Modelo del queso suizo
El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por James T. Reason de la Universidad de Mánchester, y se ha ganado ya una amplia aceptación. A veces se llama el modelo del efecto acumulativo.
Accidente aéreo del Agusta A109S
El 13 de diciembre de 2018 los técnicos de mantenimiento de Rotor Flight Services reportaron un reporte verbal por parte de la tripulación del XE-BON de que la aeronave había sufrido un "cambio repentino de rumbo". Existen registros de una falla parecida en años anteriores. Dichos técnicos encontraron la causa del cambio en una falla en un componente, el sistema lineal de alabeo del Sistema de Aumento de la Estabilidad número 2 (SAS2), mismo que forma parte de la llamada Lista de Equipo Mínimo (MEL) necesario para un vuelo seguro. Para el 17 de diciembre la aeronave había excedido el tiempo que indican los estándares para ser reemplazada. Aún con el conocimiento de la falla en el sistema lineal de alabeo, entre otras razones por la presión por alta demanda de vuelos de los clientes de la empresa, la tripulación de SAASA decidió realizar el vuelo el 24 de diciembre de 2018.