da en en en en en en en en en fr en en en da en en da en en en en en en da da da en da da da da en da da da da da da da en nl de da pt en sv da da da da sv da da da sv da da da da sv da da da da da sv da da da da da da da da da da da nn da da nl da da da da da de da da da de da en da da da de da da da da da sv de da en da en fr nl da fr nl da da da da da da da sv da sv da da da da en da da da da da da da da da nb en da fr da da da da da da da da da da da nn da da en da da da da da da da da da da da da da da da da ja da da da da da da da da fr da de da da da da sv da da da da da da da es da da da da da da de da da da da da da da da da da en da da da da da da nb fr fr de en en fr fr de sv en fr fr fr fr da en da sv da da da de nb fr fr en en fr fr de sv en da de de de sv fr en de de sv fr da sv da da da da de nb fr fr en en fr fr de sv fr en da de de fr fr fr fr de en da de da da da da da da da de fr fr nb en en fr fr de sv en fr fr fr fr de da de da de da da da da da da da fr fr de en en en fr fr en fr en fr de fr da de da fr da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da fr da da da da da da da sv la uk da nb sv en da fi da sv da es ru nl fr en en en da cs en en fr en ceb sv en en af da en als da es en fr en de en da fr sv de en ja ca de en fr zh en sv fr en ja sv sv da it da de en da da en en en en da da da da en en da en en da fr da en da en en sv en en da en en da nb en en en da da fr da da da da da da da da da fr da da da da da da da da da fr da da da da da da da da da fr da da de da da da da da da da da it da da da da da da da da fr da da da da da da uk da da da fi da da da da da da da da da da da en da da da da da en da da da da da da uk da da da fi da da da da da da da da da da da en da da sv da fr da da sv da da da da da da da da da da da de da da tr da da da sv da da da da da da de da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da es da de da da da da da da da da sv da da da da da fr da da da da da da da da da sv da da da da da fr da fi da da da da fr da da da sv da sv da da da da da da da da da da tr da da da fr da da da da da da da da da da da en da sv da da da da da da da da da es da da da sv da da da fr da da da da da da da da da da fr en fr fr de de de de en en da da en en en en en da en en en fr en fr fr en da fr da da tr da da da da da da da da da nb da da da da da sv da da da da da fr da da da da da da da da da da nn sv da da da da da da sv da da da da de da da da da da da da da da sv da da da da da da da da nl fi da da da da fr da da da da da es da sv da fr da en da en da en da en da en en en da en da en da en da en da en da en da en nb en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en da en en en en vi en fr es de en
(PDF) FOREBYGGELSE AF RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE. HVAD … · vidensrÅd for forebyggelse kristianiagade 12 2100 kØbenhavn Ø en rapport fra vff@dadl.dk forebyggelse af rygning blandt - DOKUMEN.TIPS
Match case Limit results 1 per page
Click here to load reader
JØRGEN VESTBO CHARLOTTA PISINGER LOTUS SOFIE BAST DORTE GYRD-HANSEN
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
Rapporten refereres Vestbo J, Pisinger C, Bast L, Gyrd-Hansen D. Forebyggelse
af rygning blandt børn og unge. Hvad virker? København:
Rapporten kan frit downloades på
VIDENSRÅD FOR FOREBYGGELSE ER ETABLERET AF OG
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
KOMMISSORIUM OG ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING 9
1 INDLEDNING 151.1 BAGGRUND 16
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE 192.1 HVORFOR ER DET VIGTIGT AT FOREBYGGE RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE? 20
2.2 RYGNING SKADER UNGE ENDNU MERE, END DET SKADER VOKSNE 20
2.3 DANSKE BØRN OG UNGE RYGER MERE END BØRN OG UNGE I RESTEN AF NORDEN 21
2.4 DET GÅR BEDRE I GRUNDSKOLEN 22
2.5 SOCIAL ULIGHED I RYGNING STARTER TIDLIGT 24
2.6 DET STÅR SKIDT TIL PÅ UNGDOMSUDDANNELSERNE 24
2.7 DANMARK HAR RINGE TOBAKSFOREBYGGELSE 26
2.8 POTENTIALET FOR FOREBYGGELSE AF RYGNING 28
3 INDSATSER, DER VIRKER 33
4 INDSATSER, DER IKKE VIRKER 37
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE? 415.1 SAMMENFATNING 42
5.2 OVERSIGT OVER EVIDENS OG EFFEKT 42
5.4 INDSATSER I HJEMMET 49
5.5 STATSLIGE INDSATSER – ÆNDRING AF RAMMERNE 50
GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE 54
5.6 KOMBINEREDE INDSATSER I SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND 56
5.7 BRUG AF E-CIGARETTER TIL FOREBYGGELSE AF RYGNING 57
5.8 SUNDHEDSPROFESSIONELLES RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE 57
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
6 INSPIRATIONSKATALOG – POSITIVE ERFARINGER 696.1 X:IT – EN SUCCESFULD INDSATS I GRUNDSKOLEN 70
6.2 DEN ELEKTRONISKE MUSIKORGANISATION STRØMS ”NEJ TAK TIL TOBAK” 72
6.3 RØGFRI SKOLETID – EN SKANDINAVISK MODEL 73
6.4 DE NORDISKE ROLLEMODELLER 74
7 E-CIGARETTER, SNUS OG VANDPIBE 817.1 E-CIGARETTER 82
7.3 SNUS OG ANDEN RØGFRI TOBAK 84
8 FRA IKKERYGER TIL DAGLIGRYGER 898.1 RYGNINGENS STADIER 90
8.2 INDIVIDSPECIFIKKE ÅRSAGER TIL RYGNING 91
8.5 RYGESTOP HOS UNGE 94
10 HANDLEMULIGHEDER 10510.1 STAT 106
10.7 SPORTSKLUBBER OG LIGNENDE 110
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
Hver femte 15-årige ryger enten dagligt eller ugentligt. Det er for mange. Ingen unge burde begynde at ryge, for rygning er den forebyggelige enkeltfaktor, der har størst betydning for udvik-ling af sygdom og død. Når vi ser på årene efter grundskolen, er udfordringen endda endnu større. På ungdomsuddannelserne ryger godt hver anden lejlighedsvist eller dagligt. Andelen af unge, der ryger, er markant højere i Danmark end i de øvrige nordiske lande, og allerede i ungdomsårene ser vi en tydelig social gradient i rygevaner, blandt andet illustreret ved de høje rygeprævalenser på erhvervsskoler.
Erfaringer fra andre lande viser, at andelen af børn og unge, der begynder at ryge, kan nedbringes betydeligt, hvis nationale og lokale beslutningstagere har vilje og mod til at tage en bred vifte af midler i brug. Regeringens mål om en røgfri generation er et skridt i den rigtige retning.
Men ambitionen gør det ikke alene. Målet skal følges op af effektive indsatser, hvis vi vil opleve en røgfri generation i 2030. Det er derfor nødvendigt at skabe klarhed over, hvad der virker, hvis det skal lykkes at nå målet.
Vidensråd for Forebyggelse nedsatte derfor en arbejdsgruppe bestående af danske eksperter på området, og gennem en målrettet gennemgang af den videnskabelige litteratur har den nu afdækket de indsatser, der er mest effektfulde til forebyggel-se af rygning blandt børn og unge.
Vi præsenterer her disse indsatser og håber hermed at skabe øget viden hos sundhedsprofes-sionelle og beslutningstagere om, hvad der virker, hvis vi skal rygning til livs.
Morten GrønbækFormand for Vidensråd for Forebyggelse
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
Første skridt på vejen til at forebygge rygning blandt børn og unge er at identificere og fremlæg-ge den viden om effektive forebyggelsesindsatser, der findes på området. Derfor har Vidensråd for Forebyggelse nedsat en arbejdsgruppe, der vil indsamle, sammenfatte og vurdere den nyeste forskningsviden om, hvilke indsatser der bedst muligt forebygger rygning blandt børn og unge i Danmark. Den primære leverance vil være en te-marapport, der præsenterer denne viden i en form, der gør den særligt anvendelig som beslutnings-grundlag og til politisk prioritering på alle niveauer.
Arbejdsgruppens hovedformål er at pege på virksomme indsatser, der kan forebygge børn og unges rygning. Herudover vil arbejdsgruppen vur-dere, om der kan formuleres specifikke råd, der på et evidensbaseret grundlag kan give anbefalinger til stat, regioner, kommuner og skoler om, hvad der kan gøres for at forebygge børn og unges rygning.
Arbejdsgruppens formand er udpeget af for-mandskabet for Vidensråd for Forebyggelse, mens arbejdsgruppens medlemmer er udpeget i fællesskab af formanden for arbejdsgruppen og formandskabet for Vidensråd for Forebyggelse. Arbejdsgruppens medlemmer er valgt på bag-grund af deres faglige kompetencer inden for de emner, som rapporten omhandler:
› Jørgen Vestbo (arbejdsgruppens formand), professor, University of Manchester og Manchester University NHS Foundation Trust, England
› Charlotta Pisinger, professor, Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse, Bispebjerg-Frede-riksberg Hospital og Institut for Folkesundheds-videnskab, Københavns Universitet
› Lotus Sofie Bast, post.doc, ph.d., Statens Insti-tut for Folkesundhed, Syddansk Universitet
› Dorte Gyrd-Hansen, professor, ph.d., COHE-RE Center for Sundhedsøkonomisk Forsk-ning, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet
Ph.d. og sekretariatschef Pernille Bendtsen fra Vidensråd for Forebyggelse har fungeret som projektleder og fagredaktør for arbejdsgruppen. Alle medlemmer i arbejdsgruppen har udfyldt habilitetserklæringer til første arbejdsgruppemøde.
Arbejdsgruppen ønsker at takke: › Maja Kring Schjørring, Statens Institut for Fol-
kesundhed, for udarbejdelse af afsnit om Strøm › Mette Rasmussen, Statens Institut for Folke-
sundhed for levering af data fra Skolebørnsun-dersøgelsen.
Følgegruppen bag projektet takkes for kommentering af rapporten: › Niels Them Kjær, projektchef for tobaksfore-
byggelse, ph.d., Kræftens Bekæmpelse › Tine Curtis, leder, adjungeret professor, ph.d.,
Center for Forebyggelse i praksis, KL › Knud Juel, professor emeritus, Statens Institut
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
Rygning blandt børn og ungeDe allerfleste begynder at ryge som mindreårige. Kun 9% af danske rygere begyndte at ryge efter 20-årsalderen. Problemet er fortsat stort – hver dag begynder 40 danske børn og unge at ryge, og på længere sigt vil ca. halvdelen af dem, der fortsætter med at ryge, dø omkring ti år før tid på grund af deres rygning.
Tidlig rygedebut fører til øget nikotinafhængighed, stor risiko for at blive dagligryger som voksen samt øget risiko for fysisk sygdom og for tidlig død. Forebyggelse af rygning blandt unge er derfor den forebyggende indsats, der kan reducere sygelighe-den mest i Danmark.
Danmark halter klart bagefter mht. at forebygge rygning blandt unge, hvis vi sammenligner os med de andre nordiske lande. Vi har fx en fire gange så høj andel af unge, der ryger dagligt, som man har i Norge.
Indsatser, der virkerLitteraturgennemgangen har vist en vis variation i evidensen bag og effekten af de mange afprøvede forebyggelsestiltag. På baggrund af gennemgan-gen kan vi pege på otte typer indsatser, som er særligt virksomme til at forebygge rygestart blandt børn og unge (se boks). Det drejer sig om: høj pris på tobak, røgfri hjem, flerstrengede indsatser i skolen, der fx kombinerer undervisning med en forældreindsats og ændringer i skolemiljøet, rekla-meforbud, forebyggelseskampagner, håndhævet forbud mod salg af tobak til mindreårige, hånd-hævet rygeforbud på skolens matrikel samt ung til ung-indsatser.
En kombination af alle ovennævnte indsatser kan anbefales for effektivt at reducere antallet af unge danskere, der begynder at ryge, og rapporten uddyber disse med eksempler. Det er effektivt, når indsatstyperne kombineres, og når der sættes ind på flere niveauer samtidigt, fx i skoler og på statsligt, regionalt og kommunalt niveau. Foruden de ovennævnte indsatser er der stor effekt af en koordineret statslig tobaksforebyggelse, der mål-rettet arbejder på at begrænse rygning generelt. Det er derfor vigtigt at påpege, at der ikke findes én simpel løsning til at forebygge rygning. Det er
Stor effekt og stærk evidens › Høj pris på tobak
Stor effekt og moderat evidens › Røgfri hjem
Moderat effekt og stærk evidens › Flerstrengede indsatser i skolen
Moderat effekt og moderat evidens › Reklameforbud › Forebyggelseskampagner › Håndhævet forbud mod salg af tobak
til mindreårige › Håndhævet rygeforbud på skolens
matrikel › Ung til ung-indsatser
→ FAKTABOKS 1Anbefalede indsatser, der forebygger rygestart blandt børn og unge (Se kapitel 3 og 5).
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
summen af indsatser, der har vist sig at have effekt i de lande, der har haft større succes end Danmark med rygeforebyggelse blandt børn og unge, og her er staten en helt nødvendig aktør.
Hvis rygeforebyggelse blandt børn og unge skal lykkes, er det nødvendigt med en langsigtet strategi og en sundhedspolitik, der aktivt fokuserer på området.
Indsatser, der ikke virkerVi har også valgt at pege på indsatser, der ikke ser ud til at virke (se boks). Vi bør undgå det, der poli-tisk set kan virke tiltalende, men som ikke har effekt.
Udvikling i børn og unges rygevanerI Danmark har vi set fremskridt, når det kommer til rygning hos elever i grundskolen. Over de seneste 20 år er der sket et fald i andelen af 11-15-årige, som har prøvet at ryge, og som ryger dagligt. Imidlertid er der fortsat børn, der ryger jævnligt i grundsko-len, og når vi ser på de første år efter grundskolen, er der kommet mange nye rygere til. Andelen af
16-20-årige, der ryger, er fortsat høj. Allerede i den tidlige ungdom ser vi en markant social ulighed i rygevaner, hvilket afspejles senere i den højere andel dagligrygere, der er på erhvervsskoler end på gymnasier. Samtidig ses en stigende anvendelse af andre nikotinholdige produkter som snus, skrå og vandpibe. I de seneste år er brugen af e-cigaretter blandt unge ligeledes steget.
Inspirationskataloget – positive erfaringer med afsæt i evidensenVort inspirationskatalog er baseret på positive erfaringer fra danske og udenlandske forsknings-projekter og indsatser. En indsats rettet mod tobaksindustriens indflydelse på en dansk musikfe-stival (Strøm), et skolebaseret flerstrenget program (X:IT), en skole med røgfri skoletid og erfaringer fra andre nordiske lande med koordinerede indsat-ser på flere niveauer (Norge og Island) er medtaget for at vise nye veje og inspirere til nytænkning på forebyggelsesområdet i Danmark. Ikke mindst erfaringer fra Norge og Island er vigtige, da andelen af unge rygere i disse lande er faldet markant som følge af koordinerede flerstrengede indsatser på statsligt niveau.
Som følge af en flerstrenget indsats på statsligt niveau har Norge formået at reducere andelen af unge der ryger dagligt med 85% i løbet af de
Stærk evidens og ingen effekt › Oplysningsbaseret undervisning i
Moderat evidens og ingen effekt › Ikkehåndhævet forbud mod salg af
tobak til mindreårige › Brug af e-cigaretter til rygefore-
→ FAKTABOKS 2Indsatser som ikke forebygger rygestart blandt børn og unge (Se kapitel 3 og 5)
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
seneste 12 år. Til sammenligning er der kun sket en 40% reduktion i Danmark i den tilsvarende periode.
De samfundsøkonomiske konsekvenser af rygningRygere er mindre produktive på arbejdsmarkedet end ikkerygere, flere går på førtidspension, de har lavere livstidsindtægt og et højere forbrug af sundhedsydelser og sociale ydelser, mens de lever. Samlet set er der meget, der taler for en intensiveret forebyggelsesindsats over for rygning hos børn og unge.
HandlemulighederVi giver til sidst i rapporten en liste over handlemu-ligheder for forskellige aktører. I visse tilfælde er der medtaget indsatser, som der endnu ikke foreligger solid evidens for, da de er nye. Imidlertid er alle baseret på tilgange, som har vist sig at have effekt.Vi har i Danmark i de seneste år set en stagnation i andelen af voksne rygere. Jo færre voksne,
der ryger, des færre børn og unge begynder at ryge. Forudsætningen for, at tobaksforebyggelse hos børn og unge kan lykkes, er derfor, at tobak-sforebyggelse og støtte til rygestop målrettet voksne samtidig intensiveres. Børn bør ikke være i tvivl om, at den sociale norm er, at der ikke ryges.
Erfaringer fra andre lande samt litteratur-gennemgangen peger på, at hverken foræl-dre, skoler, butikker, festivaler eller politikere alene kan løse problemet. Forebyggelse af rygning er et fælles ansvar, hvor mange parter skal inddrages. En nationalt koordi-neret indsats med veldefinerede mål for, hvad vi ønsker at opnå over hvor lang tid – fx en halvering af andelen af unge rygere på fem år – er forudsætningen. Et vigtigt værktøj til at nå ambitiøse mål i løbet af kort tid er lovgivning og en fælles målsætning.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
Omkostningerne ved rygning er store, både for samfundet og for de mange, der pådrager sig tobaksrelaterede sygdomme. Jo yngre man er, når man begynder at ryge, desto større er risikoen for rygerelateret sygdom og tobaksafhængighed, der gør det svært at holde op. Hver dag begynder cirka 40 unge under 18 år at ryge, og de seneste år er der set en stigning i unges rygning, hvilket er foruroligende. Af denne grund diskuteres forebyg-gelse af rygning blandt børn og unge i mange fora, en diskussion, der ofte mere bæres af holdninger end af viden.
Danmark har sammen med en række andre lande underskrevet WHO’s Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), som forpligter landene til en række tiltag for at begrænse tobaksrygning, ikke mindst blandt børn og unge.
Formålet med denne rapport er at præsentere den eksisterende viden om forebyggelse af rygning blandt børn og unge – kort sagt, hvad ser ud til at virke, og hvad gør ikke. Rapporten vil forhåbentlig kunne bruges som en rettesnor for, hvilke rygefore-byggende indsatser det giver mening at satse på fremadrettet.
I denne rapport præsenteres en gennemgang af den eksisterende evidens på området. Rappor-ten er baseret på en kritisk gennemgang af den videnskabelige litteratur om risikofaktorer for rygning blandt børn og unge samt muligheder for forebyggelse. Arbejdsgruppen har hovedsageligt benyttet sig af eksisterende systematiske litteratur-gennemgange, men har også inddraget de mest
relevante originale studier og de nyeste studier på området. Den videnskabelige litteratur er fundet gennem målrettede søgninger baseret på grup-pens forudgående kendskab til emnet. Mængde og kvalitet af tilgængelig litteratur varierer fra område til område, og vi har for hvert område vurderet, hvor overbevisende evidensen er, og hvor stor effekt der er opnået. Denne vurdering er opsummeret i figur 1 i kapitel 5. Hvert tiltag har ud fra litteraturgennemgange fået tildelt fra en til tre stjerner i forhold til effekt og evidens. Tre stjerner i begge områder betyder, at tiltaget har stor effekt og stærk evidens. Vurderingen er baseret på en rapport fra de amerikanske sundhedsmyndigheder fra 2012 samt videnskabelige artikler på området og er udbygget på grundlag af en række faglige drøftelser i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen har i hele projektforløbet haft for øje, at det skulle være muligt at sammenligne og vurdere de inkluderede rygeforebyggende indsatser med hinanden.
Rapporten omhandler indsatser, der er målrettet forebyggelse af rygning blandt børn og unge, og medtager ikke forbyggende indsatser, der er målrettet voksne, eller indsatser, der er målrettet rygestop. Studierne inkluderer typisk børn fra ca. 11-årsalderen, teenagere og unge under 25 år, men da aldersgruppen varierer fra studie til studie, er der ikke sat en mere præcis aldersafgrænsning.
Rapporten består af ti kapitler. I kapitel 1 og 2 gennemgås den væsentligste viden om problemets omfang. I kapitel 3 og 4 har vi prioriteret indsatser, der henholdsvis virker og ikke virker. I kapitel 5 gennemgås evidensen for forskellige interventioner, opdelt i skolebaserede, familiebaserede og statslige indsatser. I kapitel 6
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
fremhæver vi seks positive eksempler fra praksis, som alle indeholder nogle af de komponenter, som har vist sig at have effekt i kapitel 5. I kapitel 7 beskrives kort unges brug af e-cigaretter, snus og vandpibe, og i kapitel 8 gennemgås udviklingen fra ikkeryger til dagligryger og risikofaktorer for rygning beskrives. I kapitel 9 gennemgås de
samfundsøkonomiske konsekvenser af rygning, og rapporten afsluttes med kapitel 10, hvor der gives konkrete forslag til, hvordan vi forebygger unges rygning på forskellige niveauer i samfundet. Bagerst i rapporten er et engelsk resumé og en ordliste, der indeholder korte forklaringer på en række af de anvendte fagudtryk.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
2.1 HVORFOR ER DET VIGTIGT AT FOREBYGGE RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE?
Rygningens skadelige virkning har været kendt længe (Wipfli et al, 2016). Rygning er i Danmark relateret til 13.600 ekstra dødsfald pr. år, 96.000 tabte leveår og et tab i befolkningens samlede middellevetid på mere end tre år (Eriksen et al, 2016). Rygning er således den mest betydende en-keltfaktor for sygdom og død i Danmark. Jo tidlige-re unge begynder at ryge, desto større risiko har de for at ende som dagligrygere og for at blive syge og dø før tid (Chassin et al, 1990). Tidlig rygedebut fører også til større afhængighed og mindre chance for at stoppe senere i livet (Pisinger et al, 2005). Flere undersøgelser tyder på, at hvis man begynder at ryge som meget ung, har man væsentlig højere risiko for at få lungekræft, end hvis man starter som voksen (Hymowitz, 2012; Sakata et al, 2012).
Unges rygevaner kan påvirkes meget hurtigt. Børn og unge træffer ikke et velovervejet valg om at begynde at ryge. De styres mere af impulser, for-billeder, reklamer og tendenser i tiden. Det er de voksnes ansvar at beskytte dem mod valg, der kan få alvorlige konsekvenser for deres fremtidige liv og sundhed. Fokus på rygning hos børn og unge er stærkt baseret på børnemenneskerettigheder og tankerne om child protection (Bekendtgørelse af FN-konvention af 20. november 1989 om Barnets Rettigheder).
To undersøgelser, hvor man har set på danske unges rygevaner, viser, at fire ud af fem rygere star-tede med at ryge, da de var under 18 år (Epinion), og kun 9% begyndte at ryge efter 20-årsalderen (Sundhedsstyrelsen, 2016). Forebyggelse af ryg-ning må derfor nødvendigvis dreje sig om forebyg-gelse af rygning hos børn og unge. Og her går det lige nu den gale vej. Blandt de 16-24-årige unge er andelen af dagligrygere steget fra 14% til 15,6% i perioden 2013-2017 (Danskernes Sundhed). Som hos voksne er der også ulighed i rygning blandt de unge (Rasmussen et al, 2015). Endvidere ser det ud til, at børn og unge med lav socioøkonomisk position har sværere ved at kvitte cigaretterne igen, når først de er begyndt (Power et al, 2005).
2.2 RYGNING SKADER UNGE ENDNU MERE, END DET SKADER VOKSNE
Rygning i barndommen og den tidlig ungdom medfører helbredsproblemer som hoste, slimdan-nelse og åndenød (U.S. Department of Health and Human Services, 2012), nedsat vækst af lungerne og nedsat maksimal lungefunktion, mere lungesyg-dom og dårligere fysisk fitness/kondition. Desuden viser studier, at jo tidligere børn og unge starter med at ryge, desto større risiko har de for at blive syge og dø af rygning senere (Hymowitz, 2012). Børn og unge bliver meget hurtigt afhængige af rygning, og en undersøgelse har vist, at størstede-len af dem, der har prøvet at ryge helt ned til blot én cigaret på et tidspunkt, vil blive dagligrygere (Birge et al, 2017). Jo tidligere man begynder at ryge, desto større afhængighed udvikles der, og desto sværere er det at stoppe senere i livet (U.S. Department of Health and Human Services, 2012).
Børn og unges umodne hjerner er meget følsomme for nikotinens virkning. I en stor rapport konkluderes det, at nikotin kan have skadelige lagtidskonse-kvenser for hjernens udvikling (U.S. Department of
Jo flere voksne rygere, der er i samfundet, desto flere unge vil begynde at ryge. Derfor er det særlig vigtigt ikke kun at fokusere på de unge, men på rygning og rygestop generelt, når man vil forebygge unges rygestart.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
Health and Human Services, 2012). En del studier har vist dårligere indlæring hos unge rygere end hos unge ikkerygere (Musso et al, 2007), og studier af unge dyr, der har været udsat for nikotin, peger i retning af en sandsynlig årsagssammenhæng mel-lem rygning og nedsat kognitiv funktion (Bergstrom et al, 2008). Flere studier viser også, at rygning blandt børn og unge er forbundet med øget risiko for udvikling af psykiske problemer/sygdomme som angst, panikanfald, depression og opmærksom-hedsforstyrrelser med hyperaktivitet og impulsivitet (U.S. Department of Health and Human Services, 2012; Boden et al, 2010, Griesler et al, 2011; Jamal et al, 2011; Moylan et al, 2012). Også her tyder dyrestudier på en sandsynlig årsagssammenhæng (Slawecki et al, 2003). Børn med psykiske proble-mer og børn, der ikke klarer sig godt fagligt, er dog mere tilbøjelige til at begynde at ryge end andre børn, så sammenhængen synes at gå begge veje.
2.3 DANSKE BØRN OG UNGE RYGER MERE END BØRN OG UNGE I RE-STEN AF NORDEN
De andre nordiske lande har også tidligere haft en høj andel af unge rygere, men stærke tiltag på forebyggelsesområdet har båret frugt, og andelen af unge rygere er nu meget lavere end i Danmark (Figur 1).
Som eksempel har Norge haft en af de største nedgange i andelen af unge rygere i Europa. På bare 12 år er dagligrygning blandt de unge faldet fra 23% til 3%. Der er således kun én ud af 33, der ryger blandt de 16-24-årige i Norge mens der i samme aldersgruppe er hele én ud af seks, der ryger i Danmark.
→ FIGUR 1Andelen af unge dagligrygere i Norge, Sverige, Island og Danmark (data fra 2016 og 2017) (SSB Statistikbanken; Guðmundsdóttir, Nationella folkhälsoenkäten; Danskernes Sundhed).
NORGE, 16-24 ÅR ISLAND, 16-20 ÅR SVERIGE, 16-29 ÅR DANMARK, 16-24 ÅR
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
2.4 DET GÅR BEDRE I GRUNDSKOLEN
Tobaksforebyggelse i den danske grundskole har været en succes. I 2002 havde 12% (15% blandt drenge og 9% blandt piger) af de 11-årige i 5. klasse prøvet at ryge (Figur 2). Tolv år senere var andelen faldet til 2% (3% blandt drenge og 1% blandt piger), og mens næsten hver femte af de 15-årige
9. klasse-elever røg dagligt i firserne, er det nu en ud af tyve, der gør det (Figur 3). Der er dog stadig 18% af eleverne i 9. klasse, som ryger, hvis man medregner både dagligrygere og lejlighedsvise rygere, så der er fortsat rigelig plads til forbedring i grundskolen (Rasmussen et al, 2015).
→ FIGUR 2Udviklingen i perioden 2002-2014 i andelen af 11-årige piger og drenge, der har prøvet at ryge (Rasmussen et al, 2015).
2002 2006 2010 2014
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
Hvad er forklaringen på, at det går bedre i grundskolen?Der foreligger ingen undersøgelser af, hvad der har virket i de danske grundskoler, men det er rimeligt at antage, at følgende indsatser samlet set har haft effekt: 1) håndhævelse af rygeforbud, 2) lærerne må ikke ryge sammen med eleverne, 3) der er ikke salg af cigaretter på skolen, og 4) mange skoler
har deltaget i rygeforebyggende programmer og lavet forældreaftaler om alkohol- og rygepolitikker til fester. Desuden kan flere ting have påvirket den sociale norm for rygning hos børn, såsom at forældre ikke længere ryger indendørs på samme måde som tidligere, og indførelse af aldersgrænse for salg af tobak med mere.
→ FIGUR 3Den procentvise udvikling i andelen af 15-årige piger og drenge i 9. klasse, der røg dagligt i perioden 2002-2014 (Rasmussen et al, 2015).
2002 2006 2010 2014
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
2.5 SOCIAL ULIGHED I RYGNING STARTER TIDLIGT
Børnenes socioøkonomiske position har ekstremt stor indflydelse på, om de begynder at ryge. Tal-lene i figur 4 viser, at børn fra socialgruppe I-V har nogenlunde samme risiko for at ryge dagligt, mens risikoen er markant forøget for børn af forældre, der er uden for arbejdsmarkedet – i denne gruppe ryger knap hvert sjette barn. Det er ikke under-søgt i dansk kontekst, hvorfor børn af forældre uden for arbejdsmarkedet ryger i højere grad end andre børn, men på baggrund af undersøgel-ser fra udlandet må det formodes, at følgende faktorer har betydning: Der er en højere andel af rygere i familien, nemmere adgang til cigaretter, mindre ”superviseret voksentid”, en mere positiv social norm over for rygning, ingen rygeforbud i
hjemmet, flere familiemæssige problemer (enlige forsørgere, misbrug, manglende omsorg) samt dårligere trivsel og faglige præstationer i skolen. En styrket indsats mod rygning i grundskolen bør i høj grad koncentreres om børn fra familier, hvor forældrene er uden for arbejdsmarkedet.
2.6 DET STÅR SKIDT TIL PÅ UNGDOMS-UDDANNELSERNE
Mere end halvdelen af erhvervsskoleeleverne og knap hver tredje gymnasieelev ryger dagligt eller lejlighedsvis, og andelen stiger med alderen (Bendtsen et al, 2015). Der er få undersøgelser, hvor man har set på udviklingen i rygevaner blandt unge i alderen 16-20 år. Nyere tal viser, at der de seneste år er sket en svag stigning i andelen af unge rygere (Epinion, Danskernes sundhed).
→ FIGUR 4Den procentvise andel af dagligrygere blandt 15-årige, fordelt på socialgrupper (Rasmussen et al, 2015).
SOCIALGRUPPEI II III IV V VI (UDENFORARB. MARK.)
I = HØJESTE SOCIALGRUPPEI = HØJESTE SOCIALGRUPPE
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
Udfordringerne med rygeforebyggelse blandt unge efter grundskolen er altså langtfra løst.
Hvis vi ser på dagligrygning er forskellen mellem ungdomsuddannelserne massiv. Andelen af dag-ligrygere er to til fire gange så høj på erhvervsuddan-nelserne som i gymnasiet (Figur 5). Samtidig ryger de unge dagligrygere på erhvervsuddannelserne flere cigaretter – i gennemsnit mere end 15 cigaret-ter dagligt – end dem på gymnasiet, der i gennem-snit ryger ni cigaretter dagligt (Bendtsen et al, 2015). Der er også forskel i rygevaner på tværs af landet. I Region Hovedstaden er det således 15% af de unge i gymnasiet, der er dagligrygere, mens kun knapt 10% af eleverne ryger dagligt i Region Nordjylland
og Region Syddanmark (Bendtsen et al, 2015).Der er meget få data om rygning blandt unge, som er gået ud af 9. klasse og endnu ikke har påbe-gyndt en ungdomsuddannelse. I en undersøgelse med godt tusind elever i 10. klasse er der påvist en andel af dagligrygere på 18%, mens der er meget få dagligrygere på efterskolernes 10. årgang (1,3%).
Samlet giver det 9,8% dagligrygere på 10. klas-sesniveau (upublicerede tal fra projekt Trivsel på trods, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet). Der mangler valide data fra produk-tionsskoler, men vi formoder, at andelen af rygere her minder mere om den på erhvervsskolerne end den på gymnasierne.
→ FIGUR 5Andelen af 17- og 18-årige drenge og piger, der ryger dagligt på gymnasierne og erhvervsuddannelserne, opdelt på alder (Bendtsen et al, 2015).
KØN, ALDERPIGER, MAKS. 17 ÅR PIGER, 18 ÅR DRENGE, MAKS. 17 ÅR DRENGE, 18 ÅR
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
Hvad er forklaringerne på, at det står så skidt til på ungdomsuddannelser? Mange af rygerne på ungdomsuddannelserne, og især på erhvervsskolerne, er allerede rygere, når de starter på uddannelsen (Andersen et al, 2016). Ud over de personlige og familiemæssige faktorer har rammerne og den sociale norm meget stor betydning for, om de unge ryger.
Den største andel af rygerne på gymnasierne er lejlighedsvise rygere, også kaldet ”festrygere”. I en undersøgelse, der er gennemført på samtlige ung-domsuddannelser samt de fleste 10. klasser i tre kommuner i Nordsjælland, svarede de unge, der røg en gang imellem, men ikke dagligt, at de røg, når de drak alkohol, for at møde nye mennesker og for at hygge og være sammen (Hermansen et al, 2015). Dette indikerer, at fest- og samværskulturen er det, der bør fokuseres på, når rygning i gymnasi-erne skal forebygges.
Den største andel af rygerne på erhvervsskolerne er dagligrygere. De unge, der starter på erhvervs-skole er gennemsnitligt ældre end gymnasieele-verne, har oftere haft dårlig trivsel og/eller klaret sig dårligt fagligt i grundskolen, og forældrene er oftere kortuddannede.
Mangel på rygeforbud, manglende kontrol med rygeregler, salg af tobak på uddannelsesstedet, læreres opfordring til at holde ”rygepauser” og læ-reres rygning sammen med eleverne må formodes at være medvirkende årsager til den høje andel rygere på erhvervsskolerne i Danmark.
Derudover har det sociale aspekt ved rygning stor betydning for de unge. Da en stor andel af eleverne er rygere, kan rygning være med til at skabe en fællesskabsfølelse og sikre, at de unge har noget at tage sig til i pauserne. På den måde kan cigaretterne ud over at skabe nikotinafhængighed
også skabe en form for social afhængighed for de unge. I den føromtalte undersøgelse fra nordsjæl-landske ungdomsuddannelser svarede de unge, der røg dagligt, at de vigtigste årsager til at ryge var afhængighed, stress, problemer og angsten for at blive tyk (Hermansen et al, 2015). Dette tyder på, at man på erhvervsskolerne ud over at ændre rammerne, så de ikke fremmer rygning, også bør fokusere på at mindske afhængigheden (fremme at de unge ryger færre cigaretter dagligt), give støtte til rygestop og hjælpe de unge med deres problemer og kropsopfattelse.
2.7 DANMARK HAR RINGE TOBAKS-FOREBYGGELSE
Danmark har sammen med en række andre lande underskrevet WHO’s rammekonvention ”Framework Convention on Tobacco Control” (FCTC). Det betyder, at Danmark har forpligtet sig til at arbejde med de mest effektive indsatser til at begrænse tobaksrygning, ikke mindst blandt børn og unge.
En nyligt udgivet rapport viser dog, at Danmark langtfra lever op til forpligtelserne i rammekon-ventionen (WHO 2018). På side 110 i kapitel 10 beskrives undersøgelsens konklusioner vedrørende de væsentligste udfordringer i dansk tobaksfore-byggelse og anbefalinger om tiltag.
Ifølge Te Tobacco Control Scale, som er et værk-tøj, der bruges til at bedømme, hvor omfattende og effektiv tobaksforebyggelsen er i forskellige lande, er Danmarks placering ikke imponerende. Her lå Danmark i 2016 på en 23. plads ud af 35 lande (Joossens et al, 2017), bedømt ud fra seks forskellige områder: pris på tobak, rygeforbud i det offentlige rum, udgifter til forebyggelseskampag-ner, reklameforbud, advarsler på tobakspakker og støtte til rygestopbehandling. Det sætter Danmark
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
→ FIGUR 6Oversigt over tobaksforebyggelse i europæiske lande
TILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROLTILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROLUTILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROLUTILSTRÆKKELIG TOBAKSKONTROL
i den tredjedel af de europæiske lande, der har dårligst tobaksforebyggelse (Figur 6).
Figur 6 viser en oversigt over tobaksforebyggelse i de europæiske lande i 2016 opdelt i blå og røde lande. De blå lande er dem, der har opnået flest point og dermed har bedst tobaksforebyggelse. Røde lande er omvendt dem, der har færrest
point og dårligst tobaksforebyggelse. Danmark er markeret med rødt som tegn på utilstrækkelig tobaksforebyggelse. Selvom Danmark har en høj andel af unge der ryger, gør vi altså ikke meget for at forebygge rygning.
Et land kan maksimalt opnå 100 point inden for de seks områder. Figur 7 viser Danmarks placering
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
på de seks forskellige områder. De lyseblå søjler illustrerer det maksimale antal point, som et land kan opnå, de mørkeblå viser det land, der klarer sig bedst, og de røde søjler viser det antal point, Danmark har fået. Som det ses af figuren opnåede Danmark samlet set 45 point i 2016. Top 5: Stor-britannien (81 point), Irland (70 point), Island (69 point), Frankrig (64 point), Norge (63 point).
2.8 POTENTIALET FOR FOREBYGGELSE AF RYGNING
En undersøgelse viser, at danskerne bakker mere op om rygetiltag, der er målrettet børn og unge,
end om andre forebyggelsestiltag (Mandag Morgen og TrygFonden, 2017). Et markant flertal ønsker, at børn går en røgfri fremtid i møde. Tre ud af fire danskere bakker op om forbud mod, at tobaksindustrien giver bidrag til fx musikfestivaler o.l., og hele 85% af danskerne bakker op om ideen om en røgfri generation i 2030.
Det er en myte, at unge ikke ønsker at holde op med at ryge. I alt ønsker 78% af dagligrygerne på gymnasier og 73% på erhvervsuddannelser at kvitte tobakken (Egan et al, 2017). Næsten seks ud af ti af de 16-25-årige rygere, har forgæves prøvet at stoppe med at ryge (Epinion).
→ FIGUR 7Tobaksforebyggelsesskala i de europæiske lande i 2016 (Joossens et al, 2017).
ANTAL POINT DER KAN OPNÅS VED OPTIMAL FOREBYGGELSEANTAL POINT DER KAN OPNÅS VED OPTIMAL FOREBYGGELSELAND DER KLARER SIG BEDST (ANTAL POINT)LAND DER KLARER SIG BEDST (ANTAL POINT)DANMARK (ANTAL POINT)DANMARK (ANTAL POINT)
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
1. Andersen S, Stock C, Johansen C et al. Effects of a settings-based intervention to promote student wellbeing and reduce smo-king in vocational schools: A non-randomized controlled study. Social Science & Medicine 2016;161:195-203.
2. Bendtsen P, Mikkelsen PS, Tolstrup JS, red. Ungdomsprofilen 2014. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universi-tet, 2015.
3. Bekendtgørelse af FN-konvention af 20. november 1989 om Barnets Rettigheder. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=60837) (16. jan 2018).
4. Bergstrom HC, McDonald CG, French HT et al. Continuous nicotine administration produces selective, age-dependent structural alteration of pyramidal neurons from prelimbic cortex. Synapse (New York, NY) 2008;62:31-9.
5. Birge M, Duffy S, Miler JA et al. What propor-tion of people who try one cigarette become daily smokers? A meta analysis of represen-tative surveys. Nicotine Tob Res. 2017;4. Nov (Epub ahead of print).
6. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ. Cigarette smoking and depression: tests of causal linkages using a longitudinal birth cohort. Br J Psychiatry 2010;196:440-6.
7. Chassin L, Presson CC, Sherman SJ et al. Te natural history of cigarette smoking: Predic-ting young-adult smoking outcomes from adolescent smoking patterns. Health Psychol 1990;9:701-16.
8. Danskernes sundhed. SDU. http://www.dan-skernessundhed.dk/ (7. mar. 2018)
9. Egan KK, Pisinger VS, Christensen AI et al. Rygevaner blandt gymnasie- og erhvervssko-leelever. Statens institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, 2017.
10. Epinion for Kræftens bekæmpelse. Flere unge ryger. https://www.cancer.dk/nyheder/flere-un-ge-ryger/ (7. marts 2018).
11. Eriksen L, Davidsen M, Jensen HAR et al. Sygdomsbyrden i Danmark – risikofaktorer. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. København, 2016.
12. Griesler PC, Hu MC, Schaffran C et al. Comorbid psychiatric disorders and nicoti-ne dependence in adolescence. Addiction 2011;106:1010-20.
13. Guðmundsdóttir, M. L. https://vimeo.com/203077567 - minute 08:01. University of Reykjavík, Rannsóknir & Greining.
14. Hermansen D. Jensen H, Jakobsen K et al, red.Ungeprofilen 2015. Holbaek, Kalundborg og Odsherred kommuner. Projekt Ung & Rus, 2015.
15. Hymowitz N. Cigarette Smoking and Lung Cancer: Pediatric Roots. Lung cancer int 2012;2012:790841.
16. Jamal M, Does AJ, Penninx BW et al. Age at smoking onset and te onset of depressi-on and anxiety disorders. Nicotine Tob Res 2011;13:809-19
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
2 RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE
17. Joossens L, Raw M. Te Tobacco Control Scale 2016 in Europe. Brussels, Belgium, 2017.
18. Mandag Morgen og TrygFonden. Mellem broccoli og bajere - forebyggelse ifølge danskerne. https://www.mm.dk/pdffiles/Broc-coli_og_bajere_WEB.pdf (7. Marts. 2018).
19. Moylan S, Jacka FN, Pasco JA et al. Cigarette smoking, nicotine dependence and anxiety di-sorders: a systematic review of population-ba-sed, epidemiological studies. BMC medicine 2012;10:123.
20. Musso F, Bettermann F, Vucurevic G et al. Smoking impacts on prefrontal attentional net-work function in young adult brains. Psychop-harmacology (Berl) 2007;191:159-69.
21. Nationella folkhälsoenkäten. Folkhälsomyn-digheten. https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdata-baser-och-visualisering/nationella-folkhalsoen-katen/ (7. mar 2018)
22. Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K et al. Smoking cessation intervention in a large ran-domised population-based study. Te Inter99 study. Prev Med 2005;40:285-92.
23. Power C, Graham H, Due P et al. Te contribution of childhood and adult socioeco-nomic position to adult obesity and smoking behaviour: an international comparison. Int J Epidemiol 2005;34:335-44.
24. Rasmussen M, Pedersen TP, Due P, red. Skole-børnsundersøgelsen 2014. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universi-tet, 2015.
25. Sakata R, McGale P, Grant EJ et al. Impact of smoking on mortality and life expectancy in Japanese smokers: a prospective cohort study. BMJ 2012;345:e7093.
26. Slawecki CJ, Gilder A, Roth J et al. Increased anxiety-like behavior in adult rats exposed to nicotine as adolescents. Pharmacol, biochem behav 2003;75:355-61.
27. Sundhedsstyrelsen. Danskernes rygevaner 2016. https://www.sst.dk/da/sundhed-og-livs-stil/tobak/tal-og-fakta/danskernes-rygevaner/danskernes-rygevaner-2016 (7. marts. 2018).
28. Statistikkbanken. Statistisk sentralbyrå. https://www.ssb.no/statistikkbanken (7. mar 2018)
29. U.S. Department of Health and Human Services. E-Cigarette use among youth and young adults. A Report of te Surgeon Ge-neral. Atlanta, GA: U.S. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on smoking and Health, 2016:1-298
30. Wipfli H, Samet JM. One hundred years in te making: Te global tobacco epidemic. Annu Rev Public Health 2016;37:149-66.
31. World Health Organization. Capacity asses-sment on te implementation of effective tobacco control policies in Denmark. WHO regional Office for Europe, København, 2018
3 INDSATSER, DER VIRKER
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
3 INDSATSER, DER VIRKER
I DETTE KAPITEL PEGER VI PÅ OTTE INDSATSER, DER VIRKER. DE ER UDVALGT MED UDGANGS-PUNKT I EVIDENSENS STYRKE OG INDSATSENS EFFEKT (SE KAPITEL 5, KRITERIE: MINIMUM MODERAT EVIDENS OG MODERAT EFFEKT), MEN DER ER OGSÅ SKELET TIL NYE INITIATIVER MED POTENTIALE TIL AT FOREBYGGE, AT UNGE BEGYNDER AT RYGE.
Erfaringerne fra lande, hvor man succesfuldt har sænket andelen af børn og unge, der ryger, viser, at en stærk statslig tobaksforebyggelse kan forebyg-ge rygestart blandt børn og unge, og at lovgivning har været essentiel for succesen.
Der findes ikke én simpel, ”magisk” løsning. At forebygge rygning blandt børn og unge kræver indsatser på mange niveauer, hvor alle bidrager: stat, regioner, kommuner, lokalsamfund, skoler og andre uddannelsesinstitutioner, sportsklubber, erhvervsliv, forældre samt de unge selv. Vi gen-nemgår mere detaljeret, hvem der kan gøre hvad i afsnittet ”Handlemuligheder” (se kapitel 10).Vi har kun inkluderet indsatser, der er målrettet børn og unge, men det må understreges, at evi-densbaserede indsatser, der er målrettet voksnes rygning, har stor indirekte effekt på børn og unges rygning (White et al, 2011; Farrelly et al, 2014).
OTTE INDSATSER, DER VIRKER
› Høj pris på tobak En markant prisstigning er den mest effektive indsats, og den påvirker børn og unge mere, end den påvirker ældre. Vi anbefaler, at prisen på tobak sættes op, så den kommer på niveau med prisen i Norge og Island, dvs. 80-90 kr. for en pakke cigaretter.
› Flerstrengede indsatser i skolen Veldesignede skoleprogrammer, hvor man inkluderer flere elementer og fx arbejder med både at styrke elevernes sociale kompetencer generelt, træne dem til at forstå og modstå so-cial påvirkning, inddrage forældrene og indføre helt røgfrie rammer i skoletiden, forebygger rygning.
› Røgfri hjem Rygeforbud i hjemmet indført af familierne selv er et stærk middel til at forebygge, at børn og unge begynder at ryge. Dette gælder også børn og unge fra hjem, hvor forældrene er rygere.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
3 INDSATSER, DER VIRKER
› Reklameforbud Tobakspromovering har markant betydning for børn og unges rygestart. Dette omfatter også skjult markedsføring herunder promove-ring af tobak på musikfestivaler, salgssteder, cigaretpakker og sociale medier. Regulering og forbud har effekt.
› Forebyggelseskampagner Veldesignede intensive mediekampagner kan ændre den sociale norm og dermed forebyg-ge rygestart hos børn og unge.
› Håndhævet forbud mod salg af tobak til mindreårige Strikt håndhævelse af forbud er et effektivt middel til at forebygge rygning hos børn og unge. I Danmark håndhæves forbuddet p.t. ikke.
› Håndhævet rygeforbud på skolens matrikel (udvides gerne til røgfri skoletid) Rygeforbud i skolen forebygger, at børn og unge begynder at ryge. Rygeforbud i skolen bør udvides til at omfatte hele skoletiden og ikke kun matriklen (røgfri skoletid). Røgfri sko-letid er relativt nyt herhjemme, men er udbredt i flere andre nordiske lande.
› Ung til ung-indsatser Via ung til ung-metoden og ved at være rollemodeller for andre børn og unge kan unge påvirke den sociale norm og gøre ikkerygning attraktiv. Indsatserne kan foregå i fx skoler eller klubber, men også på mere uformelle steder.
4 INDSATSER, DER IKKE
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
4 INDSATSER, DER IKKE VIRKER
DER ER INGEN GRUND TIL AT GENTAGE FORTIDENS FEJL. I DET FØLGENDE KAPITEL PEGER VI PÅ TRE INDSATSER, SOM INGEN EFFEKT HAR PÅ AT FOREBYGGE, AT BØRN OG UNGE STARTER MED AT RYGE.
INDSATSER, DER IKKE VIRKER
› Ikkehåndhævet forbud mod salg af tobak til mindreårige Når loven om forbud mod salg til mindreårige ikke håndhæves, har den ringe effekt. Danske erfaringer bekræfter dette.
› Oplysningsbaseret undervisning i skolen Skoleprogrammer, der alene oplyser børn og unge om skaden ved rygning, har ikke effekt på deres rygestart og bør ikke anvendes som en isoleret indsats.
› Brug af e-cigaretter til forebyggelse af rygning E-cigaretbrug forebygger ikke rygning hos børn og unge. Der foreligger efterhånden mange studier, der entydigt viser, at unge aldrigrygere, der damper e-cigaretter, tvært-imod har øget risiko for at begynde at ryge almindelige cigaretter.
5 EVIDENSEN BAG – HVAD
VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
I DETTE KAPITEL SAMMENFATTES DEN EKSISTE-RENDE VIDENSKABELIGE EVIDENS FOR EFFEKTEN AF FORSKELLIGE INDSATSER MÅLRETTET BØRN OG UNGES RYGNING. KAPITLET ER INDDELT EFTER, OM INDSATSERNE ER FOREGÅET I SKOLE, HJEM, LOKALSAMFUND ELLER PÅ STATSLIGT NIVEAU.
Litteraturgennemgangen blev foretaget for at vurdere, hvilke indsatser målrettet børn og unge der har effekt til at forebygge unges rygestart i de miljøer, som danner rammen om børn og unges hverdag, det vil sige skole, hjem, lokalsamfund og samfund. Gennemgangen har vist variation i evidensen bag og effekten af de mange afprøvede forebyggelsestiltag, men der foreligger generelt god evidens på området.
Røgfrie hjem og koordineret statslig tobaksfore-byggelse viser stor effekt og moderat evidens, og begge indsatser har derfor også et stort potentiale for at forebygge rygning blandt børn og unge. Flerstrengede skolebaserede indsatser, der fx kombinerer undervisning med en forældreindsats
og ændringer i skolemiljøet, viser moderat effekt (to stjerner) og stærk evidens (tre stjerner).
Desuden er der moderat evidens (to stjerner) for at et håndhævet forbud mod salg af tobak til mindreårige, reklameforbud, intensive og veltil-rettelagte forebyggelseskampagner, håndhævede rygeforbud i skolen (røgfri skoletid), kompetence-givende undervisning i skolen samt ung til ung-ind-satser har moderat for at forebygge rygning blandt børn og unge. Der ligger derfor også et forebyg-gelsespotentiale i at udbrede disse indsatser. Litteraturen viser yderligere, at der opnås større effekt, når der er tale om kombinerede indsatser, der sker på flere niveauer samtidig, så der sættes simultant ind fra så mange fronter som muligt, og indsatser i skole og hjem fx understøttes af ændrin-ger på samfundsniveau.
5.2 OVERSIGT OVER EVIDENS OG EFFEKT
Evidensen for rygeforebyggende indsatser er systematisk gennemgået i 2012 i en rapport fra de amerikanske sundhedsmyndigheder, og det er denne rapport, der sammen med anden litteratur danner udgangspunkt for følgende gennemgang
Høj pris er den mest effektive enkeltståen-de indsats til forebyggelse af børn og unges rygestart. Det er den eneste af de gennem-gåede indsatser, som scorer tre stjerner for både effekt og evidens, hvilket betyder, at der er stærk evidens for en stor effekt.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
af effekt og evidens (U.S. Department of Health and Human Services, 2012). Arbejdsgruppen har ikke foretaget en ny systematisk litteraturgennem-gang, men der er gennemført en grundig opdate-ring på området, og de vigtigste originale studier er gennemgået. Se venligst appendiks 1, side 121, for metodeovervejelser.
I tabel 1 er effekt og evidens for forskellige ryge-forebyggende indsatser opsummeret. Hvert tiltag har ud fra litteraturgennemgangen fået tildelt 1-3 stjerner for effekt og evidens. Tre stjerner i begge områder betyder, at tiltaget har stor effekt og stærk evidens.
Der findes ikke nogen standardiseret måde at måle evidens og effekt på, da undersøgelserne er af meget forskellig karakter, så oversigten er en afspejling af den bedst tilgængelige viden om rygeforebyggende indsatser blandt børn og unge.
Mange af de rygeforebyggende initiativer, der er henvendt til børn og unge, formidles gennem sko-len, da det er den arena, hvor man på tværs af køn, etniske sammensætninger og sociale grupperinger når ud til flest i de relevante aldersgrupper.
De følgende afsnit omhandler skolebaserede indsatser til forebyggelse af rygning. Nogle af dem er afprøvet som flerstrengede indsatser med forskellige indsatselementer, og nogle er afprøvet enkeltvis. Flerstrengede indsatser kan bestå af en række forskellige kombinationer af elementer og fx inkludere både undervisning af elever, forældre-samarbejde og ændringer i rygeregler på skolen. Den overordnede effekt af de flerstrengede ind-satser beskrives først. Derefter beskrives den rene effekt af hvert enkelt indsatselement. Vi anbefaler klart en flerstrenget tilgang til rygeforebyggelse i skolen, dog kan elementer, som har vist sig at være virksomme enkeltvis, med fordel inddrages, således at rygeforebyggelsen simultant sættes ind fra så mange fronter som muligt.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
INDSATS EFFEKT EVIDENS STAT REGION KOMMUNE HJEM SKOLE LOKALSAMFUND SUNDHEDSPROF. ERHVERVSLIV S. I RAPPORT
HØJ PRIS PÅ TOBAK ccc ccc × 50
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I DET OFFENTLIGE RUM c cc × × × × 51
IKKEHÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE INGEN cc × × × 52
HÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE cc cc × × × × 52
REKLAMEFORBUD cc cc × × × × 53
FOREBYGGELSESKAMPAGNER cc cc × × × 55
ADVARSLER PÅ CIGARETPAKKER cc c × 53
GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE cc c × × 54
NEUTRALE TOBAKSPAKKER NYT NYT × 54
KOORDINERET STATSLIG TOBAKSFOREBYGGELSE ccc cc × × × × × × × × 56
BRUG AF E-CIGARETTER TIL RYGEFOREBYGGELSE INGEN cc × × × 57
FLERSTRENGEDE INDSATSER I SKOLEN cc ccc × × 46
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD PÅ SKOLENS MATRIKEL cc cc × × 48
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I SKOLETIDEN (RØGFRI SKOLETID) NYT NYT × × 48
OPLYSNINGSBASERET UNDERVISNING I SKOLEN INGEN ccc × × × 46
KOMPETENCEGIVENDE UNDERVISNING I SKOLEN cc cc × × 47
RØGFRI KLASSEKONKURRENCER c c × × × 47
RØGFRI AFTALER cc c × × × 47
KOMBINEREDE INDSATSER I SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND cc cc × × × × 56
UNG TIL UNG-INDSATSER cc cc × × × 49
FAMILIEBASEREDE PROGRAMMER c cc × × × × 49
RØGFRI HJEM ccc cc × 50
SUNDHEDSPROFESSIONELLES RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE c cc × 57
→ TABEL 1Oversigt over den videnskabelige evidens og effekt af forskellige indsatser til forebyggelse af børn og unges rygning, opdelt efter arena
Skala for vurdering af evidens og effekt er arbejdsgruppens bedste skøn baseret på den eksisterende evidens. c Lav evidens/beskeden effektcc Moderat evidens/moderat effektccc Stærk evidens/stor effekt.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
INDSATS EFFEKT EVIDENS STAT REGION KOMMUNE HJEM SKOLE LOKALSAMFUND SUNDHEDSPROF. ERHVERVSLIV S. I RAPPORT
HØJ PRIS PÅ TOBAK ccc ccc × 50
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I DET OFFENTLIGE RUM c cc × × × × 51
IKKEHÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE INGEN cc × × × 52
HÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE cc cc × × × × 52
REKLAMEFORBUD cc cc × × × × 53
FOREBYGGELSESKAMPAGNER cc cc × × × 55
ADVARSLER PÅ CIGARETPAKKER cc c × 53
GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE cc c × × 54
NEUTRALE TOBAKSPAKKER NYT NYT × 54
KOORDINERET STATSLIG TOBAKSFOREBYGGELSE ccc cc × × × × × × × × 56
BRUG AF E-CIGARETTER TIL RYGEFOREBYGGELSE INGEN cc × × × 57
FLERSTRENGEDE INDSATSER I SKOLEN cc ccc × × 46
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD PÅ SKOLENS MATRIKEL cc cc × × 48
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I SKOLETIDEN (RØGFRI SKOLETID) NYT NYT × × 48
OPLYSNINGSBASERET UNDERVISNING I SKOLEN INGEN ccc × × × 46
KOMPETENCEGIVENDE UNDERVISNING I SKOLEN cc cc × × 47
RØGFRI KLASSEKONKURRENCER c c × × × 47
RØGFRI AFTALER cc c × × × 47
KOMBINEREDE INDSATSER I SKOLE, HJEM OG LOKALSAMFUND cc cc × × × × 56
UNG TIL UNG-INDSATSER cc cc × × × 49
FAMILIEBASEREDE PROGRAMMER c cc × × × × 49
RØGFRI HJEM ccc cc × 50
SUNDHEDSPROFESSIONELLES RÅDGIVNING TIL BØRN OG UNGE c cc × 57
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
FLERSTRENGEDE INDSATSER I SKOLEN
Den største samlede undersøgelse af skoleba-serede indsatser inkluderede næsten 150 lod-trækningsstudier med deltagelse af knap en halv million børn i hele den vestlige verden (Thomas et al, 2013). Studier med størst effekt indeholder en kombination af elementer, der: a) styrker elevernes sociale kompetencer generelt og b) træner dem til at forstå og modstå social påvirkning (lære at sige nej til tobak) (Thomas et al, 2013). Desuden er der størst effekt, når indsatserne er flerstrengede og indeholder komponenter, som adresserer unges rygning simultant fra flere sider, fx både kompeten-cegivende undervisning, forældreinvolvering og røgfrie omgivelser (Backinger et al, 2003; Thomas & Perera, 2006).
Endvidere har flerstrengede indsatser i skolen generelt større og mere vedvarende effekt, hvis de implementeres i kombination med samtidige familie-, massemedie- eller samfundsbaserede indsatser (U.S. Department of Health and Human Services, 2012).
Eksempel I Norge testede man den multikomponente intervention ”Vær Røyk Fri”, som bestod af et forebyggelses-
program med tilhørende lærerkursus og forældremateriale.
Målgruppen var elever i 7.-9. klasse. Programmet blev testet i
tre grupper: 1) hele programmet, 2) programmet minus foræl-
dremateriale, og 3) programmet minus lærerkursus versus en
kontrolgruppe. Den største effekt fandtes i gruppen, som fik det
fulde program. Analyserne viste endvidere, at der et år efter,
at programmet var afsluttet (fire år efter programmets start),
var signifikant færre rygere i alle tre interventionsgrupper end i
kontrolgruppen (Josendal et al, 2005).
Nedenfor gennemgås enkeltstrengede indsatser, der er afprøvet i skolebaserede programmer. Nogle af disse er delelementer i de flerstrengede skolebaserede programmer.
OPLYSNINGSBASERET UNDERVISNING I SKOLEN
Antagelsen bag oplysningsbaseret undervisning, der udelukkende er baseret på information om rygningens skadelige virkning, er, at viden i sig selv skal få børn og unge til at stoppe med at ryge eller helt holde sig fra rygning. Det ser dog ikke ud til at have en effekt på den lange bane, og man har kun i få studier været i stand til at påvise en mindre effekt på kort sigt. Tilgangen var anvendt i en del af de tidlige skolebaserede indsatser, men som følge af den begrænsede effekt er der stort set ingen nyere tiltag, der udelukkende er baseret på information (Thomas et al, 2013; Backinger et al, 2003; Thomas et al, 2006).
Eksempel I et større Cochranereview fandt man blot et enkelt studie, som viste kortvarig effekt af informationsgivende
undervisning. I et hollandsk lodtrækningsforsøg med 26 skoler
gav man elever på 13 år tre lektioner baseret på bl.a. viden om
rygningens skadelige virkninger. Dette blev efterfulgt af et
klasseelement, hvor eleverne blev enige om ikke at starte med
at ryge i de kommende fem måneder. Baseret på målinger lige
Der er ingen effekt af kun at oplyse og øge elevers viden om skaderne ved rygning.
Flerstrengede indsatser i skolen har mode-rat effekt på at forebygge børn og unges rygning, hvis de består af korrekt udvalgte indsatser.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
efter interventionen var 9,6% af eleverne i interventionsgrup-
pen begyndt at ryge, mod 14,2% i kontrolgruppen. Et år efter
interventionens ophør var der ikke længere en signifikant forskel
på de to grupper (Crone et al, 2003).
KOMPETENCEGIVENDE UNDERVISNING I SKOLEN
Undervisning i skolen kan være med til at forhin-dre, at børn og unge begynder at ryge, hvis den er baseret på en tilgang, som opbygger elever-nes sociale kompetencer og fokuserer på social indflydelse (Thomas et al, 2015). Indsatser, hvor man kombinerer de ovenstående tilgange, har vist effekt både på kort (  1 år). Gennemsnitlig har man fundet, at elever, som har fået denne form for undervisning, har 12% lavere risiko for at begynde at ryge end elever, som ikke har fået undervisningen (Thomas et al, 2015).
Eksempel Elever i 8. og 9. klasse i 52 hollandske skoler blev ved lodtrækning fordelt i tre grupper. Interventionsgruppe 1
benyttede et undervisningsprogram, der skulle styrke evnen
til forstå og modstå social påvirkning. I interventionsgruppe 2
var der oveni lagt, at eleverne fik tre blade med ikkerygende
rollemodeller, der var imod rygning. Gruppe 3 var kontrol-
gruppe. Begge programmer bestod af fem lektioner a 45 min.
Signifikant størst effekt sås i interventionsgruppe 2, der oveni
undervisningen fik udleveret blade med ikkerygende rollemo-
deller. I denne gruppe var 9,7% begyndt at ryge efter halvandet
år mod 13,9% i gruppen, der fik undervisning uden blade, og
14,9% i kontrolgruppen, der ikke fik nogen intervention (Dijkstra
EFFEKT c EVIDENS c
De første resultater af lodtrækningsstudier viste, at der ikke var effekt af at udlove præmier til børn og unge, der ikke starter med at ryge (Johnston et al, 2012). I en nyere litteraturgennemgang baseret på fem lodtrækningsstudier, er det dog blevet anført, at der formodentlig er en ganske lille effekt (Isensee & Hanewinkel, 2012).
Eksempel: Smokefree Class Competition (SFC) blev gennemført i 16 lande i Europa. Børn og unge i alderen 11-14 år
skulle forpligte sig til ikke at ryge i seks måneder. Hvis mere end
90% af klassen var røgfri, gik den videre til en lodtrækningskon-
kurrence mellem alle klasser, der havde opnået dette (n = 16.302
elever). Gevinsterne var små pengebeløb. Kun ét af studierne
viste effekt over længere tid (Isensee & Hanewinkel, 2012).
Røgfri aftaler er aftaler, som børn og unge indgår med en forælder eller en anden voksen i deres omgangskreds. Overordnet går tilgangen ud på,
Undervisning, som opbygger sociale kom-petencer og fokuserer på social indflydelse, kan være med til at forebygge rygestart.
Udlovning af præmier til børn og unge ser ud til at have lille eller ingen beskyttende effekt på, om børn og unge begynder at ryge.
Røgfri aftaler giver et tydeligt signal om afstandtagen fra rygning og kan være et skridt på vejen til at undgå, at børn og unge starter med at ryge.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
at barnet eller den unge forpligter sig til at holde sig røgfri i en angivet periode, mens den voksne som oftest forpligter sig til at støtte op om denne røgfrihed. Dette sikrer blandt andet, at den voksne udtrykker en klar holdning om, at rygning er skade-ligt, og den unge ikke må begynde at ryge, hvilket er en af de faktorer, der har størst betydning for børn og unges rygning. Røgfrie aftaler er blandt andet afprøvet i Norge og Sverige (Josendal et al, 2005; Nilsson et al, 2006), ligesom det danske pro-gram X:IT også inkluderer røgfri aftaler (Andersen et al, 2014). Se beskrivelse af X:IT på side 70. Røgfri aftaler kan kombineres med et konkurren-ceelement for at forstærke effekten af dem.
Eksempel I Sverige gennemførte man en indsats, hvor sko-leelever i 7.-9. klasse skulle indgå i et partnerskab med en nær
voksen om at holde sig røgfri. Der blev indsamlet data en gang
årligt over syv år med et antal deltagere, der varierede mellem
1.350 og 1.600. Over perioden faldt andelen af rygere fra godt
16% til 9%, mens rygeprævalensen i baggrundsbefolkningen i
samme aldersgruppe forblev den samme (Nilsson et al, 2006).
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD PÅ SKOLENS MATRIKEL
Skoler, hvor man har klare regler for, at der ikke må ryges på matriklen, og hvor man håndhæver disse regler, har færre elever, der ryger, end skoler, hvor man ikke har en tobakspolitik eller ikke håndhæver den (Adams et al, 2009; Paek et al, 2013; Kumar et al, 2005; Terry & Zhang, 2016; Hamilton et al, 2003). Dette skyldes blandt andet, at lærere og elever, der ryger, fungerer som rollemodeller
for andre elever. Der vil derfor naturligt være flere elever, der begynder at ryge på skoler, hvor rygning forekommer som en synlig del af hverda-gen. Håndhævelse synes at spille en vigtig rolle for effekten (Lipperman-Kreda et al, 2009). På baggrund af oplysninger fra 13-15-årige fra 43 lan-de er det påvist, at der var signifikant færre elever, der røg, i de lande, hvor rygeforbud i skolerne blev håndhævet (Agaku et al, 2015).
Eksempel Et studie med 14 skoler i Michigan, USA, viste, at to faktorer havde størst betydning for lav forekomst af rygning på
skolen: 1) effektiv kommunikation om tobaksforebyggelse og
2) håndhævelse og straf ved overtrædelse af rygeforbud (Paek
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I SKOLETIDEN – RØGFRI SKOLETID
Røgfri skoletid er en udvidelse af punktet ovenfor som vedrører ”røgfri matrikel”. Røgfri skoletid betyder, at eleverne slet ikke må ryge i den tid, de er i skole. Hverken på eller uden for skolens om-råde. Helst skal røgfriheden også omfatte skolens personale og besøgende på skolen, således at eleverne slet ikke oplever røg i løbet af skoledagen. I 2014 indførte man i Norge ”røgfri skoletid” i både kommunale og private børnehaver, grundskoler og på ungdomsuddannelser som gymnasier, produktionsskoler o.l. (Helsedirektoratet - Skoler).
Håndhævede og klare rygeforbud på sko-len mindsker andelen af elever, der ryger.
Røgfri skoletid er en udvidelse af rygefor-bud i skolen, og det har vist nogen effekt på forebyggelse af børn og unges rygning. Der findes ingen større evidensbaserede evalueringer af røgfri skoletid endnu, men observationelle studier ser lovende ud.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
Tiltaget inkluderede også forbud mod at bruge snus og gjaldt også for elever over 18 år og for skolepersonalet. Der er generelt stærk opbakning til forbuddet fra befolkningen i Norge, også blandt rygerne. Blandt norske unge er rygeprævalensen markant lavere end blandt danske unge. I Sverige har man ikke et nationalt forbud, men mange kom-muner har indført ”røgfri skoletid” (Tobaksfakta), ligesom man i nogle danske kommuner har indført det. Samtidig er nogle danske grundskoler (X:IT) og ungdomsuddannelser (Kræftens Bekæmpelse – ungdomsuddannelser) godt i gang. Da ”røgfri skoletid” er et forholdsvist nyt begreb, findes der endnu ingen større evidensbaserede evaluerin-ger af at indføre det, men baseret på viden om effekten af strikte rygeregler og de nuværende erfaringer med ”røgfri skoletid”, virker det som et meget lovende indsatsområde.
Eksempel: SUNDskolen i Nykøbing Falster, Danmark. Indsatsen gennemgås i afsnit om røgfri skoletid, side 73 (Røgfri
Ung til ung-metoden går ud på, at det er unge selv, der leverer indsatsen til deres jævnaldrende. Tankegangen er, at unge fungerer som rollemo-deller for andre unge. Indsatserne kan foregå i formelle såvel som uformelle rammer, fx skoler, klubber, centre, gader og andre steder, hvor de unge opholder sig. Typisk foregår det gennem vi-densdeling og deling af værdier eller adfærd, hvor
unge påvirker andre unge. Baseret på en metaana-lyse af ti studier af ung til ung-interventioner med i alt næsten 14.000 unge fandt man en reduktion af rygning på 12% i interventionsgruppen sammenlig-net med kontrolgruppen (MacArthur et al, 2016). Ung til ung-indsatser kan med fordel inddrages som et element i en flerstrenget skolebaseret ind-sats, men også anvendes som en indsats i sig selv andre steder, hvor de unge opholder sig.
Eksempel I England og Wales kørte man et 10-ugers forløb for 12-13-årige med uformelle samtaler mellem unge rollemodeller
og unge i samme aldersgruppe. Her fandt man lavere risiko for
rygning inden for den seneste uge i interventionsgruppen end
i kontrolgruppen lige efter interventionen, samt efter hhv. et og
to år (Campbell et al, 2008).
5.4 INDSATSER I HJEMMET
Det følgende afsnit omhandler indsatser i hjemmet. Forældrene har meget stor indflydelse på, om deres børn begynder at ryge. At vise omsorg og engage-ment i barnets/den unges liv og være tydelig om, at barnet eller den unge ikke må ryge, samt at indføre rygeforbud indendørs i hjemmet forebygger børn og unges rygning. Optimalt bør forældrene ikke ryge, da de er rollemodeller for deres børn.
Indsatser, som leveres fra ung til ung, kan have en forebyggende effekt på, om unge begynder at ryge.
Familieinterventioner af høj kvalitet og in-tensitet synes at forebygge børn og unges rygning, men effekten er lille. Virksomme elementer er bl.a. styrkelse af forældres opdragelsesevner, færdighedstræning for børn og unge og hjemmeopgaver for forældre.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
En metaanalyse af en række lodtrækningsstudier har vist, at familiebaserede interventioner kan have positiv effekt på forebyggelse af børn og unges rygning, selvom effekten ser ud til at være ganske lille, og nogle indsatser ikke har vist effekt (Hiemstra et al, 2014). Evidensen er stærkest for programmer af høj intensitet. Effekten og evi-densen er uafhængig af, om der også indgår et skolebaseret program. Desuden er der set effekt af programmer, der fremmer familiens trivsel og opmuntrer til ”autoritativ” opdragelse, det vil sige, at forældrene viser stor interesse og omsorg for barnet, men også sætter klare regler (Thomas et al, 2015). Det anbefales, at interventionen målret-tes børn og unge, der er i høj risiko for rygestart.
Eksempel (ét af de positive eksempler, hvor interventionen havde effekt): I en lodtrækningsundersøgelse fik 371 forældre
tilsendt vejledning i fem kerneaktiviteter samt nyhedsbreve
m.m. i tre måneder. Formålet med disse aktiviteter var at
forebygge, at deres børn begyndte at ryge. Kontrolgruppen
(405 forældre) modtog kun fakta om rygning. Ved interview tre
år efter, da børnene gik i 6. klasse, var det mere end dobbelt så
sandsynligt, at børnene i kontrolgruppen var begyndt at ryge,
som at børnene i interventionsgruppen var. Der var taget højde
for forældrenes uddannelse samt forældrenes og bedste vens
rygning m.m. (Jackson & Dickinson, 2006).
Røgfrie hjem har signifikant effekt på, om børn og unge selv bliver rygere. Når forældrene indfører, at der ikke må ryges indenfor i hjemmet, øger det sandsynligheden for, at barnet ikke begynder at ryge (Klein et al, 2009; Gorini et al, 2016; Goldade et al, 2012; Albers et al, 2008; Rainio & Rimpela, 2008). Den forebyggende effekt er også fundet i hjem, hvor forældrene selv er rygere, men går udenfor og ryger (Gorini et al, 2016).
Eksempel: En finsk undersøgelse med over 6.500 unge i alderen 11-18 år viste, at ca. 58% af hjemmene havde strikt
rygeforbud, 27% havde delvist rygeforbud, og 4% havde intet
rygeforbud (10% vidste ikke om der var rygeoforbud). Analy-
serne viste, at sandsynligheden for, at barnet eller den unge var
dagligryger var 14 gange så stor, hvis der ikke var rygeforbud,
som hvis der var strikt rygeforbud i hjemmet. I analyserne var
der taget højde for forældrenes rygning, socioøkonomiske
forskelle og hvor ”streng” forældrenes opdragelse var (Rainio &
5.5 STATSLIGE INDSATSER – ÆNDRING AF RAMMERNE
I dette afsnit gennemgås de strukturelle rammers betydning for unges rygning. Evidensen viser, at høje priser på tobak har meget stor effekt på unges rygning. Forbud mod marketing, svær adgang til tobak, forebyggelseskampagner, ændring af den sociale norm, så rygning ikke er attraktiv, og andre ændringer af statslige indsatser bidrager til at mindske rygning hos børn og unge.
HØJ PRIS PÅ TOBAK
Høj pris på tobak er den indsats, der har størst effekt på forebyggelse af rygning hos børn og unge (U.S. Department of Health and Human Services, 2012). Jo yngre man er, desto større er effekten af høj pris. Både fordi de yngste er de mest prisfølsomme, og fordi de er mindre tobaksafhængige (Harris & Chan, 1999) (Franz, 2008).
Høj pris på tobak forebygger effektivt rygning blandt børn og unge.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
Mange årtiers forskning har vist, at høje tobaks-priser beskytter børn og unge mod at begynde at ryge og kan hjælpe dem til at holde op med at ryge (Lantz et al, 2000; Liang et al, 2003; Ding, 2005; Forster et al, 2007; Chaloupka et al, 2011; White et al, 2011; Wilson et al, 2012; Nikaj & Chaloupka, 2014; van Hasselt et al, 2015; Kostova et al, 2016; U.S. Department of Health and Human Services, 2012). Det er blevet vurderet, at en prisstigning på 10% vil give et fald på 15% i cigaretforbruget hos børn og unge (Ding, 2005). Der mangler solid evidens for betydningen af mindstepriser på cigaretpakker (McLaughlin et al, 2014; Golden et al, 2016; Golden et al, 2016),
men vi ved, at discountcigaretter vinder frem, og at børn og unge vælger de allerbilligste cigaretter på markedet, hvorved effekten af en prisøgning forsvinder (Franz, 2008). Nedsat pris ser ud til at medføre, at flere børn og unge begynder at ryge (Zhang et al, 2006).
Eksempel En stor amerikansk undersøgelse viste, at det i de stater, der havde den højeste pris på tobak, var 20% mindre
sandsynligt, at børn og unge begyndte at eksperimentere med
rygning, end i de stater, der havde den laveste pris på tobak
(Thomson et al, 2004). Forskellen var signifikant, også når der
blev taget højde for en række forskelle mellem individer (fx om
vennerne røg) og stater (fx grad af fattigdom).
→ FIGUR 8Sammenhæng over tid mellem pris på tobak og unges rygning i USA.
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
ANDEL UNGE, DER RYGERANDEL UNGE, DER RYGERPAKKE PRIS, JUSTERET FOR INFLATIONPAKKE PRIS, JUSTERET FOR INFLATION
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
HÅNDHÆVET RYGEFORBUD I DET OFFENTLIGE RUM
Flere undersøgelser har vist, at et statsligt eller håndhævet lokalt forbud mod rygning i det offent-lige rum (restauranter, barer, skoler og arbejdsplad-ser) kan forebygge, at børn og unge begynder at ryge (Forster et al, 2007; Siegel et al, 2008; Shang, 2015; Song et al, 2015; (U.S. Department of Health and Human Services, 2012). I nogle lande, men ikke alle, er der set fald i voksnes rygning efter ind-førelse af rygeforbud i offentlige rum (indført for at beskytte ikkerygere mod passiv rygning) (Frazer et al, 2016). Statslige og lokale rygeforbud har desuden den afsmittende effekt, at flere voksne (både rygere og ikkerygere) indfører rygeforbud i hjemmet (Farkas et al, 2000; Mons et al, 2013; Nazar et al, 2014), og rygeforbud i hjemmet fore-bygger rygning hos unge (se afsnit 5.4).
Eksempel I en undersøgelse fulgte man næsten 2.200 unge under 17 år i flere hundrede amerikanske lokalsamfund i fire år.
I de lokalsamfund, der havde et strikt rygeforbud på restauran-
ter (før national lovgivning blev indført), var det 40% mindre
sandsynligt, at de unge gik fra eksperimenterende rygning
til etableret rygning end i de stater, der ikke havde et sådant
rygeforbud (Siegel et al, 2008). Der var ingen effekt af delvise
IKKEHÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE
I Danmark er det forbudt at sælge tobak til min-dreårige under 18 år. Nogle stater i USA har ind-ført en højere aldersgrænse på 21 år, da ekstremt få begynder at ryge efter denne alder. Flere meta-analyser har vist, at indførelse af aldersgrænser i sig selv ikke har nogen betydning for unges rygning, hvis loven ikke håndhæves (Sundh & Hagquist 2007; DiFranza 2012; Kuipers et al, 2017).
Eksempel I 19 EU-lande indsamlede man data om næsten 100.000 unge på 15-16 år i 2007 og 2011. Man fandt ingen effekt
på rygeprævalensen af indførelse af forbud mod salg af tobak til
unge, når forbuddet ikke blev håndhævet (Kuipers et al, 2007).
HÅNDHÆVET FORBUD MOD SALG AF TOBAK TIL MINDREÅRIGE
Håndhævelse af forbud mod salg af tobak til børn og unge ser ud til at have nogen effekt (Stead & Lancaster, 2005; Botello-Harbaum et al, 2009; DiFranza, 2012; Spivak & Monnat, 2015). Unge, der oplever, at det er svært at få fat i cigaretter,
Rygeforbud i det offentlige rum forebyg-ger rygning blandt børn og unge. Det er dog afgørende for effekten, at forbuddet håndhæves.
Aldersgrænser for salg af tobak uden håndhævelse af loven har ingen effekt på unges rygning.
Håndhævet forbud mod salg af tobak til mindreårige ser ud til at mindske rygning hos unge.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
begynder sjældnere at ryge end unge, der nemt kan få fat i cigaretter (Gilpin et al, 2004). Aktiv håndhævelse med statsligt koordinerede uanmeld-te kontroller ser ud til at mindske ulovligt salg af tobak til børn og unge (Howard et al, 2001; DiF-ranza, 2005). Indsatser, der har til formål at forklare tobakssælgere vigtigheden af at undlade at sælge til mindreårige, har vist sig at være mindre effektive på langt sigt end håndhævelse af forbud (Stead & Lancaster, 2005).
Eksempel I stater i USA med streng håndhævelse og over-holdelse af aldersgrænse for salg af tobak til mindreårige har
man signifikant lavere rygeprævalens blandt unge end i stater,
hvor aldersgrænsen for salg ikke håndhæves (DiFranza et al,
2009). Omkring en femtedel af reduktionen i sandsynligheden
for rygestart blandt unge kunne tilskrives, at butikkerne i højere
grad overholdt forbud mod salg af tobak til mindreårige. Der
var i analyserne taget højde for statslige forskelle i pris på tobak,
Der er evidens for, at børn og unge, der ofte ud-sættes for film eller reklamer, hvor rygning indgår, hyppigere begynder at ryge end børn og unge, der ikke har set disse film og reklamer (Wellman et al. 2006). Omvendt har omfattende reklameforbud vist sig at forebygge rygning blandt børn og unge (Quentin et al, 2007). I Danmark er der forbud mod reklamer for tobak. Tobaksindustrien omgår dog disse forbud ved skjult reklamering fx i trailers for film, der viser rygende skuespillere (Healton et al, 2006), tobaksvenlige videoer eller interes-
segrupper på sociale medier og sponsorering af fx musikfestivaler (se afsnit 6.2), lokkende tobaks-udstilling i butikker og attraktive tobakspakker. Ni procent af dem, som aldrig har røget før, debuterer som rygere, mens de er til festival (Rasmussen, 2016). Skjult reklame kan være at sørge for, at billeder af rygende unge trykkes på invitationer, at honorere dj’s, der ryger på scenen, at have iøjnefaldende udsalgssteder som fx charmerende køretøjer med store skilte (Rasmussen, 2016).
Eksempel Avancerede analyser af tidsserier af data fra 1955 til 2002 i USA viste, at de mest strikte forbud, bl.a. forbud mod
indendørs tobaksreklamer, reducerede rygning blandt børn og
unge (Iwasaki et al, 2006).
Advarsler på tobakspakker er primært målret-tet voksne rygere, men børn og unge synes, at advarslerne gør rygning mindre attraktivt (Enviro-nics RGL, 2006; Goodall & Appiah, 2008). I et engelsk studie oplyste 90% af unge ikke-rygere, at advarslerne på tobakspakkerne havde fået dem til at fravælge rygning (Moodie C et al, 2009). I andre lande har mellem en femtedel og to-tred-jedele af unge ikkerygere oplyst, at advarsler på pakkerne har hjulpet til ikke at begynde at ryge (Environics RGL, 2007; Shanahan & Elliot 2009). Store billedadvarsler på tobakspakker er forbundet med øget viden om helbredsskade (Peterson et al, 2010) samt øget motivation til rygestop og flere
Omfattende reklameforbud mindsker tobaksforbrug hos børn og unge.
Advarsler på cigaretpakker ser ud til at forebygge rygestart blandt børn og unge. Effekten ser ud til at øges ved brug af stærke billeder og større advarsler.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
rygestopforsøg, og selvom effekten er bedst undersøgt hos voksne, ser det også ud til at gælde børn og unge (Hammond, 2011; Alaouie et al, 2015).
Eksempel I et studie fra Libanon blev over 1.400 skoleelever og 1.200 universitetsstuderende sat til at vurdere forskellige ad-
varselstyper. Billedadvarsler blev opfattet som meget stærkere
end tekster og påvirkede både intention om ikke at begynde
at ryge og motivation til at holde op. Tekst med økonomiske
konsekvenser af rygning blev også betragtet som stærkt moti-
verende for ikke at begynde at ryge (Alaouie et al, 2015).
GEMME TOBAK VÆK FRA HYLDERNE
Børn og unge har større sandsynlighed for at begynde at ryge, hvis de ofte udsættes for synet af udstillede tobaksvarer (Robertson et al, 2016; Shadel et al, 2015), og det samme gælder rygere, der er holdt op. De ”lokkes” ganske enkelt til tilbagefald, når de udsættes for synlige tobaksva-rer, mens de står og venter på at betale ved kassen (Siahpush et al, 2016; Nonnemaker et al, 2016). I flere lande, deriblandt Norge, Irland og Storbritan-nien, har man indført, at tobaksvarer skal skjules, og i EU's nye tobaksdirektiv opfordres medlems-landene til at gøre dette. Indførelsen af forbud mod synlig udstilling af tobaksvarer i New Zealand blev fulgt af en signifikant reduktion i unges eksperimenteren med rygning og påbegyndelse af rygning (Edwards et al, 2017). På baggrund af
data fra 130 lande (der blev taget højde for talrige faktorer som landenes tobaksforebyggelsestiltag, advarsler på tobakspakker, pris på tobak, støtte til rygestop m.m.) konkluderedes det, at forbud mod synlig udstilling af tobaksvarer var forbundet med signifikant mindre rygning hos børn og unge (Shang et al, 2015).
Eksempel: I 2012 lovgav man i New Zealand om, at al tobak skulle gemmes væk og ikke måtte være synlig i butikkerne. På
baggrund af spørgeskemaundersøgelser, der blev gentaget over
flere år med 14-15-årige, fandt man, at de unges eksperimente-
ren med rygning faldt signifikant i perioden efter forbud mod
synlige tobaksvarer fra 23% til 17%, daglig/jævnlig rygning fra
13% til 9% og påbegyndt rygning inden for et år fra 13% til 11%.
EFFEKT NYT EVIDENS NYT
Unge er ekstremt følsomme for branding og reklamer (Hammond et al, 2013). Tobaksindustrien har længe designet tobakspakker, så de appellerer til børn og unge (Legacy Tobacco 1970), som fx kan få opfattelsen af, at cigaretten har mere fyldig smag, er mildere og sundere (Lempert & Glantz, 2017; White et al, 2012) eller mere slankende (Doxey & Hammond, 2011). Neutrale tobakspak-ker, eller såkaldte standardiserede reklamefri pak-ker, er kedelige og holdt i en grønlig/grålig farve.
Neutrale og kedelige cigaretpakker med store advarselsbilleder forhindrer tobaksin-dustrien i at lave lokkende cigaretpakker og begrænser dermed producenternes mulighed for at bruge cigaretpakken som reklame. Indsatsen har medført stigning i alder for rygedebut. Tiltaget er nyt, og evidensen er fortsat sparsom.
Skjulte tobaksvarer ser ud til at hindre, at børn og unge fristes til at begynde at ryge eller får tilbagefald efter rygestop. Tilta-get er nyt, og evidensen er derfor fortsat sparsom.
FOREBYGGELSE AF BØRN OG UNGES RYGNING. HVAD VIRKER?
5 EVIDENSEN BAG – HVAD VIRKER, OG HVAD VIRKER IKKE?
Billedadvarslerne fylder det meste af pakken, og navnet på cigaretten står med meget små bogsta-ver. Tobaksfirmaet kan derfor ikke benytte farver, logoer og brands – de kan fx ikke markedsføre lyserøde, elegante slanke tobakspakker målrettet helt unge piger. Indsatsen er ny og kun evalueret i Australien, hvor implementeringen af neutrale tobakspakker har vist positive resultater med signifikant fald i rygning (Australian Government, 2016). Unge bakker i høj grad op om neutrale tobakspakker (Dunlop et al, 2016). Tiltaget er også indført i Frankrig, Storbritannien, Norge og Irland og indføres i bl.a. New Zealand og Ungarn i løbet af 2018. Omkring 20 andre lande drøfter snarlig implementering.
Eksempel En undersøgelse fra Australien viser, at debutalder for at have røget den første hele cigaret er steget fra 15,4 år til
15,9 år fra 2010 til 2013, hvilket tidsmæssigt er samme periode,
som neutrale tobakspakker blev indført i (Australian Govern-
Når børn og unge udsættes for antirygebudska-ber, især i massemedierne, kan det medføre en ændring i deres holdning til og viden om rygning og dermed mindske deres tilbøjelighed til at ryge
(Davis et al, 2007; Emery et al, 2005; Farrelly et al, 2009; Solomon et al, 2009; Meshack et al, 2004; White et al, 2008; Pechmann & Reibling, 2000). Der er nogen evidens for, at kampagn
Budgetseminar 2014 Sundhed & forebyggelse Patientrettet forebyggelse ”nye penge”
SÅRHÅNDBOG · PDF file Positiv elevationstest – foden bleger af indenfor 10 sekunder ved ca. 30 gr. elevation Forebyggelse Ophør af rygning Ændring af livsstil Behandling af
Online-radikalisering -Forebyggelse på internettet · PDF file 2015-04-09 · 4 ONLINE-RADIKALISERING: FOREBYGGELSE PÅ INTERNETTET ABSTRACT Radikaliseringsforebyggelsens søgen efter
Forebyggelse af mistrivsel blandt ældre efterladte i Danmark · PDF file 2020-04-03 · I Danmark er den største præindikator for at begå selvmord, at man er over 65 år, og har
Sikkerhedsinstruktion Chauffører - Hospitalsbyggeri i fileAlkohol og rusmidler er forbudt på byggepladsen. Rygning er forbudt indendørs. Rygning må kun foregå udendørs i de markerede
Forebyggelse - Mikkel Jacobsen - Aalborg Universitet
Tryksår – forebyggelse og behandling Lommeguiden
Events om rygning - Kræftens Bekæmpelse · PDF file Vis eventuelt en test og et videoklip om rygning og tjære i lungerne. Testen finder du på . Tryk på ”Vi vil gerne snakke
Litteraturstudie om forebyggelse af radikalisering i skoleregi om forebyggelse og... · PDF file I rapporten præsenteres resultaterne af et litteraturstudie om tiltag til forebyggelse
Sundhedskapital blandt danske sundhedsprofessionelle
Unge og rygning - sst
Sundhedsfremme og forebyggelse i et spændingsfelt
Forebyggelse af kriminalitet blandt børn og unge · PDF file CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Forebyggelse af kriminalitet blandt børn og unge - en videns- og erfaringsopsamling
Ledelse i udvikling - Dansk HR forebyggelse af stress og andre sygdomme blandt med-arbejderne. I sidste ende handler det om et mix af både bløde og hårde værktøjer samt hvad der
Produktark Lederens værktøj til forebyggelse af stress
FOREBYGGELSE AF RYGNING BLANDT BØRN OG UNGE. HVAD · PDF file sundhed for levering af data fra Skolebørnsun-dersøgelsen. Følgegruppen bag projektet takkes for kommentering af rapporten:
COVID-19: Forebyggelse af smittespredning
FOREBYGGELSE OG BEKÆMPELSE AF ROTTER
Mænd og epilepsi - Epilepsiforeningen · PDF file Nerve- og blodforsyning til penis sukkersyge højt blodtryk rygning Epilepsi Blandt mænd med anfald (f.eks. tindingelapsepilepsi)
Audit om ” Forebyggelse i Almen Praksis” · PDF file 2018. 2. 11. · I denne audit anvendes forebyggelse bredt, og der skelnes ikke mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse
Præsters forebyggelse af selvmordsadfærd blandt sårbare og ... · PDF file 1 Resume 11 narierne. Undersøgelsen er baseret på en studiepopulation af i alt 914 præ-ster, der har
Gode råd om forebyggelse af høreskader
Forebyggelse af tryksår - · PDF file o Systematik i forebyggelse af tryksår o Anvendelse af data i forebyggelse af tryksår . Aarhus Kommune – Sundhed og Omsorg 7 lokalområder
Banderelateret kriminalitet og forebyggelse gælder forebyggelse af bandekriminalitet. DKR anbefaler generelt skræddersyede, helhedsorienterede og langsigtede indsatser med et stærkt
Forebyggelse af tryksår Kort version af guidelines
Forebyggelse af håndeksem på arbejdspladsen
Forebyggelse & samarbejde - Regioner
STARTUP - SHARE TO SUCCESS