قائم ة تدقيق الفرز اسم المريض
تاريخ الميالد / /
لموان ع استعمال
شهر يوم سنة
اللقاحات للأطفال والمراهقين
للوالدين الأوصياء ستساعدناالأسئلةالتاليةعىلتحديداللقاحاتالتييمكنإعطاؤهالطفلكاليوم إذاأجبتب نعم
عىل أي سؤال فإن هذا ل يعني بالضرورة أن طفلك يجب أ ّ ل يحصل عىل اللقاح وإنما يعني فقط وجوب طرح مزيد من
الأسئلة إذاكانهناكسؤالغيرواضحفاطلبمنفضلكمنمقدمالرعايةالصحيةشرحه
نعم ال الأعرف
هلالطفلمريضاليوم ؟
هللدىالطفلحساسياتتجاهأدويةأوطعامأومكونفيلقاحأوالالتكس ؟
هل سبق للطفل أن عانى من تفاعل خطير مع لقاح ؟
هل يعاني الطفل من مشكلة صحية طويلة الأمد في الرئة أو القلب أو الكلية أو مرض استقالبي
مثلالسكري أوالربوأواضطرابفيالدمأوعدموجودالطحالأونقصمكونتكميلي
أوزراعةقوقعةأذنأوتسربسائلشوكي ؟ هليحصل تحصلعىلعالجطويلالمدىبالأسبرين ؟
أعوام فهل أخبرك مقدم رعاية صحية
و
إذا كان عمر الطفل المراد تحصينه بين عامين
أنالطفلكانيعانيمنصفيرأوربوفيفترةال شهرالماضية ؟
6 إذا كان طفلك رضيعا ً فهل سبق في أي وقت إبالغك أنه / أنها أصيب / أصيبت بانغالف معوي ؟
هلعانىالطفلأوأخأووالدمننوبةتشنج ؛ وهلعانىالطفلمنمشاكلفيالمخأومشاكل
أخرى فيالجهازالعصبي ؟
هلالطفل ُ مصاببالسرطانأوسرطانالدمأوفيروسنقصالمناعةالبشرية الإيدزأوأي
مشكلة أخرى في جهاز المناعة ؟
هللدىالطفلوالدأوأخأوأختيعانونمنمشكلةفيجهازالمناعة ؟
فيال شهورالماضيةهلأخذالطفلأدويةتؤثرعىلجهازالمناعةمثل بريدنيزونأو
ستيرويدات أخرىأوعقاقيرمضادةللسرطان ؛ أوعقاقيرلعالجالتهابالمفاصلالروماتويدي
أومرضكرونأوالصدفية ؛ أوحصلعىلعالجاتبالإشعاع ؟
فيالعامالماضيهلحصلالطفلعىلنقلدمأونقلمنتجاتدمأوتمإعطاؤهجلوبيولين
مناعي جاما أوعقارمضادللفيروسات ؟
21 هل الطفلة / المراهقة حامل أو هل توجد هناك فرصة أن ت ُ صبح حامال ً خالل الشهر القادم ؟
أسابيع ؟
هل حصل الطفل عىل لقاحات في آخر
تم إكمال النموذج بواسطة التاريخ
تم مراجعة النموذج بواسطة التاريخ
هلأحضرتمعكبطاقةسجلالتحصين ؟ نعم ال
م نالمهمأنتملكسجلشخصيللقاحاتطفلك إذالميكنلديكواحدفاطلبمنمقدمالرعايةالصحيةللطفل
أ نيعطيكواح ً دابهكللقاحاتطفلك احفظهفيمكانآمنوأح ِ ضرهمعكفيكلمرةتطلبرعايةطبيةلطفلك
سيحتاجطفلكهذاالمستندلدخولالحضانةأوالمدرسةأوللتوظيفأوللسفرالدولي