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Die gesetzliche Krankenversicherung stellt sicher, dass Du im Krankheitsfall die medizinische Versorgung erhältst, die Du benötigst. Aber was ist, wenn Du die Kostenübernahme für eine bestimmte Leistung beantragst und Deine Krankenkasse diesen Antrag ablehnt?
In diesem Fall solltest Du nicht klein beigeben – sondern Widerspruch bei Deiner Krankengasse einlegen.
Empfänger Straße und Nummer PLZ Stadt
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Sehr geehrte Damen und Herren, mit Bescheid vom (Datum) lehnen Sie die Kostenübernahme für ______ (beantragte Leistung) ______ (anteilig) ab. Gegen diese Entscheidung lege ich hiermit form- und fristgerecht Widerspruch ein. Zur Begründung: (Erkläre hier sachlich und ausführlich, warum Du den Ablehnungsbescheid nicht akzeptiert; erläuterte schlüssig und plausibel, weshalb Du die Leistung in der beantragten Form brauchst; hast Du Unterlagen, die Deine Haltung untermauern (z.B. neue ärztliche Gutachten, frische Untersuchungsergebnisse, Einkommensnachweise usw.), verweise darauf und lege die Unterlagen in Kopie bei.) Ich bitte daher um eine erneute Prüfung meines Antrags. Mit freundlichen Grüßen, Unterschrift
Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
_________________________ (Erkläre hier sachlich und ausführlich, warum Du den Ablehnungsbescheid nicht akzeptiert; erläuterte schlüssig und plausibel, weshalb Du die Leistung in der beantragten Form brauchst; hast Du Unterlagen, die Deine Haltung untermauern (z.B. neue ärztliche Gutachten, frische Untersuchungsergebnisse, Einkommensnachweise usw.), verweise darauf und lege die Unterlagen in Kopie bei.) _____________________________________________________________________
Ich bitte daher um eine erneute Prüfung meines Antrags.
Die gesetzliche Krankenversicherung garantiert die medizinische Grundversorgung. Erkrankst Du oder erleidest Du einen Unfall, ist also sichergestellt, dass Du die medizinische Versorgung bekommst, die in Deinem Fall notwendig und zweckmäßig ist. Außerdem übernimmt Deine Krankenkasse die Entgeltfortzahlung in Form von Krankengeld, wenn Du länger als sechs Wochen krank bist. Nun kann es aber durchaus passieren, dass die Krankenkasse Deinen Antrag auf eine bestimmte Leistung ablehnt. Weil diese Leistung über die medizinische Grundversorgung hinausgeht, so im Leistungskatalog nicht vorgesehen ist, die Krankenkasse sich nicht zuständig fühlt – oder weil die Krankenkasse schlichtweg der Meinung ist, dass Du diese Leistung nicht brauchst. Diese Entscheidung musst Du aber nicht akzeptieren! Gegen den Bescheid Deiner Krankenkasse kannst Du nämlich Widerspruch einlegen. Eine Hilfestellung dafür bietet Dir der folgende Generator.
Hinweis: Sie können auch eine Mehrfachauswahl vornehmen. Beachten Sie, dass dann nach dem „Punkt“ ein „Komma“ eingefügt wird. In der Word Datei können Sie einfach das „Komma“ nach dem „Punkt“ entfernen.
Sehr geehrte Frau [Name],
Sehr geehrter Herr [Name],
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ihren am [Datum] erlassenen Bescheid habe ich am [Datum] erhalten. In dem Bescheid teilen Sie mir mit, dass Sie meinen Antrag auf [Leistung] ablehnen. Gegen diese Entscheidung lege ich Widerspruch ein.
am [Datum] ist mir Ihr Bescheid zugegangen, durch den Sie meinen Antrag auf die Kostenübernahme einer/s [Leistung] ablehnen. Mit dieser Entscheidung bin ich nicht einverstanden. Daher mache ich hiermit von meinem Recht, Widerspruch gegen Ihren Ablehnungsbescheid einzulegen, Gebrauch.
mit Bescheid vom [Datum] teilen Sie mir mit, dass Sie die von mir beantragte [Leistung] nicht bewilligen. Dieser Entscheidung widerspreche ich.
am [Datum] habe ich Ihren Bescheid erhalten, in dem Sie erklären, dass Sie meinem Antrag auf [Leistung] nicht stattgeben. Mit dieser Entscheidung bin ich nicht einverstanden und lege deshalb Widerspruch gegen den genannten Ablehnungsbescheid ein.
in Ihrem Bescheid vom [Datum] erklären Sie, dass meine Arbeitsfähigkeit zum [Datum] wiederhergestellt wäre. Folglich soll mein Krankengeldbezug am [Datum] enden. Hiermit widerspreche ich der von Ihnen angekündigten Krankengeldeinstellung.
Eine detaillierte Begründung meines Widerspruchs ist mir derzeit noch nicht möglich. Ich beantrage deshalb Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X. Bitte lassen Sie mir Kopien von allen Unterlagen, die in Ihre Entscheidung einbezogen wurden, zukommen, einschließlich und insbesondere der Stellungnahme des MDK.
Aus § 33 SGB V ergibt sich, dass Hörhilfen/orthopädische Hilfsmittel/Sehhilfen/ behindertengerechte Anpassungen technischer Geräte/andere Hilfsmittel zu bewilligen sind, wenn dies für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendig ist, eine Behinderung ausgleichen oder einer drohenden Behinderung vorbeugen kann. Ausgenommen hiervon sind allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. In meinem Fall sind diese Voraussetzungen erfüllt. Aus den Stellungnahmen/Gutachten der Ärzte [Namen] geht eindeutig hervor, dass ich auf [Gegenstand] als Hilfsmittel angewiesen bin. In mehreren ausführlichen Beratungsgesprächen wurde in Zusammenarbeit mit dem Fachhändler [Name] die Variante ermittelt und zusammengestellt, die in meinem Fall die optimale Lösung mit dem größtmöglichen Nutzen ist. Gleichwohl handelt es sich um keinen alltäglichen Gebrauchsgegenstand, sondern um ein für mich notwendiges und aus medizinischer Sicht begründetes Hilfsmittel.
Eine Einstellung des Krankengelds stellt die Aufhebung eines Verwaltungsakts mit Dauerwirkung dar. Diese ist jedoch nur dann zulässig, wenn die Voraussetzungen nach § 48 AGB X vorliegen. In meinem Fall ist dies nicht gegeben: Eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse ist nicht eingetreten. Vielmehr bin ich nach wie vor arbeitsunfähig erkrankt. Zudem hätte zuvor gemäß § 24 SGB X eine Anhörung stattfinden und eine formale Aufhebungsentscheidung erfolgen müssen. Beides wurde nicht durchgeführt. Solange ich Ihnen unaufgefordert und pünktlich Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorlege, die meinen Krankenstand lückenlos dokumentieren, ist die Krankengeldzahlung deshalb allein schon aus formalen Gründen fortzuführen. Sicherheitshalber verweise ich jedoch zusätzlich auf die aufschiebende Wirkung dieses Widerspruchs.
Sobald ich die Akten eingesehen habe, werde ich die Widerspruchsbegründung mit separatem Schreiben nachreichen.
Ich bitte daher darum, meinen Antrag erneut zu prüfen.
Ich beantrage deshalb, den Ablehnungsbescheid aufzuheben und die beantragte Leistung zu bewilligen.
Sollten Sie meinem Widerspruch nicht abhelfen, behalte ich mir vor, eine weitergehende Widerspruchsbegründung nach Durchsicht der Unterlagen vorzulegen. Ich bitte jedoch in jedem Fall um die verbindliche Bestätigung der aufschiebenden Wirkung meines Widerspruchs. In diesem Zuge bitte ich außerdem, zu bestätigen, dass mein Krankengeld weiterhin ausgezahlt wird, jedenfalls solange keine endgültige Entscheidung vorliegt.
Das ist ein Musterbeispiel. So könnte ihr Schreiben aussehen.
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Wann kann ich Widerspruch gegen die Krankenkasse einlegen?
Wenn Du krank bist oder einen Unfall hast, wirst Du medizinisch versorgt. Bist Du länger als sechs Wochen arbeitsunfähig, greift Dir die Krankenkasse außerdem mit Krankengeld finanziell unter die Arme. Allerdings stellt die Krankenversicherung nur die medizinische Grundversorgung sicher. Bei einigen Kosten, die über die Grundversorgung hinausgehen oder nicht im Leistungskatalog Deiner Krankenkasse enthalten sind, lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme deshalb ab. Möglich ist aber auch, dass die Krankenkasse die Situation anders einschätzt als Du oder Dein Arzt.
Grundsätzlich läuft das Antragsverfahren so: Du beantragst bei Deiner Krankenkasse, dass sie die Kosten für eine bestimmte Leistung übernimmt. Bei dieser Leistung kann es sich beispielsweise um ein Heil- oder Hilfsmittel, eine besondere Therapie, eine Rehabilitationsmaßnahme, eine Haushaltshilfe oder Krankengeld handeln. Dein Antrag wird nun von der Krankenkasse geprüft. Anschließend erhältst Du schriftlich einen Bescheid. Aus diesem Bescheid geht hervor, ob die Krankenkasse die beantragte Leistung bewilligt, die Kosten nur anteilig übernimmt oder Deinen Antrag ablehnt. Teilt Dir die Krankenkasse mit, dass sie die Kosten nicht oder nur anteilig übernehmen wird, kannst Du Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen.
Worauf kommt es bei meinem Widerspruch an?
Möchtest Du Widerspruch gegen die Entscheidung Deiner Krankenkasse einlegen, hast Du dafür einen Monat lang Zeit. Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem Du den Bescheid erhältst. An wen Du Deinen Widerspruch richten musst, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheids. Sehr wichtig ist, dass Du die Widerspruchsfrist einhältst. Kommt Dein Widerspruch zu spät bei der Krankenkasse an, wird sie ihn allein schon wegen der abgelaufenen Frist zurückweisen. Eine Ausnahme gilt nur dann, wenn Du nichts dafür kannst, dass Du die Frist verpasst hast, z.B. weil Du lange im Krankenhaus lagst. Selbst dann kann es aber schwierig werden, die Krankenkasse davon zu überzeugen, dass Du keine Möglichkeit hattest, rechtzeitig auf den Bescheid zu reagieren.
Der Widerspruch selbst muss schriftlich erfolgen und von Hand unterschrieben sein. Besondere Formvorgaben gibt es aber nicht. Das bedeutet, Du musst kein Formular ausfüllen, sondern setzt ein gewöhnliches Schreiben auf. In diesem Schreiben musst Du Deinen Namen, Deine Versicherungsnummer und das Datum des Bescheids angeben. Dadurch ist sichergestellt, dass Dein Widerspruch zugeordnet werden kann. Außerdem muss aus Deinem Schreiben unmissverständlich hervorgehen, dass Du mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden bist. Du bist grundsätzlich nicht dazu verpflichtet, Deinen Widerspruch zu begründen. Geht ein Widerspruch ein, muss die Krankenkasse den Sachverhalt so oder so noch einmal prüfen. Allerdings wird sie wohl bei ihrer Entscheidung bleiben, wenn Du nicht erläuterst, warum Du die Ablehnung der Kostenübernahme für falsch hältst. Deshalb solltest Du auf eine ausführliche, schlüssige und sachliche Begründung nicht verzichten. Wird die Zeit knapp, kannst Du aber zunächst auch nur Widerspruch einlegen. Die Frist ist damit gewahrt und die Begründung, eventuell mit weiteren, neuen Gutachten und Untersuchungsergebnissen, kannst Du in einem zweiten Schreiben nachreichen.
Was passiert nach dem Widerspruch?
Dein Widerspruch leitet das sogenannte Widerspruchsverfahren ein. Im ersten Schritt prüft die Krankenkasse den Sachverhalt noch einmal und entscheidet erneut, ob Sie die beantragte Leistung bezahlt oder ob nicht. Stellt die Krankenkasse fest, dass Dein Widerspruch berechtigt war, hilft sie ihm ab. Der ursprüngliche Bescheid wird dann aufgehoben oder geändert. Die beantragte Leistung wird Dir folglich vollständig oder zumindest anteilig bewilligt.
Weist die Krankenkasse Deinen Widerspruch zurück, wird er an die Widerspruchsstelle weitergeleitet. Jede Krankenkasse hat eine Widerspruchsstelle eingerichtet, in der Vertreter von Versicherten und Arbeitgebern sitzen. Die Widerspruchsstelle beurteilt den Sachverhalt, die Entscheidung der Krankenkasse und Deinen Widerspruch. Entscheidet die Widerspruchsstelle zu Deinen Gunsten, muss die Krankenkasse die beantragte Leistung bewilligen und die Kosten dafür übernehmen. Gibt die Widerspruchsstelle der Krankenkasse Recht, wird Dein Widerspruch auch hier zurückgewiesen. In beiden Fällen teilt Dir die Widerspruchsstelle ihre Entscheidung schriftlich mit.
Was ist wenn mein Widerspruch zurückgewiesen wird?
Hast Du mit Deinem Widerspruch keinen Erfolg, bleibt Dir nur noch die Klage vor dem Sozialgericht. Welches Sozialgericht zuständig ist und welche Frist Du einhalten musst, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung auf dem Widerspruchsbescheid. Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist ein Verfahren vor dem Sozialgericht für Dich kostenlos. Du musst also weder Gerichtskosten bezahlen noch die Kosten der Krankenkasse übernehmen, falls Du das Gerichtsverfahren verlierst. Schaltest Du einen Anwalt ein, fallen allerdings Anwaltskosten an. Vor dem Sozialgericht gilt jedoch das sogenannte Amtsermittlungsprinzip. Dieses besagt, dass das Gericht alle Sachverhalte und Informationen einholt, die für eine Entscheidung notwendig sind. Deshalb brauchst Du als Versicherter normalerweise keinen juristischen Beistand. Du musst also nicht unbedingt einen Anwalt einschalten, kannst aber, wenn Du das möchtest. Ziehst Du vor Gericht, solltest Du Dich allerdings auf ein langwieriges Verfahren einstellen. Es kann mitunter Jahre dauern, bis eine Entscheidung vorliegt. Gibt Dir das Gericht Recht, erstattet die Krankenkasse dann zwar alle Kosten. Bis dahin musst Du die beantragte und aus Deiner Sicht notwendige Leistung aber selbst bezahlen.
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©seit 2014 Autor: Ömer Bekar
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