fa fa fa ar fa fa ar fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa ur fa fa fa fa mzn fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa azb fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa ar fa fa fa fa fa ar fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa en fa en de en fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa fa
هر مجموعه‌ای می‌تواند تمام کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود را که مایل به دریافت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند، بیمه کند. همچنین تمام اعضای خانواده پرسنل که از طرف بیمه‌گذار به عنوان بیمه شده معرفی شوند، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
در بیمه تکمیلی گروهی، بیمه‌گذار می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنها بیمه کند. بیمه‌گذار با قرار دادن نام و مشخصات این افراد در لیست بیمه شدگان، در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد، آنها را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد.
در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان می‌باشد.
فرآیند خرید بیمه تکمیلی سازمانی
شما می‌توانید به صورت حضوری، تلفنی و آنلاین نسبت به خرید و یا تمدید بیمه‌نامه خود از طریق باجه‌های کارگزاری رسمی بیمه سایپا و یا سایت رایا بیمه اقدام نمایند.
پس از انجام مشاوره توسط کارشناسان حرفه‌ای شرکت کارگزاری بیمه سایپا و تعیین صحیح ریسک، پوشش‌های موردنیاز و تعیین نرخ و شرایط، بیمه درخواستی از طریق شرکت مورد درخواست شما، صادر و در اختیار بیمه‌گذار قرار خواهد گرفت.
هزینه‌های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی گروهی
همانطور که می‌دانید شرکت‌های مختلف بیمه در ارائه پوشش‌ها مقداری تفاوت دارند اما به صورت کلی هزینه‌های درمانی قابل پرداخت بیمه تکمیلی درمان شامل موارد زیر است:
تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی
جبران هزینه‌های بستری ، جراحی، شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن دربیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
عمل‌ جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می شود که مدت زمان موردنیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکزدرمانی، کمتر از یک روز باشد.
هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان ها)
هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج
پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش‌دهی می‌باشد:
افزایش سقف تعهد برای عمل‌های جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) ،گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف، 1 فوق سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل جراحی مرتبط، IUI، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه تکمیلی گروهی
جبران هزینه‌های مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی،اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینه‌های پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجیICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب (NCV)، نوارمغز(EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافیو تست متاکولین (PFT) جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
جبران هزینه‌های دندانپزشکی (چنانچه هزینه‌های دندانپزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
هزینه‌های دندانپزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشکی‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کنند.
جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک.
جبران هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی،تخلیه کیست و لیزر درمانی.
تمام این پوشش‌ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه‌نامه قابل تأمین می‌باشد.
فرانشیز بیمه تکمیلی گروهی
در بیمه تکمیلی گروهی اگر بیمه شده از دفترچه درمانی بیمه پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد کل هزینه‏‌های درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه شده خواهد بود.
در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد.
فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین شود. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد است که قابل بیمه شدن نیست.
استثنائات بیمه تکمیلی گروهی
در بیمه درمانی جبران هزینه موارد زیر جزو تعهدات بیمه‌گر نیست:
عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج
خودکشی و عمل مجرمانه
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
خسارت‌های ناشی از تشعشعات و انفعالات هسته‌ای
هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر
زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.
جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی
عقیم‌سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد.
رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدر مطلق نقص بینایی هرچشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 4 دیوپتر باشد.
کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
استثنائاتی که با پرداخت حق بیمه اضافی قابل بیمه شدن هستند
حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
شرایط بیمه درمان گروهی برای گروه‌های کمتر از 50 نفر
در صورتی که گروه متقاضی بیمه تکمیلی درمان کمتر از 50 نفر باشند رعایت موارد و ضوابط زیر الزامی است:
فرم پرسش‌نامه سلامت توسط اعضای اصلی گروه و یا سرپرست خانواده به دقت تکمیل شود.
در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، پرداخت هزینه‌های معاینات پزشکی به عهده متقاضی است.
بیمه‌گر می‌تواند با بررسی معاینات انجام شده و پرسشنامه سلامت اعضای خانواده متقاضیان، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای گروه یا خانواده در تمام عمل‌های جراحی مورد تعهد (اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی) یکسان است.
پرداخت هزینه‌های زایمان و هزینه درمان بیماری‌هایی که سابقه درمان قبلی دارد، در سال اول قرارداد ممکن نیست.
بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است، و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکزدرمانی را به همراه نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.
در مواردی که بیمه شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه‌های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت هزینه‌های مربوط براساس شرایط قرارداد منعقد شده توسط بیمه‌گر با بیمارستان‌های هم تراز پرداخت خواهد شد.
بیمه‌گذار و یا بیمه شده باید حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبلا از ترخیص، به بیمه‌گر اطلاع دهد.
شرایط سنی بیمه تکمیلی گروهی
بیمه تکمیلی درمان برای افراد با سن بیش از 60سال، با پرداخت حق بیمه اضافی، قابل پوشش است. ( 60 تا 70سال 2 برابر حق بیمه)
درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از60 سال باشد، پوشش بیمه تکمیلی تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
درصورتی که بیمه شده اصلی در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی ادامه خواهد داشت. (البته به شرط پرداخت حق بیمه)