থাপনের প্রায় 6 থেকে 7 বছর পর্যন্ত সঠিকভাবে কাজ করে। সাত বছরের ফলো-আপের পরে, ভালভ ব্যর্থতা থেকে মুক্তির জন্য অ্যাকচুয়ারিয়াল পরিসংখ্যান হ্রাস পেতে শুরু করে। কিছু লেখকের মতে, টেবিলে মহাধমনীতে ভালভ ব্যর্থ হওয়ার ঝুঁকি বেশি বলে মনে হয়। বাস্তবে, বিভিন্ন উপস্থাপনা এবং আনুষ্ঠানিক আলোচনায় শল্যচিকিৎসকদের মধ্যে সাধারণ ঐক্যমত্য বিপরীতটি দেখায়। 10 বছর এবং তার পরে, পেরিকার্ডিয়াল ভালভ মহাধমনীতে ভাল কাজ করে, যেমন বিভিন্ন লেখকদের দ্বারা রিপোর্ট করা হয়েছে।, প্রতিস্থাপনের পরে 16,17 এবং 18 বছরে মহাধমনী অবস্থান থেকে বেশ কয়েকটি পেরিকার্ডিয়াল ভালভ এবং 21 থেকে 23 বছরের মধ্যে কয়েকটি ভালভ বিস্ফোরিত হয়েছিল। মাইট্রাল অবস্থানে পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি 5-6 বছরেরও বেশি সময় ধরে কম ছিল, যেমন কিছু সিরিজে রিপোর্ট করা হয়েছে, তবে অন্যদের ক্ষেত্রে নয়। রবিচন্দ্রন 34 জন রোগীর একটি সিরিজ (41 টি ভালভ সহ) রিপোর্ট করেছেন যাদের ব্যর্থ আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ অপসারণের জন্য পুনরায় অস্ত্রোপচার করা হয়েছিল। 11. 3 বছরের (গড় পরিসীমা 3-17 বছর) 'ইমপ্লান্টেশনের' পর থেকে গড় সময়কালে ব্যর্থতা ঘটেছে। 30টি মাইট্রাল এবং 11টি মহাধমনী ভালভ জড়িত ছিল এবং বেশিরভাগই মাঝারি বা ভারীভাবে ক্যালসিফাইড ছিল। ওয়াতানাবে একটি আয়োনেস্কু-শিলে বায়োপ্রোস্থেসিসের ঘটনা বর্ণনা করেছেন যা একজন রোগীর মাইট্রাল অবস্থানে 24 বছর ধরে কাজ করে। টিস্যু ভালভ ব্যর্থতার পরিচিত পদ্ধতিগুলি হলঃ পেরিকার্ডিয়াম ছিঁড়ে যাওয়া, ভালভের ক্যাল্সিফিকেশন এবং ব্যতিক্রমীভাবে, কুস্পসের ফাইব্রোসিস। অশ্রু প্রাথমিক ব্যর্থতার প্রায় 25 শতাংশ এবং ক্যালসিফিকেশন 75 শতাংশ প্রতিনিধিত্ব করে। কিছু ক্ষেত্রে একই ভালভে উভয় রোগের সম্মুখীন হতে পারে। এই অনুপাতটি উল্লেখযোগ্যভাবে পরিবর্তিত হয় এবং কিছু সংখ্যক রোগীর ক্ষেত্রে বিপরীত হতে দেখা যায়। পেরিকার্ডিয়াল টিয়ার্সের কারণগুলি বিস্তারিতভাবে বর্ণনা করা হয়েছে এবং সহায়ক স্টেন্টের ড্যাক্রন-আচ্ছাদিত প্রান্তের উপর পেরিকার্ডিয়ামের ঘষা দ্বারা উত্পাদিত একটি ঘর্ষণ প্রক্রিয়া হিসাবে সংক্ষিপ্ত করা যেতে পারে। এই ধরনের অশ্রু ধীরে ধীরে অগ্রসর হয় যতক্ষণ না একটি কুস্পের একটি অংশ ফ্লেইল হয়ে যায় এবং রিগারজিটেশনের পরিমাণ বৃদ্ধি পায়। এটি এই সত্যটি ব্যাখ্যা করে যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভের সাথে কোনও আকস্মিক বিপর্যয়মূলক ব্যর্থতা নেই, ব্যতীত যখন প্রাথমিক, সুস্পষ্ট ক্লিনিকাল লক্ষণ এবং প্রাথমিক ত্রুটির লক্ষণগুলি চিকিত্সা চিকিত্সক বা রোগীর দ্বারা বাদ দেওয়া বা উপেক্ষা করা হয়েছে। অল্প সংখ্যক ক্ষেত্রে, মহাধমনীয় ভালভ প্রতিস্থাপনে ব্যবহৃত সেলাইয়ের অত্যধিক দীর্ঘ প্রান্তের কারণে ত্রিমাত্রিক নমনীয়তা বা ছিদ্রের বিন্দুতে পেরিকার্ডিয়াল ক্ষতির কিছু সামান্য ভিন্ন প্রক্রিয়া থাকতে পারে। 'ঘর্ষণ' হ্রাস বা নির্মূল করার জন্য বেশ কয়েকটি কৌশল ব্যবহার করা হয়েছে, যা পরে বর্ণনা করা হবে। রাসায়নিকভাবে চিকিত্সা করা বোভাইন পেরিকার্ডিয়ামের অভ্যন্তরীণ স্থায়িত্বের সীমাবদ্ধতার মধ্যে, এই ধরনের ব্যর্থতা দূর করতে এবং এই ভালভের কার্যকরী জীবনকে উল্লেখযোগ্যভাবে প্রসারিত করতে বিভিন্ন শারীরিক ও রাসায়নিক পরিবর্তন নিযুক্ত করা যেতে পারে। ভালভ ক্যাল্সিফিকেশন হল একটি সাধারণ জৈবিক ঘটনার একটি স্থানীয় উপস্থাপনা যা শরীরের বিভিন্ন অংশে, বিশেষ করে অল্পবয়সী ব্যক্তিদের মধ্যে নির্দিষ্ট পরিস্থিতিতে ঘটে। ভালভ ক্যালসিফিকেশন সব ধরনের টিস্যু ভালভে সংঘটিত হয়েছে বলে জানা যায়। কারণ কিছু গুরুত্বপূর্ণ বিবরণ রিপোর্ট করা সিরিজে দেওয়া হয় না (রোগীর বয়স, ঘটনার সময়, ভালভের অবস্থান ইত্যাদি)। সব পরিস্থিতিতে একটি স্পষ্ট উপসংহার তৈরি করা কঠিন। 1985 সালে একটি সিম্পোজিয়ামে উপস্থাপিত ছয় বছর ধরে রোগীদের একটি বড় সিরিজের উপর একটি প্রতিবেদন, ভালভ বসানোর সময় ভালভ ক্যালসিফিকেশন এবং রোগীদের বয়সের মধ্যে সম্পর্ক সম্পর্কে স্পষ্ট এবং সম্পূর্ণ তথ্য দেয়। লেখকরা দেখিয়েছেন যে 10 থেকে 59 বছর বয়সী রোগীদের গোষ্ঠীতে, ভালভ ক্যাল্সিফিকেশনের ঘটনা 31.8% (10 থেকে 20 বছর বয়সীদের মধ্যে) থেকে 1.8% (50 থেকে 59 বছর বয়সীদের মধ্যে) 70 বছরের বেশি বয়সী রোগীদের মধ্যে শূন্য ক্যাল্সিফিকেশনে পৌঁছানোর জন্য। বয়স এবং ভালভ সম্পর্কিত জটিলতার মধ্যে সম্পর্ক সম্পর্কে অনুরূপ সিদ্ধান্তগুলি পোরসিন ভালভ সম্পর্কে প্রকাশিত হয়েছিল। গ্যালো আই, নিস্টাল এফ, রুইজ বি, ডুরান সি জি 'হ্যানকক আই কার্ডিয়াক বায়োপ্রোস্থেসিসের সাথে প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতার ঘটনা। একটি 6 থেকে 10 বছরের পর্যালোচনা 'ইন/বোদনার ই, ইয়াকুব এম (এডস)' জৈবিক এবং বায়োপ্রোস্থেটিক ভালভ। তৃতীয় আন্তর্জাতিক সিম্পোজিয়াম ইয়র্ক মেডিকেল বুকস (1986) নিউইয়র্কের কার্যধারা, পৃষ্ঠা 116-127 </রেফ> রোগীর বয়স এবং ভালভ ক্যাল্সিফিকেশনের হারের মধ্যে এই বিপরীত সম্পর্কের স্পষ্ট প্রদর্শন 'একটি সতর্কবার্তা বলে মনে হয়েছিল' এবং ভবিষ্যতে টিস্যু ভালভ (পোরসিন আওর্টিক এবং বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম) ব্যবহার করার উপায় পরিবর্তন করতে শুরু করে এবং ইঙ্গিত দেয় যে ভবিষ্যতের সম্ভাব্য গবেষণাগুলি কোন দিকে মনোনিবেশ করা উচিত যাতে টিস্যু ভালভগুলি কোনও সমস্যা ছাড়াই তরুণ এবং বৃদ্ধ রোগীদের দ্বারা সর্বজনীনভাবে গ্রহণযোগ্য হয়। এই সময়ে, (2011), টিস্যু ভালভ প্রায় একচেটিয়াভাবে 65 বছরের বেশি বয়সী রোগীদের ক্ষেত্রে ব্যবহার করা হয় কারণ বার্ধক্যে ক্যালসিফিকেশন প্রক্রিয়াটি উল্লেখযোগ্যভাবে ধীর হয়ে যায় এবং ভালভের আয়ু সেই রোগীদের জীবনকে ছাড়িয়ে যেতে পারে যারা 'সম্মানজনক' বয়সে পৌঁছায়। ক্যাল্সিফিকেশন বিলুপ্ত বা অন্তত বিলম্বিত করার জন্য বেশ কয়েকটি প্রচেষ্টা করা হয়েছে। দুটি রাসায়নিক প্রক্রিয়া সামনে রাখা হয়েছিলঃ হ্যানকক ল্যাবরেটরি দ্বারা টি6 এবং এডওয়ার্ডস ল্যাবরেটরি দ্বারা পিভি2। দুটি রাসায়নিক হস্তক্ষেপ প্রাণী এবং মানুষের মধ্যে অবিশ্বাস্য ফলাফল সহ পরীক্ষা করা হয়েছিল। ইঁদুরের মধ্যে, পোরসিন ভালভের কুস্পস এবং পেরিকার্ডিয়ামের স্ট্রিপগুলির সাবকুটেনিয়াস ইমপ্লান্টগুলি কিছু ইতিবাচক ফলাফল দেখিয়েছে। যাইহোক, সাবকুটেনিয়াস ইমপ্লান্ট থেকে প্রাপ্ত এই ধরনের তথ্য ইন্ট্রাকার্ডিয়াক অবস্থান এবং মানুষের মধ্যে ভালভের কার্যকারিতায় এক্সট্রপোলেট করার ক্ষেত্রে যত্ন নেওয়া উচিত। জোন্স এবং তার সহযোগীরা সুপরিচিত ভেড়ার মডেল ব্যবহার করে, যা একটি দ্রুত, সর্বজনীন এবং অত্যন্ত ক্যালসিফাইং মডেল, পোরসিন এবং পেরিকার্ডিয়াল ভালভ হয় 'স্ট্যান্ডার্ড' বা হ্যানকক টি 6 বা এডওয়ার্ডস পিভি 2 প্রক্রিয়াগুলির সাথে প্রাক-চিকিত্সা করা হয়। ফলাফলগুলি দেখায় যে এই প্রক্রিয়াগুলি পোরসিন ভালভের ক্যালসিফিকেশনকে প্রশমিত করেছিল তবে পেরিকার্ডিয়াল ভালভের উপর কোনও প্রভাব ফেলেনি। গ্যালো জোন্স এবং ফেরান্সের মতো একই মডেল ব্যবহার করে একই ধরনের পরীক্ষা-নিরীক্ষা পরিচালনা করেন এবং ভেড়ার মাইট্রাল এবং ট্রাইকস্পিড অবস্থানে টি6 ট্রিটমেন্ট সহ এবং ছাড়া হ্যানকক পোরসিন ভালভ বসিয়েছিলেন। তিনি মিট্রাল বা ট্রাইকস্পিড অবস্থানে স্ট্যান্ডার্ড এবং টি6 ট্রিটেড ভালভের মধ্যে কাস্প ক্যাল্সিফিকেশনের পরিমাণে কোনও উল্লেখযোগ্য পার্থক্য খুঁজে পাননি। যদিও ক্যাল্সিফিকেশনের এই অত্যন্ত জটিল প্রক্রিয়ার সঠিক কারণ সম্পর্কে খুব কমই জানা যায়, তবে এর চিকিৎসার চেষ্টা করা হয়। শোয়েন এবং কোহন দ্বারা ব্যর্থ পোরসিন বায়োপ্রোস্থেসিসের ম্যাক্রো এবং মাইক্রোস্কোপিক প্যাথলজি গবেষণায় অশ্রু, ক্যালসিফিকেশন বা উভয়ের সাথে ভালভে টিস্যু অবক্ষয়ের প্রক্রিয়াটি বিস্তারিতভাবে দেখানো হয়েছে। তারা মনে করেন যে পোরসিন মহাধমনী বায়োপ্রোস্থেটিক ভালভের রোগীরা অস্ত্রোপচারের পরে প্রায় পাঁচ বছর ধরে ক্লিনিক্যালি সন্তোষজনক কোর্স অনুসরণ করে। এই ভালভগুলির দেরিতে অবনতির জন্য প্রায়শই পুনরায় অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হয়। তারা ভালভ বসানোর 7 থেকে 10 বছর পর প্রায় 15 থেকে 25 শতাংশ ব্যর্থতার হার অনুমান করে। গ্যালো এবং তার সহযোগীরা হ্যানকক পোরসিন ভালভের সাথে প্রাথমিক টিস্যু ব্যর্থতার ঘটনা এবং সময়ের হার বিস্তারিতভাবে বর্ণনা করে এবং ব্যর্থতার একই শতাংশ দেখায়। 10 বছরে মাইট্রাল অবস্থানে ভালভ ব্যর্থতা থেকে অ্যাকচুয়ারিয়াল স্বাধীনতা 69 শতাংশ, এবং মহাধমনী অবস্থানে মাত্র 53 শতাংশ। টিস্যু ভালভ ব্যর্থতার হার মাইট্রাল অবস্থানে অস্ত্রোপচারের তৃতীয় বছর থেকে এবং ফলো-আপের 8ম ও 9ম বছরে মহাধমনী অবস্থানে পঞ্চম বছর থেকে দ্রুত হ্রাস পায়। তারা বিশ্বাস করেন যে রোগীকে বলা যেতে পারে যে আগামী 10 বছরের মধ্যে পোরসিন ভালভের অবক্ষয়ের কারণে তার পুনরায় অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হওয়ার 30 শতাংশ সম্ভাবনা রয়েছে। এই সাধারণ গণনাটি ভালভ 'সমস্যার' অন্যান্য কারণগুলিকে বিবেচনায় নেয় না যা সেই সময়ের মধ্যে পুনরায় অপারেশন বা অন্য কোনও অসুস্থতার দিকে নিয়ে যেতে পারে। গফিন এক্সপ্ল্যান্টেড পোরসিন এবং পেরিকার্ডিয়াল ভালভের তুলনামূলক হিস্টোলজিকাল গবেষণায় দেখিয়েছেন যে এই দুই ধরনের টিস্যুতে মাইক্রোস্কোপিক প্যাথলজিকাল পরিবর্তনগুলি একই রকম ছিল। গ্র্যাবেনওগার ব্যর্থ সোরিন পেরিকার্বন পেরিকার্ডিয়াল ভালভে অনুরূপ প্যাথলজিক পরিবর্তন খুঁজে পেয়েছেন। এই দীর্ঘমেয়াদী গবেষণায় দেখা গেছে যে মানুষের মধ্যে ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য ব্যবহার করার সময় শূকরের ভালভের টিস্যু এবং বাছুরের পেরিকার্ডিয়াম উভয়ই একইভাবে আচরণ করে। সহজ পদ্ধতিতে, এই দুই ধরনের ভালভের মধ্যে প্রধান পার্থক্য হল পেরিকার্ডিয়াল ভালভের হিমোডাইনামিক শ্রেষ্ঠত্ব এবং এম্বোলাইজেশনের জন্য এর ছোট ঝুঁকি। কিন্তু পেরিকার্ডিয়াল ভালভের অপ্রতিরোধ্য সুবিধাটি হ 'ল এটি একটি মানবসৃষ্ট যন্ত্র হওয়ায় এটি তার কার্যকারিতা উন্নত করার জন্য বিভিন্ন পরিবর্তনের জন্য নিজেকে ধার দেয়। টিস্যু হার্ট ভালভ প্রতিস্থাপন সম্পর্কে বেশিরভাগ প্রকাশিত প্রতিবেদনে, বিভিন্ন প্রকাশনার মধ্যে একটি নির্দিষ্ট বিষয়ের সমস্ত দিকের তথ্য এবং ফলাফলের উপস্থাপনায় পার্থক্য রয়েছে। হিমোডাইনামিক এবং হাইড্রোলিক পরিমাপ ব্যতীত ভালভ ফাংশনের প্রায় সমস্ত অধ্যায়ে-যা বৈজ্ঞানিকভাবে প্রাপ্ত এবং গাণিতিকভাবে প্রকাশিত-লেখক থেকে লেখকের মধ্যে পার্থক্য রয়েছে। কেন একজন শল্যচিকিৎসকের হাতে, 24 মাসে একজন রোগীর ক্ষেত্রে একই ধরনের টিস্যু ভালভ ব্যর্থ হয় এবং অন্য রোগীর ক্ষেত্রে এটি 243 মাস স্থায়ী হয়? 12 মাস থেকে 6 বছরের মধ্যে ব্যর্থতার কারণে পোর্সিন এবং পেরিকার্ডিয়াল ভালভের উপর করা মাইক্রোস্কোপিক গবেষণায় টিস্যুর কাঠামোতে মোট হিস্টোলজিকাল পরিবর্তন দেখা গেছে। সেই ভালভগুলির এই পরিবর্তনগুলির পরিপ্রেক্ষিতে, কীভাবে কিছু পোরসিন এবং পেরিকার্ডিয়াল ভালভ 10 বছরেরও বেশি সময় ধরে কাজ করে চলেছে? কেন ব্যাকটেরিয়াল এন্ডোকার্ডাইটিসের ঘটনার হার এক হাসপাতাল থেকে অন্য হাসপাতালে পরিবর্তিত হয় এবং এম্বোলিক হার শল্যচিকিৎসক থেকে শল্যচিকিৎসক পরিবর্তিত হয়? এই বিষয়ে প্রকাশনাগুলির একটি সংক্ষিপ্ত বিবরণ কিছু সম্ভাব্য উত্তর গঠনের দিকে পরিচালিত করতে পারে। সাধারণভাবে বলতে গেলে, বেশ কয়েকটি সম্ভাব্য কারণ রয়েছে যা টিস্যু ভালভের স্থায়িত্বকে বিভিন্নভাবে প্রভাবিত করতে পারে এবং যা প্রকাশিত ফলাফলের মধ্যে অসঙ্গতি ব্যাখ্যা করতে পারে। কার্লোস ডুরান এগুলির মধ্যে কয়েকটির সংক্ষিপ্তসার নিম্নরূপঃ উৎপাদন স্তরের বৈচিত্র্যঃ পশুর বয়স অনুযায়ী টিস্যু নির্বাচন, তৈরি করা ভালভের আকারের সাথে সম্পর্কিত উপাদানের পুরুত্ব। ফসল কাটা থেকে শুরু করে সমাপ্ত পণ্য পর্যন্ত টিস্যুর পরিচালনা। যন্ত্রটির নকশা, রাসায়নিক চিকিত্সা এবং নির্মাণের কৌশল। রোগীর সম্পর্কেঃ রোগীর বয়স এবং জৈবিক অবস্থা সম্পর্কে সম্পূর্ণ তথ্য, অন্যান্য রোগের ইতিহাস, হৃদস্পন্দন, পূর্ববর্তী এম্বোলিক পর্ব, অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিৎসা ইত্যাদি। শল্যচিকিৎসক সম্পর্কেঃ প্রতিস্থাপনের আগে বায়োপ্রোস্থেসিস সঠিকভাবে ধুয়ে ফেলা, প্রতিস্থাপনের সময় জুড়ে ভালভের আর্দ্রতা বজায় রাখা, যন্ত্রটির যত্নশীল পরিচালনা, বন্ধ্যাত্বের জন্য অতিরিক্ত যত্ন এবং সম্ভাব্য দূষণের বিরুদ্ধে, হৃদয়ের মধ্যে ভালভের সঠিক অবস্থান, বিশেষত মাইট্রাল অবস্থানে, 'কুস্পসের অসম খোলার' এড়াতে। সংশ্লিষ্ট হার্ট অ্যানুলাসে সম্ভাব্য বৃহত্তম ভালভ বসানোর চেষ্টা এড়ানো। সমস্ত পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি সংশ্লিষ্ট ছিদ্রের জন্য যথেষ্ট বড় যেখানে সেগুলি আরামদায়কভাবে লাগানো হবে বলে মনে করা হয়। প্রতিস্থাপনের সময় একটি বায়োপ্রোস্থেসিসের ব্যাপক ক্ষতি হতে পারে। এত বিরল কারণগুলির মধ্যে একটি হল সেলাই বসানোর সময় ভালভের কুস্পগুলি শুকিয়ে যাওয়া-চর্মপত্রের মতো দেখতে দেওয়া। কিছু ত্রুটি ব্যতিক্রমীভাবে ঘটেছিলঃ প্লাস্টিক সনাক্তকরণ ট্যাগটি ভালভের সাথে সংযুক্ত ছিল এবং বাম ভেন্ট্রিকল দেওয়ালে আটকে গিয়েছিল; পরিচায়ককে সুরক্ষিত করার উদ্দেশ্যে করা সেলাইগুলি সরানো হয়নি এবং ভালভের তিনটি কুস্পই তাদের চলাচলে সীমাবদ্ধ ছিল; স্টেন্ট স্ট্রটের চারপাশে জট পাকানো সেলাই, কখনও কখনও দুটি স্ট্রটের চারপাশেঃ (ঘটনাগুলির মধ্যে একটি 'মারাত্মক বায়োপ্রোস্থেটিক রিগারজিটেশন' শিরোনামে প্রকাশিত হয়েছিল 'আয়োনেস্কু-শিলে বায়োপ্রোস্থেসিসের সাথে মিত্রাল এবং ট্রাইকস্পিড ভালভ প্রতিস্থাপনের পরপরই')। 1986 সালে, শিলে পেরিকার্ডিয়াল ভালভে একটি উল্লেখযোগ্য এবং মূল পরিবর্তন করেছিলেন। স্টেন্টটি নতুন করে ডিজাইন করা হয়েছে। এটি দুটি ওয়েফার-পাতলা, অসম, নমনীয় ডেলরিন উপাদান দিয়ে তৈরি করা হয়েছিলঃ একটি বাইরের, মানক-আকৃতির ফ্রেম এবং একটি অভ্যন্তরীণ, ছোট কাঠামো। পেরিকার্ডিয়াল কুস্পগুলি বাইরের ফ্রেমের ভিতরে বসানো ছিল এবং ভিতরের ফ্রেম দ্বারা অবস্থানে রাখা হয়েছিল যা বাইরের ফ্রেমের তুলনায় ছোট এবং অনেক পাতলা। এই ব্যবস্থার মাধ্যমে, পেরিকার্ডিয়াল কুস্পসের নীচের অংশগুলি তার নীচের সহায়ক ফ্রেম থেকে বেরিয়ে আসে এবং তাই পেরিকার্ডিয়াম স্টেন্টের উপরের প্রান্তের উপর বাঁক নেয় না, ভালভের বন্ধ পর্যায়ে ঘর্ষণের সম্ভাবনা দূর করে। ক্লিনিকাল এবং ইন-ভিট্রো স্টাডি থেকে জানা গেছে, স্ট্যান্টের বাইরের দিকে টিস্যু সংযুক্ত করার সময় পেরিকার্ডিয়ামের ঘর্ষণ ভালভ ব্যর্থ হওয়ার কারণ ছিল। এই পরিবর্তিত পেরিকার্ডিয়াল ভালভের ইন-ভিট্রো পরীক্ষায় বিদ্যমান পেরিকার্ডিয়াল ভালভের তুলনায় প্রায় অভিন্ন হাইড্রোডায়নামিক ফলাফল দেখা গেছে। ত্বরান্বিত জীবন-পরীক্ষায় দেখা গেছে যে এই নতুন ভালভের ব্যর্থতা বিদ্যমান ভালভের তুলনায় প্রায় 3 থেকে 4 গুণ পরে ঘটেছে। যখন ভালভ ব্যর্থ হয়, তখন এটি ঘর্ষণের কারণে নয় বরং পেরিকার্ডিয়ামের ক্রমবর্ধমান ভঙ্গুরতার কারণে হয়। এই ফলাফলগুলিতে উৎসাহিত হয়ে, শিলে 'আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল অপ্টিমোগ্রাফ্ট' নামে এই পরিবর্তিত, উন্নত ভালভ উৎপাদন শুরু করার সিদ্ধান্ত নেন। প্রায় সেই সময়ে, বজোর্ক-শিলে যান্ত্রিক ডিস্ক ভালভের আকস্মিক ব্যর্থতার ক্রমবর্ধমান সংখ্যা নিয়ে শিলে গুরুতর সমস্যার সম্মুখীন হন। ফাইজার ল্যাবরেটরিজ, ওষুধ প্রস্তুতকারক এবং শিলির মালিক, সংস্থাটিকে বিলুপ্ত করার লক্ষ্যে শিলির ল্যাবরেটরির সমস্ত উৎপাদন কার্যক্রম বন্ধ করে দেয়। ফলস্বরূপ, শুধুমাত্র বজোর্ক-শিলে ভালভ (অপরাধী) এই ক্রিয়া দ্বারা প্রভাবিত হয়নি, তবে অন্যান্য সমস্ত পণ্য-ভালভ, অক্সিজেন, ক্যাথেটার ইত্যাদি। উৎপাদন বন্ধ হয়ে গেছে। (1987 সালে শিলে ইনকর্পোরেটেডের ভাইস প্রেসিডেন্ট মিঃ ল্যারি ওয়েটলাউফার) বলেছিলেন যে আয়োনেস্কু তাঁর 'অপ্টিমোগ্রাফ্ট' নিয়ে অন্য কোনও ভালভ প্রস্তুতকারকের কাছে যেতে চাননি এবং পরিবর্তে তিনি তাঁর হিমালয় পর্বতারোহণ অভিযানকে পছন্দ করেছিলেন। গত চার দশকে তৈরি এবং ব্যবহৃত দুই ধরনের টিস্যু ভালভের ফলাফল এবং বিবর্তনের একটি যত্নশীল মূল্যায়ন সাদৃশ্যের উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে কিন্তু প্রধানত অসঙ্গতি যা তাদের কাঠামো এবং কার্যকরী ভালভ হিসাবে আলাদা করে। পোরসিন ভালভের বেশ কিছু পরিবর্তন করা হয়েছিল যা শূকরের মহাধমনী ভালভের নির্দিষ্ট জ্যামিতি দ্বারা আরোপিত সীমার মধ্যে পৌঁছেছিল। পেরিকার্ডিয়াল ভালভ, 'মানবসৃষ্ট' যন্ত্রের ধারণার মূর্ত প্রতীক, তার কার্যকারিতা উন্নত করার জন্য আকৃতি এবং শারীরিক-রাসায়নিক হস্তক্ষেপের পরিবর্তনের একটি অসীম বিন্যাসে নিজেকে ধার দেয় এবং প্রকৃতপক্ষে এটিই ঘটেছিল। পেরিকার্ডিয়াল ভালভ তৈরির প্রায় 10 বছর পরে, আয়োনেস্কু দ্বারা, এর পিছনের ধারণাটি এই ভালভটি অধ্যয়ন করতে, এটি সংশোধন ও উন্নত করতে এবং বিভিন্ন আকার ও নামে ব্যবহারের ক্লিনিকাল ক্ষেত্রে এটিকে নতুন করে আনতে বেশ কয়েকটি বিশেষ পরীক্ষাগারকে আকৃষ্ট করেছিল, তবে সর্বদা একই সাধারণ ধারণা অনুসরণ করেঃ গ্লুটারালডিহাইড-ট্রিটেড বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম একটি নমনীয় ফ্রেমে থ্রি-কাস্প ভালভ হিসাবে মাউন্ট করা। দ্বিতীয় প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভ তৈরি করা সম্ভব ছিল, প্রথমত, কারণ সেখানে প্রথম প্রজন্মের অস্তিত্ব ছিল। ধারণার মৌলিকতা, সাফল্য ও ব্যর্থতা, মূল পেরিকার্ডিয়াল ভালভের ত্রুটি ও ইতিবাচক দিক এবং প্রথম 10 থেকে 15 বছর ধরে এর ব্যবহারের সাথে সঞ্চিত অভিজ্ঞতা অনুপ্রেরণা তৈরি করে এবং দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভ তৈরিতে পরিবর্তন, পরিবর্তন এবং সম্ভাব্য উন্নতির পথ দেখায়। 1980 সাল থেকে নির্মিত বেশ কয়েকটি পেরিকার্ডিয়াল ভালভের মধ্যে কয়েকটি তাড়াতাড়ি পরিত্যক্ত হয়েছে এবং মাত্র তিনটি সময়ের পরীক্ষায় দাঁড়িয়েছে। এই তিনটি পরিবর্তিত এবং উন্নত পেরিকার্ডিয়াল ভালভ যথাক্রমে মিত্রাল মেডিকেল ইনকর্পোরেটেড (বর্তমানে সোরিন গ্রুপের অংশ), এডওয়ার্ডস ল্যাবরেটরিজ (বর্তমানে এডওয়ার্ডস লাইফসায়েন্সেস) এবং সোরিন গ্রুপ দ্বারা তৈরি করা হয়েছিল। তিনটি পরীক্ষাগারই টিস্যু ঘর্ষণের ঝুঁকি হ্রাস বা নির্মূল করার লক্ষ্যে ভালভ নির্মাণের বিভিন্ন কৌশল উদ্ভাবন করেছে। মিত্রাল মেডিকেল ইনকর্পোরেটেডের বিশেষজ্ঞরা মূল আয়োনেস্কু ভালভের মতো স্টেন্টের বাইরে পেরিকার্ডিয়াম লাগানোর কৌশলটি ধরে রেখেছিলেন, তবে ঘর্ষণ হ্রাস করার অন্যান্য উপায় খুঁজে পেয়েছিলেন। এডওয়ার্ডস ইঞ্জিনিয়াররা স্টেন্টের ভিতরে পেরিকার্ডিয়াম লাগানোর একটি উদ্ভাবনী উপায় ব্যবহার করেছিলেন যদিও দরকারী খোলার প্রবাহের ক্ষেত্রের ন্যূনতম ক্ষতি হয়েছিল। সোরিন প্রযুক্তিবিদরা পেরিকার্ডিয়ামকে একটি দ্বৈত স্তরে বসানোর আরেকটি উপায় উদ্ভাবন করেছিলেন যাতে স্টেন্ট মার্জিনটি একটি পেরিকার্ডিয়াল শীট দিয়ে প্যাড করা থাকে (শিলির পরিবর্তনের অনুরূপ)। এডওয়ার্ডস ভালভ 1980 সালে উপলব্ধ হয়। মাইট্রাল প্রতিস্থাপনের জন্য কনফিগারেশনে তৈরি যন্ত্রটি প্রত্যাহার করতে হয়েছিল, অল্প সংখ্যক রোগীর মধ্যে প্রতিস্থাপনের পরে, স্টেন্টের অত্যধিক নমনীয়তার কারণে মাইট্রাল অযোগ্যতা সৃষ্টি হয়েছিল। 1984 সালে এই ভালভের একটি নতুন নতুন সংস্করণ পুনরায় চালু করা হয়। 1982 সালে মিট্রাল মেডিকেল দ্বারা প্রথম নির্মিত মিট্রোফ্লো ভালভকে নতুন করে ডিজাইন করতে হয়েছিল কারণ এটি প্রথম প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভের মতো একটি ব্যর্থতা মোড দেখিয়েছিল। 1991 সাল থেকে এই ভালভের একটি পরিবর্তিত সংস্করণ চালু করা হয়েছিল এবং এটি বিপুল সংখ্যক রোগীর ক্ষেত্রে ব্যবহার করা হয়েছে। এই দুটি ভালভের বিন্যাসে করা অতিরিক্ত পরিবর্তনগুলি আরও একবার পেরিকার্ডিয়াল ভালভের 'মানবসৃষ্ট ধারণার' বহুমুখীতার সুবিধা প্রদর্শন করে। এই 3 ধরনের ভালভের হিমোডাইনামিক বৈশিষ্ট্য-ব্লেইজিফার এস, আইচিঙ্গার ডব্লিউ বি, হেল্টিওলি আই এম, এবং অন্যান্য (2009) 'বিশ্রাম এবং ব্যায়ামে সোরিন মিট্রোফ্লো পেরিকার্ডিয়াল বায়োপ্রোস্থেসিসের হিমোডাইনামিক বৈশিষ্ট্য' দ্য জার্নাল অফ হার্ট ভালভ ডিজিজ, 18,95-100 ট্যান্ডনের গোষ্ঠী দ্বারা বর্ণিত মূল আয়োনেস্কু-শিলে ভালভের সাথে পাওয়া দুর্দান্ত ফলাফলের অনুরূপ। গ্রেডিয়েন্ট এবং গণনা করা পৃষ্ঠের আয়তনের মধ্যে ছোটখাটো পার্থক্য ক্লিনিকাল স্তরে উল্লেখযোগ্য পার্থক্য দেখায় না। সংলগ্ন চিত্রটি 4টি পেরিকার্ডিয়াল ভালভের খোলার বৈশিষ্ট্যগুলি চিত্রিত করে-হ্যানকক (আর উপলব্ধ নেই), মিট্রোফ্লো, এডওয়ার্ডস এবং শিলে। এই ভালভগুলির কুস্পগুলি একটি খুব বড় পৃষ্ঠ এলাকা পর্যন্ত সিঙ্ক্রোনাসভাবে খোলে যা শুধুমাত্র একটি ভালভ থেকে অন্যটিতে ন্যূনতমভাবে ভিন্ন। সমস্ত 4 টি ভালভ ক্লিনিকাল ব্যবহারের জন্য তৈরি করা হয়েছিল এবং সবগুলিই 25 মিমি ব্যাসের ছিল। ভালভগুলি একটি 'পালস ডুপ্লিকেটর'-এর মাইট্রাল দিকে একই পরিস্থিতিতে ছবি তোলা হয়েছিল এবং ডায়াস্টোলের শীর্ষে প্রবাহের হার ছিলঃ প্রতিটি ফ্রেমের জন্য, বাম থেকে ডানেঃ 0,100,200,300 এবং 400 মিলি/সেকেন্ড। সংক্রামক এন্ডোকার্ডাইটিস, এম্বোলিক জটিলতা এবং অ্যান্টিকোয়াগুলেন্ট চিকিত্সার কারণে রক্তপাত সম্পর্কে, এই নিবন্ধের জন্য বিশ্লেষণ করা প্রকাশনাগুলিতে খুব কম তথ্য রয়েছে। এটি অনুমান করা হয়, এবং কোনও সঙ্গত কারণ ছাড়াই নয় যে, লেখকরা স্ট্রাকচারাল ভালভ ডিটেরিওরেশন (এসভিডি)-এর উপর প্রধান জোর দিয়েছিলেন। এটি যুক্তিসঙ্গত বলে মনে করা যেতে পারে যে এই তিন ধরনের পেরিকার্ডিয়াল ভালভ, মূল আয়োনেস্কু পেরিকার্ডিয়াল ভালভের মতো একই কাঠামো এবং গতিশীল ফাংশন রয়েছে, এই ধরনের জটিলতা, 'গ্রোসো মোডো', আয়োনেস্কু ভালভের ব্যবহারকারীদের দ্বারা রিপোর্ট করা প্রায় একই হারে ঘটেছে যা ইতিমধ্যে এই নিবন্ধে রিপোর্ট করা হয়েছে। এই তিন, দ্বিতীয় প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভের উপর বৈজ্ঞানিক প্রকাশনাগুলি কেবল সংখ্যায় কম নয়, তবে ফলাফলগুলির সম্পূর্ণ, স্পষ্ট এবং ন্যায্য মূল্যায়নের জন্য তাদের কিছু প্রয়োজনীয়, মানসম্মত তথ্যের অভাব রয়েছে। সাধারণতা এবং গড় এড়ানোর জন্য, ডেটা রিপোর্টিং এসভিডি tables.Table IV আকারে উপস্থাপন করা হয়। মিট্রোফ্লো পেরিকার্ডিয়াল ভালভ এ = মহাধমনী; এম = মিত্রাল; ডি = মিত্রাল এবং মহাধমনী, টি = ট্রাইকাসপিড, এসভিডি = স্ট্রাকচারাল ভালভ Deterioration.The বিভিন্ন প্রকাশনায় উপস্থাপিত প্রমিত তথ্যের অভাব ব্যাখ্যাকে কঠিন করে তোলে। বিভিন্ন প্রকাশনার মধ্যে বীমাকৃতভাবে উপস্থাপিত ফলাফলের অসামঞ্জস্য হল evident.Table ভি. এডওয়ার্ডস পেরিকার্ডিয়াল ভালভএ = মহাধমনী; এম = মিত্রাল; টি = ট্রাইকাসপিড; এসভিডি = স্ট্রাকচারাল ভালভ ডিটারিয়েশন; এসবিই = সাবএক্যুট ব্যাকটেরিয়াল এন্ডোকার্ডাইটিস-রোগীদের বয়স এবং এসভিডি-র হারের মধ্যে বিপরীত সম্পর্ক বেশিরভাগ প্রতিবেদনে স্পষ্ট। এস. ভি. ডি থেকে অ্যাকচুয়ারিয়াল স্বাধীনতার পরিসংখ্যান সম্পর্কে বিভিন্ন প্রকাশনার মধ্যে খুব উল্লেখযোগ্য পার্থক্য রয়েছে। ডাঃ কার্পেন্টিয়ারের কাছ থেকে তাঁর নাম বহনকারী ভালভের কাঠামোগত কর্মহীনতা সম্পর্কে প্রকাশিত তথ্য কার্যকর হতে পারত, তবে প্রাসঙ্গিক চিকিৎসা সাহিত্যের মাধ্যমে অনুসন্ধানে এ জাতীয় কোনও publications.Table VI প্রকাশিত হয়নি। সোরিন পেরিকার্বন পেরিকার্ডিয়াল ভালভএ = মহাধমনী; এম = মিত্রাল; ডি = মিত্রাল এবং মহাধমনী; টি = ট্রাইকাসপিড; পি = পালমোনারি; এসভিডি = স্ট্রাকচারাল ভালভ ডিটারিয়েশন। (i) এই সংখ্যাটি সতর্কতার সাথে ব্যাখ্যা করা উচিত কারণ গবেষণাটি ছিল মাইট্রাল প্রতিস্থাপন সহ মাত্র 39 জন রোগীর এবং 10 বছরে মাত্র 2 জন রোগীর ঝুঁকির মধ্যে ছিল। রোগীদের বয়স বিস্তারিতভাবে জানানো হয়নি। (ii) এই গবেষণাটি শুধুমাত্র 9 জন রোগীর (144 জনের একটি সিরিজের মধ্যে), 51-79 বছর বয়সী (গড় 69) 6-8 বছর ধরে অনুসরণ করা ব্যর্থ ভালভের প্যাথলজি বর্ণনা করে। ক্লিনিক্যাল ব্যবহারের বিবরণ এবং সোরিন পেরিকার্বন পেরিকার্ডিয়াল ভালভ প্রাপ্ত 144 জন রোগীর ফলাফল খুব আগ্রহের বিষয় হত, তবে প্রাসঙ্গিক চিকিৎসা সাহিত্যের মাধ্যমে অনুসন্ধানে অস্ত্রোপচার দলের কাছ থেকে এ জাতীয় কোনও প্রকাশনা পাওয়া যায়নি। ক্যাল্সিফিকেশনের কারণে ভালভুলার স্টেনোসিসের লক্ষণগুলি প্রতারণামূলক এবং প্রায়শই রোগীর দ্বারা ভালভাবে সহ্য করা হয়। রিপোর্ট করা এসভিডি হার এর চেয়ে কম হতে পারে, যদি ভালভগুলি ইকোকার্ডিওগ্রাফি দ্বারা মূল্যায়ন করা হত। এটি চতুর্থ, পঞ্চম এবং ষষ্ঠ সারণির পরিসংখ্যানগুলির সঙ্গে সম্পর্কিত। কার্যকর হওয়ার জন্য পর্যাপ্ত তথ্য সম্বলিত খুব কম প্রকাশিত প্রতিবেদন রয়েছে। এই তিনটি সারণিতে দেখানো এস. ভি. ডি-র মধ্যে মোট পার্থক্যটি খুব বেশি মন্তব্য না করেই লক্ষ্য করা যায়। এই 3টি দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভের মধ্যে এবং তাদের এবং আয়োনেস্কু-শিলে ভালভের মধ্যে একটি বৈজ্ঞানিক তুলনা কার্যত অসম্ভব। প্রকাশিত সিরিজে রোগীর সংখ্যা উল্লেখযোগ্যভাবে পরিবর্তিত হয়। শিলেয় ভালভের ক্ষেত্রে মাইট্রাল এবং মহাধমনী প্রতিস্থাপনের প্রায় সমান বন্টন ছিল। নতুন প্রজন্মের ভালভের ক্ষেত্রে, মহাধমনী ভালভের পক্ষে অনুপাত ছিল প্রায় 5:1। মাইট্রাল ভালভ প্রতিস্থাপনের অনেক কম সংখ্যা আংশিকভাবে সাধারণ জনসংখ্যার মধ্যে মাইট্রাল ভালভ রোগের হ্রাসের কারণে এবং একই সময়ে, ক্রমবর্ধমান বার্ধক্যজনিত জনসংখ্যার মধ্যে ডিজেনারেটিভ এওর্টিক ভালভ রোগে আক্রান্ত রোগীর সংখ্যা বৃদ্ধির কারণে। আরেকটি কারণ কিছু শল্যচিকিৎসকের ধারণা বলে মনে হয় যে মহাধমনী অবস্থানের তুলনায় মাইট্রাল অবস্থানে পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি এসভিডি-র প্রতি বেশি সংবেদনশীল। এগুলির ব্যবহারের সময়সীমাও পরিবর্তিত হয়। গত 40 বছর ধরে সাধারণভাবে অস্ত্রোপচারের কৌশল এবং অভিজ্ঞতা বিকশিত হয়েছে। অতীত থেকে পাওয়া শিক্ষা হয়তো ফল বয়ে এনেছে। শিলে ভালভের অভিজ্ঞতা দেখায় যে ভালভ ব্যর্থতার কারণ ছিল ক্যাল্সিফিকেশন এবং শুধুমাত্র ঘর্ষণ এবং সম্ভবত নকশার ত্রুটির কারণে 20-25% ব্যর্থ হয়েছিল। ভালভ ব্যর্থতার ধরন সম্পর্কে জ্ঞান-ঘর্ষণ এবং, বিশেষ করে, ক্যালসিফিকেশন-টিস্যু ভালভকে একটি নতুন দৃষ্টিকোণ দিয়েছে এবং সার্জনদের একটি ভিন্ন দৃষ্টিভঙ্গি দিয়েছে। প্রথম পেরিকার্ডিয়াল ভালভ ব্যবহারের প্রথম 10-15 বছর পরে সবচেয়ে বড় অর্জন ছিল রোগীর বয়স এবং ভালভ ক্যালসিফিকেশনের মধ্যে বিপরীত সম্পর্কের উপলব্ধি। পোরসিন ভালভের অভিজ্ঞতা থেকে এটি আগে জানা গিয়েছিল, তবে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ ব্যবহারের আগে পর্যন্ত এটি যথেষ্ট জোর পায়নি। উপরের তিনটি সারণিতে উপস্থাপিত তথ্যগুলি বিদ্যমান বাস্তব ফলাফলের উপর ভিত্তি করে এবং সামগ্রিক সাধারণ ছাপের উপর ভিত্তি করে কিছু সিদ্ধান্ত নেওয়ার অনুমতি দেয়। দ্বিতীয় প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি টিস্যু ঘর্ষণের কারণে মাঝে মাঝে ব্যর্থ হয়েছে, যদিও এখনও অশ্রু দেখা দিয়েছে। বয়স্ক রোগীদের মধ্যে টিস্যুর ক্যাল্সিফিকেশন পরে ঘটেছিল কারণ খনিজীকরণ পরে বিকশিত হয় এবং বৃদ্ধ বয়সে ধীরে ধীরে অগ্রসর হয়। এই পরিবর্তিত ভালভগুলি একচেটিয়াভাবে না হলেও, বয়স্ক রোগীদের ক্ষেত্রে এবং মাইট্রাল অবস্থানের পরিবর্তে মহাধমনী ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য যথেষ্ট বড় অনুপাতে ব্যবহার করা হয়েছে যেখানে এস. ভি. ডি-র ঝুঁকি বেশি ছিল এবং রয়ে গেছে। এই উপাদানগুলি শিলে ভালভের সিরিজের সাথে তুলনা করার সমস্ত সম্ভাবনাকে উল্লেখযোগ্যভাবে বিকৃত করে। 1970 এবং 80-এর দশকে, শিলে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ সব বয়সের রোগীদের এবং বিশেষ করে 65 বছরের কম বয়সী রোগীদের ক্ষেত্রে ব্যবহার করা হত। 1990-এর দশকে এবং পরবর্তী দশকে, দ্বিতীয় প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভ গ্রহণকারী রোগীদের গড় বয়স 67.2 থেকে 72 বছরের মধ্যে পরিবর্তিত হয়, যা বয়সের একটি খুব উল্লেখযোগ্য পার্থক্য। দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভের প্রযুক্তিগত উন্নতিগুলি আপাতদৃষ্টিতে কাস্প ঘর্ষণের ঝুঁকি হ্রাস করেছে। এই সুবিধাটি সম্পূর্ণরূপে কাজে লাগানো হয়নি কারণ এই ভালভগুলি অল্পবয়সী রোগীদের মধ্যে শুধুমাত্র একটি ছোট অনুপাতে ব্যবহার করা হত যারা এই প্রযুক্তিগত অগ্রগতি থেকে আরও বেশি উপকৃত হত। দাবি করা সত্ত্বেও যে 3 ধরনের দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভগুলিকে 'তথাকথিত' অ্যান্টিকালসিফিকেশন প্রক্রিয়া দিয়ে চিকিত্সা করা হয়েছিল, ক্লিনিকাল ফলাফলগুলি এই ধরনের রাসায়নিক চিকিত্সা থেকে কোনও সুবিধা দেখায়নি। এই দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভ গ্রহণকারী রোগীদের মধ্যে ক্যাল্সিফিকেশনের হার হ্রাস-এবং তাই কাঠামোগত ভালভের অবনতির একমাত্র কারণ ছিল যে রোগীরা সেগুলি গ্রহণ করেছিলেন তাদের বয়স বৃদ্ধি। দ্বিতীয় প্রজন্মের ভালভের ক্ষেত্রে রোগীদের গড় বয়স প্রায় 50 বছর থেকে 67 থেকে 72 বছরের মধ্যে স্থানান্তরিত করা হয়েছিল। এটি দুঃখজনক যে পেরিকার্ডিয়াল ভালভ, যা এম্বোলাইজেশনের খুব কম ঝুঁকি বহন করে বলে জানা যায়, মাইট্রাল অবস্থানে প্রায়শই ব্যবহার করা হত না যেখানে প্রয়োজন এবং সুবিধা বেশি হত। তবে, সাধারণভাবে, দ্বিতীয় প্রজন্মের পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি হৃৎপিণ্ডের ভালভ রোগের চিকিৎসার জন্য যন্ত্রের অস্ত্রাগারের অগ্রগতির প্রতিনিধিত্ব করে। যদি ভালভ ক্যালসিফিকেশন প্রক্রিয়াটি নিয়ন্ত্রণ করা যায়, তবে এই পেরিকার্ডিয়াল ভালভগুলি হৃৎপিণ্ডের ভালভ প্রতিস্থাপনের প্রয়োজন রোগীদের জন্য রামবাণ হয়ে উঠবে। সাধারণভাবে, এটা জানা যায় যে সাফল্য নির্ভর করে সফল হতে কত সময় লাগবে তা জানার উপর। আপাতত, একজনকে মেনে নিতে হবে যে বর্তমানের বেশিরভাগ দিক কেবল ভবিষ্যদ্বাণী করার জন্য অ্যাক্সেসযোগ্য, ভবিষ্যত সম্পর্কে, 'ক্যাল্সিফিকেশন' ঘটনাটির বোঝার এবং এর প্রতিরোধ, দিগন্তের বাইরে কোথাও থাকতে পারে। মানুষের মধ্যে হৃৎপিণ্ডের ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য প্রাণী টিস্যু থেকে তৈরি ভালভের ক্লিনিকাল ব্যবহারের প্রবর্তনের একটি সংক্ষিপ্ত ইতিহাস আমাদের কার্ডিয়াক সার্জারির এই অধ্যায়ের বিবর্তনের প্রশংসা করতে এবং ইংল্যান্ডের অক্সফোর্ডে এই ডুরান এবং গানিং-এর ভবিষ্যতের সম্ভাব্য উন্নয়নগুলি কল্পনা করতে সহায়তা করে, কুকুরের মধ্যে পোরসিন মহাধমনী ভালভ বসানোর পরীক্ষামূলক কাজ প্রকাশ করেছে এবং আগের বছর তারা ইতিমধ্যে একজন মানুষের মধ্যে প্রথম সফল পোরসিন মহাধমনী ভালভ প্রতিস্থাপন করেছে patient.Duran CG, গানিং AJ (1964) 'এওর্টিক হেটেরোগ্রাফ্ট সফলভাবে এক রোগীর মধ্যে বসানো হয়েছে। '-এ উদ্ধৃত করা হয়েছেঃ হ্যারিস বি শুমাখার জুনিয়র দ্য ইভোলিউশন অফ কার্ডিয়াক Surgery.Indiana ইউনিভার্সিটি প্রেস (1996), ব্লুমিংটন, ইন্ডিয়ানাপলিস, পৃষ্ঠা 3141965 বিনেট এবং ফ্রান্সের প্যারিসের সহযোগীরা, ইংল্যান্ডের লিডস-এ আইওনেস্কু এবং সহযোগীদের মহাধমনী ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য চীনামাটির মহাধমনী ভালভ ব্যবহার শুরু করে, যা প্রথমবার ক্যালিফোর্নিয়ার আরভিনে হ্যানকক ল্যাবরেটরিতে মাইট্রাল ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য একটি মূল ভালভ সমর্থনে মাউন্ট করা চীনামাটির মহাধমনী ভালভ ব্যবহার করা হয়। এই নিবন্ধে যেমন দেখানো হয়েছে, উন্নত বৈশিষ্ট্যযুক্ত তিনটি সফলভাবে ব্যবহার করা হচ্ছে। টিস্যু হার্ট ভালভের দুটি গুরুত্বপূর্ণ সৃজনশীল পর্যায় (1964 থেকে 1971 সাল পর্যন্ত) সাত বছরের স্বল্প সময়ের মধ্যে ঘটেছিল এবং 1971 সাল থেকে যখন 'মানবসৃষ্ট পেরিকার্ডিয়াল ভালভ' ধারণাটি তৈরি করা হয়েছিল, তখন এই ক্ষেত্রে মহাধমনী ভালভ প্রতিস্থাপনের জন্য ট্রান্সক্যাথেটার ভালভ নির্মাণে বোভাইন পেরিকার্ডিয়ামের ব্যবহার ছাড়া অন্য কোনও উল্লেখযোগ্য আবিষ্কার ঘটেনি। পোর্সিন ভালভ সফলভাবে বিভিন্ন নামে ব্যবহার করা হয়েছিল, যা বিভিন্ন পরীক্ষাগার দ্বারা তৈরি করা হয়েছিল, বিভিন্ন পরিবর্তন এবং সামান্য উন্নতি সহ মূল, স্থানীয়, শূকরের ভালভ আকৃতির থেকে মূলত আলাদা না হয়ে। যাইহোক, পোরসিন ভালভ, যদিও নিখুঁত থেকে অনেক দূরে, বহু বছর ধরে বিপুল সংখ্যক রোগীকে সাহায্য করার জন্য খুব কার্যকর ছিল। বোভাইন পেরিকার্ডিয়াল ভালভ 1971 সালে তৈরি করা হয়েছিল এবং পরবর্তী 4 দশক ধরে, বিভিন্ন দ্বারা করা বিভিন্ন পরিবর্তন এবং উন্নতি সহ, এটি তার উচ্চতর সামগ্রিক গুণাবলীর কারণে, বিশ্বজুড়ে বেশিরভাগ অস্ত্রোপচার গোষ্ঠীর পছন্দের টিস্যু ভালভ হয়ে ওঠে। পেরিকার্ডিয়াল ভালভ কেবল আরেকটি ভালভ নয়, এটি টিস্যু ভালভ নির্মাণের ধারণার মূর্ত প্রতীক। বর্তমানে বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম ব্যবহার করা হচ্ছে, আগামীকাল সম্ভবত আরও ভাল উপাদান পাওয়া যাবে। এই প্রসঙ্গে, আয়োনেস্কু তাঁর প্রথম দিকের একটি গবেষণাপত্রে একটি উল্লেখযোগ্য এবং বরং ভবিষ্যদ্বাণীমূলক বিবৃতি দিয়েছেনঃ প্রাকৃতিক পোরসিন মহাধমনী ভালভের ভৌত-রাসায়নিক এবং জৈবিক বৈশিষ্ট্যগুলি বিভিন্ন হস্তক্ষেপের মাধ্যমে গভীরভাবে পরিবর্তন করা হয়েছে যাতে এটি থেরাপিউটিক উপায়ে মানিয়ে নেওয়া যায়। এইভাবে, পোরসিন ভালভ তার সমস্ত আদিম বৈশিষ্ট্য হারিয়ে ফেলেছে তার আকৃতি ছাড়া যা অপরিবর্তিত এবং অপরিবর্তনীয় থাকে। অন্যদিকে, পেরিকার্ডিয়াল ভালভকে সম্পূর্ণরূপে 'মানবসৃষ্ট' ভালভ হিসাবে বিবেচনা করা হয়েছে এবং তাই এর আকৃতি এবং সাধারণ বৈশিষ্ট্যগুলি এর কার্যকারিতা অনুকূল করার জন্য প্রচুর হস্তক্ষেপের মাধ্যমে পরিবর্তন করা যেতে পারেআধুক সাব জুডিস লিস ইস্টঃ "কুইন্টাস হোরেশিয়াস ফ্ল্যাক্কাস (68-8 বিসি) অ্যাডেন্ডা এই নিবন্ধে যা উল্লেখ করা হয়েছে তার বিপরীতে, এ কার্পেন্টিয়ারের সহ-লেখক একটি সংক্ষিপ্ত প্রকাশনা পাওয়া গেছে। এটি 61 জন রোগীর একটি ছোট সিরিজ উপস্থাপন করে যারা কার্পেন্টিয়ার-এডওয়ার্ডস পেরিকার্ডিয়াল ভালভের সাথে বিচ্ছিন্ন মহাধমনী ভালভ প্রতিস্থাপন পেয়েছিলেন। লেখকরা বলেছেন যে 6 বছরের ফলো-আপে 'পেরিপ্রোস্থেটিক লিক, কার্ডিয়াক অপর্যাপ্ততা এবং থ্রোম্বোএম্বোলিজমের কোনও ঘটনা ঘটেনি' এই সংক্ষিপ্ত নিবন্ধে অন্য কোনও 'উল্লেখযোগ্য' তথ্য নেই। সাম্প্রতিক এক প্রকাশনাতে ডঃ ডেন্টন এ কুলি, যিনি প্রচুর সংখ্যক আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্ট ব্যবহার করেছিলেন, তিনি নিম্নলিখিত বিষয়গুলি উল্লেখ করেছেনঃ আমার এখনও বেঁচে থাকা রোগীদের কার্যকরী বজোর্ক-শিলে এবং আয়োনেস্কু-শিলে ভালভ রয়েছে, যার মধ্যে কয়েকটি 30 বা তারও বেশি বছর আগে রোপন করা হয়েছিল। ডাক্তার আয়োনেস্কু চালু করার পরে এখন 40 বছরেরও বেশি সময় হয়েছে, প্রথমবারের মতো, গ্লুটারালডিহাইড চিকিত্সা করা বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম ক্লিনিকাল ব্যবহারে তিনটি কাস্প হার্ট ভালভ (আয়োনেস্কু-শিলে পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্ট) আকারে। এটা জানা আগ্রহজনক যে এখন, 40 বছর পরেও, বোভাইন পেরিকার্ডিয়াম এখনও তিনটি চিকিৎসা/অস্ত্রোপচারের যন্ত্রে ব্যবহৃত হয়। 1টি। উপরের নিবন্ধে বর্ণিত পেরিকার্ডিয়াল জেনোগ্রাফ্টের দ্বিতীয় প্রজন্ম প্রচুর পরিমাণে ব্যবহৃত হয়। 2. "ট্রান্সক্যাথেটার এওর্টিক ভালভ ইমপ্লানটেশন" যন্ত্র তৈরির জন্য যা বিশেষ করে ইউরোপে ক্রমবর্ধমান সংখ্যক নির্বাচিত রোগীর ক্ষেত্রে ব্যবহার করা হয়। 3. একটি ফরাসি গবেষণাগারে পরীক্ষার অধীনে একটি পরীক্ষামূলক কৃত্রিম হৃদয়ে কার্ডিয়াক ভেন্ট্রিকুলার চেম্বার তৈরির জন্য। আরও দেখুন মারিয়ান আয়োনেস্কু রেফারেন্স কার্ডিয়াক সার্জারি