hy ru hy hy en fr en hy hy en hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy en hy hy hy en en hy hy hy hy en hy en hy hy hy hy hy en hy hy hy hy hy hy hy hy hy ru ru ru ru ru uk en hy hy hy en en de en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en en hy hy hy hy hy hy en hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy hy
Հաճախ տրվող հարցեր |Հարց բժշկին
Ընդունարան. 81 03, 88 44
Էխոսրտագրության և ֆունկցիոնալ ախտորոշման բաժին
Աղեստամոքսային և պարբերական հիվանդությունների կենտրոն
Ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման բաժանմունք
Պլաստիկ վերականգնողական և միկրովիրաբուժության բաժանմունք
Մանկական վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի բաժանմունք
ՔԿԱ և ՔԿԱ պլաստիկ վիրաբուժության բաժանմունք
Խեմոդեկտոմաների բուժման մեր փորձը
Պարանոցի արտաօրգանային նեյրոէկտոդերմալ ծագման ուռուցքների շարքին են դասվում քնային գլոմուսի (կարոտիդային) և թափառող նյարդի խեմոդեկտոմաները: Փափուկ հյուսվածքային ծագման ուռուցքների դասակարգման համաձայն(Enzinger, Lattes, Torloni, 1969) այս պաթոլոգիաների հոմանիշ է հանդիսանում ,,Ոչ քրոմաֆինային պարագանգլիոման,,: Առաջներում կարոտիդային խեմոդէկտոման նկարագրվում էր տարբեր անվանումներով ՝ քնային գեղձի ադենոմա, էնդոթելիոմա, պերիթելիոմա, հեմանգիոէնդոթելիոմա, ինչը պայմանավորված էր այս պաթոլոգիայի հյուսվածաբանական տարբեր տեսությունների առկայությամբ:Սակայն չնայած մեծ թվով տեղեկությունների մինչ այժմ այս պաթոլոգիայի հյուսվածածագումը լիարժեք ուսումնասիրված չէ: (2)
Կարոտիդային մարմինը առաջին անգամ կարոտիդային գեղձ է անվանել 1748թ.-ին Heller-ը և հյուսվածաբանորեն ուսումնասիրել է Luchka-ն 1862թ.-ին: Քնային գլոմուսը տեղակայված է քնային զարկերակի բիֆուրկացիայի անոթային բունոցում՝ներքին քնային զարկերակից հետ կամ նրա եզրին: Մարմինը՝ 3-7մմ երկարությամբ և 2-4մմ լայնությամբ նման է բրնձե հատիկի: Ոչ քրոմաֆինային պարագանգլիաները հյուսվածածագմամբ նման են խրոմաֆինային հյուսվածքին և սաղմանյին զարգացման շրջանում սինթեզում են ադրենալինանման նյութ: Կարոտիդային մարմնից բացի ոչ խրոմաֆինային պարագանգլիաները կարող են տեղակայված լինել նաև հետևյալ շրջաններում՝ ganglion nodus n. Vagi, ակնակապճի ճարպաբջջանքում, աորտայի աղեղի շրջակայքում, լծերակի բունոցում, որովայնային աորտայի բիֆուրկացիայի շրջանում (Ցուկերկանդլի օրգան) և այլն: (2)
Այժմ հաստատված է ոչ խրոմաֆինային պարագանգլիաների խեմոռեցեպտորային ֆունկցիայի գոյության փաստը: Հաստատված է, որ կարոտիդային մարմնի բջիջները ունեն գրգռման ցածր շեմք թթվածնի պակասության հանդեպ և հանդիսանում են ռեֆլեքսի աղբյուր, որի իրականացումը բերում է շնչառական գրգռման, շրջանառվող էրիթրոցիտների քանակի ավելացման, զարկերակային ճնշման բարձրացման, ԱԿՏՀ-ի, գլյուկոկորտիկոիդների, ադրենալինի և ինսուլինի քանակների բարձրացման: Ոչ խրոմաֆինային գանգլիաների խեմոռեցեպտորային ֆունկցիայի գոյության փաստը բերեց խեմոդեկտոմա տերմինի առաջացմանը (Mulligan 1950):
Ուռուցքները առաջանում են պարագանգլիաների ռեցեպտորային բջիջներից: Առաջին անգամ նման ուռուցք նկարագրել է Marchand-ը 1891թ.-ին, իսկ 1899թ.-ին Malinovski-ն: Կարոտիդային և մասնավորապես թափառող նյարդի խեմոդեկտոմաները հանդիպում են շատ հազվադեպ, նրանք կազմում են պարանոցի արտաօրգանային ուռուցքների 18%-ը, սակայն նեյրոգեն ուռուցքների մեջ 40%-ը: (2)
Մակրոսկոպիկ խեմոդեկտոմաները իրենցից ներկայացնում են ներպատիճային, գնդաձև կամ օվալաձև միակի ուռուցքներ 1-2սմ-ից մինչև 6-8սմ չափերով, նրանք հազվադեպ են հասնում ավելի մեծ չափերի: Ուռուցքի մակերեսը հարթ է՝ բնորոշ ծնկաձև ներսընկածությամբ, որը առաջանում է քնային զարկերակների սերտ և երկարատև հպման արդյունքում: Ուռուցքը պինդ է կամ պինդ-էլաստիկ:
Միկրոսկոպիկ ուռուցքը ունի ալվեոլյար կառուցվածք, բաղկացած պարենխիմատոզ բջիջներից, տրաբեկուլաներից և պերիցիտար ստրուկտուրային խոռոչներից: Ուռուցքի ստրոման ներկայացված է մեծ քանակությամբ կապիլյարներ պարունակող ռետիկուլային թաղանթով : (1)
Հասուն և կլինիկորեն արտահայտում ունեցող բարորակ խեմոդեկտոմաների աճի յուրահատկություն է հանդիսանում հարակից հյուսվածքների զգալի ներսփռանքը:
Կարոտիդային խեմոդեկտոմայի չարորակ տարբերակը հանդիպում է շատ հազվադեպ(5-6% դեպքերում): Չարորակացման պատճառ մեծ մասամբ դեպքերում հանդիսանում են ռեցիդիվները և մետաստազները, սակայն նշանակություն ունեն նաև մորֆոլոգիական ախտանիշները: Հետազոտողների մեծամասնությունը այն կարծիքի են, որ խեմոդեկտոմաները մետաստազավորվում են լիմֆոգեն ճանապարհով (դեպի հարակից լիմֆատիկ հանգույցներ), մյուսները կարծում են որ հնարավոր է մետաստազավորում և լիմֆոգեն, և հեմատոգեն ճանապարհով (դեպի թոքեր և ոսկրեր): Մետաստազավորման պրոցեսն հիմնականում ունի բուռն ընթացք:
Կարոտիդային խեմոդեկտոմայի տեսակներն ըստ տարածվածության աստիճանի (Shamblin 1971)
Ուռուցքը սերտ հպվում է քնային զարկերակների պատերին
Ուռուցքը գտնվում է քնային զարկերակների պատերի ադվենտիցիալ թաղանթի հետ սերտաճման մեջ
Ուռուցքը ընդգրկում է ներքին և արտաքին քնային զարկերակները (7)
Կարոտիդային խեմոդեկտոմայի տեսակներն ըստ տարածվածության աստիճանի (ըստ Աթանեսյանի) (1)
Կլինիկական ընթացքը: Այս ուռուցքները հիմնականում հանդիպում են 20-50 տարեկանում և 10% դեպքերում 50 տարեկանից բարձր տարիք ունեցող անձանց մոտ: Հիմնականում ուռուցքները միակողմանի են, սակայն նկարագրված են նաև երկկողմանի տեղադրությամբ դեպքեր :
Նկարագրված են նաև խեմոդեկտոմայի դեպքեր ընտանիքի տարբեր անդամների մոտ(Lurer,1964,Katz1964):
Պարանոցային խեմոդեկտոման ունի տիպիկ տեղակայում,տեղակայված է պարանոցի կողմնային մակերեսին,ստորին ծնոտի անկյունից ցած, քնային եռանկյան շրջանում,ընդհանուր քնային զարկերակի բիֆուրկացիայի մակարդակին համապատասխան:Հաճախ ուռուցքը երևում է այտուցվածության տեսքով,որի վրա մաշկը անփոփոխ է:Ուռուցքները հիմնականում անցավ են ,պինդ կամ էլաստիկ կոնսիստենցիայի,հարթ մակերեսով: Պալպացիայի ժամանակ գրեթե միշտ հայտնաբերվում է պուլսացիա, իսկ աուսկուլտացիայի ժամանակ կարող է լսվել անոթային աղմուկ: Բնորոշ է հորիզոնական ուղղությամբ շարժունակության հնարավորություն, իսկ վերտիկալ ուղղությամբ անշարժություն: Պուլսացվող անոթից ուռուցքը տեղաշարժելն անհնար է: Սուբյեկտիվ զգացողություններն այս պաթոլոգիայի ժամանակ շատ աղքատ են: Հաճախ այսպիսի հիվանդների միակ գանգատն է լինում միայն ուռուցքի հայտնաբերումը,իսկ հիվանդների մի մասի մոտ ուռուցքը հայտնաբերվում է պատահական հետազոտությունների արդյունքում: Հիվանդների շատ քիչ քանակն է գանգատվում գլխացավերից, ուռուցքի շրջանում առկա ցավերից, գլխապտույտներից: Շատ հազվադեպ ուռուցքի ճնշման ժամանակ առաջանում է կարճ կոլապսային վիճակ (գունատություն, զարկերակային ճնշման իջեցում), որը ըստ ամենայնի պայմանավորված է կարոտիդային սինուսի գրգռմամբ: Հատուկենտ դեպքերում նկատվում են նեվրոլոգիական ախտանիշներ (հազ, կլման ակտի խանգարում), հարակից նյարդերի ճնշմամբ պայմանավորված (հաճախ թափառող), երբեմն ընդհանուր երևույթներով (թուլություն, շուտ հոգնածություն, անքնություն): (1)
Կարոտիդային խեմոդեկտոմաներին բնորոշ է դանդաղ աճ (հիվանդների անամնեզ գերազանցում է 1-2 տարին, իսկ երբեմն մինչև 10 տարի): Երկար գոյության դեպքում ուռուցքները կարող են հասնել մեծ չափերի, սեղմել և ճնշել պարանոցի օրգանները: Անոթների ճնշումը ավելի հաճախակի է դարձնում ուռուցքի շրջանում անոթային աղմուկների ի հայտ գալը: Ինչպես նշեցինք չարորակ տարբերակը հանդիպում է շատ հազվադեպ, սակայն հնում մորֆոլոգիական հիմունքների վրա չարորակ տարբերակի տոկոսը բավականին բարձր էր: Կլինիկական և մորֆոլոգիական հիմունքներով Harrington-ը, Glagett-ը նշում էին, որ խեմոդեկտոմաների 50%-ը չարորակ են, իսկ Աթանեսյանը (1967) համարում էր, որ չարորակ տարբերակը հանդիպում է դեպքերի 15-20%-ում: Ըստ վերջին տվյալների հիմա այդ տոկոսը կազմում է 5-6%, ընդ որում մորֆոլոգիական նշանները ոչ միշտ են համապատասխանում կլինիկական ընթացքին: Ելնելով այս ամենից կարելի է ասել, որ չարորակ տարբերակի հաստատման համար անհրաժեշտ են բազմաթիվ ռեցիդիվներ և հեռակա մետաստազներ: (2)
Բուժումը: Մինչ այսօր ամբողջ աշխարհում խեմոդեկտոմաների բուժման հարցը շարունակում է մնալ արդիական: Խեմոդեկտոմայի ինիտիմ կապը քնային զարկերակների հետ պայմանավորում է վիրահատական միջամտության բարդություններն ու վտանգը: Մինչև 1945թ-ը խեմոդեկտոմաների հեռուցմը քնային զարկերակների ռեզեկցիաների հետ միասին պատճառ էր հանդիսանում 8-ից 4 հիվանդի մահվան, կապված գլխուղեղի արյունամատակարարման խանգարման հետ: 1945թ.-ից հետո երբ ուուցքը սկսեց հեռացվել առանց քնային զարկերակների կապման կամ անոթների պլաստիկայի կիրառման, արյունահոսությունից մահացավ 29 հիվանդից միայն մեկը:
Նախքան վիրահատական միջամտության տեխնիկական առանձնահատկությունների մասին խոսելը, անհրաժեշտ է կանգ առնել վիրահատության ցուցումների և հակացուցումների, նախավիրահատական հետազոտությունների և հիվանդների պատրաստման վրա: Խեմոդեկտոմաների ախտորոշման պարակլինիկական մեթոդներից անհրաժեշտ է առանձնացնել 3D CT անգիոգրաֆիան, որը հանդիսանալով նորագույն և բավականին ինֆորմատիվ մեթոդ հնարավորություն է տալիս ավելի հստակ ախտորոշել ինչպես նաև պարզել ուռուցքի անոթի պատով սերտաճման աստիճանը: Այս ամենի հետ մեկտեղ նպատակահարմար է կատարել որոշ հետազոտություններ ուղղված միջուղեղային անաստամոզների ֆունկցիոնալ հնարավորությունները որոշելու և Վիլիզյան շղթայում արտերիաներում կոլատերալ արյան շրջանառությունը որոշելու համար: Առավել հստակ և բավականին ինֆորմատիվ մեթոդ է հանդիսանում Մատասի փորձը, որի ժամանակ ընդհանուր քնային զարկերակը սեղմվում է պարանոցային C6 ողի ելունի շրջանում: Եթե ընդհանուր քնային զարկերակի սեղմումը 15-20ր. ընթացքում չի ուղեկցվում ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումներով (գլխապտույտ, ուշագնացություն,սուր գլխացավեր, թուլություն և պարեսթեզիա վերջույթներում հակառակ կողմից) անհրաժեշտ է համարել, որ ցիրկուլյացիան հաղորդակցվող զարկերակներում (հիմնականում Վիլիզյան օղակում) ի վիճակի է կոմպենսացնել ընդհատված արյան հունը քնային զարկերակում: Մատասի փորձը կարող է հանդիսանալ նաև կոլատերալ արյան շրջանառության մարզում, եթե կատարվի օրը մի քանի անգամ, օրինակ սկսած 2-3ր.-ից մինչև 20-30ր., 10-12 օրվա ընթացքում: Այս փորձի էֆեկտիվության գնահատման և համապատասխան տվյալների գրանցման համար փորձի ժամանակ մենք կիրառել ենք տրանսկրանիալ դուպլեքս հետազոտությունը: Հետազոտության տվյալները ցույց են տվել, որ Մատասի փորձի հստակ կիրառումը ստեղծում է գլխուղեղի անոթների հզոր անաստամոզների ցանց,որը ի վիճակի է կոմպենսացնել ներվիրահատական փուլում ընդհատված արյան հոսքը: Տրանսկրանիալ դուպլեքս հետազոտությունը մեր կողմից կիրառվել է նաև ներվիրահատական և հետվիրահատական փուլերում: Մատասի փորձից բացի առաջարկվում են նաև այլ մեթոդներ, որոնցից են ռեոէնցեֆալոգրաֆիան և կարոտիդային մոնոմետրիան: Եթե քնային զարկերակի սեղմումից հետո ռեոէնցեֆալոգրաֆիկ ալիքի քչացումը կազմում է 40%, դա խոսում է լավ աշխատող անաստամոզների մասին: Ռեոէնցեֆալոգրաֆիկ ալիքի իջեցում (քչացում) ավելի քան 65% խոսում է ուղեղի արյան կոլլատերալ շրջանառության անբավարարության մասին:
Կարոտիսային մանոմետրիան իրականացվում է վիրահատության ընթացքում, չափելով ճնշումը քնային զարկերակում արյան շրջանառության դադարեցման ժամանակ: Մինչև 50%-ով ճնշման իջեցումը խոսում է ուղեղի արյան շրջանառության կոլլատերալ անոթների լավ ֆունկցիոնալ հնարավորության մասին: Ավելին քան 50% ճնշման իջեցման դեպքում ներքին քնային զարկերակի կապումը կարող է վտանգավոր լինել: Անգիոգրաֆիայի և ֆունկցիոնալ փորձերի տվյալները խեմոդեկտոմաների հեռացման դեպքում հանդիսանում են հիմք վիրահատական միջամտության հակացուցումների հարցը դնելիս: (4)
Այն դեպքում,երբ վիրահատական բուժման հարցը դրվում է դրական, վիրահատությունն ունի որոշակի առանձնահատկություններ, որոնց վրա անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել: Վիրահատությունը միշտ անհրաժեշտ է կատարել ընդհանուր անզգայացման տակ: Ուռուցքը անհրաժեշտ է լայնորեն մերկացնել, որն ապահովում է կրծոսկրա-անրակա-պտկաձև մկանի մեզիալ եզրով 8-10սմ երկարությամբ մաշկի կտրվածքը: Ենթամաշկային ճարպաբջջանքի հատումից և կրծոսկրա-անրակա-պտկաձև մկանի փակեղապատյանի հեռացումից հետո, դուրս է ձգվում և պահվում ներքին լծային երակը վերջինիս հետ միասին:
Ընդհանուր քնային երակը ներքին լծային երակի միացման հատվածում կապվում և հատվում է: Առանձնացվում է ընդհանուր քնային զարկերակը բիֆուրկացիայից ցած և պահվում է ռետինե լիգատուրայով, լիգատուրայով են պահվում նաև արտաքին և ներքին քնային զարկերակները ուռուցքից վեր: Այս ամենից հետո նոր կատարվում է ուռուցքի անջատումը անոթներից: Ուռուցքը հեռացնելիս անհրաժեշտ է մաքսիմալ պահպանել զարկերակների ադվենտիցիան,քանի որ դրա բավական վնասումը կարող է առաջացնել անոթի պատռում: Հաճախ կապվում է արտաքին քնային զարկերակը, որը ուղեղի արյան շրջանառության խանգարման վտանգ չի առաջացնում: Այն դեպքերում, երբ ուռուցքի հեռացումը ուղեկցվում է քնային զարկերակների ռեզեկցիայով վիրաբույժը պետք է պատրաստ լինի անոթների պլաստիկայի: Կարելի է կիրառել անոթների պլաստիկայի տարբեր մեթոդներ՝ սինթետիկ անոթային պրոտեզ, պլաստիկա աուտոերակով, անոթների միջև ուղիղ անաստամոզ, ներքին և արտաքին զարկերակների կարում: Սակայն գրականության տվյալները ուսումնասիրելիս պարզ է դառնում, որ միշտ չի հնարավոր լինում կատարել անոթների պլաստիկա, օրինակ երբ ուռուցքը հասնում է գանգի հիմ փոխելով քնային զարկերակն այնպես, որ գանգի հիմի տակ պլաստիկայի համար անհրաժեշտ բավարար հատված չի մնում: Պետք է նշել, որ ուղեղի արյան շրջանառության խանգարումներ առաջանում են ոչ միայն արտաքին և ներքին քնային զարկերակների կապումով կամ հատումով ընթացող վիրահատությունների դեպքում, այլև ուռուցքի հեռացման ժամանակ, դրանց բավական վնասումը կարող է բերել թրոմբոզների, մինչև իսկ հեմիպլեգիաների: (3)
• Խեմոդեկտոմաների յուրահատկությունների մասին բավականին շատ տեղեկություն ունենալու պարագայում ,մասնագետների զգալի տոկոսի մոտ մինչ այսօր շատ են հանդիպում նախավիրահատական դիագնոստիկ սխալների դեպքերը
• Ուռուցքի և պարանոցի նյարդանոթային խրձի սերտ կապը,ինչպես նաև գանգի հիմ տարածվելը մեծամասամբ դեպքերում հանդիսանում են չափազանց բարձր աստիճանի վիրահատական ռիսկի ցուցանիշ
• Չնայած վիրահատական էտապների հստակ իրականացման ՝ գանգուղեղային նյարդերի ներվիրահատական վնաման հաճախականությունը մնում է բարձր
• Վիրահատություն բարենպաստ ելքը մեծ մասամբ կախված է վիրաբույժի փորձից և բարդ իրավիճակում փափուկ հյուսվածքների հետ աշխատելու հմտությունից, մասնավորապես խոմոդեկտոմաների խոշոր անոթային և նյարդային ցողուններին մոտ գտնվելու և անգամ սերտաճման պարագայում վիրաբույժի ճիշտ մոտեցումից
A.И. Пaчec ,, Oпyxoли roлoBы и шeи’’ 2000
ФaлилeeB Г. B. ,,Oпyxoли шeи’’ 1976
ЯHфaзa П. ,, Xиpyprичeckaя aHaToMия roлoBы и шeи’’ 2014
ШyбиH, A. A.(диcepTaция) ,, COBPEMEHHOE COCTOЯHИE ПPOБЛEMЫ ДИAГHOCTИKИ И ЛEЧEHИЯ XEMOДEKTOM ШEИ’’ 2003
,,SOBOTTA ATлac aHaToMии чeлoBeka’’ ToM 1 пoд peд. P. ПyTцa, P. ПaбcTa 2010
HeTTep Ф. ,,ATлac aHaToMии чeлoBeka’’4-e изд.,пoд peд. H.O. БapToшa Л.Л. KoлecHиkoBa 2007PзaeB P. M. ,,KapoTидHaя xeMoдekToMa” (cTaTbя -VIII Bcepoccийckий koHrpecc oTopиHoлapиHroлoroB) 2009
Պապիկյան Ա.Վ., Խաչատրյան Ա. Ա.,
Պապիկյան Հ.Ա. ,Ստեփանյան Ա.Ա. ,Սարգսյան Հ.Գ.
ԵՊԲՀ դիմածնոտային վիրաբուժության ամբիոն
Երևան, փող. Մարգարյան 6
Տեղեկատու. +374 10 318 190 (աշխատանքային ժամեր. 9:00 - 16:00)
Ընդունարան, շտապօգնություն. 81 03, 88 44 (շուրջօրյա)
Արմենիա ԲԿ / Armenia MC
© «Արմենիա» բժշկական կենտրոն 2022 - Բոլոր իրավունքները պաշտպանված են