Modelo del queso suizo
En el modelo de queso suizo, las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema y están variando continuamente en tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite (en las palabras de Orlandella y Reason) "una trayectoria de oportunidad de accidente", de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a un fallo.
Jacob Veldhuyzen van Zanten
En la intensa neblina de la única pista del aeropuerto, Veldhuyzen van Zanten despegó sin autorización y se estrelló contra la parte superior del avión Pan Am, que retrocedía en la dirección opuesta bajo la dirección del control de tráfico aéreo. La tripulación de vuelo del KLM había sido consciente de que Pan Am se estaba retrasando detrás de ellos, pero creía que ya había despejado la pista; la densa niebla impedía la confirmación visual. Las acciones de Veldhuyzen van Zanten fueron el resultado de una serie de otros factores, incluidas las dificultades de comunicación con el control de tránsito aéreo (acentos y fraseología no estándar); él creyó erróneamente que se le había dado autorización para despegar cuando recibió una autorización de salida, y la Torre de Control asumió que el KLM 747 permaneció estacionado en la pista como se le indicó. El accidente de Los Rodeos fue un antes y un después para los términos utilizados entre torre y aviones.Se utilizan frases exactas y comprensibles para que los pilotos no interpreten absolutamente nada.Las dificultades de transmisión que solapaban mensajes también fueron corregidas por la técnica.  Dos factores más fueron el límite de horas de vuelo en KLM que hacían que el piloto tuviese prisa por no exceder dichas horas ya que tras llegar a Las Palmas debía de regresar a Amsterdam. Unido a dicho factor, la fatal decisión de Van Zanten de repostar el combustible en Los Rodeos en vez de hacerlo en Las Palmas posteriormente. Segundos antes de la fatal colisión y observando su error ,Van Zanten intentó elevar el 747 por encima del Panam, pero no lo logró totalmente, con un avión con menos peso de combustible tal vez lo hubiera logrado. Un cúmulo absoluto de diferentes circunstancias y errores que tuvieron como resultado el peor accidente de la historia de la aviación.