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Diagnóstico clínico: quem faz, exames e como elaborar
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# Diagnóstico clínico: qual o objetivo, tipos, exames e como elaborar

Por Dr. José Aldair Morsch, 29 de março de 2023

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![Diagnóstico clínico](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2023/03/diagnostic-clinico-telemedicina-morsch.jpg)

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O **diagnóstico clínico** é uma das ferramentas que dão base ao atendimento de pacientes.

Focado em anamnese e exame físico, esse tipo de abordagem fortalece o [**vínculo entre profissional de saúde e cliente**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/relacao-medico-paciente), qualificando a comunicação para dar suporte ao tratamento adequado.

Contudo, elaborar o diagnóstico clínico exige **capacidade de raciocínio apurada**, dedicação e atenção aos detalhes.

Pensando nisso, criei este artigo com um passo a passo para ter sucesso no uso dessa importante ferramenta, comentando também seus objetivos e próximos passos após estabelecer uma suspeita clínica.

Acompanhe até o fim e saiba ainda como empregar a [**telemedicina para otimizar os diagnósticos**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/telemedicina-para-clinicas) no seu serviço de saúde.

## **O que é diagnóstico clínico?**

Diagnóstico clínico é um **processo analítico de detecção de doenças** por meio da coleta de informações e avaliação do paciente.

Geralmente, essa abordagem ocupa lugar de destaque na [**consulta médica**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/consulta-medica) e de outros profissionais de saúde, que tem início com a anamnese.

Afinal, a [**entrevista com o paciente**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/comunicacao-medico-paciente) oferece dados indispensáveis para a identificação de patologias e lesões, como sua manifestação clínica e quando a queixa teve início.

Mas a [**anamnese**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/anamnese-medica) é apenas uma parte da **observação clínica**, que deve ser complementada pelo exame físico e, às vezes, por procedimentos complementares para fundamentar o diagnóstico.

Conforme explica este [**artigo**](https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/43890/pdf) publicado no Brazilian Journal of Health Review:

_“A observação clínica é o **registro pormenorizado** dos dados pessoais, dos sintomas e dos sinais apresentados pelo doente e obtidos durante a entrevista, e consta de identificação (I.D.), anamnese (queixa e duração: Q.D.), história pregressa da moléstia  atual   (H.P.M.A.),   interrogatório sobre os diferentes aparelhos   (I.S.D.A.), antecedentes pessoais (A.P.), antecedentes hereditários e familiares (A.F.)._

_O_ **_exame clínico deve ser metódico e disciplinado_** _para o bom raciocínio clínico. É necessário, nesse momento, o estabelecimento de hipótese diagnóstica (H.D.). O exame físico minucioso e sistemático do doente para a complementação da observação clínica (exame físico geral: E.F.G.; exame físico especial:  E.F.E.).”_

## **Qual o objetivo do diagnóstico clínico?**

O objetivo do diagnóstico clínico é a **resolução da queixa**, o que, na maioria das vezes, representa a cura ou controle da doença ou condição de saúde relatada.

Para tanto, são utilizados procedimentos que permitem traçar um plano para solucionar o problema, que se traduz como **abordagem terapêutica**.

Quando construído a partir de dados e raciocínio bem embasados, o diagnóstico clínico oferece os elementos necessários para um tratamento de qualidade, **melhorando o prognóstico** do paciente.

Tanto que certas patologias têm diagnóstico fundamentalmente clínico, a exemplo de inflamações no ouvido (otites), gripe e outras [**doenças infecciosas**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/doencas-virais).

O que não significa que todo diagnóstico clínico dispense **exames complementares**, que podem ser necessários para confirmar, por exemplo, qual o microrganismo por trás de um quadro infeccioso.

## **Quem faz diagnóstico clínico?**

Embora o diagnóstico clínico seja mais conhecido como prática médica, ele pode ser empregado em consultório por outros **profissionais de saúde**.

Fisioterapeutas, enfermeiros e nutricionistas, por exemplo, podem se valer dessa ferramenta para avaliar os pacientes e determinar qual o tratamento ou conduta adequada.

Seu objetivo será alinhado à atividade profissional, porém, também é voltado a solucionar um problema.

Um [**fisioterapeuta**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/fisioterapia-do-trabalho) pode começar com anamnese e exame físico para **verificar a condição clínica** do paciente e definir exercícios de [**reabilitação**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/telereabilitacao).

Assim como um [**enfermeiro**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/cuidados-de-enfermagem) usa essa abordagem para estabelecer os cuidados dispensados a um paciente acamado, bem como sua periodicidade.

E um [**nutricionista**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/consulta-nutricionista) analisa possíveis necessidades nutricionais do cliente para decidir quais alimentos serão recomendados em sua dieta.

Ouvindo e examinando o paciente, o profissional de saúde consegue **compreender sua situação atual** e ter mais precisão nas terapias prescritas.

## **Quais são os tipos de diagnóstico?**

Como mencionei antes, o diagnóstico clínico traz a descrição de sinais e sintomas para formular uma **hipótese a partir do raciocínio clínico**.

Entretanto, pode haver outros fundamentos para a avaliação do paciente, considerando diferentes pontos de partida ou características das doenças, a exemplo de:

- **Diagnóstico etiológico**: foca na causa da lesão ou queixa, classificando-a como cardiovascular, muscular, inflamatória etc.
- **Diagnóstico topográfico**: evidencia a área do corpo onde se encontra a origem da queixa
- **Diagnóstico patológico**: parte do resultado do estudo da doença, realizado através de exame anatomopatológico. Ou seja, a partir da análise laboratorial de pequenas partes de órgãos ou tecidos.

Existem ainda classificações distintas, como aquelas referentes ao [**diagnóstico de enfermagem**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/diagnostico-enfermagem), que é o julgamento clínico a respeito das respostas atuais e potenciais do indivíduo aos seus problemas de saúde.

Dentro desse conceito, o julgamento clínico pode ser dividido em:

- **Diagnóstico com foco no problema**: tem início em uma resposta indesejada do paciente diante de condições de saúde ou processos vitais
- **Diagnóstico de risco**: considera fatores capazes de comprometer a saúde
- **Diagnóstico de promoção de saúde**: prioriza medidas capazes de aumentar o bem-estar
- **Síndrome**: corresponde ao agrupamento de diagnósticos que ocorrem juntos e são manejados em conjunto, usando intervenções similares.

Na sequência do texto, explico como realizar um diagnóstico clínico.

![Diagnóstico médico ](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2023/03/diagnostico-medico-telemedicina-morsch.jpg)

_No diagnóstico clínico, são utilizados procedimentos que permitem traçar um plano para solucionar o problema_

## **Como elaborar um diagnóstico clínico?**

O principal pilar do diagnóstico clínico é o [**exame clínico**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/exame-clinico), uma rotina que combina **anamnese e avaliação física** do paciente.

Por fim, as informações devem ser analisadas por meio do raciocínio clínico, viabilizando o diagnóstico.

Exames complementares nem sempre fazem parte do processo, mas podem **confirmar ou afastar uma hipótese diagnóstica**.

Neste espaço, vou comentar apenas as três etapas indispensáveis ao diagnóstico clínico, deixando os procedimentos complementares para o tópico seguinte.

### **Anamnese**

A entrevista com o paciente consiste na **aplicação de um roteiro de perguntas** que permite coletar dados relevantes para o diagnóstico.

Existem diversas estruturas para a anamnese, sendo que uma das mais conhecidas está descrita na [**Resolução CFM 2056/2013**](https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2056_2013.pdf), que estabelece os seguintes passos para essa dinâmica:

- **Identificação do paciente**: desde dados simples como nome e idade, até detalhes sobre o trabalho e outras atividades diárias
- **Queixa principal**: é a razão por que o paciente buscou assistência em saúde. Nessa fase, é importante anotar a queixa usando as mesmas palavras do cliente
- **História da doença atual (HDA)**: aqui, a ideia é obter o máximo de detalhes sobre a patologia em potencial, como quais são os sintomas, quando começaram, qual a sua intensidade e de que forma impactam no dia a dia do paciente
- **História familiar**: vale investigar quais doenças estão presentes em familiares próximos, verificando se o problema atual pode ter influência genética
- **História pessoal**: é um retrato do estilo de vida e condição atual do cliente, incluindo alergias, se faz [**uso de remédios**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/farmacia-popular) ou está em tratamento, se é fumante, se pratica atividade física regularmente, quais os hábitos alimentares, etc.
- **Revisão por sistemas**: encerra a anamnese com um resumo sobre alterações percebidas no funcionamento dos sistemas corpóreos.

Realizada a anamnese, passamos ao exame físico.

### **Exame físico**

A avaliação física é composta pelos seguintes passos:

- **Inspeção**: busca por alterações por meio da observação visual do paciente
- **Palpação**: reconhecimento de alterações na forma, textura e outros aspectos físicos que sinalizam a presença de patologias
- **Percussão**: avaliação dos sons emitidos por certas partes do corpo como resposta a pequenos toques e leves “golpes”
- **Ausculta**: uso de equipamentos para ouvir e analisar os sons originados no [**coração**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/medico-do-coracao), pulmões, entre outros órgãos.

Então, a próxima etapa compreende o raciocínio clínico.

### **Raciocínio clínico**

Por fim, o médico reúne todas as informações e **investiga as condições que podem estar por trás do quadro**.

Essa é a etapa de aplicação do raciocínio clínico, essencial para chegar a um diagnóstico correto.

De acordo com este [**artigo**](https://www.scielo.br/j/ramb/a/GxpfP3vrzdxRS4Gp6KKMwDc/?lang=pt&format=pdf), o processo de decisão diagnóstica e terapêutica envolve dois grandes componentes, que são usados de forma entrelaçada:

_“O primeiro deles é o conteúdo, uma_ **_base de conhecimento rica e extensa_** _que reside na memória do médico. O outro é o processo, o método de aplicação do conhecimento utilizado pelo médico na busca de uma solução do problema do paciente”._

## **Principais exames para chegar ao diagnóstico clínico**

Apesar de não serem obrigatórios, alguns exames contribuem para a construção do diagnóstico clínico.

Os procedimentos podem **variar conforme a suspeita clínica**, contudo, alguns métodos são solicitados com maior frequência pelos médicos.

Exames laboratoriais e de imagem são alguns exemplos, além de procedimentos que avaliam a saúde cardiovascular.

Discorro sobre alguns deles abaixo.

### **Exames laboratoriais**

São feitos a partir de [**análises de material biológico**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/exames-de-rotina), possibilitando a **detecção de anormalidades** como agentes infecciosos ou redução na quantidade de determinadas células sanguíneas.

Exemplos:

- Hemograma
- Anatomopatológico
- Colesterol e glicemia
- PCR
- HIV
- Ácido úrico
- Dosagem de hormônios.

Lembrando que **cabe ao médico solicitar** esses e outros exames.

### **Métodos de diagnóstico por imagem**

Viabilizam o **estudo não invasivo** de uma série de regiões do corpo, fornecendo registros internos de órgãos e tecidos.

Os [**exames de imagem**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/exames-de-imagem) mais comuns são:

- [**Raio X**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/raio-x): emprega radiação ionizante para mostrar uma fotografia interna de uma parte do organismo
- [**Mamografia**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/mamografia): é uma adaptação do raio X que possibilita visualizar anomalias no tecido mamário, incluindo pequenas massas capazes de se tornar tumores malignos
- [**Tomografia computadorizada**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/tomografia-computadorizada): graças a um tubo giratório, permite a captação de diversas radiografias simultâneas, vistas a partir de diferentes ângulos
- [**Ressonância magnética**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/ressonancia-magnetica-o-que-e): combina campo magnético e ondas de rádio para oferecer imagens internas de alta resolução.

Outros métodos de [**diagnóstico por imagem**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/diagnostico-por-imagem) podem ser solicitados pelo médico.

### **Procedimentos cardiológicos**

Doenças cardiovasculares têm **alta prevalência na população mundial**, o que pede atenção redobrada dos médicos para o diagnóstico precoce dessas condições.

Daí a popularidade de exames cardiológicos como:

- [**Eletrocardiograma**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/como-e-feito-o-eletrocardiograma-para-que-serve): avalia a atividade elétrica cardíaca, formando gráficos com dados sobre os batimentos
- [**Teste ergométrico**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/teste-ergometrico-ou-teste-de-esforco): é um ECG dinâmico, usado para analisar o comportamento do coração sob estresse
- [**Ecocardiograma**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/o-que-e-ecocardiograma): é como uma ultrassonografia, oferecendo imagens em tempo real do músculo cardíaco.

Aproveite para saber mais sobre o [**exame de eletrocardiograma**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/exame-de-eletrocardiograma).

![Observação clínica](https://telemedicinamorsch.com.br/wp-content/uploads/2023/03/observacao-clinica-telemedicina-morsch.jpg)

_Os procedimentos para chegar ao diagnóstico clínico podem variar conforme a suspeita clínica_

## **Como comunicar o diagnóstico ao paciente?**

A comunicação do diagnóstico deve ser feita em **linguagem simples, clara e concisa**, sem deixar de lado o respeito e a suavidade.

Olhe nos olhos do paciente, adote uma [**postura empática**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/atendimento-humanizado) e coloque-se à disposição para o tratamento e/ou encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde.

Procure selecionar bem as palavras, **evitando termos técnicos** que possam dificultar o entendimento.

Se for preciso, divida a explicação em dois ou três trechos para que a informação seja compreendida, sempre deixando paciente e acompanhante à vontade para tirar dúvidas.

Caso o diagnóstico completo exija mais etapas, **esclareça o que já se sabe** e quais as próximas fases.

## **Próximos passos depois do diagnóstico clínico**

Após o diagnóstico, o profissional de saúde elabora e propõe uma ou mais **abordagens terapêuticas** que solucionem o problema inicial.

O tratamento pode englobar mudanças comportamentais, exercícios de reabilitação, dietas adaptadas, [**medicamentos**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/prescricao-medica) e procedimentos invasivos, como as [**cirurgias**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/cirurgia-a-distancia).

Sua **indicação depende da doença e sua gravidade**, além dos tratamentos disponíveis e da área de formação do profissional.

Por vezes, é necessário contar com o suporte de uma **equipe multidisciplinar**, distribuindo as ações terapêuticas entre diferentes profissionais para alcançar resultados expressivos.

É o caso de uma vítima de [**infarto**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/o-que-e-infarto).

Seu tratamento de emergência será feito em ambiente hospitalar, por médicos e profissionais de enfermagem.

Posteriormente, essa pessoa vai se beneficiar do acompanhamento feito por um [**cardiologista**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/consulta-cardiologista), é claro.

As medidas podem ser potencializadas com a ajuda de um **nutricionista e educador físico** para facilitar alterações na alimentação e estilo de vida.

## **Como funciona o diagnóstico clínico na telemedicina?**

A [**telemedicina**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/telemedicina) auxilia no diagnóstico clínico através de opções como a [**segunda opinião médica**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/segunda-opiniao-medica).

Esse serviço coloca a equipe local em **contato com especialistas** para discutir casos complexos pela internet, a fim de esclarecer dúvidas.

Emergências e urgências são [**avaliadas em tempo real por videoconferência**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/consulta-medica-por-videoconferencia), contribuindo para uma resposta rápida e certeira.

Clínicas e hospitais que necessitem de reforço para a **interpretação de exames** complementares também podem aproveitar as vantagens da [**plataforma de Telemedicina Morsch**](https://telemedicinamorsch.com.br/conheca-a-morsch).

Basta enviar os registros no sistema, acessível a partir de qualquer dispositivo conectado à internet, para que sejam avaliados por um médico especialista na área do exame.

Ele anota suas conclusões no [**laudo online, assinado digitalmente**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/laudo-digital) para garantir a autenticidade.

Em seguida, libera o **resultado em minutos** na plataforma.

[**Conheça todas as soluções Morsch para otimizar a rotina na sua unidade de saúde!**](https://telemedicinamorsch.com.br/orcamento-telemedicina?_ga=2.254200011.272833550.1676575726-1827410537.1676575726&_gl=1*1l9ite2*_ga*MTgyNzQxMDUzNy4xNjc2NTc1NzI2*_ga_CJVX6P2TNE*MTY3NjU3NzY5Mi4yLjEuMTY3NjU3NzY5NS41Ny4wLjA.)

## **Conclusão**

Ao final deste texto, espero ter contribuído para aprofundar seus conhecimentos sobre o **diagnóstico clínico**.

Lembrando que ele deve ser a base para a avaliação do paciente e escolha do tratamento mais benéfico.

Se gostou do conteúdo, compartilhe!

Também confira mais [**artigos voltados à assistência médica de qualidade**](https://telemedicinamorsch.com.br/blog/categoria/medicos) em nosso blog.

Dr. José Aldair Morsch

Cardiologista

Médico formado pela [FAMED](https://medicina.furg.br/historia/atms/1991-2000/39-atm-1993)\- FURG – [Fundação Universidade do Rio Grande – RS](https://medicina.furg.br/historia/atms/1991-2000/39-atm-1993) em 1993 - CRM RS 20142.
Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133.
Pós-graduação em Ecocardiografia e Cardiologia Pediátrica pela PUCRS. [Linkedin](https://www.linkedin.com/in/telemedicinamorsch/)

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Dr. José Aldair Morsch

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Medicina interna e Cardiologista pela PUCRS - RQE 11133.
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