Rugi 1/1/2016 Epektibo: Pinal a Pannakaaprobar: 11/3/2015 Naudi a Pannakapabaro: 11/3/2015 1/1/2016 Sumaruno a Repaso: 11/2/2018 Makinkukua: Jeffery Sprague: SH SVP / CFO Ti Policy Area: Ti Pinans Dagiti Reperensia: Pakaiyaplikaranna: Sutter Health System POLISIYA TIPINANSIAL A BADDANG PARA KADAGITI SUTTER HOSPITALS (CHARITY CARE) GANDAT Ti gandat ti polisiya ket tapno ipaay kadagiti pasiente dagiti sidadaan nga impormasion ti Pinansial a Baddang (Charity Care) nga adda kadagiti pasilidad ti ospital ti Sutter Health ken tapno idetalye ti proseso para ti panangammo ti kwalipikasyon para iti Pinansial a Baddang. POLISIYA Polisiya ti Sutter Health nga ipaay kadagiti pasiente ti maawatan nga naisurat nga impormasion maipapan ti Pinansial a Baddang tapno mangipaay ti Pinansial a Baddang (Charity Care) kadagiti kwalipikado a pasiente maibasar ti birokda. SAKUP Daytoy a polisiya ket maiyaplikar iti amin a lisensyado a pasilidad ti ospital a patpatarayen ti Sutter Health wenno ti maysa nga Affiliated Entity (ta dayta a termino ket nailawlawag idiay bylaws ti Sutter Health), ken amin a dadduma pay nga ospital ti Sutter Health ken/wenno ti maysa nga Affiliated Entity ket addaan ti direkta wenno saan a direkta a kontrol ti panagbotos wenno kaibatugan nga interes a nangatngato ngem 50% (managanan kas "Ospital" wenno "Sutter Health Hospital" (kas nailista idiay Appendix G). Ngem no saan a maiyespesipiko, daytoy a polisiya ket saan a maiyaplikar kadagiti mangngagas wenno dadduma a medikal a tagapaay, kairamanan dagiti mangngagas iti emergency room, anesthesiologists, radiologists, hospitalists, pathologists, etc., a dagiti serbisioda ket saan a karaman iti singiren ti Ospital. Daytoy a polisiya ket saan a mangaramid ti obligasyon ti Ospital a mangbayad kadagiti mangngagas wenno dadduma a serbisio dagiti tagapaay ti medikal. Iti California, ti maysa nga emergency a mangngagas a mangipapaay kadagiti emergency a serbisio iti maysa nga ospital ket mangkasapulan a mangipaay ti diskwento kadagiti pasiente nga awanan insurans wenno kadagiti pasiente nga addaan dakkel a gastos ti medikal nga adda iti wenno nababbaba ngem 350 a porsiyento ti lebel ti pederal a kinakurapay. DAGITI DEPINISION Ti Complex/Specialized a Serbisio: Ti "Complex/Specialized a Serbisio" ket isu dagiti serbisio a ti Sutter Health wenno ti Ospital ket ibagada nga complex ken specialized (kas pangarigan, transplants, naeksperimetoan ken naimbestigaran a serbisio) kasta met kadagiti sumagmamano nga napili a serbisio {00711610 v.14} 14-294
a kadawyan a saan a karaman manipud iti coverage a sakupen ti saritaan ti coverage ti plano ti salun-at (kas pangarigan, cosmetic a proseso). Ti Lebel ti Pederal a Kinakuray wenno Federal Poverty Level (FPL): Ti "Lebel ti Pederal a Kinarurapay" wenno"Federal Poverty Level" ti "FPL" ket isu ti rukod ti lebel ti income a maipablaak ti tinawen babaen ti United States Department of Health and Human Services (HHS) ken usaren dagiti Ospital para iti panangammo ti kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. Pinansial a Baddang: Ti kaipapanan ti "Pinansial a Baddang" ket isu ti Full Charity Care ken High Medical Cost Charity Care (kas naidetalye idiay seksyon A.1 Kinakwalipikado). Dagiti Serbisio ti Ospital: Dagiti "Serbisio ti Ospital" ket isu ti amin a lisensyado a serbisio nga ipaay ti Ospital, kairamanan ti emerhensia ken dadduma a nesesita a kasapulan a pannakaaywan (saan a karaman ti Complex/Specialized a Serbisio). Ti Kangrunaan a Lengguahe ti Disso ti Serbisio ti Ospital : Ti "Kangrunaan a Lengguahe ti Disso ti Serbisio ti Ospital" ket isu ti lenggwahe nga us-usaren ti saan a kumurang a 1,000 a tattao wenno 5% ti komunidad a pagserserbian ti Ospital kas maibasar iti kabaroan a Community Health Needs Assessment nga inaramid ti Ospital. Ti Awanan Insurans na a Pasiente: Ti "Awanan Insurans na a Pasiente" ket isu ti pasiente nga awanan ti maikatlo a partido a pagtaudan ti pagbayadna para iti aniaman a paset dagiti medikal a gastosna, kairamanan ti awan limitasyonna, komersyal wenno dadduma nga insurans, dagiti programa ti benepisio ti taripato ti salun-at nga inisponsoran ti gobyerno, wenno sungbatan ti maikatlo a partido ken kairamanan ti pasiente a dagiti benepisyona ket naibusen sakbay ti pannakaospitalna babaen kadagiti amin a potensyal a pagtaudan ti pagbayadna. Ti Addaan Insurans na a Pasiente: Ti maysa nga "Addaan Insurans na a Pasiente" ket maysa a pasiente nga addaan ti maikatlo a partido a pagtaudan ti pagbayadna kadagiti paset dagiti medikal a gastosda, ngem saanna nga iraman dagiti pasiente nga sakupen ti Medi-Cal. Ti Responsibilidad ti Pasiente: Ti "Responsibilidad ti Pasiente" ket isu ti gatad a bayadan ti Addaan Insurans na a Pasiente manipud iti bukodna-a-bulsa kalpasan a maammoan ti maikatlo a partido ti gatad dagiti benepisyo ti pasiente. DAGITI PROSESO A. Ti KINAKWALIPIKADO 1. Ti Pagbasaran ti Kinakwalipikado: Bayat ti proseso ti aplikasiyon kas naisaad iti seksyon B ken C iti baba, dagiti Ospital ket ipatungpalda dagiti sumaganad a pagbasaran ti kinakwalipikado para iti Pinansial a Baddang. Ti Pinansial a Baddang Category Kriteria para ti Kwalipikasion ti Pasiente Ti Sidadaan a Diskwento TI FULL CHARITY CARE Ti pasiente ket maysa nga Awanan Insurans na a Pasiente no ti Birok ti Pamilia na (kas nailawlawag iti baba) ket wenno nababbaba ngem 400% iti kabaroan a FPL Nabukel a pannakakansela ti amin a babayadan para iti Serbisio ti Ospital {00711610 v.14} 14-294
{00711610 v.14} NANGINA A MEDIKAL CHARITY CARE (para kadagiti Addaan Insurans na a Pasiente) 1. Ti pasiente ket maysa nga Awanan Insurans na a Pasiente no ti Birok ti Pamilia na (kas nailawlawag iti baba) ket wenno nababbaba ngem 400% iti kabaroan a FPL; ken 2. Dagiti medikal a gastos para kadagiti bagbagida wenno iti pamilya (napasamak idiay Ospital wenno nabayadan para kadagiti dadduma a tagapaay iti napalabas a 12 Ti pannakakansela ti gatad ti Responsibilidad ti Pasiente para kadagiti Serbisio ti Ospital 14-294
{00711610 v.14} 2. Panangkwenta ti Birok ti Pamilia: Tapno maammoan no ti pasiente ket kwalipikado para iti Pinansial a Baddang, ti Ospital ket kwentaenna nga umuna ti Birok ti Pamilia ti pasiente, kas iti sumaganad: a) Pamilya ti Pasiente: Ti Pamilya ti Pasiente ket maammoan kas iti sumaganad: (i) Dagiti Nataengan a Pasiente: Para kadagiti pasiente nga agtawen ti nasurok nga 18, ti Pamilya ti Pasiente ket kairamanan dagiti asawada, domestic partner ken dagiti supsuportaranda nga ubbing nga agtawen ti nababbaba ngem 21, agnaed man ti pagtaengan wenno saan. (ii) Dagiti Minor a Pasiente: Para kadagiti pasiente nga agtawen ti nababbaba ngem 18, ti Pamilya ti Pasiente ket kairaman dagiti nagannakda, caretaker a kabagyan, ken dadduma nga ubbing nga agtawen ti nababbaba ngem 21 kadagiti (ti) nagannak wenno caretaker a kabagyan. b) Pruweba ti Birok ti Pamilia: Dagiti pasiente ket kasapulan laeng nga itedda dagiti kabaroan a pay stub wenno tax return kas pruweba ti income da. Ti Birok ti Pamilia ket isu ti tinawen nga urnong ti amin a miyembro ti Pamilya ti Pasiente manipud iti napalabas a 12 a bulan wenno sakbay ti tawen ti tax kas naipakita kabadagiti kabaroan a pay stub wenno income tax return, ken naikissay dagiti bayad a naaramid para ti alimony ken suporta ti ubing. Karaman ti tunggal klase ti income iti daytoy a panagkwenta ti birok, kas pangarigan, dagiti suweldo, birok ti retirement, near cash transfers ti gobyerno kas kadagiti food stamps, ken investment gains. Ti birok ti maysa a tawen ket mabalin a makwenta babaen ti panangsuma ti year-to-date a Birok ti Pamilia. Ti Sutter ket mabalin a beripikarenna ti income babaen ti panangusar kadagiti adda iti ruar nga probayder ti serbisio ti kinakwalipikado. Basta la ketdi a dayta a serbisio ket kitaen na laeng ti kinakwalipikado babaen ti panangusar kadagiti napalubosan laeng nga impormasion iti daytoy a polisiya. c) Ti Panangkwenta ti Birok ti Pamilia para kadagiti Natayen a Pasiente: Dagiti natayen a pasiente, nga awanan ti sibibiag nga asawana, ket mabalin a maibaga nga awanan ti birok para iti gandat ti panagkwenta ti Birok ti Pamilia. Saan a kasapulan a dokumentoan ti birok ti natayen a pasiente; nupay kasta, mabalin a kasapulan a dokumentoanda dagiti estate asset da. Ti nabiag pay nga asawa ti natayen a pasiente ket mabalin nga agaplikar para iti Pinansial a Baddang 3. Ti Panangkwenta ti Birok ti Pamilia kas maysa a Porsiyento ti FPL: Kalpasan a maammoan ti Birok ti Pamilia, ti Ospital ket kwentaenna ti lebel ti Birok ti Pamilia kumpara ti FPL, maipakita kas porsiyento ti FPL. Kas pangarigan, no ti lebel ti pederal a kinakurapay para iti pamilya nga addaan tallo a miyembro ket $20,000, ken ti Birok ti Pamilia ti pasiente ket $60,000, ti Ospital ket kwentaenna ti Birok ti Pamilia ti pasiente nga 300% ti FPL. Dagiti Ospital ket usarenda daytoy a panagkwenta bayat ti proseso ti aplikasiyon tapno maammoan no ti maysa a pasiente ket matun-oyna ti pagbasaran ti birok para iti Pinansial a Baddang. 4. Espesyal a Sitwasyon - Naibusen dagiti Benepisyo Bayat ti Pannakaospital ti Pasiente: No ti maysa a third-party coverage ti Addaan Insurans na a Pasiente ket bayadanna laeng ti paset ti manamnama a reimbursement para iti pannakaospital ti pasiente agsipud ta naibusen dagiti benepisyo ti pasiente iti pannakaospitalna, ti Ospital ket masapul nga kolektaenna manipud ti manamnama a reimbursement a bayadan koma ti third-party coverage no saan a naibus ti benepisyo ti pasiente. Ti Ospital ket saanna a tuntunen manipud iti pasiente ti aniaman a gatad a iti pasiente ti balanse 14-294
{00711610 v.14} sobra ti gatad a bayadan koma ti third-party coverage no saan a naibus dagiti benepisyo, ken ti bingay ti pasiente iti gastos wenno co-insurans. Ti pasiente a sobra ti nausarna a benepisyo bayat ti pannakaospitalna ket kwalipikado nga agaplikar para iti Pinansial a Baddang. No ti maysa a pasiente ket kwaipikado para iti Pinansial a Baddang, ti Ospital ket kanselaenna amin a bayad dagiti serbisio nga inpaay ti Ospital kalpasan a sobra ti nausar a benepisyo ti pasiente. 5. Dagiti Pakailaksidan ti Pinansial a Baddang/Saan a Kwalipikado Dagiti sumaganad a sitwasyon a ti Pinansial a Baddang ket awan iti daytoy a polisiya: 14-294
{00711610 v.14} a) Ti Awanan Insurans na a Pasiente ket agsapul ti Complex/Espesyal a Serbisio: Kadawyan, dagiti Awanan Insurans na a Pasiente nga agsapul ti complex, transplants, naeksperimentoan wenno naimbestigaran a proseso), ken kayatna a makaawat ti Pinansial a Baddang para kadagita a serbisio, isu ket masapul a makaala ti administratibo a pannakaaprobar manipud ti tao a responsable para ti pinans idiay Ospital (wenno nadutokan) sakbay a maited dagita a serbisio tapno agbalin a kwalipikado para ti Pinansial a Baddang. Dagiti ospital ket mangaramidda ti proseso para kadagiti pasiente nga masapulda nga mangala ti administratibo nga pannakaaprobar para kadagiti serbisio nga agkasapulan ti pannakaaprobar. Dagiti napili a serbisio a kadawyan a saan a karaman iti coverage a sakupen ti saritaan ti coverage ti plano ti salun-at (kas pangarigan, cosmetic a proseso) ket saan a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. espesyal a serbisio (kas pangarigan, b) Medi-Cal Patients nga addaan Share of Cost Dagiti Medi-Cal a pasiente a responsable a mangbayad ti share of cost ket saanda a kwalipikado nga agaplay para iti Pinansial a Baddang tapno bumassit ti gatad ti utangda a Share of Cost. Dagiti ospital ket kolektaenna dagitoy a gatad manipud kadagiti pasiente. c) Ti pasiente a saan nga mangusar kadagiti masakupan a serbisio: Ti Addaan Insurans na a Pasiente a mangpili a mangusar kadagiti serbisio a saan a masakupan iti saritaan ti benepisio ti pasiente (kas iti HMO a pasiente a mangkayat kadagiti out-of-network a serbisio manipud Sutter, wenno ti pasiente nga agkedked a maiyakar iti ayan ti in-network a pasilidad manipud ti ospital ti Sutter) ket saan a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. d) Ti Addaan Insurans na a Pasiente a saan a makikooperar iti third-party payer: Ti Addaan Insurans na a Pasiente a nakaseguro babaen ti third-party payer nga agkedked a mangbayad kadagiti serbisio agsipud ta ti pasiente ket saanna nga inpaay ti kasapulan nga impormasion iti third-party payer tapno maammoan ti liability ti third-party payer ket saan a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. e) Ti tagabayad ket bayadanna a direkta ti pasiente: No ti pasiente ket direkta a makaawat ti bayad kadagiti serbisio manipud ti indemnity, Medicare Supplement, wenno dadduma a ti pasiente ket saan a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang para kadagiti serbisio. tagabayad, f) Ti Panangpalsipikar ti Impormasion: Dagiti ospital ket mabalinda nga agkedked a mangipaay ti Pinansial a Baddang kadagiti pasiente a mangpalsipikar kadagiti impormasion maipapan ti Birok ti Pamilia, kinadakkel ti pamilya, wenno dadduma nga impormasion iti ayan ti aplikasiyonda ti kinakwalipikado. g) Ti third-party recoveries: No ti pasiente ket makaawat ti financial settlement wenno desisyon manipud iti third-party tortfeasor a nangparnuay ti dunor ti pasiente, ti pasiente ket masapul nga usarenna ti gatad ti settlement wenno desisyon tapno mapennek ti aniaman nga account balance ti pasiente, ken saan nga kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. h) Dagiti Propesional (mangngagas) a Serbisio: Dagiti serbisio ti mangngagas kas iti anesthesiologists, radiologists, hospitalists, pathologists, ken dadduma pay a saan a masakupan ti daytoy a polisiya. Aniaman a saan karaman a naisaad idiay Exhibit A. Adu ti mangngagas nga addaan ti charity care policies a mangipalubos kadagiti pasiente nga agaplay para iti libre wenno 14-294
madiskwentoan a pannakaaywan. Dagiti pasiente ket masapul nga alaenda ti impormasion maipapan ti charity care policy a direkta kadagiti doktorda. B. TI PROSESO TI APLIKASIYON 1. Tunggal ospital ket mangaramid ti risonable nga addang tapno maalada ti impormasion manipud kadagiti pasiente wenno ti pannakabagida maipapan kadagiti buo wenno paset laeng a babayadan ti masakupan ti pribado wenno pangpubliko nga insurans ti salun-at nga inpaay ti Ospital ti pasiente. Ti maysa a pasiente a mangibaga iti aniaman nga oras nga awanan isu ti pinansyal a kabaelan a mangbayad kadagiti Serbisio ti Ospital ket {00711610 v.14} 14-294
C. matingiting para iti Pinansial a Baddang. Tapno agbalina a kwalipakado kas maysa nga Awanan Insurans na a Pasiente, ti pasiente wenno ti garantor ti pasiente ket masapul a paneknekanna nga isu ket awan ti ammona iti aniaman a karbengan ti insurans wenno dagiti benepisyo ti programa ti gobyerno a mangsakup wenno mangdiskwento iti babayadan. Amin a pasiente ket masapul a maallukoy nga imbestigarenda no kwalipikadoda para iti tulong a programa ti gobyerno no saanda pay nga inaramid. 2. Dagiti pasiente a kayatda nga agaplay para iti Pinansial a Baddang ket usarenda ti Sutter Health standardized application form, ti "Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang", Exhibit B. 3. Dagiti pasiente ket mabalinda a personal nga agkiddaw iti tulong a mangkompleto ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang idiay Sutter Health Hospitals kas nailista idiay Exhibit A, babaen ti telepono iti 855-398-1633, babaen ti korreo, wenno babaen ti Sutter Health website 4. Dagiti pasiente ket masapul nga ipatulodda ti korreo ti Applications for Pinansial a Baddang idiay Sutter Health, P. O. Box 619010, Roseville, CA 95661-9998 Attn: Aplikasiyon para ti Charity Care. 5. Dagiti pasiente ket masapul a kumpletoenda ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang iti kabiitan a panawen kalpasan a maawatda dagiti Serbisio ti Ospital. Ti saan a panangkumpleto ken panangipatulod ti aplikasiyon iti uneg ti 240 nga aldaw manipud iti petsa nga inpatulod ti Ospital ti post-discharge bill iti pasiente ket mabalin nga agresulta ti pannakapaay para iti Pinansial a Baddang. PANAGDETERMINA TI PINANSIAL A BADDANG 1. Ti Ospital ket ikonsiderana ti tunggal aplikasiyonaplikante nga agaplikar ti Aplikasiyon para iti Pinansial a Baddang ken ipaayna ti Pinansial a Baddang no ti pasiente ket matun-oyna ti pagbasaran ti kinakwalipikado kas naisaad idiay seksyon A.1 ken nakaawat (wenno umawat) ti (kadagiti) Serbisyo ti Ospital. 2. Dagiti pasiente ket mabalinda met nga agaply para iti tulong a programa ti gobyerno a mabalin nga nasayaat no ti partikular a pasiente ket agkasapulan kadagiti agtultuloy nga serbisio. a) Ti Ospital ket rumbeng nga tulunganna dagiti pasiente tapno maammoan no kwalipikadoda para iti aniaman a tulong ti gobyerno wenno dadduma, wenno no ti pasiente ket kwalipikado nga agpalista kadagiti plano ti California Health Benefit Exchange (i.e. Covered California). b) No ti pasiente ket nagaplay, wenno addaan ti nakapending nga aplikasiyon, para iti sabali nga programa ti masakupan a salun-at iti isu met laeng nga tiempo a nagaplay para iti Pinansial a Baddang, ti aplikasiyon para iti coverage nga adda iti sabali nga programa ti masakupan a salun-at ket saanna a lappedan ti kinakwalipikado ti pasiente para iti Pinansial a Baddang. 3. Apaman a naammoan ti Full Charity Care wenno High Medical Cost Charity Care, maysa a ""Notification Form" (Exhibit D) ket maipatulod iti tunggal aplikante a mangibaga kanyada ti desisyon ti Ospital. 4. Dagiti pasiente ket maibaga nga kwalipikado para iti Pinansial a Baddang para iti maysa a tawen kalpasan nga ited ti Porma ti Notipikasion ti Ospital iti pasiente. Kalpasan ti maysa a tawen, dagiti pasiente ket masapul nga agaplay manen para iti Pinansial a Baddang. 14-294 4. Dagiti pasiente ket maibaga nga kwalipikado para iti Pinansial a Baddang para iti maysa a tawen kalpasan nga ited ti Porma ti Notipikasion ti Ospital iti pasiente. Kalpasan ti maysa a tawen, dagiti pasiente ket masapul nga agaplay manen para iti Pinansial a Baddang. 14-294
{00711610 v.14} 5. No ti panangammmo ti Pinansial a Baddang ket mangparnuay ti credit balance a nakapabor iti pasiente, ti refund ti credit balance ket mainayon ti interes iti gatad a sobra a naibayad manipud iti petsa a nagbayad ti pasiente ti statutory rate (10% kada tawen) kas maiyannatup ti Health and Safety Code seksyon 127440, a dagiti ospital ket saan a kasapulan nga i-refund ti credit balance, a kadwa ti interes, a bumaba ti lima a dolyar ($5). 14-294
D. Dagiti DISPUTE Ti pasiente ket mabalin nga agkiddaw ti repaso ti aniaman a desisyon babaen ti Ospital tapno mapaay ti Pinansial a Baddang babaen ti panangipakaamo iti indibidwal a responsible ti pinans iti Ospital wenno ti nadutukan, no ania ti nakaibasaran ti reklamo ken ti kayat a resulta ti pasiente nga umaw-awat ti pakaammo dagiti sitwasyon a mangpakpakaro ti reklamo iti uneg ti tallo pulo (30) nga aldaw. Dagiti pasiente ket mabalinda nga isumite ti reklamoda a personal wenno babaen ti surat. Ti responsable nga indibidwal ti pinans idiay Ospital wenno ti nadutukan ket rapasoenna ti reklamo ti pasiente iti kabiitan a panawen ken pakaammoan ti pasiente ti aniaman a desisyon babaen ti surat. E. TI KINAADDA TI IMPORMASION TI PINANSIAL A BADDANG 1. Dagiti Lenggwahe: Daytoy a polisiya ket adda idiay Kangrunaan a Lengguahe ti Disso ti Serbisio ti Ospital. Kas kanayonan, amin nga pakaammo/komunikasyon nga naipaay iti daytoy a seksyon ket adda idiay Kangrunaan a Lengguahe ti Disso ti Serbisio ti Ospital ken iti wagas a maiyannatup kadagiti amin nga agaplikar nga linteg ken regulasyon ti estado ken pederal. 2. Ti Impormasion a Maipaay kadagiti Pasiente Bayat ti Pannakaipaay dagiti Serbisio ti Ospital: a) Ti Preadmission wenno Panagparehistro: Bayat ti preadmission wenno panagparehistro (wenno apaman a mabalin) dagiti Ospital ket mangipaay kadagiti amin a pasiente ti kopya ti Exhibit E, nga addaan ti nalaka a maawatan a dagup para ti polisiya ti Pinansial a Baddang ken aglaon pay ti impormasion maipapan ti pinansyal a responsibilidadda kadagiti serbisio. Dagiti ospital ket ammoenda dagiti departamento a mabalin a bisitaen dagiti Pasiente ti impormasion, ken tulong iti panagaplay, ti Pinansial a Baddang. ti kalinteganda nga agkiddaw ti tancha tapno umawat b) Dagiti Mamagbaga para ti Pinansial a Baddang: Dagiti pasiente a mabalin nga Awanan Insurans na a Pasientes ket maikkanda ti Pinansial a Mamagbaga, a mangkadwa iti pasiente a personal iti ospital. Dagiti Pinansial a Mamagbaga ket ikkanda dagiti pasiente ti Pinansial a Baddang application, kasta pay ti impormasion ti pakakontakan ti empleyado ti ospital a makaited ti kanayonan nga impormasion maipapan ti polisiya ti Pinansial a Baddang, ken tulungan idiay proseso ti aplikasiyon. c) Dagiti Emergency Services: Kadagiti tiempo ti emergency services, dagiti Ospital ket ikkanda ti amin a pasiente ti nalaka a maawatan a dagup ti polisia ti Pinansial a Baddangnu mabalin kalpasan a mapatalged ti medical emergency a kasasaad wenno apaman a madisrcharge. d) Dagiti Aplikasiyon a Maipaaay apaman ti Discharge: Iti tiempo ti discharge, dagiti Ospital ket ikkanna amin a Pasiente ti kopya ti Exhibit E, a kairamanan ti nalaka a maawatan a dagup ti Pinansial a Baddang policy ken amin nga Awanan Insurans na a Pasientes nga addaan aplikasiyon para Medi-Cal ken California Children's Services wenno aniaman nga dadduma nga potensyal a mabalin a programa ti gobyerno. 3. Ti impormasion a Maipaay para kadagiti Pasiente iti Dadduma a Tiempo: a) Impormasion ti Pagawagan: Dagiti pasiente ket mabalinda nga awagan ti 1-855- 398-1633 wenno kontaken ti departamento ti Ospital a nailista idiay Exhibit G tapno makaala ti kanayonan nga impormasion maipapan ti Pinansial a Baddang ken tulong ti panagproseso ti aplikasiyon. {00711610 v.14} 14-294
{00711610 v.14} b) Dagiti Billing Statement: Dagiti Ospital ket singirenda dagiti pasiente kas maiyannatup iti Polisia ti Sutter Health Hospital Billing ken Collections. Dagiti Billing Statement para kadagiti pasiente ket kairamanan ti Exhibit E, nga agalaon ti nalaka a maawatan a dagup ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, numero ti telepono a mabalin nga awagan dagiti pasiente nga addaan salusod maipapan ti Pinansial a Baddang, ken ti website address a mabalin a pangalaan 14-294
ti kanayonan nga impormasion maipapan ti Pinansial a Baddang kairamanan ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, nalaka a maawatan a dagup ti polisiya, ken ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang. Ti pakabuklan dagiti legal a kalintegam ket nainayon idiay Exhibit F, ken nainayon pay idiay final billing statement ti pasiente. c) Apaman a Kiddawen: Dagiti ospital ket ikkanna dagiti pasiente ti papel a kopya ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang, ken ti nalaka a maawatan a dagup ti Polisiya ti Pinansial a Baddangapaman a kiddawen ken libre. 4. Ti Panangipubliko ti Impormasion Maipapan ti Pinansial a Baddang: a) Ti Napublikoan a Pablaak: Dagiti ospital ket ipaskilda dagiti kopya ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang, ken ti nalaka a maawatan a dagup ti Polisiya ti Pinansial a Baddang iti ayan ti nalatak a lugar iti ayan ti emergency room, admission area, ken dadduma a lugar idiay ospital ngas addaan adu nga pasiente, kairamanan tin gem saan a limitado kadagiti ayan ti waiting room, billing offices, ken iti outpatient service setting ti ospital. Dagitoy a pangpubliko nga pakaammo ket iraman na ti impormasion maipapan ti kalintegan nga agkiddaw iti tancha ti pinansyal a responsibilidad para kadagiti serbisio. b) Ti Website: Ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang ken ti nalaka a maawatan a dagup ket sidadaan iti ayan ti nalatak a lugar idiay Sutter Health website ken iti tunggal website nga indibidwal ti ospital. Dagiti tattao nga agsapsapul ti impormasion maipapan ti Pinansial a Baddang ket saan a kasapulan a mangaramid ti account wenno mangipaay ti aniaman a personal nga impormasion sakbay a mangawat kadagiti impormasion maipapan ti Pinansial a Baddang. c) Korreo: Dagiti pasiente ket mabalin nga agkiddaw ti kopya ti Pinansial a Baddang Policy, Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang ken nalaka a maawatan a dagup ket mabalin nga maipatulod babaen ti korreo, a libre para iti Pasiente. d) Dagiti Advertisement/Press Release: Kas kasapulan, ken base iti saan a bumaba iti maysa a tawen, ti Sutter Health ket mangikabil ti patalastas maipapan ti kinaadda ti Pinansial a Baddang kadagiti ayan ti Ospital kadagiti ayan ti (dagiti) kangrunaan a diyaryo iti komunidad a pagserserbian ti Sutter Health, wenno no saan a praktikal, ti Sutter Health ket mangirwar ti Press Release nga aglaon ti daytoy nga impormasion, wenno usaren ti dadduma nga wagas a ti panagkuna ti Sutter Health ket mangipablaak nga usto ti kinaadda ti polisiya para kadagiti apektado a pasiente iti komunidad tayo. e) Pannakaammo ti Komunidad: Ti Sutter Health ket makitrabaho kadagiti affiliated nga organisasyon, mangngagas, klinik ti komunidad ken dadduma a probayder ti ti komunidad (nangruna dagidiay agkasapulan ti Pinansial a Baddang) maipapan ti kinaadda t Pinansial a Baddang. taripato ti salun-attapno pakaammoan dagiti miyembro F. Dagiti MISCELLANEOUS 1. Ti Recordkeeping: Dagiti record a mainaig ti Pinansial a Baddang ket masapul nga nakasagana a dagus. Ti Ospital ket masapul a mentenarenna ti impormasion maipapan ti numero dagiti Awanan Insurans na a Pasiente a nakaawat kadagiti serbisio ti ospital, ti bilang ti nakumpleto {00711610 v.14} 14-294
{00711610 v.14} nga aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang, ti bilang a naaprobaran, ti tancha a balor dagiti benepisyo a naipaay iti dolyar, ti bilang dagiti aplikasiyon a saan a naaprobaran, ken dagiti rason no apay a saan a naaprobaran. Kas kanayonan, dagiti banag a mainaig ti pannakaaprobar wenno saan a pannakaaprobar ti pasiente iti Pinansial a Baddang ket masapul a maisurat iti ayan ti account ti pasiente. 2. Dagiti Plano ti Panagbayad: 14-294
Dagiti pasiente ket mabalin a kwalipikado para iti plano ti panagbayad. Ti plano ti panagbayad ket maidiaya ken maitungtung maibasar ti Polisiya iti Sutter Health Hospital Billing ken Collections. 3. Ti Billing ken Collection: Dagiti ospital ket mangaramid ti risonable nga addang ti panagkolekta makaala ti bayad manipud kadagiti pasiente. Ti impormasion a naala bayat ti proseso ti aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang ket mabalin a saan a mausar iti proseso ti panagkolekta, ti Ospital wenno ti siasinoman nga ahensia ti collection a mainaig iti Ospital. Dagiti kadawyan nga aktibidades ti panagkolekta ket mabalin a kairamanan ti panangited kadagiti patient statement, panagawag kadagiti telepono, ken reperal ti statement ket naipatuloden para iti pasiente weno garantor. Dagiti affiliate ken Revenue Cycle departments ket masapul nga agaramid kadagiti proseso tapno masigurado a dagiti saludsod ti pasiente ken reklamo maipapan ti babayadan ket masukisok ken makorektar no rumbeng, nga ma- follow up nga usto iti pasiente. Ti ospital wenno ahensiay ti collection ket saanna nga aramiden ti aniaman nga extraordinary collection action (kas nailawlawag ti Polisiya ti Sutter Health Hospitals' Billing ken Collection). Dagiti kopya ti polisiya ti Hosptial Billing ken Collection ket mabalin nga maala a libre idiay Sutter Health website idiay , babaen ti panangawag ti 855-398- 1633 wenno ti uneg ti Hospital Patient Registration, Pinansial a Serbisio para ti Pasiente offices ken ti emergency department. 4. Ti Panagisumite ti OSHPD: Ti Sutter Health Hospitals ket isumite na dagiti polisiya ti Pinansial a Baddang idiay Office of Statewide Planning and Healthcare Development (OSHPD. Dagiti polisiya ket mabalin ditoy: a masarakan idiay OSHPD website a masaraka 5. Dagiti Gatad a Kadawyan a Masingir: Kas maiyannatup iti Internal Revenue Code Section1. 501(r)-5, Ti Sutter ket adaptarenna ti wagas ti Medicare para kadagiti gatad a kadawyan a masingir; nupay kasta, dagiti pasiente nga kwalipikado para iti pinansyal a tulong ket saan a responsable ti pinans para kadagiti gatad a simmobra iti kadawyan a masingir agsipud ta dagiti kwalipikado a pasiente ket saanda nga agbayad iti aniaman a gatad. REPERENSIA Internal Revenue Code seksyon 501(r) 26 Code of Federal Regulations 1.501(r)-1 agingga 1.501(r)-7 California Health and Safety Code section 124700 agingga 127446 Daytoy a polisiya ket nairanta a mabasa a kadwa ti Polisiya ti Sutter Health Billing ken Collection (Finance Policy 14- 227 DAGITI ATTACHMENT Exhibit A - Dagiti Masakupan a Probayder ken Saan a Masakupan ti Polisiya Exhibit B - Ti Aplikasiyon para ti Pinansial a Baddang Exhibit C - Pinansial a Baddang Calculation Worksheet Exhibit D - Porma ti Notipikasiyon para ti Determinasion para ti Kinakwalipikodo ti Sutter {00711610 v.14} 14-294
Health para ti Charity Care Exhibit E - Napateg nga Impormasion ti Billing para kadagiti Pasiente Exhibit F - Pakaammo kadagiti Karbengan Exhibit G - Sutter Health Affiliate Hospitals, Pisikal nga Address ken Website Address para iti Pinansial a Baddang {00711610 v.14} 14-294
Exhibit A Dagiti Masakupan a Probayder ken Saan a Masakupan ti Polisiya Dagiti probayder a nalista idiay masakupan segun ti daytoy a Polisiya. Dagiti probayder a nailista idiay nga SAAN a masakupan segun ti daytoy a Polisiya {00711610 v.14} 14-294 ket
Exhibit B APLIKASIYON PARA TI PINANSIAL A BADDANG NAGAN TI PASIENTE ASAWA ADDRESS TELEPONO ACCOUNT# SNN (PASIENTE) KASASAAD TI PAMILYA: Ilista ti asawa, domestic partner, wenno ubbing nga agtawen ti nababbaba ngem 21. minor, ilista amin a nagannak, caretaker a kabagyan, ken kakabsat nga agtawen ti nababbaba ngem 21 Nagan Relasyon Ta wen PANAGTRABAHO KEN OKUPASIYON Employer: Posisyon: Maawagan a Tao ken Telepono: No Self-Employed, Nagan ti Negosyo: Asawa ti Employer: Posisyon: Maawagan a Tao ken Telepono: No Self-Employed, Nagan ti Negosyo: AGDAMA A SAPUL TI BINULAN Inay on: Ti Gross Pay (sakbay dagiti maikissay) Birok manipud ti Operasyon ti Negosyo (no Self-Employed) Pasiente Pamilya Inayon: Dadduma a Birok: Interest ken Dividends Manipud Real Estate wenno Personal Property Social Security Dadduma (espesipiko): Alimony wenno Naawat a Suporta ti Panagbayad Ikissay: Alimony, Naawat a Suporta ti Panagbayad Equal: Agdama a Binulan a Birok Kabuklan nga Agdama a Binulan a Birok (inayon ti Pasiente + Asawa) Birok manipud ngato KINADAKKEL TI PAMILYA {00711610 v.14} (ASAWA) No ti pasiente ket Dadduma a Miyembro ti 14-294
Total a Miyembro ti Pamilya (Inayon ti pasiente, dagiti nagannak (para kadagiti minor nga pasiente) asawa ken ubbing manipud ngato) {00711610 v.14} 14-294
Wen Saan Addaanka kadi ti insurans ti salun-at? Addaanka kadi ti sabali nga Insurans a mabalin Dagiti kadi dunormo ket gapuanan ti third party
ply (kas iti polisiya ti lugan)? (kas bayat ti aksidente ti lugan wenno pannakaigalis ken k ti )? Babaen ti panangpirma iti daytoy a pormas, palubosak ti Sutter Health a mangtsek ti pannakaempleyo tapno maammoan no kwalipikadoak para iti diskwento a pinansyal, maawatak a mabalindak a kiddawen a mangipaay ti pruweba ti impormasion nga ipapaayko. (Pirma ti Pasiente wenno Garantor) (Petsa ) (Pirma ti Asawa) (Petsa ) {00711610 v.14} 14-294
Exhibit C TI CALCULATION WORKSHEET PARA TI PINANSIAL A BADDANG Nagan ti Pasiente: Ospital: Account ti Pasiente#: Dagiti Espesial a Konsiderasion/Sirkumstansia: Wen Saan Ti kadi Pasiente ket addaan ti Insurans ti Salun-at? Kwalipikado kadi ti Pasiente para iti Medicare? Kwalipikado kadi ti Pasiente para iti Medi-Cal? Kwalipikado kadi ti Pasiente para iti Dadduma a Programa ti Gobyerno(i.e. Biktima ti Krimen, etc.)?
No ti pasiente ket agaplikar, wenno adda ti nabinbin nga aplikasion, no isuna ket nagapliar para ti charity care ti ospital wenno nailaksid para ti kinkwalipikado para ti sabali a programa. wenno dadduma nga programa ti masakupan a salun-at iti isu met laeng nga tiempo ti programa para ti diswento ti panagbayad, awan kadagiti aplikasiyon ti Addaan kadi ti Pasiente ti dadduma nga Insurans (i.e. auto medpay ti Pasiente kasi ket insured iti third
t ? Ti Panangkwenta ti Pinansial a Baddang: Total Combined Current Monthly Family Income (Manipud iti Aplikasiyon para iti Pinansial a Baddang) $ Kadakkel ti Pamilya(Manipud iti Aplikasiyon para ti Pinansial Natun-oy ti Kwalipikasyon para ti Pinansial a Baddang Wen Saan {00711610 v.14} 14-294
Exhibit D PORMA TI NOTIPIKASIYON PARA TI SUTTER HEALTH DETERMINASION PARA TI KINKWALIPIKADO PARA TI PINANSIAL A BADDANG Ti Sutter Health ket nangaramid ti panangammo para iti Pinansial a Baddang: NAGAN TI PASIENTE ACCOUNT NUMBER PETSA) TI SERBISIO Ti kiddaw para iti Pinansial a Baddang ket naaramid wenno ti pannakabagi ti pasiente Ti panangammo ket nalpas idi Base iti impormasion nga inted ti pasiente wenno pannakabagi ti pasiente, dagiti sumaganad a panangammo ket naaramid. Ti kiddaw mo para iti tulong pinansyal ket naaprobaran para kadagiti serbisio nga naipaay. Kalpasan nga maiyaplikar ti bimmassit a pinansyal a tulong, ti gatad nga utang ket $ Ti kiddawmo para iti pinansyal a tulong ket pending ti pannaka aprobarna. Nupay kasta, ti sumaganad nga impormasion ket kasapulan sakbay ti aniaman a panagsukat ket maiyaplikar iti accountmo: Saan a naaprobaran ti kiddawmo para iti pinansyal a tulong agsipud ta: RASON: Ti pannakaaprobar ti pinansyal a tulong ket base iti pannakakumpleto ken kinausto ti impormasion a naipaay iti ayan ti ospital. No bilang matakwatan ti ospital a ti pannakadunormo ket gapuanan ti sabali a tao, addaanka ti kanayonan nga income, addaanka ti kanayonan nga insurans wenno nangitedka ti saan a kumpleto wenno saan nga usto nga impormasion maipapan ti abilidad nga agbayad para kadagiti serbisio a naipaay, mabalin a babawyen ti ospital ti aprobar ti Pinansial a Baddang ken sika ken/wenno ti maikatlo a partido ti mangbayad kadagiti sisingiren ti ospital. No ti aplikasiyon ket naisumite para iti sabali nga programa ti masakupan a salun-at iti isu met lang a tiempo nga naisumite ti aplikasiyon para iti Pinansial a Baddang, awan kadagitoy ti manglapped ti kinakwalipikado para iti sabali a programa. No addaanka ti aniaman a saludsod iti daytoy, kontaken ti: Ti Pinansial a Serbisio {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1 .
DMSLIBRARY01:27291434.1 para ti Pasiente 855-398- 1633 {00711610 v.14}14-294
Exhibit E Ti Important Billing Information for Patients Pinansial a Baddang Plain Language Summary Agayamankami ti panangpilim ti Sutter Health. Daytoy a handout ket naaramid tapno tulunganna dagiti pasiente nga mangawat ti sidadaan a Pinansial a Baddang para kadagiti kwalipikado a pasiente, ti proseso ti aplikasiyon para ti Financial Assistance, ken dagiti opsyon ti panagbayad. Ti babayadam ti ospital ket saanna nga iraman ti aniaman a babayadan para kadagiti serbisio a mabalin a naawatmo bayat ti pannakaospitalmo manipud kadagiti doctor, anesthesiologists, clinical professionals, ambulance companies, ken dadduma pay a providers a mabalin a mangsingir kenka para kadagiti serbisioda. No kasapulam ti tulong para iti panagbayad mo kadagita a babayadam manipus kadagitoy a dadduma a provider, kontakem a direkta dagiti provider. Dagiti Emergency Services: No nakaawatka kadagiti emergency services idiay ospital, makaawatka iti nakasina a babayadan para ti doctor ti emergency room. Aniaman a saludsod maipapan ti serbisio ti doktor ti emergency room ket rumbeng a maidirekta iti doktor. Ti maysa a doktor ti emergency room, kas nailawlawag idiay Seksyon 127450 iti Health and Safety Code, a mangipapaay kadagiti medikal nga emergency a serbisio iti ospital a mangipapay ti emergency care ket kiddawen ti linteg a mangipaay kadagiti diskwento para kadagiti Awanan Insurans na a Pasientes wenno Addaan Insurans na a Pasientes nga addaan dakkel a gastos ti medical a maibilang ti wenno nababbaba ngem 350% ti lebel ti pederal a kinakurapay. Dagiti Opsyon ti Panagbayad: Ti Sutter Health ket addaan ti adu nga opsyon tapno tulungannaka iti panagbayadmo iti babayadam iti ospital. Dagiti Plano ti Panagbayad: Dagiti balance ti account ti pasiente ket masapul a mabayadan a dagus apaman a maawatmo. Dagiti pasiente ket mabalinda a pilien ti no kasanoda nga agbayad kadagiti babayadanda iti ospital. Ti Pinansial a Saritaan ket masapul a mapirmaan sakbay a ti opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente ket akseptarenna ti arrangement ti panagbayad a mangipalubos iti pasiente a agbayad kadagiti babayadanda iti ospital. Dagitoy nga arrangement ket awan interesna para kadagiti bassit ti birok na nga Awanan Insurans na a Pasiente ken sumagmamano nga income-eligible a pasiente nga addaan dakkel a medikal a gastos. Ti plano ti panagbayad ket pagsaritaan ti Ospital ken ti pasiente. Ti Medi-Cal ken Programa ti Gobyerno para ti Kinakwalipikado: Mabalin a kwalipikadoka para iti maysa a programa para ti benepisio ti salun-at nga isponsoran ti gobyerno. Ti Sutter Health ket addaan ti sidadaan nga empleyado a mangtulong kenka nga agaplay para kadagiti programa ti gobyerno kas ti Medi-Cal. Kontaken ti Patient Pinansial a Baddang idiay (855) 398- 1633 no kayatmo ti kanayonan nga impormasion maipapan kadagiti programa ti gobyerno, wenno kasapulan ti tulong para iti panagplay para kadagiti kasta a programa. Daytoy a pasilidad ket makikontrata kadagiti organisasyon a mabalin a makatulong kenka para iti panagaplay ti tulong ti gobyerno, nu kasapulan. Ti Covered California: Mabalin a kwalipikadoka para iti masaukapan a taripato ti salun-at ti Covered California, nga isu ti kasukat a benepisio ti salun-at ti California babaen ti Affordable Care Act. Kontaken ti departamento ti ospital para ti pinansial a baddang idiay (855) 398-1633 para ti kanayonan a detalye ken tulong tapno maammoan no kwalipikadoka para iti masakupan a taripato ti salun-at babaen ti Covered California. Pakabuklan ti Pinansial a Baddang (Charity Care): Ti Sutter Health ket napasnek a mangipapaay ti pinansyal a tulong para kadagiti pasiente nga addaan bassit a masapsapulan ken kadagiti pasiente nga addaan insurans ngem kasapulanda a bayadan ti maysa a napateg a paset dagiti pannakaaywanda. Ti sumaganad ket isu ti pakabuklan dagiti kasapulan tapno agbalin a kwalipikado para ti Pinansial a Baddang ti Ospital ken ti proseso ti panagaplikar para iti {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
maysa a pasiente nga agkasapulan ti Pinansial a Baddang ti Ospital. Ti sumaganad ket isu dagiti kategorya dagiti pasiente a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang. Dagiti pasiente nga awanan ti maikatlo a partido a paggapuan ti bayad, kas koma iti kumpanya ti insurans wenno programa ti gobyerno, para iti aniaman a paset dagiti medikal a gastos ken addaan ti pangpamilya a sapul a nababbaba ngem 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay. Dagiti pasiente nga addaan ti insurans ngem addaan ti (i) birok ti pamilia a wenno nababbaba iti 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay; ken (ii) medikal a gastos para kadagiti bagbagida wenno iti pamilyada (a napasamak {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
ti hospital affiliate wenno nabayadan kadagiti dadduma a tagapaay iti napalabas a 12 a bulan) a simmurok iti 10% iti birok ti pamilia ti pasiente. Dagiti pasiente nga addaan insurans ngem nausardan dagiti benepisyoda sakbay ti wenno kabayatan ti pannaka-ospitalda, ken addaan ti birok ti pamilia a wenno a nababbaba ngem 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay. Mabalinka nga agaplay para iti Pinansial a Baddang usar ti adda nga porma ti aplikasyon manipud Pinansial a Serbisio para ti Pasiente, a masarakan iti uneg ti Departamento para ti Access ti Pasiente/Rehistrasion iti Ospital wenno babaen ti panangawag ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633, wenno ti Sutter Health wenno Hospital website Mabalinka pay a mangisumite ti aplikasiyon babaen ti pannakisarita iti maysa a pannakabagi ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente, a mangtulong kenka a mangkumpleto ti aplikasiyon. Bayat ti proseso ti aplikasiyon, damagenda kenka dagiti impormasion maipapan ti bilang ti tao iti pamilyayo, ti binulan a sapulmo, ken dadduma nga impormasion a mangtulong iti ospital a mangtakwat no kwalipikadoka para iti Pinansial a Baddang. Mabalin a kiddawenda kenka nga ipaaymo ti pay stub wenno tav records tapno matulungan ti Sutter ti panangberipikar ti sapulmo. Kalpasan nga impormasion ken pakaammoandaka babaen ti surat maipapan ti kinakwalipikadom. No addaanka kadagiti aniaman a saludsod bayat ti proseso ti aplikasiyon, mabalinmo a kontaken ti opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente iti (855) 398-1633. isumitem ti aplikasiyon, repasoen ti ospital dagiti No saanka nga umanamong iti desisyon ti ospital, mabalinka a mangisumite ti reklamo idiay opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente. Dagiti kopya ti Polisia ti Pinansial a Baddang, ti Nalaka a Maawatan a Dagup ken Aplikasyon, kasta met dagiti aplikasiyon para iti programa ti gobyerno ket sidadaan iti naduma-duma a lenggwahe ti tao idiay opisina ti Rehistrasion ti Pasiente Pinansial a Serbisio para ti Pasiente kasta met idiay ken sidadaan babaen ti korreo. Mabalindaka pay a patulodan ti libre a kopya ti Pinansial a Baddang Policy no kontakem ti opisinami ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633. Kas maiyannatup iti Internal Revenue Code Section 1.501(r)-5, ti Sutter Health ket surotenna ti wagas ti Medicare para kadagiti gatad a kadawyan a masingir; nupay kasta, dagiti pasiente nga kwalipikado para ti tulong a pinansyal ken saanda a responsable iti nasurok ngem ti gatad a kadawyan a masingir agsipud ta dagiti kwalipikado a pasiente ket saanda nga agbayad ti aniaman a gatad. Dagiti nabinbin nga aplikasiyon: No ti aplikasiyon ket naisumiten para iti sabali a programa ti masakupan a salun-at a kagiddanna nga insumitem ti aplikasiyon para iti charity care, awan kadagiti aplikasiyon ti manglapped ti kwalipikasyon para iti dadduma a programa. Pakaammo ti Kinaadda ti Pinansial Estimates: Mabalinka nga agkiddaw ti nakasurat nga estimate ti pinansyal a responsibilidadmo para kadagiti serbisio ti ospital. Dagiti kiddaw para kadagiti estimate ket masapul a maaramid bayat ti oras ti trabaho. Ti estimate ket ipaay na kenka ti estimate ti gatad a singiren ti ospital manipud iti pasiente para kadagiti serbisio para ti taripato ti salun-at a, dagiti proseso, ken dagiti suplay a resonable a manamnama nga ipaay ti ospital. Dagiti estimate ket maibasar iti average a panagyan ken serbisio a maipaay para ti dayagnosis ti pasiente. Saan dagitoy a kari ti panangipaay kadagiti serbisio iti maysa a presyo. Ti pinansial a responsibilidad ti pasiente ket mabalin nga ad-adu wenno basbassit ngem ti estimate a naibasar kadagiti serbisio nga aktwal nga awaten ti pasiente. Ti ospital ket mabalin a mangted ti estimate ti gated para kadagiti serbisio ti ospital. Mabalin nga adda dagiti kanayonan a babayadan para kadagiti serbisio a maipaay babaen kadagiti doktor bayat ti pannakaospital ti pasiente, kas koma ti babayadan manipud kadagiti personal a doktor, ken siasinoman nga anesthesiologists, pathologists, radiologists, ambulance companies wenno {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
dadduma nga medikal a propesyonal a saan nga empleyado ti ospital. Makaawat ti pasiente ti nakasina a babayadan para kadagitoy a serbisio. {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
No addaanka ti aniaman a saludsod maipapan ti nakasurat nga estimate, mabalin a kontaken ti Access ti PAsienteayan ti 855-398- 1637. No addaanka ti aniaman a saludsod, wenno kayatmo ti agbayad babaen ti telepono, mabalin a kontaken ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633. {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
Exhibit F Notice of Rights Agyamankami ti panangpilim ti Sutter Health para kadagiti nabiit pay a serbisio. Kitaen ti nakaragpin nga statement of charges para kadagiti panagbisitam ti ospital. Ti babayadan ket masapul a mabayadanen a dagus. Mabalin nga kwalipikadoka para kadagiti diskwento no matun-oymo ti sumagmamano a pinansyal a kwalipikasyon, nasarita iti baba, wenno no mangisumite ka ti bayad a dagus. Laglagipem a daytoy a bill ket para laeng kadagiti serbisio ti ospital. Mabalin nga adda dagiti kanayonan a babayadan para kadagiti serbisio nga ipaay dagiti dodoktor bayat ti pannakaospitalmo, kas ti babayadan manipud kadagiti doktor, ken siasinoman nga anesthesiologists, pathologists, radiologists, ambulance services, wenno dadduma a propesyonal ti medikal a saan nga empleyado ti ospital. Mabalin a makaawatka ti nakasina a babayadan para kadagitoy a serbisio. Dagup dagiti Karbengam: Ti linteg ti estado ken pederal ket kiddawenna dagiti tagasingir ti utang a tratoendaka nga awan panangidumduma ket paritanna dagiti tagasingir ti utang manipud panangaramid ti saan nga agpayso nga istorya wenno pangta ti kinaranggas, panagusar kadagiti saan a nasayaat a lenggwahe, wenno panangaramid ti saan nga usto a komunikasyon kadagiti maikatlo a partido, kairamanan ti amom. Malaksid kadagiti naidumduma a sitwasyon, dagiti tagasingir ti utang ket saandaka a mabalin a kontaken sakbay ti 8:00 a.m. wenno kalpasan ti 9:00 p.m. Iti kabuklan, ti tagasingir ti utang ket saan a mabalin a mangted ti impormasion maipapan ti utangmo iti sabali a tao, malaksid iti abogadom wenno asawam. Ti tagasingir ti utang ket mabalinna a kontaken ti sabali nga tao tapno kumpirmaen ti lokasyonmo wenno tapno ipatungpal ti desisyon. Para iti kanayonan nga impormasion maipapan kadagiti aktibidades ti panagkolekta iti utang, mabalinmo a kontaken ti Federal Trade Commission babaen ti telepono iti 1-877-FTC-HELP (328-4357) wenno online idiay Dagiti nonprofit credit counselling a serbisio, kasta pay ti tulong kadagiti consumer manipud kadagiti opisina ti lokal a legal a serbisio, ket mabalin nga addada iti lugarmo. Mabalin nga kontaken ti opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633 para iti maysa a rekomendasyon. Ti Sutter Health ket addaan kadagiti kontrata kadagiti adda iti ruar nga ahensia ti collection tapno agkolekta ti bayas manipud kadagiti pasiente. Dagiti Ahensia ti Collection ket masapul nga agtungpal kadagiti polisiya ti ospital. Dagiti Ahensia ti Collection ket masapul pay a bigbigenda ken suroten dagiti aniaman a plano ti panagbayad a nga inanamongan ti ospital ken ti pasiente. Pinansial a Baddang (Charity Care): Ti Sutter Health ket napasnek a mangipapaay ti pinansyal a tulong para kadagiti pasiente nga addaan bassit a masapsapulan ken kadagiti pasiente nga addaan insurans ngem kasapulanda a bayadan ti maysa a napateg a paset dagiti pannakaaywanda. Ti sumaganad ket isu ti pakabuklan dagiti kasapulan tapno agbalin a kwalipikado para ti Pinansial a Baddang ti Ospital ken ti proseso ti panagaplikar para iti maysa a pasiente nga agkasapulan ti Pinansial a Baddang ti Ospital. Ti sumaganad ket isu dagiti kategorya dagiti pasiente a kwalipikado para iti Pinansial a Baddang ti Ospital. Dagiti pasiente nga awanan ti maikatlo a partido a paggapuan ti bayad, kas koma iti kumpanya ti insurans wenno programa ti gobyerno, para iti aniaman a paset dagiti medikal a gastos ken addaan ti pangpamilya a sapul a nababbaba ngem 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay. Dagiti pasiente nga addaan ti insurans ngem addaan ti (i) pangpamilya a sapul a wenno nababbaba iti 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay; ken (ii) medikal a gastos para kadagiti bagbagida wenno iti pamilyada (a napasamak kadagiti kameng ti ospital wenno nabayadan {00711610 v.14}14-294 Dagiti pasiente nga addaan ti insurans ngem addaan ti (i) pangpamilya a sapul a wenno nababbaba iti 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay; ken (ii) medikal a gastos para kadagiti bagbagida wenno iti pamilyada (a napasamak kadagiti kameng ti ospital wenno nabayadan {00711610 v.14}14-294
kadagiti dadduma a tagapaay iti napalabas a 12 a bulan) a simmurok iti 10% iti pangpamilya a sapul ti pasiente. Dagiti pasiente nga addaan insurans ngem nausardan dagiti benepisyoda sakbay ti wenno kabayatan ti pannaka-ospitalda, ken addaan ti birok ti pamilia a wenno a nababbaba ngem 400% iti lebel ti pederal a kinakurapay. Mabalinka nga agaplay para iti Pinansial a Baddang usar ti porma ti aplikasiyon nga adda idiay Pinansial a Serbisio para ti Pasiente, a masarakan idiay uneg ti Departamento para ti Access ti Pasiente/Rehistrasion iti Ospital, babaen ti panangawag ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente iti 855-398-1633 wenno iti Sutter Health wenno Hospital website Mabalinka pay a mangisumite ti aplikasiyon babaen ti pannakisarita iti maysa a {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
pannakabagi ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente, a mangtulong kenka a mangkumpleto ti aplikasiyon. Bayat ti proseso ti aplikasiyon, damagenda kenka dagiti impormasion maipapan ti bilang ti tao iti pamilyayo, ti binulan a sapulmo, ken dadduma nga impormasion a mangtulong iti ospital a mangtakwat no kwalipikadoka para iti Pinansial a Baddang. Mabalin a kiddawenda kenka nga ipaaymo ti pay stub wenno tav records tapno matulungan ti Sutter ti panangberipikar ti sapulmo. Kalpasan nga isumitem ti aplikasiyon, repasoen ti ospital dagiti impormasion ken pakaammoandaka babaen ti surat maipapan ti kinakwalipikadom. No addaanka kadagiti aniaman a saludsod bayat ti proseso ti aplikasiyon, mabalinmo a kontaken ti opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente iti (855) 398-1633. No saanka nga umanamong iti desisyon ti ospital, mabalinka a mangisumite ti reklamo idiay opisina ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente. Dagiti kopya ti Polisiya ti Pinansial a Baddang, ti Nalaka a Maawatan a Dagup ken Aplikasyon, kasta met dagiti aplikasiyon para iti programa ti gobyerno ket sidadaan iti naduma-duma a lenggwahe ti tao idiay opisina ti Rehistrasion ti Pasiente ken Pinansial a Serbisio para ti Pasiente kasta met idiay ken sidadaan babaen ti korreo. Mabalindaka pay a patulodan ti libre a kopya ti Polisiya para ti Pinansial a Baddang no kontakem ti opisinami ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633. Kas maiyannatup iti Internal Revenue Code Section 1.501(r)-5, ti Sutter Health ket surotenna ti wagas ti Medicare para kadagiti gatad a kadawyan a masingir; nupay kasta, dagiti pasiente nga kwalipikado para ti tulong a pinansyal ken saanda a responsable iti nasurok ngem ti gatad a kadawyan a masingir agsipud ta dagiti kwalipikado a pasiente ket saanda nga agbayad ti aniaman a gatad. Dagiti nabinbin nga aplikasiyon: No ti aplikasiyon ket naisumiten para iti sabali a programa ti masakupan a salun-at a kagiddanna nga insumitem ti aplikasiyon para iti charity care, awan kadagiti aplikasiyon ti manglapped ti kwalipikasyon para iti dadduma a programa. Ti Health Insurance/Government Program Coverage/Pinansial a Baddang: No addaanka ti masakupan ti insurans ti salun-at, Medicare, Medi-Cal, California Children's Services, wenno aniaman a dadduma a pagtaudan ti bayad para iti daytoy a sisingiren, mabalin ta kontaken ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente idiay 855-398-1633. No maiparbeng, ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente ket singirenna dagitoy nga organisasyon para ti pannakaaywanmo. No awanan ka ti insurans ti salun-at wenno coverage babaen ti programa ti gobyerno kas iti Medi-Cal or Medicare, mabalin nga kwalipikadoka para iti programa ti gobyerno a tulong. Ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente ket mabalin nga ipaayna kenka dagiti porma ti aplikasiyon, ken tulungannaka iti proseso ti aplikasiyon. No nakaawatka iti maysa nga award ti Pinansial a Baddang manipud iti Ospital ken patiem nga sakupanna daytoy dagiti serbisio nga adda iti babaen ti daytoy a bill, mabalin ta kontaken ti Pinansial a Serbisio idiay 855-398-1633. Kasukat a Benepisio ti Salun-at ti California Health: Mabalin nga kwalipikadoka para iti masakupan ti taripato ti salun-at babaen ti Covered California. Kontaken ti Business Services ti ospital para iti kanayonan a detalye ken tulong tapno maammoan no kwalipikadoka para iti masakupan ti taripato ti salun-at babaen ti Covered California. Impormasion ti Pagawagan: Ti Pinansial a Serbisio para ti Pasiente ket sidadaan a mangsungbat kadagiti saludsodmo maipapan ti bill mo ti ospital, wenno kayatmo mo kadi nga agaply para iti Pinansial a Baddang wenno programa ti gobyerno. Ti numero ti telepono ket 855-398-1633. Ti oras a nakalukat dagiti {00711610 v.14}14-294 DMSLIBRARY01:27291434.1
teleponomi ket 8:00 A.M. agingga 5:00 P.M., Lunes agingga Biyernes. DMSLIBRARY01:27291434.1 {00711610 v.14}14-294
Exhibit G Sutter Health Affiliate Hospitals, Pisikal Address ken Website Address para iti Pinansial a Baddang Alta Bates Summit Medical Center Patient Access/Registration Ashby Campus 2450 Ashby Avenue Berkeley, CA 94705 510-204-4444 Herrick Campus 2001 Dwight Way Berkeley, CA 94704 510-204-4444 Summit Campus 350 Hawthorne Avenue Oakland, CA 94609 510-655-4000 California Pacific Medical Center Patient Access/Registration California Campus 3700 California Street San Francisco, CA 94118 415-600-6000 Pacific Campus 2333 Buchanan Street San Francisco, CA 94115 415-600-6000 Davies Campus Castro and Duboce San Francisco, CA 94114 415-600-6000 St. Luke's Campus 3555 Cesar Chavez St. San Francisco, CA 94110 415-647-8600 DMSLIBRARY01:27291434.1 {00711610 v.14}14-294
Eden Medical Center Patient Access/Registration Eden Campus 20103 Lake Chabot Road Castro Valley, CA 94546 510-537-1234 Kahi Mohala, A Behavioral Healthcare System Patient Access/Registration 91-2301 Fort Weaver Road Ewa Beach, HI 96706 808-671-8511 Memorial Medical Center Patient Access/Registration 1700 Coffee Road Modesto, CA 95355 209-526-4500 Memorial Hospital, Los Banos Patient Access/Registration 520 I Street Los Banos, CA 93635 209-826-0591 Menlo Park Surgical Hospital Patient Access/Registration 570 Willow Road Menlo Park, CA 94025 650-324-8500 DMSLIBRARY01:27291434.1 {00711610 v.14}14-294
Patient Access/Registration 1501 Trousdale Drive Burlingame, CA 94010 (650) 696-5400 Patient Access/Registration 180 Rowland Way Novato, CA 94945 415-897-3111 Patient Access/Registration 200 Mission Blvd. Jackson, CA 95642 209-223-7500 Patient Access/Registration 11815 Education Street Auburn, CA 95602 530-888-4500 Patient Access/Registration 800 East Washington Blvd. Crescent City, CA 95531 707-464-8511 DMSLIBRARY01:27291434.1 Mills-Peninsula Health Services Novato Community Hospital Sutter Amador Hospital Sutter Auburn Faith Hospital Sutter Coast Hospital {00711610 v.14}14-294
Sutter Davis Hospital Patient Access/Registration 2000 Sutter Place (P.O. Box 1617) Davis, CA 95617 530-756-6440 Sutter Delta Medical Center Patient Access/Registration 3901 Lone Tree Way Antioch, CA 94509 925-779-7200 Sutter Lakeside Hospital and Center for Health Patient Access/Registration 5176 Hill Road East Lakeport, CA 95453 707-262-5000 Sutter Maternity & Surgery Center of Santa Cruz Patient Access/Registration 2900 Chanticleer Avenue Santa Cruz, CA 95065-1816 831-477-2200 Sutter Medical Center, Sacramento Patient Access/Registration Sutter General Hospital 2801 L Street Sacramento, CA 95816 916-454-2222 DMSLIBRARY01:27291434.1 {00711610 v.14}14-294
Sutter Memorial Hospital 5151 F Street Sacramento, CA 95819 916-454-3333 Sutter Center for Psychiatry 7700 Folsom Blvd. Sacramento, CA 95826 916-386-3000 Sutter Roseville Medical Center Patient Access/Registration One Medical Plaza Roseville, CA 95661 916-781-1000 Sutter Santa Rosa Regional Hospital Patient Access/Registration 30 Mark West Springs Road Santa Rosa, CA 95403 707-576-4000 Sutter Solano Medical Center Patient Access/Registration 300 Hospital Drive Vallejo, CA 94589 707-554-4444 Sutter Surgical Hospital - North Valley Patient Access/Registration 455 Plumas Boulevard Yuba City, CA 95991 530-749-5700 DMSLIBRARY01:27291434.1 {00711610 v.14}14-294
Patient Access/Registration 1420 N. Tracy Boulevard Tracy, CA 95376-3497 209-835-1500 DMSLIBRARY01:27291434.1 Sutter Tracy Community Hospital {00711610 v.14}14-294