da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en da da en da da da da da en da da da da en da en sv da hu da da da da da da da da da da nb da da da da da da en da da id da da en da da nb de en da da en da da da da da da da da da en da de da de en da de da de da da da da en da da sv da da nb en da da da en da da da da da da de da da da da en de da en da de da da da da da da da en da it da da en en da da de da da en da da da da da en da da en da da en en da da da da da en da pl da pt en da cs et cs da en da en en de ca en da cs en en en en ka de fr en en cs da en da en eo de da en da cs da en da en da de da en en cs en en fr en cs de es en ru en da nl da da en da da da da da da da en da da en da sv en da da da da da da da da da da sv da es da da da en sv en en en en de en en en en hu es en sv en en en en en en es en en de en en en en en de en en nl en da en en en en en en nb en en en en da da da
Udredning og behandling af Graves' Orbitopati - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
4. Hypofyse- og binyresygdomme
8. Primær hyperaldosteronisme (PHA)
9. Fæokromocytom / Paragangliom
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Udredning og behandling af Graves’ Orbitopati
Graves’ Orbitopati (GO), også kaldet Thyroidea Associeret Oftalmopati (TAO), ses hos patienter med autoimmune thyroideasygdomme, især hos patienter med Graves’ sygdom, kan dog også ses ved autoimmunt betinget myksødem (Hashimoto’s thyroiditis). GO inddeles i 3 sværhedsgrader (1)
Mild GO: Øjengenerne påvirker ikke dagligdagen i nævneværdig grad og immunosupressiv behandling eller kirurgi er ikke indiceret. Kendetegnet af et eller flere af følgende tegn: minimal lidlag (< 2 mm), diskret bløddelshævelse af øjenomgivelserne, exophtalmus < 3 mm mere end normalt for alder og køn, forbigående eller intet dobbeltsyn og god effekt af kunstig tårevæske til behandling af konjunktival irritation.
Moderat GO: Patienter uden synstruende GO, men med tilstrækkelig indflydelse på dagligdagen til, at det retfærdiggør risikoen ved immunosuppressiv behandling (såfremt tilstanden er aktiv) eller kirurgi. Patienterne har typisk et eller flere af følgende symptomer: lidlag > 2 mm, moderat eller betydelig bløddelshævelse af øjenomgivelserne, exophthalmus > 3 mm mere end normalt for alder og køn eller periodevis eller konstant dobbeltsyn.
Svær GO: Synstruende GO med dysthyroid opticus neuropati (DON) og/eller svær corneasygdom betinget af GO. Denne kategori kræver akut intervention.
Det er vigtigt at skelne imellem sygdomsaktivitet CAS og sydgoms-sværhedsgrad NOSPECS.
Hvad omfatter denne NBV
Udredning og behandling af Graves’ Orbitopati
Hvad omfatter denne NBV ikke
Behandling af thyrotoksikose – her henvises til NBV Thyrotoksikose
DH06.2 Eksoftalmi ved struma
Ca. 30% af patienter med Graves’ sygdom udvikler i sygdomsforløbet GO – oftest forbigående og mild GO. GO kan i sjældne tilfælde optræde forud for hypertyreose, ved samtidig hypotyreose (pga. blokerende antistoffer eller Hashimoto) eller være ensidig. I et dansk materiale ses moderat til svær GO hos 5 % af patienter med Graves´ thyreotoksikose – det ses typisk i alderen 40 – 60 år og sjældent hos personer < 40 år (2)
Præcis patogenese er ikke klarlagt, men ved GO findes ophobning af glycosaminoglykaner i orbitale muskler og fedtvæv. Formegentlig udløst af fælles autoantigen mellem glandula thyroidea og det orbitale væv. Rygning forværrer tilstanden.
Anamnese: Familiær disposition til øjensygdom, tidligere øjensygdom og tidligere øjenoperationer.
Symptomer: Hævede og/eller røde øjenlåg, smerter omkring øjnene, smerter ved bevægelse af øjnene, dobbeltsyn, udstående øje/øjne, tilbagetrukne øjenlåg, grusfornemmelse, tåreflåd, røde øjne, sløret syn og ændret farvesyn.
Blodprøver: TSH, T3, T4 og TSH-receptor antistoffer (TRAb).
Billeddiagnostik: MR-skanning (eller CT-skanning – anbefales uden kontrast)
Er som regel ikke nødvendig, men bør benyttes ved:
ved henvisning til strålebehandling
Ved anamnese eller klinik svarende til moderat til svær GO anbefales vurdering af øjenlæge.
Hos patienter med klinisk mistanke om Graves orbitopati omfatter øjenundersøgelsen en registrering af relevante symptomer og kliniske fund inklusiv mulig lukke defekt. Dermed bliver man i stand til at afgøre, om patienten har eller har haft Graves orbitopati og om tilstanden er behandlingskrævende.
Der er tendens til spontan bedring, men trods behandling er der sjældent fuld remission ved sværere tilfælde (3).
Patienter med moderat, behandlingskrævende GO (udover antithyroid medicin og lokal bh) anbefales visiteret til centre med formaliseret endokrinologisk og oftalmologisk samarbejde.
Patienter med svær behandlingskrævende GO bør henvises til afdeling med regionsfunktion på området.
Behandling af GO omfatter
Sikre vedvarende euthyroidisme, da perioder med såvel hypo-som hyperthyroidisme kan medføre forværring af GO.
Derudover afhænger behandlingsvalg af sygdommens sværhedsgrad og aktivitet.
Rygestop anbefales. Evidence grad OO++ (low); Recomandationsgrad 1 (4)
Idet følgende gælder for rygning:
– er en væsentlig risikofaktor for at udvikle GO (2)
– forværrer eksisterende GO (2)
– reducerer effekten af behandling (1)
Lokalbehandling af Graves orbitopati
Lubrikerende øjendråber anvendt typisk 4-6 gange dagligt kan mindske generne betinget af okulær overfladesygdom (grusfornemmelse, tåreflåd og lysskyhed).
Øjendråber indeholdende kortikosteriod kan anvendes i begrænsede perioder (typisk uger) til at dæmpe inflammationsbetingede gener, såsom konjunctival injektion og chemosis.
Blinkhindrende forbinding, øjenlågstape eller fugtkamre kan være en nødvendig del af behandlingen hos patienter med lagophthalmos og deraf følgende svær keratopati.
Ortoptisk behandling med prismer benyttes typisk til patienter med symptomgivende dobbeltsyn, som ikke kan behandles kirurgisk – f.eks. klinisk aktiv GO.
Moderat til svær GO med aktivitet (CAS > 3) (link)
Svær depression, ulcus duodeni/ventriculi, ukontrollerbar hypertension, dysreguleret diabetes, glaukom, ustabil iskæmisk hjertesygdom
Svær leverpåvirking (femfold forhøjet ALAT)
Binyrebarkhormon er effektiv ved GO med aktiv inflammation. Behandling med binyrebarkhormon skal derfor overvejes tidligt i forløbet. Behandlingseffekten forringes ved samtidig rygning.
Førstevalg er i.v. methylprednisolonbehandling, idet der her ses størst effekt og færrest bivirkninger i forhold til p.o. behandling (1, 5). Evidence grad O+++ (moderate); Recomandationgrad 1
Et dokumenteret regime med afvejning af langtidseffekt og bivirkninger er (5):
500 mg methylprednisolon opløst i isoton NaCl/ isoton glukose, infunderes over 3-4 timer 1 gang ugentligt i 6 uger, derefter 250 mg methylprednisolon opløst i isoton NaCl/ isoton glukose 1 gang ugentligt i yderligere 6 uger. Kumuleret dosis: 4,5 g.
Evidence grad O+++ (moderate); Recomandationgrad 1
Dosis kan individualiseres i forhold til patientens komorbiditet.
Andet valg er peroral behandling med binyrebarkhormon.
Tabl. prednisolon 60 mg dagligt i 2 uger, herefter 40 mg prednisolon dagligt i 2 uger, derefter 30 mg prednisolon dagligt i 4 uger, 20 mg prednisolon dagligt i 4 uger. Her efter nedtrapning med 2,5 mg/uge (5). Dosis kan individualiseres.
Vægtøgning, cushingoide træk, hypertension, depression/mani, forværring af manifest/latent DM, hjertesvigt, AMI, apoplexia cerebri, leversvigt, osteoporose, ulcus. I litteraturen er der beskrevet dødsfald i forbindelse med i.v. methylprednisolonkure, men det har været hos patienter, hvor den kumulative prednisolondosis har været 10-24 g og/eller der er givet gentagne, daglige doser over 500 mg (6).
Screening før behandlingsstart: Thyroideatal, TRAb, levertal, CRP, L+D, HbA1c, BS, EKG, BT
Øjne: Monitorering af inflammationstegn. Individuel øjenlægevurdering.
Øvrige: BS og BT i forbindelse med hver infusion. Thyroideatal, levertal hver 4. uge.
Supplerende behandling: Kalk og D-vitamintilskud, evt. PPI-behandling samt antiresorptiv behandling ved osteopeni.
Ved moderat til svær Graves Orbitopati (GO) har randomiserede studier (7,8) vist:
at retrobulbær bestråling er mere effektiv end placebo
at retrobulbær bestråling har samme effekt som peroral binyrebarkhormon
at kombinationen af retrobulbær bestråling og peroral binyrebarkhormon er mere effektiv end disse modaliteter i monoterapi.
Effekten af retrobulbær bestråling manifesterer sig gradvist over uger til måneder
Ved moderat til svær GO kan retrobulbær bestråling bruges som:
førstevalg, især hvis problemstillingen er diplopi og/eller bevægeindskrænkning af bulbus.
som kombination til samtidig behandling med binyrebarkhormon.
ved manglende effekt af binyrebarkhormonbehandling.
Evidence grad O+++ (moderate); Recomandationgrad 1
Retrobulbær bestråling er kontraindiceret ved aktiv hypertensiv øjensygdom og/eller diabetisk proliferativ retinopati..
Behandlingen gives typisk via onkologisk afdeling. Der findes flere protokoller. Randomiserede studier har vist effekt af nedenstående regimer. Generelt er der tendens til, at lav stråledosis og prolongeret behandling er associeret med en lavere grad af bivirkninger. Behandlingen gives som engangsbehandling.
De hyppigst anvendte regimer er:
20 Gy, fordelt på 10 fraktioner givet over 2 uger
10 Gy, fordelt på 10 fraktioner givet over 2 uger
Et retrospektivt studie finder ens effekt ved disse to regimer (9)
Retrobulbær bestråling kan gives som monoterapi, men som regel vil der samtidig gives binyrebarkhormon.
Er sjældne og som regel milde, men marginalt hårtab i tindingeregionerne og let øget risiko for katarakt er beskrevet. I observationelle studier med opfølgningstid på mere end 20 år er der ikke observeret alvorlige langtidskonsekvenser af retrobulbær bestråling.
Ciclosporin er vist mere effektiv i tillæg til oral glukokortikoid end oral glukokortikoid alene og mere effektiv end begge behandlinger alene. Prednisolondosis kan reduceres (10,11). Der foreligger dog ikke studier af effekten sammenlignet med intravenøs pulsbehandling med methylprednisolon
Der kan evt. suppleres med ciclosporin ved svær progredierende exophthalmus med mangelfuld respons af prednisolon eller prednisolonbivirkninger.
Evidence grad OOO+ (very low); Recomandationgrad 2
Somatostatinanaloger har ikke vist signifikant effekt i randomiserede studier (3,12)
Ved manglende effekt af iv-methylprednisolon, eller i ventetiden på retrobulbær bestråling, kan forsøges behandling med somatostatinanalog. (octreotid, Sandostatin) Evidence grad OOO+ (very low); Recomandationgrad 2
Rituximab er et humant monoklonalt antistof, der specifikt bindes til CD20-antigenet på overfladen af B-lymfocytter. Virkningsmekanisme af Rituximab formodes at være antistofafhængig cellulær toksicitet, hæmmet celleproliferation og induktion af apoptose (13).
Ved autoimmune sygdomme er Rituximab foreslået som en ny terapeutisk mulighed. Denne behandling er endnu ikke etableret mod GO, men flere case-serie studier har vist effekt med et gennemsnitligt fald i CAS (clinical activity score) på 3.5. (14). Yderligere studier afventes inden denne terapeutisk mulighed kan implementeres i klinikker. Evidencegrad OOO+ (very low); Recomandationgrad 2.
Kirurgisk behandling af Graves orbitopati omfatter subakut kirurgisk behandling ved DON (orbital dekompression, i sjældne tilfælde lateral cantholyse), og behandling af kosmetiske følgevirkninger, når der ikke er tegn til aktiv sygdom.
Øjenlågskirurgi kan f.eks. omfatte behandling af orbitalt fedtprolaps, dermatochalasis (overskydende hud) og øjenlågsretraktion.
Skelekirurgi udføres, lige som kosmetisk øjenlågskirurgi, først når der ikke er tegn til aktiv sygdom. Generende dobbeltsyn forsøges i den aktive fase behandlet med prismebriller eller øjenklapbehandling.
Orbital dekompression udføres ved DON. Desuden tilbydes indgrebet også på kosmetisk rehabiliterende indikation. Orbital dekompression udføres i Danmark hyppigst som dekompression af enten den orbitale medialvæg, -lateralvæg og/eller orbitagulvet.
Forebyggelse af GO efter 131I-behandling
Specifik NBV omhandlende steroidprofylakse i forbindelse med radiojod-behandling er under udarbejdelse.
Forebyggelse af GO efter thyroidektomi
Der foreligger ikke sikker evidens men ej heller RCT for eller imod binyrebarkhormon behandling i relation til thyroidektomi. Hos patienter med svær GO, stor struma og svær styrbart stofskifte, kan total thyroidektomi kombineret med prednisolon behandling overvejes (samme behandlingsregime som efter I131 behandling) (1).
– Evidence grad OOO+ (very low); Recomandationgrad 2
Kirurgisk behandling af Graves orbitopati omfatter subakut kirurgisk behandling ved DON (orbital dekompression, i sjældne tilfælde lateral cantholyse), og behandling af kosmetiske følgevirkninger, når der ikke er tegn til aktiv sygdom.
Øjenlågskirurgi kan f.eks. omfatte behandling af orbitalt fedtprolaps, dermatochalasis (overskydende hud) og øjenlågsretraktion.
Skelekirurgi udføres, lige som kosmetisk øjenlågskirurgi, først når der ikke er tegn til aktiv sygdom. Generende dobbeltsyn forsøges i den aktive fase behandlet med prismebriller eller øjenklapbehandling.
Orbital dekompression udføres ved DON. Desuden tilbydes indgrebet også på kosmetisk rehabiliterende indikation. Orbital dekompression udføres i Danmark hyppigst som dekompression af enten den orbitale medialvæg, -lateralvæg og/eller orbitagulvet.
Klassifikation af sværhedsgrad af GO (NOSPECS)
Ingen tegn eller symptomer
Klassifikation af sværhedsgrad af GO (CAS)
Forandringer (1 point per punkt)
Smerter, trykken bag øjet gennem de sidste 4 uger
Smerter i relation til bevægelse af øjet gennem de sidste 4 uger
Diffus rødme af conjunctiva dækkende mindst en kvadrant
Ved opfølgende kontrol kan der yderligere scores for:
Fald i monokulær motilitet i  en retning på > 8o
Fald i synsstyrke på > 1 linje på Snellen tavle
Øjenlægeundersøgelsen kan omfatte registrering af følgende forhold:
Externa: øjenlågsødem, øjenlågserytem, tegn til lid-lag, øjenlågsretraktion, palpation af retrobulbær resistance.
Stilling, leje og motilitet, herunder registrering af øjnenes protrusion med f.eks. Hertels exopthalmometer og hvor vidt patienten angiver diplopi ved motilitetsundersøgelsen.
Pupilforhold: naturlig reaktion for lys?
Visus med relevant afstandskorrektion
Synsfelt: såfremt man mistænker dysthyreoid opticus neuropati, udføres autoperimetri frem for andre synsfeltsundersøger.
Spaltelampeundersøgelse: chemosis (måles bedst mellem limbus cornea og canthus laterale), conjunctival injektion, erytem af plica semilunaris eller karunklen, tegn til keratopati.
Intraokulært tryk: ved mistanke om restriktiv motilitetsindskrænkning måles det intraokulære tryk såvel ved blik lige frem som til siden, idet det intraokulære tryk i så fald oftest divergerer.
Sygdommens aktivitet graderes i henhold til CAS gradering, sværhedsgraden i henhold til NOSPECT gradering.
Mere information hos EUGOGO
Ved behov suppleres med:
Ortoptisk undersøgelse i tilfælde af generende dobbeltsyn mhp. undersøgelse for behov for prismebehandling og, ved inaktiv Graves orbitopati, skelekirurgi
Fundusfoto ved behov for dokumentering af f.eks. papilforhold
Behandlingsalgoritme for patienter med Graves orbitopati
1. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly GJ, Marcocci C, Perros P, Salvi M, Wiersinga WM; European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO). Te 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for te Management of Graves’ Orbitopathy.Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26. doi: 10.1159/000443828. Epub 2016 Mar 2.
2. Laurberg P, Berman DC, Bulow P, I, Andersen S, Carle A:
Incidence and clinical presentation of moderate to severe graves’ orbitopathy in a Danish population before and after iodine fortification of salt.
J Clin Endocrinol Metab 97:2325-2332, 2012
3. WM Wiersinga and GJ Kahaly.
Graves’ Orbitopati, A multidisciplinary approach.
4. Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Manetti L, Dell’Unto E, Bartolomei MP, Nardi M, Martino E, Pinchera A:
Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy.
Ann Intern Med 129:632-635, 1998
5. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M:
Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy.
J Clin Endocrinol Metab 90:5234-5240, 2005
6. Marcocci C, Marino M:
Treatment of mild, moderate-to-severe and very severe Graves’ orbitopathy.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 26:325-337, 2012
7. Rajendram R, Bunce C, Lee RW, Morley AM:
Orbital radiotherapy for adult thyroid eye disease.
Cochrane Database Syst Rev 7:CD007114, 2012
8. Tanda ML, Bartalena L:
Efficacy and safety of orbital radiotherapy for graves’ orbitopathy.
J Clin Endocrinol Metab 97:3857-3865, 2012
9. Kahaly GJ, Rosler HP, Pitz S, Hommel G:
Low- versus high-dose radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: a randomized, single blind trial.
J Clin Endocrinol Metab 85:102-108, 2000
10. Kahaly G, Schrezenmeir J, Krause U, Schweikert B, Meuer S, Muller W, Dennebaum R, Beyer J:
Ciclosporin and prednisone v. prednisone in treatment of Graves’ ophthalmopathy: a controlled, randomized and prospective study.
Eur J Clin Invest 16:415-422, 1986
11. Prummel MF, Mourits MP, Berghout A, Krenning EP, van der Gaag R, Koornneef L, Wiersinga WM:
Prednisone and cyclosporine in te treatment of severe Graves’ ophthalmopathy.
N Engl J Med 321:1353-1359, 1989
12. Bartalena L, Lai A, Compri E, Marcocci C, Tanda ML:
Novel immunomodulating agents for Graves orbitopathy.
Ophthal Plast Reconstr Surg 24:251-256, 2008
13. Hegedus L, Smith TJ, Douglas RS, Nielsen CH:
Targeted biological therapies for Graves’ disease and thyroid-associated ophthalmopathy. Focus on B-cell depletion with Rituximab.
Clin Endocrinol (Oxf) 74:1-8, 2011
14. Hegedus L, Bonnema SJ, Smith TJ, Brix TH:
Treating te thyroid in te presence of Graves’ ophthalmopathy.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 26:313-324, 2012
Næste revision oktober 2022
© Dansk Endokrinologisk Selskab