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Petit exercice de censure… une règle d’or, éliminer toute trace | L'accident de TGV du 14 novembre 2015, Eckwersheim
Les rapports sur le déraillement
photos de la motrice arrière
photos de la motrice avant (29788)
~ Pour entretenir la mémoire des victimes
Petit exercice de censure… une règle d’or, éliminer toute trace
Posted by chappa in aspects techniques, BEA-TT, culture d'entreprise, INAVEM, presse et communication, réunions
BEA-TT, boitier ATESS, censure, culture d'entreprise, INAVEM, pk404, présence des invités, réunion du 5 mars 2016, Sigmund Freud
La SNCF avait souhaité filmer la réunion qu’elle avait organisée le 5 mars en disant aux familles de victimes qu’elles pourraient ensuite disposer de ce film. Finalement, une retranscription a été adressée aux familles endeuillées et aux rescapés de l’accident ainsi que la possibilité de se rendre à Paris pour consulter cette vidéo dans les locaux de l’INAVEM et sous la surveillance d’employés de l’INAVEM. Cette retranscription comporte d’importantes distorsions de ce qui s’était dit ce jour-là.
On peut déjà s’étonner que des familles ayant perdu un proche soit surveillées pendant qu’elles visionnent un film qu’on leur avait proposé, comme on surveillerait des délinquants. D’autre part, l’INAVEM, organisme supposé travailler en faveur des victimes (pour un accompagnement juridique et psychologique) obéit ici aux ordres de la SNCF (avec laquelle l’INAVEM a de nombreux partenariats et contrats…), c’est-à-dire collabore avec la société qui sera vraisemblablement mise en examen pour onze homicides involontaires notamment, en tout : collabore avec la société qui se reconnaît civilement responsable.
En confrontant la vidéo et la retranscription que la SNCF a faite et adressée aux familles, on constate de nombreuses modifications (ajouts, corrections, censures, etc.). Il serait trop long de tout reprendre ici. Cependant, en voici quelques unes, intéressantes. (Nous mettons en gras et rouge les propos important que le retranscripteur de la SNCF a cru bon de ne pas rapporter).
Les segments que la SNCF ne souhaite pas retranscrire en disent long sur ce qui est très embarrassant pour cette société : la présence régulière d’invités pendant les essais, le peu de connaissance de leurs experts sur des aspects techniques simples (liés aux données ATESS notamment), les possibles défauts du matériel (les invitations répétées à ne pas se poser de question sur les aspects matériels ne sont pas retranscrites) , etc.
« – Bonjour, merci de vous présenter et ensuite de poser votre question.
– Bonjour, Christine Dujardin, je suis la maman de Fanny Mary qui était une invitée à bord de la rame et qui est décédée à l’âge de 25 ans […] »
RETRANSCRIPTION SNCF: Je suis la mère de Fanny Mary, qui est décédée à l’âge de 25 ans lors de l’accident.
Question d’un invité : « Moi, j’aurais juste une question. Donc quand on est rentré dans le train pour les essais… [On l’invite à se présenter] Alors,  G. D.. J’ai été invité aussi pour les essais et la question que je voudrais juste poser, c’est de savoir justement quand on a fait cet essai à 10% au-delà de la vitesse classique mais on restait quand même dans le cadre de tolérance où on était en sécurité. La question que je me pose, c’est pourquoi pas mettre ce limiteur de vitesse à 10% au-delà de la vitesse classique et ça nous permettrait justement d’éviter ce genre d’accident. »
COMPTE-RENDU SNCF : Ne pas dépasser le seuil de 10 % au-delà de la vitesse classique aurait permis de rester en sécurité et d’éviter l’accident. Pourquoi ne pas fixer le limitateur de vitesse à 10 % au-delà de la vitesse classique ?
Réponse de Frédéric DELORME (directeur général sécurité SNCF, nouvellement nommé) : « On ne s’interdit aucune solution. Clairement, la SNCF remet tout à plat dans ses protocoles d’essais. Pour ce qui a été fait là, comme je l’ai dit, c’est depuis 1980, il y a eu des implémentations, des expériences d’une ligne à l’autre. Ces protocoles étaient assez stables, et j’ai même dit, ils ont été utilisés au record du monde de vitesse de 574,8km/h. Évidemment, ça nous interpelle sur reposer sur des organisations, […] Je pense que vous avez en tête de mettre un système qui ne serait pas le système bord actuel qui, lui, est absolument imparamétrable d’une marche à l’autre. C’est le système définitif qui est stable, qui est dans le marbre, et ce serait même dangereux d’aller travailler, touiller dedans, j’ai envie de dire. C’est de savoir si on peut mettre, on va y travailler, au moins une alarme qui permettrait en complément de ce que fait l’équipe de circulation, d’avoir en voiture d’essai une information en train de dépasser la vitesse qu’on avait convenu qu’on avait convenu et à ce moment-là de pouvoir […] Je le dis avec prudence parce que tant qu’on est pas allé au bout, d’une part de la démonstration de la faisabilité technique, d’autre part, ça ne sera pas un système de sécurité aussi fort que le système sol-bord des rames commerciales. On est sur un système qui n’est pas 100% fiable. Et donc se posent les questions si une bonne boucle de rattrapage […] globalement au comportement des équipes. C’est-à-dire qu’il n’y a aucun système technique qui ne doit remplacer comme prime abord l’organisation des facteurs humains à l’intérieur de la cabine de conduite pour garantir la sécurité. C’est le rang un. Donc on pourrait penser de se replier en disant « il y a un deuxième système de sécurité » ça peut jouer un rôle de déconcentration, de moindre attention et donc quand on ajoute un système de sécurité on se pose systématiquement la question « est-ce qu’on en crée pas d’autres ailleurs ? ». Voilà. Ceci étant, le sujet est ouvert. »
RETRANSCRIPTION SNCF : Nous ne nous interdisons aucune solution et reprenons dans leur ensemble nos protocoles d’essai. L’accident nous incite à revoir les facteurs organisationnels et humains. Il pourrait être utile de déployer un nouveau système, parallèlement au système bord, qui est définitif et ne doit pas être reparamétré. Nous pourrions ainsi prévoir d’ajouter une alarme en voiture d’essai, afin de faire savoir que la vitesse prévue est dépassée. Une équipe indépendante pourrait ainsi déclencher un freinage d’urgence. Néanmoins, la faisabilité technique d’un tel dispositif doit être garantie. D’autre part, ce système ne sera pas aussi fort que le système sol-bord des rames commerciales. Même s’il s’agit d’une bonne boucle de rattrapage, il est important de réfléchir globalement au comportement des équipes. Aucun système technique ne doit remplacer l’organisation et les facteurs humains à l’intérieur des cabines de conduite pour garantir la sécurité. Or le système de rattrapage pourrait jouer un rôle contre-productif en la matière et conduire à une déconcentration. Cette question, néanmoins, doit être posée.
Christine DUJARDIN : « J’ai une autre question. Toujours ce point kilométrique, la boîte ATESS de la motrice avant s’exprime-t-elle en « PK 400 » exactement ? Ou, y a-t-il une autre échelle de mesure ? Les PK 400 – pour des néophytes comme nous sommes dans notre famille – on compte le point 0 kilométrique à quel endroit ? Et est-ce que c’est Paris ? C’est la même chose dans la boîte ATESS ? Est-ce qu’elle compte les points kilométriques de la même manière que vous les comptez là ? »
Réponse de Frédéric DELORME (SNCF) : « Alors j’ai pas la réponse moi-même. Je ne sais pas s’il y a quelqu’un de la traction dans la salle qui a la capacité à répondre ? Mais de toute façon, dit autrement, la boîte ATESS nous permet de savoir exactement où on est. […] Moi je pense qu’elle fait immédiatement [référence] aux points kilométriques qui sont sur la ligne. »
RETRANSCRIPTION SNCF : Je n’ai pas de réponse à cette question. Quoi qu’il en soit, la boîte permet de savoir exactement où est situé le train.
Le BEA intervient : Oui, juste un point de détail pour répondre à votre question. La boîte ATES, son système d’odométrie, de comptage des kilomètres si vous voulez, n’est pas remis à zéro. En fait il a un système un peu comme si sur votre voiture le compteur kilométrique qui se déroule tout seul indépendamment de votre voyage. Donc il est pas remis à zéro au début du voyage donc en fait l’indication de l’enregistreur ATESS, lorsqu’on veut l’exploiter, il faut la recaler, au moment de l’exploitation il faut la recaler par rapport à un point remarquable. Ça peut être par exemple une répétition de signaux, une balise… mais, enfin, je sais pas si ça répond à votre question. En tout cas, on voit pas apparaître sur la boîte ATESS le PK 400. C’est un kilométrage qui n’a rien à voir. Le comptage, évidemment, la boîte ATESS est précise. Elle fait des bons kilomètres. Mais le point origine n’est pas le point origine de la ligne à grande vitesse.
TRANSCRIPTION SNCF : Elle intègre un système de comptabilisation des kilomètres qui n’est pas remis à zéro au début du voyage. Afin d’exploiter l’enregistrement, il est nécessaire de le recaler par rapport à un point remarquable (répétition de signal, balise, etc.). Le PK400, à ce titre, n’est pas mentionné sur la boîte ATESS. Le point d’origine n’est pas celui de la LGV.
Christine DUJARDIN : il semble que cette question soit de toute première importance puisque tout ce schéma que nous regardons est édifié à partir des données de la boîte ATESS. Il faudrait savoir à quel moment, si c’est comme le compteur kilométrique d’une voiture, à quel moment le zéro a été fixé, à quel endroit précis, pour pouvoir ensuite réfléchir sur par exemple une donnée de taille, c’est cette distance de non-freinage ou freinage tardif, eh bien tout repose sur le point zéro de la boîte ATESS.
BEA (ne répond pas à la question) : Si vous voulez, le conducteur, l’équipe de conduite n’a pas sous les yeux le compteur de vitesse de la boîte ATESS. La boîte ATESS, elle est quelque part derrière dans le véhicule, enfin dans la motrice et non pas sous les yeux. Ce qu’ils ont sous les yeux, c’est un système spécifique qui est un système d’odométrie et qui indique les PK directement dans la cabine de conduite. C’est un système spécial qui est mis en place pour les essais, dans le cadre des essais et ce système donc d’odométrie, lui, il est bel et bien recalé à chaque départ de marche. Donc c’est sur ce système d’odométrie qui existe en cabine donc que les conducteurs, que l’équipe de conduite se cale pour déclencher ses freinages…
Jules MARY : Jules Mary, je suis le grand frère de Fanny. Juste je crois que ma mère parlait de la boîte ATESS et elle ne remettait pas en question ce qu’avaient les conducteurs en fait. Ce sont deux choses à dissocier : c’est plus pour comprendre le graphique qui, lui, provient à mon avis de la boîte ATESS et qui est différent de ce que pouvaient avoir les conducteurs en cabine. Je voulais juste ajouter aussi… (se fait couper la parole)
Frédéric DELORME (signes d’hésitation) : nous n’avons pas a priori de doute sur le fait qu’avec la boîte ATES nous serions capables de faire le lien avec les points kilométriques de la ligne mais votre question, on vous doit une information précise là-dessus, et comment ça fonctionne, que vous compreniez, vous avez une demande de compréhension légitime […] Bon, il y a un doute, on lèvera le doute par une précision sur ce point, on vous le doit.
RETRANSCRIPTION SNCF : Nous n’avons pas de doute sur le lien entre les données de la boîte ATESS et les PK de la ligne. Néanmoins, nous vous apporterons des précisions sur les différents modes de localisation.
Guillaume Pépy : « Il y a également une victime qui n’est pas cheminot » En fait, il y a bien deux morts et de nombreux blessés graves qui ne travaillaient pas pour lui.
RETRANSCRIPTION SNCF : […] Le drame ayant concerné des salariés SNCF et des entreprises travaillant dans le train, quelques uns également invités, ainsi que des invités non-cheminots.
Morale de telles étonnantes attitudes ? Laissons peut-être la parole à Monsieur Freud qui disait ceci, de la censure, et du soin que les censeurs apportent à masquer leur acte : « Il en va de la déformation d’un texte comme d’un meurtre. Le plus difficile n’est pas d’exécuter l’acte mais d’en éliminer les traces »
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