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Schizophrene Psychosen sind schwere psychische Erkrankungen, die kaum aus eigener Kraft bewältigt werden können.
Typisch für Menschen, die an einer Psychose erkrankt sind, ist der Realitätsverlust. Betroffene haben einen stark gestörten Bezug zu sich und ihrer Umwelt; ihr Denken und ihr Fühlen sind massiv beeinträchtigt. Die Betroffenen erleben Wahnvorstellungen, aus denen heraus es zu gewalttätigen Angriffen auf Dritte kommen kann. Opfer sind dabei nicht selten Angehörige, Freunde oder Personen aus dem nahen sozialen Umfeld.
Auch wenn viele Psychosekranke nie mit Gewalt auffallen, so zeigt sich doch das Risiko für Gewalttätigkeiten im Fall einer Erkrankung im Vergleich zu nicht Erkrankten um ein Vielfaches erhöht.
Eine schwere Form der psychotischen Erkrankungen ist die Schizophrenie. Sie tritt bei etwa 1% der der Bevölkerung aller Kultur- und Gesellschaftsformen auf. Viele der schizophrenen Patienten leiden dabei zum Beispiel unter akustischen Halluzinationen; sie hören Stimmen, die es nur in ihrer Wahrnehmung gibt. Eine Schizophrenie verändert das Verhalten und Erleben der Betroffenen in starkem Ausmaß. Die Erkrankung behindert die Orientierung in der Gegenwart und die Bewältigung des Alltags. Die Betroffenen sind zerstreut und gleichgültig oder reizbar. Ihre Ängste können sich bis zu extremer Panik steigern. Die Betroffenen nehmen ihre eigene Person verändert, unwirklich, verzerrt oder anders wahr als ihre Mitmenschen. Viele sind misstrauisch, ihre Gedanken kommen anderen sonderbar vor. Schizophrenien äußern sich auch in Halluzinationen, Wahnvorstellungen sowie in beeinträchtigten Bewegungsabläufen und Störungen der Sprache und des Denkens.
Je nach der Symptomatik, die im Vordergrund steht, unterscheidet man verschiedene Formen der Schizophrenie: Paranoide Schizophrenie (häufigste Form; im Vordergrund stehen Wahnvorstellungen und Halluzinationen); Katatone Schizophrenie (im Vordergrund stehen Störungen der Bewegung) sowie Hebephrene Schizophrenie (im Vordergrund stehen Affektverflachung, Denkstörungen und Antriebslosigkeit; meist Beginn in der Jugend). Zudem sind weitere, jedoch seltenere Formen der schizophrenen Psychosen beschrieben (Schizophrenia simplex, schizoaffektive Störung, schizophrenes Residuum).
Die genauen Ursachen der Schizophrenie sind bis heute weitgehend ungeklärt. Man geht davon aus, dass ihr multifaktorielle Ursachen zugrunde liegen. Ein gängiges Erklärungsmodell stellt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell dar: Durch verschiedene genetische Faktoren kommt es zu Störungen im Gehirnstoffwechsel, wobei bei schizophren Erkrankten insbesondere der Botenstoff Dopamin eine wichtige Rolle spielt. Dies stellt eine Verletzbarkeit (Vulnerabilität) für die Entstehung dar, reicht für das Auslösen der konkreten Erkrankung jedoch alleine nicht aus. Zusätzlich müssen noch Umweltfaktoren (Stress) wirksam werden, die zum Ausbruch der Erkrankung führen. Begünstigt werden kann der Ausbruch der Erkrankung auch durch Suchtmittel, insbesondere Haschisch.
In der Behandlung der Schizophrenien sind Medikamente von zentraler Bedeutung, die Antipsychotika oder Neuroleptika genannt werden. Je früher die medikamentöse Behandlung beginnt, umso günstiger ist im Allgemeinen der Langzeitverlauf. In vielen Fällen fehlt es den Erkrankten an Einsicht, dass sie erkrankt sind. Das kann die Therapie erschweren und deutlich verlängern. Zusätzlich kommen psychotherapeutische, psychoedukative und soziotherapeutische Maßnahmen zur Anwendung.
Von einer Persönlichkeitsstörung spricht man zunächst ganz allgemein, wenn bestimmte Eigenschaften, Verhaltensweisen, Gefühlsreaktionen oder Denkmuster einer Person extrem ausgeprägt sind, so dass sie ein flexibles, wechselnden Situationen angepasstes Verhalten behindern. Die Betroffenen fallen in vielen verschiedenen alltäglichen Situationen „aus dem Rahmen“. Die Auffälligkeiten sind nahezu unveränderbar und lassen sich als Eigenheiten der Person bis ins Kindes- oder Jugendalter zurückverfolgen. Typisch ist, dass die Betroffenen selbst ihr Verhalten nicht als „störend“ erleben, vielmehr empfinden sie die Außenwelt als „gestört“. Das soziale Umfeld leidet jedoch oftmals stark unter ihnen.
Persönlichkeitsstörungen zeigen sich in verschiedenen Formen.
Die Betroffenen unterscheiden sich im Denken, Erleben, Verhalten und in ihrer Fähigkeit, eigene Impulse zu kontrollieren, massiv von gesunden Menschen. Sie nehmen Gefühle bei sich und anderen kaum wahr. Besonders bei Konflikten kommt dies oft gewaltsam zum Ausdruck. Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung haben im persönlichen, sozialen und oftmals auch im beruflichen Umfeld teils erhebliche Probleme.
Der Anteil von betroffenen Personen in der deutschen Allgemeinbevölkerung liegt bei etwa 10%, unter Patienten der Psychiatrie bei 40-60% der Fälle. Oft findet sich eine Persönlichkeitsstörung als Zusatzdiagnose im Rahmen einer anderen Grunderkrankung. Die einzelnen Typen von Persönlichkeitsstörungen sind in ihrer Erscheinungsform sehr vielfältig und weisen zum Teil völlig unterschiedliche Symptome auf. Gemäß der im Vordergrund stehenden Auffälligkeiten werden sie in die Kategorien der sog. Spezifischen Persönlichkeitsstörungen unterteilt.
Was genau Persönlichkeitsstörungen verursacht, ist bislang unbekannt. Diskutiert wird ein Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Faktoren, es gibt jedoch bislang kein einheitliches, gesichertes Entstehungsmodell.
Die häufigsten spezifischen Persönlichkeitsstörungen in der Forensik sind
Es liegt ein tiefgreifendes Muster von Missachtung von Gesetzen oder den Rechten anderer vor. Die Betroffenen schaffen es nicht, sich gesellschaftlichen Normen oder Regeln anzupassen bis hin zu strafwürdigem Verhalten. Sie haben eine geringe Frustrationstoleranz, reagieren schnell gereizt und zeigen in vielen Fällen eine hohe Risikobereitschaft für gewalttätiges Verhalten. Oftmals bringen sie dadurch nicht nur andere, sondern auch sich selbst in Gefahr. Sie lernen nicht aus Erfahrung und neigen dazu, anderen die Schuld für ihre Schwierigkeiten zuzuschieben.
Die Therapie von Patienten mit einer dissozialen/antisozialen Persönlichkeitsstörung gilt als schwierig, da insbesondere dieser Gruppe der Leidensdruck fehlt und sie sich nicht als krank/gestört wahrnehmen. Kognitiv-behaviorale Programme können bei konsequenter und auf lange Sicht angelegter Anwendung helfen und zu einer Verbesserung der Selbst- und Verhaltenskontrolle, Emotionsregulation und Problemlösefertigkeit beitragen. Wichtig erscheint ein Umfeld mit überschaubarem Regelwerk, das prosoziales Verhalten wie Regeleinhaltung einfordert und positiv verstärkt sowie dissoziales Verhalten konsequent begrenzt.
Diese Persönlichkeitsstörung ist sehr komplex. Im Zentrum steht eine gestörte Gefühlsregulation, die sich durch Sprunghaftigkeit und „Gefühlschaos“ äußert. Die Symptome sind vielfältig und „schillernd“. Sie betreffen das innere Erleben, das äußere Verhalten und die zwischenmenschlichen Beziehungen. Das Gefühlschaos spiegelt das gesamte Spektrum wider, extreme Ängste kommen genauso vor wie übermäßige Wut und Aggression. Diffuse Stimmungen münden oft in Anspannung und großer Unruhe. Die Betroffenen erleben ihre Sprunghaftigkeit als Kontrollverlust. Sie setzen zur Spannungsreduktion und beim Versuch der Wiedererlangung von Kontrolle selbstschädigendes und fremdschädigendes, auch gewalttätiges Verhalten ein wie: Selbstverletzungen, Essanfälle, Suchtmittelkonsum, wahllose Sexualkontakte, „Streitsucht“, Suizidandrohungen, körperliche Angriffe. Dadurch geraten sie in einen „Teufelskreis“, da sie mit ihrer sozialen Umgebung in einen „Dauerclinch“ und somit weiteren Stress geraten. Dies führt oft zu zwischenzeitlichen Phasen der Erschöpfung, „Depression“ und „inneren Leere“.
Die Therapie von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung sollte an oberste Stelle die Veränderung des mitunter lebensbedrohlichen selbst- und fremdschädigenden Verhaltens stellen, gefolgt von Maßnahmen, die auf lange Sicht eine bessere soziale Anpassung fördern. Bewährt haben sich die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) sowie die Schematherapie.
Medikamente können ergänzend zur Behandlung von Begleitsymptomen (z.B. Depression) hilfreich sein.
Sexuelle Präferenzstörungen oder Paraphilien umfassen von der Norm abweichende Fantasien, Bedürfnisse oder Handlungen im Hinblick auf die sexuelle Befriedigung, was zu subjektivem Leiden bei dem Betroffenen und/oder Dritten führt. Sexuell abweichendes Verhalten muss nicht, kann aber zu Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung führen. Insbesondere, wenn der Betroffene seine abweichende Sexualität auslebt, ohne auf die Bedürfnisse seines Gegenübers Rücksicht zu nehmen bzw. auf nicht einwilligungsfähige Partner zurückgreift oder gar Gewalt anwendet, kann dies in einer Verurteilung einschließlich der Einweisung in den Maßregelvollzug münden. Nur etwa 0,8% der Straftaten in der Bundesrepublik Deutschland richten sich gegen die sexuelle Selbstbestimmung. Noch seltener erfolgt die Zuweisung in den Maßregelvollzug, ein Großteil der Sexualstraftäter kommt in den Strafvollzug.
Die Gruppe der Sexualstraftäter im Maßregelvollzug ist die einzige Patientengruppe, bei der die Art der Straftat und nicht die spezifische Diagnose die Stationszuordnung bestimmt. Typische spezifische Sexual-Diagnosen, die in den Maßregelvollzug führen können, sind Pädophilie (Drang zu Kindern), Exhibitionismus (öffentliches Entblößen), Voyeurismus (heimliches Beobachten) und Sexueller Sadismus (Lust am Quälen und Demütigen) sowie Fetischismus (Drang zu unbelebtem Objekt oder einzelnen Körperteilen). Oftmals zeigen die Betroffenen neben der sexuellen Präferenzstörung noch weitere psychische Auffälligkeiten.
Patienten mit einer sogenannten sexuellen Deviation, also abweichendem Sexualverhalten haben dranghafte Bedürfnisse, Fantasien oder Verhaltensweisen, die sich auf ungewöhnliche Objekte, Aktivitäten oder Situationen beziehen.
Psychologen sprechen auch von einer Störung der Sexualpräferenz. Dies äußert sich am schwerwiegendsten im Kindesmissbrauch und im sexuellen Sadismus.
Die genauen Ursachen einer gestörten Sexualpräferenz sind bislang unbekannt. Auch hier wird das Zusammenwirken verschiedener Faktoren – biologischer Wurzeln, distaler Ursachen wie früher Bindungserfahrungen und Traumata, sowie proximaler Ursachen wie Schwierigkeiten bei der Bewältigung der aktuellen Lebenssituation – diskutiert.
Wichtigstes Behandlungsziel ist die Verhinderung neuer sexuell motivierter Straftaten. Die Behandlung erfolgt auf einer Spezialstation für Sexualstraftäter mit besonders geschultem Personal. Nach Aufbau einer Therapiemotivation – die wenigsten Sexualstraftäter sehen zu Beginn der Behandlung einen Änderungsbedarf bezüglich ihrer Sexualität – richtet sich die folgende Psycho- und Soziotherapie am sog. Rückfallvermeidungsmodell („relapse prevention“) aus. In vielen Fällen empfiehlt sich eine unterstützende medikamentöse Triebdämpfung zur Optimierung der psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen.
Eine Intelligenzminderung beschreibt ein von Geburt an vorliegendes bzw. sehr früh im Leben bemerkbares, überdauerndes sowie deutlich begrenztes Potential im Hinblick auf die Entwicklung der geistig-intellektuellen Fertigkeiten, die zum Intelligenzniveau beitragen (schlussfolgerndes Denken, Sprache, motorisches Geschick, soziale Fertigkeiten). Man gebraucht auch den Begriff der geistigen Behinderung. Davon zu unterscheiden sind Abbauprozesse bereits ausgebildeter und entwickelter Intelligenzfunktionen, die als dementielle Prozesse den hirnorganischen Störungen zuzurechnen sind.
Der Anteil der geistig Behinderten in der deutschen Allgemeinbevölkerung wird derzeit mit etwa 2-3% beziffert. Aufgrund der begrenzten geistigen Leistungsfähigkeit sind Betroffene nur bedingt in der Lage zur Bewältigung alltäglicher Aufgaben sowie der Anforderungen des Zusammenlebens einschließlich des Erlernens von sozialen Regeln. Sie haben somit oft Schwierigkeiten, Grenzen anderer Menschen zu erkennen und zu respektieren. Weitere psychosoziale Auffälligkeiten finden sich in Form von Unruhe, niedriger Frustrationstoleranz, mangelnder Fähigkeit zum Aufschieben von Bedürfnisbefriedigung, Impulsivität, Aggressivität einschließlich selbstverletzendem und fremdschädigendem Verhalten sowie Verhaltensstereotypien.
Die Schwere einer Intelligenzminderung wird anhand von Intelligenztests festgestellt:
Leichte Intelligenzminderung (IQ von 69-50),
Mittlere Intelligenzminderung (IQ von 49-35),
Schwere Intelligenzminderung (IQ von 34-20).
Die leichte Form der Intelligenzminderung ist mit 80% innerhalb der Gruppe der Betroffenen am häufigsten vertreten, gefolgt von der mittleren Intelligenzminderung mit 12%. Schwere Intelligenzminderungen finden sich im Bereich von ca. 8%.
Trotz des medizinischen Fortschritts sind die Ursachen bei 50% der Fälle unbekannt. Bekannte biologische Ursachen liegen vor in Form von Genmutationen, Chromosomenanomalien, Schädigungen während der Schwangerschaft (Infektionen, Alkohol, Drogen, Medikamente), Schädigungen während der Geburt oder frühe körperliche Erkrankungen oder Schädigungen des Gehirns.
Die Behandlung ist auf die Verbesserung der Alltags- und Lebensbewältigung ausgerichtet. Durch Schaffung optimaler Lern- und Lebensbedingungen können Fertigkeiten solange eingeübt werden, bis die Betroffenen sie sicher beherrschen. Angestrebt wird, so die Grenzen einer selbstständigen Lebensführung möglichst auszudehnen, beispielsweise als Vorbereitung für eine Unterbringung in einer betreuten Wohnform. Bewährt haben sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Eine medikamentöse Unterstützung zur Reduktion von impulsiv-aggressiven Verhaltensdurchbrüchen ist in einigen Fällen sinnvoll.
Hirnorganische Störungenwie beispielsweise dementielle Prozesse entstehen in Folge von Hirnschädigungen und treten im Zusammenhang mit sehr unterschiedlichen Grunderkrankungen auf. Sie können mit Zunahme an Gereiztheit bis hin zu aggressiv-gespannten Zuständen einschließlich der Bereitschaft für aggressiv-gewalttätige Verhaltensäußerungen einhergehen.
Affektive Störungen sind durch das phasenhafte Auftreten von Verstimmungen depressiv-gehemmter (Depressionen) und/oder manisch-erregter Art (Manien) gekennzeichnet. Affektive Störungen, bei denen sich depressive und manische Zustände abwechseln, nennt man bipolare Störungen. Sie spielen in der forensischen Population eine eher untergeordnete Rolle, können jedoch im Fall erweiterter Suizidversuche oder maniform-gereizter Gemütszustände die Gefahr gewaltsamer Übergriffe auf Dritte erhöhen.
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