da da da da sv it tr de da da da da en da da en de en fr it en es en sv en ja fr en de pt en ru en en en en cs pl en es ru sv fi la en de es da en en de de fr da da en fr en sv da fr de da da da da da da en da en da da da en da da en da da da da da da da da da da en da da en da da en da da da da en da en da id fr en en fr en en da en en en da en da da en de da en da da en da da en da da en da sv en da en en en da en en en da en en en da en da en en en en en en en en nl da sv it da de de da sv da da da da da da fi en da da nn en de en fr en de en en en en da en da en en en en es en en es da da en da da
Demens - information til sundhedsfaglige - Medicin.dk
Nationalt Videnscenter for Demens: Undersøgelse og udredning ved mistanke om demens
Kristian Steen Frederiksen (Forfatter), Dansk Neurologisk Selskab
Frans Boch Waldorff (Referent), Dansk Selskab for Almen Medicin
Hanne Pedersen (Referent), Dansk Selskab for Geriatri
Lene Wermuth (Referent), Dansk Neurologisk Selskab
Indledning | Behandlingsvejledning | Referencer
I Danmark skønnes der at være ca. 87.000 personer med demenssygdomme. Hos ældre over 65 år er den hyppigste demenssygdom Alzheimers sygdom (ca. 60 %) fulgt af vaskulær demens (ca. 15 %) og Lewy Body demens (ca. 10 %). Der findes også andre demenssygdomme, så som frontotemporal demens, som ikke vil blive optalt yderligere, da der ikke findes specifik behandling herfor. Prævalensen af Alzheimers sygdom øges med stigende alder og er 20-25 % for aldersgruppen over 85 år. Der registreres ca. 8.000 nye tilfælde af demens i Landspatientregisteret (LPR) om året. Ved demens skal den bagvedliggende sygdom altid søges fastlagt.
Alzheimers sygdom er oftest karakteriseret ved en snigende debut af fremadskridende betydelig hukommelsessvækkelse og nedsat overblik, sproglige problemer og rum-retningsforstyrrelser (’orienteringsvanskeligheder’), der medfører funktionstab. I den moderate fase bliver funktionstabet tydeligere, og ved svær demens vil patienten næsten altid have behov for døgnpleje. I alle faser af sygdommen (selv i tidlige faser) kan der opstå adfærdsforstyrrelser (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) så som apati, depressive symptomer, aggression, vrangforestillinger eller hallucinationer. Ved Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom er de kognitive symptomer oftest fluktuerende (fra dag til dag, evt. time til time) og der forekommer ekstrapyramidale symptomer (langsomme bevægelser, stivhed, tremor) tidligt i forløbet samt lav konfusionstærskel herunder lav tærskel for delir, visuelle hallucinationer, REM-søvnforstyrrelser, autonome forstyrrelser og udtalt sensitivitet overfor antipsykotika.
ICD-10 kriterierne for demens kræver, at der objektivt kan konstateres en signifikant nedsat hukommelse i forhold til alder og uddannelse. Samtidig skal mindst en anden kognitiv funktion (fx sprog, rumretningssans eller tænkning) være påvirket, og de kognitive deficit skal påvirke ADL (Activities of Daily Living)-funktioner. Det skal dog nævnes, at patienter i praksis kan have demens uden påvirkning af hukommelsen. Patienten må ikke være delirøs, og tilstanden skal have varet i mindst 6 måneder.
Andre årsager til kognitive forstyrrelser, herunder anden sygdom, mangeltilstande, delir, depression samt alkohol- eller medicinbivirkninger skal udelukkes.
Alzheimer-diagnosen stilles formelt på grundlag af diagnostiske kriterier for demens (ICD-10 eller DSM-IV) samtidig med typiske symptomer på Alzheimers sygdom (831) (832).
Neurodegenerative sygdomme er fremadskridende sygdomme. MCI (Mild Cognitive Impairment) er et begreb, der dækker over patienter med lettere hukommelses- /kognitive problemer, hvor ICD-10 kriterier for demens ikke er opfyldt, fordi ADL-funktionerne ikke eller kun i meget lille grad, er påvirkede. MCI kan være udtryk for en begyndende neurodegenerativ demenssygdom og biomarkører kan bestyrke mistanken herom (se afsnittet Undersøgelser). Idet MCI kan forårsages af mange andre sygdomme (nogle behandlelige og reversible), er grundig udredning vigtig - også i denne patientgruppe.
For Lewy Body demens og demens ved Parkinsons sygdom gælder andre, specifikke diagnostiske kriterier (1157).
Der bør tages blodprøver (som minimum: rødt blodbillede, trombocytter, leukocytter, kreatinin, Na, K, Ca, glukose, albumin, ALAT eller ASAT, TSH, cobalamin, folat, SR/CRP) (833) (1294), ekg og CT- eller MR scanning af hjernen. Sigtet med disse undersøgelser er primært at undersøge for medicinske tilstande (ofte behandlelige og reversible), der kan give et demenslignende billede, og kan normalt iværksættes af egen læge. Der kan i sekundærsektor være behov for supplerende undersøgelser som for eksempel neuropsykologisk testning, lumbalpunktur med undersøgelser af bl.a. Alzheimermarkører (B-amyloid, total Tau og fosforyleret Tau), måling af hjernens metabolisme eller kortikal beta-amyloidaflejring med PET-scanning samt dopaminaktivitet i basalganglierne (PET eller SPECT skanning) (2854), foruden neurologisk undersøgelse og psykiatrisk vurdering. Diagnosen bør som udgangspunkt hvile på sygehistorien. Man kan med fordel konsultere følgende i forhold til undersøgelsesmetoder ved demens: Nationalt Videnscenter for Demens: Undersøgelse og udredning ved mistanke om demens.
Sværhedsgraden af demens har betydning for valg af præparat. I henhold til ICD-10 inddeles demens i 3 sværhedsgrader:
Let demens: Sygdommen påvirker evnen til at udføre dagligdags aktiviteter, men patienten er stort set selvhjulpen.
Moderat demens: Patienten kan ikke klare sig uden hjælp fra andre.
Svær demens: Tilstanden kræver kontinuerlig pleje og overvågning.
Mini-Mental State Eksamination-skalaen (MMSE) kan være vejledende til at vurdere sværhedsgraden af demens, men det er den samlede kliniske vurdering, der ligger til grund for gradsinddelingen. Ved let demens er MMSE-scoren oftest over 20 point, ved moderat demens fra 10 til 20 point og svær demens almindeligvis under 10 point. MMSE-pointtal skal vurderes i forhold til patientens alder, uddannelsesniveau og specielt graden af afasi.
Medicinsk behandling er en del af den samlede behandling, som tillige omfatter information, rådgivning, pleje og andre psykosociale tilbud og ikke-medicinske behandlinger.
Kolinesterasehæmmerne og memantin anvendes i behandlingen af Alzheimers sygdom, Lewy body demens og demens ved Parkinsons sygdom.
Antidemensmedicin har ikke dokumenteret effekt hos patienter med lettere kognitiv svækkelse, der ikke opfylder demenskriterierne (såkaldt Mild Cognitive Impairment = MCI) og data fra et enkelt større studie tyder på, at patienter med MCI, der er homozygote for butyrylkolinesterase genotype K/K, risikerer accelereret progression, hvis de behandles med donepezil (3361).
Ved behandling med galantamin er der fundet øget mortalitet hos patienter med MCI i de oprindelige studier.
Der er ikke evidens for behandling ved isoleret vaskulær demens.
Patienten bør som hovedregel have en omsorgsperson, som hjælper med at administrere medicineringen. Før behandling med en kolinesterasehæmmer bør der foreligge et ekg for at udelukke overledningsforstyrrelser. Ved memantin skal man være opmærksom på GFR ved optrapning. Optrapning for både memantin og donepezil bør foregå over mindst 4 uger, og længere optrapning end 4 uger ved kolinesterasehæmmere mindsker risikoen for bivirkninger. Ved bivirkninger kan man overveje at reducere til højeste tolerable dosisniveau, skifte til anden formulering (fra tablet til plaster ved gastro-intestinale bivirkninger) eller administrationstidspunkt (fx fra dosering ved nattetid til morgen ved livlige drømme eller fra morgendosering til nattedosering ved gastro-intestinale bivirkninger).
Behandlingen er symptomatisk og effekten varierer for de forskellige symptomdomæner. Behandlingen forhindrer ikke sygdomsprogression og ændrer ikke mortalitet.
Stabilisering eller mindsket progression er en klinisk relevant behandlingseffekt.
Grad af kognitiv påvirkning
Vurderet på effekt, pris og administration er donepezil førstevalg.
Ved behandlingsopstart vælges præparat på baggrund af demenssværhedsgrad, ønsket administrationsform og pris. Der er ikke belæg for effektmæssige forskelle mellem præparaterne, men der er forskel på bivirkninger og administrationsmåder.
Ved Alzheimers sygdom fra moderat grad kan kombinationsbehandling med en kolinesterasehæmmer og memantin overvejes, herunder til behandling af adfærdsforstyrrelser (2855). Ved kombinationsbehandling forekommer konfusion umiddelbart efter opstart af kombinationsbehandlingen signifikant hyppigere (omkring 5 %) og bør, hvis der ikke er andre årsager - lede til seponering af memantin. Hvis der optræder konfusion efter en periode med stabil kombinationsbehandling, bør dette håndteres som delir og lede til systematisk årsagsanalyse (5455) med udredning af somatisk årsag og/eller medicinbivirkninger pga. andre præparater og hvis dette ikke findes, vurdering af eventuelle uopfyldte fysiske eller eksistentielle behov.
Behandlingsrespons vurderes i forhold til den forventede progression uden behandling (832) (835) (1294). Vurdering bør primært baseres på en samtale med patient og pårørende, med en gennemgang af symptomer før og under behandling med fokus på ADL-funktion og adfærdsproblemer. Det anbefales, at der foretages fx en MMSE test og/eller ADL-vurdering, men ingen af disse kan selvstændigt afgøre, om der er effekt. I vurderingen skal indgå, om der er andre faktorer, der kan påvirke funktionen på den pågældende dag. I klinisk praksis kan det være vanskeligt at afgøre, om der opnås en stabiliserende effekt, idet patienter kan svinge i symptomintensitet fra dag til dag, og vurderingen skal gøres i forhold til en estimeret progressionsrate hos den enkelte patient. Derfor bør seponering grundet mulig manglende effekt overvejes nøje og - jvf. nedenfor - altid foretages kontrolleret, dvs. under tæt observation af ændringer i kognition og/eller adfærd de følgende dage/uger.
Der kan ikke angives en fast behandlingsvarighed. Seponering kan forsøges, hvis der er tvivl om effekten, eller når patienten bliver meget svært dement. Langtidsstudier, inklusive placebo kontrollerede seponeringsforsøg, viser effekt op til mindst 6 år. Ved tidlig diagnose og/eller langsom progression må der forventes effekt i længere tid, end hvis diagnosen stilles sent og/eller progression er hurtig.
Når patienten tåler behandling, fortsættes som udgangspunkt til patientens sygdom ikke længere er i indikationsområdet, det vil sige, når patienten er meget svært dement. Da behandlingen er symptomatisk, bør forværring i sig selv ikke føre til seponering. Når patienten er mutistisk (dvs. uden sprog) og sengeliggende, som følge af sin demenssygdom, skal seponering overvejes.
Ved seponering anbefales opfølgning (evt. per telefon med omsorgsperson) inden for 4 uger. Hvis der i denne periode har været en accelereret progression, evt. med faldende ADL-niveau eller forværring i, eller udvikling af, BPSD, bør behandlingen genoptages, medmindre uacceptable bivirkninger var årsag til seponeringen.
Se evt. endvidere de nationale kliniske retningslinjer:
5455. Sundhedsstyrelsen. NKR - Forebyggelse og behandling af adfærdsmæssige og psykiske symptomer hos personer med demens. SST. 2019; , https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/NKR-demens-og-adf%C3%A6rdsm%C3%A6ssige-problemer/NKR-for-demens-og-BPSD.ashx (Lokaliseret 9. marts 2022)
3361. Sokolow S, Li X, Chen L et al. Deleterious Effect of Butyrylcholinesterase K-Variant in Donepezil Treatment of Mild Cognitive Impairment. J Alzheimers Dis. 2017; 56(1):229-37, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27911294 (Lokaliseret 22. februar 2022)
2854. Frederiksen KS, Hasselbalch S, Law I, et al. Biomarkører ved diagnostik af Alzheimers sygdom i tidlig fase. Ugeskr Læger. 2015; 177(16):1518-21, http://ugeskriftet.dk/videnskab/biomarkoerer-ved-diagnostik-af-alzheimers-sygdom-i-tidlig-fase (Lokaliseret 18. februar 2022)
2855. Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimers disease. EurJ Neurol. 2015; 22:889-98, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25808982 (Lokaliseret 18. februar 2022)
3360. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens. 2013; , https://www.rehpa.dk/wp-content/uploads/2019/06/national-retningslinje-for-udredning-og-behandling-af-demens-2013.pdf (Lokaliseret 22. februar 2022)
832. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G et al. EFNS guidelines for te diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2010; 17(10):1236-48, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20831773/ (Lokaliseret 7. december 2021)
1294. Beck K, Hansen K, Bjerrum B et al. Udredning og behandling af demens - en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2008; , https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2008/Publ2008/MTV/demens/MTV_demens_rapport,-d-,pdf.ashx (Lokaliseret 10. december 2021)
833. Rubak JM, Bro F, Dinesen O et al. Demens i almen praksis. Udredning - diagnostik - behandling - opfølgning. Dansk Selskab for Almen Medicin. Lægeforeningens Forlag, København. 2006; 2. udgave, https://www.dsam.dk/files/9/demens_2006.pdf (Lokaliseret 7. december 2021)
1157. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of te DLB Consortium. Neurology. 2005; 65(12):1863-72, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16237129/ (Lokaliseret 10. december 2021)
831. Cooper S, Greene JD. Te clinical assessment of te patient with early dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(5):15-24, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16291917/ (Lokaliseret 7. december 2021)
835. Doody RS. Refining treatment guidelines in Alzheimer's disease. Geriatrics. 2005; :14-20, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16025771/ (Lokaliseret 7. december 2021)
Om medicin.dk - professionel
39 27 44 88
Om medicin.dk – professionel
Medicin.dk – professionel er en del af Medicin.dk. Medicin.dk leverer information om medicin, sygdom og behandling til hele Danmark. Medicin.dk ejes af Dansk Lægemiddel Information A/S (DLI A/S). Medicin.dk består af Medicin.dk – professionel til sundhedsfaglige, Medicin.dk – borger til borgere - og Medicin.dk – indlægssedler, der indeholder indlægssedler i et let tilgængeligt format. Læs mere om Medicin.dk og organisationen bag navnet.
Om Medicin.dk     Privatlivspolitik     Cookiepolitik
© 2022 Dansk Lægemiddel Information A/S · Lersø Parkallé 101 · 2100 København Ø