cs id cs cs sk cs es cs cs cs sk cs cs cs cs cs de cs cs cs cs cs sl cs cs cs en cs cs cs en cs en cs fr en en cs cs cs cs en cs cs cs cs cs cs cs es cs cs cs en en en cs en en en cs cs es cs cs cs sk cs fr cs cs cs cs bo es es tr sk fr en cs cs cs cs cs cs cs cs cs en cs en cs cs cs cs cs cs cs cs
V současné době již téměř nikdo nezpochybňuje fakt, že onemocnění srdce a cév, především aterosklerózou podmíněná kardiovaskulární onemocnění (ASKVO) představují nejvýznamnější příčinu úmrtnosti v celém světě.1 2 3 Za rozvoj aterosklerózy pak jsou zodpovědné tzv. rizikové faktory (RF). Z neovlivnitelných RF jsou to věk, mužské pohlaví a genetika, z hlavních ovlivnitelných faktorů pak hyperlipoproteinémie a dyslipidémie (HLP a DLP), kouření cigaret, arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, obezita centrálního typu nebo metabolický syndrom. Za nejvýznamnější lipidový RF pro ASKVO je považován LDL-cholesterol (LDL-C), který je cílem léčby v primární i sekundární prevenci.4 Snížením hladiny LDL-C můžeme dosáhnout nejen zastavení progrese aterosklerózy, ale i navození její regrese, což nám prokázaly klinické intervenční studie s IVUS (intravaskulární sonografie).5 6 Jedna z posledních byla studie GLAGOV (2016), či HUYGENS (2021) s evolokumabem, kde mimo IVUS byla použita metoda OCT (optická koherentní tomografie) a v rámci studie byla hodnocena změna charakteru aterosklerotického plátu v koronární tepně.6 7
Ve farmakologické léčbě se pro dosažení doporučených hladin LDL-C opíráme, kromě úpravy životního stylu, o robustními daty podpořené statiny. Když terapie statiny nestačí, přidáme do kombinace ezetimib.
Nejnovější možností léčby zvýšených hladin LDL-C, a samozřejmě také snížení ASKVO, je podání monoklonálních protilátek (mAb) proti PCSK9 (proprotein konvertázy subtilisin kexin typu 9). Tuto léčbu, léčbu PCSK9-inhibitory, podávanými parenterálně, označujeme někdy také jako biologickou léčbu hypercholesterolémie.4
Mechanismus účinku inhibitorů PCSK9 spočívá v zabránění degradaci LDL receptorů, zvyšují tím jejich počet na povrchu hepatocytů, a tím pádem se zvyšuje vychytávání plazmatických LDL cholesterolových částic (obr. 1)
Zástupci této lékové skupiny - evolokumabu jsou věnovány následující řádky.
Evolokumab, Repatha je jedním z původně tří a aktuálně na trhu dvou hypolipidemik ze skupiny PCSK9 inhibitorů. Podání jakéhokoliv léku v současné době vyžaduje důkazy o účinnosti i bezpečnosti léčby ve velkých klinických, randomizovaných studiích. Repatha byla ověřována v rozsáhlém programu PROFICIO (obr. 2)
Evolokumab - Repatha ® (Amgen)
PROFICIO (Program to Reduce LDL-C and Cardiovascular Outcomes Following Inhibition of PCSK9 in Different POpulations)
Obr. 2 Reference: www.clinicaltrials.gov
Rozhodně není prostor pro podrobné analýzy jednotlivých studií, přesto lze shrnout, že léčba evolokumabem je účinná, bezpečná a dobře tolerovaná, s minimem nežádoucích účinků. Zmíníme alespoň výsledek zásadní studie FOURIER. Ta prokázala nejen statisticky významný, ale především klinicky zásadní vliv léčby evolokumabem na (nejen) hladinu LDL-C, ale především na redukci kardiovaskulárních příhod, a to nejen těch prvních, ale i těch opakujících, tzv. rekurentních (obr. 3).8 9 Pro snížení rizika opakování kardiovaskulárních příhod je vhodné iniciovat léčbu evolokumabem, bezprostředně po AKS, ještě za hospitalizace, a to při splnění indikačních omezení úhrady.4 10 12
Obr. 3 Redukce KV příhod ve studii Fourier
Velmi důležitým faktem, který rovněž potvrdila studie Fourier je to, že opravdu platí, že: „Čím níže, tím lépe“ (pokud jde o LDL-C). Pozitivní ovlivnění ASKVO můžeme pozorovat i při snižování k dříve nepředstavitelným hodnotám. Obr. 4 dokumentuje pozitivní účinky léčby přípravkem Repatha dokonce až do hodnot LDL-C 0,3 mmol/l.
Obr. 4 Riziko ASKVO se snižuje i ve velmi nízkých hodnotách LDL-C
Jak indikovat léčbu PCSK9 inhibitory
Někdy se setkáváme s názorem, že biologická léčba hypercholesterolémie je problémem specializovaných center a několika „lipidologů“. Tak to ale opravdu není! Ano, PCSK9 inhibitory může předepsat jen některé z více než 20 center v ČR.11 Ale indikovat léčbu a odeslat nemocného do „Centra“ může jakýkoliv lékař, praktik i specialista. Měli bychom tuto možnost využít. Prostředky na léčbu jsou (relativně) dostatečné a musíme je racionálně využít.12 Jen je samozřejmě třeba respektovat základní preskripční omezení, ze kterého vybírám následující:
PCSK9 inhibitor (evolokumab, alirokumab) je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě, a to:
1) s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo
2) s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním kardiovaskulárním onemocněním, u kterých platí, že jejich stávající vysoce intenzivní hypolipidemická léčba nebyla dostatečně účinná pro dosažení hodnot LDL cholesterolu alespoň 3,1 mmol/l v případě heterozygotní familiární hypercholesterolémie bez rozvinutého kardiovaskulárního onemocnění, nebo alespoň 2,5 mmol/l u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci. Efekt terapie PCSK9 inhibitoru je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada PCSK9 inhibitorů je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL cholesterolu o alespoň 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C. Hraniční hodnotu lze řešit s revizním lékařem individuálně. Ezetimib nemusí být využit u všech pacientů navržených pro léčbu inhibitory. Naprosto nezbytné je ale doložení medicínského zdůvodnění nevyužití ezetimibu a záznam této úvahy ve zdravotnické dokumentaci.13 14 15
PCSK9 inhibitory, v případě tohoto sdělení evolokumab (Repatha)*, představují velký přelom v léčbě těžkých hypercholesterolémií, včetně případů komplikovaných již manifestním ASKVO. Léčba je účinná, bezpečná, dobře tolerovaná a v současné době podpořená robustní evidencí, odpovídající pravidlům medicíny založené na důkazech.10 4
Musíme ji využívat. Léčba PCSK9 inhibitory je možnou cestou k eradikaci, nebo alespoň významnému snížení výskytu ASKVO, včetně všech forem ICHS.4 16
1 Johansson S. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17:53.
2 Český statistický úřad.2019. https://www.czso.cz/csu/czso/temer-tretina-cechu-umira-na-nemoci-srdce (10. 3. 2022)
3 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Zemřelí 2018. https://www.uzis.cz/res/f/008309/demozem2018.pdf (10. 3. 2022)
4 François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, et al. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
5 Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007;297:499-508.
6 Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(22):2373–2384. doi:10.1001/jama.2016.16951
7 Clinicaltrials.gov NCT03570697; Nicholls SJ, et al. Výsledky ze studie HUYGENS.Prezentováno na ESC kongresu 2021
8 Sabatine MS et al. NEJM 2017; 376(18):1713-1722
9 Murphy SA, et al. JAMA Cardiol. 2019;4(7):613-619.
10 Koskinas KC,et al. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 19;74(20):2452-2462. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.010. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31479722.
12 R. Češka, Setkání PCSK9 center (2021)
13 SÚKL, Ceny a úhrady. Repatha
* Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena maximálně dávka 140 mg 1x za 14 dní.
14 Ošťádal P, Táborský M, Linhart A, Vrablík M, Češka R, Cífková R, et al.. Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu 2022. Cor Vasa. 2022;64(Suppl.1):7-28. doi: 10.33678/cor.2021.140.
15 SÚKL, Ceny a úhrady. Praluent
NADAČNÍ FOND ČESKÉ INTERNY
Proč se stát členem
Pracoviště s dostupným antidotem k dabigatranu
Centra pro léčbu PCSK9 inhibitory
This site runs on solidpixels.
Tento web využívá soubory cookies s cílem vylepšení uživatelského prostředí. Své preference můžete upravit v "Nastavení cookies".
Zprostředkovávají základní funkčnost stránky, web bez nich nemůže fungovat.
Počítají návštěvnost webu a sběrem anonymních statistik umožňují provozovateli lépe pochopit své návštěvníky a stránky tak neustále vylepšovat.
Shromažďují informace pro lepší přizpůsobení reklamy vašim zájmům, a to na těchto webových stránkách i mimo ně.