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Das schweizerische Gesundheitswesen wird immer mehr als eine Art Service public verstanden und zentraler geführt. Das hat fatale Folgen für die Gesundheit aller und verursacht enorme Kosten.
Rückblickend wird im Zusammenhang mit der ­Coronapandemie die Frage aufgeworfen, welche Staaten die Krise besser und mit weniger Todesfällen gemeistert haben: Sind es solche mit einem weitgehend verstaatlichten Gesundheitswesen oder solche mit gemischt staatlich-privater Gesundheitsversorgung? Die Schweiz gehört zur zweiten Gruppe, aber der Grad der Verstaatlichung des Gesundheitswesens ist stärker fortgeschritten, als dies wahrgenommen und in der Politik und den Medien thematisiert wird.
Wenig Raum für den Markt
Die Pflichtversicherer sind ihrerseits mit den öffent­lichen und den privaten Spitälern vertraglich verbunden, sodass es für einen Markt und eine Vielfalt von ­Risikomodellen nur wenig Spielraum gibt. Unser Gesundheitswesen kann als grundsätzlich staatlich bestimmt charakterisiert werden. Die privatautonomen Relikte und Schlupflöcher sind an das obligatorische System adaptiert und entlasten den Staatshaushalt wahrscheinlich kaum.
Fast ein Drittel der Benutzer unseres Gesundheits­wesens sind Zuwanderer, die mit dem Hausarzt­system nicht vertraut sind und die bei jedem Anzeichen von Krankheit die Notfallstation aufsuchen. Sie verbinden ihre Gesundung mit dem Anspruch auf einen staatlich finanzierten Aufenthalt in einem Staatsspital. Dies führt zu einer Überbeanspruchung der ­spitalbasierten Medizin und zu einer Reduktion der wichtigen Beurteilung durch Ärzte, die ihre Patienten und deren spezifische Bedürfnisse persönlich kennen.
Zukunftsträchtiger und robuster wäre eine Gesundheitspolitik, die vermehrt für eine Vielfalt von Ange­boten und für eine gute Vernetzung von privat- und ­kassenärztlicher Versorgung sowie öffentlichen und privaten Spitälern sorgen würde. Nur so könnten Angebot und Nachfrage auch im Gesundheitswesen wieder anhand individueller Präferenzen ausbalanciert und qualitativ verbessert werden, ohne dass die Kosten für die öffentliche Hand permanent steigen.
Das ursprüngliche Motiv der Verknüpfung von Gesundheitswesen und Sozialwesen ist nachvollziehbar. Niemand soll aus finanziellen Gründen von der ärztlichen Grundversorgung ausgeschlossen werden. Dies hat historisch zunächst dazu geführt, dass Spitäler als religiöse und karitative Institutionen ohne wirtschaftliche Motive gegründet und betrieben wurden. Sie sind als soziale Institutionen zugunsten der ärmeren Bevölkerung entstanden und haben sich erst später zu medizinischen Behandlungszentren für alle entwickelt.
Ihre Finanzierung wurde von den Benutzern und ihren Versicherungen sowie von gemeinnützigen und staatlichen Trägerschaften sichergestellt. Im Normalfall offerieren sie kein staatliches Gratisangebot, sondern basieren auf der eigenständigen Grundfinanzierung ihres Leistungsauftrags, der allenfalls durch staatliche Hilfen und Defizitgarantien gestützt wird.
Die finanzielle Vorsorge und Absicherung für den Krankheitsfall ist ihrem Wesen nach Sache des mündigen Menschen und nicht des Staates. Dabei gibt es eine Minderheit (in der Schweiz sind das wohl nicht mehr als 10% der Bevölkerung), die zur Selbstverantwortung und zur Selbstdosierung ihrer Personenversicherung nicht in der Lage ist. Für diese Gruppe ist eine staatsmedizi­nische Grundversorgung auf Kosten der Allgemeinheit sicherzustellen. Die große Mehrheit sollte in der Lage sein, ihre Gesundheitsvorsorge und die Sicherstellung der erforderlichen Behandlung und Pflege im Krankheitsfall selbst zu tragen. In einer auf Selbstverantwortung basierenden Gesellschaft darf es nicht sein, dass Kranksein automatisch zur Staatsabhängigkeit führt.
Die Ermöglichung des Zugangs zu einer ausreichenden Gesundheitsversorgung für die ärmsten 10% der Gesellschaft, die unterversichert sind, ist darum nicht Gegenstand einer verstaatlichten Gesundheitspolitik, sondern eines subsidiären staatlichen, sozialpolitischen Auffangnetzes, das die bestehenden marktwirtschaftlichen, versicherungsbasierten und karitativen Angebote im Gesundheitswesen ergänzt. Das Gesundheitswesen ist seinem Wesen nach viel differenzierter als das An­liegen eines kollektiven Auffangnetzes für diejenige Menschengruppe, die nicht in der Lage ist, die Verantwortung für ihren «Lebenshaushalt» zu übernehmen.
Es gehört zu den Grundaufgaben der Erziehung in der Familie und im Bildungswesen, die Menschen auf eine eigenverantwortliche Lebensführung (auch in der Gesundheit) vorzubereiten. Die vollständige Verwandlung des Gesundheitswesens in einen Service public hat die fatale Folge, dass sich die Menschen für ihre Gesundheit nicht mehr persönlich verantwortlich fühlen.
Das ist ein wesentlicher Grund für die Tatsache, dass ­jedes staatliche Gesundheitswesen finanziell zu einem Fass ohne Boden wird, das nur durch kollektivistische sowie lebens- und menschenfeindliche Zuteilungen gesteuert werden kann. «Alles für alle und auf Kosten aller» kann kein staatliches Gesundheitswesen offerieren. Diese bitteren Erfahrungen wurden in sozialistischen Ländern gemacht: Je sozialistischer und kollektivistischer ein Gesundheitssystem ist, desto mehr basiert es auf Wartelisten, Rationierung und Triage.
Der eigenverantwortliche Umgang mit Gesundheit, Krankheit und finanzieller Vorsorge für die Notfälle, die zum Leben gehören, ist eine Herausforderung der Lebensbewältigung, bei der es auch sehr individuelle Präferenzen gibt. Eine Gleichschaltung der diesbezüglichen Bedürfnisse führt bei den einen zu einer Rationierung und bei den anderen zu einem zunehmend unbezahlbaren und in der letzten Lebensphase von vielen gar nicht mehr gewünschten Überangebot.
Die Flucht in die totale und zentrale Verstaatlichung des Gesundheitswesens führt in eine gefährliche und extrem teure Sackgasse, die der Gesundheit aller, und insbesondere auch der Gesundheit der Minderbemittelten, mehr schadet als nützt. Die reichsten 10% der Bevölkerung werden in jeder Gesellschaft den Zugang zu maximaler Gesundheitsversorgung auf den, auch bei vorherrschender Staatsmedizin, immer vorhandenen Märkten oder Schwarzmärkten finden.
Ob da maximal immer auch optimal ist und damit die Reichsten auch die Gesundesten und Langlebigsten sind, bleibt eine offene Frage. Die übrigen 90% der Bevölkerung bekommen in einem kollektivistischen System früher oder später für immer mehr kollektive Kosten eine stets schlechtere Qualität der Gesundheitsversorgung. Das ist keine staatsfeindliche Theorie, sondern eine Beobachtung beim weltweiten Vergleich von mehr oder weniger verstaatlichten Gesundheitssystemen.
Robert Nef ist Stiftungsratsmitglied des Liberalen ­Instituts Zürich.
Kommentar der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung SBV
Zum Artikel von Robert Nef, Finanz und Wirtschaft, 18. Juli 2020
Der Artikel von Robert Nef, Stiftungsratsmitglied des Liberalen Instituts Zürich gibt einen ausgezeichneten Überblick über das schweizerische Gesundheitswesen, auch in historischer Hinsicht.
Die SBV kann seinen Überlegungen hundertprozentig beipflichten:
Aus aktuellem Anlass der Corona-Pandemie folgert R. Nef, dass die Restbestände eines auf privatärztlich basierten, noch nicht komplett verstaatlichten Gesundheitssystems während des Lockdowns bewirkt haben, dass die Zuhause Bleibenden nicht vollständig von der medizinischen Versorgung abgeschnitten waren.
Das Krankenversicherungsobligatorium lässt immer noch die Wahl zwischen allgemeiner, halbprivater oder privater Deckung der Leistungen, der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ist jedoch minim, denn der Katalog der Pflichtleistungen ist so umfassend, dass sich die Prämien zwischen den Versicherern wenig unterscheiden.
Für den freien Markt und für verschiedene Risikomodelle gibt es kaum Spielraum, sind doch die Versicherer verpflichtet, sich mit den Spitälern vertraglich zu binden. Somit kann unser Gesundheitswesen doch als vorwiegend staatlich charakterisiert werden.
Die gesellschaftliche Entwicklung hat dazu geführt, dass ein Großteil von Patienten, die an staatliche Systeme gewöhnt sind und das Hausarztsystem nicht kennen, mit einer Anspruchshaltung an eine staatlich finanzierte Behandlung bei Krankheit stets die Notfallstationen von Spitälern aufsuchen und überbelasten. Die Konsultation von Ärztinnen und Ärzten, die ihre Patienten kennen und individuell auf sie eingehen können, kommt zu kurz.
Auch R. Nef ist der Meinung, dass eine Kostenbremse eher mit einer Gesundheitspolitik erreicht würde, die auf Angebot und Nachfrage reagiert sowie die private- und öffentliche Versorgung vernetzt.
Es sei nicht grundsätzlich Sache des Staates, für die Grundversorgung der Bevölkerung aufzukommen, sondern des eigenverantwortlichen Menschen. Sicher muss zwar die Gesundheitsversorgung der 10% der unterversicherten Mitglieder der Gesellschaft von der Allgemeinheit sichergestellt werden, dies dürfe aber nicht als Argument für eine verstaatlichte Gesundheitspolitik dienen und zur Staatsabhängigkeit führen. Das Verständnis des Gesundheits­wesens als Service public hätte die Folge, dass sich die Menschen für ihre Gesundheit nicht mehr persönlich verantwortlich fühlen.
Die Erfahrungen sozialistischer Länder zeigen, dass kollektivistische Gesundheitssysteme zu Rationierungen der Leistungen, also zu Wartelisten, Triage und zu Qualitätseinbussen führen. Das Motto «Alles für alle und auf Kosten aller» ist nicht finanzierbar und die Nichtbeachtung individueller Bedürfnisse würde zu einem nicht verlangten Überangebot verleiten. R. Nef zieht sein Fazit aus dem weltweiten Vergleich verschiedener verstaatlichter Gesundheitswesen.
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