Modelo del queso suizo
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.
Vuelo 2553 de Austral Líneas Aéreas
El informe de la Ciada concluyó que la causa probable inmediata del accidente fue la extensión de los "slats" realizada por el copiloto, a una altitud y a una velocidad incompatible con su integridad estructural, lo que provocó su ruptura y la pérdida de control definitivo de la nave. La decisión de extender los "slats" fue inducida por las indicaciones erróneas sobre velocidad del instrumental de la nave, provocadas "por la obstrucción de los tubos pitot debido a congelamiento atmosférico". Los tubos de Pitot son los sensores que inician el sistema pitot-estática, para establecer la velocidad de una aeronave con relación al aire, la altitud y la variación de altitud. Estos tres instrumentos constituyen el instrumental básico de pilotaje. Al congelarse indican una velocidad menor a la real, induciendo eventualmente a error a la tripulación.