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El modelo Transteórico y la Entrevista Motivacional
A propósito de la confluencia de varias situaciones recientes y pasadas en las que han surgido dudas sobre las convergencias y divergencias del Modelo Transteórico (o Teoría de los estados del cambio) y la Entrevista Motivacional, he preparado un breve resumen acompañado de bibliografía que espero que os sea de utilidad. Siempre abierto a vuestros comentarios y aportaciones.
El Modelo Transteórico (MTT), mejor conocido como Teoría de los Estadios del Cambio, tuvo su origen a finales de los años 70 y debe su popularización al trabajo de James O. prochaska y Carlo Di Clemente durante los años 80 y 90, particularmente en relación al cambio de conducta con respecto a la adicción al tabaco1.
En él se describen cinco etapas en el proceso de cambio: Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantenimiento, que pueden culminar en un cambio de conducta definitivo o en una recaída sobre un hábito previo.
En la primera edición del libro «La entrevista motivacional: preparar para el cambio de conductas adictivas» de Miller y Rollnick2, se utiliza el MTT como base para adaptar las estrategias del modelo motivacional a las diversas etapas del cambio. De este modo, en la etapa de Precontenplación se sugería incrementar la ambivalencia del paciente, o en la etapa de Mantenimiento, hacer especial énfasis en la prevención de recaídas, por citar algunos ejemplos.
A lo largo de los años 90 ambos modelos siguen caminos distintos. El MTT es un modelo cerrado, en cuanto que a un paciente lo «clasifica» en uno de los estadios y a continuación se plantea una intervención «estadio-específica». La Entrevista Motivacional (EM) empieza a iniciar un paradigma si cabe todavía más centrado en el paciente, se define con más amplitud el «espíritu» que debe de subyacer en cualquier intervención (colaborador, evocador, de respeto a la autonomía y, posteriormente, de compasión), y las intervenciones no son cerradas en cuanto al posicionamiento del paciente, sinó centradas en la escucha reflexiva y, a través de esta, en la potenciación del diálogo de cambio. Ya en la segunda edición del libro, en 2002, el propio Carlo Di Clemente dedica un capítulo a ahondar en las convergencias y divergencias de ambos modelos, que para muchos de los que aprendimos el método en sus inicios habían supuesto dos partes de un todo.
En 2005 se publica en Addiction un artículo de Robert West4 en el que se sugiere el abandono del MTT en el mundo de la EM y parece que ello culmina en una fractura definitiva, no exenta de polémica.
Dejando de un lado la anécdota histórica, nos parece importante resaltar las diferencias entre ambos modelos y la escasa o nula vigencia del MTT en el constructo teórico actual de la EM. No son pocos los estudios en los que todavía se habla de EM cuando se está aplicando el MTT o las políticas de intervención sanitaria que los confunden.
Diferencias entre ambos modelos.
. Estrategia. El MTT es un modelo esencialmente estadio-específico: identifica el estadio en el que se halla el paciente y aplica una estrategia estadio-específica. La EM, por contra, aplica sus estrategias (preguntas abiertas, validación, escucha reflexiva y sumarios) independientemente del estadio en el que se halle el paciente.
Una de las debilidades más criticadas del MTT radica en lo anterior. Por un lado, la rigidez en cuanto a la deficion de los estadios (intención de cambio antes o después de 6 meses -¿por qué no 5 o 7?-, preparación para la acción el los próximos 30 días, etc) hacen difícil la individualización de las medidas. Por otro, la inestabilidad del modelo no permite clasificar adecuadamente a un porcentaje importante de pacientes: una persona que ha dejado de beber por un conflicto con la justicia, pero que no se ha planteado su conducta como un problema y no desea dejar el hábito, sinó que se ve arrastrado a ello, está cognitivamente precontemplativo, pero conductualmente en fase de acción. El MTT no ha dado una respuesta adecuada a estas situaciones, cosa que sí ha sucedido con la EM, que no se ve sujeta a una clasificación o un «etiquetaje» del paciente.
. Espíritu. El MTT no responde a un espíritu concreto del profesional, esto es, a un sustrato ideológico que mueve las intervenciones del terapeuta: se puede aplicar desde una perspectiva confrontativa, persuasiva o directiva, siempre que se sigan los pasos adecuados. En la EM se parte de un espíritu de aceptación incondicional del paciente sin el cual cualquier estrategia que se aplique pierde su genuinidad y abandona el modelo.
. Entrenamiento. El MTT es fácilmente aprehensible. Se puede adaptar con mucha facilidad a las diversas conductas diana y no requiere de un entrenamiento específico con supervisión para ponerlo en marcha con éxito. Probablemente en ello radica la clave de su éxito. Por contra, la EM es un método clínico que requiere de un aprendizaje, una puesta en escena y una supervisión posteriores que no son de «manual». Es por eso que, cuando se aplica la EM en un ensayo clínico, es necesario asegurar la «farmacocinética» del método mediante una herramienta de psicometría específica (MITI, MISC, BECCI, etc). Por contra, en MTT no propone ninguna medida de control de calidad de la aplicación del método, por tanto que asume que una vez enseñado, se aplica con facilidad y no pone en duda la habilidad del terapeuta. Asunción, por otro lado, no exenta de riesgos.
1. Prochaska J, DiClemente C. The transtheoretical approach. New York: Dow Jones;1984.
2. William R. Miller, Stephen Rollnick. La Entrevista Motivacional: Preparar Para El Cambio De Conductas Adictivas.. Paidos Ibérica, 1991.
3. William R. Miller, Stephen Rollnick. Motivational Interviewing:preparing people for change, Guilford press, 2002
4. Robert West. «Time for a change: putting the Transtheoretical (Stages of Change) Model to rest». Addiction,100, 1036–1039
25 Congreso Nacional de Entrevista Clínica, Barcelona, 6,7 y 8 de noviembre de 2014
IV JORNADA JORDI CEBRIÀ, «Més que paraules»
2 comentarios en «El modelo Transteórico y la Entrevista Motivacional»
12/02/2014 a las 21:32
Gràcies Manu per l’escrit, és un tema que moltes persones pregunten el perquè ja no es parla dels estadis del canvi.
14/02/2014 a las 05:41
Jo, en canvi, encara sento molts companys dient: aquest pacient està precontemplatiu, etc. M’he alegrat de llegir l’article perquè em sento molt més còmode amb l’esperit de l’EM que amb la rigidesa dels estadis del canvi. Moltes gràcies per compartir l’article, Manu!!
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