يرجى ملء هذا النموذج حتى نتمكن من مساعدتك
احتفظ بهذه الورقة معك سيطلع أحد أفراد الفريق المساعد على هذه الورقة في أقرب فرصة
اسم المريض 
ذكر السن   الوزن كيلوجرام/رطل
أنث ى
من يقوم بملء هذا النموذج؟ 
أنا المريض   ,
احد أفراد أسرة المريض أو صديق     ’
مترجم حضر برفقة المريض
ما هو سبب تواجدك هنا؟ 
أنا مريض أو مصاب بسبب حادث كارثي
أنا مريض أو مصاب ولكن ليس بسبب حادث كارث ي
أنا هنا للمساعدة أو البحث عن أحد أفراد الأسر ة
هل أن ِت حامل؟ 
نعم
أنا في حالة وضع
ال
لست متأ ِكدة
هل سافرت خارج البالد خالل الشهرين الماضيين؟
نعم
ال
إذا كانت الإجابة بنعم لإى أي بلد؟
ما هي المشكلة التي تواجهك ؟ 
ضع عالمة على كل ما ينطبق 
لدي مشاكل بالتنفس
أشعر بلأم في الصدر   ,
أو ضغط أو إجهاد
لدي نزيف
أشعر بصداع حاد
أشعر بدوار أو دوخه
أعاني من مشاكل بالرؤية
ال أستطيع السمع
لدي كسر بالعظام
لدي حرق في الجلد
لدي طفح جلدي أو تورم أو احمرار    ,
أشعر بالخدر أو الوخز
لدي غثيان أو قيء أو إسهال    ,
لدي رشح بالأنف أو سعال أو حمى     ,
ضع عالمة على الرسم التوضيحي لبيان مكان شعورك باللأم
ضع عالمة على الأمراض أو الحاالت التي لديك أو كنت تعاني
منها في الماضي 
الربو
دااءلسكري
أمراض القلب
التهاب الكبد
ارتفاع ضغط الدم
كبت المناعة بسبب فيروس الإيدز أو السرطان أو أي سبب   ,
آخر
سكتة دماغية
ضع عالمة على الأدوية التي تتناولها 
أدوية القلب
أدوية ضغط الدم
أدوية لسيولة الدم مثل الكومادين
أدوية للتنفس
أنسولين
أدوية يمكن الحصول عليها بدون وصفه طبيه مثل مضادات
الحموضة أو الملينات أو ال ُمسكنات     ,
ضع عالمة إن كان لديك أي نوع من أنواع الحساسية 
منتجات اللأبان مثل البيض أو الحليب
المأكوالت البحرية
الصبغة أو اليود
الأسبرين
البنسيلين
المورفين
السلفا
الالتكس
غير ذلك  