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Bisher war es so, dass die Krankenkasse einen prozentualen Zuschuss zu den anfallenden Kosten trug. Dies führte dazu, dass
Ein Patient, der eine einfache Versorgung wählte, einen kleinen Zuschuss bekam
Ein Patient, der eine aufwendigere Versorgung wählte, die aber noch Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung war, einen größeren Zuschuss bekam
Ein Patient, der Privatleistungen in Anspruch nahm, gar keinen Zuschuss bekam
Diese Regelung war ungerecht und schränkte den Patienten in seinen Wahlmöglichkeiten ein.
Ab dem 1. Januar 2005 gilt für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein völlig neues Zuschuss-System, wenn es um den Zahnersatz geht. Der Zuschuss der Krankenkasse orientiert sich nicht mehr an der gewählten Therapie, sondern am Befund.
Bei einen bestimmten Befund – z.B. einen fehlenden Zahn – wird ein sog. befundbezogener Zuschuss gewährt. Dabei spielt es dann keine Rolle mehr, wie diese Lücke versorgt wird: ob mit einer festen Brücke vom linken zum rechten Nachbarzahn, einer vollverblendeten Brücke oder einem Implantat.
Die Leistungspflicht der Krankenkasse wurde infolgedessen in einigen Fällen ausgeweitet.
Das Gesetz unterscheidet drei Formen von Zahnersatz
Diese entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage für die Festzuschüsse der Krankenkassen. Der Festzuschuss deckt ca. 50 Prozent der statistischen Durschnittskosten für die Regelversorgung ab. Für diese Leistungen gilt ein bundeseinheitlicher Punktwert und die Vergütung richtet sich nach dem BEMA .
Zahnersatz ist gleichartig, wenn er die Regelleistungen beinhaltet und und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Wählt der Patient einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er für die Regelversorgung den Festzuschuss und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Kosten werden nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) berechnet und dem Versicherten in Rechnung gestellt.
Zahnersatz ist andersartig, wenn eine andere Zahnersatzart als die, welche in den Regelleistungen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird. Dies bedeutet z.B., dass implantatgetragener Zahnersatz andersartig ist. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach der GOZ direkt mit dem Patienten. Den Festzuschuss erhält der Patient wiederum von seiner Krankenkasse erstattet.
Versicherte mit einem geringen Einkommen (zum Beispiel Sozialhilfeempfänger), die Zahnersatz benötigen, bekommen von ihrer Krankenkasse einen zusätzlichen Festzuschuss, so dass sie die Regelversorgung kostenfrei erhalten. Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2006 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 980 Euro für Alleinstehende.
Aber auch Normalverdiener können mit der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Versicherte müssen bis zum Dreifachen des Betrages, um den ihr eigenes Einkommen vom geringen Einkommen abweicht, selbst aufbringen. Beispiel: Wer als Alleinstehender 1.100 Euro verdient, liegt 120 Euro über der Zuzahlungsbefreiungsgrenze (980 Euro) und muss daher für die Regelversorgung maximal 360 Euro an Eigenbeteiligung leisten.
Zuletzt aktualisiert am 3. September 2015 von Cos Zahnärzte
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