positive: ContempNeurol Neurosurg, February 2013, Vol. 13, 目前,对于中枢神经系统感染性疾病的诊断仍需依赖脑脊液检查结果,尤其是病原微生物的检查 结果。不同炎症反应(包括细菌性、病毒性、肉芽肿 性)脑脊液成分特点不同。一般病原微生物培养最 具特异性但敏感性较低,实际上,大多数病毒、寄生 虫、真菌和慢性细菌性中枢神经系统感染其脑脊液 培养常为阴性。血清病原抗体阳性仅能证明体内 存在病原微生物感染,唯有脑脊液检出病原抗体才 表明存在中枢神经系统感染性免疫反应。脑脊液 聚合酶链反应(PCR)检测病原微生物的敏感性和特 异性较高,优于病原微生物培养和血清学检测,但 是受到专业技术要求高和检测费用昂贵的限制而 不能在临床推广应用。而且PCR 检测敏感性极高, 容易出现假阳性结果。总之,这些脑脊液检查方法 有时具有误导性,可出现假阳性或假阴性结果,其 敏感性和特异性亦取决于不同病种和病原微生 物。因此,详细了解这些检测方法的敏感性和特异 性对临床诊断与治疗至关重要。对于中枢神经系 统感染性疾病的脑脊液检测结果,临床医师需结合 临床症状与体征,以及其他辅助检查结果进行综合 判断。为了规范临床诊断程序,笔者扼要总结中枢 神经系统感染性疾病的诊断思路如下。 一、病毒性感染 单纯疱疹病毒感染(1)型单纯疱疹病毒 (HSV⁃1)感染:PCR 检出HSV⁃1 对诊断单纯疱疹病 毒性脑炎(HSE)有帮助,并可鉴别轻症或不典型病 例。美国国家过敏性疾病与感染病研究所联合抗 病毒研究组(NIAID⁃CASG)对54 例经病理证实为单 纯疱疹病毒性脑炎患者的临床资料进行分析显示, 53 例(98.15%)患者PCR 检测HSV⁃1 阳性 ;其他多项研究也表明,PCR 检测灵敏度高达90% 100%,较少出现假阳性结果 。PCR检测的高阳性率可 能提示脑脊液病毒表达量高。Mitchell 子微生物学实验室检测的2106例脑脊液PCR 结果 进行分析,HSV⁃1 阳性检出率达100%,无一例出现 假阳性结果;而且出报告平均时间也由以往的3 。由此可见,在保证实验室严格预防假阳性结果和避免发生样品遗留污染的前提下, PCR 用于检测脑脊液单纯疱疹病毒具有较高的敏 感性。但是,目前通过PCR 检测HSV⁃1 仍存在一些 困难。这是因为单纯疱疹病毒性脑炎患者经治疗 后其
negative: 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM) ADEM又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎,是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘疾病,病变广泛分布于大脑、脑干、小脑和脊髓,灰质、白质均可受累,以白质为主。好发于儿童和青壮年,多在感染或疫苗接种后1~2周急性起病。临床表现为突然出现的发热、头痛、抽搐、意识障碍和精神异常,还可伴随脑局灶性损害的表现,如偏瘫、视力障碍、共济失调等。脑脊液中细胞数正常或轻度增多,CT 或MRI 发现脑和脊髓白质内多发散在病灶,这与本病例相似。<br>ADEM患者的脑脊液中细胞以单个核细胞为主,而急性出血性白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis,AHLE)以多核细胞为主,红细胞常见。MRI显示,ADEM早期脑组织水肿不明显,病灶相对较小,常影响基底节区。确诊仍需病理,在两者中均可见到血管周围脱髓鞘和炎性细胞浸润,但ADEM血管周围浸润多为淋巴细胞,而AHLE以中性粒细胞为主,而毛细血管周围出血和坏死性血管炎更为重要。本病例病理提示在深部白质内坏死的静脉周围有环状出血,临床表现、脑脊液及影像学检查都支持AHLE的诊断。<br>单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE) HSE的病原体有两种,近90%的HSE是由HSV-Ⅰ型引起,只有6%~15%系由HSV-Ⅱ型引起。任何年龄均可患病,临床表现可与本病类似,但病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶组织。MRI 上常可见颞叶、岛叶、额叶眶面长T1 长T2 异常信号,累及灰质。脑脊液中细胞数正常或轻、中度升高,一般在10~100×10E6/L,以淋巴细胞为主,蛋白质含量正常或轻度升高,一般低于1.0 g/L,糖和氯化物正常;病毒抗体滴度升高或IgM抗体阳性者有诊断意义。脑组织活检发现神经细胞内有嗜酸性包涵体或电镜下发现HSV颗粒可以确诊。特异性抗病毒药物治疗有效也可间接支持诊断。本病例影像学上主要显示广泛的脑组织水肿及白质内多发低密度灶,进展迅速,脑脊液中病毒抗体(-),抗病毒治疗无效。结合脑组织活检,不考虑为HSE。