en pt id en cy ceb su cy cy cy en cy cy cy cy cy en cy hbs_lat nl fr cy cy cy cy ro cy cy cy cy cy hbs_lat cy ceb cy cy cy cy cy cy cy cy cy cy it cy cy cy cy en zh en cy ceb su cy cy cy en cy
Referring A Smoker To Get Help From Help Me Quit - NHS Wales
Galwch am Ddim: 0800 085 2219
ON: mae’r meysydd sydd wedi’u marcio â * yn orfodol
Manylion cleient / claf:
Caniatâd i dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio gysylltu â’ch claf/cleient:
Prif rif ffôn cyswllt*:
Ail rif ffôn cyswllt:
Caniatâd i gysylltu trwy neges destun:
Amser gorau i gysylltu*:
Cyfarwyddyd arbennig (e.e. nam ar y clyw):
Dewiswch eich Bwrdd IechydAbertawe Bro MorgannwgAneurin BevanBetsi CadwaladerCaerdydd a’r FroCwm TafHywel DdaAddysgu Powys
Dewiswch eich math o gyfeiriadCyfeiriad gan Feddyg TeuluMamolaethYsbytyFferyllfaOptometregDeintyddolIechyd Cyhoeddus CymruAwdurdod LleolY Sector GwirfoddolArral
Sefydliad cyfeirio (rhowch enw eich sefydliad cyfeirio, fel meddygfa, tîm mamolaeth, ysbyty)*:
Caiff unrhyw wybodaeth sydd gennym amdanoch chi neu’ch claf/cleient, ei diogelu rhag cael ei defnyddio gan unigolion a sefydliadau eraill o dan Ddeddf Diogelu Data 1998. Bydd y wybodaeth ond yn cael ei defnyddio at ddibenion aelod o dîm canolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio yn cysylltu â chi, neu eich claf neu gleient, i drafod gwasanaethau stopio smygu’r GIG. Byddwch chi a’ch claf/cleient yn cael eich hysbysu am unrhyw newid i ddefnydd a diben y data.
Trwy lenwi’r ffurflen uchod, rydych chi’n cytuno eich bod chi wedi darllen a deall y wybodaeth uchod sy’n ymwneud â defnyddio a storio unrhyw wybodaeth sydd gan ganolfan gyswllt Helpa Fi i Stopio amdanoch.
2017 Iechyd Cyhoeddus Cymru | preifatrwydd | map o'r safle