el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el el en el el el el en en el el el el el el el el el el el el el el el el el el
Το λήμμα δεν περιέχει πηγές ή αυτές που περιέχει δεν επαρκούν. Μπορείτε να βοηθήσετε προσθέτοντας την κατάλληλη τεκμηρίωση. Υλικό που είναι ατεκμηρίωτο μπορεί να αμφισβητηθεί και να αφαιρεθεί.
Ο πονοκέφαλος ή κεφαλαλγία θεωρείται ότι είναι το συχνότερο σύμπτωμα για το οποίο αναζητείται ιατρική συμβουλή.
Ανάλογα με την κλινική τους εικόνα και με βάση στοιχεία όπως η διάρκεια, εντόπιση, ένταση και τα τυχόν σύνοδο συμπτώματα, οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες (ΠΚ) ταξινομούνται σε διάφορες παθήσεις[3]. Οι συνηθέστερες μορφές κεφαλαλγίας είναι: η κεφαλαλγία τύπου τάσης (ο απλός πονοκέφαλος δηλαδή) και η ημικρανία, ενώ σπανιότερες μορφές είναι η αθροιστική κεφαλαλγία, η νευραλγία του τριδύμου, η παροξυσμική μονόπλευρη κεφαλαλγία και άλλες.
Η κεφαλαλγία τάσης είναι η συχνότερη μορφή κεφαλαλγίας[3][4]. Η εντόπιση του πόνου δεν είναι ειδική. Ο πόνος συνήθως περιγράφεται ως επώδυνο και σταθερό αίσθημα σύσφιξης, "σαν κράνος" ή "σαν μέγγενη" που πιέζει όλο το κεφάλι, ίσως περισσότερο στην περιοχή του μετώπου ή στους κροτάφους. Ο πόνος δεν είναι μεγάλης έντασης και δεν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα, εκτός ενδεχομένως από ελαφρά ζάλη[4]. Μπορεί να διαρκέσει αρκετά, ακόμη και για ημέρες[3][5]. Συνήθως απαντά καλά σε απλά αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη και στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)[6]. Σε περιπτώσεις συχνών εξάρσεων, μπορεί να χορηγηθεί προφυλακτική αγωγή. Αυτή χρησιμοποιεί κυρίως τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, παλαιότερα ή νεότερα. Τα νεότερα αντικαταθλιπτικά, όπως οι SSRIs, έχουν πολύ καλύτερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών, ωστόσο κάποια από τα παλιότερα αντικαταθλιπτικά φάρμακα (τρικυκλικά) ίσως έχουν καλύτερη αποτελεσματικότητα[6].
Αν και πολλοί άνθρωποι νομίζουν ότι ημικρανία σημαίνει απαραίτητα «πονοκέφαλος στο μισό κεφάλι», αυτό δεν είναι απαραίτητο. Πραγματικά, τις περισσότερες φορές, ο πόνος στην ημικρανία εντοπίζεται στο μισό του κεφαλιού: συχνά στην περιοχή πίσω από το ένα μάτι και τον κρόταφο, αλλά μπορεί επίσης να βρίσκεται μόνο στην κορυφή του κεφαλιού, ακόμα και μόνο στο πίσω μέρος του κεφαλιού ή και στον αυχένα. Ωστόσο, δεν είναι καθόλου σπάνιο ο πόνος στην ημικρανία να υπάρχει σε ολόκληρο το κεφάλι. Οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν ημικρανία έχουν παρατηρήσει ότι ο πόνος στην ημικρανία μπορεί να αλλάζει εντόπιση από κρίση σε κρίση. Δηλαδή, μπορεί τη μία φορά να εντοπίζεται στο δεξιό μισό του κεφαλιού και την επόμενη φορά στο αριστερό. Αυτό είναι ένα τυπικό χαρακτηριστικό της ημικρανίας. Ο πόνος στην ημικρανία είναι πόνος ιδιαίτερα δυνατός και συνοδεύεται από μία σειρά άλλων συμπτωμάτων, όπως το ότι ο άνθρωπος που έχει ημικρανία δεν μπορεί να ανεχθεί το φως, τους έντονους ήχους, τις μυρωδιές και επίσης ότι μπορεί να έχει τάση για εμετό ή και να κάνει εμετούς. Η κάθε κρίση ημικρανίας μπορεί να διαρκεί από λίγες ώρες ως και 2-3 ή και περισσότερες ημέρες, μέχρι να υφεθεί. Μετά από κάποιο διάστημα η ίδια ιστορία επαναλαμβάνεται, καθώς η κρίση επανέρχεται (σε κάποιους ανθρώπους μετά από αρκετούς μήνες, ενώ σε κάποιους μετά από λίγες ημέρες). Ως αποτέλεσμα του πόνου αλλά και των υπολοίπων συμπτωμάτων, ο άνθρωπος που έχει ημικρανία δεν μπορεί να έχει φυσιολογική δραστηριότητα την ώρα της κρίσης, ενώ μπορεί να φτάνει σε ανάγκη για κατάκλιση σε ένα σκοτεινό δωμάτιο. Πέρα όμως από αυτό, οι άνθρωποι με ημικρανία συχνά ζουν με την αγωνία του πότε θα έρθει η επόμενη κρίση, και η ποιότητα της ζωής τους επηρεάζεται ακόμη και τις ημέρες του μήνα που δεν πονούν[7] [Δείτε επίσης: [1] Αρχειοθετήθηκε 2010-02-04 στο Wayback Machine. Τα διαγνωστικά κριτήρια[3] της International Headache Society για την ημικρανία χρησιμοποιούν έναν συνδυασμό των τυπικών κλινικών χαρακτηριστικών της, αλλά όχι απαραίτητα παρακλινικές εξετάσεις, για να θέσουν τη διάγνωση.
Η αντιμετώπιση της ημικρανίας διαχωρίζεται σε αυτήν της κρίσης και στην προφυλακτική θεραπεία. Η ιατρική αντιμετώπιση κατά την κρίση[8] περιλαμβάνει την παραμονή σε ήσυχο χώρο και τη λήψη παρακεταμόλης (μόνης ή μαζί με καφεΐνη), σαλικυλικών, παραγώγων της εργοταμίνης, άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (ΜΣΑ) και βέβαια των τριπτανών. Οι τριπτάνες, που είναι ειδικά αντιημικρανικά φάρμακα, αποτελούν την πρώτη επιλογή για τη θεραπεία των μέτριας ή μεγάλης έντασης ημικρανικών κρίσεων. Τα σαλικυλικά και τα ΜΣΑ δεν θα πρέπει να συνδυάζονται ή να λαμβάνονται διαδοχικά, λόγω αύξησης του κινδύνου γαστρορραγίας. Επίσης, οι τριπτάνες παρουσιάζουν ορισμένες αντενδείξεις, με κυριότερη την περίπτωση της στεφανιαίας νόσου (διαγνωσμένης ή πιθανής), του ΑΕΕ ή άλλων αγγειοπαθειών, της ημιπληγικής ημικρανίας και της ημικρανίας της βασικής αρτηρίας, ενώ δεν πρέπει να συνδυάζονται εντός του ίδιου 24ωρου με εργοταμινικά παράγωγα. Προληπτική αγωγή απαιτείται στην περίπτωση που εμφανίζονται σοβαρές εξάρσεις που προκαλούν διαταραχή στην καθημερινή λειτουργικότητα για περισσότερες από 1-2 φορές την εβδομάδα. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προπρανολόλη και τους λοιπούς β-αναστολείς με πολύ καλά αποτελέσματα, εφόσον δεν συνυπάρχουν αντενδείξεις. Χρησιμοποιούνται επίσης τα αντιεπιληπτικά και τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, αλλά και η βοτουλινική τοξίνη τύπου Α στην χρόνια ημικρανία. Πιο πρόσφατη εξέλιξη αποτελούν τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του CGRP ή του υποδοχέα του, θεραπεία καινοτόμος και εξειδικευμένη με ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών[9].
Υπάρχουν και πολλές άλλες μορφές κεφαλαλγίας[3], όπως η κεφαλαλγία από βήχα, η υπνική κεφαλαλγία, μετά από κόπωση, η αυχενογενής κεφαλαλγία, η οδοντογενής κεφαλαλγία κ.ά. Οι περιπτώσεις αυτές απαιτούν την κατάλληλη διερεύνηση και αντιμετώπιση.
Οι πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες εξ ορισμού δεν αναμένεται να εμφανίσουν επιπλοκές. Ωστόσο, πολύ σπάνια περιγράφεται η «κακοήθης ημικρανία», όπου μία εντελώς «κανονική» κατά άλλα ημικρανία μπορεί εάν παραταθεί να προκαλέσει εγκεφαλικό έμφρακτο, δηλαδή κανονικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ως προς τις επιπλοκές της πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας θα πρέπει μάλλον περισσότερη έμφαση να δοθεί σε αυτές που αφορούν την κακή και ανορθολογική χρήση φαρμάκων, με προεξάρχον ανάμεσα σε αυτές, το σύνδρομο κατάχρησης αναλγητικών, καθώς και τις γαστρεντερικές (αντιφλεγμονώδη), ηπατικές (παρακεταμόλη) ή νεφρικές (αντιφλεγμονώδη) βλάβες.
Τελευταία, οι νευρολόγοι αναγνωρίζουν μία ακόμη «επιπλοκή»: η ημικρανία, όπως όλα τα «σύνδρομα χρόνιου πόνου», εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως αφήνει «επώδυνα σημάδια» στο σύστημα ενδογενούς αναλγησίας, που μπορεί τελικά αθροιζόμενα να συμβάλουν στη μετατροπή της κατάστασης σε φαρμακο-ανθεκτική. Έτσι, υπάρχουν ασθενείς που ξεκινούν με μορφές κεφαλαλγίας που απαντούν πλήρως και καλά στην αγωγή και που στην πορεία ανακαλύπτουν ότι τα φάρμακα πλέον «δεν τους πιάνουν». Κατά συνέπεια, στην ημικρανία συστήνεται η άμεση αναγνώριση των προειδοποιητικών συμπτωμάτων και η λήψη της κατάλληλης αγωγής, ακόμη και πριν την εμφάνιση του πόνου.
Πέραν αυτών, οι κίνδυνοι στην κεφαλαλγία προέρχονται από τη μη έγκαιρη αναγνώριση σοβαρών νευρολογικών καταστάσεων που πρωτοεκδηλώνονται με κεφαλαλγία. Μεταξύ αυτών διαβόητο είναι το ανεύρυσμα του εγκεφάλου. Ένα ανεύρυσμα μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά με μία πολύ μικρή και αυτοπεριοριζόμενη «διαρροή» που προκαλεί μόνο κεφαλαλγία αιφνίδιας έναρξης, ενώ επίκειται ρήξη του και μεγαλύτερη αιμορραγία (του τύπου της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας), συχνά καταστροφική.
Άλλη βλάβη που μπορεί να προκαλεί κεφαλαλγίες που μάλιστα μιμούνται την ημικρανία είναι η αγγειακή δυσπλασία. Η κατάσταση αυτή προκαλεί επίσης κρίσεις σπασμών ή εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Οι όγκοι εγκεφάλου σπάνια εκδηλώνονται μόνο με κεφαλαλγία, αν και ο περισσότερος κόσμος που εμφανίζει κεφαλαλγίες αυτή την κατάσταση φέρνει πρώτη στο μυαλό του. Για τη διάγνωση των παραπάνω βλαβών μπορεί να διενεργηθούν αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία εγκεφάλου. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι ακτινο-επεμβατική για τις αγγειακές βλάβες ή νευροχειρουργική.
Στις περιπτώσεις συνύπαρξης πυρετού θα πρέπει πάντα να αποκλειστεί η μηνιγγίτιδα, αν και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο πυρετός ή η ίδια η - ιογενής συνήθως - λοίμωξη προκαλούν έξαρση κεφαλαλγίας τάσης ή ημικρανίας σε προδιαθετιμένα άτομα. Στην περίπτωση πυρετού, μία όχι τόσο σοβαρή κατάσταση που επίσης θα πρέπει να αποκλειστεί είναι η ιγμορίτιδα.
Εάν ο πόνος ξεκίνησε αιφνίδια, ιδίως μάλιστα κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης ή της συνουσίας. Η ερμηνεία αυτού του χαρακτηριστικού χρειάζεται προσοχή: σημαίνει ότι ο πόνος ξεκίνησε απότομα με τη μέγιστη ένταση, ως κεραυνός εν αιθρία. Υπάρχουν μάλιστα ασθενείς που περιγράφουν ακόμη και ήχους που ακούστηκαν μέσα στο κεφάλι τους την ίδια χρονική στιγμή, «σαν να σπάει κάτι». Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο υπαραχνοειδούς αιμορραγίας.
Κάθε πρωτοεμφανιζόμενη κεφαλαλγία θα πρέπει να εκτιμάται από το νευρολόγο. Επομένως, το πρώτο βασικό ερώτημα είναι εάν ο ασθενής πάσχει γενικά από πονοκεφάλους ή εάν του συμβαίνει για πρώτη φορά στη ζωή του.
Ακόμη όμως και στην περίπτωση του προϋπάρχοντος σχετικού ιστορικού, υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις για ιατρική αξιολόγηση και πιθανή περαιτέρω διερεύνηση: αυτές είναι βασικά οι μεταβολές από το γνωστό στον ασθενή «μοτίβο»: μεταβολές στη συχνότητα των πονοκεφάλων, ασυνήθιστη ένταση, ανεπαρκής απάντηση σε ένα «δοκιμασμένο» και αποτελεσματικό έως τώρα αναλγητικό, διαφορετική εντόπιση, πρωτοεμφανιζόμενα συμπτώματα. Οι μεταβολές αυτές επίσης είναι «προβλεπόμενες» στις λειτουργικές κεφαλαλγίας, όποτε ο ίδιος ο ασθενής συνήθως μπορεί να απαντήσει στο εάν η παρούσα κατάστασή του διαφέρει από «ό, τι ήξερε έως τώρα».
Στην περίπτωση που συνυπάρχει πυρετός, «θόλωση», οποιασδήποτε μορφής εξάνθημα στο πρόσωπο ή αλλού, ρινική καταρροή, ρινική συμφόρηση.
Στην περίπτωση που υπάρχουν στα μεσοδιαστήματα των πονοκεφάλων άλλα συμπτώματα.
Υπάρχουν ασθενείς που εξ αιτίας της φτωχής απάντησης των πονοκεφάλων τους στα συνήθη αναλγητικά καταλήγουν να λαμβάνουν τέτοια φάρμακα κατά κόρον και σχεδόν καθημερινά, συχνά αναμειγνύοντάς τα. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να παραπέμπονται στο νευρολόγο, διότι πέραν των επιπλοκών της μακροχρόνιας χρήσης φαρμάκων, κινδυνεύουν από το «σύνδρομο κατάχρησης αναλγητικών». Βασικό χαρακτηριστικό αυτού του συνδρόμου είναι η καθημερινή εμφάνιση πονοκεφάλου, που προοδευτικά γίνεται ανθεκτικότερος στα αναλγητικά, προκαλώντας τελικά εξάρτηση του ατόμου από αυτά. Έχει ειδική φαρμακολογική και συμπεριφεριολογική αντιμετώπιση, βάση της οποίας είναι η πλήρης απαγόρευση της χρήσης αναλγητικών. Ιδιαίτερα η παρακεταμόλη, μαζί με τα σκευάσματα που περιέχουν ταυτόχρονα κωδεΐνη ή καφεΐνη είναι στις πρώτες θέσεις μεταξύ των ουσιών που προκαλούν τέτοιους είδους προβλήματα, αφού άλλωστε έρχεται και πρώτη στη χρήση. Γενικά, τα απλά αναλγητικά δεν θα πρέπει να λαμβάνονται σε περισσότερες από 15 συνολικά ημέρες το μήνα. Η ανάγκη για μεγαλύτερη χρήση τους σηματοδοτεί την παραπομπή στο νευρολόγο προκείμενου να χορηγηθεί αγωγή πρόληψης.
Αν και στο Δυτικό κόσμο η τάση είναι ο ασθενής με πονοκέφαλο να προσμένει ταχεία υποχώρηση λαμβάνοντας ένα χάπι, όλες οι μορφές κεφαλαλγίας και ιδιαίτερα η ημικρανία υποχωρούν συνήθως με την ανάπαυση, την ηρεμία και τον ύπνο. Σε ορισμένες χώρες μάλιστα, υπάρχουν ιατρεία κεφαλαλγίας εκτός νοσοκομείων, όπου στην αγωγή, εκτός από το κατάλληλο παυσίπονο περιλαμβάνεται η ανάπαυση ή ύπνος σε ήσυχο και απομονωμένο δωμάτιο. Η σύγκριση με τα τμήματα επειγόντων περιστατικών της πλειοψηφίας των νοσοκομείων παγκοσμίως μάλλον είναι κωμική.
Στην κεφαλαλγία τάσης, η παρακεταμόλη συνήθως επαρκεί. Η καλύτερη πρακτική είναι να λαμβάνει κανείς την παρακεταμόλη αμέσως μόλις αντιλαμβάνεται την έναρξη του πονοκεφάλου. Η δόση της παρακεταμόλης με πλήρες αναλγητικό αποτέλεσμα είναι τα 1000 mg. Η δόση αυτή ωστόσο, καλό να μην επαναληφθεί πριν την πάροδο 8ώρου. Αντίθετα, η δόση των 500 mg μπορεί να επαναληφθεί σε 4 ώρες εάν απαιτείται. Στην περίπτωση που δεν επέλθει ανακούφιση ή που από το ιστορικό χρήσης παρακεταμόλης δεν αναμένεται ανακούφιση, εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑ) φάρμακα, με συνηθέστερο εκπρόσωπο την ασπιρίνη. Όλα τα ΜΣΑ είναι αποτελεσματικά, όποτε θα πρέπει να δίνεται σημασία στη δυνατότητα πρόκλησης ανεπιθύμητων ενεργειών, κυρίως από το στομάχι και θα πρέπει να μην υπάρχει ιστορικό γαστρίτιδας ή έλκους. Προσοχή χρειάζεται επίσης στην καρδιακή ανεπάρκεια, στο άσθμα, στην αρτηριακή υπέρταση και στη νεφρική ανεπάρκεια. Η επαναλαμβανόμενη χρήση των ΜΣΑ θα πρέπει να είναι ακόμη πολύ πιο μετρημένη σε σχέση με αυτήν της παρακεταμόλης.
Στην περίπτωση της ημικρανιακής κρίσης γενικά ισχύουν τα παραπάνω, με την επισήμανση ότι η παρακεταμολη δεν έχει συνήθως καλή δράση και είναι απαραίτητη η προσφυγή σε ένα ΜΣΑ του οποίου καλό είναι να γνωρίζουμε καλά τη δοσολογία και τις αντενδείξεις. Η ασπιρίνη θα πρέπει να χορηγείται στην πλήρη δόση ενηλίκου, δηλαδή τα 1000 mg. Αν χορηγηθεί παρακεταμόλη, πολύ γρηγορότερη έναρξη δράσης έχουν οι διαλυόμενες μορφές. Γενικά στην ημικρανία έχει πολύ μεγάλη σημασία ο χρόνος λήψης της αγωγής, αφού εάν ο πόνος «έχει εγκατασταθεί για τα καλά», η απάντηση στην αναλγητική αγωγή είναι αποδεδειγμένα μικρότερη. Έτσι, καλό είναι ο ασθενής να προμηθεύεται το σκεύασμα που τον βοηθά ώστε να το λαμβάνει εγκαίρως. Η παραπάνω αρχή εξάλλου αποτελεί λόγο αποκλεισμού ορισμένων ΜΣΑ με βραδεία έναρξη δράσης.
Κατόπιν συνταγής ιατρού μπορούν να χορηγηθούν και οι τριπτάνες, με την προϋπόθεση ότι θα τηρηθούν οι κανόνες ασφάλειας που αναφέρονται παραπάνω, ο ίδιος ο ασθενής είναι βέβαιος για τη διάγνωση και την απάντηση του πονοκεφάλου του στην αγωγή, έχει ξαναλάβει τριπτάνη με συνταγή νευρολόγου και είναι βέβαια αξιόπιστος. Οι διαφορές τριπτανες έχουν διαφορετικό προφίλ έναρξης και αποδρομής της δράσης, ενώ μία τριπτανη μπορεί να είναι αποτελεσματική σε συγκεκριμένο ασθενή τη στιγμή που μία άλλη απέτυχε. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες των τριπτανών περιλαμβάνουν αστάθεια, ζάλη, ναυτία και συσφικτικό αίσθημα σε διαφορά σημεία του σώματος.
Εάν η κεφαλαλγία συμβαίνει πάνω από 1-2 φορές την εβδομάδα απαιτεί καθημερινή θεραπεία για ένα διάστημα, με φάρμακα που θα επιλέξει ο νευρολόγος. Τα κοινά παυσίπονα που αναφέρονται παραπάνω δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για πάνω από 5 συνεχόμενες ημέρες, λόγω του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, ενίοτε σοβαρών.
↑ Βικελής, Μιχαήλ (2021). Ημικρανία και άλλες Κεφαλαλγίες. Αθήνα: Σύλλογος Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος. σελ. 18-19. ISBN 9786188499607.
↑ Σύλλογος Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος. «Ιατρεία Κεφαλαλγίας». www.kefalalgies.gr.
↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) (2018). «The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.». Cephalalgia. doi:10.1177/0333102417738202. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed. Ανακτήθηκε στις 21/10/2021.
↑ 4,0 4,1 4,2 «Πονοκέφαλος Τάσεως». www.headaches.gr.
↑ 5,0 5,1 Σύλλογος Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος. «Κεφαλαλγία Τάσεως». Σύλλογος Ασθενών με Ημικρανία και Κεφαλαλγία Ελλάδος.
↑ 6,0 6,1 «Κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας τύπου τάσεως» (PDF).
↑ 7,0 7,1 «Ημικρανία χωρίς αύρα». www.headaches.gr.
↑ Spingos, Konstantinos (2020). «Acute Care and Treatment of Migraine». Journal of Neuroophthalmology. doi:10.1097/WNO.0000000000001053.. https://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/Abstract/2020/12000/Acute_Care_and_Treatment_of_Migraine.5.aspx. Ανακτήθηκε στις 21/10/2021.
↑ Deng, H (2020). «Efficacy and safety of calcitonin-gene-related peptide binding monoclonal antibodies for the preventive treatment of episodic migraine - an updated systematic review and meta-analysis.». BMC Neurology. doi:10.1186/s12883-020-01633-3.