da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en en da en es nl da da nb da sv es da da hu da da en nb da da da da da da da en de da da da da fi de fi tr da hu da nb sv da da da da en sv da en en fi fr da de fi da da nl da da da da da da da da et it da en da da en da da da da da de da da hbs_lat en da de da en en da da sv da tr da da da da da da da da da da da en da da da hu da da da da da da es da da it fr de nl da fr en da da da da da da da da sv da da da da da da da da en hu da nn da en da es nb de da en en en en nb en en en en en nn en en en en en da en en en en da da da
Knuden i thyroidea - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
6. Diabetes og graviditet
9. Kontinuerlig glukosemåling (CGM)
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
5. Knuden i thyroidea
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
8. Amiodaron og thyroidea
3. Calcium og knoglemetabolisme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
2. Osteoporose hos mænd
3. Osteoporose ved glukokortikoid-behandling
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
6. Hypocalcæmi: udredning og behandling
4. Hypofyse- og binyresygdomme
8. Primær hyperaldosteronisme (PHA)
9. Fæokromocytom / Paragangliom
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Fokal proces i glandula thyroidea.
DE041 Atoksisk struma med solitært adenom
DE042 Atoksisk multinodøs struma
DE052 Thyrotoxicose med toksisk multinodøs struma
DE052A Toksisk nodøs struma
Knuder i glandula thyroidea er almindeligt forekommende i befolkningen. Ved ultralydsundersøgelse findes knuder > 1 cm hos 3 % af 18-22-årige kvinder og 38 % af 60-65-årige kvinder (1), og hos to tredjedele af personer med knuder fandtes flere knuder.
Ca. 100.000 hovedsageligt ældre danskere har således solitære, hypoaktive thyroideaknuder på > 1 cm (2,3). Dette tal skal sammenholdes med en incidens af diagnosticeret thyroideacancer på < 300 tilfælde per år (4). Der er enighed om, at den let stigende incidens repræsenterer tilfældig påviste papillære mikrocarcinomer (uden for ”index-knuden”), hvis spontanforløb ikke er kendt (7).
Kolloid knude stimuleret af jodmangel/rygning, forekommer ofte som led i en multinodøs struma og kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad
Adenomer – klonal vækst af godartede celler opstået pga. lokaliserede mutationer.
Intrathyroidale metastaser eller lymfomer
Symptomer og kliniske fund
De typiske symptomer er tryksymptomer, eventuelt fornemmelse af vækst over tid, smerter eller kosmetiske gener. Ofte er der tale om et tilfældigt fund.
De kliniske fund er enten synlig/palpapel knude/struma men kan også være tilfældig billeddiagnostisk fund uden modsvarende palpabel knude. Læg mærke til hæshed.
Prioritering af henviste patienter med en knude i glandula thyroidea
Patienter med knuder i glandula thyroidea opdeles i 2 niveauer efter graden af risiko for malignitet.
1) Patienter, hvor der klinisk er begrundet mistanke om malignitet, kan henvises direkte til thyroideaopererende afdeling i henhold til ”pakkeforløb for hoved- og halscancer”. Denne patient kategori defineres som havende minimum et af følgende symptomer:
Hurtigt voksende, hård knude med fiksation til omgivende væv
Ved fokal øget optagelse af FDG i glandula thyroidea ved FDG-PET/CT-skanning i forbindelse med udredning eller opfølgning for anden ”ikke thyroidea-relateret sygdom”, tilbydes indgang i pakkeforløb for hoved- og halscancer.
2) Øvrige patienter, indkaldes i henhold til gældende udredningsgaranti.
Anamnese og objektiv undersøgelse
Kliniske risikomarkører som giver bestyrket mistanke om malignitet(4)
Tidligere strålebehandling af hoved eller hals i barnealder*
Eksponering for radioaktivitet i relation til atomkatastrofer (9)
Fast eller hård konsistens
Fiksation til omgivende strukturer
Kompressions symptomer: dysfagi, dyspnø, n. laryngeus recurrens parese (hæshed)
Anti-TPO (Autoimmun thyroiditis co-eksisterer ikke sjældent med nodøse forandringer i glandula thyroidea og patologens fortolkning af cytologi forbedres ved kendskab til eventuel tilstedeværelse af TPO-antistoffer)
Skintigrafi med Tc-99m perteknetat giver et billede af den ”fysiologiske aktivitetsfordeling”. Således kan thyroideavæv svarende til nodøse foci beskrives som værende:
Hyperfungerende/ varme knuder – har en meget lav risiko for malignitet (< 1 %) og skal som udgangspunkt ikke biopteres (risiko for falsk-positiv cytologi)
Ca. 85% af solitære knuder er ikke-fungerende og kun en mindre del af disse viser sig at være maligne (< 5-10%)(13)
Gl. thyroideas superficielle beliggenhed gør UL af halsen ideel som diagnostisk billeddannende undersøgelse i evalueringen af en palpabel hævelse på forsiden af halsen (14). Thyroidea ultralyd anbefales internationalt mhp vurdering af risiko for malignitet. Indikation for FNA skal også baseres på kliniske risikofaktorer og patientens ønske (13)
Hvornår bør UL af halsen udføres?
Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen, hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område.
Hvornår skal UL af halsen ikke udføres?
Ved nedsat TSH anbefales thyroideaskintigrafi. Hos patienter med nedsat TSH – uafhængig om de perifere hormoner er normale (=subklinisk hyperthyreose) eller forhøjede (=hyperthyreose) vil thyroideaskintigrafi for praktiske formål altid vise øget nodulær optagelse.
Tabel 1. Sonografiske kriterier til vurdering af risiko for malignitet i knuden i gl. thyroidea (13)
Helt iso- el. hyperekkoisk
Hypoekkoisk (inkl. delvist hypoekkoisk)
a) Eventuelt med perifer halo. Størrelse er ikke en pålidelig prædiktor for malignitet.
b) Værdien af elastografi er fortsat tvivlsom (14a)c) defineret som en ratio på ≥ 1, beregnet ved at dividere anteroposterior diameter med transversel diameter.Det forventes at radiologisk afdeling/klinisk fysiologisk afdeling/endokrinologisk afdeling kan levere en beskrivelse så knuden kan klassificeres efter ovenstående skema.Link til reference 13 inklusive billede bibliotek af knuder: https://www.karger.com/Article/FullText/478927
Hvornår skal UL-vejledt biopsi foretages?
Patienter med en nyopdaget og formodet thyroidea-relateret hævelse på forsiden af halsen hvor skintigrafi viser et solitært eller dominerende hypofungerende område biopteres ud fra nedenstående algoritme (Figur 2). UL-vejledt biopsi anbefales både ved en solitær og en dominerende kold knude i en multinodøs struma. Risikoen for cancer i en dominerende og skintigrafisk hypofungerende knude er ikke væsentligt lavere end i den solitære hypofungerende knude (15).
Figur 2. Algoritme for biopsitagning af skintigrafisk kold knude i gl. thyroidea baseret på UL-fund.
CT eller MRanbefales ikke til rutinemæssig vurdering af knuden i gl. thyroidea. Ved fikseret knude eller usikkerhed om størrelse og udbredning af struma/knude kan CT eller MR i visse tilfælde være af værdi. Anvendelse af jodholdig kontrast til CT-skanning bør undgås da det reducerer optagelsen ved evt. efterfølgende skintigrafi eller behandling med jod.
PET/CT skanning anvendes i stigende omfang til diagnostik og kontrol af cancersygdomme, men har dog ikke nogen plads i den initiale diagnosticering af knuder i gl. thyroidea (17a)
Incidentalomer i glandula thyroidea
CT / MR: Tilfældig CT/MR påvist uni- eller multinodøs gl. thyroidea (foretaget på ikke thyroidea-relateret indikation) kræver udredning efter samme algoritme idet a priori risiko for potentiel malignitet ikke er dokumenteret lavere. Ved tilfældigt CT/MR påviste incidentalomer i gl. thyroidea anbefales som udgangspunkt skintigrafi og såfremt der ikke er hypofungerende områder må det være op til lokale forhold om pt indkaldes til lægeundersøgelse og ultralyd.
PET-CT: Tilfældigt fund af PET positive knuder. Hos patienter, som får foretaget PET-CT eksempelvis i relation til udredning for / opfølgning af en cancer, påvises fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea hos ca 1-2%, hvoraf 5-30% vil repræsentere cancer, enten metastaser eller primært thyroidea carcinom. Med baggrund i retrospektive populationsstudier, hvor man specifikt har set efter thyroideaincidentalomer, der er påvist ved FDG-PET/CT, er under halvdelen af patienterne blevet udredt, og af disse fik ca. en tredjedel verificeret thyroideamalignitet (primær el. metastaser). Der foreligger ikke danske populationstudier. (17a).
Tilfældig påvist fokal FDG-optagelse i gl. thyroidea opfylder nu kriterie for henvisning i pakkeforløb for hoved- og halskræft.
Formålet med biopsi er:
Primært at identificere de benigne knuder, og derved undgå unødig kirurgi.
Sekundært at bestemme tumortypen ved karcinomer, hvorved omfanget af den kirurgiske behandling kan planlægges på forhånd.
Biopsi skal altid foretages UL-vejledt. Man undgår hermed ”sampling error” (utilsigtet aspiration af en cystisk komponent i en i øvrigt solid knude eller placering af nålespids uden for knuden). Desuden sikrer UL-vejledning mulighed for aspiration fra forskellige områder af knuden.
Biopsi bør udføres som finnålsbiopsi (FNA) (8)
For teknisk beskrivelse af udførelse af FNA se- ref 18 og 19
Kriterier for begreberne sufficient/insufficient cytologi bør opstilles af de enkelte samarbejdende tværfaglige teams. Erfaringen viser at ved mindre end 6 grupper af folliketepitelceller med minimum 10 celler i hver, på min. to glas er prøven ikke repræsentativ (8). (Supplerende molekylær genetisk testning er endnu ikke tilgængelig).
I den Danske Thyroidea Cancer gruppe (DATHYRCA) er der opnået enighed om, at følgende diagnostiske nomenklatur så vidt muligt anvendes ved besvarelse af finnålsaspirater fra gl. thyroidea.
Suspekt (herunder follikulær neoplasi)
Te American Thyroid Association anbefaler Bethesda til afrapportering af cytopatologi. Denne indeholder efter en revision i 2017 seks diagnostiske kategorier (11). Denne klassifikation anvendes endnu kun på få centre i Danmark. Væsentligste forskel i Bethesda-klassifikationen er at ”suspekt (herunder follikulær neoplasi)” underopdeles i 3 kategorier (III, IV og V med a priori malignitetsrisiko på 10-30%, 25-40% og henholdsvis 50-75%; bygger på amerikanske data hvor knudens funktionelle status ikke kendes) (11) og derfor vil diagnostisk kirurgi alt andet lige ofte anbefales. Vi foreslår fornyet FNA for Bethesda kategori III, men hvis klinik og UL (TIRADS 4 eller 5) alt andet lige øger suspicio anbefales diagnostisk kirurgi (12). Uanset lokale forskelle i afrapportering af patologi-svar understreger dette vigtigheden af et tæt samarbejde mellem kliniker og patolog.
Efter udredning laves en behandlingsplan, dette foregår i samarbejde mellem endokrinolog, thyroidea-kirurg, patolog og evt. billeddiagnostisk afdeling. Behandlingsplanen kan være: operation, observation, anden behandling (f.eks. radiojodbehandling, cystetømning)
Nedenstående indgår i overvejelserne vedr. plan.
Ved cytologisk mistanke om follikulær neoplasihenvises til operation i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
Ved cytologisk mistanke om papillært carcinom eller medullært carcinomhenvises til operation i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
Ved cytologisk mistanke om anaplastisk thyroidea cancerhenvises til videre behandling i henhold til ”pakkeforløb for hovedhalscancer”
Ved cytologisk mistanke om lymfom eller metastaser, behandles/udredes patienten for primær sygdom
Opfølgning: Ved solide såvel som cystisk-solide noduli med benign cytologi, hvor behandling ikke umiddelbart er fundet indiceret, anbefales kontrol med
UL og biopsi efter 12 måneder ved EU-TIRADS 5 knude
UL efter 12-24 måneder bør overvejes ved EU-TIRADS 3-4 knuder og ny biopsi ved vækst (> 20 %) eller tilkomne risikotegn ved UL.
En tilfældig påvist knude < 1 cm kræver som udgangspunkt ikke yderligere udredning, medmindre der er sonografisk (Figur 2) eller klinisk suspicio.
Ved benign cytologi 12 måneder efter den primære FNA med benignt fund er risikoen for at overse malignitet negligeabel.
Behandlingsmuligheder: Operation (hemithyroidektomi), laser/ethanol af cystiske noduli, radioaktiv jodbehandling ved knuder med optagelse på skintigrafi).
For behandling taler knuder med manglende optagelse på skintigrafi, trykgener, kosmetiske gener, stor knude (>3 cm), eller hvis patienten ønsker behandling.
For observation taler mindre knuder som har været til stede længe, tilfældigt fund og manglende symptomer.
Seneste revision: oktober 2020
Næste revision: Oktober 2023
Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 Oct;53(4):479-85.
Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, ge-Petersen H, Jorgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000 Mar;142(3):224-30.
Sehestedt T, Knudsen N, Perrild H, Johansen C. Iodine intake and incidence of thyroid cancer in Denmark. Clin Endocrinol (Oxf) 2006 Aug;65(2):229-33.
Eriksen J, Jovanovic A, Johansen J, Overgaard J. RKKP Årsrapport 2013 for den kliniske kvalitetsdatabase DAHANCA: DAHANCA, 2014.
Hasselgren M, Hegedus L, Godballe C, Bonnema SJ. Benefit of measuring basal serum calcitonin to detect medullary thyroid carcinoma in a Danish population with a high prevalence of thyroid nodules. Head Neck 2010 May;32(5):612-8.
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedus L, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR TE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES–2016 UPDATE. Endocrine Practice 2016;22(5):622-639.
Londero SC, Krogdahl A, Bastholt L, Overgaard J, Trolle W, Pedersen HB, Bentzen J, Schytte S, Christiansen P, Godballe C, Danish Thyroid Cancer G Papillary thyroid microcarcinoma in Denmark 1996–2008: a national study of epidemiology and clinical significance. Thyroid. 2013;23(9):1159–1164. doi: 10.1089/thy.2012.0595.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: Te American Thyroid
Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki, S 2001 15 Years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer. Lancet 358:1965–1966)
Inskip PD, Med Pediatr Onkologi 2001, May;36(5):568-73. doi: 10.1002/mpo.1132
Te 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Cibas ES, et al. Thyroid. 2017. PMID: 29091573
Paschke R et al. European Thyroid Association Guidelines regarding Thyroid Nodule Molecular Fine-Needle Aspiration Cytology Diagnostics. Eur Thyroid J. 2017 Jul;6(3):115-129. doi: 10.1159/000468519. Epub 2017 May 19.
G. Russ, S. J. Bonnema, M.F. Erdogan, C. Durante, R. Ngu, L. Leenhardt . European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: Te EU-TIRADS. Eur Thyroid J 2017;6:225–237.
Rossing M, Nygaard B, Nielsen FC, Bennedbæk FN. High prevalence of papillary thyroid microcarcinoma in danish patients: a prospective study of 854 consecutive patients with a cold thyroid nodule undergoing fine-needle aspiration.Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):110-7; 14a Swan KZ1, Nielsen VE1, Bibby BM2, Bonnema SJ3. Is te reproducibility of shear wave elastography of thyroid nodules high enough for clinical use? A methodological study. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Apr;86(4):606-613.
Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Kunreuther E, Contreras M, Cibas ES, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab 2006 Sep;91(9):3411-7.
National vejledning for behandling af thyroideacancer i Danmark 2015 (revideret jan. 2016). DATHYRCA gruppen https://www.dahanca.oncology.dk.
Asmar A, Simonsen L, Bülow J, Asmar M. Work-up of thyroid incidentalomas identified by 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT.Ugeskr Laeger. 2017 Jul 17;179(29); 17bAndersen TB1, Aleksyniene R, Gormsen LC, Jødal L, Petersen LJ.Effect of recent contrast-enhanced CT and patient age on image quality of thyroid scintigraphy. Clin Nucl Med. 2015 Apr;40(4):297-302.
Pitman MB, Abele J, Ali SZ, Duick D, Elsheikh TM, Jeffrey RB, et al. Techniques for thyroid FNA: a synopsis of te National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of te Science Conference. Diagn Cytopathol 2008 Jun;36(6):407-24.
Moss, W. J. et al. Needle Biopsy of Routine Thyroid Nodules Should Be Performed Using a Capillary Action Technique with 24- to 27-Gauge Needles: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2018 28, 857–863.
• For uddybende information20-11-2011 samt appendix ved udførelse af ultralydsvejledt FNaB se: http://www.thyroid.dk/joomla/images/dtsdocs/knuden_i_thyr_retningslinier_ver2_okt2011.pdf
• Behandling af thyroidea cancer: http://www.dahanca.dk/get_media_file.php?mediaid=255
© Dansk Endokrinologisk Selskab