”För mycket dokumentation äventyrar patientsäkerheten”

Summary: Bättre vård med färre riktlinjer. Patientsäkerhetsarbetet har byråkratiserats på ett sätt som i sig självt kan innebära risker för patienterna. Bättre kommunikation, mer kärnfull dokumentation och färre nya riktlinjer skulle göra vården bättre och säkrare, skriver generaldirektören för Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Mer kärnfull dokumentation inom svensk hälso- och sjukvård skulle kunna bidra till ökad patientsäkerhet. Sektorn håller på att byråkratiseras i för hög grad och den egna lösningen på många problem heter i dag fler riktlinjer eller rutiner. Men vårdpersonal behöver inte nödvändigtvis dokumentera mer utan i stället kommunicera bättre utanför journalerna. Även Ivo behöver fokusera mindre på dokumentation och formalia i vår tillsyn och mer på hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs i praktiken och på konkreta resultat. När vårdgivare själva föreslår och vidtar åtgärder för att komma tillrätta med brister i vården är framtagandet av nya eller reviderade riktlinjer, rutiner och policys de i särklass vanligaste. Det förekommer till och med att det tas fram rutiner för att följa upp befintliga rutiner. Problemet är att nya styrdokument kräver förankring, utbildning och organisation. Trots alla rop om underbemanning inom svensk hälso- och sjukvård så tillhör vi de länder som har absolut flest läkare och sjuksköterskor per tusen invånare. Men samtidigt vet vi att en läkare redan i dag i genomsnitt lägger mindre än hälften av sin tid på patienten. Merparten av tiden går till andra uppgifter som bland annat administration. Fler rutiner riskerar alltså att leda till ännu mindre tid för patienterna – samtidigt som att inget tyder på att mer dokumentation i sig leder till ökad patientsäkerhet. Snarare tvärtom. Det är dags att tänka nytt och rätt. Patientsäkerhetsarbetet har byråkratiserats på ett sätt som väcker frågetecken kring åtgärdernas effektivitet. Flera studier av vården visar att en betydande del av exempelvis information i patientjournaler är upprepningar och att dokumentationsrutinerna medför alltför omfattande journaler som skapar förvirring och ineffektivitet. Det som krävs är dokumentation av vad som faktiskt sker i vårdsituationen. Att processer kompliceras på detta sätt beror sällan på enskilda individers tillkortakommanden utan speglar mer en organisationskultur. Ivo startade juni 2013. I höstas genomförde myndigheten sin första egna analys för att identifiera riskområden i hälso- och sjukvården som är angelägna att granska. Brister i informationsöverföring och kommunikation mellan aktörer i hälso- och sjukvården kommer högt i listan över vad som är orsaken till sviktande patientsäkerhet. Ingen är förvånad över det resultatet. Och fenomenet är varken nytt eller enbart svenskt. Enligt det internationella kvalitetsinstitutet Joint Commission är brister i kommunikationen den enskilt viktigaste orsaken till vårdskador. WHOs rapporter visar att 70 procent av alla så kallade händelseavvikelser i vården beror på bristande kommunikation. I Ivo:s nyutkomna rapport Kommunikationsbrister i vården har vi tittat närmare på vad som gått fel i informationsöverföringen i ett urval av händelser som anmälts till myndigheten. Rapporten är en av flera analyser där Ivo kan konstatera att undermålig kommunikation är ett omfattande problem och där bristerna riskerar leda till allvarliga konsekvenser för patienterna. Exempel på följder vi sett är fördröjd inledning av cancerbehandling, komplikationer vid förlossning och hjärnblödning som hade kunnat undvikas. Listan kan göras lång över exempel där misstag sker på grund av brister i överföring av information mellan olika anställda eller verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det finns ett antal situationer som extra tydligt framträder som kritiska: hanteringen av remisser, provsvar och röntgenbilder. Men även journalföringen som sådan är problematisk. Dagens dokumentationskrav genererar omfattande journaler som riskerar att skapa otillräcklig överblick och resultera i att central information inte uppmärksammas. Långa vårdkedjor där många kliniker och professioner är inblandade ställer höga krav på kärnfull dokumentation för att undvika missförstånd. Vårdgivare behöver arbeta med patientsäkerhet ur ett mer strategiskt perspektiv. Färre dokumentationskrav och en bättre kommunikationskultur skulle kunna leda till ökad kvalitet och säkerhet. Som exempel rekommenderar många landsting redan i dag sina verksamheter att arbeta enligt kommunikationsmodellen SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation). Det är en modell som ställer krav både på den som ger och tar emot information. Det handlar om att formulera sitt budskap, skilja viktigt från oviktigt och bjuda in till dialog. Den som tar emot information kan inte vara passiv utan måste vara aktiv, lyssnande och inriktad på att hitta lösningar. En annan viktig åtgärd är att säkerställa att patienten själv är välinformerad. Färre avvikelser sker om patienter informeras om planerade insatser, provresultat, diagnoser med mera. Patienter ska ses som en resurs och en medaktör i vården. Även här finns det framtagna modeller för säker informationsöverföring mellan vårdpersonal och patient. Dessa modeller rekommenderas redan i dag av Socialstyrelsen. Även om det är vårdgivarna som har ansvar för patientsäkerheten krävs det även att vi ser över våra förhållningssätt och metoder i vår tillsyn. Som tillsynsmyndighet skulle vi behöva fokusera mer på hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs i praktiken och vad resultatet blir för vårdtagarna. Det kan till och med vara så att tillsynsmyndighetens traditionella fokus och efterfrågan på riktlinjer och rutiner har bidragit till en ökad och inte alltid ändamålsenlig byråkratisering. Det vi letar efter och begär in påverkar självklart vad vårdgivaren prioriterar. Vi måste börja reagera lika kraftfullt på överdokumentation som när vi konstaterar att viktiga händelser inte är dokumenterade. Det är lämpligt för vården att anamma beprövade kommunikationsmodeller och ha ett förhållningssätt där man inte försöker lösa problem med att i första hand skapa nya riktlinjer. Om ett nytt styrdokument verkligen behövs är en bra grundregel att bara skapa ett sådant om det samtidigt leder till att dokumentationskraven totalt sett minskar. Det behövs en kultur där vi ser en välinformerad patient som en viktig resurs och medaktör i vården. I arbetet med att få till stånd denna förändring behöver även Ivo och andra myndigheter ändra arbetssätt. Vårt arbete ska i lägre grad resultera i nya riktlinjer hos vårdgivaren, men i insikter och verktyg för effektivare dokumentation, kommunikation och patientmedverkan.


Kika in i nazikodknäckarnas hemliga tillhåll

Summary: Här knäcktes nazisternas topphemliga Enigmakod. I dag är filmaktuella Bletchley Park förvandlat till museum – och inrymmer en av världens första datorer.

Skådespelaren Benedict Cumberbatch gör succé i ”The Imitation Game” som hade premiär i Sverige häromdagen. I filmen spelar han den berömde kryptoanalytikern och matematikern Alan Turing, som knäckte nazikoder under andra världskriget. Vad alla kanske inte vet är att delar av filmen faktiskt är inspelad på Bletchley Park, mellan Cambridge och Oxford, där allt utspelade sig i verkligheten. Här arbetade 12.000 personer med att dechiffrera nazikoderna, bland annat tyskarnas svårknäckta Enigmakod, skriver Traveller.com.au. Hut 8. Här arbetade man med att knäcka Enigmakoden. Foto: Stuart Robertson/Alamy. Anläggningen är numera förvandlat till museum. Här kan besökarna vandra runt i de en gång så topphemliga byggnaderna och insupa den historiska atmosfären. Bland annat finns en utställning om Alan Turings liv och bedrifter samt den enda rekonstruerade bomba kryptologiczna, en maskin som användes för att avkoda Enigmamaskinens meddelanden, uppger museet på sin hemsida. Anläggningen inrymmer även Storbritanniens nationella datormuseum med en kopia av en av världens första datorer, Colossus, som byggdes för att dechiffrera Hitlers meddelanden till högt uppsatta militärer. Kopian byggdes 2007 och knäckte då Hitlers så kallade Lorenzkod på tre timmar och 30 minuter. Vid tidpunkten klarade en modern dator uppgiften på bara 46 sekunder. Bletchley Park ligger en timmes tågresa från järnvägsstationen Euston station i London. Nazisternas Enigmamaskin. Foto: Maurice Savage/Alamy.


”Män som lever ensamma klarar en stroke sämre”

Summary: Det kan ha medicinska risker att leva ensam, visar Petra Redfors forskning. Bland ensamboende män är exempelvis prognosen efter en stroke betydligt sämre än för män som bor tillsammans med någon.

Man vet att ensamhet kan påverka hälsan – det gör en mer stressad och kan försämra blodledningsförmågan. Man vet också att ensamhet har negativ betydelse för tillfrisknandet efter en hjärtinfarkt. Men vilken roll spelar ensamheten för en patient som drabbats av stroke? Ökar risken för att drabbas av en ny stroke? Är det sannolikare att en ensamboende avlider av sin sjukdom? Det var frågor som läkaren och neurologen Petra Redfors ville ha svar på. – De flesta har tittat på blodtryck och diabetes. Det är traditionella orsaker som man alltid måste ha med i sina studier, men jag ville titta även på andra faktorer, säger hon. Petra Redfors studerade runt 1 000 patienter i Västra Götaland som insjuknat i stroke före 70 års ålder och jämförde mot en kontrollgrupp på 600 personer. Nyligen disputerade hon på avhandlingen ”Long-term post-stroke outcome –the Sahlgrenska Academy Study on Ischemic stroke.” Resultaten är anmärkningsvärda. Studien visar tydligt att långtidsrisken för att dö av en strokesjukdom är betydligt större för den som bor ensam, och värst är siffrorna för männen. Tolv år efter insjuknandet hade 36 procent av de ensamboende patienterna avlidit, jämfört med 17 procent av de som var sammanboende. När Petra Redfors så bröt ned siffrorna utifrån kön så stack männen ut ordentligt – 44 procent av de ensamboende männen avled, jämfört med 14 procent av de män som bodde tillsammans med någon. Denna överdödlighet för ensamboende män kvarstod även efter det att resultaten kontrollerats mot andra kända riskfaktorer som låg fysisk aktivitet och hög alkoholkonsumtion. – Om man lever ensam så har man sämre prognos. Man löper större risk att få en ny stroke eller att dö, konstaterar Petra Redfors. Frågan är vad detta kan bero på, varför just männen är överrepresenterade. – Man kan bara spekulera, men de tar väl mindre väl hand om sig. De äter sämre, dricker mer alkohol, röker mer, motionerar mindre och är dåliga på att ta sina mediciner. De kanske inte heller söker hjälp i tid, resonerar hon. Dessutom är det ofta så att kvinnan har ett större socialt nätverk. Det finns helt enkelt fler i hennes närhet som kan locka med på promenader eller påminna om medicinering. Petra Redfors fann också i sina studier att det även i kontrollgruppen – det vill säga människor utan hjärt- och kärlsjukdomar – fanns en överdödlighet bland dem som var ensamstående, men talen var så små att hon inte vågar dra några bestämda slutsatser utan nöjer sig med att tala om ”tendenser”. Denna ökade risk för att dö när man lever ensam är inte lätt för sjukvåden att göra något åt, menar Petra Redfors. Hon berättar om en studie där man erbjöd terapi till patienter med hjärtinfarkt, men det visade sig ha väldigt liten betydelse. Hon vill hellre sätta fingret på det praktiska – som att komma ihåg att ta sina mediciner – eftersom det ofta är där det fallerar för människor vars minne försvagats efter en stroke. – Jag tror att sjukhusen behöver bli bättre på att dra in anhöriga så att de ensamma inte blir så ensamma. Vi skulle även vilja ha mer resurser i vården så att man kan kalla patienterna till läkarbesök för att få stöd, säger hon. Den främsta faktorn när det gäller ökad chans att överleva en stroke är dock något som ligger utanför sjukhusens kontroll. Det handlar om att inte leva ensam. – Är man gift har man någon i sin närhet som inte vill att man ska dö, säger Petra Redfors. De äter sämre, dricker mer alkohol, röker mer, motionerar mindre och är dåliga på att ta sina mediciner. Petra Redfors Gratuleras till: Att nyligen ha blivit medicine doktor vid Göteborgs universitet efter en avhandling om vad som händer längre fram med strokepatienter. Bor: Göteborg. Familj: Maken Bengt och barnen Adrian, 15, Alvin, 12, Didrik, 10 och Vendela, 3. Gör: Är läkare på neurologen på Sahlgrenska sjukhuset. På nattygsbordet: Chimamanda Ngozi Adichies ”Americanah”. Det gör jag när jag inte forskar: ”Är mycket med familjen, men gillar också att springa och att läsa böcker.”


"Vi fortsätter genomföra alla nödvändiga insatser"

Summary: Riksbankschefen Stefan Ingves blickar framåt: Trots våra omfattande motåtgärder kommer krisen att påverka svensk ekonomi även under 2009. Riksbanken kommer även fortsättningsvis att genomföra alla nödvändiga insatser som behövs för att värna Sveriges finansiella stabilitet. Den globala krisen fortsätter att påverka svensk ekonomi trots omfattande motåtgärder. Om inte Riksbanken hade ingripit under hösten skulle förtroendet för vårt eget finansiella system ha kunnat skadas allvarligt. Men de globala finansmarknaderna fungerar fortfarande betydligt sämre än normalt. Om detta får fortsätta kan konsekvenserna för världshandeln och den globala tillväxten bli mycket allvarliga. Det skriver chefen för Sveriges Riksbank Stefan Ingves.

Sveriges ekonomi befinner sig i ett besvärligt läge och prognoserna för 2009 ser dystra ut. Att konjunkturen skulle försvagas hade vi alla räknat med men inte att ekonomin skulle försämras så snabbt och bli så svag som det vi nu ser. En orsak är den dramatiska utvecklingen på de finansiella marknaderna, globalt och i Sverige. Trots att krisen pågått en tid är det svårt att bedöma exakt hur djup och långvarig konjunkturnedgången blir. Men det finns ändå skäl till viss optimism eftersom Sverige går in i krisen från ett synnerligen gott utgångsläge. Vi har femton år med god ekonomisk utveckling bakom oss. Den goda utvecklingen är bland annat ett resultat av stabila spelregler för den ekonomiska politiken. Detta ger oss ett helt annat handlingsutrymme än vid krisen i början på 1990-talet. Vad var det då som bröt den goda utvecklingen och ledde till den finansiella krisen? Något förenklat kan man säga att god tillgång på kapital på de finansiella marknaderna resulterade i en kombination av mycket låga räntor, stigande tillgångspriser och kreditexpansion världen över. Samtidigt fanns svagheter i regleringarna av de finansiella marknaderna. Globala obalanser byggdes upp och det som till slut bröt utvecklingen var nedgången på bostadsmarknaden och bolånemarknaden i USA. Betalningsproblemen ökade dramatiskt och kreditförlusterna på en mängd nya typer av finansiella tillgångar blev mycket större än vad någon hade räknat med. Dessutom uppstod en genuin osäkerhet om hur och var förlusterna skulle realiseras. Resultatet blev en aldrig tidigare upplevd förtroendekris för hela det globala finansiella systemet. Bristen på förtroende skapade en ovilja bland banker och andra finansiella aktörer att låna pengar till varandra. Efter Lehman Brothers konkursansökan i mitten av september ströps kreditflödena. Ingen hade väntat sig att en så betydande bank kunde fallera och oron steg för att fler aktörer skulle hamna i en liknande situation. Utlåningen mellan världens banker upphörde nästan helt. I det läget tvingades centralbanker och regeringar världen över att ingripa akut för att undvika att det globala finansiella systemet havererade totalt. Regeringar, centralbanker och andra myndigheter vidtog massiva åtgärder för att underlätta kreditförsörjningen. Banker har erbjudits tillskott av kapital eller andra garantier för att undvika konkurs. Dessutom har centralbanker sett till att de privata bankerna erhållit den upplåning på kort- och medellång sikt som de haft svårt att få från marknaden. Det har motverkat de mest akuta problemen men de finansiella marknaderna fungerar fortfarande betydligt sämre än normalt. Det är viktigt att understryka att krisen denna gång uppstått utanför Sveriges gränser. Finansorons effekter på Sverige var också begränsade till att börja med men blev efter hand allt mer kännbara, speciellt efter Lehmans konkursansökan. Inte bara de svenska bankerna utan även företag och hushåll har utsatts för kraftigt stigande lånekostnader under hösten. När bankerna inte kunde låna mer än på mycket korta löptider, ofta bara någon vecka, ställde Riksbanken upp och lånade ut på längre löptider. Utlåningen har skett både i kronor och dollar. Riksbanken har även inrättat en tillfällig kreditfacilitet för att förbättra de svenska företagens möjligheter att låna pengar av bankerna. För att säkerställa den finansiella stabiliteten har Riksbanken också gett individuellt likviditetsstöd till Kaupthing Sverige AB och Carnegie Investment Bank AB. Förtroendet för det finansiella systemet skulle ha kunnat skadas allvarligt om inte Riksbanken hade ingripit. Vi har under krisen haft täta kontakter och samarbete med andra svenska myndigheter såsom Riksgälden och Finansinspektionen. En del av arbetet har också rört utlåning till Island och Lettland. Det är hjälp till självhjälp i vårt närområde, något som vi alla har nytta av. Många av de åtgärder som vi har vidtagit under hösten har syftat till att värna den finansiella stabiliteten. Men vilken roll har penningpolitiken? Penningpolitik kan varken isolera oss helt från den internationella konjunkturnedgången eller lösa en finansiell kris. Däremot kan den mildra effekterna på inflationen och realekonomin. Det är också skälen till att Riksbanken har sänkt räntenivån kraftigt under hösten. Vid årets sista penningpolitiska möte den 3 december beslutade vi att sänka reporäntan med 1,75 procentenheter. Det var den största sänkning som genomförts sedan räntestyrningssystemet med reporänta började tillämpas 1994. Vår bedömning var att det krävdes en mycket lägre räntenivå för att motverka den kraftiga avmattningen i ekonomin. Inflationen förväntas falla snabbt och hamna under Riksbankens mål på två procents inflation per år. För oss var det därför lätt att enas om att det krävdes en mycket kraftig nedjustering av räntan. Därmed har reporäntan sänkts från 4,75 procent i början av september till den nuvarande nivån på två procent. Andra centralbanker har också sänkt sina styrräntor kraftigt. Hur allvarligt kan läget bli för den svenska ekonomin? Även om det råder stor osäkerhet om utvecklingen står det utom tvivel att 2009 kommer att bli ett besvärligt år, både för den finansiella sektorn och den reala ekonomin. Den svenska konjunkturen är starkt beroende av hur den finansiella krisen kommer att utvecklas och av styrkan i konjunkturnedgången i omvärlden. Vår bedömning är att den globala krisen fortsätter att påverka svensk ekonomi trots omfattande motåtgärder. Även om den lägre reporäntan och försvagningen av kronan, tillsammans med den expansivare finanspolitik som regeringen förväntas föra, dämpar fallet i produktion och sysselsättning är prognosen att BNP faller nästa år. En särskild osäkerhetsfaktor för den svenska finansiella marknaden är utvecklingen i Baltikum där svenska banker har betydande verksamhet och en omfattande utlåning. Vår bedömning är att bankerna är tillräckligt starka för att kunna hantera ökade kreditförluster från det hållet. Trots de dystra utsikterna för nästa år så finns det ändå ett visst ljus i tunneln. Alla de åtgärder som nu vidtas av centralbanker och regeringar världen över kommer att dämpa de ekonomiska effekterna av den finansiella krisen. För svensk del är utgångsläget gott eftersom vi har en lång period av hög tillväxt, stigande sysselsättning och låg inflation bakom oss. De offentliga finanserna, både i termer av budget och statsskuld, är i synnerligen gott skick och svenska banker står väl rustade med en i utgångsläget god intjäningskapacitet och låga kreditförluster. Riksbanken kommer även fortsättningsvis att genomföra alla nödvändiga insatser som behövs för att värna den svenska finansiella stabiliteten. Det kommer dock att behövas större internationell samordning än tidigare för att hantera den finansiella krisen. Om de globala finansiella marknaderna inte fungerar är vi tillbaka i den situation som rådde på 1970- och 80-talen innan hindren för "handel med pengar" avskaffades. Konsekvenserna för världshandeln och den globala tillväxten kan bli mycket allvarliga. Inget land kan på egen hand återställa de finansiella marknadernas funktionssätt utan det krävs samordnade insatser. Ingen kan ännu med säkerhet säga vilka utmaningar det nya året kommer att medföra men det är ändå med tillförsikt som jag ser fram emot 2009. Det blir ett år av svag ekonomisk utveckling, men ett år där vi tillsammans med andra länder fortsätter att ta tag i problemen. Det lägger grunden för en bättre utveckling under 2010. stefan ingves


”Vi fortsätter genomföra alla nödvändiga insatser”

Summary: Riksbankschefen Stefan Ingves blickar framåt: Trots våra omfattande motåtgärder kommer krisen att påverka svensk ekonomi även under 2009.Riksbanken kommer även fortsättningsvis att genomföra alla nödvändiga insatser som behövs för att värna Sveriges finansiella stabilitet. Den globala krisen fortsätter att påverka svensk ekonomi trots omfattande motåtgärder. Om inte Riksbanken hade ingripit under hösten skulle förtroendet för vårt eget finansiella system ha kunnat skadas allvarligt. Men de globala finansmarknaderna fungerar fortfarande betydligt sämre än normalt. Om detta får fortsätta kan konsekvenserna för världshandeln och den globala tillväxten bli mycket allvarliga. Det skriver chefen för Sveriges Riksbank Stefan Ingves.

Sveriges ekonomi befinner sig i ett besvärligt läge och prognoserna för 2009 ser dystra ut. Att konjunkturen skulle försvagas hade vi alla räknat med men inte att ekonomin skulle försämras så snabbt och bli så svag som det vi nu ser. En orsak är den dramatiska utvecklingen på de finansiella marknaderna, globalt och i Sverige. Trots att krisen pågått en tid är det svårt att bedöma exakt hur djup och långvarig konjunkturnedgången blir. Men det finns ändå skäl till viss optimism eftersom Sverige går in i krisen från ett synnerligen gott utgångsläge. Vi har femton år med god ekonomisk utveckling bakom oss. Den goda utvecklingen är bland annat ett resultat av stabila spelregler för den ekonomiska politiken. Detta ger oss ett helt annat handlingsutrymme än vid krisen i början på 1990-talet. Vad var det då som bröt den goda utvecklingen och ledde till den finansiella krisen? Något förenklat kan man säga att god tillgång på kapital på de finansiella marknaderna resulterade i en kombination av mycket låga räntor, stigande tillgångspriser och kreditexpansion världen över. Samtidigt fanns svagheter i regleringarna av de finansiella marknaderna. Globala obalanser byggdes upp och det som till slut bröt utvecklingen var nedgången på bostadsmarknaden och bolånemarknaden i USA. Betalningsproblemen ökade dramatiskt och kreditförlusterna på en mängd nya typer av finansiella tillgångar blev mycket större än vad någon hade räknat med. Dessutom uppstod en genuin osäkerhet om hur och var förlusterna skulle realiseras. Resultatet blev en aldrig tidigare upplevd förtroendekris för hela det globala finansiella systemet. Bristen på förtroende skapade en ovilja bland banker och andra finansiella aktörer att låna pengar till varandra. Efter Lehman Brothers konkursansökan i mitten av september ströps kreditflödena. Ingen hade väntat sig att en så betydande bank kunde fallera och oron steg för att fler aktörer skulle hamna i en liknande situation. Utlåningen mellan världens banker upphörde nästan helt. I det läget tvingades centralbanker och regeringar världen över att ingripa akut för att undvika att det globala finansiella systemet havererade totalt. Regeringar, centralbanker och andra myndigheter vidtog massiva åtgärder för att underlätta kreditförsörjningen. Banker har erbjudits tillskott av kapital eller andra garantier för att undvika konkurs. Dessutom har centralbanker sett till att de privata bankerna erhållit den upplåning på kort- och medellång sikt som de haft svårt att få från marknaden. Det har motverkat de mest akuta problemen men de finansiella marknaderna fungerar fortfarande betydligt sämre än normalt. Det är viktigt att understryka att krisen denna gång uppstått utanför Sveriges gränser. Finansorons effekter på Sverige var också begränsade till att börja med men blev efter hand allt mer kännbara, speciellt efter Lehmans konkursansökan. Inte bara de svenska bankerna utan även företag och hushåll har utsatts för kraftigt stigande lånekostnader under hösten. När bankerna inte kunde låna mer än på mycket korta löptider, ofta bara någon vecka, ställde Riksbanken upp och lånade ut på längre löptider. Utlåningen har skett både i kronor och dollar. Riksbanken har även inrättat en tillfällig kreditfacilitet för att förbättra de svenska företagens möjligheter att låna pengar av bankerna. För att säkerställa den finansiella stabiliteten har Riksbanken också gett individuellt likviditetsstöd till Kaupthing Sverige AB och Carnegie Investment Bank AB. Förtroendet för det finansiella systemet skulle ha kunnat skadas allvarligt om inte Riksbanken hade ingripit. Vi har under krisen haft täta kontakter och samarbete med andra svenska myndigheter såsom Riksgälden och Finansinspektionen. En del av arbetet har också rört utlåning till Island och Lettland. Det är hjälp till självhjälp i vårt närområde, något som vi alla har nytta av. Många av de åtgärder som vi har vidtagit under hösten har syftat till att värna den finansiella stabiliteten. Men vilken roll har penningpolitiken? Penningpolitik kan varken isolera oss helt från den internationella konjunkturnedgången eller lösa en finansiell kris. Däremot kan den mildra effekterna på inflationen och realekonomin. Det är också skälen till att Riksbanken har sänkt räntenivån kraftigt under hösten. Vid årets sista penningpolitiska möte den 3 december beslutade vi att sänka reporäntan med 1,75 procentenheter. Det var den största sänkning som genomförts sedan räntestyrningssystemet med reporänta började tillämpas 1994. Vår bedömning var att det krävdes en mycket lägre räntenivå för att motverka den kraftiga avmattningen i ekonomin. Inflationen förväntas falla snabbt och hamna under Riksbankens mål på två procents inflation per år. För oss var det därför lätt att enas om att det krävdes en mycket kraftig nedjustering av räntan. Därmed har reporäntan sänkts från 4,75 procent i början av september till den nuvarande nivån på två procent. Andra centralbanker har också sänkt sina styrräntor kraftigt. Hur allvarligt kan läget bli för den svenska ekonomin? Även om det råder stor osäkerhet om utvecklingen står det utom tvivel att 2009 kommer att bli ett besvärligt år, både för den finansiella sektorn och den reala ekonomin. Den svenska konjunkturen är starkt beroende av hur den finansiella krisen kommer att utvecklas och av styrkan i konjunkturnedgången i omvärlden. Vår bedömning är att den globala krisen fortsätter att påverka svensk ekonomi trots omfattande motåtgärder. Även om den lägre reporäntan och försvagningen av kronan, tillsammans med den expansivare finanspolitik som regeringen förväntas föra, dämpar fallet i produktion och sysselsättning är prognosen att BNP faller nästa år. En särskild osäkerhetsfaktor för den svenska finansiella marknaden är utvecklingen i Baltikum där svenska banker har betydande verksamhet och en omfattande utlåning. Vår bedömning är att bankerna är tillräckligt starka för att kunna hantera ökade kreditförluster från det hållet. Trots de dystra utsikterna för nästa år så finns det ändå ett visst ljus i tunneln. Alla de åtgärder som nu vidtas av centralbanker och regeringar världen över kommer att dämpa de ekonomiska effekterna av den finansiella krisen. För svensk del är utgångsläget gott eftersom vi har en lång period av hög tillväxt, stigande sysselsättning och låg inflation bakom oss. De offentliga finanserna, både i termer av budget och statsskuld, är i synnerligen gott skick och svenska banker står väl rustade med en i utgångsläget god intjäningskapacitet och låga kreditförluster. Riksbanken kommer även fortsättningsvis att genomföra alla nödvändiga insatser som behövs för att värna den svenska finansiella stabiliteten. Det kommer dock att behövas större internationell samordning än tidigare för att hantera den finansiella krisen. Om de globala finansiella marknaderna inte fungerar är vi tillbaka i den situation som rådde på 1970- och 80-talen innan hindren för ”handel med pengar” avskaffades. Konsekvenserna för världshandeln och den globala tillväxten kan bli mycket allvarliga. Inget land kan på egen hand återställa de finansiella marknadernas funktionssätt utan det krävs samordnade insatser. Ingen kan ännu med säkerhet säga vilka utmaningar det nya året kommer att medföra men det är ändå med tillförsikt som jag ser fram emot 2009. Det blir ett år av svag ekonomisk utveckling, men ett år där vi tillsammans med andra länder fortsätter att ta tag i problemen. Det lägger grunden för en bättre utveckling under 2010. STEFAN INGVES


"Regeringen äventyrar unga mopedisters liv"

Summary: Trafiksäkerhetsexperter: Regeringen går cyniskt branschintressenas ärenden och låter unga människor bli försökskaniner i ett regelverk med skyhöga risker. Regeringen tar alldeles för lätt på mopedolyckorna bland ungdomar. Bristen på nödvändiga lagskärpningar är uttryck för en vilja att tillfredsställa så många branschintressen och andra särintressen som möjligt. Detta är minst sagt cyniskt eftersom tusentals ungdomar dödas eller skadas svårt varje år i mopedolyckor. Skaderisken är 50 gånger högre för en mopedist jämfört med en bilist. Nästan hälften av de skadade mopedförarna är 15-åringar. Det allra minsta regeringen kan göra är att höja åldersgränsen för EU-mopeder från 15 till 16 år. Regeringens ovilja att göra detta tyder på att man är beredd att låta unga människor bli försökskaniner i ett regelverk som all erfarenhet och forskning entydigt visar har skyhöga risker. Det skriver framträdande företrädare för trafiksäkerhetsorganisationer, läkarvetenskap och försäkringsbolag.

Mopedolyckorna ökar dramatiskt bland ungdomar, men det tycks regeringen ta lätt på. Det intrycket ger i alla fall mopedpropositionen, som i december ligger för beredning i trafikutskottet. Regeringen vill inte höja åldergränsen för klass 1-moped till 16 år och inte heller kräva registreringsskyltar på alla mopeder, vilket skulle öka polisens koll på trimning, fylleri och olaglig skjutsning. Istället vill man vänta och se om de otillräckliga förslag som läggs fram kanske räcker till ändå. Vi kan inte se annat än att bristen på nödvändiga lagskärpningar är uttryck för en vilja att tillfredsställa så många särintressen som möjligt och uppnå konsensus till varje pris. Detta är cyniskt, eftersom fler och fler femtonåringar kommer att skadas svårt eller dödas så länge inga skärpningar kommer till stånd. Hårda ord, har vi täckning för dem? Ja, regeringens förslag läggs nämligen mot bakgrund av en skenade skadeutveckling hos unga mopedister, särskilt femtonåringar: Skaderisken i trafiken är 50 gånger högre för en mopedist jämfört med en bilist. De senaste tio åren har skadefrekvensen mer än fyrdubblats och bland 15-åringar närmare sexdubblats. Nästan hälften av de skadade mopedförarna var 15-åringar (Umeå universitet). Under 2007 skadades cirka 2 000 personer på moped (rapporterade till akutsjukhus i Sverige). I det här läget vill regeringen bevara åldersgränsen på 15 år för EU-moppar (mopedklass 1), även om man också vill skärpa utbildningskraven. Därmed går man emot huvudlinjen i rekommendationerna från den fylliga statliga utredning (SOU 2005:45) som föreslog ändrad åldersgräns till sexton år, vilket även EU-direktivets minimikrav föreskriver. 15-åringar bör fortfarande ha tillgång till mopedklass 2, som får köras på cykelbanor. Därmed kan de separeras från biltrafik. Föreslår då regeringen ingenting som visar insikt om hur allvarligt problemet är? Givetvis gör man det. Framför allt föreslås skärpta utbildningskrav och även viss praktik för alla mopedister. Men det anser man vara tillräckligt för att också de yngsta förarna ska lära sig uppfatta risker tydligare och följa trafikregler bättre. Mot denna åsikt står en enig forskarkår idag. Det finns inga empiriska data som stödjer slutsatsen. Däremot visar omfattande forskning att en 16-åring är betydligt mer mogen än en 15-åring. Åldersskillnaden på ett år kan till exempel vara en skillnad i förmåga till impulskontroll, som kan orsaka svåra skador eller döden för en ung mopedist. Hjärnans funktioner för att kontrollera impulser och reflektera över handlingskonsekvenser utvecklas fortfarande under tonåren. Ju yngre man är som nybörjare på ett fordon, desto högre är olycksrisken, även då man tar hänsyn till vana. Därför är inte utbildningsnivån huvudproblemet. Mognadsprocessen och förmågan att bli medveten om risker i skarpt läge hamnar istället i fokus. En välutbildad femtonårig mopedist kan aldrig agera lika säkert i trafiken som sin sextonåriga motsvarighet, även om bägge oftast klarar att köra lika trafiksäkert i en provsituation. I dag är ingen utbildningsform känd, som skulle kunna ändra på detta faktum. Otydligheten i regeringens förslag på avgörande punkter som de nyss nämnda understryks av att slutsatserna sällan åtföljs av analyser av trafiksäkerhetseffekten, med respektive utan höjd åldersgräns. I stället finns generella resonemang om ungdomars "mobilitet" och frihet samt konstaterandet " höjd åldersgräns bör komma i fråga först sedan andra åtgärder för att höja trafiksäkerheten visar sig verkningslösa". För oss verkar denna inställning cynisk. Den visar en brist på ansvar när det gäller liv och hälsa hos våra barn. Den skenande skadeutvecklingen hos våra yngsta mopedförare, som uppfordrar just till ansvarstagande från regering och riksdag, talar sitt tydliga språk. Hur har regeringen då hamnat på sin nuvarande ståndpunkt, som kan förefalla utslätad, nästan handlingsförlamad? En vink kan man få av formuleringar i lagrådsremissen. Där heter det "flera remissinstanser har kraftfullt argumenterat för att ålderskravet på 15 år bör bibehållas för båda mopedklasserna". Ser man efter så är dessa instanser Moped- och Motorcykelbranschens riksförbund (McRF), Sveriges Motorcyklisters Centralorganisation (SMC), Motorförarnas helnykterhetsförbund (MHF), Ungdomsstyrelsen samt Cykel- motor- och sportfackhandlarna. Med undantag för Ungdomsstyrelsen är detta en exemplarisk uppräkning av organisationer som har affärsintressen av att bibehålla femtonårsgränsen. Sverige spelar i elitserien inom många områden när det gäller trafiksäkerhet. Men just när det gäller mopeder är regeringen beredd att degradera oss till gärdsgårdsserien, bland de sämsta länderna i Europa. Länder som Sverige annars gärna jämför sig med i trafiksäkerhetsstandard har allihop sexton år och uppåt som åldersgräns. Sverige har undertecknat barnkonventionen: En grundläggande skyldighet är att beslut som fattas ska vara i barns intresse, inte minst då det handlar om liv och hälsa. Barn- och ungdomspolitiken i Sverige intar en preventiv hållning, där exempelvis konsumtionen av alkohol styrs med restriktiva åldersgränser därför att det är framgångsrikt, relativt sett. Ett förslag som gick ut på att utbilda tonåringar i goda alkoholmönster vore politiskt självmål. Men när det gäller mopeder tycks regeringen beredd att låta unga människor bli försökskaniner i ett regelverk, som all erfarenhet och forskning entydigt visar har skyhöga risker. Detta försök kommer vissa att få betala för, men alla tror att det blir någon annan. Visst kan man tala om vikten av unga människors rörelsebehov och "mobilitet" utan att ha det minsta fel i det. Men är man beredd att låta rörelsebehovet tillgodoses genom att ge dem tillgång till det bevisligen farligaste fordon som finns - då gör man ändå det mesta fel. ANDERS SUNDSTRÖM Vd Folksam ULF BJÖRNSTIG Professor i kirurgi Umeå universitet NILS-PETTER GREGERSEN Trafiksäkerhetschef NTF, professor i folkhälsovetenskap CHRISTER HYDÉN Professor i trafiksäkerhet, Lunds tekniska högskola KURT JOHANSSON Överläkare Trafikmedicinskt Centrum och svensk Trafikmedicinsk Förening ASTRID LINDER Forskningschef Statens Väg- och Transportforskningsinstitut


”Regeringen äventyrar unga mopedisters liv”

Summary: Trafiksäkerhetsexperter: Regeringen går cyniskt branschintressenas ärenden och låter unga människor bli försökskaniner i ett regelverk med skyhöga risker.Regeringen tar alldeles för lätt på mopedolyckorna bland ungdomar. Bristen på nödvändiga lagskärpningar är uttryck för en vilja att tillfredsställa så många branschintressen och andra särintressen som möjligt. Detta är minst sagt cyniskt eftersom tusentals ungdomar dödas eller skadas svårt varje år i mopedolyckor. Skaderisken är 50 gånger högre för en mopedist jämfört med en bilist. Nästan hälften av de skadade mopedförarna är 15-åringar. Det allra minsta regeringen kan göra är att höja åldersgränsen för EU-mopeder från 15 till 16 år. Regeringens ovilja att göra detta tyder på att man är beredd att låta unga människor bli försökskaniner i ett regelverk som all erfarenhet och forskning entydigt visar har skyhöga risker. Det skriver framträdande företrädare för trafiksäkerhetsorganisationer, läkarvetenskap och försäkringsbolag.

Mopedolyckorna ökar dramatiskt bland ungdomar, men det tycks regeringen ta lätt på. Det intrycket ger i alla fall mopedpropositionen, som i december ligger för beredning i trafikutskottet. Regeringen vill inte höja åldergränsen för klass 1-moped till 16 år och inte heller kräva registreringsskyltar på alla mopeder, vilket skulle öka polisens koll på trimning, fylleri och olaglig skjutsning. Istället vill man vänta och se om de otillräckliga förslag som läggs fram kanske räcker till ändå. Vi kan inte se annat än att bristen på nödvändiga lagskärpningar är uttryck för en vilja att tillfredsställa så många särintressen som möjligt och uppnå konsensus till varje pris. Detta är cyniskt, eftersom fler och fler femtonåringar kommer att skadas svårt eller dödas så länge inga skärpningar kommer till stånd. Hårda ord, har vi täckning för dem? Ja, regeringens förslag läggs nämligen mot bakgrund av en skenade skadeutveckling hos unga mopedister, särskilt femtonåringar: Skaderisken i trafiken är 50 gånger högre för en mopedist jämfört med en bilist. De senaste tio åren har skadefrekvensen mer än fyrdubblats och bland 15-åringar närmare sexdubblats. Nästan hälften av de skadade mopedförarna var 15-åringar (Umeå universitet). Under 2007 skadades cirka 2 000 personer på moped (rapporterade till akutsjukhus i Sverige). I det här läget vill regeringen bevara åldersgränsen på 15 år för EU-moppar (mopedklass 1), även om man också vill skärpa utbildningskraven. Därmed går man emot huvudlinjen i rekommendationerna från den fylliga statliga utredning (SOU 2005:45) som föreslog ändrad åldersgräns till sexton år, vilket även EU-direktivets minimikrav föreskriver. 15-åringar bör fortfarande ha tillgång till mopedklass 2, som får köras på cykelbanor. Därmed kan de separeras från biltrafik. Föreslår då regeringen ingenting som visar insikt om hur allvarligt problemet är? Givetvis gör man det. Framför allt föreslås skärpta utbildningskrav och även viss praktik för alla mopedister. Men det anser man vara tillräckligt för att också de yngsta förarna ska lära sig uppfatta risker tydligare och följa trafikregler bättre. Mot denna åsikt står en enig forskarkår idag. Det finns inga empiriska data som stödjer slutsatsen. Däremot visar omfattande forskning att en 16-åring är betydligt mer mogen än en 15-åring. Åldersskillnaden på ett år kan till exempel vara en skillnad i förmåga till impulskontroll, som kan orsaka svåra skador eller döden för en ung mopedist. Hjärnans funktioner för att kontrollera impulser och reflektera över handlingskonsekvenser utvecklas fortfarande under tonåren. Ju yngre man är som nybörjare på ett fordon, desto högre är olycksrisken, även då man tar hänsyn till vana. Därför är inte utbildningsnivån huvudproblemet. Mognadsprocessen och förmågan att bli medveten om risker i skarpt läge hamnar istället i fokus. En välutbildad femtonårig mopedist kan aldrig agera lika säkert i trafiken som sin sextonåriga motsvarighet, även om bägge oftast klarar att köra lika trafiksäkert i en provsituation. I dag är ingen utbildningsform känd, som skulle kunna ändra på detta faktum. Otydligheten i regeringens förslag på avgörande punkter som de nyss nämnda understryks av att slutsatserna sällan åtföljs av analyser av trafiksäkerhetseffekten, med respektive utan höjd åldersgräns. I stället finns generella resonemang om ungdomars ”mobilitet” och frihet samt konstaterandet ” höjd åldersgräns bör komma i fråga först sedan andra åtgärder för att höja trafiksäkerheten visar sig verkningslösa”. För oss verkar denna inställning cynisk. Den visar en brist på ansvar när det gäller liv och hälsa hos våra barn. Den skenande skadeutvecklingen hos våra yngsta mopedförare, som uppfordrar just till ansvarstagande från regering och riksdag, talar sitt tydliga språk. Hur har regeringen då hamnat på sin nuvarande ståndpunkt, som kan förefalla utslätad, nästan handlingsförlamad? En vink kan man få av formuleringar i lagrådsremissen. Där heter det ”flera remissinstanser har kraftfullt argumenterat för att ålderskravet på 15 år bör bibehållas för båda mopedklasserna”. Ser man efter så är dessa instanser Moped- och Motorcykelbranschens riksförbund (McRF), Sveriges Motorcyklisters Centralorganisation (SMC), Motorförarnas helnykterhetsförbund (MHF), Ungdomsstyrelsen samt Cykel- motor- och sportfackhandlarna. Med undantag för Ungdomsstyrelsen är detta en exemplarisk uppräkning av organisationer som har affärsintressen av att bibehålla femtonårsgränsen. Sverige spelar i elitserien inom många områden när det gäller trafiksäkerhet. Men just när det gäller mopeder är regeringen beredd att degradera oss till gärdsgårdsserien, bland de sämsta länderna i Europa. Länder som Sverige annars gärna jämför sig med i trafiksäkerhetsstandard har allihop sexton år och uppåt som åldersgräns. Sverige har undertecknat barnkonventionen: En grundläggande skyldighet är att beslut som fattas ska vara i barns intresse, inte minst då det handlar om liv och hälsa. Barn- och ungdomspolitiken i Sverige intar en preventiv hållning, där exempelvis konsumtionen av alkohol styrs med restriktiva åldersgränser därför att det är framgångsrikt, relativt sett. Ett förslag som gick ut på att utbilda tonåringar i goda alkoholmönster vore politiskt självmål. Men när det gäller mopeder tycks regeringen beredd att låta unga människor bli försökskaniner i ett regelverk, som all erfarenhet och forskning entydigt visar har skyhöga risker. Detta försök kommer vissa att få betala för, men alla tror att det blir någon annan. Visst kan man tala om vikten av unga människors rörelsebehov och ”mobilitet” utan att ha det minsta fel i det. Men är man beredd att låta rörelsebehovet tillgodoses genom att ge dem tillgång till det bevisligen farligaste fordon som finns – då gör man ändå det mesta fel. ANDERS SUNDSTRÖM Vd Folksam ULF BJÖRNSTIG Professor i kirurgi Umeå universitet NILS-PETTER GREGERSEN Trafiksäkerhetschef NTF, professor i folkhälsovetenskap CHRISTER HYDÉN Professor i trafiksäkerhet, Lunds tekniska högskola KURT JOHANSSON Överläkare Trafikmedicinskt Centrum och svensk Trafikmedicinsk Förening ASTRID LINDER Forskningschef Statens Väg- och Transportforskningsinstitut


"Det jag gjort går inte att förlåta"

Summary: Erik visste att han medverkade till att barnen på bilderna blev utsatta för övergrepp. Han visste att det skulle bli en katastrof om han avslöjades. Ändå kunde han inte sluta titta på barnporr, hur han än försökte.

Erik minns inte riktigt när han tittade på barnporr på nätet för första gången. Då hade han i alla fall tittat på "vanlig" porr där under lång tid. - När internet kom blev ju porren mer lättillgänglig. Med tiden kollade jag mer och mer. Det växte fram ett behov av att porrsurfa som jag inte kunde stoppa, berättar Erik. Det är många som porrsurfar på nätet, men alla hamnar inte i ett beroende så som han gjorde, säger Erik. Han tillbringade allt mer tid framför datorn, ofta på nätterna när hans familj låg och sov. - Frugan kom på mig någon gång, under den tiden då jag bara såg på lagliga sidor. Hon blev ledsen och orolig, och trodde att jag också hade kontakt med andra kvinnor. Så var det ju inte, och jag försökte lugna henne. Man förnekar problemet, "det är ingenting". Alla som har ett beroende förnekar det, också för sig själva. Erik och flera andra män i olika delar av landet greps ungefär samtidigt av polisen för misstänkt barnpornografibrott. Erik har erkänt att han laddat ner barnporr till sin dator, och även att han har bytt bilder med andra som han hade kontakt med genom en barnporrsajt. - Jag hade bilder i min dator på alldeles för unga personer, säger Erik. Nej, inte på småbarn, men de var ändå för unga. Enligt polisen finns det bevis för att Erik hanterat barnpornografiska bilder i datorn i ungefär tre år. Och då är det väl så, säger Erik. Någon gång gled han över från den lagliga porren. Han har ingen riktig förklaring till hur det blev så, och kan inte minnas att han någon gång tidigare känt sexuell dragning till barn eller unga tonåringar. - Orsaken kanske klarnar så småningom, nu när jag går i behandling för mitt beroende, säger Erik. Men jag har en teori om att det egentligen inte handlade om att personerna på bilderna var unga, utan om vissa detaljer i porren som jag drogs till, detaljer som man ser oftare på dem som är yngre. Erik kände själv att han hade passerat en gräns, säger han. Många, många gånger tänkte han sluta. - Jag tömde datorn, men jag tog ändå alltid en säkerhetskopia. Jag kände att alltihop var så fel, och bestämde mig. Sedan gick jag ändå tillbaka för att titta en sista gång. Och så började det om igen. Han funderade på att söka hjälp, säger han, men visste inte vart han skulle vända sig. - Det är ju så fruktansvärt skämmigt, det finns absolut inget värre. Man tänker att alla skulle avsky och förakta en om de visste. Ska man gå till husläkaren, eller psykiatrin? Nej, det gick bara inte. Erik, som är i fyrtioårsåldern, har själv tonårsbarn. Hur tänkte han kring det, när han tittade på barnpornografi? - Just då, när jag tittade, då tänkte jag nog inte alls, säger Erik. Annars tänkte jag mycket på det, på att det fanns en motsättning. Man är ju jätterädd om sina egna barn. Jag tycker själv att det är skumt, jag kan inte förklara det på annat sätt än att jag hamnat i ett beroende som jag inte kunde styra hur mycket jag än försökte. Det sista året innan Erik blev gripen accelererade surfandet och Erik fick svårt att planera sin tid för att hinna med. Han hade sin egen dator som ingen annan i familjen använde, och han surfade sena kvällar, nätter och morgnar. Veckan före gripandet såg Erik ett tevereportage som handlade om polisens arbete mot barnpornografi. De visade bland annat en bild av just den chattsida som Erik brukade vara inne på. - Då kände jag att det var kört, säger Erik. Jag förstod vad som skulle hända, och att jag inget kunde göra. På ett sätt kändes det som om det var lika bra. Jag orkade inte ens tömma datorn. Den dag då polisen kom var Erik på hemväg från en tjänsteresa. Sex poliser knackade på hemma hos familjen i bostaden. - När jag talade i telefon med min fru lite senare hörde jag direkt att hon lät helt förstörd på rösten. "De har tagit alla datorer, vad har du gjort?" De sekunderna, när jag stod med telefonen i handen, vet jag inte hur jag ska kunna beskriva. Det var som om allting försvann. Erik var säker på att han förlorat sin familj, på att det här aldrig skulle kunna ordna sig, säger han. - "Det finns grejer på datorn som inte är så bra", sa jag till min fru. "Vi kanske ses någon gång." När vi lade på tänkte jag att det var sista gången jag talat med henne. Under resten av hemresan funderade Erik på om han skulle försöka fly någonstans långt bort, eller om han skulle ta sitt liv, berättar han. Han bestämde sig för att dö, och skrev ett brev till familjen där han försökte be om ursäkt. Men när han kom ut från flygplatsen var polisen redan där. Han fick åka med till polisstationen, där han förhördes och erkände allting. - Jag var helt förtvivlad, skakade och grät. Jag minns särskilt en polis som sa "nu är du så långt ner som man kan komma. Men det kommer att bli bättre. Lova mig att inte göra dig själv illa". Det tog vi i hand på, och det betydde mycket för mig då. Mitt i natten kom Erik hem till sin fru, som mötte honom i dörren. - Jag hade trott att hon skulle avsky mig. Men vi kramades länge, utan att säga så mycket. Sedan försökte jag berätta. Hon tyckte att det var för jävligt, det som jag gjort. Hon var jätteledsen. Men hon stötte inte bort mig. Den natten sov Erik ingenting. Tidigt på morgonen gick han upp och hämtade lokaltidningen, beredd på det värsta. Men där fanns ingenting om honom ännu. Polisen hade nämnt något om en behandling på Karolinska sjukhuset, och under dagen fick Erik kontakt med behandlarna där. - Jag satt och pratade med dem minst en timme. De sa att jag skulle få en tid så snart som möjligt. Den närmaste tiden blev kaotisk för både Erik och familjen. De bor på en mindre ort, ryktena kom snabbt i gång och många fick reda på att Erik gripits. Det började också cirkulera rykten om att Erik skulle ha förgripit sig på barn, något han inte gjort och heller aldrig varit misstänkt för. - Det jag har gjort är oförlåtligt, och jag vet att jag har medverkat till att barn blir utsatta genom att titta på sådana bilder. Men jag skulle aldrig någonsin själv göra något mot ett barn, det är helt otänkbart. Det som fanns där i burken, det var liksom inte verklighet för mig. Erik fick veta att han inte var välkommen till sin arbetsplats längre, inte heller fick han fortsätta att vara aktiv i de föreningar som han varit engagerad i. De flesta i bekantskapskretsen flydde, säger han. - Det blev, och är, väldigt tyst. Några hörde av sig och framförde hur äcklig de tyckte jag var. Efter en och en halv vecka ringde en kompis och sa "vad du än har gjort, så är du fortfarande min vän". Då blev jag djupt rörd. Eriks barn har fått professionell hjälp, och skolan har stöttat dem på ett bra sätt, säger Erik. Ett av barnen tog avstånd från honom, men nu har kontakten börjat byggas upp igen. Skuldkänslorna över vad han utsatt sina barn och sin fru för är enorma. - Jag vet inte om de någonsin kan förlåta mig. Jag kan inte förlåta mig själv. Jag skäms så fruktansvärt, men hur ska jag kunna få det ogjort? Erik berättade själv för en del vänner och bekanta, för att de inte bara skulle höra ryktena. Några personer har kunnat ta avstånd från det som Erik har gjort utan att ta avstånd från honom, säger han. En liten krets av släkt, nära vänner och grannar är ett stöd. Samtidigt fortsätter rykten att surra i samhället och både han och familjen får möta hatiska reaktioner. - Visst, det är mitt fel, det är jag som har ställt till det. Men lika oförsvarbart som mitt handlande är, lika oförsvarbart tycker jag att det är att utsätta min familj, de har ju inte gjort något. En del vänner har föreslagit att familjen ska flytta och "börja om", men det har inte Erik velat göra. - Förr eller senare kommer det ifatt en. Det kommer fram, och då skulle allt börja om igen. Man kan inte leva med en lögn på det sättet, tycker Erik. Det är bättre att försöka ta sig igenom, och hoppas att det lägger sig. Jag inser att vissa alltid kommer att snacka, "där går den där skiten", det kommer jag att få leva med. Erik går nu regelbundet i behandling på Karolinska sjukhuset i Huddinge. - De är proffsiga där, och jag är verkligen glad över att jag fick komma dit så snabbt. Där är jag en människa, inget monster. Jag hoppas att de ska hjälpa mig att helt komma ifrån suget efter att titta på porr, och kanske att förstå varför det blev som det blev. I Eriks samtal med terapeuten har det blivit tydligt att porrsurfandet har fungerat som lindring för ångest och rastlöshet som Erik har, berättar han. Nu vill terapeuten att de ska jobba för att hitta bättre lösningar på de problemen. Erik har inte ändrat inställning när det gäller barnpornografi, eftersom han hela tiden har tyckt att det är fel, säger han. Skillnaden är att han nu klarar av att låta bli att titta. Han har inte sett på barnporr sedan gripandet, men han har "återfallit" i lagligt porrsurfande ett par gånger. Nu har han spärrat sin dator så att man inte kan gå in på porrsidor, och han har bett sin fru att låsa in koden som kan häva spärren. - Jag har kommit några små steg på väg, säger Erik. Jag har insett att jag har ett överdrivet behov av att titta på porr, och precis som andra missbrukare måste jag lära mig att hantera det. Andra har svårt att förstå hur starkt och tvångsmässigt suget kan vara, menar Erik. När han såg på barnporr visste han att det fanns en uppenbar risk för att han skulle åka fast, och att det skulle innebära en katastrof - ändå kunde han inte avstå. - Jag mådde väldigt dåligt av det, och i någon mening blev jag lättad när jag greps. Jag ville ju sluta, fast inte på det sättet egentligen. Jag hade velat lägga av själv. Ordet "pedofil" gör Erik rädd, säger han. - Min bild av en pedofil stämmer inte med min bild av mig själv. Varje gång jag läser eller hör det ordet tänker jag "nej, fy fan, inte jag". Men det är väl det man har varit. Det är bara att acceptera det, försöka ta sig igenom och komma vidare. Brott och behandling Enligt lagen är alla former av "befattande" med barnpornografi förbjuden, som nedladdning på internet och förmedlande av bilder till andra. Om brottet bedöms som ringa kan det ge böter eller fängelse i högst sex månader. Grovt barnpornografibrott kan ge mellan sex månader och sex års fängelse. Lagen är under översyn. Landets enda klinik där personer som känner sexuell dragning till barn kan få förebyggande behandling finns på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Behandlingen är individuell och kan bestå i både läkemedel och samtalsterapi med fokus på att förändra det sexuella beteendet. Den forskning som finns tyder på att de flesta som ser på barnpornografi inte begår övergrepp. I en kanadensisk studie med personer som dömts för barnpornografiinnehav återföll 17 procent i samma brott inom tre år, och fyra procent begick någon form av sexövergrepp. Risken för att begå övergrepp var större hos dem som begått andra kriminella handlingar redan före det första barnpornografibrottet, vilket gällde drygt hälften av de dömda.


Små - och billiga

Summary: Bilarna har blivit billigare. Det finns gott om nya småbilar som inte ens kostar 100 000 kronor. Och de har aldrig varit säkrare eller miljövänligare.

Statistiska centralbyråns databas ger besked. Medan fordonspriserna ökat knappt 2,5 gånger sedan basåret 1980 så har den allmänna prisnivån stigit tre gånger. Bilar har alltså blivit billigare och det går att shoppa en ny småbil utan att behöva lägga ut mer än runt 100 000 kronor. Men grundprislapparna som anges i tabellen här intill är förrädiska. Rätt vad det är står man i bilhallen och finner att det behövs tillvalspaket som gör att priset skjuter i väg långt bortom vad man tänkt sig från början. Bäst är att ha bestämt sig redan från början vad som behövs i bilen. Vi börjar med säkerheten. I tabellen här intill står hur bilarna har klarat sig i Euro-Ncaps krock- och säkerhetstest. Högsta betyg är fem. I dag krävs också att en säker bil har antisladdsystem. Kolla att den har det! En del småbilar har inet detta ens som tillval. Svårast är att få en uppfattning om hur bra bilarna skyddar mot pisksnärtskador. Försäkringsbolaget Folksam har på sin hemsida en bra förteckning över hur väl olika bilars system fungerar. Där visas också för en del modeller hur de har klarat sig i olyckor i verkliga livet. För en hygglig miljöpåverkan är utsläppsgränsen maximalt 120 gram koldioxid per kilometer. Där går också gränsen för miljöbilspremien för nya bilar som enbart drivs av bensin eller diesel. Miljöbilspremien som också omfattar bilar som går att köra på E85, gas eller är hybridbilar är på 10 000 kronor och gäller fram till halvårsskiftet 2009. Luftkonditionering/klimatanläggning är inte bara skönt att ha, ofta är det bra för andrahandsvärdet när bilen väl ska säljas. Numer tar vi den tempererade förarmiljön närmast för given. Få vill ha en bil som kräver att man kör med rutorna nervevade för att det ska bli något som liknar svalka på sommaren. Med dagens läge i bilhandeln är det också upplagt för prutning. Kolla med olika bilhandlare vad de kan tänka sig sälja för. Fråga om det går att få ett lägre pris eller exempelvis vinterdäck på köpet eller tillvalsutrustning och så vidare. JACQUES WALLNER jacques.wallner@dn.se 08-738 19 61


Ingen återhämtning hög riskfaktor för kvinnor

Summary: Kvinnor som känner sig utmattade och sällan är utvilade när de kommer till jobbet har en 2,9 gånger högre risk att drabbas av fysisk ohälsa. Det visar en ny doktorsavhandling av Ulrica von Thiele Schwarz, psykolog och forskare vid Stockholms universitet.

- Det är ingen fara att vara trött när man kommer hem efter en hård dag på jobbet, det viktiga är att man är "fit for fight" och känner sig utvilad när man kommer till jobbet dagen därpå. Om man är utmattad redan när dagen börjar är risken för ohälsa i framtiden nästan tre gånger högre, säger Ulrica von Thiele Schwarz, psykolog och doktorand vid Psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Ulrica von Thiele Schwarzs avhandling visar också att höga krav och brist på inflytande på jobbet bidrar till att kvinnor har svårt att återhämta sig. Ännu värre blir det för de kvinnor som har svårt att släppa tankarna på jobbet när de kommer hem. Däremot behöver inte stress i sig vara farligt, så länge det finns möjlighet till återhämtning. Det bästa sättet för återhämtning är att vara fysiskt aktiv och att umgås med sin familj och sina vänner. Detta kan bero på att tankarna då kopplas bort från det som stressar, vilket är nödvändigt för att kroppen ska återhämta sig. - Det är viktigt att veta att återhämtning inte nödvändigtvis är detsamma som vila. Återhämtning är inte heller en lyx som man kan vänta med tills man har tid, utan en biologisk förutsättning för att undvika ohälsa, precis som mat och sömn, säger Ulrica von Thiele Schwarz. Forskningsprojektet har bedrivits och utvärderats som ett samarbete mellan företagshälsovårdsföretaget Previa och Psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Doktorsavhandlingen läggs fram vid Stockholms universitet torsdagen den 11 december. I studierna, som pågick under en tvåårsperiod, ingick ca 300 kvinnor anställda inom vårdsektorn i Stockholms län. Så kan arbetsgivare underlätta återhämtning, tipsar Ulrica von Thiele Schwarz: 1. Var uppmärksam på utmattade medarbetare och ta varningstecken på allvar 2. Ge tydliga instruktioner om vad som ska göras 3. Möjliggör för medarbetarna att se resultatet av sitt arbete 4. Ge tid för fysisk aktivitet på arbetstid 5. Inkludera bristande återhämtning och arbetsrelaterad trötthet i arbetsmiljökartläggningar


Siffror som trilskas

Summary: Svensk skola behöver tydligare mål. Men matematikens kris är mer djupgående. Sverige måste lära av andra, inte minst av hur japanska lärare undervisar i matematik.

Målstyrning skulle bli motsatsen till detaljstyrning. I stället för en centralstyrd skola där alla elever läste samma böcker skulle vi få en mångfald av vägar till ett högre, mer ambitiöst mål. Så var tidens ideologi, och i enlighet med den fick svensk skola vid 1990-talets början två typer av mål: "mål att uppnå" och "mål att sträva mot". Det var de högre målen, de att sträva mot, som skulle prägla arbetet och utgöra arbetets ledstjärna. En utvärdering av skolans målstyrning visade dock för några år sedan att det inte blev som det var tänkt. I praktiken blev de mer fattbara, lägre målen, "mål att uppnå", ett slags grundkurs, medan lärarna behandlade "mål att sträva mot" som ett slags överkurs. Det som på papperet skulle vara en ambitionshöjning blev i realiteten därför en ambitionssänkning. Regeringen är något viktigt på spåren. Alla verksamheter behöver mål. Men om ingen begriper dem tar andra krafter över. Man gör som man alltid har gjort eller gör det som är bekvämast. Propositionen som regeringen i går presenterade heter "Tydligare mål och kunskapskrav". Sådana behövs. Visst kan kursplaner bli för detaljerade och styra lärarna på ett alltför begränsande sätt. Men ännu värre är när målen blir så abstrakta och svårbegripliga att de inte styr alls. Tydliga krav och fler utvärderingar kan vara en del av svaret på hur svenska elevers matematikkunskaper ska höjas. Men när utbildningsminister Jan Björklund i en kommentar till den internationella undersökningen Timss 2007 som vanlig förklarar alla brister i svensk skola med socialdemokratiskt "flum" rör det sig inte om analys utan om maskinmässig agitation. Det mest slående när man tittar bakåt är att matematiken gång på gång framstått som ett svenskt sorgebarn. Vid den första internationella så kallade IEA-undersökningen i matematik, 1964, hamnade svenska 13-åringar i botten. Upprörd debatt följde. Repris i IEA 1980: svenska elever kvar i botten. Timss 1995 bröt mönstret. Ingen topplacering visserligen, men svenska elevers resultat låg den gången i alla fall något över det internationella genomsnittet. Sedan dess är det Timss 1995 som utgör jämförelsepunkten. Timss 2003 innebar en kraftig nedgång, och nu i den just offentliggjorda studien Timss 2007 har resultaten försämrats ytterligare. Så vad är det vi ser: En utförsbacke sedan 1995? Eller ett land som länge haft problem med matematiken men 1995 presterade bättre än vanligt? Helt klart är att matematiken är en av svensk skolas svaga punkter. Här måste vi lära av andra - inte minst av dem som ofta ligger i undersökningarnas toppskikt. I USA har det förts en nationell debatt om matematiken som liknar den svenska. Ett inlägg i den som för några år sedan fick stor uppmärksamhet var boken "The Teaching Gap". Forskarna James Stigler och James Hiebert studerade matematiklektioner i USA och Japan och fann tydliga nationella undervisningskulturer. Inte minst slående var hur olika tiden i klassrummet användes. Elever i USA ägnade mycket tid åt att på egen hand göra många likartade, lätta uppgifter. En typisk japansk lektion dominerades i stället av att läraren gick igenom mer avancerade uppgifter. Eleverna fick även räkna på egen hand men då följdes det upp men en lärarledd klassdiskussion om olika lösningar. Var låg tankefelen i de oriktiga lösningarna? Varför var en metod att föredra framför en annan? Att ändra en nationell undervisningskultur är svårt och tar tid. Vi måste inte bara satsa mer på utbildning av matematiklärare. Hela vår syn på vad matematik är måste förändras. Matematiken är snarare ett sätt att tänka än en samling metoder att nöta in.


(Bil)mässa för hybrider

Summary: Nu vänder sig invånarna i Detroit till gud för att rädda bilindustrin. I Detroits största kyrka hölls en mässa till hybridbilens ära.

I Detroit vänder man sig nu till gud för att rädda bilindustrin, rapporterar Nw York Times. På Greater Grace Temple i Detroit, en församling med 8000 medlemmar, hölls söndagens mässa till hybridbilarnas ära – ”A Hybrid Hope”. Biskop Charles H. Ellis mässade inför fullsatta läktare. Förutom en gospelkör hade biskopen med sig hybridversionerna av Chevrolet Tahoe, Ford Escape och Chrysler Aspen på scen. Utanför den katolska kyrkan uppmanade en skylt förbipasserande att gå in i kyrkan för att lyssna på guds krisplan. - Vi ber för att gud ska röra kongressmännens hjärtan för att rösta igenom krispaketet, sa biskopen i samband med mässan. Många bedömare anser däremot att det behövs betydligt snålare bilar än ovan nämnda SUV:ar för att rädda amerikansk bilindustri.


Håll ordning på julsnapsen

Summary: Julen är barnens högtid. Därför ska inte alkohol och dåliga vanor ta över. Våga styra upp firandet och ta bort onödig sprit från julbordet.

För många är julen inte bara glädje utan också ångest. Hur ska det bli med julfirandet och spriten i år Kommer de vuxna att hålla sig i schack – Julen ställer höga krav på oss eftersom många tvingas umgås med människor vi inte valt, eller inte tycker om, säger etikettexperten Antonia Stackelberg. Nya konstellationer – bonusbarn, nya partner och underliga släktingar vi sällan träffar – ska komma överens. Dessutom kan julbordet bli en riktig fyllefälla. Därför är Antonias tips till den som ska ha gäster: Ta kommandot, styr upp kalaset redan från början. – Se julen som årets barnkalas – och när skulle man dricka sig full på ett sådant Nej, ska det curlas någon gång så är det faktiskt just precis i jul. Bort med ren sprit och onödigt mycket alkohol. Det passar inte ihop med barn. Men det kan ändå vara svårt att ändra på ingrodda roller och traditioner. För då ställs allt på sin spets i släkten; man måste kunna samarbeta och bestämma hur man ska fira. Och det innebär också att man måste tala om det som alla försöker dölja. Nämligen att det finns missbruk i familjen. – Personlighetsstörningarna slår ut i kapp med hyacinter och julrosor i juletid, säger Lars Ögren, alkoholterapeut och coach på Nämndemansgården i Stockholm. En alkoholist kan aldrig dricka alkohol utan att drabbas av ett återfall. Inte ens en mun glögg, menar Lars Ögren. Den som dricker för mycket ser dessutom alltid till att få tag på sprit och bryter ofta löften om nykterhet. Det går lätt att gömma en flaska vodka i trädgården eller innerfickan. – Det måste omgivningen inse och ta ställning till. Till exempel genom att helt enkelt avstå från ett gemensamt firande, till dess att personen tar itu med sina problem på allvar och söker hjälp. Även för nyktra alkoholister är julen ofta en utmaning. Därför bör den som är nykter alkoholist planera sin jul noga och tänka efter vad han eller hon orkar med av socialt umgänge med släkten. Alkoholen har ju tidigare fungerat som en form av självmedicinering för att stå ut med jobbiga sociala situationer. När den är borta blir det svårare för den nyktra alkoholisten att hantera umgänget vid jul. Men hur gör man om det handlar om att ha festdrickare – som ännu inte klivit in i ett riktigt missbruk( – som sina gäster Det finns flera knep att ta till, menar Antonia Stackelberg. – Sätt en sluttid för julkalaset. Till exempel att vi firar mellan klockan 14 och 20. Sedan är kalaset slut. Se till att alla har en uppgift att sköta medan det pågår. Morbror kan ordna frågesporten, gamla pappa fixa pris, nya bonusmamman julklappsrimmen. När alla känner sig delaktiga minskar nervositeten – och behovet av att dricka. Fuska med spriten. – Låt alkoholen i glöggen koka bort. Ingen känner skillnad, menar Antonia Stackelberg. Ett tredje knep: – Servera annat julbord än det svenska för att undvika nubbarna, till exempel italienskt. Inlagda paprikor, bruschetta och matiga sallader kräver varken öl eller snaps utan associerar snarare till en trevlig middag, säger Antonia Stackelberg. Men framför allt: Se till att ha alkoholfria alternativ, köp bara små mängder alkohol – eller ingen alls. – Det går inte att dricka sig berusad om alkoholen tagit slut på festen, avslutar Lars Ögren. Isabella Iverus är frilansjournalist sondag@dn.se Tips för en vitare jul » Våga bestämma och planera. » Köp alkoholfritt öl till sillen. » Servera det vin och den sprit som du tycker är lagom till maten och ta sedan bort flaskorna. » Blanda den traditionella julmaten med lättare rätter som inte kräver alkohol på samma vis. » Se till att det finns gott om alkoholfria drycker. » Hitta på en aktivitet – en lek eller ett spel – som alla kan samlas runt. » Se till att göra en utomhusaktivitet på julafton. » Undvik knytkalas. Då har du ingen koll på vad folk tar med sig.


"Var fjärde psykpatient är missbrukare av alkohol"

Summary: Ny studie av alkoholkonsumtion hos patienter som söker psykiatrisk vård: Mer än varannan yngre kvinnlig patient har en alkoholkonsumtion som riskerar deras hälsa. Svensk psykiatri tar inte alkoholmissbruk bland patienter med psykiska problem på allvar. Detta trots att jämfört med befolkningen i stort är det betydligt vanligare att psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkhol. Var tredje manlig patient och var femte bland kvinnorna som söker psykiatrisk öppenvård har sådan alkoholkonsumtion. Bland patienter på psykiatriska akutmottagningar ligger mer hälften över riskgränsen för alkoholmissbruk. Det visar studier som vi har genomfört om alkoholkonsumtion bland patienter som söker psykiatrisk vård. Till och med om patienterna har allvarliga problem blundar psykiatrin för sådana negativa samband. Det skriver sex experter och läkare inom områdena psykosocial forskning inom psykiatri.

Att vara i behov av psykiatrisk vård är svårt i sig. Att också ha ett riskbruk eller ett beroende av alkohol är en omständighet som allvarligt kan förvärra problemen. Hur riskbruk av alkohol påverkar psykiatriska patienter är relativt outforskat. Våra studier visar att det är oerhört viktigt med insatser på detta område. Både för den enskilde patienten och för samhället. Personer med psykisk sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla missbruk och beroende som befolkningen i stort. De som har de svåraste psykiska sjukdomarna, bipolär (manodepressiv) sjukdom och schizofreni, löper störst risk att utveckla beroende. För dem som utöver att lida av en psykiatrisk sjukdom också får alkoholproblem ger detta en dramatisk ökning av risken för hälsoproblem. Våra studier visar att patienter som har en svår psykiatrisk sjukdom och samtidigt utvecklat ett beroende har upp till åtta gånger förhöjd dödlighet. Processen i riktning mot förbättring och läkning av den psykiska sjukdomen tar längre tid. Behovet av stöd och av samordning av de insatser som görs för dessa patienter ökar också dramatiskt. Med riskbruk menas en konsumtion av alkohol som är riskabel, genom att den ökar risken för olika negativa effekter på hälsan. Till skillnad från alkoholberoende kan riskbruk ofta avhjälpas med enkla medel, om det uppmärksammas i tid. Man behöver alltså komma in tidigt i processen för att utan komplicerade åtgärder förhindra en negativ utveckling. Det finns enkla, kostnadseffektiva och vetenskapligt beprövade metoder för att hjälpa människor med riskbruk att ändra sina vanor. Ju tidigare riskbruket uppmärksammas, desto större är möjligheterna att komma till rätta med problemet och på så sätt förebygga att allvarligare hälsoproblem blir följden. Vi som undertecknat den här artikeln har genomfört några av de första svenska studierna av riskbruk hos patienter som söker psykiatrisk vård. Det har gett oss följande kunskaper, som stämmer väl överens med resultaten från de studier som gjorts i andra länder. Jämför man med befolkningen i stort är det betydligt vanligare att psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkohol. Två av våra studier visar att var fjärde patient som söker psykisk öppenvård har ett riskbruk. Uppdelat på kön visar en studie att nästan var tredje manlig patient och var femte bland kvinnorna har ett riskbruk. I befolkningen i stort har var femte man och var tionde kvinna sådan alkoholkonsumtion. Riskbruket är vanligast i de yngre åldersgrupperna. Särskilt höga siffror har vi hittat hos unga män (under 30 år) som söker för ångest, depression eller liknande psykiska problem. Även bland kvinnorna är andelen hög. Bland kvinnor under 25 år är det mer än varannan patient som har en riskabel alkoholkonsumtion. Unga kvinnor är samtidigt också en grupp som söker psykiatrisk öppenvård oftare än andra. Bland patienter på psykiatriska akutmottagningar är mönstret med en förhöjd alkoholkonsumtion ännu mer uttalat. Våra studier visar att över hälften av dem som kommer till en psykiatrisk akutmottagning ligger över gränsen för riskbruk av alkohol. Bland dessa har hälften redan utvecklat ett beroende, det vill säga riktigt allvarliga alkoholvanor med stora medicinska och sociala konsekvenser. Många patienter med psykiatriska besvär tas om hand av läkare på vårdcentraler. Även här ser vi samma mönster som inom psykiatrin. I en av våra studier av patienter som söker på vårdcentral har vi funnit ett tydligt samband mellan riskbruk av alkohol och symptom av typ ångest eller depression. Hälften av de patienter som söker vård på vårdcentral och som har ett riskbruk uppger att de lider av symptom i form av ångest och depression. Om den riskabla alkoholkonsumtionen inte uppmärksammas kan följden bli att behandlingsinsatser för de psykiska besvären blir delvis missriktade och antagligen mindre meningsfulla. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att en stor del av psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkohol. Vi tvingas konstatera att psykiatrin i stort blundar för detta problemområde. Detta är fallet även om patienterna har allvarliga problem, får omfattande behandling och, som sker i flertalet fall, använder olika läkemedel. Vi vet inte så mycket om exakt vilka komplikationer som kan uppstå som en följd av kombinationen av överkonsumtion av alkohol och användande av läkemedel som verkar på hjärnan. Men vi vet att psykofarmaka och alkohol tillsammans kan ge negativa effekter, att en hög alkoholkonsumtion leder till både depressiva besvär och ångest, och att de negativa sociala konsekvenserna av överkonsumtion av alkohol är uttalade. Vi vet att såväl beroendetillstånd som riskbruk inverkar allvarligt på den psykiska hälsan, och att de kan leda till att den behandling som sätts in inte får avsedd effekt. Regeringens utgångspunkt för folkhälsopolitiken är att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra alla delar av hälso- och sjukvården. Det håller vi med om. Men den kanske viktigaste ambitionen måste vara att inte ställa vissa grupper utanför - och särskilt inte de grupper som har de största behoven, och som har sämre förutsättningar än andra. Riskbruksarbetet inom psykiatrin är ett eftersatt område. Men potentialen är oerhörd. Med små medel kan man göra mycket för att förbättra situationen för denna patientgrupp och, i många fall, förhindra att de psykiska besvären förvärras, riskbruket utvecklas till ett beroende och att sociala problem i arbetsliv och familj ytterligare försvårar en redan utsatt situation. Kunskapsläget bland dem som arbetar inom psykiatrin behöver förbättras och de vetenskapligt beprövade metoder, kort motiverande rådgivning att minska konsumtionen, som kan användas i arbetet mot riskbruk behöver spridas. Vi behöver också ta reda på mer om hur och vilka som utvecklar ett riskbruk och hur vi bäst når dem. Regeringen satsar nu 2.700 miljoner kronor på att förbättra förhållandena för psykiskt sjuka, 250 miljoner årligen på bland annat alkohol- och narkotikaförebyggande insatser och ytterligare 125 miljoner på olika hälsoinsatser. Ändå ställs psykiskt sjuka utanför den förnyelse av folkhälsopolitiken som genomförs de närmaste åren och detta trots att det utlovats i proposition 2007/08:110. Enligt vår mening bör regeringen agera kraftfullt och snabbt ta fram ett åtgärdspaket för att förhindra onödigt mänskligt lidande och förebygga stora, kostnadskrävande framtida problem. Det är dags att uppmärksamma riskbruk av alkohol, tobak med mera som ett problem bland psykiatrins patienter. AGNETA ÖJEHAGEN Professor i psykosocial forskning, Lunds universitetssjukhus ANNIKA NORDSTRÖM Socionom och medicine doktor i psykiatri, riskbrukssamordnare i Västerbottens läns landsting GÖRAN NORDSTRÖM Med dr och överläkare, Psykiatrin Trelleborg GUNILLA CRUCE Socionom och doktor i medicinsk vetenskap SOPHIA EBERHARD Leg läkare, STläkare i psykiatri och doktorand CHRISTINA NEHLIN GORDH Socionom, doktorand vid institutionen för neurovetenskap och psykiatri, Akademiska sjukhuset i Uppsala


”Var fjärde psykpatient är missbrukare av alkohol”

Summary: Ny studie av alkoholkonsumtion hos patienter som söker psykiatrisk vård: Mer än varannan yngre kvinnlig patient har en alkoholkonsumtion som riskerar deras hälsa.Svensk psykiatri tar inte alkoholmissbruk bland patienter med psykiska problem på allvar. Detta trots att det jämfört med befolkningen i stort är betydligt vanligare att psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkhol. Var tredje man och var femte kvinna som söker psykiatrisk öppenvård har sådan alkoholkonsumtion. Bland patienter på psykiatriska akutmottagningar ligger mer än hälften över riskgränsen för alkoholmissbruk. Det visar studier som vi har genomfört om alkoholkonsumtion bland patienter som söker psykiatrisk vård. Till och med om patienterna har allvarliga problem blundar psykiatrin för sådana negativa samband. Det skriver sex experter och läkare inom områdena psykosocial forskning och psykiatri.

Att vara i behov av psykiatrisk vård är svårt i sig. Att också ha ett riskbruk eller ett beroende av alkohol är en omständighet som allvarligt kan förvärra problemen. Hur riskbruk av alkohol påverkar psykiatriska patienter är relativt outforskat. Våra studier visar att det är oerhört viktigt med insatser på detta område. Både för den enskilde patienten och för samhället. Personer med psykisk sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla missbruk och beroende som befolkningen i stort. De som har de svåraste psykiska sjukdomarna, bipolär (manodepressiv) sjukdom och schizofreni, löper störst risk att utveckla beroende. För dem som utöver att lida av en psykiatrisk sjukdom också får alkoholproblem ger detta en dramatisk ökning av risken för hälsoproblem. Våra studier visar att patienter som har en svår psykiatrisk sjukdom och samtidigt utvecklat ett beroende har upp till åtta gånger förhöjd dödlighet. Processen i riktning mot förbättring och läkning av den psykiska sjukdomen tar längre tid. Behovet av stöd och av samordning av de insatser som görs för dessa patienter ökar också dramatiskt. Med riskbruk menas en konsumtion av alkohol som är riskabel, genom att den ökar risken för olika negativa effekter på hälsan. Till skillnad från alkoholberoende kan riskbruk ofta avhjälpas med enkla medel, om det uppmärksammas i tid. Man behöver alltså komma in tidigt i processen för att utan komplicerade åtgärder förhindra en negativ utveckling. Det finns enkla, kostnadseffektiva och vetenskapligt beprövade metoder för att hjälpa människor med riskbruk att ändra sina vanor. Ju tidigare riskbruket uppmärksammas, desto större är möjligheterna att komma till rätta med problemet och på så sätt förebygga att allvarligare hälsoproblem blir följden. Vi som undertecknat den här artikeln har genomfört några av de första svenska studierna av riskbruk hos patienter som söker psykiatrisk vård. Det har gett oss följande kunskaper, som stämmer väl överens med resultaten från de studier som gjorts i andra länder. Jämför man med befolkningen i stort är det betydligt vanligare att psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkohol. Två av våra studier visar att var fjärde patient som söker psykisk öppenvård har ett riskbruk. Uppdelat på kön visar en studie att nästan var tredje manlig patient och var femte bland kvinnorna har ett riskbruk. I befolkningen i stort har var femte man och var tionde kvinna sådan alkoholkonsumtion. Riskbruket är vanligast i de yngre åldersgrupperna. Särskilt höga siffror har vi hittat hos unga män (under 30 år) som söker för ångest, depression eller liknande psykiska problem. Även bland kvinnorna är andelen hög. Bland kvinnor under 25 år är det mer än varannan patient som har en riskabel alkoholkonsumtion. Unga kvinnor är samtidigt också en grupp som söker psykiatrisk öppenvård oftare än andra. Bland patienter på psykiatriska akutmottagningar är mönstret med en förhöjd alkoholkonsumtion ännu mer uttalat. Våra studier visar att över hälften av dem som kommer till en psykiatrisk akutmottagning ligger över gränsen för riskbruk av alkohol. Bland dessa har hälften redan utvecklat ett beroende, det vill säga riktigt allvarliga alkoholvanor med stora medicinska och sociala konsekvenser. Många patienter med psykiatriska besvär tas om hand av läkare på vårdcentraler. Även här ser vi samma mönster som inom psykiatrin. I en av våra studier av patienter som söker på vårdcentral har vi funnit ett tydligt samband mellan riskbruk av alkohol och symptom av typ ångest eller depression. Hälften av de patienter som söker vård på vårdcentral och som har ett riskbruk uppger att de lider av symptom i form av ångest och depression. Om den riskabla alkoholkonsumtionen inte uppmärksammas kan följden bli att behandlingsinsatser för de psykiska besvären blir delvis missriktade och antagligen mindre meningsfulla. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att en stor del av psykiatrins patienter har ett riskbruk av alkohol. Vi tvingas konstatera att psykiatrin i stort blundar för detta problemområde. Detta är fallet även om patienterna har allvarliga problem, får omfattande behandling och, som sker i flertalet fall, använder olika läkemedel. Vi vet inte så mycket om exakt vilka komplikationer som kan uppstå som en följd av kombinationen av överkonsumtion av alkohol och användande av läkemedel som verkar på hjärnan. Men vi vet att psykofarmaka och alkohol tillsammans kan ge negativa effekter, att en hög alkoholkonsumtion leder till både depressiva besvär och ångest, och att de negativa sociala konsekvenserna av överkonsumtion av alkohol är uttalade. Vi vet att såväl beroendetillstånd som riskbruk inverkar allvarligt på den psykiska hälsan, och att de kan leda till att den behandling som sätts in inte får avsedd effekt. Regeringens utgångspunkt för folkhälsopolitiken är att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra alla delar av hälso- och sjukvården. Det håller vi med om. Men den kanske viktigaste ambitionen måste vara att inte ställa vissa grupper utanför – och särskilt inte de grupper som har de största behoven, och som har sämre förutsättningar än andra. Riskbruksarbetet inom psykiatrin är ett eftersatt område. Men potentialen är oerhörd. Med små medel kan man göra mycket för att förbättra situationen för denna patientgrupp och, i många fall, förhindra att de psykiska besvären förvärras, riskbruket utvecklas till ett beroende och att sociala problem i arbetsliv och familj ytterligare försvårar en redan utsatt situation. Kunskapsläget bland dem som arbetar inom psykiatrin behöver förbättras och de vetenskapligt beprövade metoder, kort motiverande rådgivning att minska konsumtionen, som kan användas i arbetet mot riskbruk behöver spridas. Vi behöver också ta reda på mer om hur och vilka som utvecklar ett riskbruk och hur vi bäst når dem. Regeringen satsar nu 2 700 miljoner kronor på att förbättra förhållandena för psykiskt sjuka, 250 miljoner årligen på bland annat alkohol- och narkotikaförebyggande insatser och ytterligare 125 miljoner på olika hälsoinsatser. Ändå ställs psykiskt sjuka utanför den förnyelse av folkhälsopolitiken som genomförs de närmaste åren och detta trots att det utlovats i proposition 2007/08:110. Enligt vår mening bör regeringen agera kraftfullt och snabbt ta fram ett åtgärdspaket för att förhindra onödigt mänskligt lidande och förebygga stora, kostnadskrävande framtida problem. Det är dags att uppmärksamma riskbruk av alkohol, tobak med mera som ett problem bland psykiatrins patienter. AGNETA ÖJEHAGEN Professor i psykosocial forskning, Lunds universitetssjukhus ANNIKA NORDSTRÖM Socionom och medicine doktor i psykiatri, riskbrukssamordnare i Västerbottens läns landsting GÖRAN NORDSTRÖM Med dr och överläkare, Psykiatrin Trelleborg GUNILLA CRUCE Socionom och doktor i medicinsk vetenskap SOPHIA EBERHARD Leg läkare, ST–läkare i psykiatri och doktorand CHRISTINA NEHLIN GORDH Socionom, doktorand vid institutionen för neurovetenskap och psykiatri, Akademiska sjukhuset i Uppsala


”Utan städhjälp får jag inte ihop mitt liv”

Summary: Inom loppet av ett år startade Elisabeth Massi Fritz sin egen advokatbyrå och blev mamma för första gången.Hon skulle inte hinna med både ett arbete hon brinner för, familj och fritid utan att köpa tjänster.

BrottsmålsadvokatenElisabeth Massi Fritz företräder ofta offer för våld mot kvinnor och hedersrelaterade brott. Hon har arbetat med en rad uppmärksammade mål, till exempel rättegångarna mot de så kallade Stureplansprofilerna och plastikkirurgen i Malmö. I hovrättsförhandlingarna om mordet på Pela Atroshi företrädde hon Pelas syster, som anklagade sina farbröder för mordet. Men två dagar innan hovrättsförhandlingarna skulle börja födde Elisabeth Massi Fritz sin dotter Elsa. ? Det var ett mål jag inte kunde lämna över till någon annan. Jag kunde inte svika min klient, säger hon. Målet sköts upp en vecka och kunde sedan genomföras medan Elsa låg och sov i ett rum intill domstolen. Förhandlingarna fick ta paus när Elsa behövde ammas. ? Jag hade bestämt mig för att jag skulle klara av det. Och om man bestämmer sig för något, då klarar man det, det är jag övertygad om, säger hon. Samtliga sex jurister på Advokatbyrån Elisabeth Fritz AB har sitt ursprung i affärsjuridiken, men har handplockats tack vare sitt starka intresse för humanjuridik. När jobbet utgår från ett personligt engagemang är det lätt att jobba hur mycket som helst. Men inte nödvändigtvis hälsosamt. – Barnen har hjälpt mig. Att vara en närvarande förälder kräver att jag stänger av arbetet. Men att vara närvarande och disciplinerad handlar däremot inte om att välja bort saker, säger hon och påpekar att harmoni i tillvaron är viktig även om man inte har barn. – Alla människor har dubbla roller på ett eller annat sätt, säger Elisabeth Massi Fritz. Inom loppet av ett år startade hon sin egen advokatbyrå och blev mamma för första gången. Det fick henne att inse vikten av att inte jobba när hon var ledig. Hon har sedan dess tränat sig i att hålla isär yrkesliv och privatliv. Nu, elva år senare, har hon har lärt sig att stänga av telefonen när hon kommer hem. Om än bara mentalt. Skillnaden från förr är att hon numera sällan har telefonen i fickan. När hon är tillsammans med barnen lägger hon ifrån sig telefonen och låter telefonsvararen gå på när någon ringer. Hon lyssnar av den när barnen har somnat och ringer därefter upp när det behövs. Eller så låter hon någon kollega ta hand om saken. Elisabeth Massi Fritz sticker inte under stol med att hennes intresse egentligen inte är att vara chef. Att delegera är en konst som hon fått lära sig att behärska. Hon har städhjälp och anlitar gärna hantverkare för att sköta praktiska sysslor i hemmet. – Utan alla sidotjänster skulle det inte gå att få ihop mitt liv. Det har varit helt avgörande för mig för att kunna ägna mig åt mina barn och mitt arbete och även mig själv. Har man, som jag, möjlighet ska man ägna tid åt det man vill satsa på, säger Elisabeth Massi Fritz. Hon tycker att samhällsdebatten har varit felvinklad. – Att kalla diskussionen kring hushållsnära tjänster för pigdebatt ger inte en jämställd debatt. Eftersom det är majoriteten kvinnor som har ansvaret för hemmet tror jag att tanken på att skaffa hjälp får många kvinnor att känna sig otillräckliga, att det skulle vara något fult. Men det är inte fult, säger hon. Insikten att hon inte kan vara överallt och göra allt, har gjort henne bra på att ställa krav på sin omgivning. Rättegången om mordet på Pela är ett bra exempel på det. Även privat har hon blivit bättre på att vara rak och att ställa krav på sin omgivning. – Tidigare kände jag att jag behövde klara av allt: huset, båten, barnen, jobbet, familjen, det sociala. Till slut fanns det ju ingen tid för mig själv, säger hon. Elisabeth Massi Fritz gjorde en lista över sådant som hon tyckte var bra och sådant som hon ville ändra på. Hon insåg att hon ville vara i god tid med att hämta barnen från skola och dagis, inte bara rusa in. Samtidigt ville hon hinna läsa på för att vara förberedd inför sina mål. – Jag insåg rätt snart att det inte går att läsa medan de är vakna, säger hon. Sedan ett och ett halvt år bor Elisabeth Massi Fritz med sina barn Elsa och Erik varannan vecka. Det gör att hon kan ha en mer strukturerad tillvaro. Hon har fått mer tid till allt, förklarar hon. För barnen, inte minst. Och sig själv. – Det är en skillnad jag inte trodde existerade, säger Elisabeth Massi Fritz. – För barnen har denna förändring inneburit mer kvalitetstid och en mindre stressad mamma, som tidigare haft ett för stort ansvar, säger hon. Och vad gör då Elisabeth Massi Fritz av sin nyfunna egentid? Hon läser, reser eller åker motorcykel – hon gav sig själv ett mc-kort i 40-årspresent. Eller ser bara till att ha det tyst omkring sig. – Det ger inspiration tillbaka till mig. Det visar sig i mitt ledarskap, det är jag övertygad om. För det är inte lätt att få ihop ett liv i dag. Men en person som är harmonisk i sitt privatliv blir bättre yrkesverksam, säger hon. FREDRIK EMDÉN jobb@dn.se


Summary: Inom loppet av ett år startade Elisabeth Massi Fritz sin egen advokatbyrå och blev mamma för första gången. Hon skulle inte hinna med både ett arbete hon brinner för, familj och fritid utan att köpa tjänster.

Brottsmålsadvokaten Elisabeth Massi Fritz företräder ofta offer för våld mot kvinnor och hedersrelaterade brott. Hon har arbetat med en rad uppmärksammade mål, till exempel rättegångarna mot de så kallade Stureplansprofilerna och plastikkirurgen i Malmö. I hovrättsförhandlingarna om mordet på Pela Atroshi företrädde hon Pelas syster, som anklagade sina farbröder för mordet. Men två dagar innan hovrättsförhandlingarna skulle börja födde Elisabeth Massi Fritz sin dotter Elsa. Óý Det var ett mål jag inte kunde lämna över till någon annan. Jag kunde inte svika min klient, säger hon. Målet sköts upp en vecka och kunde sedan genomföras medan Elsa låg och sov i ett rum intill domstolen. Förhandlingarna fick ta paus när Elsa behövde ammas. Óý Jag hade bestämt mig för att jag skulle klara av det. Och om man bestämmer sig för något, då klarar man det, det är jag övertygad om, säger hon. Samtliga sex jurister på Advokatbyrån Elisabeth Fritz AB har sitt ursprung i affärsjuridiken, men har handplockats tack vare sitt starka intresse för humanjuridik. När jobbet utgår från ett personligt engagemang är det lätt att jobba hur mycket som helst. Men inte nödvändigtvis hälsosamt. – Barnen har hjälpt mig. Att vara en närvarande förälder kräver att jag stänger av arbetet. Men att vara närvarande och disciplinerad handlar däremot inte om att välja bort saker, säger hon och påpekar att harmoni i tillvaron är viktig även om man inte har barn. – Alla människor har dubbla roller på ett eller annat sätt, säger Elisabeth Massi Fritz. Inom loppet av ett år startade hon sin egen advokatbyrå och blev mamma för första gången. Det fick henne att inse vikten av att inte jobba när hon var ledig. Hon har sedan dess tränat sig i att hålla isär yrkesliv och privatliv. Nu, elva år senare, har hon har lärt sig att stänga av telefonen när hon kommer hem. Om än bara mentalt. Skillnaden från förr är att hon numera sällan har telefonen i fickan. När hon är tillsammans med barnen lägger hon ifrån sig telefonen och låter telefonsvararen gå på när någon ringer. Hon lyssnar av den när barnen har somnat och ringer därefter upp när det behövs. Eller så låter hon någon kollega ta hand om saken. Elisabeth Massi Fritz sticker inte under stol med att hennes intresse egentligen inte är att vara chef. Att delegera är en konst som hon fått lära sig att behärska. Hon har städhjälp och anlitar gärna hantverkare för att sköta praktiska sysslor i hemmet. – Utan alla sidotjänster skulle det inte gå att få ihop mitt liv. Det har varit helt avgörande för mig för att kunna ägna mig åt mina barn och mitt arbete och även mig själv. Har man, som jag, möjlighet ska man ägna tid åt det man vill satsa på, säger Elisabeth Massi Fritz. Hon tycker att samhällsdebatten har varit felvinklad. – Att kalla diskussionen kring hushållsnära tjänster för pigdebatt ger inte en jämställd debatt. Eftersom det är majoriteten kvinnor som har ansvaret för hemmet tror jag att tanken på att skaffa hjälp får många kvinnor att känna sig otillräckliga, att det skulle vara något fult. Men det är inte fult, säger hon. Insikten att hon inte kan vara överallt och göra allt, har gjort henne bra på att ställa krav på sin omgivning. Rättegången om mordet på Pela är ett bra exempel på det. Även privat har hon blivit bättre på att vara rak och att ställa krav på sin omgivning. – Tidigare kände jag att jag behövde klara av allt: huset, båten, barnen, jobbet, familjen, det sociala. Till slut fanns det ju ingen tid för mig själv, säger hon. Elisabeth Massi Fritz gjorde en lista över sådant som hon tyckte var bra och sådant som hon ville ändra på. Hon insåg att hon ville vara i god tid med att hämta barnen från skola och dagis, inte bara rusa in. Samtidigt ville hon hinna läsa på för att vara förberedd inför sina mål. – Jag insåg rätt snart att det inte går att läsa medan de är vakna, säger hon. Sedan ett och ett halvt år bor Elisabeth Massi Fritz med sina barn Elsa och Erik varannan vecka. Det gör att hon kan ha en mer strukturerad tillvaro. Hon har fått mer tid till allt, förklarar hon. För barnen, inte minst. Och sig själv. – Det är en skillnad jag inte trodde existerade, säger Elisabeth Massi Fritz. – För barnen har denna förändring inneburit mer kvalitetstid och en mindre stressad mamma, som tidigare haft ett för stort ansvar, säger hon. Och vad gör då Elisabeth Massi Fritz av sin nyfunna egentid Hon läser, reser eller åker motorcykel – hon gav sig själv ett mc-kort i 40-årspresent. Eller ser bara till att ha det tyst omkring sig. – Det ger inspiration tillbaka till mig. Det visar sig i mitt ledarskap, det är jag övertygad om. För det är inte lätt att få ihop ett liv i dag. Men en person som är harmonisk i sitt privatliv blir bättre yrkesverksam, säger hon. FREDRIK EMDÉN jobb@dn.se