da da en en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de id en fr da sv en en sv da da da da da nb da hbs_lat en en da en da de nb da da da da da da da sv da da fr da pl en en en da cs da fi da nl da da da da da sl en hbs_lat da en da nb ms sv da pt en da da da da en da de da en en da en da da da da da sv da hu da da da fr fr da da da sl en da da da fr da en en en en da en sv en en en en en en id en nl da en da da da da da da da es da nb da hbs_lat en da da da da da da nn en sv da cs en en en nb da nb fi da da da da da en da en da da da en da da da da de en fr da sv da da en da da sv da da sv da de da da da da da da da da da et da da da da da da da da da da fi en da da da da da da da da da et tr da da da da da en da da da da da fi da da da da da da da da da de it da da da sv da en da da pt da da da da da da da da da da en en en da da da da da da da cs da da da da da da da fi nb da en da da da da da en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en sv en en da ceb da en da da da nl fr en de da en da
Binyreincidentalomer - Dansk Endokrinologisk Selskab
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
4. Diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmi
4. Thyroideasygdom ved graviditet og infertilitet
6. Radiojod-behandling af benigne thyroidea-sygdomme
1. Osteoporose hos postmenopausale kvinder
4. Hypercalcæmi: udredning og behandling
2. Testosteronmangel hos mænd
6. Ernæring og elektrolytter
1. Anorexia nervosa og andre spiseforstyrrelser
2. Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling
3. Svær overvægt: Kirurgisk behandling
3. Endokrinopatier ved checkpoint-inhibitor behandling
Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm, målt på korteste akse, hos patienter under udredning for anden sygdom 1
Definitionen udelukker patienter med aktiv cancer sygdom, men da binyretumorer hyppigt påvises hos denne patientgruppe adresseres problemstillingen i denne NBV
Tumorer <1 cm kan have betydning ved mistanke om adrenal hormon-overproduktion
Hypertrofisk (“plump”) binyrekonfiguration har ingen betydning
Binyreincidentalomer identificeres hos 1,54-7% af patienter, der undergår CT eller MR abdomen 2-6 og stiger med alderen. Over de sidste 2 dekader er set en 10-fold stigning i incidentalomer uden stigning i antal maligne tumores 3
Langt størsteparten af binyreincidentalomer er benigne (97%). Ætiologi er dog stærkt afhængigt af alder og henvisningsårsag (Tabel 1) 3.
HUtom≤10 i en homogen binyretumor udelukker malignitet uafhængig af størrelse såfremt det drejer sig om et incidentalom 7.
Ved tumorer med HU > 10 er risiko for malignitet associeret med incidentalomstørrelse.
< 4 cm: 2 % maligne
4 – 6 cm: 6 % maligne
> 6 cm: 25 % adrenal carcinom og 18 % metastaser
Estimater for hormonproduktion i binyreincidentalomer varierer betydeligt fra 2%-23% 3,4,8. Årsager er bl.a. patient selektion og definition af mild autonom kortisol sekretion.
8 – 12 % kortisol producerende (langt hovedparten mild autonom kortisol sekretion)
1-5 % katekolamin producerende
1-2 % aldosteron producerende
0,1 % androgen- eller østrogen producerende
Ca. 3-8 % har anden ætiologi (hovedsageligt myelolipom, men også cyster, blødning mv)
Tabel 1: Binyretumorer generelt 3
Cancer staging eller cancer follow-up
Afhængigt af primær mistanke:
D35.0 Godartet tumor i binyre
D44.1 Ikke specificeret tumor i binyre
Z031W Observation på mistanke om kræft i binyren.
C74 Kræft i binyre
Symptomer og kliniske fund
Jævnfør definitionen ingen symptomer. Nærmere udspørgen / undersøgelse kan dog afsløre symptomer / fund svarende til hormonproducerende tumor.
Binyreincidentalomer karakteriseres med hensyn til
Malignitet – dvs billeddiagnostisk evaluering
Funktionel status – dvs udredning for hormonel aktivitet
1. Funktionel status – udredning for hormonsekretion
Udredning med brevsvar på binyre-CT og overnight Dexametason kan – såfremt det lokale setup tillader det – overvejes hos pt der opfylder alle af følgende kriterier:
Uden kendt nylig eller aktuel malignitet
Ikke umiddelbart opfylder vanlige kriterier for udredning for primær hyperaldosteronisme [LINK]
Patienten kan – såfremt det lokale setup tillader det – overvejes afsluttet per brev hvis:
HUtom≤10 i en homogen binyretumor og
Overnight dexametason suppressions test er normal.
Symptomer og fund tydende på hypersekretion:
OBS Fæokromocytom: Anfaldsfænomener [LINK]
OBS Cushing: Myopati, Trunkal fedme, easy bruising, Striae, T2D, Osteoporose [LINK]
OBS Hyperaldosteronisme: Hypertension (obligat), Hypokaliæmi. [LINK].
OBS Androgenproducerende tumor: Virilisering, hirsutisme.
Medicinering: Glukokortikoid (inkl. lokalbeh.), antihypertensiva, østrogen, carbamazepin
Særlig fokus på blodtryk, cushingoide stigmata, hirsutisme, virilisering
Fæokromocytom: Udelukkes hos alle
HUtom≤10 i en homogen binyretumor udelukker fæokromocytom 10,11.
Ved HU-tomskanning (HUtom) ≥10 eller heterogen binyre bestemmes P-metanefriner.
Cushing: Udredning med overnight dexametason suppressions test udføres oftest og altid før adrenalektomi. Udredning skal holdes proportional med comorbiditet og alder.
Overnight dexametason suppressionstest (1 mg dexametason kl. 23 og måling af plasma kortisol næste morgen mellem kl 8 og 9). Døgnurin for kortisol hvis overnight dexametason suppressionstest ikke kan gennemføres pga ændret metabolisering af dexametason og/eller ændring af CBG [LINK].
Ved hypertension og under relevant pausering af medicin [LINK]. Hyperaldosteronisme er ikke meget hyppigere i en binyreincidentalom population end den generelle befolkning og udredning skal holdes proportional med den potentielle kliniske gevinst og evt. udelades hos skrøbelige/ældre patienter, der er velregulerede på antihypertensiva.
Mænd med gynækomasti og samtidig heterogen tumor eller HU>10
P-østradiol (Benign østradiol producerende tumor er ekstremt sjældne)
Præoperativt, hvor indikationen er malignitetsmistanke:
P-østradiol ved mænd med gynækomasti
Overvej 17-OH-progesteron (basal eller ACTH stimuleret) mhp 21-hydroxylasemangel .
Medikamentel interferens: Se NBV primær hyperaldosteronisme [LINK], fæokromocytom [LINK]  og NBV Binyrebarkinsufficiens [LINK].
Tolkning af hormonanalyser: Se NBV for fæokromocytom [LINK], primær hyperaldosteronisme [LINK], Cushings syndrom [LINK] og NBV Binyrebarkinsufficiens [LINK] .
Mild Autonom Kortisol Sekretion (subklinisk Cushing/subklinisk hyperkortisolisme):
En ikke entydigt defineret tilstand med øget forekomst af type 2 diabetes, hypertension, fedme, dyslipidæmi, osteoporose og forøget mortalitetsrate i forhold til incidentalompatienter uden kortisoloverskud 12.
Autonom kortisol sekretion defineres i denne NBV ud fra overnight dexametason suppressionstest hos patienter med et adrenalt incidentalom uden åbenlyse kliniske Cushing stigmata:
Plasma-kortisol værdier efter overnight dexametason suppressionstest
Kortisol ≤ 50 nmol/l: Ikke autonom kortisol sekretion
Kortisol 51-138 nmol/l: Mulig autonom kortisol sekretion
Ved normal ACTH, DHEAS og døgnurin kortisol: Ikke autonom kortisol sekretion
Ved ACTH og/eller DHEAS under nederste grænse af normalområdet og/eller forhøjet døgnurin kortisol: Autonom kortisol sekretion
Kortisol > 138 nmol/l: Autonom kortisol sekretion
Der er ingen international konsensus.
Der er minimal risiko (<1%) for progression til overt Cushing.
Baseline: EKG, HbA1c, lipider, blodtryk, vægt og dexa-scanning samt udredning for asymptomatiske vertebrale frakturer.
Efter 2 år: Overnight dexametason suppressionstest, BT, HbA1c, lipider, vægt og dexa-scanning samt udredning for asymptomatiske vertebrale frakturer.
Udredning for autonom kortisol sekretion skal holdes proportionalt med den potentielle kliniske gevinst, vurderes individuelt og bør udelades hos skrøbelige eller ældre patienter.
Ved stabile følgetilstande og kortisolsekretion bør forløbet afsluttes efter 2 år.
Behandling af autonom kortisol sekretion:
Følgetilstande behandles efter vanlige retningslinjer.
Adrenalektomi: Indikationen er uafklaret og må vurderes på individuel basis. Indikation styrkes af ung alder, højt kortisol (> 138 mnol/l) efter overnight Dexametason suppressionstest, ACTH/DHEAS under nederste grænse af normalområdet, flere følgetilstande, samt progression i følgetilstande og tiltagende kortisol-sekretionen.Dexametason. Før adrenalektomi skal det sikres at kortisolsekretionen er ACTH-uafhængig.
Per og postoperativt behandles med hydrokortison [LINK]
Tidligere CT og MR skanninger skal fremskaffes og gennemses, så det kan vurderes om yderligere skanning af tidligere sete binyretumorer kan udelades.
Differentiering mellem benigne og muligt maligne tumores bygger på billeddiagnostiske karakteristika
CT-skanning af binyrerne: 1,13
Den bedst evaluerede radiologiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer.
En skanning af binyrerne bør indeholde følgende oplysninger:
Tumorstørrelse målt på korteste akse samt sideplacering
Vækst over tid. Tumoren kan ofte findes på tidligere skanninger, hvorved vækstpotentialet kan afgøres i visitation. Yderligere billeddiagnostik er unødvendig såfremt tumoren ud fra tidligere skanninger ikke er vokset i 24 mdr. Dette gælder også trods HUtom >10 og uafhængigt af udvaskning
Morfologi (homogenicitet, afgrænsning, forkalkninger, blødning i tumor)
HUtom (et densitetsmål, der bestemmes ved CT skanning uden kontrast (unenhanced)).
Tekniske minimumsanbefalinger til CT-skanning for, at HUtom værdier kan udmåles og binyre beskrives korrekt
·       Snit ≤ 3 mm
·       Aksiale og koronale rekonstruktioner
·       Rørspænding = 120 kVp
·       Strømstyrke ≥ 50-60 mAs
Udvaskning kan bestemmes ved skanning med kontrast. Mulige maligne tumorer er karakteriseret ved højere kontrastretention, dvs. mindre udvaskning. Data vedrørende udvasknings-CT er dog begrænsede og anvendeligheden er omdiskuteret.
I aktuelle retningslinje er benyttet værdier for skanning 1 og 15 min efter intravenøs kontrast indgift.
Ved HUtom ≤ 10 giver CT med udvaskning ikke yderligere oplysninger.
30 % af benigne adenomer er lipidfattige med HUtom > 10. I disse tilfælde vil beregning af udvaskning øge sensitiviteten af undersøgelsen mens specificiteten falder.
Udvaskningen beregnes som en relativ eller absolut ratio, hvor høje ratioer ses ved benigne forandringer.
Relativ udvaskningsratio = (HU1 min. – HU15 min.) / (HU1 min.)* 100
Absolut udvaskningsratio = (HU1 min. – HU15 min.) / (HU1 min. – HU tom) * 100
Karakteristika for benign forandring:
·       HUtom ≤10 foreneligt med fedtvæv (sensitivitet 71 % og specificitet 98 %)
·       Relativ udvaskning > 40 % (sensitivitet 96 % og specificitet 100 %)
·       Absolut udvaskning > 60 % (sensitivitet 86-88 % og specificitet 92-96 %)
·       Manglende vækst over 2 år trods HUtom>10.
Karakteristika for malignitetssuspekt forandring:
·       Relativ udvaskning < 40%
·       Absolut udvaskning på < 60 %
·       Størrelse >4 cm og HUtom>10 uafhængigt af udvaskning
·       Irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion
·       Vækst > 5 mm/år
MR synes at have ligeværdig diagnostisk rigtighed som CT, men er ikke valideret i samme omfang.
Som udgangspunkt skal man ikke foretage biopsi af en binyretumor. Ved mistanke om metastaser eller infektion kan biopsi dog komme på tale. Biopsi kan ikke benyttes til at afgøre om en adrenokortikal tumor er benign eller malign. Fæokromocytom skal udelukkes før biopsi.
Benyttes ikke i initiale udredning. Sensitivitet 91% [95% CI (88–94%)] og specificitet 91
[95% CI (87–93%)] i metanalyse 14,15 men større studier på performance i en binyreincidentalom population mangler.
Risiko for falsk positive er rapporteret i ældre studier.
Risiko for falsk negative ved små metastaser med signifikante nekroser.
Se iø. nedenfor omkring patienter med cancersygdom.
Adrenale incidentalomer er hyppigt forekommende, 10-15 % af patienter har bilaterale incidentalomer.
Som hovedregel foregår hormonel og billeddiagnostisk udredning af patienter med bilaterale incidentalomer på samme måde som unilateralt incidentalom.
Følgende diagnoser ses hyppigere hos patienter med bilaterale binyreincidentalomer:
Bilateral makronodulær adrenal hyperplasi
Hos patienter med bilaterale incidentalomer overvejes måling af 17-OH progesteron (21-hydroxylase mangel) samt risiko for binyrebarkinsufficiens.
Patienter med kendt malign sygdom, IKKE incidentalom
Mange patienter med malign sygdom vil i forbindelse med billeddiagnostik få påvist en binyretumor.
Binyretumor med godartet udseende (primært HUtom ≤ 10): Samme biokemiske og billeddiagnostiske udredning og opfølgning som hos patienter uden kendt cancersygdom under hensyntagen til cancersygdommens sværhedsgrad.
Binyretumor med malignt/uafklaret udseende (typisk HUtom >10):
Differentialdiagnose til metastase vil være fæokromocytom.
Kirurgisk indgreb inkl biopsi bør afvente screening for fæokromocytom.
Normal kontrastudvaskning afkræfter ikke sikkert mistanke om malignitet specielt ikke ved personer med kendt hepatocellulært carcinom eller renal celle cancer, hvor binyremetastaser ofte vil have normal udvaskning 16.
OBS: Ved bilaterale metastaser skal overvejes test for binyrebark insufficiens.
Follow-up (se figur 1)
Generelle indikationer for operation:
Hormon-overproduktion (dog uafklaret ved mild autonom kortisol sekretion)
Tumor >4 cm og HUtom >10 uafhængigt af washout
CT skanning giver mistanke om mulig malignitet (HUtom >10 og lav washout). Ved mindre tumores (1-2 cm) kan observation overvejes.
Vækst af tumor > 5 mm/år (se under “Observation uden operation”)
Da binyreincidentalomer er sjældne hos yngre patienter (< 40 år), er der generelt større operationsindikation hos denne gruppe.
Ved godartede tumorer > 6 cm kan adrenalektomi overvejes under hensyntagen til alder, tidligere abdominale operationer og anden komorbiditet. Med tumor størrelse stiger risikoen for konvertering til åben operation, samt andre komplikationer.
Før adrenalektomi af malignitetssuspekt tumor udføres CT af thorax og abdomen eller FDG-PET/CT for at udelukke at binyretumoren er en metastase fra en uerkendt ekstra-adrenal cancer.
b) Observation uden operation
OBS vækstpotentiale, dvs. om der er mistanke om cancer.
Pga. måleusikkerhed skønnes vækstpotentiale at være vækst > 20% (dog minimum 5 mm). Benigne forandringer vokser < 3 mm/år.
Hvis der er tvivl om vækst anbefales fornyet skanning efter ca. 6 mdr.
Hos yngre patienter (< 40 år) med 2-4 cm tumor uden umiddelbar operationsindikation kan CT kontrol tilbydes.
Fedtfattige tumores (≤ 4 cm, HUtom >10, absolut udvaskning >60 % og relativ udvaskning > 40 %) er der ikke så stor viden om og kan tilbydes en kontrolscanning efter 6-12 måneder.
CT skanning uden kontrast (evt lavdosis CT)
MR skanning kan benyttes for at minimere stråledosis.
Tilstande som ikke kræver yderligere billeddiagnostisk opfølgning:
Adenomer (HUtom ≤10) hos patienter >40 år
Myelolipomer (med karakteristisk udseende samt HU < -10)
Ingen hvis baseline hormonanalyser er normale (inklusiv plasma kortisol < 50 nmol/l efter over night dexametason suppressionstest).
Patientinformation til inspiration her.
Mayo-Smith WW, Song JH, Boland GL, et al. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of te ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol 2017;14(8):1038-1044. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.05.001.
Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2003;149(4):273-85. DOI: 10.1530/eje.0.1490273.
Ebbehoj A, Li D, Kaur RJ, et al. Epidemiology of adrenal tumours in Olmsted County, Minnesota, USA: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2020;8(11):894-902. DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30314-4.
Reimondo G, Castellano E, Grosso M, et al. Adrenal Incidentalomas are Tied to Increased Risk of Diabetes: Findings from a Prospective Study. Te Journal of clinical endocrinology and metabolism 2020;105(4). DOI: 10.1210/clinem/dgz284.
Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. Te incidental adrenal mass on CT: prevalence of adrenal disease in 1,049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR American journal of roentgenology 2008;190(5):1163-8. DOI: 10.2214/AJR.07.2799.
Hammarstedt L, Muth A, Wangberg B, et al. Adrenal lesion frequency: A prospective, cross-sectional CT study in a defined region, including systematic re-evaluation. Acta Radiol 2010;51(10):1149-56. DOI: 10.3109/02841851.2010.516016.
Iniguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al. Clinical, Biochemical, and Radiological Characteristics of a Single-Center Retrospective Cohort of 705 Large Adrenal Tumors. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes 2018;2(1):30-39. DOI: 10.1016/j.mayocpiqo.2017.11.002.
Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of te Italian Society of Endocrinology. Te Journal of clinical endocrinology and metabolism 2000;85(2):637-44. DOI: 10.1210/jcem.85.2.6372.
Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with te European Network for te Study of Adrenal Tumors. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2016;175(2):G1-G34. DOI: 10.1530/EJE-16-0467.
Buitenwerf E, Korteweg T, Visser A, et al. Unenhanced CT imaging is highly sensitive to exclude pheochromocytoma: a multicenter study. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies 2018;178(5):431-437. DOI: 10.1530/EJE-18-0006.
Canu L, Van Hemert JAW, Kerstens M, et al. CT characteristics of pheochromocytoma – Relevance for te evaluation of adrenal incidentaloma. Te Journal of clinical endocrinology and metabolism 2018;104(2):312-318. DOI: 10.1210/jc.2018-01532.
Kjellbom A, Lindgren O, Puvaneswaralingam S, Londahl M, Olsen H. Association Between Mortality and Levels of Autonomous Cortisol Secretion by Adrenal Incidentalomas : A Cohort Study. Annals of internal medicine 2021;174(8):1041-1049. DOI: 10.7326/M20-7946.
Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222(3):629-33. DOI: 10.1148/radiol.2223010766.
Kim SJ, Lee SW, Pak K, Kim IJ, Kim K. Diagnostic accuracy of (18)F-FDG PET or PET/CT for te characterization of adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol 2018;91(1086):20170520. DOI: 10.1259/bjr.20170520.
Bancos I, Prete A. Approach to te patient with adrenal incidentaloma. Te Journal of clinical endocrinology and metabolism 2021. DOI: 10.1210/clinem/dgab512.
Choi YA, Kim CK, Park BK, Kim B. Evaluation of adrenal metastases from renal cell carcinoma and hepatocellular carcinoma: use of delayed contrast-enhanced CT. Radiology 2013;266(2):514-20. DOI: 10.1148/radiol.12120110.
Elhassan YS, Alahdab F, Prete A, et al. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of internal medicine 2019;171(2):107-116. DOI: 10.7326/M18-3630.
Corwin MT, Navarro SM, Malik DG, et al. Differences in Growth Rate on CT of Adrenal Adenomas and Malignant Adrenal Nodules. AJR American journal of roentgenology 2019;213(3):632-636. DOI: 10.2214/AJR.19.21342.
Bernini GP, Moretti A, Oriandini C, Bardini M, Taurino C, Salvetti A. Long-term morphological and hormonal follow-up in a single unit on 115 patients with adrenal incidentalomas. British journal of cancer 2005;92(6):1104-9. DOI: 10.1038/sj.bjc.6602459.
Marianne Andersen, Claus Larsen Feltoft, Dorte Glintborg, Jørgen Hangaard, Klavs Würgler Hansen, Per Holt (urolog), Claus Jensen (radiolog), Per Løgstrup Poulsen, Åse Krogh Rasmussen, Lars Rolighed (kirurg), Bieke Schrijvers, Mette Sonne, Christian Trolle (Tovholder)
Andreas Ladefoged Ebbehøj (Ph.d.-studerende)
Næste revision: Oktober 2024
© Dansk Endokrinologisk Selskab