Modelo del queso suizo
El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por James T. Reason de la Universidad de Mánchester, y se ha ganado ya una amplia aceptación. A veces se llama el modelo del efecto acumulativo.
Vuelo 2553 de Austral Líneas Aéreas
El informe de la Ciada concluyó que la causa probable inmediata del accidente fue la extensión de los "slats" realizada por el copiloto, a una altitud y a una velocidad incompatible con su integridad estructural, lo que provocó su ruptura y la pérdida de control definitivo de la nave. La decisión de extender los "slats" fue inducida por las indicaciones erróneas sobre velocidad del instrumental de la nave, provocadas "por la obstrucción de los tubos pitot debido a congelamiento atmosférico". Los tubos de Pitot son los sensores que inician el sistema pitot-estática, para establecer la velocidad de una aeronave con relación al aire, la altitud y la variación de altitud. Estos tres instrumentos constituyen el instrumental básico de pilotaje. Al congelarse indican una velocidad menor a la real, induciendo eventualmente a error a la tripulación.