da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en hbs_lat da da da da da da en nb en da da sv da hu da da da da nb en da da da da da da da da da da id da da nn da da da da da en da da da ca en id en hbs_lat da en en da en da en da en en da da en da hbs_lat da en de en id en da en en da da da da en da da da da en da da da da da da da en da it en en en en en en en en en fr da da da
Hypofosfatæmi - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
1. Type 1 Diabetes
2. Type 2 Diabetes
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
5. Diabetes og kirurgi
6. Diabetes og graviditet
9. Kontinuerlig glukosemåling (CGM)
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
5. Knuden i thyroidea
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
8. Amiodaron og thyroidea
3. Calcium og knoglemetabolisme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
2. Osteoporose hos mænd
3. Osteoporose ved glukokortikoid-behandling
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
6. Hypocalcæmi: udredning og behandling
4. Hypofyse- og binyresygdomme
8. Primær hyperaldosteronisme (PHA)
9. Fæokromocytom / Paragangliom
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Hvad omfatter denne NBV
Udredning og behandling af hypofosfatæmi.
Hvad omfatter denne NBV ikke
Udredning af hypofosfatæmi ved spiseforstyrrelser (Se Anorexi NBV).
Hypofosfatæmi (E833A), Familiær Hypofosfatæmi (E833A1).
Hypofosfatæmi defineres som fosfatniveauer under nedre normale grænse, som er laboratorieafhængig. Der henvises derfor til lokale reference niveauer.
Fosfatniveauer < 0.8 mmol/l er ofte patologisk. Svær akut hypofosfatæmi defineres undertiden som p-fosfat < 0.50 mmol/l, men symptomer udvikles ofte først ved p-fosfat < 0.32 mmol/l.
Fem procent af alle hospitaliserede patienter har p-fosfat < 0.8 mmol/L. Forekomsten af hypofosfatæmi er særligt høj (30-50%) hos patienter med alkoholoverforbrug, svær sepsis og større traumer. Udtalt fosfatmangel (fosfat < 0.32mmol/L) ses væsentlig sjældnere.1
En liste over hyppige årsager til hypofosfatæmi er anført i Tabel 1. Årsagerne er grupperet efter patofysiologi.
Tabel 1. Årsager til hypofosfatæmi
Symptomer og kliniske fund
Symptomer ved hypofosfatæmi er afhængig af graden af hypofosfatæmien, og hvor længe patienten har haft lav fosfat. En oversigt over symptomer er anført i Tabel 2. Der ses sjældent symptomer hos patienter med fosfat > 0.32 mmol/L.
Tabel 2. Symptomer på hypofosfatæmi. 2
Ved klinisk mistanke måles p-fosfat. Da fosfatniveauet kan ændres over kort tid, bør der foreligge mindst 2 målinger med lavt fosfat, førend behandling eventuelt iværksættes. Ved kronisk hypofosfatæmi indhentes oplysninger om evt. familie anamnese og det vurderes, om patienten har tegn på rakitismanifestationer (herunder lav legemes højde og buede lange rørknogler i benene).
Årsagen til hypofosfatæmi vil ofte være oplagt, jævnfør de ovenfor anførte årsager til hypofosfatæmi.
I modsatte tilfælde udredes initialt med følgende biokemiske analyser:
Hgb, Lkc, Trc. Calcium-ion (eller albuminkorrigeret total calcium), kreatinin, karbamid. PTH, 25-hydroxyvitamin D, BASP (ofte høj ved kronisk hypofosfatæmi, som har ført til osteomalaci).
Evt suppleres med måling af 1.25(OH)2D (calcitriol), der normalt er højt ved hypofosfatæmi; er 1.25OHD lavt, overvejes FGF23-medieret sygdom.3 Plasmakoncentrationen af FGF-23 kan i uafklarede tilfælde måles (men er ikke standardanalyse på laboratorier i Danmark). Ved mistanke om arvelige former for hypofosfatæmisk rakitis, kan der suppleres med gentests.
Er årsagen til hypofosfatæmien ikke fundet efter klinisk vurdering og de anførte biokemiske undersøgelser, kan man overveje undersøgelse af niveauet af fosfat i døgnurin, som kan bruges til at udregne niveauet af filtreret fosfat.
Hjælp til tolkning af døgnurinudskillelse af fosfat ved hypofosfatæmi:
Udskillelse af under 100 mg fosfat pr døgn tyder på, at fosfatmanglen skyldes manglende tilførsel eller intracellulær redestribution (fx refeeding). Er døgnurinudskillelsen over 100 mg fosfat, er der ofte tale om øget renalt tab.
Fraktioneret fosfat udskillelse (FFU = ((u-fosfat x p-kreatinin x 100) / (p-fosfat x u-kreatinin))) på under 5 % tyder på nedsat tilførsel eller intracellulær redistribution, hvorimod en FFU på mere end 5 % tyder på øget renalt tab af fosfat.
For behandling af hypofosfatæmi associeret ved re-ernæring hos patienter med anorexia nervosa eller lang tids underernæring, se venligst Anorexia nervosa NBV.
Behandling ved diabetisk ketoacidose (DKA):
Risikoen for at udvikle hypofosfatæmi er i forbindelse med DKA associeret med graden af acidose. I et enkelt retrospektivt studie fandt man en association mellem s-bikarbonat på tidspunktet for diagnosticering af DKA og risikoen for udvikling af alvorlig hypofosfatæmi.4
Prospektive randomiserede studier har ikke fundet nogen gavnlig effekt på overlevelsen ved fosfattilskud som led i behandling af DKA. Alligevel anbefaler ADA consensus statement, at fosfattilskud på 20-30 mmol Addiphos til rehydreringsvæsken hos patienter med kendt hjertesvigt, anæmi, respirationsbesvær eller hos patienter med meget lavt fosfatniveau (<0.3 mmol/L).5 Patienter med DKA skal ikke rutinemæssigt gives fosfattilskud.
Generel behandling af hypofosfatæmi:
Akut opstået hypofosfatæmi vil oftest korrigeres ved at behandle den udløsende årsag, f.eks. ketoacidose og sepsis.3,6
Hypofosfatæmi er associeret med betydelig øget mortalitet. Et studie tyder endvidere på, at korrektion af hypofosfatæmi kan bedre hjertets pumpefunktion.7
Størstedelen af kroppens fosfat findes intracellulært eller bundet i knoglevævet, og underskuddet af fosfat lader sig ikke nøjagtigt beregne ud fra p-fosfat. Behandlingen er empirisk; der er dog udført flere studier, der har undersøgt sikkerheden og effektiviteten af forskellige fosfat-doser, oftest i intensive regi.
Behandlingsalgoritme for akut hypofosfatæmi:
0,3 mmol/l > p-fosfat < 0,8 mmol/l
Peroral substitution med op til 1 mmol/kg/døgn, maksimalt 80 mmol/døgn, fordelt over 3-4 doser.
Substitution med alm. kost, mælk (33 mmol fosfat/l) eller tbl. fosfat á 3,2 mmol per tablet. Typisk gives 2-4 stk. tabletter 4 (evt. 5) gange i døgnet. Fås endvidere som fosfatmikstur (0,32 mmol/ml) som kan anvendes i sonde eller ved problemer med tabletindtag.
Kan patienten ikke tage peroral tilskud, gives i.v. fosfattilskud ved p-fosfat < 0,6 og symptomer.
Biokemi 1 gang i døgnet: p-fosfat, p-calcium, p-kreatinin, p-kalium, p-natrium
Ved i.v. indgift: Biokemi, p-fosfat, p-calcium, p-kreatinin, p-kalium, p-natrium, hver 6. time med henblik på vurdering af, om behandlingen skal fortsættes (hyperfosfatæmi skal undgås)
p-fosfat < 0,3 mmol/l
Addiphos (2 mmol/ml) 0,25-0,5 mmol/kg, opblandes i 500 ml isoton NaCl eller isoton glukose med indløb over 8-10 timer. Maksimalt 50 mmol/døgn.
Biokemi hver 6. time. Forholdsregler som ovenfor.
For behandling af kronisk hypofosfatæmi henvises til speciallitteratur.
*Nyreinsufficiens: Ved nyreinsufficiens er risikoen for hyperfosfatæmi og andre komplikationer større, og dosis skal derfor halveres.
**Hypofosfatæmi sammen med hypokalkæmi: Skyldes oftest D-vitamin mangel. Behandles med tilskud af D-vitamin og mælk. I akutte situationer kan man anvende aktivt D-vitamin (f.eks. 1 mikrogram alfacalcidol dagligt) som har hurtigere indsættende effekt. Intravenøst fosfat må ikke gives sammen med intravenøst calcium pga. risiko for udfældning.
Hyperkalkæmi: hyppigst grundet PHPT, skyldes effekten af PTH i nyrerne med fosfattab – hypofosfatæmien korrigeres ved behandling af PHPT. Bør ikke søges korrigeres med fosfat tilskud af hensyn til calcium-fosfat produktet og risiko for udfældning bl.a. til nyrer
Komplikationer til behandling med fosfat: Behandlingen kan medføre diarré. Ved overbehandling kan hyperfosfatæmi udvikles, risikoen er størst ved samtidig nyreinsufficiens. Fosfat-behandling giver endvidere risiko for udvikling af hypokalkæmi, da fosfat danner forbindelser med calcium, og derved forbruger det frie calcium. Desuden øges PTH. Fosfattilskud findes i formuleringer sammen med andre elektrolytter. Addiphos indeholder udover fosfat også kalium (1,5 mmol/ml) og natrium (1,5 mmol/ml), hvorfor der er risiko for udvikling af hyperkaliæmi.
Grundet ovenstående risiko for elektrolytforstyrrelser skal biokemisk monitorering ske hver 6. time ved intravenøs indgift og hver 24. time ved peroral indgift, med måling af p-kreatinin, p-fosfat, p-kalium, p-calcium, p-magnesium og p-natrium.
Tovholder: Morten Frost Nielsen
Morten Steen Hansen (Intro)
1 Larsson, L., Rebel, K. & Sorbo, B. Severe hypophosphatemia–a hospital survey. Acta Med Scand 214, 221-223 (1983).
2 Brunelli, S. M. & Goldfarb, S. Hypophosphatemia: clinical consequences and management. J Am Soc Nephrol 18, 1999-2003, doi:10.1681/ASN.2007020143 (2007).
3 Imel, E. A. & Econs, M. J. Approach to te hypophosphatemic patient. J Clin Endocrinol Metab 97, 696-706, doi:10.1210/jc.2011-1319 (2012).
4 Shen, T. & Braude, S. Changes in serum phosphate during treatment of diabetic ketoacidosis: predictive significance of severity of acidosis on presentation. Internal medicine journal 42, 1347-1350, doi:10.1111/imj.12001 (2012).
5 Tran, T. T. T. et al. Review of Evidence for Adult Diabetic Ketoacidosis Management Protocols. Front Endocrinol (Lausanne) 8, 106, doi:10.3389/fendo.2017.00106 (2017).
6 Miller, D. W. & Slovis, C. M. Hypophosphatemia in te emergency department therapeutics. Am J Emerg Med 18, 457-461, doi:10.1053/ajem.2000.7347 (2000).
7 Zazzo, J. F., Troche, G., Ruel, P. & Maintenant, J. High incidence of hypophosphatemia in surgical intensive care patients: efficacy of phosphorus therapy on myocardial function. Intensive Care Med 21, 826-831 (1995).
© Dansk Endokrinologisk Selskab