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Madre mía...¡ya llevamos más de un año pandémicos! Hace un año desde PreClic comenzamos a responder las dudas que os surgían (y nos surgían) sobre el COVID-19: EPIs, diagnóstico, mascarillas de tela... Doce meses después surgen nuevas dudas, como las de Ana Isabel, que nos pregunta: "En urgencias, una persona con anticuerpos COVID, que presenta sintomatología respiratoria (fiebre, tos, disnea), ¿podría ser portador y transmisor nuevamente del virus sin llegar a padecer la  enfermedad? Eso determinará a qué circuito de urgencias deba ir".
Muy interesante pregunta, que igual os ha surgido a más de uno. Vamos a ver qué se sabe sobre el tema.
Imagen: Desiree Ho for the Innovative Genomics Institute.
Buscamos en Preevid, sabiendo ya que vamos a tener suerte. Encontramos una entrada que pueden sernos muy útil: "Manejo de un paciente que, tras 3 meses de cuadro clínico de COVID-19, vuelve a presentar clínica compatible y RT-PCR positiva". Esta pregunta está en continua revisión, siendo la última del 23 de noviembre. Tras la revisión de distintos documentos, la conclusión es la siguiente:
Podéis ver la información ampliada en la pregunta (incluida una explicación de lo que es el umbral de ciclo de la RT-PCR).
Guías de Práctica Clínica (GPC) y documentos oficiales
Antes de darnos nuestra habitual vuelta por las diferentes GPC, dado el tema que es, lo primero que hacemos es irnos a los documentos oficiales del Ministerio de Sanidad. Allí encontramos la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 del Ministerio de Sanidad y actualizado a 26 de febrero de 2021.
Sobre el manejo de casos con prueba diagnóstica positiva y antecedentes de infección previa, en este documento hacen una distinción según el tiempo que hace que el paciente tuvo COVID diagnosticada:
Se considerarán sospechas de reinfección aquellos casos con síntomas compatibles de COVID-19 que tuvieron una infección confirmada por Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA) de SARS-CoV-2 hace más de 90 días. En estos casos se indicará la realización de una PCR. Si el resultado de la PCR fuera positivo, se considerará caso de reinfección probable o confirmada. En este caso (>90 días) no se habla de presencia de anticuerpos.
Las personas sintomáticas que ya han tenido una infección confirmada por SARS-CoV-2 en los 90 días anteriores no serán consideradas casos sospechosos de nuevo. Sin embargo, en muchos de estos casos nos encontraremos con una PDIA realizada con un resultado positivo. Por ello, es necesario establecer una valoración del significado de esta nueva PDIA positiva y su manejo.
Si la nueva PDIA positiva es una prueba rápida de antígenos, se recomendará realizar una PCR. Si esta PCR fuera negativa, se descartará la infección activa.
Si la PCR es positiva se considerará valorar el umbral de ciclos (Ct) en el que la muestra es positiva:
Ante Ct bajo estaríamos ante un caso de infección activa y lo manejaríamos como tal, con aislamiento y búsqueda de contactos.
Ante un Ct alto se propone un estudio serológico mediante técnicas de alto rendimiento en el que se valorará la presencia de Ig G. Si existe presencia de Ig G el caso se manejaría como un caso de infección resuelta y no habría que realizar ni aislamiento, ni estudio de contactos. Si no se detecta la presencia de Ig G,  se manejaría como una infección activa. Esta interpretación debe individualizarse ante situaciones especiales como inmunodepresión severa o existencia de una alta probabilidad clínica y epidemiológica de padecer la infección.
También en la página del Ministerio de Sanidad encontramos el documento técnico "Manejo en urgencias del COVID-19", actualizado el 26 de junio del 2020. Aunque ya os adelantamos que en este documento no habla específicamente de posibles reinfecciones, os dejamos algo de información que podría ser interesante sobre el triaje de pacientes:
Respecto a la identificación de casos,  nos remite al documento que acabamos de comentar.
Si el primer contacto se produce en el Servicio de triaje, la identificación debe estar basada en la identificación de infección respiratoria aguda. Si el caso es detectado en el triaje, se invitará al paciente a que se coloque una mascarilla tipo quirúrgica y se derivará al circuito de aislamiento del servicio de urgencias. Si el paciente presenta infección respiratoria aguda (...) se considerará caso sospechoso, se le realizarán las pruebas oportunas (toma de muestra PCR).
Hoy también nos pasamos por la CDC (Center for Disease Control and Prevention) y encontramos una guía con preguntas clínicas sobre la COVID-19. Una de estas cuestiones trata sobre pruebas, aislamiento y cuarentena para personas que se han recuperado de una infección previa por SARS-CoV-2. Igual que en el documento de Ministerio de Sanidad, describen dos escenarios. Veamos qué nos dicen:
Persona previamente infectada que experimenta nuevos síntomas compatibles con COVID-19 tres meses o más después de la fecha de inicio de la enfermedad anterior: la persona debe someterse a pruebas de diagnóstico viral. Sin embargo, las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-COV-2. Estas personas que tienen un resultado positivo en la prueba deben considerarse infecciosas y permanecer aisladas hasta que cumplan nuevamente con los criterios para la interrupción del aislamiento o las precauciones basadas en la transmisión.
Personas que se han recuperado de una infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio y que experimentan nuevos síntomas compatibles con COVID-19 dentro de los tres meses desde la fecha de inicio de los síntomas del episodio de enfermedad anterior: se puede justificar la repetición de las pruebas de diagnóstico viral si no se pueden identificar etiologías alternativas para la enfermedad. Si se sospecha una reinfección y se realiza una nueva prueba, la persona debe seguir las recomendaciones de aislamiento para los casos de COVID-19 en espera de la evaluación clínica y los resultados de las pruebas. Los resultados de las pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta los valores umbral del ciclo y las presentaciones clínicas. La determinación de si un paciente con una prueba posterior positiva es contagiosa para otros debe hacerse caso por caso, en consulta con especialistas en enfermedades infecciosas y /o autoridades de salud pública, después de revisar la información disponible.
Específicamente en este documento nos dice las pruebas serológicas no deben usarse para establecer la presencia o ausencia de infección o reinfección por SARS-CoV-2.
Encontramos también un documento de la Organización panamericana de la Salud (de la Organización Mundial de la Salud) sobre Orientaciones provisionales para la detección de casos de reinfección por SARS-CoV-2, del 29 de octubre de 2020. En este documento, una de las definiciones de caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 es "Persona con sintomatología compatible con COVID-19, con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV-2, después de un periodo ≥ 45 días posterior a la primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del SARS-CoV-2 o del ARN del virus y la infección por otro agente". No nos dice mucho más, salvo que debe confirmarse por pruebas de laboratorio.
Para finalizar, aunque ya tenemos bastante información para responder la pregunta, nos damos una vuelta por nuestras webs de cabecera de GPC, para ver si encontramos algo que nos pueda ayudar, aunque sin demasiada esperanza. Sobre el tema del COVID, más que GPC tal cual, seguramente encontremos guías rápidas. En GuiaSalud, SIGN y NICE no encontramos nada que nos sirva esta semana. Sin embargo, en la Agency for Healthcare Research and Quality, encontramos una guía rápida publicada en una revista científica en 16 de marzo del 2021 (hace muy poquito, eh?) en la que habla del la respuesta de los anticuerpos y su función para conferir inmunidad natural después de la infección por SARS-CoV-2. Una de sus conclusiones es:
Dado el conocimiento limitado sobre la asociación entre los niveles de anticuerpos y la inmunidad natural, los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y aquellos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 deben seguir los procedimientos recomendados de prevención y control de infecciones para ralentizar y reducir la transmisión del SARS- CoV-2.
Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, ante una persona con síntomas compatible con COVID-19 y que ya ha pasado la infección, tendremos que saber cuándo fue esa infección confirmada por SARS-Cov-2.
Si fue hace más de 90 días, se le realizará una PCR, y si es positiva la consideraremos caso de reinfección.
Si fue hace menos de 90 días, y se le realiza de nuevo un test rápido de antígenos que sale positivo, se confirmará mediante PCR. Si el umbral de ciclos de la misma es bajo, lo consideraremos caso de reinfección. Si es alto, se tendrá que hacer un estudio serológico de IgG.
En cualquier caso, si el paciente tiene síntomas compatibles y no se ha podido descartar otra etiología deberemos seguir las mismas pautas que con cualquier paciente con sospecha de COVID-19 mientras se esperan los resultados de las pruebas.
Publicado por Raquel en jueves, marzo 25, 2021
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