da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en da da da da da da da da en en pl da da da da en da da da da de da en da da da da da sv nn da da da da da da da da da da da da da da en da sv da da da da da en sv de da da da da da de da da da da da da de da en en da en da da da en da da da nb da en nl da nb en fr en da en da da da da da da da da da da en en de de en en en en en en da ca az da da da da da da da da da en da en da da fa en en en da da da da da da da da da da da da en en da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da en da en da da nb en en sv da en da da sv da sv da da da sv sv da en da da en da da da da da da da da da da da da da da da da de da en nb fr nl fa de en zh en da nb ceb da da da da da da da de da da de da da da da da da da da fr da da da da da da da da da da da en en de da da en nb da de da de hu en da nb en en en en en en en en en en da
Kirurgisk behandling af svær overvægt - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Kirurgisk behandling af svær overvægt
Kirurgisk behandling af svær overvægt (bariatrisk kirurgi) har til formål at inducere vægttab hos patienter med svær overvægt. Gastrisk bypass (RYGB) og sleeve gastrektomi (SG) er de hyppigste procedurer.  I alt har cirka 20 000 danskere fået foretaget bariatrisk kirurgi (2019).  Efter 2010 er antallet af udførte procedurer faldet, således blev der udført cirka 1100 operationer i 2018 (55 % RYGB) Der findes ikke opgørelser over antallet af danskere der har fået foretaget bariatrisk kirurgi i udlandet.
Hvad omfatter denne NBV
Forløbet omkring og komplikationer til Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) og Sleeve gastrektomi (SG).
Hvad omfatter denne NBV ikke
Non-kirurgisk vægttabsbehandling (link til den nye NBV), plastikkirurgi efter bariatrisk kirurgi, andre bariatriske kirurgiske procedurer end ovenfornævnt, ej heller eksperimentelle bariatriske kirurgiske procedurer.
Roux-en-Y gastrisk bypass (KJDF10, KJDF11)
Sleeve gastrektomi (KJDF40, KJDF41)
Tilstand med gastrisk bypass (Z98.0C)
Tilstand med gastrisk sleeve resektion (Z98.0D)
Følgetilstand efter fedmekirurgi (DT983B) efterfulgt af
Jernmangelanæmi pga. malabsorption af jern (D50.1)
Anden form for hypoglykæmi (E16.1)
Osteomalaci efter operation (M83.2A) /D-vitamin mangel uden specifikation(E55.9)
Svær proteinmangelsygdom uden specifikation (E43.9)
Mild proteinmangelsygdom uden specifikation (E44.1)
Moderat proteinmangelsygdom uden specifikation (E44.0
Polyneuropati uden specifikation (G62.9)
Organisation, visitation og henvisning
Hvem kan tilbydes fedmekirurgi?
Kriterierne for at tilbyde bariatrisk kirurgi ændrer sig løbende og de aktuelle kriterier bygger på to rapporter fra Sundhedsstyrelsen udgivet i 2017 (National Klinisk Retningslinje: Fedmekirurgi (NKR) og Visitationsretningslinjerne (VR 2017). I Tabel 1 er angivet konkrete og entydige kriterier  med henblik på at sikre ensartethed i indstilling til bariatrisk kirurgi på landsplan.
Tabel 1. Indikationer og kontraindikationer for fedmekirurgi
BMI>35 kg/m2 og mindst én af følgende overvægtsrelaterede sygdomme/tilstande.
a. Type 2 diabetes
b. Svær regulerbar hypertension
d. Graviditetsønske og fertilitetsproblemer hos kvinder med PCOS
e. Symptomgivende artrose i underekstremiteterne, hvor andre behandlingsmuligheder ved aktuel vægt er udtømte
Ved BMI> 35 kg/m2 uden de specifikke komplikationer angivet i punkt 1 kan bariatrisk kirurgi tilbydes til gruppe ”med andre væsentlige sundhedsfaglige begrundelser” efter individuel vurdering ved endokrinologisk speciallæge. Dette tolkes på følgende måde
BMI  35 – 40 kg/m2: her tilbydes i princippet ikke bariatrisk kirurgi (hvilket er i overensstemmelse med internationale rekommandationer)
BMI > 40 kg/m2: Bariatrisk kirurgi kan tilbydes efter individuel lægefaglig vurdering, når der foreligger en væsentlig sundhedsfaglig begrundelse (andet end nævnt under punkt 1). Det kan f.eks. være ved behov for større vægttab forud for en anden sundhedsmæssig vigtig operation, betydende hjerte-karsygdom, benign intrakraniel hypertension, ved ekstrem invaliderende overvægt (f.eks. BMI >50 kg/m2) samt ved helt specielle psykiske og sociale forhold (f.eks. svær social isolation, truet erhvervsevne etc.).
Alderskrav: Ingen formel nedre eller øvre aldersgrænse for bariatrisk kirurgi, men der bør udvises stor tilbageholdenhed og foreligge en særdeles skærpet indikation ved operation af såvel unge (18- 25 år) som ældre (>60 år).
Rygestop: Forudsætning for bariatrisk kirurgi er rygestop (inklusiv stop med E-cigaretter) mindst 6 uger før operation samt i minimum 3 uger efter operation, for at mindske risikoen for operationskomplikationer
Kontraindikation – absolutte og relative: Omfatter i det væsentligste misbrug, spiseforstyrrelser, svær udviklingshæmning, svær psykiatrisk lidelse, visse cancerdiagnoser < 5 år og kirurgiske eller anæstesiologiske kontraindikationer.
På alle bariatriske centre bør der være et multidisciplinært (bariatrisk) team (MDT), bestående af endokrinologer, diætister, sygeplejersker og kirurger – alle med særlig erfaring og ekspertise indenfor bariatrisk kirurgi. MDT kan ved behov suppleres med speciallæger i f.eks. anæstesi, psykiatri eller gynækologi og obstetrik. På regelmæssige MDT møder, diskuteres komplekse patienter samt henviste patienter, der ikke opfylder de klassiske kriterier for bariatrisk kirurgi nævnt i Tabel 1.
Henvisning til bariatrisk kirurgi?
Praktiserende læge eller anden læge, som har patienten i behandling henviser patienten til de steder i Regionen, som er udpeget til visitation af bariatrisk kirurgi, sædvanligvis en Endokrinologisk Afdeling, med henblik på mulighed for bariatrisk kirurgi i offentligt regi (specialeplan).
Forud for henvisning forudsættes det, at patienten i et længere forløb, inden for de seneste 3 år, har forsøgt superviseret non-kirurgisk vægttabsbehandling gerne suppleret med medicinsk behandling. Henvisningen skal udformes som beskrevet i Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinje Tabel 2.
Forud for henvisningen bør henvisende læge overordnet have diskuteret de væsentligste fordele og ulemper ved bariatrisk kirurgi med patienten (Tabel 3).
Tabel 2: Krav til henvisning forud for bariatrisk kirurgi
Beskrivelse af tidligere forsøg på vægttab, herunder dokumentation for superviseret vægttabsbehandling inklusiv medicinsk behandling inden for de sidste 3 år. Angivelse af vægttabenes størrelse.
Dispositioner til svær overvægt
Forekomst af overvægtsrelaterede sygdomme, samt hvornår og hvordan disse sygdomme er diagnosticeret.
Komorbiditet, inklusiv tidligere abdominale operationer
Psykisk sygdom (inklusiv spiseforstyrrelse og misbrug)
Andre relative kontraindikationer (Tabel 1)
Vægt, højde og BMI, hofte- og taljemål, tandstatus
Tabel 3: Fordele og ulemper ved bariatrisk kirurgi
Positive virkninger af bariatrisk kirurgi
Mulige komplikationer forbundet med bariatrisk kirurgi (data især for RYGB)
Særligt vigtige positive virkninger:
Relativt store og blivende vægttab (gennemsnit: 60-70% af overvægt
sv.t. 25- 40% af legemsvægten)
Operativ dødelighed: ca. 0.04% (lidt mindre end ved galdevejsoperation)
Bedre livskvalitet hos langt de fleste
Lækage, peritonitis, blødning, tromboser mv.: 1-3%.
Reduktion i dødelighed: relativ reduktion på 25-40%, absolut reduktion på 1-2 %
Bedring i diabetesregulering og fuld/varig remission hos 40- 60 % af patienter med type 2 diabetes
Akutte (ileus, ulcus, galdesten mv.)
Kroniske smerter uden kendt årsag 5 -10%
Forebyggelse af type 2 diabetes for 50-80% af de opererede
Anæmi – især blandt fertile kvinder: 15-30%
Andre positive virkninger på
Blodtryk og risiko for hjerte-kar-sygdom
Slidgigt og smerte i hofte-, knæ- eller fodled
Neurologiske problemer (sparsomt dokumenteret)
For at sikre optimalt resultat skal præoperativ udredning, bariatrisk kirurgi og postoperativ opfølgning ses som et sammenhængende patientforløb. Patientforløbet er identisk for SG og RYGB. Se Figur1.
Figur 1: Flowchart over forløb for bariatrisk kirurgi forløb.
Ved forundersøgelsen udredes patienten for egnethed til bariatrisk kirurgi. Patienten udredes biokemisk som i Tabel 4. Det sikres, at patienten opfylder kriterierne for bariatrisk kirurgi, samt at der ikke foreligger medicinske, anæstesiologiske, kirurgiske eller psykiatriske kontraindikationer for operationen. Der informeres om fordele og ulemper ved de to kirurgiske metoder (Tabel 5) samt risici for kirurgiske, medicinske og ernæringsmæssige komplikationer (Tabel 3). Vitamin- og mineralmangel søges korrigeret og behandling af følgesygdomme såsom dysreguleret type 2 diabetes (HbA1c >70 mmol/mol), svær søvnapnø (AHI-index >30) og/eller hypertension søges optimeret.
Patienten informeres om, at der skal dokumenteres et vægttab på minimum 8 % af udgangsvægt indenfor 3-6 måneder forud for operationen. Vægttabet skal resultere i en reduktion af leversteatose for at lette operationen.  Det præoperative vægttab kan opnås ved hjælp af forskellige former for hypokalorisk diæt eventuelt suppleret med medicinsk behandling.
Tabel 4: Præ- og postoperativ biokemisk monitorering
Ved årlige kontroller postoperativt (> 2 år postoperativt foregår kontrollerne hos egen læge)*:
Hæmoglobin, middel-erytrocytvolumen (MCV), trombocytter, jern, ferritin, folat, vitamin B12,
Hæmoglobin, transferrin-mætning, ferritin, folat, vitamin B12
Alanin-amino-transferase (ALAT), basisk fosfatase, pancreas-amylase, evt. gamma-glutamyl transferase,
Parathyroideahormon (PTH), calcium (total eller ioniseret), magnesium, 25-OH-vitamin D
Parathyroideahormon (PTH), calcium (total eller ioniseret), 25-OH-vitamin D, evt. magnesium.
HbA1c  (ved tidligere type 2 diabetes eller på mistanke om diabetes)
Når patienten er vurderet egnet til fedmekirurgi
Undersøgelse for helicobacter pylori infektion med urea-breath-test eller ved fæces-antigen-test. Begge har en høj sensitivitet >95%, men sensitiviteten reduceres ved pågående brug af protonpumpehæmmere og antibiotika. Ved positiv test behandles iht. lokale retningslinjer. Afhængig af individuel vurdering, kan patienten re-testes efter behandling.
Kirurgisk forundersøgelse, hvor eventuelle kirurgiske problematikker afklares og operationstypen aftales eller konfirmeres.
Flere centre tilbyder desuden struktureret patientundervisning, der skal sikre at patienterne har modtaget fyldestgørende information om operationen samt det peri- og postoperative forløb.
Perioperativ lavmolekylært heparin iht. lokale retningslinjer.
Anfør peri- og postoperativ plan for diabetesbehandling i journalen. (Link til særlige tilstande Diabetes)
Bariatrisk kirurgi udføres altid laparoskopisk og patienten forventes udskrevet dagen efter operation med særlige diætetiske anbefalinger i forhold til kosten de første 4 uger. Man kan forvente at genoptage arbejde efter ca. 14 dage afhængig af erhverv. Der er ikke risiko forbundet med tunge løft på grund af laparoskopisk operation.
Ved operationen deles ventriklen i to, en lille ny fungerende ventrikel (pouchen) og resten der lades urørt men er shuntet ud. Til pouchen kobles nu tyndtarmen og 1-1½ m nede kobles til sidst afløbet fra den udshuntede ventrikel og duodenum. Der fjernes intet væv under operationen.
Ved operationen deles ventriklen fra antrum til tæt på eosofagus, således at der skabes et langt snævert ventrikelrør. Den overskydende del af ventriklen fjernes under operationen.
Tabel 5. Overvejelser ved valg af RYGB versus SG
Blivende vægttab på 60-70% af overvægt (ca. 25-40% af præoperativ vægt)
Vægttab indenfor de første 3 år svarende til RYGB, men cirka 10% mindre efter fem år sammenlignet med RYGB.
Gode langtidsresultater for diabetesremission
Gode langtidsresultater for diabetesremission, dog ca. 10% mindre end ved RYGB
Kan anvendes i tilfælde hvor RYGB ikke er teknisk muligt
Kan i sjældne tilfælde konverteres til RYGB især ved intraktabel gastroøsofegal refluks
Mindre forekomst af dumping og hypoglykæmi end efter RYGB
Højere risiko for vitamin- og mineralmangel, særligt jernmangel, end efter SG
Gastroøsofagal refluks hos 20-25% af patienter
Risiko for intern herniering (3-6j
Uegnet ved patienter med inflammatorisk tarmsygdom, stomi eller osteoporose
Risiko for udvikling af hypoglykæmi og dumping
Tidlige postoperative komplikationer efter RYGB og SG
Risiko for blødning (1-2 %), infektion (1-2 %), porthulshernier (1-2 %), lækage ved pouch (RYGB)/stablerlinje (SG) (1 %) og død (0.04 %).1,2 Patienter, som har fået foretaget bariatrisk kirurgi skal instrueres i at kontakte det opererende center direkte ved feber, mavesmerter, gentagne opkastninger eller utilpashed de første 30 dage efter operationen.
Patienten følges ambulant af diætist, sygeplejerske og læge i medicinsk regi af den visiterende medicinske afdeling i to år efter operationen med henblik på at hjælpe patienten til at “vænne” sig til den nye situation, at evaluere den medicinske behandling af følgesygdomme, samt tidligt at påvise mangeltilstande eller andre komplikationer. Se Tabel 4 og afsnittet om biokemisk monitorering efter bariatrisk kirurgi.
Ved ukompliceret forløb, afsluttes patienten efter 2 år i hospitalsregi til årlige kontroller ved egen læge (se Tabel 4). Ved den afsluttende 2-års kontrol i hospitalsregi spørges der også til ønske om plastikkirurgisk vurdering i henhold til gældende retningslinjer. Patienten kan genhenvises ved graviditetsønske, ved relaps af type 2 diabetes eller betydende medicinsk komplikation (svær vitamin/mineral mangel herunder jernmangelanæmi som ikke kan korrigeres ved justering af peroralt tilskud, mistanke om reaktiv hypoglykæmi, osteoporose) (Endokrinologer) og ved mistanke om kirurgisk komplikation (ulcus, stenose, kroniske mavesmerter) (Kirurger).
Patienter opereret med bariatrisk kirurgi i udlandet tilbydes som udgangspunkt ikke rutinemæssig endokrinologisk hospitalsopfølgning, men kan henvises ved komplikationer under samme kriterier som patienter opereret i Danmark.
Den postoperative diæt skal sikre sufficient proteintilførsel, en glidende overgang til normalkost og minimere risikoen for kostrelaterede komplikationer som dumping og hyperinsulinæmisk hypoglykæmi. Mad og drikke bør hovedsagelig indtages særskilt, således at patienten drikker 15 min. inden og 30 min. efter måltidet.
Uge 1-2: Patienterne kan kun spise ganske lidt af gangen. Der anbefales flydende kost 1-2 dL pr. servering hver 2. time. Der stiles imod et dagligt næringsindtag på ca. 5000 kJ indeholdende 70-90 g protein.
Uge 3-6: Patienten overgår til blød/moset mad fordelt på ca. 6-8 måltider dagligt. Langsomt optrappes mængden og konsistensen bliver grovere. Der stiles imod et dagligt næringsindtag på ca. 5000-6500 KJ indeholdende 70-90 g protein.
Uge 7 og frem: Patienterne spiser som udgangspunkt almindelig kost i mættende mængder. Patienten bør stile imod at indtage 1,5 L fortrinsvis kulhydratfattig væske.
Når kostens konsistens bliver mere fast, er der levnedsmidler, der kan volde problemer. Her ses store individuelle forskelle. Oftest skyldes disse problemer en uhensigtsmæssig spiseteknik, f.eks. at patienten spiser for hurtigt, spiser for store mængder af gangen, drikker til maden eller tygger føden utilstrækkeligt. Mange af disse problemer kan afhjælpes med diætetisk vejledning. Nogle patienter oplever i perioden med flydende kost diarré, denne kan i nogle tilfælde skylde en udiagnosticeret laktoseintolerence.
Vitamin og mineraltilskud efter efter bariatrisk kirurgi (gælder RYGB og SG)
På trods af forskelle mellem RYGB og SG også med hensyn til malabsorption, anbefales som udgangspunkt ens mineral- og vitamintilskud livslangt postoperativt (Tabel 6). Kosttilskud anbefales justeret i henhold til den tilbagevendende biokemiske kontrol. I praksis vil det ofte hos mænd og postmenopausale kvinder kunne komme på tale at reducere eller helt fjerne jerntilskud og efter SG evt. også B12-tilskud. For de fleste patienter startes vitamin- og mineraltilskud efter 4-6 uger, dog kan tilskudsbehandling startes tidligere.
Tabel 6: Praktiske anbefalinger for tilskud efter bariatrisk kirurgi (kilde)
1 mg cyanokobalamin/d per oralt (f.eks. 1 tb Betolvex a 1 mg/d). Alternativ: injektion af 1 mg B12-vitamin i.m. hver 3. måned
100 mg jern/d, hos fertile kvinder 100mg x 2/d
Vitamin D og kalk
38 µg vitamin D og 800 mg kalcium/d (f.eks. Unikalk forte 1 tb x 2/d)
F.eks. Multi total + 50, 1 tb x 2/d
Biokemisk monitorering efter bariatrisk kirurgi
Der henvises til Tabel 4. Hvis mangeltilstande påvises forsøges dette korrigeret ved at sikre compliance og eventuelt supplere med yderligere tilskud og anden relevant behandling (se særlige tilstand efter bariatrisk kirurgi). Hvis behandlingsrespons udebliver henvises til relevant ambulatorium (sædvanligvis afdeling for diabetes og hormonsygdomme på lokalsygehus).
Ændret virkning af lægmidler efter bariatrisk kirurgi (især RYGB)
Bariatrisk kirurgi kan teoretisk påvirke virkningen af mange lægemidler via bl.a. ændrede pH forhold i tarmen, ændret absorption fra mavetarm-kanalen, ændret first-pass metabolisme (via CYP-systemet i tarm og lever) samt ændret fordelingsvolumen som følge af det postoperative vægttab. Viden om specifikke ændringer i virkningen af lægemidler efter bariatrisk kirurgi er dog fortsat meget begrænset. For mange af de undersøgte lægemidler ses en hurtigere absorption og højere peak-værdier, mens biotilgængeligheden (AUC) ofte er uændret. I praksis anbefales det derfor, at man er opmærksom på ændringer i den kliniske effekt af farmakologisk behandling før og særligt efter bariatrisk kirurgi og justerer dosis hvis dette vurderes nødvendigt. For at vurdere virkningen af medikamentet, kan det være nødvendigt at monitorere plasmakoncentrationerne af lægemidlet. I visse tilfælde kan virkningen vurderes via blodprøver (f.eks. TSH ved behandling af thyroideasygdomme).
Behandling med NSAID frarådes efter bariatrisk kirurgi grundet en øget risiko for gastrointestinal ulcus.
Man skal være særlig opmærksom på den glykæmiske regulation hos patienter med diabetes før, under og efter bariatrisk kirurgi. 3-6
Den glykæmiske kontrol bør optimeres forud for bariatrisk kirurgi. Som ved al anden kirurgi hos patienter med diabetes, er dårlig glykæmisk regulation associeret med øget kirurgisk morbiditet. Specielt ved bariatrisk kirurgi tyder studier på bedre vægttabsresultat ved god præoperativ diabeteskontrol. Optimalt bør HbA1c være < 48 mmol/mol (< 6,5 %), men det vil ofte være svært opnåeligt hos patienter med dårlig regulation og langvarig diabetes. Som ved anden elektiv kirurgi anbefales et HbA1c < 69 mmol/mol (< 8,5 %) præoperativt.
Type 1 diabetes eller type 2 diabetes med svært nedsat insulin-egenproduktion.
Praktiske erfaringer med bariatrisk kirurgi i patienter med type 1 diabetes har vist, at den glykæmiske variabilitet stiger betydeligt postoperativt, formentlig fordi hastigheden hvormed kulhydrater nedbrydes og absorberes er øget og på grund af manglende egen produktion af insulin. Virkningen af subkutant administreret insulin er for langsom til at imødekomme den hurtige postprandielle stigning i blodsukker, og der er derfor en betydeligt øget risiko for hyper- og hypoglykæmi. Dette medfører, at man generelt bør være meget tilbageholdende med at tilbyde bariatrisk kirurgi til patienter med type 1 diabetes.
Behandling med metformin, sulfonylurea, DPP-4-inhibitorer, SGLT-2-inhibitorer og GLP-1 analoger pauseres umiddelbart forud for bariatrisk kirurgi. Patienter med type 2 diabetes, som behandles præoperativt med insulin skal behandles og monitoreres som ved anden kirurgi.
På operationsdagen og de efterfølgende dage (hvor udfordringen er at undgå hypoglykæmi)
Efter bariatrisk kirurgi, og specielt efter RYGB operation, vil patienter med diabetes ofte opleve dramatiske effekter på blodsukkeret umiddelbart efter operationen. Der anbefales derfor følgende forholdsregler:
Insulindosis halveres. Hvis patienten får basal/bolus behandling skal der reduceres markant i mængden af bolus insulin, ofte skal denne seponeres (dog ikke ved type 1 diabetes). Alternativt kan man hos patienter med type 2 diabetes under indlæggelsen i første postoperative døgn estimere behov ud fra insulin efter skema. Hvis behovet er  20 I.E./døgn behandles med langtidsvirkende insulin sv.t. det beregnede behov.
Metformin giver ikke hypoglykæmi og kan ofte genoptages umiddelbart postoperativt. Dog skal nyrefunktionen kontrolleres før opstart, hvis patienten forud for operation har eGFR< 60 mL/min/1.73 m2 eller kendt nefropati.
Sulfonylurea kan give hypoglykæmi og seponeres, men kan genoptages ved behov.
SGLT-2-inhibitorer behandling giver ikke hypoglykæmi og kan genoptages ved behov.
Til trods for at det postprandielle endogene GLP-1 (inkretin) niveau er forhøjet efter RYGB, synes inkretin baseret behandling (DPP-4-inhibitorer og GLP-1-analoger) sikker og virksom og kan genoptages ved behov.7
Ændringer i den antidiabetiske behandling kan mest hensigtsmæssigt anføres i journalen forud for det operative indgreb. Det er vigtigt, at patienten monitorerer p-glukose hyppigt i de første uger postoperativt og i samarbejde med den visiterende afdeling tilpasser behandlingen.
Screening for diabetesrelaterede komplikationer efter operation
Det anbefales at patienter med præoperativ diabetes (uanset om diabetesremission er opnået efter bariatrisk kirurgi eller ej) følger vanlige retningslinjer for screening af diabetiske senkomplikationer resten af livet. 8 (Link til NBV type 1 og NBV type 2)
Kvindelig fertilitet bedres betydeligt allerede kort tid efter bariatrisk kirurgi-induceret vægttab.9 Graviditet frarådes de første 12 måneder postoperativt, da kvindens krop her er i katabol fase (DSOG 2017).
Effektiv prævention bør sikres, hvilket i praksis vil sige hormonspiral, implantat (hormonal kontraceptiv, P-stav) eller omhyggeligt eksekveret barrieremetode idet der har været rejst mistanke om ændret optagelse og dermed nedsat effektivitet af perorale kontraceptiva (svag evidens). Tidlig graviditet efter bariatrisk kirurgi er dog ikke indikation for provokeret abort, da der er flere studier, som antyder at en sådan graviditet sædvanligvis forløber uden de store problemer.
Man bør (ved måling af HbA1c) forud for graviditet sikre sig at en kvinde med type 2 diabetes før bariatrisk kirurgi ikke har fået relaps af diabetes forud for graviditeten.
Vitamin- og mineraltilskud før og i graviditeten
Forud for graviditet bør man sikre sig, at der ikke foreligger vitamin- og mineralmangler (tabel 4). Anbefalede kosttilskud under graviditet efter bariatrisk kirurgi fremgår af tabel 6.
Tabel 6. Anbefalede kosttilskud under graviditet og amning for gravide efter RYGB samt referenceværdier for ikke gravide (efter www.dsog.dk)
Anbefalet tilskud til gravide
50 ug (2000 iE)
200 mg p.o. *
1 mg p.o. dagligt eller inj. Betolvex 1 ml i.m. hver 3. måned
* Ved manglende effekt af p.o. behandling (P-Ferritin < 30 umol/l) efter 1. trimester gives i.v. jern. Hvis Hb < 6,5 mmol/l, men normal P-Ferritin gentages rødt blodbillede (Hb, ferritin, Cobalamin, zink og Folat) efter 10-14 dage.
Alle gravide, der er bariatrisk opererede skal følges tværfagligt af obstetriker, endokrinolog og diætist (se Sundhedsstyrelsens specialeplan). Der skal desuden være beskrevet et samarbejde mellem ovennævnte faggrupper og kirurger med erfaring og ekspertise i bariatrisk kirurgi.
Diagnosticering af gestationel diabetes (GDM):
Indikation for screening og behandling følger vanlige retningslinjer (link til både ”Diabetes og graviditet” NBV’en og DSOG NBV’en for GDM), dog bør man være opmærksom på:
OGTT er uegnet til diagnostik, dels grundet risiko for at fremprovokere dumpingsymptomer og dels grundet manglende validering hos bariatriske patienter.
Større udsving i BS målinger postprandielt er almindeligt efter bariatrisk kirurgi og disse målinger er derfor forbundet med større usikkerhed, hvorfor det anbefales at de tillægges mindre vægt end fasteværdier, HbA1c og fosterskanninger både i forbindelse med screening og behandling.
En række bariatriske komplikationer er hyppigere under graviditet (fx intern herniering). Det anbefales derfor at gravide kvinder, som har fået foretaget bariatrisk kirurgi, der udvikler smerter i øvre abdomen konfereres med eller tilses af abdominalkirurg med ekspertise i bariatrisk kirurgi.
Der foreligger NBV i DSOG regi vedrørende den obstetriske opfølgning.
Postprandiel hyperinsulinæmisk hypoglykæmi (reaktiv hypoglycæmi) er en velbeskrevet komplikation, der ofte først bliver symptomgivende år efter RYGB. Symptomerne varierer meget i sværhedsgrad fra almindeligt ubehag, koldsved og hjertebanken (5-30% af RYGB patienter) til neurologiske symptomer på svær hypoglykæmi med besvimelse og kramper (<1%). Reaktiv hypoglykæmi er mindre hyppigt efter SG.
Hos patienter som har gennemgået bariatrisk kirurgi bør man derfor have skærpet opmærksomhed på hypoglykæmiske symptomer både ved ambulant opfølgning og i forbindelse med indlæggelse. Den akutte behandling af hypoglykæmi adskiller sig ikke fra gængse retningslinjer for behandling af hypoglykæmi.
Ved mistanke om recidiverende svær/alvorlig hypoglykæmi bør patienten henvises til udredning og evt. behandling, der med fordel kan foregå på endokrinologiske afdelinger med specialistviden inden for dette område (højt specialiseret funktion på Aarhus Universitetshospital og Hvidovre Hospital). Udredningen fokuserer på dokumentation af hypoglykæmi, typisk med kontinuerlig glukose monitorering (link til CGM NBV) i kombination med måltids- og symptomdagbog. Behandlingen fokuserer primært på diætetisk rådgivning, idet en diæt med reduceret indhold af kulhydrater ofte vil kunne reducere de glykæmiske udsving og insulinproduktionen og dermed frekvensen af hypoglykæmi. Er dette utilstrækkeligt kan farmakologisk behandling med f.eks. en alfaglukosidase inhibitor (Acarbose) eller somatostatinanalog (Octreotid/Sandostatin LAR) komme på tale. I svære tilfælde kan det været nødvendigt med tilbagelægning af RYGB’en.
Hypoglykæmi symptomerne kan i visse tilfælde være svære at afgrænse fra almindelig dumping, som dog oftest forekommer inden for den første time efter måltidet og har en tendens til at aftage med tid efter operationen. Behandlingen af dumping er helt overvejende diætetisk og fokuserer på reduktion af kulhydratindtag samt en prioritering af de komplekse kulhydrater. Ligeledes har madens konsistens betydning for det postprandielle respons, hvorfor både spiseteknik (adskille mad og drikke) har betydning, men også at patienten vælger mere fast mad frem for flydende. Dog kan i de sværeste tilfælde overvejes medicinering som ved reaktiv hypoglykæmi.
Anæmi er en hyppig komplikation efter både RYGB og SG, særligt hos kvinder i den fertile alder og skyldes oftest jernmangel som følge af nedsat intestinal jernabsorption, alternativt B12-vitaminmangel samt eventuelle kostændringer. Udredning følger vanlige retningslinjer for anæmi-udredning, dog kan særligt gastroskopi kræve specialisterfaring. Ved simpel jernmangelanæmi anbefales peroralt jerntilskud 200 mg dagligt, dosis kan fordobles ved utilstrækkelig effekt såfremt dette tolereres. Hos kvinder uden graviditetsønske kan blodtab i forbindelse med menstruationer reduceres med hormonspiral. Hvis peroral behandling ikke kan gennemføres grundet intolerans eller dårlig patientkompliance, kan intravenøs jernsubstitution komme på tale.
Diarre i tilknytning til bariatrisk kirurgi er mest udtalt efter RYGB, enten i relation til dumping, som konsekvens af bakteriel overvækst eller på grund af galdesyremalabsorption; men der ses også øget forekomst af pancreaseinsufficiens. Behandlingen kan være diætetisk og kan involvere antibiotika, galdesyresekvestranter eller tilskud af pancreasenzymer.
Malabsorption af vitaminer og mineraler (særligt kalk og D-vitamin)
Særligt efter RYGB er absorptionen af fedtopløselige vitaminer og nogle mineraler kompromitteret. Der ud over ses et tab i knoglemineralindhold grundet det store vægttab (nedsat belastning af knoglerne). Utilstrækkelig tilførsel af kalk og D-vitamin kan medføre sekundær hyperparathyroidisme og kan bidrage til yderligere afkalkning af knogler. Derfor anbefales substitution med kalk og D-vitamin (se afsnit om vitamin og mineraltilskud efter bariatrisk kirurgi). Dual X-ray absorptiometry anbefales til postmenopausale kvinder.
Postoperative kirurgiske komplikationer < 1 mdr. efter operationen:
Patienten bør ses af det opererende bariatriske team ved feber, smerter og/eller opkastning. Anastomoselæk fra staplerlinjerne, intraabdominale abscesser, mesenteriel trombose og/eller ulcus/stenose kræver hurtig håndtering af komplikationen. Patienter med betydende synkebesvær, kan blive så dehydrerede, at en indlæggelse til iv væske vil være hensigtsmæssig.
Postoperative kirurgiske komplikationer > 1 mdr. efter bariatrisk kirurgi og < 2 år:
Efter RYGB er intern herniering, galdesten og ulcus de hyppigste komplikationer på lang sigt. Invagination, volvulus, porthulshernier, hiatushernie og sammenvoksninger ses. Patienten henvises primært til lokal kirurgisk afdeling, hvor der afhængigt af symptomer udredes med relevant billeddiagnostik og gastroskopi. Ved inkonklusiv udredning henvises til kirurgisk bariatrisk vurdering med henblik på diagnostisk laparoskopi og mere specialiserede undersøgelser.
Med det øgede antal SG vil antallet af patienter med refluks øsofagit formentlig også stige.
Postoperative kirurgiske komplikationer > 2 år efter operationen:
Som ovenfor, men grundig medicinsk gennemgang er obligatorisk. Efter udredning på kirurgisk og medicinsk specialafsnit for bariatri har en mindre gruppe på omkring 5-10% fortsat kroniske mavesmerter og disse patienter vil ofte blive henvist til smerteklinikker. Disse patienter diskuteres ofte på regional MDT konference.
Seneste revision: oktober 2020
Næste revision: oktober 2023
Sigrid Bjerge Gribsholt (Tovholder)
Caroline Bruun Abild (diætist)
Anne Samsø Engberg (kirurg)
Gribsholt SB, Thomsen RW, Svensson E, Richelsen B. Overall and cause-specific mortality after Roux-en-Y gastric bypass surgery: A nationwide cohort study. Surg Obes Relat Dis 2017; 13(4): 581-7.
Poelemeijer YQM, Liem RSL, Våge V, et al. Gastric Bypass Versus Sleeve Gastrectomy: Patient Selection and Short-term Outcome of 47,101 Primary Operations from te Swedish, Norwegian, and Dutch National Quality Registries. Ann Surg 2019: 10.1097/SLA.0000000000003279.
McTigue KM, Wellman R, Nauman E, et al. Comparing te 5-Year Diabetes Outcomes of Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass: Te National Patient-Centered Clinical Research Network (PCORNet) Bariatric Study. JAMA Surg 2020: e200087.
Bland CM, Quidley AM, Love BL, Yeager C, McMichael B, Bookstaver PB. Long-term pharmacotherapy considerations in te bariatric surgery patient. Am J Health Syst Pharm 2016; 73(16): 1230-42.
Perna M, Romagnuolo J, Morgan K, Byrne TK, Baker M. Preoperative hemoglobin A1c and postoperative glucose control in outcomes after gastric bypass for obesity. Surg Obes Relat Dis 2012; 8(6): 685-90.
Thorell A, Hagström-Toft E. Treatment of diabetes prior to and after bariatric surgery. J Diabetes Sci Technol 2012; 6(5): 1226-32.
Miras AD, Pérez-Pevida B, Aldhwayan M, et al. Adjunctive liraglutide treatment in patients with persistent or recurrent type 2 diabetes after metabolic surgery (GRAVITAS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Te lancet Diabetes & endocrinology 2019; 7(7): 549-59.
Madsen LR, Baggesen LM, Richelsen B, Thomsen RW. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on diabetes remission and complications in individuals with type 2 diabetes: a Danish population-based matched cohort study. Diabetologia 2019; 62(4): 611-20.
Milone M, De Placido G, Musella M, et al. Incidence of Successful Pregnancy After Weight Loss Interventions in Infertile Women: a Systematic Review and Meta-Analysis of te Literature. Obes Surg 2016; 26(2): 443-51.
© Dansk Endokrinologisk Selskab