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"Framework for Reporting Student Nurse Medication Incidents" by Michelle A. Freeman, Susan Dennison et al.
Quality Advancement in Nursing Education - Avancées en formation infirmière
An Evidence-based Framework for Reporting Student Nurse Medication Incidents: Errors, Near Misses and Discovered Errors
Un cadre fondé sur des résultats probants pour signaler les incidents des étudiantes infirmières liées aux médicaments: erreurs, quasi-incidents et erreurs découvertes
Michelle A. Freeman, University of WindsorFollow
Susan Dennison, University of WindsorFollow
Natalie Giannotti, University of WindsorFollow
Mary J. Voutt-Goos, University of WindsorFollow
Michelle Freeman, PhD, RN, CPPS
Associate Professor, University of Windsor
Susan Dennison, MSN, RN, CPPS
Clinical Practice Learning Specialist, University of Windsor, Windsor, Ontario
Natalie Giannotti, PhD, RN
Assistant Professor, University of Windsor, Windsor, Ontario
Mary J. Voutt-Goos MSN, RN, CPPS
Director, Patient Safety Initiatives, Clinical Care Design, Interpreter Services
Henry Ford Health System, Detroit, Michigan
PhD student, University of Windsor, Windsor, ON
Purpose: To share an evidence-based framework for reporting and analysing three types of medication incidents in an undergraduate nursing program. Incident types include errors, near misses and discovered errors.
Background: Medication errors are underreported. Published studies on errors by nursing students indicate that although errors occur during clinical placements, there is a lack of consensus on how the factors that contributed to the errors are reported and analyzed. This limits our understanding of the factors that impact safe medication administration and reduces our ability to apply this knowledge to education and practice.
Method: Quality improvement project.
Results: Our reporting framework quantifies system factors that are supported by the literature as contributing to errors but not usually captured in incident reporting. Contributing factors for errors and near misses varied. This finding has not been documented in the literature.
Conclusion: Nursing schools should prepare nursing students with a strong commitment to report all incidents and provide them with the competencies and a reporting system that allows them to report efficiently and effectively. As these graduates enter the workforce, they can influence the reporting practices of seasoned nurses. The ten factor framework provides nursing schools with the ability to quantify the individual and system factors that influence the safety of the student nurse medication administration process and the opportunity to implement strategies to reduce and/or prevent these incidents from occurring.
Objectif : Présenter un cadre fondé sur des résultats probants pour signaler et analyser trois types d’incidents liés aux médicaments dans un programme de premier cycle en sciences infirmières, soit les erreurs, les quasi-incidents et les erreurs découvertes.
Contexte : Les erreurs de médication ne sont pas toutes signalées. Les études publiées portant sur les erreurs causées par des étudiantes infirmières indiquent que, même si les erreurs se produisent durant les stages cliniques, la manière de signaler et d’analyser les facteurs contributifs ne fait pas consensus. Cela limite notre compréhension des facteurs influant sur l’administration sécuritaire des médicaments et réduit notre capacité à mettre en application ces connaissances en formation et en pratique.
Méthode : Projet d’amélioration de la qualité.
Résultats : Notre cadre de signalements quantifie les facteurs systémiques qui, selon la littérature sur le sujet, contribuent à des erreurs, mais ne figurent pas normalement dans les déclarations d’incident. Les facteurs ayant contribué à des erreurs et quasi-incidents étaient variables. Ce résultat n’a pas été rapporté dans la littérature.
Conclusion : Les écoles de sciences infirmières devraient enseigner aux étudiantes infirmières l’importance de signaler l’ensemble des incidents tout en leur fournissant les habiletés et un système de déclaration qui leur permet de les déclarer de façon efficace et efficiente. Lorsque les diplômées intègreront le marché du travail, elles pourront influencer les pratiques des infirmières chevronnées en matière de signalement. Le cadre composé de dix facteurs permet aux écoles de sciences infirmières de quantifier les facteurs individuels et systémiques ayant un impact sur la sécurité du processus d’administration des médicaments par des étudiantes infirmières; il leur permet aussi de mettre en œuvre des stratégies de réduction ou de prévention de tels incidents.
Freeman, Michelle A.; Dennison, Susan; Giannotti, Natalie; and Voutt-Goos, Mary J. (2020) "An Evidence-based Framework for Reporting Student Nurse Medication Incidents: Errors, Near Misses and Discovered Errors," Quality Advancement in Nursing Education - Avancées en formation infirmière: Vol. 6: Iss. 3, Article 4.
Since October 15, 2020
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