uk ru ru ru uk ru kk kk kk kk kk kk kk kk kk ru kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk kk en en ru ru
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Бронх демікпесі (БД)- созылмалы рецидивті ауру, патогенезі арнайы және арнайы емес тітіркенулерге бронхтардың гиперреактивтілдігінен бронхоспазм дамып,эозинофильді гиперсекрециясымен шырышты қабығының ісінуінен болатын қайтымды ұстамалы тұншығу.
Шет ел ғалымдары БД-ін үш түрге бөледі: экзогенді (аллергиялық); эндогенді (аутоиммунды) және аспириндік. Эндогенді түрінде аллерген табылмайды, науқастар - 30 жастан асқандар, ауа райының және температураның өзгеруіне, әртүрлі (арнайы, арнайы емес) тітіркенулерге гиперсезімталдығы бар, аспиринді көтере алмайды, полипті синуситтері болады. Аллергендердің терлік сынамалары - теріс, қанда IgE-қалыпты. Ауру персистентті жүреді, кортикостероидтер жақсы көмектеседі. Вирусты респираторлы ауру өте сирек, бірақ инфекция ошақтары жиі.
Экзогенді БД-інде экзоаллергендерге гиперсенсибилизациясы бар, IgE-көп, тері сынамалары оң.
Аспириндік БД - пиразолон препараттары тұншығу береді.
А.Д. Адо мен П.К. Булатовтың (1969) жіктемесі бронх демікпесінің басталу кезеңін демікпе алды (предастма) дейді. Көп уақыт созылған түнгі құрғақ жөтелумен бірге тамағы жыбырлап, қышиды. Демікпе алдында жедел немесе созылмалы бронхит, аллергиялық көріністер (ринит, есекжем), қанда және түкірікте эозинофилия байқалады. Туыстарында аллергиялық ауруларға бейімділігі болуы мүмкін. Демікпе алдының негізгі көрінісі - астматикалық бронхит. БД-сін екіге бөледі: аллергиялық және аллергиялық емес (псевдоаллергиялық) түрлері. Аллергиялық түрі тағы екіге бөлінеді: атопиялық (шаңды, тозаңды), инфекциялық (стрептоккоктық, нейсериальды). Аллергиялық емес түрі-аспириндік, дәрілік, стресстік. Ауырлығына қарай I-II кезең деп бөледі. Әрқайсысының қозған, ремиссия фазасы болуы мүмкін.
Г.Б. Федосеев (1982) БД-ні клинико-патогенездік варианттарға бөледі:
8) бронхтардың біріншілікті өзгерген түрі (физикалық күштің әсері, аспирин б.д.).
БД-атопиялық варианты, тұқым қуалаушылық негізі бар, әртүрлі аллергендерден дамитын аллергиялық реакцияның реагиндік түрі. Қоздыратын аллергендер: өсімдік тозаңдары, тұрмыстық (үй шаңы, үй жануарлары, грибтер, жәндіктер), тағам, дәрі, инсектицидті, кәсіби факторлар. Атопияда иммуноглобулин Е-ні көптеп шығаруға организмнің генетикалық бейімділігі болады.
БД – үлкен және кіші бронхтардың гиперсезімталдығымен және хелпер-2-нің әсерімен дамитын созылмалы қабыну. БД-нің иммунологиялық механизмі - аллергия реакциясының 1-түрі. Хелпер-2 лимфоциті ИЛ-4, ИЛ-5 өндіреді. ИЛ-4-тің әсерімен В-лимфоциттері IgE синтездейді. ИЛ-5 эозинофилдерді белсендіреді. IgE – базофилдермен байланысып, биологиялық белсенді заттарды бөледі. Цитокиндер мен эозинофилдер эндотелий клеткаларын зақымдап, аллергиялық қабынуды (аллергиялық реакцияның IV- түріне ұқсас) күшейтеді.
Атопиялық-синдром балалардың 30%-ында кездеседі. Ғылыми болжам бойынша бұл синдром келешекте 60%-ға дейін көбейеді.
Инфекция - тәуелді варианты бактериялық инфекциялар (стафилококк, нейссериялар), вирустар (респираторлы-синцитиальдық вирус, парагрипп) микоплазмдардың әсерінен дамиды. Вирустар және олардың метаболиттері В-адреноблокатор сияқты әсерімен вагус бронхоконстрикторлық рефлексінің афференттік аймағын зақымдайды. Респираторлық инфекциялар лимфоцитарлық гистамин-резилинг өнімін көбейтіп, базофил және мес клеткаларынан гистамин шығарады.
Аутоиммундық вариант-атопиялық және инфекциялық демікпенің дамуының соңғы кезеңі. Патогенезінде өкпенің ұлпаларына қарсы антиденелер пайда болады. Аутоантиденелер-антиядерлі, өкпеге қарсы, және бронхтың тегіс салалы бұлшық етіне қарсы.
Дисгормональдық вариант: БД - глюкокортикоидтың (бүйрек безінің қыртысының жетімсіздігі) және жыныс бездерінің функцияларының (дисовариальды бұылыстар) өзгерістерімен дамиды.
Жүйкелік-психиялық вариант. БД - дамуы психиялық-эмоциялық стресстің әсерімен бронхтардың гиперреактивтілігінің дамуына байланысты.
Жүйкелік-психиялық бұзылыстар аурудың дамуында клиникалық көріністерінің негізіне айналады.
БД адренергиялық дисбалансы-патогенезінде үлкен рөл атқаратын B-адренорецепторларының блокадасымен альфа-рецепторларының сезімталдығының жоғарылауына байланысты. Бұл жағдайлар бронх рецепторларының туа болған ақаулығынан немесе жүре пайда болған экзогендік факторлардың әсерінен. Мысалы, вирусты инфекциялардан, аллергиялық сенсибилизациядан, симпатомиметиктерді қалыптан көп қолданудан және басқалар.
Холинергиялық вариант-ваготонияның үстемдігінен дамиды. Ацетилхолин рецепторларының қатты қозуы ірі және орташа бронхтардың жиырылуына және бронх пен трахеяның шырышты қабығының, серозды бездерінің гиперсекрециясына әкеледі.
БД-нің реактивтілігінің біріншілік өзгеруі туа болған эпителий арасының кеңеюіне және ирритациялық рецепторлардың гиперреактивтілігіне байланысты, БД-нің бұл түріне аспирин демікпесі және физикалық күштеуден болған демікпе кіреді. Физикалық демікпенің дамуына гипервентиляция, тоңу және бронхтардың ылғалды жоғалтуы да әсер етеді.
Аспирин демікпесі немесе астматикалық үштік (тұншығу ұстамасы, риносинусит және мұрын полипозы, аспиринді көтере алмау), аспирин және басқа стероид емес қабынуды басатын препараттар арахидон қышқылының метаболиттерін бұзады. Аспирин демікпесі барлық БД-15%-ы.
БД-жеңіл түрінде ауру қозуы жеңіл, аптасына 1-2 рет. Түнде дем алудың бұзылуы айына 1-2 реттен аспайды. Ұстамалар арасында жағдайы жақсы. Дем шығарудың жоғарғы жылдамдығы (пиковая скорость выдоха)-ДЖЖ-қалыптың 80%-ынан көп.
БД-орташа ауырлығында қозу аптасына 1-2 рет, түнгі демікпе айына 2-ден көп, ДЖЖ-60-80%. Брохолитиктер жақсы көмектеседі.
БД-ауыр түрінде қозу жиі, симптомдары тұрақты, түнгі демікпеде жиі, физикалық белсенділігі төмендеген, ДЖЖ-60%, бронхолитиктерден кейін қалыптың төменгі деңгейіне ғана жетеді.
БД ауруын емдеудің жалпы бағдарламасы:
1) науқасты міндетті оқыту бағдарламасы; 2) аурудың ауыр-жеңілін бақылаумен анықтау; 3) ауру қоздыратын факторларды болдырмау; 4) жеке кісінің дәрілік емінің схемасын анықтау; 5) тұншығу кезіндегі жедел көмекті жоспарлау; 6) диспансерлік бақылау.
Науқас санитарлық ағарту бағдарламасы бойынша БД профилактикасын білетін болады. Науқас күнделік дәптерге өз жағдайын, ДЖЖ-көрсеткіштерін жазып отырады. Аллергенмен жанасулық болдырмай, дер кезінде дәрігерге көрініп отыруы, науқастың өмірін жақсартады. Ең алдымен науқастың алатын дәрісін (дозасын) анықтайды.
Бронхолитиктер мен қабынуға қарсы қолданатын дәрілер төрт сатылы тағайындалады. Емдеу сатылы БД ауыр-жеңіл ағымына байланысты. Бірінші сатысы БД-жеңіл түрінде, 2-3 сатысы БД орта ауырлығында, төртінші сатысы-БД-нің ауыр түрінде жүргізіледі.
Қолданатын препараттар-қабынуға қарсы (негізгі емі) дәрілер және брохолитиктер. Негізгі (қабынуға қарсы) препараттар-кромолин қатарындағылар –интал, задитен, тайлед, дитек (1г. интал + 0,05 мг фенотерол);
- ингаляциялық глюкокортикостероидтер-бекотид, бекломет, ингакорт, (флунизолид);
- жүйелі глюкостероидтердің (ингаляция, таблеткалары) қабынуға қарсы әсері, клеткалардың көбеюін белсендіретін цитокиндердің блокадасымен, тыныс алу жолындағы шырышты қабығындағы мес клеткаларының азаюына әкеледі. Глюкокортикоидтар бронхтарды жиырып, тыныс алу жолындағы тамырлардың өткізгіштігін азайтып, ісікті қайтарады. Глюкокортикоидтардың ингаляциясының кері әсерлері жоқ. Сондықтан глюкокортикоидтар БД-да негізі ем болып саналады.
Бронхолитиктер үш үлкен топқа бөлінеді:
1. Симпатомиметикалық бронходилятаторлар-адреномиметикалық дәрігер, қосынды B-адреностимуляторлар және таңдаулы (селективті) B-адреностимуляторлар;
2. Ксантин өнімдері-эуфиллин және басқалар.
3. Холинолитикалық дәрілер-атропин, платифиллин және олардың аналогтары;
Адреномиметиктер (адреналин, эфедрин) бронх шырышты қабығының ісігін азайтып, жедел бронх кеңітетін нәтиже береді. Бірақ олардың кері әсерлері-тахикардия, артериальдық қысымды көтеру, инфаркт миокард және геморрагиялық инсульт қаупі. Адреналин егісімен тіке әсер етсе, эфедрин әсері 40-60 мин. кейін басталып, бронх кеңітуі 3-4 сағат өткен соң байқалады. Сондықтан тұншығуды басу үшін екеуінде бір мезгілде (адреналин 0,1%-0,2-0,5 мл. және эфедрин 5%-0,5-1мл) бұлшық етке немесе көк тамырға енгізеді.
Қосынды B-адреностимуляторлары-изодрин (новодрин, зуспиран), орципреналин сульфат (алупент, астмопент) В1-В2 адреналин рецепторларына тіке әсер етіп, ингаляцияда өте тез және тұрақты (3-4 сағ) эффект береді. Бірақ, олар тахикардия, бас айналу, ауызы кеуіп, аритмия, метеоризм дамытады.
Таңдаулы (селективті) В2-адреностимуляторлары (В2-агонисттер) аз уақыт (5-6 сағ) және ұзақ (пролонгирлі) 12 сағаттан көп әсер ететін болып бөлінеді. Қысқа уақыт әсерлі агонисттер-беротек (фенотерол), сальбутамол (вентолин), бриканил (тербуталин-сульфат) ингаляцияда бронхтарды кеңейтіп, кірпікті эпителийлердің қозғалуын белсендіреді.
Ингалятор тәулігіне 4 реттен көп қолданылып, бір сеанста 2 рет қана дем алады. Көп қолдану бронх рецепторларының дәріге үйренушілігін дамытып және өкпенің жабылып қалуы, кісі өліміне әкелуі мүмкін.
Ұзақ әсерлі В2-агонисттер (сальмотерол, формотерол, сальтос және басқалар) түнгі уақытта болатын қозуды (дәрі бермеу синдромы) тоқтатады.
Ксантин өнімдері-эуфиллин және басқалар бронхты тез кеңітеді, өкпе артериясының және жалпы артериальдық қысымды төмендетеді.
Көк тамырға тәулігіне 2,4% - 10-20 мл эуфиллин береді. Ішке 0,15г. әрбір 6 сағатта ішкізу керек. Эуфиллиннің ұзақ (12 сағат) әсер ететін препараттары-афонил-ретард, теопек (теодур, теофилл, теолонг).
Холинолитиктер - атропин, платифиллин, атровент, беродуал және басқалар, бронхтарды өте кеңітеді. Бірақ олар бронх секрециясын азайтып, түкірікті қойылтады және тахикардия береді, көз көруін бұзады. Атропин ингаляцияға (0,2-0,4мг) және емдік шылым «Астматол» ретінде пайдаланылады. Бронхспазмда көктамырға, тері астына жібереді. Қосынды препарат солутан-20-30 тамшыдан күніне 3 рет ішеді, эфатин (эфедрин, атропин және новокаинның қосындысы) ингаляциямен ішке дем алуға, 3-4 рет тағайындалады.
Атровент (атропин+вентолин) және атропиннің беротекпен, беродуалмен қосындысы ингаляцияға әрқайсысы 2 дем алумен, арасы 6-8 сағаттан қолданылады.
БД - жеңіл түрімен ауыратындарға бірінші сатылық дәрілері-қысқа әсерлі B-агонисттері және интал бар препараттар беріледі. Орта ауырлықты науқастарға екінші сатылы дәрілерді-кортикостероидтердің ингаляциясы, интал препараттары беріледі. Ауыр науқастарға үшінші сатылық дәрілері-кортикостероидтер (ингаляцияға және басқадай жолдармен), ұзақ әсерлі В-агонисттері, М-холиномиметиктер, ксантин-өнімдері беріледі. Кейде иммунодепрессанттар (метотрексат, циклоспорин А, циклофосфамид) тағайындалады.
БД-атопиялық түрінде бұрын науқастан бөліп алынған аллергенмен емдейді (арнайы иммунотерапия) немесе аллергенді шығару емі (экстрокорпоральдық емдеу) жүргізеді.
Элиминациялық емдеу. Аллергиялық кабинетте өтетін арнайы гипосенсибилизация-аллергеннің (аллерген инфекциялық емес) дозасын біртіндеп көбейтіп тері астына егу. Арнайы иммунотерапия орта және ауыр ағымды бронх демікпесінде көмек бермейді.
Экстрокорпоральдық емдеу (плазмаферез, гемосорбция, плазмафильтрация және басқалар) аурудың қозуын тез және бірден тоқтатады, дәрімен емдеудің нәтижесін жақсартады, және дәрінің дозасында азайтып беруге болады.
БД-инфекциялық түрінде арнайы иммунотерапия организмнің тыныс алу жолындағы инфекцияларына қарсы қорғанысын көтереді. Сол сияқты вирустарға қарсы және иммунитет қалыптастыратын дәрілер де пайдалы. Олар-тактивин, емдік әсері төмендеу-тималин, декарис, кейде интерферон, иммуноглобулиндер көмектеседі.
Гетерогенді бактериальды вакцинаны немесе полисахаридті комплексті (пирогенал, продигиозан) қолдану тиімді.
Аурудың қозған кезінде тыныс алу жолындағы қабынуды басу үшін антибиотиктер, сульфамидтер, фитонцидтер және стероид емес, қабыну басатын дәрілер тағайындалады.
Бүйрек үсті безінің глюкокортикоидтық функциясы жетіспегенде этимизол береді, инфекция ошағынан арылтады, организмнің арнайы емес резистенттілігін көтереді.
Бүйрек үсті безінің жалпы жетімсіздігінде кортикотропин немесе синактен тағайындайды, гипофиздің кортикотроптық функциясын көтеру үшін этимизол беруге болады.
БД жүйкелік-психиялық түрінде емге қосымша психотерапия, психотропты және седативтік дәрілер, электросон, вагосимпатикалық және паравертевральды (Сперанскийдің әдісімен) новокаин блокадасы тағайындалады.
Аспирин демікпесінде емдеу бағдарламасына элиминациялық диета және аспириннің аз дозасымен десенсибилизация жүргізіледі. Салицил қышқылы бар тағамдарды (консерванттар, томат, жас картоп, цитрустарды және басқаларды) диетаға кіргізбеу жөн. Аспирин десенсибилизациясы жақсы нәтиже береді. Аспириннің дозасын 5-6 мг-нан бастап біртіндеп көбейтеді.
Физикалық жүктемеден кейін болатын демікпеде физикалық жаттығу, аутофизикалық реабилитация жүргізіп, кальцийдің антогонистерін (нифедипин, коринфар және б.) береді. Глюкокортикоидтар көмектеспейді.
Симптомдық емдеу. Бронх жолын ашуға қақырық шығаратын дәрілер пайдалы. Бронхтың шырышты қабығына тіке әсері бар, секрет сұйылтатын дәрілер (эфирлі майлар, йодидтер, натрий гидрокарбонат, т.б.) және олардың сыртқа шығуын көбейтетін (асқазаннан рефлекторлы құсу орталығына әсер ететін) препараттар (термопсис, алтей тамырының, өгейшөп жапырағының, бақыжапырақ тұнбалары) және муколитиктер (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон, т.б) пайдаланылады. Калий иодид қақырық түсіреді: 3% ертіндісінің 1 ас қасықтан тамақ артынан 5-6 рет, 5 күн бойы береді.
Термопсис тұнбасы 200 мл суға 0,8-1 г. Бір ас қасықтан тамақ алдында күніне 5-6 рет ішеді. Трипсинді немесе басқа ферменттерді ультрадыбысты ингаляциямен беру жақсы нәтиже береді. Оксигенотерапия артериальдық қанда оттегін көбейтеді.
Дәрісіз емдеуге тыныс алу жолының гимнастикасы,кеуде массажы, иглорефлексотерапия жатады.
Емдік бронхоскопия-натрийдің изотониялық ертіндісімен протеолизистік ферменттер (трипсин, химиотрипсин 10-20 мл) мен муколитиктерді (ацетилцистеин 10%л, бромгексин 4-8 мг) қосып бронхтарды жуады.
Ұстамалы тұншығу мен демікпелік жағдайда жүргізетін жедел көмек.
Жеңіл тұншығуды эуфиллин, теофедрин немесе антастман, но-шпа, папаверин немесе галидор таблеткасын немесе 30-60 тамшы солутан ішумен тоқтатады. Көбінесе аяғын ыстық суға салу, арқасына қыша қағазын басу жақсы көмектеседі. Кейде адреналин өнімдерінің (изопреналин, орципренал препараттарын) бір ингаляциясы жеткілікті болады.
Орта ауырлықты тұншығуды көбінесе 0,1% адреналинді 0,5-1 мл тері астына немесе аэрозоль ретінде берумен басады. Емдік әсер 2-3 минөттен кейін басталып 1 сағатқа дейін сақталады. Сондықтан адреналинді тәулігіне 10 рет беру керек.
Бронх кеңеюін сақтау үшін адреналинмен қоса эфедрин (5% ертіндісі 0,5-1 мл тері астына немесе бұлшықетке) берсе, емдік әсер бірнеше сағатқа созылады. Егер науқастың гипертониясы болса, адреналиннің орнына орципреналин (алупенті), гексапреналин (ипрадол), вентолин (сальбутамол), беротек (фенотерол) береді. Алупент (0,5мг) инъекциямен және аэрозоль (2-5%-1мг-ға дейін) ретінде қолданылады. Беротех ингаляцияға, ипрадол көк тамырға (5-10 мкг, 1-2 ампулы) беруге арналған.
Адреналин препараттарынан нәтиже болмаса, эуфиллинді (аминофиллин) көк тамырға ақырын-баяу жылдамдықпен кіргізеді, кері әсері (жүрек айну, құсу, жүрегі ауыру) болса, бірге қосылған папаверин (2%-2 мл), но-шпа (2%-2 мл) және дибазол (1%-2 мл) қолданылады.
Түнгі ұстамада және тахикардияда тері астына платифиллин (0,2%-1мл) немесе атропин (0,1%-0,5-1мл) берумен жағдайын жақсартады.
Кейбір аурулардың жүрегі ауырса, наркоз аппаратынан азоттың шала тотығымен, оттегімен дем алса жақсы көмектеседі. Егерде ауруларда аллергиялық көріністер болса, димедрол, супрастин немесе пипольфенді көк тамырға береді.
Тұншығу ауыр өткенде, жоғарыдағы емдер көмектеспесе, гиперкапниялық кома даму қаупі болса, жедел дәрігерлік көмектің арнайы бригадасын шақыртады. Ауруханаға түскенге дейін көктамырға адреналин, эуфиллин (қалыпты дозада), алупент (0,5мг 1мл физиологиялық ертіндісінде) өте баяу, минөтіне 10-15 тамшыдан, ипрадол (1-2 ампуласын 5 минут ішінде) береді. Сонымен бірге көктамырға глюкокортикоидты гормондар: преднизолон 30-60 мг немесе гидрокортизон 100-250мг, глюкозамен ( 5%-250-500мл) енгізеді.
Демікпелік статус-БД-нің асқынуы, эуфиллин мен симпатомиметиктерге резистенттілігі бар науқастардың дем алу жолының тарылуымен тыныс алу жетіспеушілігінің жедел дамуы. Демікпелік статустың (ДС) 1- кезеңінде (салыстырмалы теңгерілген) міндетті түрде оттегімен емдеу, сұйықтық құю және дәрімен емдеу (эуфиллин, глюкокортикоид) жүргізіледі. Оттегімен емдеу (ауамен қосылған оттегі 30-40%) тоқтаусыз беріледі.
Сұйықтық құю - гепарин қосылған 5%-глюкозамен, Рингер ертіндісімен, полиглюкинмен өткізіледі. Сұйықтық құю алғашқы тәулікте 3-3,5 литр, келесі күндері дене үстінің 1,6 л/м кв есебімен жүреді.
Дәрімен емдеуде адреностимуляторлар берілмейді, басқа дәрілердің де көбі берілмейді. Эуфиллин (2,4%-10 мл) физиологиялық ертіндісімен немесе глюкозаға 5000 өл.гепарин қосып, 4-6 мин.ішінде вена ішіне жіберіледі. Содан кейін вена ішіне тамшылатып бір сағатқа 0,9мг/кг есебімен аурудың жағдайы жақсарғанша, 6-8 сағат беруге болады. Эуфиллиннің тәуліктік дозасы 1,5-2г.
Преднизолонді (демікпелік статус) ДС-тың 1 кезеңінде 30мг, 2-кезеңінде 60мг, 3-кезеңінде 90 мг көктамырға береді.
ДС-тың II-кезеңінде (теңгерілмеген) осы айтылған емге қосымша бронхоскоппен бронхтардың сегменттерін тазалайды.
ДС-тың III-кезеңінде (гиперкапниялық кома) ауруды өкпенің жасанды дем алу аппаратына қосады.
БД-нің ремиссия кезінде дәрісіз ем жүргізу керек: аллергия бермейтін диета, емдік дене шынықтыру, суға жүзу, массаж, физиотерапия, санаторияда емделу ұсынылады.
mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2017 год. (0.151 сек.)Пожаловаться на материал