da en en en en en en en en en fr en en en da en en da en en en en en en da nb da da da da en da da da da da da da nb nn da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da sv de da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da fr da da da da da da da da da da da da da da da da sv da sv da da da da da en da da da da da sv da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da fr da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da la da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da de da da da da da da de da da da da da da da da da sv da da da en da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da de da da da da da da fr da da da da da da da de sv da da pl da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da id da da da en da da da da da da da da da da da da en en da da da da da da da nn da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da pl da da da en da sv da da da da de da da da da da da da da da da nl da da da da da da da da da da da sv da da pl da da da en da da da da sv da da da da sv da da da en da de da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da sv da da da pl da da da da da da da da da nn da da da pt da da nn da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da et da da da da da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da sv da da da sv en da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da nn da fr da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da pt da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da nb sv de da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da nb en da da da da da da da da da da da da da da da da da nb da da da da da en da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da en da nl da da da nn eo sv da da da da da da de da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da de da da da da da da da da eo da da da it da da da it da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da da da da da da da da da da da da fr da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da fr da da da da pl da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da id da de da sv de da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da de da la da da da da da da da da da da da da da da da da da fr da da es sv da da da da da da en da da da da da da da da da da nn da da da nl da da da da da da da da da da da da da da da da da la da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da fr da da da da da da da da da da nn da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da nn da da da sv da da en da da da da da da da da da fr da da da da da da es da fr da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da sv da da da fr da da da en da da da da da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da da da da nb da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da nl da da da da da da da en da da da da da da da en tr en en en da en de en sw en da en tr en da en nl en da en da en tr en da en da en id en en en da en nb en tr en da en id en nb en da en en en nb en de en nb en en en da en en en en vi en fr es de en
(PDF) 1.1.1 Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlagtil lring i hospitalet. Der kan vises eksempler på dette. På nogle hospitaler kan det ske! at der ikke er indberettet utilsigtede hndelser - DOKUMEN.TIPS
Match case Limit results 1 per page
Click here to load reader
Hospitalet har en høj faglig standard på alle elementer i patientforløbet. Kvalitetsarbejdet er ledelsesforankret med en god praksis for indhentning af data og
behandling af disse i relevant forum (kvalitetsrådet). Der handles på disse og følges op på beslutninger. Der er adgang for samtlige medarbejdere �l
deltagelse i sygehusets generelle dri , herunder kvalitetsarbejdet (CFR-rådet). Ledelsess�len er bredt favnende, men beslutningerne klare og
kommunika�onen når ud i yderste geled. Organisa�onen har været yderst imødekommende og ærlig.
Begrundelse for akkrediteringsstatus ved Akkkrediteringsnævnet
Alle indikatorer er helt opfyldt.
Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardudgave 1Standardversion 1
Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af
disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har et
mission, vision, værdier og overordnede
tilgængeligt for hospitalets ledere og
Ledere på alle niveauer kender de dele af
ledelsesgrundlaget, som er relevante for
dem. Denne indikator er ikke relevant
for små klinikker, hvis klinikkens ejer(e)
direkte leder klinikken, og der ikke er
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelser på alle niveauer kan forklare,
hvordan de bidrager til at implementere
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Virksomhedsgrundlaget ajourføres
løbende, som minimum ved væsentlige
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Der er aftalt mål for aktivitet og økonomi
på kort og lang sigt for hospitalet.
ledelse kan forklare, hvordan der er
taget højde for effektiv udnyttelse af
ressourcer og for miljømæssige hensyn
samt for, hvordan der følges op på
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere på alle niveauer kan forklare,
således at det rigtige antal personer og
de rigtige kompetencer er til stede eller
kan tilkaldes ved behov. Lederne kan
også forklare, hvordan man håndterer
sygdom. Der kan vises eksempler både
på den normale planlægning af
bemandingen og på håndtering af
Eksemplerne kan fx være vagtplaner,
tilkaldelister eller eksempler på, hvordan
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Personalet kan forklare, hvordan
der tilkaldes akut hjælp og kan vise
retningslinjer, der beskriver dette. Der
tænkes her på situationer, hvor der skal
tilkaldes ekstra hjælp udefra, fx læge, der
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvilke
konkrete mål for kvaliteten hospitalet er
forpligtet til at leve op til. Eksterne
målsætninger og konkrete mål kan fx
være fastsat i lovgivningen, i nationale
strategier eller i kontrakter om levering
af behandlinger, fx kontrakter vedr. det
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelser på alle niveauer kan forklare,
hvordan målsætninger og konkrete mål,
som de skal efterleve, fastsættes og kan
redegøre for deres egne målsætninger
og konkrete mål. Der menes her både
konkrete mål og målsætninger og
konkrete mål, som er besluttet af
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Målsætninger og konkrete mål på lavere
mål på højere niveauer. Der kan findes
mål på lavere niveauer, som ikke er
afledt af mål på højere niveauer, men
der må ikke være modstrid mellem
målene på forskellige niveauer. Mål på
højere niveauer behøver ikke at
niveauer, men ledelsen skal kunne
redegøre for, hvordan målene er rullet
ud. Denne indikator er kun relevant på
målsætninger og mål på flere
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelser på alle niveauer kan forklare,
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Det er fastlagt, hvordan og hvor ofte
målsætninger og konkrete mål revideres.
Dette gælder på alle niveauer af
hospitalet. Det kan vises, at
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere på alle niveauer kan forklare,
hvilke data om kvalitet de modtager for
deres eget niveau, og hvordan de
anvender data. Eksempler på data om
kvalitet kan vises. Data modtages
rettidigt i forhold til formålet.
Indikator 7 Helt opfyldt Opfølgning:Kvalitetsovervågningen belyser de
konkrete mål, der er sat. På alle niveauer
findes overvågning af målene for dette
omfatter som minimum de fælles
herunder RKKP, LUP og overvågning af
nationale pakkeforløb. Der skal altid
indsamles data vedr. faglig og
hospitalet ikke er omfattet af RKKP eller
Indikator 8 Helt opfyldt Opfølgning:I kvalitetsovervågningen anvendes
indsamling, validering og analyse af data.
Hospitalets ledelse kan redegøre for
baggrunden for sit valg af metoder. For
drives af eksterne parter (fx nationale
programmer), bidrager hospitalet til at
validering) på den måde, som
programmet kræver, men valget af
metode til at sikre datakvaliteten indgår
ikke i vurderingen af hospitalet.
Indikator 9 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere på alle niveauer kan forklare,
hvordan indholdet og omfanget af
med revisionen af målsætninger og
konkrete mål (jf. indikator 5).
hvordan de systematisk følger op på
eksempler på, hvordan det er sket.
Eksemplerne kan fx være referater fra
ledelsesmøder, hvor der er fulgt op og
Indikator 11 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelser på alle niveauer kan forklare
Der kan vises eksempler på, hvordan det
er sket. Eksemplerne kan fx være
referater fra ledelsesmøder, hvor der er
organiserer og følger op på
der er truffet beslutning om at
Indikator 13 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare hvordan
kvalitetsresultater, enten selv eller via sin
1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser
apparatur, der medfører en risiko for
skade på patienten samt for
Hospitalets ledelse kan også forklare,
hvordan man iværksætter tiltag til at
forebygge skader, hvor der er
identificeret en risiko. DOK På
hospitaler med flere ledelsesniveauer er
dette beskrevet i en skriftlig plan for
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Ledere på alle niveauer kan forklare
deres ansvar og opgaver i forbindelse
med risikostyring og henvise til
dokumenter, hvor det er beskrevet.
Ansvar og opgaver kan være beskrevet i
en stillingsbeskrivelse, men kan fx også
fremgå af en plan for risikostyring.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet evaluerer årligt sin samlede
risikostyring. Formålet er, at afdække,
om risikostyringen har fungeret efter
hensigten, eller om der er behov for at
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan de vil rapportere en utilsigtet
hændelse. Der kan vises eksempler på
er ikke nødvendigt, at alle kan vise
men der skal findes eksempler på
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Udvalgte utilsigtede hændelser
hospitaler vil kunne vise eksempler på
alvorlige hændelser, hvor en dybtgående
analyse har været berettiget, men alle
hospitaler skal kunne forklare, hvilke
typer hændelser man i givet fald ville
analysere og hvilken metode, man ville
anvende. Hospitaler, der vurderer, at
der ikke vil kunne forekomme sådanne
hændelser, skal ved survey kunne
Indikatoren er i så fald ikke relevant.
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere på alle niveauer kan forklare,
til læring i hospitalet. Der kan vises
eksempler på dette. På nogle hospitaler
kan det ske, at der ikke er indberettet
utilsigtede hændelser. Det bør i så fald
overvejes, om det skyldes, at der faktisk
ikke har været noget indberette, eller om
det skyldes, at indberetning af hændelser
ikke er implementeret i klinikken endnu.
Indikator 7 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse evaluerer mindst en
gang i kvartalet de indkomne rapporter
om utilsigtede hændelser for at
tendenser. På små klinikker kan antallet
af rapporter være så lille, at det ikke
giver mening at evaluere kvartalsvis. I så
fald kan frekvensen reduceres. Dog skal
man mindst gøre status en gang årligt.
Indikator 8 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare
deres ansvar og opgaver i forhold til
patienter og pårørende, der har været
involveret i en utilsigtet hændelse.
1.2.7 Patientidentifikation og mærkning af diagnostisk materiale m.v. #
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
udgangspunkt i gældende vejledning fra
beskrives metode og fastlægges ansvar
for at sikre korrekt sideangivelse i
for billedoptagelse. DOK På hospitaler,
hvor der udtages prøvemateriale til
metode og fastlægges ansvar for korrekt
mærkning. Der er kun krav om en
skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Personalet ved, hvornår
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Patienter bliver identificeret efter den
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Korrekt mærkning med patient ID samt
side og sideangivelse sikres ved
er kun relevant på hospitaler, hvor der
indebærer, at der gemmes billeder eller
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Udtaget prøvemateriale mærkes i
indikator er kun relevant på hospitaler,
hvor der udtages prøvemateriale til
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Der foreligger retningslinjer for
håndtering af mundtlige og skriftlige
klager fra patienter, pårørende og andre
interessenter samt for sagsbehandling af
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelse og medarbejdere kan forklare
hvordan patienter informeres om deres
klage- og erstatningsmuligheder og om
deres mulighed for at rapportere
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelser på alle niveauer kan forklare,
hvordan man håndterer og analyserer de
enkelte sager, så man både sikrer en
korrekt sagsbehandling og tager ved lære
af det, der er sket.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har en fastlagt proces for
formidling af læring ved patientklager og
Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man sikrer et samlet overblik over klage-
og erstatningssager, og hvordan man
sikrer, at disse anvendes til læring.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har en fastlagt proces for
udarbejdelse og godkendelse af
politikker, retningslinjer og tilsvarende
dokumenter. Der kan vises eksempler på
dokumenter, der er udarbejdet, og det
kan forklares, hvordan de er blevet til.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet anvender et
understøtter, at dokumenter indeholder
information om version, formål,
gyldighedsperiode og ansvarlig for
revision. Dette bekræftes af stikprøver
udtaget af surveyors under survey.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for de
7. juni 2017 Side 8 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
indholdet af patientjournalen, hvor det
er angivet, hvilke specifikke data og
informationer, der skal dokumenteres i
være en simpel tjekliste eller kan fremgå
af brugerfladen for den anvendte
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Den enkelte patientjournal indeholder
relevant dokumentation, og det er
entydigt angivet, hvem der har
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Den enkelte patientjournal er ajourført.
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Den enkelte patientjournal er
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Hvis der forekommer håndskrevne
notater i patientjournaler, er disse
daterede, underskrevne og tydeligt
mærkede med patient-ID. Denne
indikator er kun relevant, hvor
håndskrevne notater kan forekomme,
enten som en del af journalen eller som
kladdeark til senere renskrivning ved
1.3.4 Allergi og intolerans
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalets retningslinjer for
indholdet af patientjournalen præciserer,
hvorledes oplysninger om allergi og
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan oplysninger om kendt allergi og
intolerans videregives til relevante
1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Der foreligger retningslinjer for
sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed
7. juni 2017 Side 9 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man håndterer sikkerhed, fortrolighed og
data. Dette både under normale forhold
og i forbindelse med interne
beredskabshændelser, fx brand og
af surveyornes observationer under
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man arkiverer og destruerer
personhenførbare data sikkert og med
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare
egne opgaver og ansvar ved svigt af
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man sikrer, at der er backup af
1.4.1 Ansættelse, introduktion og fastlæggelse af arbejdsområder
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man udvælger og ansætter
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalets ledelse kan forklare,
hvordan man sikrer sig, at de ansatte
medarbejdere og konsulenter har de
fornødne autorisationer og øvrige
kvalifikationer, herunder specielt om
læger, der yder kosmetisk behandling, er
registreret til dette. Ledelsen kan henvise
til dokumenter, hvor arbejdsgangen er
beskrevet og ansvaret placeret.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har fyldestgørende stillings-
og/eller funktionsbeskrivelser for alle
fastansatte medarbejdere og for alle
konsulenter, der er knyttet til hospitalet.
Beskrivelserne opdateres, når den
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Alle nyansatte medarbejdere og
7. juni 2017 Side 10 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Som led i introduktionsforløbet sker der
en evaluering af, om medarbejderen
eller konsulenten har de fornødne
kompetencer og egenskaber til at kunne
tilknyttes fast til hospitalet.
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalets ledelse kan forklare
hvordan man løbende sikrer, at
medarbejdere og konsulenter har de
fornødne kompetencer, hvordan de
kompetenceudvikling, når der viser sig
behov for dette, samt hvordan
medarbejderne involveres i denne
udvikling. Ved survey bekræftes dette
under interviews med medarbejdere.
Ledelsen kan henvise til dokumenter,
hvor fremgangsmåden er beskrevet og
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:I hospitalets overordnede målsætninger
jf. standard 1.2.1 indgår målsætninger
vedrørende kvaliteten af den uddannelse
og kompetenceudvikling, som hospitalet
tilbyder sine medarbejdere. Denne
indikator vedrører ikke konsulenter, og
er derfor kun relevant på hospitaler, hvor
der er fastansatte medarbejdere.
1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet kan vise tilfældigt udvalgte
eksempler på delegationer, og det
fremgår klart af dokumentationen:
Hvad der delegeres Hvem der er
delegeret til At der er en skriftlig
instruks. Da der her er tale om
delegation, vil der altid være krav om en
7. juni 2017 Side 11 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ansvaret for at fastlægge retningslinjer
vedr. infektionshygiejne, for at sikre
implementeringen af retningslinjerne og
for at overvåge forekomsten af
nosokomielle infektioner er entydigt
placeret. Ansvaret kan ligge hos en eller
flere person(er) eller hos en
forekomsten af nosokomielle infektioner
er ikke relevant, hvis de invasive
procedurer, der foretages, kun
indebærer en ringe risiko for infektion.
Fx skal forekomsten ikke overvåges, hvis
eneste invasive procedure er anlæggelse
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer, der
beskriver forholdsregler i relation til
konkrete invasive procedurer, som
udføres på hospitalet, fx intravenøs
adgang, operative indgreb og anlæggelse
af blærekateter, med henblik på at
minimere risikoen for, at patienten
påføres en infektion som følge af
proceduren. Hospitalets ledelse kan
forklare, hvordan man sikrer, at
retningslinjerne følges. Denne indikator
er kun relevant på hospitaler, hvor der
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer, der
beskriver, hvordan man sikrer sig mod
spredning af resistente eller smitsomme
mikroorganismer. Der kan vises
eksempler på, hvordan det sker i
screening efter gældende retningslinjer
fra Sundhedsstyrelsen og Central Enhed
Seruminstitut, samt, hvor det er aktuelt,
isolation af smittede patienter.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man sikrer sig, at antibiotika anvendes
hensigtsmæssigt. Dette kan fx ske ved
at henvise til de nationale retningslinjer,
der følges. Denne indikator er kun
relevant på hospitaler, hvor der
forekommer behandling med antibiotika.
7. juni 2017 Side 12 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet definerer konkrete mål for
forekomsten af nosokomielle infektioner
og overvåger opfyldelsesgraden af disse.
Målet eller målene indgår i hospitalets
overordnede målsætninger, jfr. standard
1.2.1. Mål for forekomsten af
nosokomielle infektioner er ikke
relevant, hvis de invasive procedurer, der
foretages, kun indebærer en ringe risiko
1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler samt rengøring af apparatur til klinisk brug
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Der foreligger retningslinjer for
procedurer og arbejdsgange ved
genbehandling af medicinsk udstyr til
flergangsbrug. Denne indikator er kun
relevant, hvis hospitalet genbehandler
medicinsk udstyr til flergangsbrug.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Der foreligger retningslinjer for
håndtering, opbevaring og vask af
tekstiler til flergangsbrug Denne
indikator er kun relevant, hvis hospitalet
anvender tekstiler til flergangsbrug.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelse og medarbejdere kan forklare og
medicinsk udstyr til flergangsbrug. Ved
stikprøver under survey findes ingen
eksempler på udstyr, der har overskredet
udløbsdatoen. Denne indikator er kun
relevant, hvis hospitalet genbehandler
medicinsk udstyr til flergangsbrug.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelse og medarbejdere kan forklare og
demonstrere håndtering, opbevaring og
vask af tekstiler til flergangsbrug. Dette
gælder såvel rene som urene tekstiler.
Ved stikprøver under survey findes ingen
eksempler på tekstiler, der har
indikator er kun relevant, hvis hospitalet
anvender tekstiler til flergangsbrug.
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelse og medarbejdere kan forklare og
demonstrere rengøring af apparatur til
klinisk brug. Denne indikator er kun
relevant, hvis hospitalet anvender
apparatur til klinisk brug.
7. juni 2017 Side 13 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
håndhygiejne, der beskriver den korrekte
være udarbejdet af hospitalet selv, eller
man kan bruge eksternt materiale, der
Retningslinjen kan bestå i en kort
vejledning, der sættes op, hvor der skal
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har lettilgængelige faciliteter
for håndhygiejne til rådighed i områder,
hvor der sker behandling med direkte
gennemføres i overensstemmelse med
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Arbejdsdragt og anvendelse af
håndsmykker og armbåndsure er i
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har planer for rengøring
af hospitalets bygninger, lokaler og
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets bygninger, lokaler og
inventar er rengjorte i overensstemmelse
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:I hospitalets overordnede målsætninger
jf. standard 1.2.1 indgår målsætninger
vedrørende kvaliteten af rengøringen.
7. juni 2017 Side 14 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
1.6.3 Brand og andre trusler mod hospitalet
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har en lettilgængelig og
ajourført plan, der beskriver lederes og
medarbejderes pligter og opgaver ved
brand og andre trusler mod hospitalet.
For privathospitaler og klinikker, hvor
patienterne selv vil kunne evakuere sig,
er det tilstrækkeligt, at planen beskriver
alarmering af brandvæsen og dem, der
befinder sig i lokalerne, samt flugtveje,
brandbekæmpelsesmidler, der er til
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
det sikres, at medarbejdere, herunder
også eventuelle konsulenter, har de
fornødne kompetencer inden for
bekræftes dette under interviews med
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Alle ledere og medarbejdere kan forklare
egne opgaver og ansvar i tilfælde af
aktivering af planen for brand og andre
1.7.1 Apparatur til klinisk brug
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet ledelse kan forklare, hvordan
apparatur til klinisk brug anskaffes og
tages i brug. Herunder hvordan man
sikrer, at apparaturet opfylder
sikkerhedskravene og mærkes, således at
det vil kunne identificeres af hensyn til
vedligehold og håndtering af
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har vejledninger eller
brugsanvisninger til apparatur til klinisk
brug. Vejledningerne er lettilgængelige
for dem, der skal anvende apparaturet.
7. juni 2017 Side 15 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
personale uddannes i håndtering af
apparatur til klinisk brug, herunder for
sine overvejelser vedr. apparatur, der
kun må anvendes af personale, der har
fået specifik oplæring i det konkrete
apparatur. Ved stikprøver under survey
bekræftes, at medarbejdere, der
arbejder med denne type apparatur, har
gennemgået den krævede oplæring.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet ledelse kan forklare,
hvordan apparatur til klinisk brug
kontrolleres og vedligeholdes i
overensstemmelse med god faglig
praksis. Tilfældigt udvalgte stikprøver
bekræfter dette. Ledelsen kan henvise til
beskrives og ansvaret er placeret.
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Personalet kan forklare, hvordan de
forholder sig, hvis de oplever fejl med
apparatur til klinisk brug, samt for
hvordan det ved mærkning eller på
anden vis sikres, at man ikke anvender
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har en ajourført registrering af
alt apparatur til klinisk brug samt
vedligehold og kontrol inden for fastsatte
1.8.1 Hospitalets sikkerhed og tilgængelighed
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
man løbende håndterer bygningers og
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet er forsynet med tydelig og
opdateret skiltning, herunder både
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har planlagt foranstaltninger
for at sikre fremkommeligheden under
forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres
7. juni 2017 Side 16 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har gennemført
foranstaltninger for at sikre mod
uberettiget adgang (tyveri og overfald).
Indsatsen baseres på en risikovurdering.
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets bygninger og
bygninger og adgangsveje ikke er til fare
for personer. Indsatsen baseres på en
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har gennemført
foranstaltninger for at forebygge brand.
opbevaring af brandbare varer. Indsatsen
baseres på en risikovurdering.
Indikator 7 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har planlagt foranstaltninger,
der gør det muligt at bekæmpe en brand,
og som beskytter patienter og personale
mod konsekvenserne af brand, herunder
sikring af flugtveje og tilstedeværelse af
Indikator 8 Helt opfyldt Opfølgning:Forud for større om- og nybygninger
gennemføres en risikovurdering af
byggefasen, inklusive vurdering af
hygiejne og brandsikkerhed. På grundlag
af denne iværksættes relevante
indikator er kun relevant, hvis der har
været større om- og nybygninger siden
seneste survey. Ved førstegangssurvey
inden for det seneste år før survey.
Indikator 9 Helt opfyldt Opfølgning:Forud for nybygning og større
ombygninger samt ved væsentlige
ændringer i anvendelsen af lokaler til
og lokalers egnethed i forhold til det
tiltænkte formål. Denne indikator er
kun relevant, hvis der har været større
om- og nybygninger siden seneste
survey. Ved førstegangssurvey inden for
det seneste år før survey.
7. juni 2017 Side 17 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
1.8.3 Håndtering af affald
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare
håndtering, opbevaring og bortskaffelse
af affald, herunder klinisk risikoaffald.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan opbevaring og bortskaffelse af
kemikalier og isotoper håndteres.
Denne indikator er kun relevant, hvis
hospitalet anvender kemikalier og
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalets ledelse kan forklare,
hvordan man sikrer sig mod svigt af
patientkritiske tekniske forsyninger, fx
elektricitet, vand, varme, ventilation,
rørbårne gasser og vakuum, og kan
henvise til dokumenter, hvor dette
beskrives og ansvaret er placeret.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalets ledelse kan forklare,
hvordan man sikrer sig mod forurening
af brugsvand. Dette kan indebære både
et samarbejde med den eksterne
vandforsyning, som sikrer hurtig varsling
ved problemer, og sikring mod
forurening opstået internt, fx Legionella,
og kan henvise til dokumenter, hvor
dette beskrives og ansvaret er placeret.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare og
demonstrere egne opgaver og ansvar
ved svigt af patientkritiske tekniske
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Medarbejdere kan forklare, hvordan de
indhenter informeret samtykke til
behandling og til videregivelse af
helbredsoplysninger til brug for
interviews med patienter og med opslag
i tilfældigt udvalgte stikprøver af
7. juni 2017 Side 18 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Der kan vises dokumentation for
indhentning af informeret samtykke i
Denne indikator er kun relevant på
privathospitaler og klinikker, hvor der
eksterne survey (ved førstegangssurvey
inden for det seneste år før surveyet).
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Der kan vises dokumentation for
indhentning af informeret samtykke til
kosmetisk behandling i henhold til
lovgivningens regler om dette. Denne
indikator er kun relevant på hospitaler,
der tilbyder kosmetisk behandling.
2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan hospitalet planlægger og
patienten og pårørende som partnere.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan vigtige samtaler med patient og
pårørende foregår respektfuldt og i
7. juni 2017 Side 19 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Ikke relevant Er ikke et psykiatrisk hospital. Opfølgning:På psykiatriske hospitaler og klinikker
kan ledere og medarbejdere forklare,
hvordan de inddrager patienterne i
udarbejdelse af en behandlingsplan i
regler om dette, herunder regler for
tidsfrist og indhold. Jfr. Lov om
Anvendelse af Tvang i Psykiatrien
(29.09.2015) §3 stk 3: Overlægen har
ansvaret for, at der opstilles en
behandlingsplan for enhver der
indlægges på psykiatrisk afdeling og at
patienten inddrages og høres om
planens indhold, samt at patientens
samtykke til dens gennemførelse til
stadighed søges opnået. En kopi af
behandlingsplanen skal udleveres til
patienten, medmindre denne frabeder
sig dette. Tidsfrister og indhold fremgår
tvungen opfølgning efter udskrivning mv.
for patienter indlagt på psykiatriske
afdelinger (Vejledning nr. 9427 af
20.01.2011). Denne indikator er kun
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan de indtænker tolkebistand, hvor
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere på alle niveauer kan forklare,
hvordan der indsamles oplysninger, der
belyser patienters og pårørendes
oplevelser og erfaringer med hospitalet,
og hvordan denne information bruges til
at udvikle kvaliteten af de ydelser, de har
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:I hospitalets overordnede målsætninger
jf. standard 1.2.1 indgår målsætninger
vedrørende inddragelse af patienters og
pårørendes oplevelser og erfaringer.
Målsætningerne vil bl.a. kunne belyses
med resultater fra LUP.
7. juni 2017 Side 20 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets kosttilbud tager hensyn til
patienternes religiøse baggrund. Denne
indikator er kun relevant, hvis
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Der tages hensyn til patienternes
blufærdighed. Denne indikator er kun
der kan påvirke patienternes
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet tilbyder eksistentiel eller
åndelig støtte til patienter og pårørende
indikator er ikke relevant, hvis
udelukkende er rettet mod tilstande,
hvor et behov for sådan støtte ikke
2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har skriftligt eller elektronisk
for de hyppigst gennemførte
undersøgelser og behandlinger, samt
hvor hospitalet i øvrigt har defineret, at
der er behov for det, og på de sprog,
hospitalet har defineret. Hospitalet kan
endvidere vise, at materialet udleveres
til patienterne. Både operationer og
ikke-kirurgiske behandlinger er omfattet
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
de sikrer, at det skriftlige
Dette kan ske ved, at materialerne er
mærket med dato eller versionsnummer.
7. juni 2017 Side 21 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet kan vise skriftligt
informationsmateriale for alle de
tilbyder, samt at det udleveres til
patienterne jf. VEJ nr. 9453 af
27/06/2014, Vejledning om kosmetisk
behandling Denne indikator er kun
relevant for hospitaler og klinikker, der
tilbyder kosmetisk behandling jf.
Vejledning om kosmetisk behandling
2.7.1 Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet informerer selvhenvendere
om hvilke typer af udredning og
behandling, der tilbydes. Patienter
henvist i henhold til aftaler med
regionerne informeres om den
udredning eller behandling de er henvist
til samt om, hvordan der kan
tilbagehenvises til regionale hospitaler.
henhold til aftale med det enkelte
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledelsen og relevante medarbejdere kan
forklare, hvordan det sikres, at patienter
med behov for hurtigere indsats, end
hvad der umiddelbart vil fremgå af
tilbydes rettidig behandling. Denne
indikator er ikke relevant, hvis hospitalet
kan godtgøre, at denne type situationer
ikke vil kunne forekomme som følge af
karakteren af de behandlinger, man
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere, der har ansvar
for at sikre, at behandlingen følger en
plan, kan forklare, hvordan planen
lægges og dokumenteres. De kan
forklare hvordan forskellige typer af
ekspertise inddrages ved planlægningen,
når der er behov for det, og de kan
forklare, hvordan patienten og eventuelt
pårørende inddrages i planlægningen.
7. juni 2017 Side 22 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Medarbejdere, der deltager i
behandlingen af patienter, kan forklare,
hvordan de på ethvert tidspunkt i
patientforløbet kan se, hvad der er den
indebærer, at de både har information
om behandlingstiltag, de skal udføre,
eventuel observation for at følge om
eventuel observation for at sikre at
planen tages op til overvejelse af en
ansvarlig person, hvis der er behov for
dette. Dette underbygges under survey
med opslag i tilfældigt udvalgte
Indikator 5 Ikke relevant Er ikke et psykiatrisk hospital. Opfølgning:For psykiatriske patienter undersøger
surveyorne på en tilfældigt udvalgt
stikprøve af journaler om der er
udarbejdet behandlingsplaner inden for
den tidsfrist og med det indhold, der er
fastsat af lovgivningen. Denne indikator
anvendes kun, hvor der behandles
2.7.4 Forebyggelse af selvmord
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
udarbejdet med inddragelse af ”det
støttende og ledsagende princip”.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan de vil sikre, at selvmord
forebygges i overensstemmelse med
Indikator 3 Ikke relevant Ingen selvmord eller selvmordforsøg siden sidste
Opfølgning:Hospitalet gennemfører analyse af
årsager ved selvmord og
selvmordsforsøg på hospitalet. Denne
indikator er kun relevant, hvis selvmord
eller selvmordsforsøg er forekommet
siden seneste survey. Ved
førstegangssurvey inden for det seneste
7. juni 2017 Side 23 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 4 Ikke relevant Ingen selvmord eller selvmordforsøg siden sidste
Opfølgning:Hospitalet har gennemført tiltag for at
forbedre kvaliteten af overvågning af
selvmordsrisiko eller for at fastholde et
allerede højt kvalitetsniveau. Denne
indikator er kun relevant, hvis selvmord
eller selvmordsforsøg er forekommet
siden seneste survey. Ved
førstegangssurvey inden for det seneste
2.7.5 Smertevurdering og -behandling
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Når hospitalets retningslinjer kræver en
smertevurdering eller en plan for
smertebehandling, dokumenteres disse i
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Effekt og revurdering af
patientjournalen. Det samme gælder
information til patienten om trafikfarlig
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan man identificerer patientforløb,
hvor intervention i relation til
livsstilsfaktorer vil gøre en forskel i
forhold til resultatet af patientforløbet.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet kan vise eksempler på
patientgrupper, der tilbydes intervention
ved livsstilsfaktorer, der har en
Dette bekræftes under survey ved en
tilfældigt udvalgt stikprøve af journaler.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare
deres opgaver med at sikre, at patienter
med genoptræningsbehov får udarbejdet
en genoptræningsplan og for at
iværksætte genoptræning efter planen.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:For patienter, der har behov for
genoptræning, er der udarbejdet en
7. juni 2017 Side 24 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har indhentet
retningslinjer for rekvisition af
undersøgelse fra de parakliniske
enheder, som man samarbejder med.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har indhentet
retningslinjer for udtagelse og
håndtering af prøver til undersøgelse fra
de parakliniske enheder, som man
samarbejder med. Retningslinjerne er
om nødvendigt suppleret for at tage
højde for lokale forhold Der kan fx
suppleres med beskrivelser af, hvordan
det konkret sikres, at prøver opbevares
korrekt indtil forsendelse, og at
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Parakliniske undersøgelser rekvireres i
overensstemmelse med retningslinjerne i
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Prøver til parakliniske undersøgelser
udtages og håndteres i
overensstemmelse med retningslinjerne i
2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
undersøgelser, der udføres uden for
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Personale, der udfører diagnostiske
undersøgelser uden for diagnostiske
afdelinger, opnår og opretholder de rette
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering
og korrekt anvendelse af udstyr er
entydigt placeret og kendt af relevant
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ansvaret for tolkning og dokumentation
af resultater af undersøgelserne er
entydigt placeret og kendt af relevant
7. juni 2017 Side 25 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
2.8.6 Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater #
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
afgivelse af svar på prøver og
undersøgelser. Der er kun krav om en
skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren. Denne
indikator er kun relevant på hospitaler,
der afgiver svar på diagnostiske
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
modtagelse af svar på prøver og
undersøgelser. Der er kun krav om en
skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over eje-ren. Denne
indikator er kun relevant på hospitaler,
der modtager svar på diagnostiske
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Svar på prøver og undersøgelser afgives i
for afgivelse af svar på prøver og
undersøgelser. Denne indikator er kun
relevant på hospitaler, der afgiver svar
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare og
demonstrere, hvordan det registreres, at
en ansvarlig person har set et prøve-
eller undersøgelsessvar og har forholdt
sig til resultatet. Det skal sikres, at også
svar, der modtages efter patientens
udskrivelse, ses og vurderes. Hensigten
med denne indikator er at vurdere, om
hospitalet har et system, der sikrer, at
det kan opdages, hvis et prøvesvar er
modtaget og registreret, men ikke er
blevet vurderet af en ansvarlig person.
Denne indikator er kun relevant på
hospitaler, der modtager svar på
7. juni 2017 Side 26 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan det sikres, at der reageres
rettidigt ved modtagelse af svar på
prøver og undersøgelser, der kræver
akut indsats. Det skal sikres, at der også
reageres rettidigt på svar, der modtages
efter patientens udskrivelse. Denne
indikator er kun relevant på hospitaler,
der modtager svar på diagnostiske
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:For hver patient er det registreret, hvilke
prøver og undersøgelser der er
rekvireret, og hvilke svar der er
modtaget. Hensigten med denne
indikator er at vurdere, om hospitalet
har et system, der sikrer, at der reageres,
hvis svar på en prøve eller undersøgelse
kan være gået tabt eller bliver væsentligt
forsinket. Denne indikator er kun
relevant på hospitaler, der modtager
svar på diagnostiske undersøgelser.
7. juni 2017 Side 27 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har fælles retningslinjer
Retningslinjerne beskriver følgende krav
Patientinformation Indikation ved nye
Lægemiddelform og -styrke Dosering
(mængde, hyppighed, tidspunkt for
Navnet på den ordinerende person
Modtagelse af telefonordinationer, hvis
monitorering af effekt og bivirkninger.
Hvis der på hospitalet anvendes
dette, og hvordan rammeordinationer
dokumenteres. Hvis der på hospitalet
beskriver retningslinjerne, hvordan og af
Retningslinjerne placerer ansvaret for
optagelse af lægemiddelanamnese ved
indledningen af et patientforløb.
udtrykkeligt give anvisninger, som
entydigt fremgår af brugerfladen for det
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:De, der har ansvar for optagelse af
hvordan det sker. Der kan forevises
eksempler på lægemiddelanamneser i
tilfældigt udvalgte stikprøver af
7. juni 2017 Side 28 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemiddelordinationer dokumenteres i
undtagen hvor hospitalet foreskriver
anden dokumentation. Dette skal
administration sker direkte ud fra en
ordination, indført i journalen af lægen,
uden at ordinationen senere manuelt er
overført fra ét sted til et andet at alle
oplysninger om en given patients
lægemiddelordinationer findes ét sted,
bortset fra veldefinerede situationer,
som er kendt i hospitalet (fx
ordinationer, der fremgår af et
anæstesiskema). Det er således
uvedkommende for vurderingen af
denne indikator, om lægen har valgt at
gentage ordinationen i et journalnotat,
når det samtidigt er klart, at dispensering
og administration foregår ud fra og
dokumenteres i det enstrengede system.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Indikationer for lægemiddelordinationer
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:De enkelte lægemiddelordinationer er i
undersøges eksempler på både
ordinationer under survey. Hvis der
undersøges eksempler på disse under
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har fælles retningslinjer,
der beskriver dispensering af
lægemidler. Der er kun krav om en
skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren.
7. juni 2017 Side 29 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige, individuelle
Opfølgning:Der udføres kontrol af vanskelige,
tænkes her på tilfælde, hvor dosis ikke
kan slås op i en håndbog eller tabel, men
beregnes konkret for den enkelte
patient. Denne indikator er ikke
relevant, hvis der ikke forekommer
dosisberegninger. Hospitalet skal ved
survey kunne begrunde dette
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ophældte lægemidler og afmålte
Poser med lægemidler, der medgives ved
hjemsendelse/udskrivelse af patient, er
mærket med lægemidlets handelsnavn,
doseringsvejledning og dato for
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemiddeldispensering dokumenteres i
herom standard 2.9.1, indikator 3
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har fælles retningslinjer,
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemiddeladministrationen
dokumenteres i det enstrengede
herom standard 2.9.1, indikator 3
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemidlers virkning og bivirkninger
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemiddelbivirkninger rapporteres til
2.9.5 Opbevaring af lægemidler
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Der foreligger retningslinjer for
opbevaring af hospitalets lægemidler,
patienters medbragte lægemidler og
7. juni 2017 Side 30 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare og
vise, hvordan det overvåges, at
lægemidler opbevares ved den rette
temperatur, og hvordan der reageres ved
afvigelser. Overvågningen kan ske ved
automatisk registrering af temperaturen
og en alarm ved afvigelser. Men den kan
fx også ske ved regelmæssig manuel
temperaturaflæsning og dokumentation i
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Relevante medarbejdere kan forklare og
vise, hvordan patienters medbragte
medicin opbevares. Patienters private
medicin kan opbevares i medicinrum
under følgende forudsætninger: at det
sikres, at der ikke kan ske forvekslinger
mellem afdelingens medicin og
patienters private medicin, og mellem
medicin der tilhører forskellige patienter
at der er truffet foranstaltninger for at
sikre, at patienters private medicin ikke
forurener medicinrummet og afdelingens
medicin at kun personalet har adgang til
medicinrummet Denne indikator er kun
relevant, hvis hospitalet opbevarer
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemidler opbevares forsvarligt.
Patientadministrerede lægemidler er kun
tilgængelige for den pågældende patient
og personalet. Der er ingen særlige krav
til opbevaring af medicin, der udleveres
til patienten i bægre med henblik på
snarlig indtagelse Der er ikke krav om, at
bortset fra euforiserende stoffer - skal
opbevares aflåst, men hospitalet skal
have klare regler for, hvordan
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Lægemidler returneres, når
udløbsdatoen er overskredet. Dette
undersøges ved stikprøver i
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet dokumenterer, at der med
7. juni 2017 Side 31 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
2.9.6 Lægemidler til akutte situationer
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Ledelsen og relevante
medarbejdere kan forklare og vise,
hvordan tilgængeligheden af lægemidler
til anvendelse i akutte situationer sikres,
og kan henvise til retningslinjer, hvor
dette er beskrevet og ansvaret er
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Der er akutbakker, og de kontrolleres i
henhold til hospitalets principper.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Akutbakker er tilgængelige for relevant
personale i akutte situationer.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Kontrollen af akutbakkerne
dokumenteres i en logbog og specielt
bemærkes, at akutbakker er opfyldt efter
2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund #
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
observation og opfølgning på
observationsfund. Der er kun krav om
en skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer, som
overordnet beskriver kriterier for,
hvornår patienter skal overføres til
akutsygehus, samt hvordan man
forholder sig, når en patient ønskes
overflyttet dertil. Der er kun krav om en
skriftlig retningslinje på klinikker, hvor
der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren.
7. juni 2017 Side 32 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:DOK På opvågningsafsnit findes
opvågning. Heri indgår kriterier for,
hvornår patienter kan forlade
privathospitalet har stationære senge,
kan der være forskellige kriterier for,
hvornår en patient kan overflyttes til en
stationær sengeafdeling, og hvornår
patienten kan udskrives direkte til
hjemmet. Denne indikator anvendes
kun, hvor der anvendes generel eller
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Patienters postanæstesiologiske
overvågningsforløb sikres gennem en
Personalet i opvågningen kan forklare,
hvorledes de ved, hvad planen er for en
konkret patient, og kan fremvise
eksempler på overvågningsplaner i
tilfældigt udvalgte stikprøver af
journaler Planen kan tage udgangspunkt
i en standardplan, der fx fremgår af en
forløbsbeskrivelse, men tilpasses den
enkelte patient. For den enkelte patient
kan den fremgå af et
overvågningsskema, der er en del af
anvendes kun, hvor der anvendes
generel eller regional anæstesi.
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:Medarbejdere kan forklare deres egne
opgaver med observation af patienter.
Der kan vises eksempler på journaler
eller observationsskemaer, som viser, at
patienter er observeret efter hospitalets
Indikator 6 Helt opfyldt Opfølgning:Medarbejdere kan forklare deres egne
opgaver ved kritisk forværring af
patientens tilstand, herunder for tilkald
af assistance, yderligere vurdering af
patienten og overflytning til akutsygehus.
7. juni 2017 Side 33 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 7 Helt opfyldt Opfølgning:Medarbejdere på opvågningsafsnit kan
forklare hvordan kriterierne for at
forlade afsnittet anvendes. Der kan vises
eksempler på journaler eller
observationsskemaer, som viser, at
patienter er overflyttet eller udskrevet
efter disse kriterier. Denne indikator
anvendes kun, hvor der anvendes
generel eller regional anæstesi.
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
sedation af patienter i forbindelse med
procedurer foretaget uden medvirken af
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Patienter, der skal sederes i forbindelse
med procedurer uden anæstesiologisk
medvirken, vurderes og udvælges i
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Patienter, der i forbindelse med
2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer for
vurdering forud for procedurer i
anæstesi. Retningslinjerne er fælles for
det anæstesiologiske personale og det
personale, der er ansvarlig for at
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Patienter vurderes forud for en
procedure i anæstesi af den
behandlende læge i overensstemmelse
Vurderingen dokumenteres i patientens
7. juni 2017 Side 34 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Patienter vurderes forud for en
procedure i anæstesi af det
dokumenteres i patientens journal.
Anæstesijournalen anses for at være en
del af patientens journal.
2.11.5 Sikker kirurgi #
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har retningslinjer, der
sikrer mod forvekslinger i forbindelse
med kirurgiske indgreb Der er kun krav
om en skriftlig retningslinje på klinikker,
hvor der arbejder flere end to
sundhedspersoner eller er ansat flere
end to personer ud over ejeren.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har udarbejdet en eller
flere tjeklister, der baserer sig på WHO’s
”Sikker Kirurgi”. Tjeklisterne kan være
tilpasset de lokale forhold.
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere gennemfører
tiltagene i hospitalets tjekliste i
forbindelse med operative, invasive
indgreb under fuld eller delvis anæstesi,
hvor der er anæstesipersonale tilstede.
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Ledere og medarbejdere kan
forklare hospitalets beredskab for at
håndtere større blødning under og efter
operative indgreb. Hvis der er ansat
mindst tre sundhedspersoner ud over
lægerne., skal der endvidere foreligge en
skriftlig retningslinje. Hvis hospitalet
ved survey kan argumentere
tilfredsstillende for, at der ikke foretages
kirurgiske indgreb med kendt risiko for
større blødninger, er indikatoren ikke
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har en instruks for
optælling af materiale brugt under
operationen. Denne indikator er kun
relevant, såfremt lægen anvender
7. juni 2017 Side 35 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
• Standarden er patientsikkerhedskritisk.
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:DOK Hospitalet har fælles retningslinjer
lungeredning) for voksne. Hvis hospitalet
behandler børn, beskrives også
overensstemmelse med de nyeste
nationale guidelines og beskriver både
den faglige indsats og tilkaldelse af hjælp.
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Nyansatte medarbejdere og nytiltrådte
konsulenter undervises i hospitalets
procedure for hjertestopbehandling. Alle
medarbejdere og konsulenter får
plan fastsat af hospitalets ledelse. Hvis
det udelukkende er ejerne der arbejder i
klinikken, redegør disse for, hvordan de
opretholder deres kompetencer i
eksterne parter kan indeholde specifikke
krav om uddannelse i
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Personalet kender egne opgaver og
ansvar i forbindelse med hjertestop.
2.17.4 Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere kan forklare,
hvordan de sikrer, at patienten
informeres om, hvad der skal ske efter
indlæggelsen. Der kan vises eksempler
på information til patienter og
inddragelse af patienter i
underbygges ved opslag i tilfældigt
udvalgte stikprøver af patientjournaler.
Eksemplerne kan være medicinliste til
konkret patient, rehabilitering- eller
til patient om konkret plan.
7. juni 2017 Side 36 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet kan vise, at der udfærdiges
epikriser i henhold til reglerne i
lovgivningen, og at de afsendes i henhold
til hospitalets fastsatte tidsfrister efter
patientens udskrivelse eller ambulante
forløb. Dette underbygges ved opslag i
tilfældigt udvalgte stikprøver af
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet kan vise eksempler på,
hvordan de samarbejder med
primærsektoren, og at relevant
information videregives hertil. Dette
underbygges ved opslag i tilfældigt
udvalgte stikprøver af patientjournaler.
Indikatoren er ikke relevant, hvis
hospitalet aldrig udskriver patienter til
fortsat pleje i primærsektoren.
7. juni 2017 Side 37 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
3.12.1 Hospitalets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser
Indikator 1 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan
der udarbejdes faglige retningslinjer og
behandling af konkrete patientgrupper
for: De hyppigst forekommende
patientgrupper Komplekse forløb dvs.
patientgrupper, der omfattes af
nationale pakkeforløb Der kan vises
eksempler på faglige retningslinjer og
som vejleder behandlingsindsatsen, kan
indgå. Det kan fx dreje sig om
lægges hovedvægten på, at der er en
systematisk tilgang til udarbejdelse af
forløbsbeskrivelser. Hvis antallet af
utilstrækkelige i forhold til behovet, kan
vurderingen dog højst blive NO. Det
samme gælder, hvis der mangler
retningslinjer vedr. patientgrupper, der
omfattes af nationale pakkeforløb. Det
er ikke afgørende, om retningslinjer er
udarbejdet lokalt. Afgørende er, om det
er klart, hvilke retningslinjer man ønsker
Indikator 2 Helt opfyldt Opfølgning:Hospitalet har en fastlagt proces, der
sikrer, at lokalt udarbejdede faglige
gennemgår en faglig hørings- og
godkendelsesproces forud for den
Denne indikator er ikke relevant på
hospitaler, der udelukkende anvender
andre sygehuses retningslinjer og
7. juni 2017 Side 38 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
Indikator 3 Helt opfyldt Opfølgning:Ledere og medarbejdere har kendskab til
relevante faglige retningslinjer og
forløbsbeskrivelser og kan forklare,
hvorledes de sikrer, at patienter
behandles i overensstemmelse med
disse. I konkrete tilfælde kan det være
velbegrundet at fravige retningslinjer og
beskrives og begrundes i
Indikator 4 Helt opfyldt Opfølgning:Patientforløb, der indgår i nationale
pakker, monitoreres både hvad angår
indhold og overholdelse af tidsfrister.
Denne indikator er kun relevant, hvis
hospitalet behandler patienter omfattet
Indikator 5 Helt opfyldt Opfølgning:I hospitalets overordnede målsætninger,
jf. standard 1.2.1 indgår, at patienter
behandles som beskrevet i de nationale
pakkeforløb. Denne indikator er kun
relevant, hvis hospitalet behandler
patienter omfattet af nationale
7. juni 2017 Side 39 af 39CFR Hospitaler A/S SurveyID: 35693
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) - ikas.dk · PDF fileIndikator 5 En gang årligt evaluerer ledelsen, Helt opfyldt Opfølgning: hvorvidt der er sammenh˝ g mellem virksomhedsgrundlaget,
ULUSAL KAN VE KAN ÜRÜNLER‹ 2011 - kmtd.org.tr · PDF fileulusal kan ve kan ÜrÜnler‹ rehber‹ ‹ Ç ‹ n d e k ‹ l e r tanimlamalar
SYSTEM KAN-therm PPru.kan-therm.com/kan/upload/Folder_PP_RU_12_2019_ SYSTEM KAN-therm PP O фиpMe KAN ИHHoBaциoHHыe cиcTeMы BoдocHaбжeHия и oToплeHия
Aalborg Universitet Stofseparation i hvirvelseparator ... omrl!lring i en tekop, hvor tebladene netop samles i midten af koppen. Fordelen ved rotationen er saledes bade en formindsket
KAN‑press 6in1. Preisliste 2014/7de.kan-therm.com/kan/upload/Preisliste-KAN-press-6in1... · PDF fileKAN Deutschland: Ihr zuverlässiger Partner! kan-therm.de KAN-press 6in1. Installationssystem
KAN YA MA KAN SALUKI
Hvis jeg kan, kan du også - Camilla Framnes (3)
KAN FİZYOLOJİSİ - Ankara Üniversitesi · PDF file 2017. 2. 6. · Kan •Kan damarlarında dolaan kırmızı renkli sıvıya kan adı verilir. •Özellikleri ; •Kan sudan daha
Statens Kunstfond Projektstøtteudvalg for Scenekunst vrige... · PDF file 2015-12-21 · virksomhedsgrundlag med afsæt i Shakespeares Hamlet fortælling om fødslen af det moderne
~ :e !lring 4Jltlaarss:en - Historische Kring Maarssen Het programma van de Historische Kring Donderdag 15 januari 2009, in de Open Hof, een Maarssen voor 2008-2009 lezing in een geliefde
VIRKSOMHEDSGRUNDLAG SPECIALOMRÅDE AUTISME · PDF file Vi har en eklektisk tilgang til autisme, idet vores praksis bygger på evi-densbaseret viden om autisme, best practice og den
Kæbekirurgisk Klinik & Aftalesygehus, Hovedvagtsgade 8, 1103 København K · PDF file 2020-04-18 · 1.1.1 Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Indikator 3 Ledelser på alle niveauer
KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN KULLANIMI
Helsingør Stengades Apotek, Stengade 46, 3000 Helsingør · PDF file Helsingør Stengades Apotek opfylder nu alle indikatorer i DDKM, som der var opfølgning på. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) · PDF file Database (DPSD), der beskriver: hvilke hndelsestyper, der skal rapporteres til DPSD hvilke hndelsestyper, der kan rapporteres til DPSD hvem,
KAN-TN-LM 03 ~KAN ilaC·MEfA - Komite Akreditasi Notes/KAN-TN-LM_03_Clinical Immunology.pdf · PDF fileDokumen ini tidak dikendalikan iika diunduh/ Uncontrolled when downloaded ~KAN
B-230117 Possible Violations of te Antideficiency liquidate obligations incurred by te Forest Service for fighting forest fires d'lring fiscal year 19867 Answer: It was proper for
Hvis jeg kan, kan du også - Camilla Framnes (4)
NVE NORGES VASSDRAGS­ OG ENE llvelt'(lring til husholdningskunder. fordi husholdning,skunder kan ,skitte kraftleverandYlr. Overføring av kraft skjer som tidligere gjennom fmbrukerens
KAN VE KAN ÜRÜNLERİNİN TRANSFÜZYONUNDA HEMŞİRELİK
Treaty Series - United Nations 1754... -4 e:, t 41i4elige erk~lring fra Stuttgart af 19. juni 1923, 5-7 F= at ire iggre denne europwiske samrens-u--. n n:ag - dels af Fllesskaberne,
bisnis dengan hijau kan bumi, biru kan langit
Forskning og utvikling: Et lønnsomt valg for i · PDF file 2013. 11. 26. · Ledelse Ideer Kvalitet Lring Teknologi Lean ... globalisering og et skyhøyt kostnadsnivå setter krevende
Hvis jeg kan, kan du også - Camilla Framnes
LRING - a ... te human personality in learning; mind, intellect, alertness and ego Ganga - Indian - a symbol of purity & holiness Te Muses - Greek goddesses who preside over te
Selvregulert lring og elever med AD/HD rutinemessig og effektiv måte (Reid & Lienemann 2006b). Dette gjelder nok spesielt elever med AD/HD som trenger mer oppfølging og tilrettelegging
Kendal’ Abel’ Eudora’ Kan.’ James’and’Yvonne ... Akerberg’ Wichita’ Kan.’ ESU’Hornet’Scholarship’ Ishani’ Akpovona’ Topeka’ Kan.’ R.’E.’FrenchScholarship’
Ran Kan Kan (Trombon 2do.)
LOG - Our Savior's Lutheran · PDF filesionel off{lring to help off-8; ... he welcomed all who would hear te truth of God. ... Save all types stamps except Christmas stamps. Trim
Alle kan tale om traumer - DISPUK kan tale om... · PDF fileAlle kan tale om traumer -Hvorom der ej kan tales, bør der ikke ties Af Anette Holmgren Abstrakt: Traumer kan hverken
STARTUP - SHARE TO SUCCESS