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Equipo de Cuidados Paliativos, Carehome, Argentina, Cuidados Paliativos, Instituto de Oncología de Rosario, Santa Fe, Servicio de Oncología del Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Cuidados Paliativos, Centro Oncológico Don Bosco, Vicente López, Buenos Aires
*Subcomisión de Cuidados Paliativos de la Asociación Argentina de Oncología
Parte 1: causas y tratamiento no farmacológico
El síndrome de caquexia-anorexia (SCA) afecta aproximadamente al 80% de los pacientes con cáncer avanzado cercanos al final de la vida. La incidencia y la gravedad del SCA aumentan a medida que progresa la enfermedad primaria. En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología y múltiples opciones terapéuticas para el SCA. Para hacer un uso racional de los avances terapéuticos, consideramos necesario hacer una distinción entre dos extremos diferentes en la evolución del SCA. Por un lado, consideraremos al paciente con SCA en etapa precoz, con diagnóstico de cáncer reciente, en tratamiento oncológico activo, buen performance status y posibilidades de curación o supervivencia prolongada. En esta situación clínica proponemos el uso racional e intensivo de todas las medidas basadas en la evidencia tendientes a corregir el SCA: suplementos dietarios, alimentación artificial, orexígenos, ejercicio, etc. En el otro extremo, encontramos al paciente caquéctico con cáncer avanzado, pérdida de peso progresiva, profunda astenia, pobre performance status, con escasa ingesta vía oral, enfermedad en progresión y una expectativa de vida corta. En esta situación, algunos tratamientos como la alimentación artificial carecen de utilidad e incluso podrían empeorar algunos síntomas físicos. Por lo tanto, el abordaje más apropiado para el manejo del SCA avanzado podría ser aquel orientado a mejorar la calidad de vida, priorizar el control de síntomas (anorexia, náuseas, vómitos, astenia, xerostomía, etc.), preservar la ingesta por vía oral y brindar contención emocional al paciente y su familia En este artículo, abordaremos el tratamiento paliativo del SCA en paciente con cáncer avanzado.
Palabras clave: caquexia, anorexia, astenia, cáncer avanzado, cuidados paliativos
Cachexia-anorexia syndrome (CAS) affects approximately 80% of advanced cancer patients near end of life. Incidence and severity of CAS increase as primary disease progresses In the last few years great advances has been made in the understanding of the pathophysiology and treatment of CAS. To make a rational use of therapeutic advances, we consider necessary to distinguish between two different extremes in the evolution of CAS. On one hand, we will consider the patient with CAS in early phase, recently diagnosed cancer, with active oncologic treatment, good performance status and chances of cure or prolonged survival. In this clinical setting, we propose the rational and intensive use of all evidence-based measures directed to correct CAS: dietary supplements, artificial nutrition, orexigenics, exercise, etc. On the other hand, we find the cachectic patient with advanced cancer, progressive weight loss, profound asthenia, poor performance status, little oral intake, progressive disease and a short life expectancy. In this stage, some treatments like artificial nutrition lack of utility and could even worsen some physical symptoms. Therefore, the more appropriate approach to advanced CAS could be that one oriented to improve quality of life, prioritize symptoms control (anorexia, nausea and vomiting, asthenia and xerostomy), to preserve oral intake and to provide emotional support to the patient and the family. In this article, we will focus on palliative treatment of CAS in the patient with advanced cancer.
Key words: cachexia, anorexia, asthenia, advanced cancer, palliative cares
El síndrome de caquexia-anorexia (SCA) afecta aproximadamente al 80% de los pacientes con cáncer avanzado cercanos al final de la vida1, y es una importante fuente de distrés para el paciente y la familia.
La incidencia del SCA al momento del diagnóstico de cáncer varía entre un 20% y un 80% de acuerdo a diferentes trabajos2. La falta de una definición uniforme del SCA contribuye a esta variabilidad en la incidencia, la cual es mayor si se considera el período de pre-caquexia, definido por parámetros bioquímicos e inmunohistoquímicos. La incidencia y la gravedad del SCA aumentan a medida que progresa el cáncer.
Por tal motivo, las estrategias más apropiadas para abordar el SCA pueden variar de acuerdo a las causas (primarias o secundarias) y la etapa evolutiva de la enfermedad neoplásica.
En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología y múltiples opciones terapéuticas para el SCA3,4. Sin embargo, no existen guías claras sobre el momento adecuado para la aplicación de estos tratamientos.
En este artículo, abordaremos el tratamiento paliativo del SCA en paciente con cáncer avanzado, definiendo arbitrariamente como tal a aquel paciente con una expectativa de vida limitada a unos pocos meses (3-6 meses), progresión de enfermedad (metastásica o locorregional), ECOG III-IV, ausencia de un tratamiento oncológico eficaz y caquexia primaria.
Si bien es un tema de debate de larga data, muchos autores coinciden en que en el paciente con cáncer avanzado y caquexia primaria, la alimentación artificial carece de utilidad y puede empeorar algunos síntomas1-5, 8.
Presentamos aquí un enfoque paliativo de estos pacientes, dirigido al control sintomático y a la mejoría de la calidad de vida, por considerarlo una alternativa válida frente a la alimentación hipercalórica o la nutrición artificial en las circunstancias mencionadas.
El síndrome de caquexia-anorexia asociado al cáncer está integrado por tres puntos fundamentales:
Pérdida de peso: que incluye un descenso importante en la masa magra y grasa
Anorexia: a pesar de la pérdida de peso y con saciedad precoz como factor frecuentemente asociado
Algunos autores incluyen dentro del síndrome otros factores como la anemia, leucocitosis, anomalías hídricas y electrolíticas9, hipoalbuminemia, elevación de la proteína C reactiva4 y diferentes porcentajes de pérdida de peso en distintos períodos de tiempo2,4,9. No existe un consenso acerca de esto último.
La incidencia del SCA varía de acuerdo al tipo tumoral, siendo la frecuencia más alta para el cáncer pancreático y gástrico (83 a 87%), frecuencia intermedia para el cáncer de colon, próstata, pulmón y linfoma no Hodgkin con pronóstico desfavorable (48 a 61%), y baja frecuencia en pacientes con cáncer de mama, sarcomas, leucemia y subtipos favorables de linfoma no Hodgkin1-3.
La progresión del cáncer se asocia con aumento de la incidencia y agravamiento del SCA, afectando aproximadamente al 80% de los pacientes cercanos al final de la vida.
Aproximadamente el 20% de las muertes por cáncer son atribuibles a la caquexia en sí misma, cuando la pérdida de peso se aproxima al 30%2.
Los cambios corporales asociados a la caquexia generan gran ansiedad y angustia en el paciente y la familia, ya que la pérdida de peso junto con el dolor son los efectos más palpables del avance de la enfermedad.
El estrés producido por la caquexia en cáncer avanzado, donde otros tratamientos han fallado, puede llevar a la familia o al equipo tratante a adoptar medidas nutricionales desproporcionadas para la situación del paciente.
En los últimos años se ha producido un gran avance en el entendimiento de la fisiopatología del SCA, lo cual ha generado gran expectativa sobre las posibilidades de tratamiento3-10.
A pesar de esto, sigue siendo imposible revertir el SCA si no es factible lograr la curación del cáncer que lo origina.
En el otro extremo encontramos al paciente caquéctico con cáncer avanzado, con escasa ingesta vía oral, pérdida de peso progresiva, profunda astenia, deterioro del performance status, enfermedad en progreón y una expectativa de vida corta.
En esta situación, muchos autores coinciden en que el aumento del consumo de calorías o la alimentación artificial carecen de utilidad y podrían empeorar algunos síntomas del paciente1, 5, 6-8.
No se ha logrado demostrar de manera consistente que la alimentación artificial en la enfermedad avanzada mejore el performance status, que retrase su empeoramiento o alivie la fatiga muscular.
Tampoco se ha podido demostrar reducción de la incidencia de escaras ni de neumonías por aspiración6, otros dos problemas frecuentes para los cuales se suele indicar alimentación por sonda nasoenteral como estrategia de manejo.
Por otro lado, los pacientes con deterioro cognitivo con sonda nasoenteral o gastrostotmía, requieren frecuentemente contención física, lo cual trae un aumento del riesgo de escaras y excitación psicomotriz6.
En pacientes sin deterioro cognitivo, la presencia de sonda nasoenteral o gastrostomía es un motivo de distrés por la alteración de la imagen corporal que produce, lo cual lleva muchas veces a la evitación del contacto social.
Por lo tanto, en aquellos pacientes con cáncer avanzado, progresivo, sin posibilidades de curación con los tratamientos oncológicos actuales, una opción racional para el manejo del síndrome de caquexia-anorexia puede ser aquel orientado a mejorar la calidad de vida, priorizar el control de síntomas (anorexia, náuseas, vómitos, astenia, xerostomía, etc.), preservar la ingesta por vía oral y brindar contención emocional al paciente-familia.
Cabe destacar que con este enfoque de tipo paliativo, el objetivo primario no es el soporte nutricional, sino el control sintomático y la mejoría de la calidad de vida en pacientes con expectativa de supervivencia corta.
Desde una perspectiva bioética, la abstención o suspensión de alimentación artificial suele generar preocupación sobre la posibilidad de estar acelerando la muerte del paciente con un cáncer avanzado, en etapa terminal.
El estado actual del conocimiento no avala en principio esta postura, ya que la muerte no se produce por inanición, sino por un complejo mecanismo fisiopatológico irreversible, y no se ha demostrado que la alimentación artificial prolongue la supervivencia o retrase la evolución de un cáncer en etapa terminal.
En el SCA primario avanzado, la pérdida y la disfunción de la masa muscular están provocadas por la activación de vías proteolíticas a nivel muscular, uso aberrante de aminoácidos como sustrato para gluconeogénesis, pérdida de la capacidad anabólica muscular y hepática, y otros complejos mecanismos, que no son reversibles con aumento del aporte calórico-proteico.
Además, existe el riesgo de agravar síntomas subyacentes y deteriorar más la situación clínica a raíz de la alimentación artificial (por ejemplo: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, sinusitis, neumonía por aspiración, distrés psicosocial por presencia de sonda nasoenteral, etc.)1, 6-8 .
Recientemente, se ha denominado a la caquexia asociada con la enfermedad metastásica como “muerte metabólica”3, en relación a la profunda afectación que provoca sobre múltiples vías metabólicas del organismo.
Sin embargo, existen subgrupos de pacientes seleccionados caquécticos con cáncer avanzado, que tienen posibilidades de beneficiarse de la alimentación artificial. Por ejemplo, aquellos con obstrucción intestinal inoperable, buen performance status, una enfermedad lentamente evolutiva, sin compromiso de órganos vitales, o aquellos con inanición secundaria a obstrucción digestiva por cánceres del tracto aerodigestivo superior.
En estos casos la inanición, que podríamos considerar como caquexia secundaria, es un factor determinante principal de la malnutrición. Es posible que con nutrición artificial se corrijan también los síntomas asociados a la malnutrición11.
Cuando existen dudas sobre la posible utilidad de la alimentación artificial, o no hay acuerdo dentro del equipo tratante o con la unidad paciente/familia, puede ser adecuada una prueba terapéutica teniendo en cuenta el logro o no de las metas del paciente. Es recomendable establecer objetivos concretos y plazos determinados para la reevaluación de estas medidas.
Algunos estudios clínicos apoyan esta conducta. Por ejemplo, Lundholm y col12 realizaron un ensayo aleatorizado en pacientes con enfermedad en progresión y pérdida de peso con un supervivencia estimada mayor a 6 meses.
Los pacientes recibían un inhibidor de la ciclooxigenasa y eritropoyetina recombinante humana para tratamiento de la inflamación y la anemia, y fueron aleatorizados para recibir alimentación por vía oral de acuerdo a tolerancia o alimentación artificial de acuerdo a los requerimientos.
Los que recibieron alimentación artificial mostraron una estabilización del peso, mejoría del balance energético y una mejoría leve en la supervivencia, discutida por otros autores por la metodología utilizada8. Sin embargo, no observaron mejoría de la fatiga ni del performance status.
Evaluación de causas y problemas
Cuando nos encontramos frente a un paciente con caquexia por cáncer, es de gran utilidad diferenciar entre causas primarias y secundarias del SCA.
Esta distinción facilita la intervención sobre las causas secundarias, que tendrá en el paciente caquéctico con cáncer avanzado un mayor rédito en términos de calidad de vida13, ya que estaremos modificando un síntoma distresante que es al mismo tiempo potenciador del SCA, sea su efecto sobre la anorexia, la fatiga o pérdida de peso. (Ver las causas secundarias de SCA más abajo).
En cambio, la intervención sobre las causas primarias en el paciente caquéctico con cáncer avanzado es generalmente un objetivo fútil si no contamos con un tratamiento oncológico eficaz para tratar el tumor.
Además, los tratamientos de soporte para modificar el SCA primario a través de la reducción de la producción de citoquinas y de la proteolisis, y estimulación del anabolismo, requieren una serie de medidas fármaco-nutricionales combinadas (polifarmacia) difíciles de implementar, con potenciales efectos adversos y de escasa eficacia en cáncer avanzado (ácidos grasos poliinsaturados, andrógenos, eritropoyetina, IGF-I, talidomida, beta-adrenérgicos, aminoácidos de cadena rami- ficada, anti inflamatorios no esteroides (AINES), melatonina, etc.). Si bien existen muchos estudios que muestran la eficacia de estas medidas aisladas o combinadas en diversas situaciones y modelos experimentales5,14-16, no contamos aún con una guía de práctica clínica basada en la evidencia para facilitar la toma de decisiones.
Las causas secundrias del SCA que requieren evaluación periódica incluyen (Figura 1)13:
Medicamentos (anticolinérgicos, AINES, opioides, antidepresivos, beta-bloqueantes, digitálicos, benzodiacepinas, hipnóticos, complejos vitamínicos, suplementos alimentarios con alto contenido lipídico, etc.)
Enfermedades concomitantes: insuficiencia cardíaca, EPOC, demencia, diabetes, trastornos deglutorios, insuficiencia renal, etc.
Enfermedad digestiva: diarrea crónica, hepatopatía, insuficiencia pancreática exócrina, disfagia obstructiva, enteritis actínica, etc.
Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación, hiper/hipocalcemia, hiponatremia, anemia, hipocalemia, hipoglucemia, etc.
Trastornos endocrinológicos: insuficiencia adrenal, hipo/hipertiroidismo, hipogonadismo, insuficiencia pancreática, etc.
Disautonomía (xerostomía, constipación/diarrea, taquicardia fija, hipotensión, sialorrea, trastornos vasomotores y de la sudoración, etc.)
Psicosociales: aislamiento social,falta de acceso a alimentos/medicamentos, dietas inapropiadas, ausencia de cuidadores, etc.
Los síntomas del SCA (principalmente fatiga y anorexia), están estrechamente interrelacionados con otros síntomas prevalentes en el paciente oncológico: dolor, constipación, ansiedad, depresión, disnea, náuseas, insomnio, deterioro cognitivo, etc.
Esto significa por ejemplo, que el aumento del dolor o la depresión, provocará agravamiento de la anorexia/fatiga y viceversa.
Además, varios síntomas coexisten al mismo tiempo y son variables en intensidad a lo largo del tiempo.
Los síntomas en el paciente oncológico son múltiples, concomitantes, interrelacionados y variables en intensidad.
Observamos con frecuencia en la práctica que la anorexia es un síntoma que produce más preocupación a familiares y cuidadores que al paciente mismo, aunque sea muy intensa17-19.
El caso contrario suele ser la fatiga, que produce enorme deterioro de la calidad de vida y que suele ser atribuido por la familia a falta de voluntad, depresión o a la falta de ingesta de alimentos. A esto se suma la dificultad para la valoración objetiva de la fatiga.
En relación a la anorexia, suele ser de utilidad evaluar en qué momentos del día el apetito se encuentra más conservado, si existe saciedad precoz, náuseas o dolor al comenzar la ingesta.
Las alteraciones del gusto son muy relevantes por su alta frecuencia y por el impacto que tienen sobre el apetito. Su identificación permitirá introducir modificaciones apropiadas en la dieta.
La presencia de náuseas merece un capítulo aparte, por lo cual no será abordada en profundidad en este artículo. Pero diremos aquí que las náuseas requieren una evaluación periódica y un tratamiento intensivo, ya que su origen en el paciente oncológico es multifactorial, variable en el tiempo y produce una alteración marcada del apetito.
Por otro lado, durante la anamnesis alimentaria es importante recabar datos sobre la tolerancia a distintos alimentos y suplementos alimentarios. Es frecuente observar que los suplementos alimentarios hipercalóricos más comunes del mercado son mal tolerados por los pacientes caquécticos con cáncer avanzado, ya que producen saciedad precoz, náuseas y en ocasiones dolor abdominal.
Ante esta situación, si tenemos en cuenta la escasa utilidad de la alimentación hipercalórica en estos casos, una medida adecuada podría ser reemplazar los suplementos por alimentos de fácil masticación/ absorción y más agradables para el paciente, intentando favorecer la tolerancia por vía oral.
Cuando se identifique algún síntoma que aumente la intensidad de la anorexia o de la fatiga, será necesario intervenir sobre él.
Tratamiento del SCA en el cáncer avanzado
Al planificar el tratamiento paliativo del SCA, es necesario tener en cuenta las causas tratables, “corregir lo corregible”, aplicar medidas no farmacológicas y seleccionar el tratamiento farmacológico más apropiado.
Para ello, es de utilidad pensar la compleja fisiopatología del SCA vista como desencadenante de cuatro consecuencias básicas: catabolismo aumentado, anabolismo reducido, anorexia e inflamación crónica.
Tener en cuenta cuál de estos puntos se desea modificar cuando nos encontramos frente al paciente, es de utilidad para trazar el plan de tratamiento más adecuado.
Las citoquinas juegan un papel central en la fisiopatología del SCA primario, tanto en la producción de la anorexia como de pérdida de masa y de función muscular20.
Adoptando el enfoque propuesto en la Figura 2, estamos considerando a la anorexia como una consecuencia del SCA primario producida por el impacto de las citoquinas a nivel hipotalámico y periférico, y no como causa de la inanición que conduce luego a la caquexia.
En el SCA primario avanzado, la pérdida y la disfunción de la masa muscular están provocadas por la activación mediada por citoquinas de vías proteolíticas a nivel muscular, uso aberrante de aminoácidos como sustrato para gluconeogénesis, pérdida de la capacidad anabólica muscular y hepática, y otros complejos mecanismos, que no son reversibles con aumento del aporte calórico-proteico1-5,9,10,20.
Suele ser de gran utilidad explicar estos conceptos a los familiares del paciente preocupados por estar dejando “morir de hambre” a un ser querido.
Tratamiento no farmacológico del SCA
Existen numerosas intervenciones no farmacológicas que pueden ayudar a aumentar la ingesta, reducir la fatiga, las náuseas y mejorar la calidad de vida.
La educación sobre estas pautas suele consumir mucho tiempo, lo cual hace dificultoso su abordaje en la consulta oncológica de rutina.
Es de gran utilidad el trabajo de una nutricionista integrada al equipo de oncología/cuidados paliativos para brindar asesoramiento, y es aconsejable entregar información verbal y escrita sobre las pautas no farmacológicas para facilitar su compresión y recuerdo.
A continuación ofrecemos un listado de medidas no farmacológicas que pueden ser eficaces en distintas situaciones. Pueden seleccionarse aquellas que sean más apropiadas para la condición y preferencia del paciente, y controlar periódicamente su eficacia y la tolerancia a las mismas.
Medidas no farmacológicas generales
Flexibilizar el horario y el tipo de comidas
Eliminar restricciones dietarias que carezcan de sentido (dieta hiposódica, hepatoprotectora, para diabéticos, etc.)
Consumir porciones pequeñas, varias veces al día
Platos pequeños, con porciones pequeñas, bien presentadas
Comidas de fácil masticación
Consumir líquidos fuera de las comidas para evitar saciedad precoz
Descanso previo a las comidas
Tener disponibles colaciones, en especial durante las internaciones
Intentar con comidas semisólidas y frías (helado, flan, gelatina, puré, yogurt, etc.)
Evitar comidas muy condimentadas, aromáticas o grasosas (ajo, pimienta, albahaca, chocolate, menta, etc.)
Evitar comidas muy calientes
Ambiente tranquilo, ventilado, libre de olores y de irritantes ambientales
Utilizar vajilla liviana y adaptada a las limitaciones del paciente
Indicar ejercicios de relajación previo a las comidas
Posición cómoda para comer
Evitar la presencia del paciente cuando se cocina
Controlar el estado de piezas dentarias y prótesis dentales precozmente
Optimizar analgesia en el momento de las comidas
Medidas para la xerostomía
Consumir con frecuencia pequeños sorbos de líquido frío, hielo picado o helado de agua
Utilizar chicles sin azúcar o caramelos ácidos
Utilizar saliva artificial (metilcelulosa)
Atomizador con té de manzanilla frío para humedecer la cavidad bucal
Humedecer los labios con manteca de cacao o cremas hidratantes (no vaselina)
Detectar y tratar el muguet rutinariamente
Higiene bucal frecuente con antisépticos sin alcohol o bicarbonato y cepillos blandos o gasa
Utilizar salsas, aceite crudo o líquidos para humedecer los alimentos
Pilocarpina 2.5 a 5 mg cada 8 horas vía oral
Evitar o reducir dosis de medicamentos anticolinérgicos (hioscina, escopolamina, antidepresivos tricíclicos, etc.)
Medidas para la fatiga*
Realizar las actividades más placenteras o significativas en los momentos de más energía
Evitar estimulantes cerca de la hora de sueño (corticoides, anfetamínicos, café, tabaco, alcohol, chocolate, etc.)
Realizar actividad diurna en la medida de lo posible
Exposición a la luz solar
Descansos cortos o siestas según necesidad (evitar que llegue a estar exhausto)
Elevar sillas, cama y sanitario, para facilitar la bipedestación
* Es de un valor inestimable el asesoramiento de terapia ocupacional para el manejo no farmacológico de la fatiga.
El SCA asociado al cáncer avanzado es un fenómeno complejo que no se revierte con el aumento de la ingesta calórica.
La prioridad en esta etapa es aliviar los síntomas asociados al SCA y mejorar la calidad de vida.
Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas eficaces para controlar los síntomas en el paciente caquéctico con cáncer avanzado.
Ayudar al paciente y a la familia a adaptarse al deterioro del estado físico y la disminución de la ingesta alimentaria puede ser un enfoque apropiado cuando la expectativa de vida es corta (3-6 meses).
Una forma de revalorizar la alimentación en esta etapa es considerarla una forma de brindar afecto, contacto físico, mantener el placer por los alimentos y la hidratación vía oral.
Muchos autores coinciden en que la nutrición artificial (enteral/parenteral) carece de utilidad en el final de la vida, aunque existen pacientes con circunstancias especiales que pueden beneficiarse.
La hidratación artificial también puede ser una fuente de morbilidad en el final de la vida.
Paciente caquéctico con cáncer avanzado:
Paciente con caquexia primaria, progresión de enfermedad locorregional o por metástasis, ausencia de un tratamiento oncológico eficaz, ECOG III-IV y expectativa de vida de pocos meses (3 a 6 meses).
Síndrome de caquexia-anorexia primario (o caquexia primaria): Síndrome producido por un estado inflamatorio alterado desencadenado por el tumor, que genera complejas alteraciones metabólicas, neuroendocrinas y anabólicas, causadas por la producción de citoquinas proinflamatorias y/o de factores caquectizantes tumorales.
Síndrome de caquexia-anorexia secundario (o caquexia secundaria): Pérdida de peso, astenia y anorexia secundarias a diferentes factores de la caquexia primaria. Puede deberse a inanición secundaria a pérdida de función del tracto digestivo, síntomas no controlados (dolor, depresión u otros), descondicionamiento físico (inmovilización, fármacos, etc.), o enfermedad infecciosa aguda o crónica.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con los objetivos y alcances del presente artículo.
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Seleccionar Edición 2012  (7)    Vol.17  (7)       N.º1  (2)       N.º4  (5) 2013  (11)    Vol.18  (11)       N.º1  (5)       N.º2  (1)       N.º3  (4)       N.º4  (1) 2014  (2)    Vol.19  (2)       N.º2  (1)       N.º4  (1) 2015  (10)    Vol.20  (10)       N.º1  (6)       N.º2  (1)       N.º3  (3) 2016  (14)    Vol.21  (14)       N.º1  (4)       N.º2  (7)       N.º3  (3) 2017  (17)    Vol. 22  (17)       N.º1  (6)       N.º2  (4)       N.º3  (7) 2018  (16)    Vol. 23  (16)       N.º1  (6)       N.º2  (5)       N.º3  (5) 2019  (16)    Vol. 24  (16)       N.º1  (7)       N.º2  (6)       N.º3  (3) 2020  (10)    Vol. 25  (10)       N.º1  (5)       N.º2  (5) 2021  (7)    Vol.26  (7)       N.º1  (7)
Seleccionar Autor A. Carolina Giménez  (2) Adolfo Marantz  (2) Adolfo Rosales  (3) Adrián Hannois  (1) Adrián Nervo  (2) Adriana Menocal  (1) Adriana Pérez Renfiges  (2) Adriana Tomadoni  (2) Adriana Velasco Leiva  (2) Agustín Falco  (4) Agustina Dupont  (1) Albano Blanco  (1) Alberto Gentile  (1) Alberto I. Herrando  (1) Alberto Seehaus  (1) Alberto Villaronga  (1) Aldo Riso  (1) Alejandra Ferro  (1) Alejandro Muggeri  (2) Alejandro Salvatierra  (1) Alejandro Sola  (1) Alejo Albornoz  (1) Alejo Lingua  (3) Alfonso Durand  (1) Alfredo Romero  (1) Alicia Verzura  (3) Amada Andersen  (1) Ana Alonso  (1) Ana Cabanne  (1) Ana Cagnoni  (1) Ana Del Valle Jaen  (1) Ana Karina Patané  (3) Ana María Aristimuño  (1) Ana P. Medina  (1) Ana Sahores  (1) Anabella Llanos  (1) Andrea Aguilar  (1) Andrea C. Giménez  (1) Andrea Hidalgo  (1) Andrea Odzak  (1) Andrés Antón  (1) Andrés Cardona  (1) Andrés Domínguez  (1) Andrés Gil  (1) Andrés Guercovich  (2) Ángel D. 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Vaccaro  (1) Carlos Bas  (1) Carlos Davio  (1) Carlos Nuñez  (1) Carlos Rojas  (1) Carlos Rosenbrock  (1) Carlos Silva  (2) Carmen Puparelli  (1) Carolina Almada  (1) Carolina Bolino  (1) Carolina Ituarte  (3) Cecilia Gadan  (1) Cecilia Heredia  (1) Celia Brosio  (1) Celina Bernhard  (1) Cintia Novas  (2) Claudia Bestani  (1) Claudia Poleri  (2) Claudia Rey  (1) Claudio Martin  (4) Constanza Pérez de la Puente  (2) Cristian Ostinelli  (1) Cristina Alessio  (1) Cristina Inklemona  (2) Daniel Allemand  (1) Daniel Cimmino  (1) Daniel Dávalos  (2) Daniel Lerda  (2) Daniel Lewi  (4) Daniel Martínez  (1) Daniel Ricciardi  (1) Dante Goy  (1) David E. Smith  (1) David Lasso Molina  (1) David Polillo  (1) David Villacrés  (1) Delfina Romero Feris  (1) Diana Calderón Robalino  (2) Diana González Álvarez  (1) Diego E. Espinosa  (4) Diego Enrico  (1) Diego Fernández  (2) Diego Franco  (1) Diego L. Kaen  (1) Diego Prost  (3) Diego Schultz  (1) Dolores Gómez Bradley  (2) Edith Illescas  (2) Eduardo Adelchanow  (1) Eduardo Brandan Recalde  (1) Eduardo E. Alonso  (1) Eduardo Ortiz  (1) Edwin Bucheli  (1) Egle Aon  (1) Eleonora Nigro  (1) Elías López  (1) Elías Ortega Chahla  (1) Elisa M. Arroyo  (2) Emanuel A. Paparini  (1) Emilio Batagelj  (1) Emilio Mezzano  (1) Emilio Montes de Oca  (1) Emma Molina  (1) Enrique Díaz Cantón  (1) Enrique Roca  (2) Enzo Domenichini  (1) Erika Stegmayer  (1) Ernestina Pichelbauer  (1) Ernesto Jakob  (1) Ernesto Korbenfeld  (3) Estanislao Gómez  (1) Esteban Cisneros  (1) Esteban González Salazar  (1) Esteban Mocetti  (2) Estela Barros  (1) Evangelina Saint Paul  (1) Evelina Rovera  (1) Ezequiel Slutsky  (1) Fabiana Marmisolle  (2) Federico Carmona Güimil  (1) Federico Cayol  (11) Federico Dimase  (1) Federico Esteso  (2) Federico Losco  (2) Fernanda Alsina  (1) Fernando Caumont  (1) Fernando Galanternik  (1) Fernando Ventimiglia  (1) Fernando Wright  (1) Flavia Sarquis  (1) Florencia Bambaci  (1) Florencia Bibbó  (1) Florencia Cappuccio  (1) Florencia do Pico  (1) Florencia Perazzo  (2) Florencia Reinhold  (1) Florencia Rizzi  (1) Florencia Tsou  (2) Francisco Papalini  (2) Francisco Von Stecher  (1) Gabriel Carrioli  (1) Gabriel Crimi  (1) Gabriela Avellaneda  (3) Gabriela Cinat  (2) Gabriela Comesaña  (2) Gabriela De Ronato  (1) Gabriela Guaygua  (1) Galo Echeverría  (1) Gastón Berman  (1) Gastón Boggio  (2) Gerardo Arroyo  (5) Gerardo Vides Almonacid  (1) Germán Farfalli  (1) Germán Poimán  (1) Gisela German  (1) Gisela Guerrero  (1) Gloria Márquez  (2) Gonzalo Giornelli  (1) Gonzalo Gómez Auin  (1) Gonzalo Piazzoni  (1) Gonzalo Recondo  (4) Gonzalo Recondo (h)  (1) Graciela Berlinghieri  (1) Graciela Herrera  (2) Graciela Sadino  (1) Guillermo Bramuglia  (1) Guillermo Méndez  (3) Guillermo Menga  (1) Guillermo Streich  (1) Gustavo Caballero  (1) Gustavo Correa Zeballos  (1) Gustavo Ferraris  (2) Gustavo Jankilevich  (2) Gustavo Nari  (1) Gustavo Roganovich  (1) Gustavo Villoldo  (1) Héctor Cutuli  (1) Hernán Cáceres  (2) Hernán Castro Vita  (4) Hugo Terranova Intriago  (1) Ian Hirsch  (2) Ignacio Casarini  (1) Ignacio Díaz Pérez  (2) Ignacio Magri  (2) Inés Bravo  (2) Inés Pucella  (5) Ivana M. 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Aranda  (1) Laura Leguina  (1) Laura Manghino  (1) Laura Mendez  (2) Laura Perelli  (1) Leticia Alvarado  (2) Liliana D’Agostino  (1) Liliana Dalurzo  (2) Lisandro Pereyra  (1) Lorena Lupinacci  (2) Lucas Caussa  (3) Lucas Datri  (2) Lucía Kaminszczik  (1) Lucía Piñón  (2) Luciana Bella Quero  (2) Luciana Brun  (2) Luciano Piazzoni  (3) Lucrecia Cúneo  (1) Luis A. Parada  (1) Luis Aponte Tinao  (1) Luis Basbus  (3) Luis Boerr  (1) Luis Ubillos  (1) Luisina Bruno  (1) M. Belén Pranevicene  (1) M. Gabriela Vega  (1) M. Laura Nasi  (1) M. 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