da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en da da de da da da da da da nl da es da da hu da da da it da da da da sv en en da id pl da fr en da da sv en de da en nn en de fr fi da da en en en en da sq en es nb sv en da nb en da en en en da ceb da nn da da da sv da da da nb da nn de da nl da en da cs en id sv de da nds nn fr en da en da da da da da da en it en sv da uk da da da nn da da da da da da da da da da sv da da da da da da da da da da da da da en da da da da da da da da da da id da de it da en da sv sv da da da da da da da es sv da en da da da da da da da da da da da sv da da da da da da fi da fr da da da da da da da da en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da en fr sv da da
Primær hyperparathyreoidisme (PHPT) - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
6. Hypocalcæmi: udredning og behandling
4. Hypofyse- og binyresygdomme
8. Primær hyperaldosteronisme (PHA)
9. Fæokromocytom / Paragangliom
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Vejledningen er udarbejdet på baggrund af retningslinjer fra Dansk Knoglemedicinsk Selskab for udredning og behandling af primær hyperparathyreoidisme, 2012, jf.www.dkms.dk.
Hyperparathyreoid hypercalcæmi: En plasma kalcium koncentration over øvre referenceinterval, hvor der samtidigt måles en plasma PTH koncentration i øverste tredjedel eller over øvre grænse for referenceintervallet.
Med de 2. generations PTH assays, som hyppigst anvendes, vil en plasma PTH koncentration > 5 pmol/l anses for en uforholdsmæssig høj PTH koncentration hos en patient med hypercalcæmi.
Hyperparathyreoid hypercalcæmi bør konstateres ved minimum 2 målinger.
Andre årsager til hyperparathyreoid hypercalcæmi er udelukket, herunder familiær hypokalkurisk hypercalcæmi (FHH), behandling med thiaziddiuretika eller lithium og tertiær hyperparathyreoidisme.
Diagnostisk incidens: 6-700 tilfælde årligt i DK.
75% kvinder, særligt hyppigt i alderen 40-70 år.
>95 % opstår sporadisk.
1-5 % skyldes familiære former: multipel endokrin neoplasi (MEN), familiær isoleret hyperparathyreoidisme, hyperparathyreoidisme-jaw tumor syndrom.
85-90% er forårsaget af adenom-udvikling i en enkelt gl. parathyreoidea
10-15 % skyldes adenomdannelse eller hyperplasi af flere kirtler
I sjældne tilfælde kan der forekomme hypercalcæmisk krise. De fleste patienter har imidlertid en stabil ækvilibrium hypercalcæmi, der ofte har været tilstede i flere år forud for diagnosen og er asymptomatiske eller oligosymptomatiske. Hypercalcæmi kan dog give anledning til en række ofte diffuse symptomer og der kan forekomme organspecifikke manifestationer.
Nedsat muskelkraft (besvær ved trappegang – svært ved at rejse sig fra en stol uden brug af armene)
Anamnese – med særlig fokus på:
Familiære dispositioner til hypercalcæmi/ halsoperationer/ osteoporose/ frakturer/nyresten
Tidligere halsoperation / strålebehandling mod halsen
Symptomer og anamnese på sygdom som anført i afsnit om symptomer og fund
Pågående medicinsk behandling, med særligt fokus på:
Diuretika, inkl. kombinationspræparater som indeholder diuretika
Tilskud med kalcium og/eller D-vitamin (præparatnavn og dosis)
Aktuel eller tidligere behandling med lithium
Behandling med calcimimetica (cinacalcet)
Objektiv undersøgelse – der udføres fuld objektiv undersøgelse med særligt fokus på
Almentilstand inkl. hydreringsgrad, bevidsthedsniveau og ernæringsstatus
Hals: Tegn på tidligere halsoperation, struma, tumorers og bevægelighed
Columna: Thorakal kyfose, costa-cristaafstand < 2 fingersbredder
Foruden måling af plasma calcium og PTH ved 2 adskilte blodprøvetagninger bestemmes:
Kreatinin (estimeret glomerulær filtrationshastighed, eGFR)
Evt supplerende biokemiske analyser:
Plasma 1,25-dihydroxyvitamin D bestemmes ved ønske om justering af dagligt kalciumindtag iht. formodet intestinal kalciumabsorption.
Knoglemarkører: Ved ønske om udvidet vurdering af knogleomsætningen suppleres med bestemmelse af markør for knogleresorptionen som f.eks. plasma CTX (fastende) eller urin-NTX/kreatinin-ratio (second void morgen spoturin) og formation (P1NP).
Forud for urinopsamling: Evt. behandling med lithium, loop- eller thiaziddiuretika pauseres om muligt i 1 uge forud for opsamlingen. Evt. svær mangel på D-vitamin kan tillige mindske urinudskillelsen af calcium, hvorfor korrektion af D-vitaminstatus (10-20 mikrogram vitamin D3 dagligt) tilrådes inden urinopsamling. Hvis ovennævnte ikke er muligt kan der i stedet udføres genetisk udredning for FHH.
Urinen analyseres for udskillelsen af calcium og kreatinin (mmol/døgn). Samtidigt måles plasma (total, evt. albuminkorrigeret) calcium og creatinin. Calcium-creatinin clearance ratio (CCCR) beregnes:
dU-calcium (mmol) x P-creatinin (mmol/l)
P-total-calcium (mmol/l) x dU-creatinin (mmol)
FHH type 1 (FHH1) udelukkes ved undersøgelse for inaktiverende mutationer i calcium-sensing receptor (CaSR) genet i tilfælde af:
dU-calcium er ikke validt hos gravide kvinder og der bør i stedet for udføres genetisk testning for FHH.
Hvis behandling med diuretika eller lithium ikke kan pauseres under opsamling af døgnurin.
Ved svær D-vitaminmangel, hvor det ikke er ønskeligt at afvente en korrektion af status.
Ved familieanamnese med hypercalcæmi.
Hos tidligere opererede patienter med recidiv af PHPT trods tilsyneladende vellykket parathyreoidektomi.
Hos patienter hvor FHH mistænkes men hvor der ikke er påvist patogene mutationer i CASR (FHH1), må det overvejs at udføre supplerende genanalyse for FHH type 3 (mutationer i AP2S1), som er påvist hos danske patienter. FHH type 2 (mutationer i GNA11) kan tillige overvejes, om end denne mutation endnu ikke er påvist hos danske patienter.
Udredning for arvelige endokrine neoplasier (mutationer i MEN-1 genet, RET proto-oncogenet og/eller CDC73 [HRPT2] genet) foretages i udvalgte tilfælde (link til MEN rapport):
Hos patienter som tillige har fået konstateret medullært thyreoideakarcinom, hypofysetumor (prolactinom), neuroendokrin tumor eller phæochromocytom.
Ved familiær ophobning af PHPT.
Ved tilstedeværelse af multiple ossificerende kæbefibromer, polycystiske nyrer og/eller renale hamartomer (hyperparathyreoidisme-jaw tumor syndromet, CDC73 genet).
Hos yngre patienter (<50 år), hvor der ved operation er konstateret flerglandelsygdom med hyperplasi eller flere adenomer.
Hos tidligere opererede patienter med recidiv af PHPT trods tilsyneladende vellykket parathyreoidektomi.
Hvis der påvises mutationer anbefales det at foretages familieopsporing.
PHPT ved alder < 40 år bør rejse mistanke om MEN
DXA-scanning: Columna lumbalis, hofteregion og distale underarm.
Røntgen af columna thorakolumbalis: Hos alle ældre end 60 år samt ved klinisk mistanke om kompressionsfrakturer i columna.
EKG: Arytmi, iskæmi, tidligere myokardieinfarkt, tegn på hypertrofi.
Evt. suppleres med røntgen af thorax og/eller ekkokardiografi.
CT-tomscanning af nyre og urinveje: Diagnostik af evt. afløbshindring samt kalcifikationer og andre strukturelle abnormiteter.
Hvis CT-scanning ikke er mulig kan der i stedet foretages ultralydsscanning af urinveje (f.eks. hos gravide).
Hos patienter uden symptomer fra nyre-/urinveje og hvor andre forhold indicere operation kan det overvejes at udelade undersøgelsen.
Hvis der påvises nyresten må det overvejes at udføre supplerende metabolisk udredning for forhold som disponere hertil, heunder evt. døgnurinopsamling med bestemmelse af urinvolumen samt døgnudskillelsen (mængde) af calcium, citrat, oxalat og cystein. Bestemmelse af urin-pH (morgen faste urin). Om muligt opsamles sten som sendes til stenanalyse.
Røntgenundersøgelse af mulig anden skeletaffektion
Ved svær PHPT kan osteoclastomer (Brown tumors) visualiseres ved røntgenundersøgelse af afficerede knogler.
Ved mistanke om hyperparathyreoidisme-jaw tumor syndromet foretages røntgenundersøgelse af over- og underkæber og ultralydsscanning af abdomen.
De fleste patienter har en stabil ækvilibriumshypercalcæmi og kan udredes ambulant. Ved svære tilfælde anbefales dog et akut eller accelereret forløb.
Akut indlæggelse med subakut operation anbefales ved tegn på hypercalcæmisk krise defineret som:
Plasma Ca2+> 2,00 mmol/l (Albumin korrigeret calcium > 4.00 mmol/l), eller
Plasma Ca2+> 1,80 mmol/l (Albumin korrigeret calcium > 3.70 mmol/l) og samtidig nyopstået eller forværring af kendt nyreinsufficiens og/eller akutte symptomer med påvirket almentilstand.
Et accelereret udredningsforløb anbefales ved tegn på betydelig sygdom, herunder
P-Ca2+ > 1,60 mmol/l med samtidig eGFR < 60 ml/min og/eller hypercalcæmiske symptomer
Parathyreoidektomi (PTX) med elimination af den/de glandler som forårsager hyperparathyreoid hypercalcæmi er eneste kurative behandling og bør overvejes hos alle patienter med PHPT.
Medicinsk observation kan overvejes hos patienter med asymptomatisk PHPT og hos patienter hvor kurativ PTX ikke kan gennemføres (se nedenfor).
Indikation for parathyreoidektomi (PTX)
Der er i særdeleshed indikation for PTX ved:
Plasma Ca2+ > 1,45 mmol/l
Mild hypercalcæmi (Ca2+< 1,45 mmol/l) og:
Alder < 50 år
Kreatinin clearance (eGFR) < 60 ml/min
BMD T-score < – 2,5 i lumbalcolumna, hofte eller distale underarm
Anamnese med lavenergifraktur (inkl. kompressionsfraktur i columna)
Påvist eller anamnestisk nyresten eller nefrokalcinose
Symptomer som sandsynligvis kan tilskrives hypercalcæmi
Anden sygdom, som muligvis kan tilskrives (eller kan forværres af) hyperparathyreoid hypercalcæmi (se afsnit om symptomer og fund).
Patienter bør kun henvises til PTX på kirurgiske afdelinger med stor erfaring i parathyreoideakirurgi.
Operationsteknik: Hvis parathyreoideascintigrafi og UL-hals har vist samstemmende lokalisationsdiagnostik, vil indgrebet ofte blive udført fokuseret med fjernelse af den formodede hyperaktive kirtel. Ved diskordans eller manglende visualisering vil indgrebet ofte blive tilrettelagt som bilateral halseksploration med peroperativ visualisering af alle 4 kirtler, hvorefter der primært foretages resektion af den/de kirtel(er), som vurderes til at være patologisk(e). Evt. foretages peroperativ PTH måling og biopsi med frysemikroskopi.
Postoperativ hypokalkæmi som følge af enten sekundær hyperparathyreoidisme (hungry bone, sjældent symptomgivende) eller hypoparathyreoidisme pga beskadigelse af alle gll. parathyreoidea (ofte symptomgivende, hos < 1%).
Blødning eller infektion (sjældent)
Risiko for komplikationer er øget ved bilateral halseksploration eller ved reoperation.
Hos patienter, som får foretaget PTX på et højtspecialiseret center, kan det forventes at 5-10% af patienterne vil have behov for reoperation.
Ved persisterende PHPT umiddelbart efter primær operation kan reoperation foretages i dagene efter det primære indgreb. Ellers foretrækkes det ofte at vente 3-4 måneder.
Ved recidiv efter primær vellykket operation må supplerende genetisk udredning overvejes.
Ved behov for reoperation overvejes mulighed for supplerende billeddiagnostik, herunder 11-C-Methionin PET/CT parathyroideaskintigrafi, konventionel CT- eller MR skanning og/eller præoperativ venekaterisation med PTH måling.
Præ-operativ medicinsk håndtering af patienter med PHPT
Ved indikation for PTX foretages lokalisationsdiagnostik i form af:
Parathyreoideaskintigrafi (om muligt med tillæg af SPECT/lavdosis CT-scanning).
I perioden fra sygdommen er diagnosticeret og frem til at patienten opereres:
Revurdering af farmakologisk behandling:
Seponering af behandling med thiaziddiuretika
Om muligt seponeres lithiumbehandling (samråd med psykiater)
Allerede iværksat osteoporosebehandling med antiresorptive lægemidler fortsættes, men bør ikke iværksættes forud for PTX
Som udgangspunkt anbefales et dagligt indtag af kalk (fra kost og kosttilskud) på omkring 800-1000 mg
Hvis der er foretaget måling af plasma 1,25(OH)2D, anbefales det at reduceres indtaget af kalcium til 4-600 mg/dag ved en plasmakoncentration over øvre referenceinterval
D-vitamininsufficiens bør undgås hos patienter med PHPT, hvorfor et dagligt tilskud på 20-40 ug D-vitamin tilrådes ved P-25OHD 50-80 nmol/l, mens dosis kan øges til 70 mikrogram dagligt hos patienter med P-25OHD < 50 nmol/L.
Tilstræbe sufficient væskeindtag (2-3 liter/dag)
Post-operativ medicinsk håndtering af patienter med PHPT
Dagligt tilskud med kalcium (800-1000 mg/dag) i kombination med D-vitamin (20-40 mg/dag)
Ved lavenergifraktur i columna eller proximale femur iværksættes antiresorptiv behandling, hvor alendronat er førstevalgspræparat
Evt. supplerende genetisk udredning (se afsnit om genetisk udredning)
Ved manifest osteoporose kan den antiosteoporotisk behandling opstartes 3 måneder postoperativt.
Biokemisk kontrol: Plasma kalcium, kreatinin, PTH og 25OHD samt evt. (hvis initial forhøjet) urat, HbA1C og kolesterolstatus.
Kan undlades hos patienter med en præoperativ T-score > -1.
ved osteoporose (T-score < -2,5) iværksættes antiresorptiv behandling, hvor alendronat er førstevalgspræparat.
Tilskud med kalcium og D-vitamin
Ved sekundær hyperparathyreoidisme fortsættes tilskudsbehandling.
Ved indikation for osteoporosebehandling fortsættes tilskudsbehandling.
Hos patienter med normoparathyreoidisme vurderes behov for fortsat tilskud iht. gældende guidelines.
Evt. justering af anden medicinsk behandling: I nogle kohortestudier er der efter PTX fundet remission af en række sygdomme som forekommer med øget hyppighed ved PHPT, hvorfor det anbefales at revurdere om der er indikation for (uændret) medicinsk behandling (fx antihypertensiv og lipidsænkende behandling).
De fleste patienter kan efter kontrol 1 år postoperativt afsluttes fra sygehusregi.
Efter operation for sporadisk PHPT er recidivhyppigheden på 3-8 % efter 3-11 års opfølgning, hvorfor der anbefales årlig kontrol af plasma kalcium  hos egen læge.
Kontrol af BMD (DXA scaning) i henhold til gældende guidelines.
Medicinsk observation uden parathyreoidektomi
Hos de fleste er PHPT en sygdom, som kun progredierer langsomt. Kohortestudier af patienter med mild PHPT har således vist stabile forhold i op til 8-15 år efter at sygdommen er diagnosticeret. Medicinsk observation kan således være et alternativ til kirurgisk PTX ved:
Hos patienter med en mild grad af PHPT uden symptomer eller fund som anført i tabellen..
Hos patienter som ikke ønsker operation.
Hos tidligere opererede patienter, hvor reoperation anses for uhensigtsmæssig.
Hos patienter hvor operation i general anæstesi anses for risikofyldt og hvor PTX ikke kan gennemføres i lokal anæstesi.
For patienter, som observeres uden parathyroidektomi, anbefales:
Generelle forholdsregler ved medicinjustering, indtag af kalcium og D-vitamin og livsstil som anført i afsnit om præoperativ medicinsk håndtering
Antiresorptiv behandling (alendronat er førstevalgspræparat) anbefales ved:
BMD T-score < -2,5 i columna lumbalis, hofte eller underarm.
Prævalente lavenergifrakturer i columna eller proximale femur.
Nyere lavenergifraktur i underarm.
Calcimimetika: cinecalcet fører til en normalisering af plasma kalcium hos 70-80 % og et fald i PTH hos 10-20%. BMD bedres ikke. Effekten på hypercalcæmiske symptomer eller på hårde endepunkter som frakturer, nyresten eller kardiovaskulære komplikationer er ikke belyst i RCT. Gastrointestinale bivirkninger føre ofte til at behandlingen må seponeres. I udvalgte tilfælde kan behandling evt. forsøges hos symptomatiske patienter hvis:
Sygdommen ikke kan kontrolleres ved kirurgisk behandling
C. parathyreoideae med hyperkalcæmiske symptomer som ikke kan kontrolleres kirurgisk
Opfølgning hos patienter, som observeres medicinsk:
Biokemisk kontrol: Én gang om året kontrolleres plasma kalcium, kreatinin, PTH, 25OHD.
Ved cinacalcet behandling anbefales initialt kontrol hver 2-4 uge mhp. dosistitrering og monitorering af evt. bivirkninger. Dernæst hver 3-6. måned.
DXA-scanning: Initialt 1 år efter at diagnosen er stillet – dernæst hvert 2. år. BMD bestemmes i columna lumbalis, hofteregionen og distale underarm
Patienter med høj alder: Ældre patienter med PHPT bør i lighed med yngre vurderes mhp. operation da PTX hos ældre kan resultere i en betydelig symptomlindring hvad angår klager som træthed, nykturi, smerter fra bevægeapparatet, obstipation og depression. Succesraten er sammenlignelig med chancen for en vellykket operation hos yngre. Risikoen for respiratoriske komplikationer ved operaration i generel anæstesi angives at være øget hos ældre. Om muligt kan operation i lokalanæstesi forsøges.
Gravide: PHPT øger risiko for abort, intrauterin væksthæmning, føtale misdannelser og postnatal hypokalkæmi, særligt hvis plasma kalciumkoncentration er øget med mere end 10% i forhold til øvre referenceinterval (ion-calcium > 1,45 mmol/l).
Hos gravide med PHPT anbefales PTX tidligt i 2. trimester.
Præoperativ lokalisationsdiagnostik foretages med ultralyd (parathyreoideaskintigrafi er kontraindiceret).
Kalcium/kreatinin clearance ratio kan ikke bruges. Fremskyndet CaSR gen analyse anbefales, med mindre ultralyd entydig tyder på adenom
Umiddelbart postoperativt gives peroralt tilskud med kalcium i en dosis på 800-1200 mg/dag for at undgå postoperativ hypokalkæmi.
Hos gravide med svær symptomgivende hypercalcæmi, der ikke responderer sufficient på rehydrering, kan plasma kalcium evt. mindskes med i.v.-infusion af calcitonin (krydser ikke placenta) og/eller peroralt fosfat tilskud i en dosis på 1.5-2.5 g/dag (mindsker den intestinal kalciumabsorption).
Børn født af kvinder med ubehandlet PHPT observeres tæt i dagene efter fødslen pga. øget risiko for funktionel hypoparathyroid hypokalkæmi.
Børn og unge: (Incidens: 2-5 per 100.000). PTX kan foretages i alle aldre og med samme succesrate som hos voksne. Genetisk udredning er ofte indiceret.
Svær adipositas: Ved svær adipositas er der rapporteret en længere gennemsnitlig operationsvarighed, men succesraten og forekomsten af postoperative komplikationer er den samme som hos patienter uden adipositas.
Lithiumbehandling: Hos ca. 10-15 % af lithiumbehandlede patienter ses en mild hypercalcæmi (plasma Ca2+ < 1,45 mmol/l), der svinder ved seponering. Det anbefales, at evt. seponering / substitution af lithiumbehandling foretages i tæt samarbejde med den læge, som forestår patientens lithiumbehandling (psykiater). Hvis det ikke er forsvarligt at seponere behandlingen, eller hvis hypercalcæmien persisterer efter ophør med lithiumbehandling, overvejes operation. Lithiuminduceret hyperparathyreoidisme fører ofte til hyperplasi af flere glandler, hvorfor bilateral halseksploration med subtotal PTX ofte foretrækkes.
Tertiær hyperparathyreoidisme:Diagnosen kan kun stilles ved erkendt længerevarende sekundær hyperparathyreoidisme. Forekommer ved:
Langvarig nyreinsufficiens, evt. med dialysebehandling og nyretransplantation.
Hypofosfatæmisk vitamin D resistent rachitis, som er behandlet med fosfattilskud, trods forebyggende behandling med 1-alphahydroxyleret D vitamin og kalcium.
Familiære former: se NBV vedr. multipel endokrin neoplasi.
Næste revision: Oktober 2021
© Dansk Endokrinologisk Selskab