Modelo del queso suizo
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.
Accidente aéreo del Agusta A109S
El 13 de diciembre de 2018 los técnicos de mantenimiento de Rotor Flight Services reportaron un reporte verbal por parte de la tripulación del XE-BON de que la aeronave había sufrido un "cambio repentino de rumbo". Existen registros de una falla parecida en años anteriores. Dichos técnicos encontraron la causa del cambio en una falla en un componente, el sistema lineal de alabeo del Sistema de Aumento de la Estabilidad número 2 (SAS2), mismo que forma parte de la llamada Lista de Equipo Mínimo (MEL) necesario para un vuelo seguro. Para el 17 de diciembre la aeronave había excedido el tiempo que indican los estándares para ser reemplazada. Aún con el conocimiento de la falla en el sistema lineal de alabeo, entre otras razones por la presión por alta demanda de vuelos de los clientes de la empresa, la tripulación de SAASA decidió realizar el vuelo el 24 de diciembre de 2018.