da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en da da en da da en da da vi en da da sv da hu da da da da da en de en en da en da ca da id da en da da da sv da sv da en en da da sv ceb da es da da en da da en lt da da en en en da da da da sv da da de da en da da da da da sv da da da da da en de da da da nl da da da da fi da da da da da da da de da da da da nb da da da da da de da id en da it da da en da da da da da da da da da da da da da da da da sv da da nb nb da ca da da da da en da da da da en de en de en en en en en en en en en en en en en en de en da da en fr es de nb de en da da da
Behandling af mandlig osteoporose - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
9. Kontinuerlig glukosemåling (CGM)
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
5. Knuden i thyroidea
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
8. Amiodaron og thyroidea
3. Calcium og knoglemetabolisme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
2. Osteoporose hos mænd
3. Osteoporose ved glukokortikoid-behandling
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
6. Hypocalcæmi: udredning og behandling
4. Hypofyse- og binyresygdomme
8. Primær hyperaldosteronisme (PHA)
9. Fæokromocytom / Paragangliom
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Behandling af mandlig osteoporose
Osteoporose defineres ved en T-score under -2.5 (hofte og/eller ryg) og/eller en lavenergifraktur i hoften eller ryg. Se figur 1.
International konsensus for valget af behandlingsgrænse hos mænd savnes. Hvis man anvender et kønsspecifikt referencemateriale, er risikoen for fraktur ved en given T-score lavere hos mænd end hos kvinder. DES foretrækker en diagnostisk beslutningsgrænse svarende til det kvindelige referenceområde også hos mænd. Behandlingsindikationen afhænger af en samlet vurdering af BMD og summen af øvrige risikofaktorer.
M80.5 Idiopatisk osteoporose med patologisk fraktur
M80.9 Osteoporose UNS med patologisk fraktur
M82.1. Osteoporose ved endokrin sygdom
M82.8. Osteoporose ved andre sygdomme klassificeret andetsteds
Hver femte danske mand over 50 år har osteoporose, og cirka hver femte mand over 50 år vil pådrage sig et knoglebrud i den resterende livstid. For mænd, som har haft et osteoporotisk knoglebrud, er risikoen for nye knoglebrud lige så høj som hos kvinder med et osteoporotisk knoglebrud. Mortalitetsraten i det første år efter et hoftebrud er dobbelt så høj hos mænd som kvinder.
Årsagerne til osteoporose hos mænd og kvinder adskiller sig principielt ikke væsentligt. Der henvises til tabel 1.
Andelen af ptt med sekundær osteoporose – herunder såvel primær som sekundær hypogonadisme – er dog større i en population af mandlige osteoporosepatienter end i en tilsvarende population af kvindelige osteoporosepatienter.
Tabel 1. Risikofaktorer for osteoporose og osteoporotiske knoglebrud
Familiær disposition til osteoporose
Mangeltilstande (Calcium, vitamin D)
Endokrine og hormonelle årsager
Diabetes type 1 og 2
Kortikosteroider (≥ 5 mg/dag i 3 måneder eller mere inden for 1 år). Se NBV: Glukokorticoid-induceret osteoporose
En række lægemidler, eksempelvis visse anticonvulsiva, loop diuretika, lithium, heparin, warfarin, SSRI, TCA og glitazoner, er associeret med lav knoglemasse og/eller fraktur. Behandling med disse lægemidler giver ikke i sig selv indikation for udredning eller behandling.
Svær, kronisk obstruktiv lungesygdom (COLD)
Sekundær osteoporose – herunder såvel primær som sekundær hypogonadisme – er betydeligt hyppigere hos mænd.
Symptomer og kliniske fund
Der synes ikke at være forskel på manifestationerne af osteoporose hos mænd og kvinder. Underarmsbrud er dog generelt sjældne hos mænd.
Bør omfatte følgende: Arvelig disposition til osteoporose og lavenergibrud hos såvel far som mor og søskende, tidligere lavenergifrakturer, rygning og alkoholforbrug, faldtendens, immobilisation, medicinsk behandling, herunder særligt systemisk behandling med corticosteroid, og tilstedeværelse af sygdom, der øger risikoen for osteoporose (tabel 1)
Osteoporose hos mænd < 60 år er en specialistopgave, med mindre der foreligger en oplagt årsag, f.eks. langvarig steroidbehandling
Udredning for osteoporose omfatter DXA skanning. Indikationerne for DXA skanning er anført i tabel 2.
Tabel 2. DXA skanning bør foretages i følgende situationer
Mænd > 50 år med en risikofaktor
Mænd med arvelig disposition i lige linje
Nytilkomne rygsmerter forenelig med kompressionsfraktur, højdereduktion
Stort alkohol- og/eller tobaksforbrug
Sygdom associeret med lav knoglemasse (tabel 1)
Mænd > 80 uden risikofaktor
Lægemidler associeret med tab af knoglemasse (tabel 1)
Ved vurdering af behandlingseffekt
Undersøgelse for mulige vertebrale kompressionsfrakturer med røntgen eller Vertebral Fracture Assessment (VFA) bør udføres i følgende situationer
Rygsmerter forenelig med muligt sammenfald (dvs. pludseligt opståede)
tab af mindst 4 cm i legemshøjden siden ungdommen (eller hvor der prospektivt er registreret en reduktion på mindst 2 cm)
nedsat crista-costaafstand (< 2 fingersbredder)
vurdering af vertebralt sammenfald påvist ved MR-skan
Ved længervarende rygsmerter foretrækkes røntgen frem for VFA
Ved differentialdiagnostisk mistanke om anden patologi (metastaser, spinalste­nose mv.) tilrådes det at henvise til MR-scanning
Fejlkilder: se venligst behandlingsvejledningen for Osteoporose
Hos mænd med nydiagnosticeret osteoporose anbefales biokemisk udredning omfattende HgB, TRC, LKC. CRP eller SR. Na, K, Crea/eGFR. BASP, ALAT. TSH. PTH og vitamin D (25-OHD), testosteron, LH, FSH
Ved columnafraktur: M-komponent i plasma og morgenurin (eller anden koncentreret spoturin) samt immunoglobuliner. Alternativt til urin M-komponent bestemmes frie lette kæder
Ved mistanke om malabsorption: Transglutaminaseantistoffer, magnesium og evt. laktoseintolerans-gentest.
Osteoporose med vertebrale sammenfald og mistanke om cancer prostata: PSA
Ved mistanke om mastocytose: Tryptase Eller KIT-mutation
Med hensyn til måling og fortolkning af niveauet af testosteron i serum henvises til behandlingsvejledningen for mandlig hypogonadisme
Kan anvendes til at monitorere effekten på knogleomsætningen af antiresorptive lægemidler. CTx er i reglen supprimeret ved behandling med bisfosfonater efter 8 uger og efter få dage ved behandling med denosumab. P1NP er først lavest efter 3-6 måneder. Teriparatid medfører stigning i P1NP, som er højest efter ca. 3 måneder.
Betydningen af knoglemarkører for klinisk praksis er ikke endelig afklaret. Fravær af fald i markører svarende til least significant change i forhold til baseline eller manglende suppression til nedre normalområde for unge raske kvinder under behandling kan være forklaret af problemer med compliance, adherence, frakturer, sekundær osteoporose eller reelt fravær af effekt. Måling af CTx og/eller P1NP kan derfor bruges til at monitorere, om den ønskede effekt er opnået.
CTx skal måles fastende inden kl. 10 om morgenen
Der anbefales henvisning til faldudredning ved anamnese med
2 eller flere fald i det forudgående år
fald med samtidig bevidsthedstab
et forudgående fald med samtidig gang/balanceproblemer
Den absolutte 10 års frakturrisiko kan beregnes som en FRAX-score (www.shef.ac.uk/FRAX/). Bemærk, at knoglemineralindholdet (BMD) i lårbenshalsen skal anvendes. FRAX er begrænset valideret hos mænd og desuden underestimerer FRAX frakturrisikoen hos patienter, der har haft flere frakturer, hvor T-score er lavere i andre regioner og hvor der er tendens til fald. FRAX kan ikke anvendes til at monitorere behandlingseffekt. Hvis patienten har binyrebarkhormoninsufficiens, skal steroid (f.eks hydrokortison) ikke indregnes som en risikofaktor i FRAX-scoren. FRAX kan indtil videre kun anvendes som et beregningsredskab og kan ikke erstatte den kliniske vurdering, og benyttelsen af FRAX modellen i klinisk praksis udgør ikke en golden standard.
Beskrivelse af de medicinske behandlinger af osteoporose er omtalt nedenfor. For en fuldstændig beskrivelse af lægemidlerne inklusiv bivirkninger, se www.medicin.dk.
Randomiserede, placebokontrollerede studier med fraktur som primært eller sekundært endepunkt har demonstreret, at visse bisfosfonatbehandlinger (alendronat, risedronat, zoledronsyre) nedsætter risikoen for vertebrale og hoftefrakturer hos mænd med osteoporose. Virkningen er af samme størrelsesorden som hos kvinder.
RANKLigand-hæmmeren denosumab kan anvendes til behandling af osteoporose hos mænd. Det er ikke undersøgt, om denosumab nedsætter risikoen for knoglebrud hos mænd med osteoporose.
Teriparatid (1-34 PTH) kan anvendes til behandling af osteoporose hos mænd over 40 år.
Behandling med anabolt lægemiddel skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, rheumatologi, geriatri eller intern medicin.
Romosozumab er indtil videre ikke godkendt til behandling af osteoporose hos mænd
Førstevalgspræparater hos mænd er de peroral bisfosfonater alendronat og risedronat, mens de øvrige lægemidler typisk bruges, såfremt der er kontraindikationer, bivirkninger eller manglende behandlingsrespons på perorale bisfosfonater.
Ved svær osteoporose (T-score   25% eller 2 vertebrale sammenfald > 25%) kan anvendes anabol behandling.
Behandlingseffekt vurderes med fornyet DXA-skanning efter 2-3 år. Ved tilfredsstillende effekt (stabile BMD-værdier og ingen nytilkomne frakturer) fortsættes behandlingen med ny vurdering efter i alt 5 år.
Varighed af behandling med antiresorptive lægemidler er uafklaret. Risikoen for sjældne, men alvorlige bivirkninger som kæbenekrose og atypiske subtrokantære frakturer bør individuelt afvejes i forhold til mulig effekt af vedvarende behandling.
Der er generelt ikke evidens for behandlingspause med antiresorptive lægemidler. For alendronat kan behandlingspause kan overvejes efter minimum 5 års behandling for zoledronsyre efter 3 år, hvis alle følgende forhold er opfyldte:
T-score > -2.5 i hofte (kvindelig referenceområde)
Fravær af lavenergifraktur i columna og hofte
Fravær af andre lavenergifrakturer i behandlingsperioden
Eventuel behandlingspause afgøres ud fra en individuel vurdering af risikoprofil. Der er ikke klart, hvordan patienter bør observeres efter ophør af behandlingen eller hvornår denne eventuelt vil skulle genoptages. Der foreslås kontrol af BMD 1-2 år efter behandlingsophør.
Bemærk, at i modsætning til bisfosfonatbehandling vil ophør med denosumab behandling  resultere i et hurtigt og markant fald i BMD. Der er eksempler på ophobede vertebrale frakturer og hypercalcæmi efter seponering af længerevarende behandling med denosumab. Derfor bør man i udgangspunktet fortsætte behandlingen med demosumab. Ved ønske om behandlingsophør med denosumab børskiftes til et andet (antiresorptivt) lægemiddel. Dette bør opstartes 6-9 måneder efter seneste administration af denosumab. Skift til et andet antiresorptivt lægemiddel kan dog ikke afbøde fald i BMD, men mindske det markant. Det tilrådes derfor at monitorere BMD, ioniseret Ca og evt knoglemarkører.
Generelt opfattes et signifikant faldende BMD (dvs. > 3% i columna eller 4% i total hofte) og/eller 2 eller flere lavenergifrakturer efter mindst 1 års behandling med god komplians som behandlingssvigt.
I tilfælde af behandlingssvigt vurderes patientens komplians, og det overvejes, om der er nyopstået eller overset konkurrerende sygdom. Hvis en korrigerbar årsag til behandlingssvigtet ikke kan identificeres, skiftes behandling efter følgende algoritme:
Svagere peroral antiresorptiva til stærkere peroral antiresorptiva
Stærkere peroral antiresorptive til sc eller iv administreret antiresorptiva
Ved nypopstået vertebral fraktur overvejes anabol behandling
Testosteron øger BMD hos hypogonade mænd, men der er ikke påvist effekt af testosteronbehandling mht frakturforebyggelse.
Bisfosfonater, denosumab og teriparatid øger BMD hos mænd med reduceret niveau af testosteron. Patienter med iatrogen hypogonadisme på grund af anti-androgen behandling kan behandles med bisfosfonat (po. eller iv.) eller denosumab
Der henvises i øvrigt til behandlingsvejledningen for mandlig hypogonadisme.
Der henvises i øvrigt til behandlingsvejledningen for Mandlig testosteronmangel.
Der anbefales et dagligt indtag af 20 mikrogram vitamin D og 800-1000 mg calcium (samlet kost og evt. tilskud) hos mænd med osteoporose, uanset om der gives specifik osteoporosemedicin.
Mange fødeemner indeholder kalk. Kalkindtaget kan vurderes ved hjælp af følgende
Calcium (mg/døgn) = 300 + (150 × » antal glas mælk«) + (200 × »antal skiver ost«) + (250 × »portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter osv«)
Forud for opstart af antiosteoporotisk behandling måles 25-OH-vitD. Ved 25-OH-vitD   50nmol/L.
1. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006;367(9527):2010-8.
2. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999;353(9156):878-82.
3. Khosla S, Amin S, Orwoll E. Osteoporosis in men. Endocr Rev. 2008;29(4):441-64.
4. Drake MT, Murad MH, Mauck KF, Lane MA, Undavalli C, Elraiyah T, et al. Clinical review. Risk factors for low bone mass-related fractures in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):1861-70.
5. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et al. Alendronate for te treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med. 2000;343(9):604-10.
6. Boonen S, Orwoll ES, Wenderoth D, Stoner KJ, Eusebio R, Delmas PD. Once-weekly risedronate in men with osteoporosis: results of a 2-year, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. J Bone Miner Res. 2009;24(4):719-25.
7. Boonen S, Reginster JY, Kaufman JM, Lippuner K, Zanchetta J, Langdahl B, et al. Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis. N Engl J Med. 2012;367(18):1714-23.
8. Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: 3-year results of a prospective, comparative, two-arm study. Rheumatol Int. 2004;24(2):110-3.
9. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357(18):1799-809.
10. Orwoll ES, Binkley NC, Lewiecki EM, Gruntmanis U, Fries MA, Dasic G. Efficacy and safety of monthly ibandronate in men with low bone density. Bone. 2010;46(4):970-6.
11. Langdahl BL, Teglbjaerg CS, Ho PR, Chapurlat R, Czerwinski E, Kendler DL, et al. A 24-month Study Evaluating te Efficacy and Safety of Denosumab for te Treatment of Men With Low Bone Mineral Density: Results From te ADAMO Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2015:jc20144079.
12. Kaufman JM, Audran M, Bianchi G, Braga V, Diaz-Curiel M, Francis RM, et al. Efficacy and safety of strontium ranelate in te treatment of osteoporosis in men. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):592-601.
13. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. Te effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18(1):9-17.
14. Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky GP, et al. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporos Int. 2005;16(5):510-6.
15. Smith MR, Egerdie B, Hernandez Toriz N, Feldman R, Tammela TL, Saad F, et al. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009;361(8):745-55.
16. Michaelson MD, Kaufman DS, Lee H, McGovern FJ, Kantoff PW, Fallon MA, et al. Randomized controlled trial of annual zoledronic acid to prevent gonadotropin-releasing hormone agonist-induced bone loss in men with prostate cancer. J Clin Oncol. 2007;25(9):1038-42.
Pernille Hermann (tovholder): Har ikke aktier i, men er tilknyttet advisory boards for firmaer, der producerer og markedsfører lægemidler til behandling af osteoporose (Amgen, UCB, Gedeon Ricter). Peter Schwarz: Bestyrelse LEO Fondet og LEO Holding. Advisory board Abbvie. Foredrag Roche. Aktier Novo Nordisk, Lundbeck, Genmab. Pia Eiken:  Advisory board Amgen, Gedeon. Foredrag Amgen, Eli Lilly, AztraZenica. Aktier Novo Nordisk. Peter Vestergaard: Foredrag Amgen, Novartis, MSD, Eli Lilly, kliniske forsøg: Kyowa Kirin, NPS, Leo
© Dansk Endokrinologisk Selskab