hu hu hu hu hu hu en hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu en hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu eo hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu
Magyar Orvosi Kamara Fejér Megyei Területi Szervezete
Honnan bűzlik a fej nélküli alapellátás?
Rövid távon az állam, a lakosság és a háziorvos is abban érdekelt, hogy ne változzon semmi, írja a Valaszonline.hu-n Eörsi Dániel.
A történetnek három szereplője van: az állam, a lakosság és a háziorvos – rövid távon mindhárom abban érdekelt, hogy ne változzon semmi. A hagyományos táskás-trabantos háziorvosra vágyunk, akárcsak L. Simon László tavasszal. Így viszont nem fogjuk tudni javítani az emberek várható életkilátásait, továbbra is sereghajtók leszünk a régióban várható egészségben leélt életévek szempontjából. A kényelem és a saját biztonságérzésünk vezérel tehát, de így feláldozzuk a valódi létbiztonságunkat. Eörsi Dániel háziorvos írása egy terület kulisszái mögül, amely mindenkit érint, mégis ritkán látunk be oda. Diagnózis és javaslatok a gyógyuláshoz.
Még áprilisban történt, hogy L. Simon László, a Magyar Nemzeti Múzeum igazgatója, korábbi kulturális államtitkár dühös Facebook-posztban osztott ki egy háziorvost azért, mert nem ment ki lázas édesanyjához. A megoldási javaslat így hangzott: „Mikor gyerek voltam, egy ilyen esetben Gárdonyban Bátai doktor úr azonnal bepattant volna a Trabantjába, s ment volna a betegéhez.” A továbbiakban nem szeretnék L. Simon posztjának részleteivel foglalkozni, elég nekünk megvizsgálni az idézetben szereplő háziorvos-étoszt mint afféle vitaindítót. L. Simonhoz hasonló nagyhatalmú emberek és plebejusok százezrei gondolják ugyanezt hazánkban: a háziorvos legfőbb ismérve, hogy: azonnal elérhető, hívható, fogja az orvosi táskáját és kimegy. Véleményem szerint ennek az ideálnak a fenntartásán görcsölünk évek, évtizedek óta, ahelyett, hogy hatékony alapellátást szerveznénk. Ezért a háziorvosi rendszer jelenleg nem egészséges. Nézzük meg, miért nem!
Fenntartunk egy rendszert, ahol elvileg a teljes lakosság háziorvosi körzetekbe sorolódik. A gyerekkörzeteket is beleértve jelenleg kicsit több, mint 7000 ilyen van.
Minden körzetnek egy darab háziorvosa kellene, hogy legyen. (Nagy körzet esetén alkalmazott orvos is előfordulhat.) Minden háziorvosi praxis egymástól független egészségügyi szolgáltató, egymással semmilyen jogviszonyban nem állnak (maximum a helyettesítés miatt), köztük szakmai kommunikáció esetlegesen létezik csupán, és ezt a praxisközösségek működésére is értem. Szakmai ellenőrzése, kontrollja a háziorvos tevékenységének nincs, mindenki azt csinál a rendelőjében, amit akar. (Pontosabban: az egy hónapnál hosszabb betegállományokat havonta ellenőrzi a NEAK. Ez az egyetlen tevékenységünk, amely kontroll alatt van.)
Elvárjuk, hogy a háziorvos mindig legyen ott a körzetben. Ha nincs ott, azt nagyon meg kell indokolni. Részállásban nem lehet, hosszabb tanulmányútra nem mehet, kutatásban nem vehet részt (legfeljebb éjjel), ügyelnie személyesen kellene, de ez sajnos nem mindig jön össze, és ezért szomorúak vagyunk. A régi szép időkben a háziorvos mindig otthon volt, bármikor be lehetett csöngetni hozzá, azonban az elmúlt évtizedekben sajnos hozzá kellett szoknunk, hogy elsősorban rendelési időben tudjuk elérni. Ezért szeretnénk megtudni a privát elérhetőségeit is, hogy bármikor kéznél legyen a mi háziorvosunk. (Alternatív megoldás, ha van egy jó fej körzeti doki ismerősünk a Facebookon.)
Vannak körzetek (jelenleg az összes körzet közel 10 százaléka, és ez kb. két-három százalékkal nő évente), ahol nincs háziorvos. Ezeket „tartósan betöltetlen körzeteknek” hívjuk, és nagyon fáj nekünk, hogy ilyenek vannak. Azt hisszük, az ottani lakosok nem kapnak egészségügyi ellátást (hiszen nincs nekik körzeti orvosuk), és az összes szakmapolitikai valamint pártpolitikai vita a témában (ha egyáltalán van ilyen), annak megszámlálásával kezdődik, hogy hány „tartósan betöltetlen körzet” van. (A NEAK honlapján ez a 26 oldalas pdf sorolja fel a betöltetlen praxisokat.) A betöltetlen praxisok túlnyomó részét egyébként „tartós helyettesítés” formájában ellátják, nem rosszabbul, mint a betöltött praxisokat. A helyettesítés gyakran jobban megéri a személyzetnek és a fenntartó önkormányzatnak is, mint hivatalosan betölteni a praxist. A „tartósan betöltetlen praxisok” listáját nézegetni tehát erősen félrevezető.
Vannak ténylegesen ellátatlan körzetek, lakosok is. Mondjuk ki, egy részük betöltött, háziorvossal „rendelkező” praxishoz tartozik. Nem a telefonos elérhetőség nehézségeire kell gondolni, hanem a minimális szakmai minőség biztosításának hiányára. Egyes praxisokban egyszerűen nincs értékelhető betegellátás: a telefont talán úgy-ahogy felveszik, de beteget nem vizsgálnak. Kiállítják a táppénzes papírt, ahogy a beteg kéri. Felülbélyegzik a jogosítványt, amikor a beteg kéri. Felírják a rendszeresen szedett gyógyszereket, ahogy a beteg meg a „szakorvos” kolléga kéri – és ennyi. Ezekben a praxisokban soha nem történik orvosi kivizsgálás, döntés. A kormányablak fapados egészségügyi kihelyezett részlegeként működnek, csak éppen nem mindig szabályosan. Ezzel szemben más praxisokban az ott dolgozók elhivatottsága folytán világszínvonalú ellátás zajlik ugyanazon infrastrukturális, jogi és finanszírozási keretek között.
A fentiek miatt a lakosság egy része is úgy gondolja, hogy a háziorvos arra való, hogy a lediktált igényeket megvalósítsa. Webshop. Legyen meg azonnal. „Miért nem? Maguktól aztán meg is lehet dögleni!”
Az államigazgatást az egészségügyi alapellátás felé a tisztiorvosi hálózat képviseli. A tisztiorvosi hálózat szakmai kontrollt nem gyakorol, érthetetlen paragrafusokba szedett eposzi terjedelmű körleveleket viszont szoktak írni a hőségriadóról vagy a közterületen, járművön elhunyt személyek halottvizsgálatáról és más fontos tudnivalókról – és ennyi. Igazán a COVID-oltási kampány idején telt meg élettel ez a kapcsolat, szédületes határidők, focipályányi excel-táblázatok és folyamatos elégedetlenség formájában. (Telefonon, szóban mindenki jó fej volt.)
A háziorvosok átlagéletkora 58 év, a gyermekháziorvosoké 60 év. Ismétlem, ez az átlag. A szakdolgozók korfáját nem láttam, de körülbelül ugyanez lehet a helyzet.
2020-ban egy világjárvány vette kezdetét, mely váratlanul előtérbe helyezte az elektronikus kapcsolattartást az egészségügyi ellátásban is. Erre nézve sem orvosszakmai, sem kommunikációs protokollt semelyik hivatali szerv nem dolgozott ki, tehát 100 százalékban a – mint említettük – egymástól szervezetileg független praxisokra van bízva, hogy egyen-egyenként dolgozzák ki a saját ellátási rendjüket a teljesen új kommunikációs csatornákon keresztül. Nos, ez nem minden esetben sikerült egyformán jól.
A népegészségügyi jelentőségű betegségek visszaszorításának igénye világszerte előtérbe helyezi a megelőző jellegű tevékenységeket az alapellátásban. Magyarországon a háziorvosi praxisok alig kapnak módszertani útmutatást és anyagi vagy más jellegű ösztönzést a szűrésekre és az egyéb megelőző tevékenységekre. Ezért csupán szórványosan, személyes indíttatásból vagy a páciens kérésére történik megelőzés.
És mindez hova vezet?
Az elvileg megelőzhető betegségek miatti halálozás messze Magyarországon a legmagasabb az Európai Unióban.
Az elvileg gyógyítható betegségek miatti halálozás szempontjából Magyarország az ötödik helyen van az EU-ban, mégpedig hátulról. Mögöttünk van Románia, Bulgária, Lettország és Litvánia, a többiek előttünk. (Forrás: EUROSTAT, 2019. A COVID által módosított helyzet még nincs lematekozva, de nem várható lényeges változás.)
A magyar háziorvosi alapellátás teljesítménye ezért maximum elégségesre értékelhető (mondjuk én szívem szerint megbuktatnám ezt a gyereket, mert felkészültsége, hagyományai, társadalmi beágyazottsága és anyagi lehetőségei alapján sokkal többre lenne képes). Mindez azért is érdekes, mert eközben az OECD országai között Magyarországon van a negyedik legtöbb orvos–beteg találkozás!
Nem igaz, hogy nincs elég orvos, nem igaz, hogy nincs elég kapacitás. Ehelyett túlhasználjuk, és mégsem használjuk ki az ellátórendszerben rejlő lehetőségeket, azaz apró-cseprő ügyekkel szétbombázzuk a rendszert ahelyett, hogy erőforrásainkat az egészség megőrzésére, helyreállítására, fenntartására fordítanánk.
A háziorvosra vonatkozó legfontosabb elvárás, mögöttes szervező elv még mindig az, hogy legyen egy mindenki által ismert doki, aki helyben van, lehetőleg azonnal elérhető, házhoz hívható, és vigyáz ránk – ezáltal védettnek érezhetjük magunkat a betegségektől és a haláltól. Meglátásom szerint ennek kb. az 1960-as évekig volt kapcsolata a realitással, az orvostudomány és a közlekedés akkori állása szerint valóban javította az életkilátásokat az állandóan helyben lévő körzeti orvos. Mára azonban ez a gondolat elavult, ezért fel kell cserélni egy újjal.
Az egészségügyi alapellátás szervező elve a jövőben legyen hát a következő: az emberek lakóhelyének közelében legyen elérhető mindazon ellátások összessége, amelyek betegségek megelőzését, felismerését és kezelését lehetővé teszik – kivéve, ha az adott ellátásnak nagy eszközigénye van (pl. műtét), vagy a páciens állapota miatt állandó orvosi felügyeletet igényel. Amihez nem kell kórház vagy szakrendelő, az mind az alapellátás feladata: primer prevenció, szűrések, betegségek korai felismerése és hosszú távú gondozása, melynek színtere az esetek túlnyomó többségében az orvosi rendelő, indokolt esetben azonban a páciens lakása. Munka van bőven.
Az Alapellátási Törvény pontosan fogalmaz: „személyes kapcsolaton alapuló, folyamatos egészségügyi ellátásra” van szükség, ez azonban nem jelent megkötést a résztvevő személyek számára, és a folyamatosság időbeliségére vonatkozóan. Az egyszemélyben megvalósított egészségügyi ellátás ideálja felett eljárt az idő.
Terápiás terv: Minek kellene történnie?
Az új, egészségügyért felelős államtitkár szerint az alapellátás átszervezése sürgős (eddig egyetértünk), mégpedig az alapellátási ügyelet anomáliái miatt. Gondolom, ő is az állandóan elérhető, a lakosságra vigyázó háziorvos eszményéből indul ki, és ezért gondolja, hogy az éjszakai meg hétvégi ügyelet problémája a legsürgetőbb. Egyébként szerintem is van teendő az ügyeleti rendszerrel, és valószínűleg nem rossz irány, hogy az Országos Mentőszolgálat koordinálja, de nem ettől lesznek egészségesebbek a magyarok. Hanem:
Szakmai felügyeleti rendszer és képzés. Mint láttuk, a magyar egészségügyi alapellátásnak valójában nincs szakmai felügyelete, minden körzeti doki nagyjából azt csinál a saját betonbunkerében praxisában, amit akar, úgysem látja senki. Továbbképzésekre kell ugyan járni, de ezek 100 százaléka elméletben teljesíthető, tehát kizárólag a praktizáló háziorvos lelkiismeretére van bízva, hogy húsz vagy negyven éves működése alatt mennyire halad a korral. Ez nyilván kényelmes, nekem is az, de a társadalomnak ez így rossz. A hal nem a fejétől bűzlik, feje ugyanis nincsen neki. Ki kell épülnie, mégpedig gyorsan, egy országos-megyei-járási szinteket tartalmazó, valódi jogosultságokkal rendelkező szakmai vezetői rendszernek. Ennek lehetősége papíron már megvan, valódi tartalommal még nem találkoztam. A szakmai irányítási rendszer feladata kell, hogy legyen a prevenciós, betegellátási és gondozási eljárási rendek, a betegút-protokollok, a lakosság-tájékoztatási protokollok kidolgozása, a helyettesítési rend kidolgozása és fenntartása, valamint a háziorvosi gárda valódi kompetenciákat, készségeket nyújtó továbbképzésének koordinálása.
Teljesítményfinanszírozás, mert jelenleg az alapellátási dolgozók bére 98 százalékban az életkoruktól és a praxis méretétől függ, tehát semmi nem ösztönöz a hatékony ellátásra. Valódi, nyilvános minőségi indikátorok alapján kell gondolkozni, melyek jelentős része az elvileg megelőzhető krónikus betegségek hatékony szűrését, gondozását kell, hogy mutassa.
A lakosság folyamatos, tömegkommunikációs tájékoztatása két dologról: melyek a sürgősségi ellátást igénylő állapotok, illetve melyek a népegészségügyi szempontból javasolt szűrővizsgálatok. Emellett a lakosságot érdekeltté kell tenni a szűrővizsgálatokon való rendszeres részvételben, erre számos megoldás van, én például ehhez kötném a munkaalkalmasságot meg a gépjárművezetői alkalmasságot a jelenlegi semmitmondó pecsételgetős alkalmasítási vizsgálatok helyett.
A „praxis” fogalmának újragondolása. Nem az a kérdés, hogy az évtizedekkel ezelőtt kialakított körzetrendszer fel van-e töltve háziorvossal. Az a kérdés, hogy a lakosság hozzájut-e az akut ellátáshoz, meg a népegészségügyi jelentőségű krónikus betegségek szűréséhez és gondozásához. Erre egyáltalán nem csak a klasszikus háziorvos intézménye alkalmas, ezért alternatív modelleket is ki kell dolgozni. Véleményem szerint az ellátás felelősségének a járási alapellátási központnál kéne lennie, az ő dolguk lenne, hogy praxisjogos háziorvossal vagy praxisjog nélküli megbízott orvossal, esetleg bizonyos arányban alapellátási feladatokra kiképzett diplomás ápolóval oldják-e meg az ellátást. A feladatok jelentős része, becslésem szerint 50-60 százaléka, elektronikus kapcsolattartásra optimalizálható, a járási központból végezhető, a jelenleginél nagyobb hatékonysággal. A körzetek közötti éles határnak relativizálódnia kell, az ellátás minősége nem függhet egyetlen személytől.
Down-regulation. És végül: természetesen itt az ideje a sokat hangoztatott down-regulációnak, azaz az alapellátás működését értelmetlenül terhelő jogszabályok és szakmai gyakorlatok tisztázásának, a felesleges kanyarok levágásának.
Minden kormányalakításnál elhangzik a bűvös birtokos szerkezet: az alapellátás megerősítése. Most is ez van, az egészségügyért felelős új államtitkár nagyon fogadkozik, hogy most már aztán tényleges változások lesznek. Nagyon remélem, hogy nem fogják visszatartani a politikai kockázatok. Biztatásként üzenem neki: gazdasági kockázatokkal nem kell számolnia. A hatékony preventív szemléletű ellátásra költött minden forint tízszeresen térül meg.
© Magyar Orvosi Kamara Fejér Megyei Területi Szervezete. Minden jog fenntartva. Demo Images: Unsplash. Design: HTML5 UP.