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El acceso a la genética médica se está democratizando, a veces con problemas de equidad” - Renovatio Biomédica
“Hay sitios en los que se va más deprisa y en otros más despacio” con respecto a estas pruebas, señala el Dr. Cigudosa
¿La genética aplicada en medicina se ha democratizado, o sea, es asequible y accesible para todos? Pues parece que se va por el buen camino, si bien queda mucho por recorrer todavía, según viene a decir el doctor Juan C. Cigudosa: “Si una persona padece un problema médico y va a su centro público de referencia, a una consulta de genética clínica, y en ella le recomiendan un test genómico, lo va a tener claramente gratuito. En fin, que el acceso existe, si bien es cierto que no es equitativo, dado que hay sitios en los que se va más deprisa y en otros más despacio. En el año 2013 en España se hicieron aproximadamente mil test genómicos complejos, mientras que en 2016 se hicieron 13.000, de manera que vamos avanzando poco a poco. Se está democratizando de una manera gradual, aunque a veces con problemas de equidad”. Otro de los escollos que queda por superar en el ámbito de la medicina genética es el “déficit tremendo de profesionales” con capacidad para “interpretar  resultados genómicos”, destaca el doctor, quien agrega que “habiendo más personal con más formación, habrá más acceso” a este ámbito médico.
Cigudosa es presidente de la Asociación Española de Genética Humana y también presidente del I Congreso Interdisciplinar de Genética Humana, encuentro que se celebrará a finales de abril en Madrid y que contará con una participación “espectacular” de investigadores clínicos españoles, avanza el experto. La relación entre las nuevas tecnologías genómicas y el diagnóstico prenatal constituirá uno de los temas estelares del Congreso. A este respecto, Cigudosa explica que ha disminuido “muchísimo el rango de mujeres que se someten a amniocentesis”, ya que con el test no invasivo de carácter genético para diagnósticos prenatales, “que es muy bueno”, se ha reducido “el número de amniocentesis innecesarias”.
En primer lugar, la interdisciplinariedad. En este país hay varias asociaciones que tratan o que está compuestas por profesionales que se ocupan de la genética desde el punto de vista de la aplicación en la salud. Lo que hemos conseguido es que cada una de estas sociedades científicas renuncie a sus congresos individuales y decidan hacer un congreso interdisciplinar. Es una renuncia muy interesante, porque a todos nos enriquece lo que otras sociedades puedan aportar. Quizás sea este el aspecto más relevante. En segundo lugar, como resultado de esta unión, hemos tenido un presupuesto mejor y vamos a traer más industria, además de contar con una cantidad de ponentes nacionales e internacionales muy relevante. Y, en tercer lugar, también como resultado de esta unión, la participación de investigadores clínicos de España va a ser espectacular.
-La revolución genómica está teniendo ya importantes consecuencias positivas en el diagnóstico prenatal, como por ejemplo facilitar el acceso al ADN fetal sin necesidad de utilizar pruebas invasivas que supongan un riesgo para el bebé. ¿Eso es así en todos los casos, ya no hay que aplicar métodos invasivos en cualquier diagnóstico prenatal?
La tecnología que determina alteraciones cromosómicas en fetos a partir del DNA circulante presente en la madre tiene una capacitación, que es de screening, no es un diagnóstico. De hecho, cuando uno encuentra un alto riesgo de una patología concreta de carácter fetal en la sangre de la madre, hay que realizar un diagnóstico mediante técnica invasiva* para confirmarlo. O sea, las pruebas invasivas no se han erradicado, sino que se utilizan como confirmación. Además, este tipo de técnicas se siguen utilizando en embarazos que, de entrada, presentan un alto riesgo; por ejemplo, si una mujer tiene un alto riesgo de que el feto presente síndrome de Down, con frecuencia se aplica una clínica invasiva directamente, sin pasar por el cribado.
Lo que sí ha pasado es que se ha reducido muchísimo el rango de mujeres que se someten a amniocentesis, ya que con el test no invasivo, que es muy bueno, se reduce el número de amniocentesis innecesarias. La cifra de amniocentesis que parten de un screening de este tipo queda reducida a un 5%-10%. Cuando en un embarazo se realiza un cribado bioquímico -triple cribado a base de ecografía, marcadores bioquímicos e incorporación del PAPP-A de la madre- aparece una figura de riesgo. Cuando éste es elevado (mayor de 1/20 o 1/25), el embarazo se considera de alto riesgo bioquímico, y se realizará una amniocentesis sí o sí. Cuando ese peligro es inferior a 1/1000 o 1/2000), no se realiza ningún tipo de test genético. En el tramo intermedio, el que va de 1/50 a 1/1000, si la edad de la madre es de 35 años o más, habitualmente se procede a una amniocentesis. Yo creo que todos entendemos que en ese rango de riesgo intermedio, que representa casi la mitad de los embarazos, no hace falta hacer amniocentesis… a lo mejor incorporando los test no invasivos se evitarían las pruebas amniocentésicas.
-¿Más allá de la consabida detección prematura del síndrome de Down, hoy en día los avances tecnológicos ya permiten identificar todas o bien gran parte de las anomalías genéticas causantes de discapacidad intelectual y retraso en el neurodesarrollo?
En el campo no invasivo, la detección de alteraciones cromosómicas fetales en sangre materna está restringida clínicamente -y todas las guías así lo recomiendan- a los cromosomas 13, 18 y 21, es decir, a los síndromes de Patau, Edwards y Down. Para el resto de alteraciones, no es conveniente implantar ese tipo de tecnología de forma masiva.
-¿Qué nos puede comentar acerca de los conocidos como ‘Array CGH prenatales’?
Se utilizan exclusivamente cuando se ha practicado un diagnóstico mediante técnica invasiva. Es decir, cuando se lleva a cabo una invasión (amniocentesis, biopsia corial) la tecnología permite hoy en día no hacer solamente un estudio de cariotipo, sino hacer un Array CGH, que multiplica prácticamente por cien la capacidad de resolución. El Array prenatal tiene que estar orientado a enfermedades genéticas conocidas, pero sin quedarse restringido a las trisomías, por poner un ejemplo. El Array va dirigido a patología conocida, que no presente ambigüedades. Un Array prenatal normal detecta unas cien enfermedades cromosómicas genéticas que tienen un impacto bastante severo en la salud fetal.
Doctor Juan C. Cigudosa
Fuente: I Congr. Interd. de Genética Humana / P. Romero / Renovatio Biomédica
-¿Cada vez más se sigue corriendo el riesgo de encontrarnos con ‘niños a la carta’ (determinar que tengan ojos azules, por ejemplo)  gracias a los adelantos tecnológicos?
Eso no es así. Desde todas las asociaciones profesionales dedicadas a la genética estamos trabajando para mejorar la salud de la población, y la salud no depende de caracteres como el color del pelo, ni nada por el estilo. Lo de ‘niños a la carta’ es una expresión que nosotros rechazamos profundamente porque estamos intentando solucionar problemas de salud. Es evidente que existe cierta comunicación centrada en la idea de que como hay tecnologías para editar o manipular el genoma, se pueden hacer cosas como escoger el color de los ojos. Eso, en la especie humana, ni nos lo planteamos… estamos intentando evitar enfermedades, no elegir.
-¿La denominada secuenciación completa del exoma, que consigue analizar en un mismo y único procedimiento todos los genes, es ahora mismo el avance más interesante en el terreno de la genética humana aplicada a la medicina?
Probablemente es la herramienta más poderosa… es una herramienta que está revolucionando claramente la medicina. Nosotros tenemos capacidad de leer la parte codificante del genoma, los elementos genéticos conocidos como exones, de los 19.000 genes humanos en un solo experimento. Pero la cantidad de información que eso genera a veces comporta que no seamos capaces de interpretarla correctamente. Por lo tanto, la posibilidad técnica existe, lo que tenemos que definir mejor son las preguntas clínicas. Si la persona tiene un tipo de síntomas o problemas de salud hay que empezar a estudiar el genoma por la parte que nos indica la clínica. Es una especie de simbiosis en la que la tecnología ofrece mucha amplitud, pero al mismo tiempo ésta debe estar, de alguna manera, embridada por preguntas clínicas derivadas de la necesidad médica. En otras palabras, yo no me recomendaría hacerme un exoma completo… yo no quiero saber cómo son mis genes. Ahora bien, en caso de tener un contratiempo en mi salud, me gustaría saber si puedo arreglar algo conociendo esa información.
-Por cierto, ¿la genética humana aplicada a la medicina se ha democratizado, es decir, es asequible a todos los bolsillos?
Una pregunta excelente. Aquí hay dos consideraciones que hacer: en primer lugar, cabe decir que la disponibilidad de tecnología genómica no está todavía generalizada como una prueba rutinaria. Con todo, no es una cuestión de disponibilidad económica. Si una persona padece un problema médico y va a su centro público de referencia, a una consulta de genética clínica, y en ella le recomiendan un test genómico, lo va a tener claramente gratuito. En fin, que el acceso existe, si bien es cierto que no es equitativo, dado que hay sitios en los que se va más deprisa y en otros más despacio. En el año 2013 en España se hicieron aproximadamente mil test genómicos complejos, mientras que en 2016 se hicieron 13.000, de manera que vamos avanzando poco a poco. Se está democratizando de una manera gradual, aunque a veces con problemas de equidad.
Y en segundo lugar, cabe destacar que este acceso a la medicina genómica, que debería ser democrático, y lo es en su origen, está sesgado por el tema de los profesionales que tienen que interpretar los datos obtenidos en las pruebas. Los costes de secuenciar se están abaratando, pero secuenciar un genoma no quiere decir tener la solución al problema. Pongo un ejemplo para hacerme entender: en el proceso de diagnóstico genómico, el coste de secuenciar un genoma, en costes, es proporcionalmente similar al coste de la placa de radiografía en un proceso de radiodiagnóstico. Ahora bien, ¿el precio del estudio de radiodiagnóstico es el de la placa, o el de la interpretación de la placa? Yo creo que la interpretación es lo más importante. Pues en el genoma pasa lo mismo: los costes de secuenciar están bajando, pero la interpretación de esos hallazgos depende de los profesionales, y esos costes no bajan… es más, tenemos un déficit tremendo de profesionales que en el área médica sepan interpretar resultados genómicos. Por lo tanto, en ese aspecto en concreto la democratización no vendrá determinada por el coste barato de la reacción, sino por el hecho de que haya más profesionales preparados, capaces de atender ese tipo de demanda. Habiendo más personal con más formación, habrá más acceso. El escollo del coste de reactivos ya no es tan relevante… porque, ¿cuánto vale un electrocardiograma, los 0,8 céntimos de la cinta, o el cardiólogo que lo interpreta? Es un poco lo mismo.
-¿Llegará un día en que todos tendremos nuestro ‘carnet genético’, una especie de DNI de nuestra posible -o probable- futura evolución como pacientes?¿Que dilemas éticos se plantean en torno a esta idea?
Tecnológicamente, yo no lo veo problemático, no creo que sea un contratiempo mayor. Y, si yo puedo mejorar mi vida con ese conocimiento, no habría ningún tipo de dilema ético al respecto. El problema es que los datos que ofrece la secuenciación pueden ser no interpretables o, aún peor, mal interpretados. La accesibilidad a los datos está ahí, probablemente es alcanzable, pero lo que tenemos que ver es si resulta reprobable. Por ejemplo, si ante un embarazo se dice ‘mire, quiero saber si el niño que estamos esperando va a tener algún problema de autismo… ¿usted sería capaz de detectar algún dato genético que me indique que el niño va a tener autismo?’ Técnicamente, a lo mejor se podría, pero es que el autismo no es solo un problema genético, es un trastorno en el que intervienen muchísimas cuestiones más (desarrollo embrionario, ambiente, etc). Con todos estos condicionantes, nos falta información para interpretar clínicamente los hallazgos en beneficio del paciente.
Yo no creo que conocer el genoma sea malo, creo que hay que cuidar mucho más la parte de la interpretación. La información genética debe ser custodiada con la máxima seguridad y ser leída por las personas que sepan interpretarla. La información genética es patrimonio de cada persona, y cada persona puede hacer con ella lo que considere oportuno, pero la ley y las directivas europeas que estamos manejando en la actualidad indican que la toma de decisiones respecto a los datos de salud obtenidos con la secuenciación debe ser llevada a cabo por un facultativo que tenga experiencia y que sea capaz de interpretar esos datos.
* Por ejemplo, la amniocentesis es una prueba invasiva de diagnóstico prenatal
Renovatio Biomédica ha presentado Gengame en el I Congreso Interdisciplinar en Genética Humana
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