nl nl en sv nl nl en nl en nb nl nl nl nl nl nl en nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl nl de nl nl nl nl nl nl nl nl nl en
De uitkomsten van dit onderzoek moeten worden gezien in het licht van het hoge opleidingsniveau en de grote hoeveelheid werkervaring van de deelnemende professionals.
De Praktijkondersteuner Jeugd heeft meestal een vast aantal uren per week spreekuur in één of meerdere huisartsenpraktijk(en). De OJG werkt niet alleen in de huisartsenpraktijk, maar ook in het basisteam van de gemeente. Tijdens de pilot bleek dat één van de OJGs door de grote vraag bij de huisarts, deze uren in de huisartsenpraktijk besteedt. De SOH-JGGZ en de POHs Jeugd in dit onderzoek werken in principe alleen binnen de huisartsenpraktijk, met uitzondering van één POH Jeugd die in die functie ook in het plaatselijke basisteam werkzaam is.
Gemiddeld werkt de Praktijkondersteuner Jeugd ruim tien uur per week in de functie van Praktijkondersteuner Jeugd, maar hierin is veel variatie tussen professionals en tussen huisartsenpraktijken. Bij de OJG ligt het gemiddeld aantal uren per week aanzienlijk hoger dan bij de POH Jeugd en de SOH-JGGZ. Dat komt omdat zij niet alleen uren binnen de huisartsenpraktijk werken, maar ook binnen het basisteam.
Voor het onderzoek vroegen we Praktijkondersteuners Jeugd of zij toegang hebben tot het huisartsinformatiesysteem (HIS) voor dossiervoering. Onze gegevens hierover bleken echter niet betrouwbaar, omdat a) de vraag vaak niet werd ingevuld, en b) omdat er hierin gedurende de pilots vaak veranderingen optraden. Binnen de pilot OJG was het advies om niet te registreren in het HIS maar in het gemeentelijk regiesysteem, vanwege het feit dat daar de verantwoordelijkheid voor de functie lag (Stevenson, 2019). Echter in de praktijk kozen verschillende huisartsen en OJGs er toch voor om de OJG toegang tot het HIS te verschaffen, en maakten zij daar onderling de juiste afspraken voor. In pilots met de POH Jeugd en de SOH-JGGZ hadden de professionals vaker toegang tot het HIS, omdat deze zorg nadrukkelijker onder huisartsenzorg valt. Echter hoe de verslaglegging in het HIS eruit ziet, is vaak gebaseerd op afspraken op praktijkniveau.
Wat zijn de resultaten van de inzet van de Praktijkondersteuner Jeugd?
Instroom en uitstroom van cliënten
De problematiek van jeugdigen die bij de Praktijkondersteuner Jeugd komen is zeer divers. Het gebeurt ook regelmatig dat jeugdigen met meerdere hulpvragen bij de Praktijkondersteuner Jeugd komen. Het merendeel van de hulpvragen heeft betrekking op het psychosociaal functioneren van de jeugdige (bijv. emotionele problemen, zoals angst-, stemmings- en verwerkingsproblematiek en teruggetrokken gedrag, of gedragsproblemen, zoals  druk en impulsief gedrag, problemen met aandacht en hyperactiviteit en impulsbeheersing of opstandig en antisociaal gedrag). Ook hebben hulpvragen regelmatig betrekking op de situatie in het gezin of de opvoeding van de jeugdige (bijv. een onstabiele opvoedsituatie, zoals systeemproblemen, multiproblematiek, problemen rondom een nieuwe gezinssamenstelling, of problemen door ontoereikende opvoedkwaliteiten, zoals bredere opvoedingsproblematiek of de behoefte aan opvoedingsondersteuning).
Bij deze hulpvragen zijn ook regelmatig vragen rondom een al bekende diagnose (met name ADHD of een autismespectrum stoornis) en vragen gericht op de behoefte aan diagnostiek.
Het oorspronkelijke doel van de Praktijkondersteuner Jeugd was om huisartsen te ondersteunen bij verwijzingen, laagdrempelige zorg te bieden bij problemen in opgroeien en opvoeden en daarmee onnodige verwijzingen naar de Specialistische Jeugd-GGZ te voorkomen. Uit onze kwalitatieve evaluaties onder betrokken professionals, blijkt dat een aantal van hen het idee heeft dat de inzet van een Praktijkondersteuner Jeugd inderdaad dit gevolg heeft. Om de werkelijke kwantitatieve effecten in beeld te krijgen, zouden we gegevens van huisartsenpraktijken met én zonder een Praktijkondersteuner Jeugd met elkaar moeten vergelijken. Daarvoor hebben we verschillende mogelijkheden verkend. In box 4 beschrijven we de knelpunten die we tegenkwamen bij twee van die methoden. Onze conclusie is dat door beperkingen in de beschikbare gegevens het tot nu toe niet is gelukt om referentiedata te verzamelen. De huidige registraties (zowel aan de kant van gemeenten als bij de huisartsen) moeten aanzienlijk aangescherpt worden om een dergelijke analyse mogelijk te maken.
Op zoek naar referentiegegevens
Om te kunnen beoordelen of de inzet van een Praktijkondersteuner Jeugd de gewenste gevolgen heeft voor de verwijzingen, is het nodig om huisartsenpraktijken mét een Praktijkondersteuner Jeugd te vergelijken met een controlegroep van huisartsenpraktijken zonder dergelijke aanvullende ondersteuning. Hieronder beschrijven we twee mogelijke manieren om deze vergelijking te maken:
Optie 1 Gemeentelijke beschikkingendata
Omdat de jeugdhulp sinds januari 2015 onder de verantwoordelijkheid van gemeenten valt, moeten gemeenten formeel toestemming geven voor het verlenen van jeugdhulp. De gegevens die hiervoor geregistreerd worden (zorgbeschikkingen), bieden informatie over het type jeugdhulp dat bij een jeugdige is ingezet. Deze data bieden in principe de mogelijkheid om de verwijzingen vanuit huisartsenpraktijken met een Praktijkondersteuner Jeugd te vergelijken met een controlegroep van huisartsen zonder Praktijkondersteuner Jeugd.
Karakter deed ervaring op met deze werkwijze. Hoewel dit enig inzicht gaf in verwijspatronen (zie Otten e.a., 2018), kleven er belangrijke nadelen aan deze methode.
Ten eerste bleek het lastig om gevonden verschillen in verwijzingen tussen beide groepen te duiden. De gemeentelijke data bieden hiervoor te weinig inhoudelijke informatie. Een voorbeeld: we vonden dat vanuit huisartsenpraktijken met een Praktijkondersteuner Jeugd relatief minder jeugdigen verwezen worden naar de generalistische basis-GGZ dan vanuit huisartsenpraktijken zonder Praktijkondersteuner Jeugd (Otten e.a., 2018). Dit zou kunnen betekenen dat de Praktijkondersteuner Jeugd jeugdigen behandelt die anders naar de generalistische basis-GGZ verwezen zouden zijn. Aan de andere kant kan dit resultaat ook aangeven dat de signalering van psychische problemen in de controlegroep te wensen overlaat en dat de Praktijkondersteuner Jeugd deze problematiek juist naar boven brengt. Op basis van enkel deze gegevens is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de vraag of de Praktijkondersteuner Jeugd de gewenste veranderingen in verwijzingen teweeg brengt.
Een ander nadeel is het feit dat deze gemeentelijke data niet altijd van voldoende kwaliteit zijn. Zorgbeschikkingen kunnen overlappen doordat bij een aanvraag voor verlenging van zorg opnieuw een beschikking wordt afgegeven of doordat de zorg voor een jeugdige wordt overgedragen aan een andere zorgaanbieder. Daarnaast zijn de beschikkingencodes tussen 2015 en 2018 niet consistent; tot nu toe werden ieder jaar codes voor (een deel van de) zorgbeschikkingen gewijzigd. Bovendien worden er sinds 2018 geen diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) meer geregistreerd in de gemeentelijke data, omdat de gemeenten geen DBC’s meer mogen gebruiken bij de inkoop van zorg. Dit heeft tot gevolg dat het niet duidelijk is of een volgende verwijzing plaatsvindt vanwege een nieuwe diagnose of omdat eerdere behandeling voor de bestaande diagnose niet voldoende was.
Optie 2 Gegevens uit het huisartsinformatiesysteem (HIS)
Een tweede manier om verwijzingen vanuit huisartsenpraktijken met en zonder Praktijkondersteuner Jeugd met elkaar te vergelijken, is door gebruik te maken van de gegevens die huisartsen standaard registreren in hun HIS. Echter, ook deze data hebben belangrijke beperkingen. Ten eerste registreren huisartsen informatie over verwijzingen naar de geestelijke gezondheidszorg vaak onvolledig of in de vorm van vrije tekst, waardoor deze gegevens lastig te verwerken zijn. Bovendien hebben Praktijkondersteuners Jeugd lang niet altijd toegang tot het HIS, waardoor ook zij verwijzingen niet op een adequate manier kunnen registreren.
Aanvullend hebben we geïnformeerd of er bruikbare gegevens beschikbaar waren vanuit NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Echter, ook de zorgregistraties zijn gebaseerd op het HIS waardoor deze data ook de bovengenoemde beperkingen hebben en daardoor niet voldoende bruikbaar waren.
Op basis van de huidige data kunnen we niet met zekerheid concluderen dat de Praktijkondersteuner Jeugd onnodige verwijzingen naar de Specialistische Jeugd-GGZ heeft kunnen voorkomen door bijvoorbeeld zelf behandeling of een betere triage te bieden. Daarvoor zijn verschillende redenen:
1) Op dit moment zijn niet de juiste data beschikbaar om een vergelijking te maken van verwijsstromen tussen huisartsenpraktijken met en zonder Praktijkondersteuner Jeugd (zie box 4). Omdat we geen controle-data hebben, weten we niet hoeveel jeugdigen een huisarts zonder Praktijkondersteuner Jeugd in zijn of haar praktijk verwijst voor specialistische hulp;
2) nieuw zorgaanbod creëert mogelijk ook een nieuwe vraag. Doordat de Praktijkondersteuner Jeugd aanwezig is in een huisartsenpraktijk, bereiken we wellicht een bredere doelgroep, namelijk de jeugdigen en hun ouders voor wie de verwijzing naar de Specialistische Jeugd-GGZ (nog) een te grote stap is. De grootte van dat toegenomen bereik is nu onduidelijk, en moeilijk te onderzoeken.
Om te kunnen beoordelen of de inzet van een Praktijkondersteuner Jeugd de gewenste gevolgen heeft op korte en langere termijn, moeten we dus inzicht krijgen in het verwijspercentage van huisartsenpraktijken zonder Praktijkondersteuner Jeugd, maar is ook onderzoek nodig naar de langere termijn effectiviteit van de trajecten bij de Praktijkondersteuner Jeugd en van door hen verwezen jeugdigen. Stel dat huisartsen met een Praktijkondersteuner Jeugd inderdaad minder kinderen verwijzen dan huisartsen zonder Praktijkondersteuner Jeugd, dan nog weten we niet of deze kortdurende trajecten ook op langere termijn effectief zijn. Met andere woorden: worden deze cliënten in een later stadium niet alsnog verwezen? Daarnaast is het belangrijk om in het evalueren van de (verwachte) opbrengsten rekening te houden met een mogelijk toegenomen vraag van jeugdigen met psychosociale problemen door de laagdrempeligheid van de zorg door de Praktijkondersteuner Jeugd.
De cliënttrajecten van de Praktijkondersteuner Jeugd zijn vrijwel altijd weinig intensief en kortdurend. Bijna de helft (48%) wordt na één of twee contacten afgesloten. In totaal wordt 82% van de trajecten na maximaal vijf contacten afgesloten en 97% van de trajecten binnen tien contacten. In 35% van de gevallen wordt een traject binnen één week ook weer afgesloten. Ongeveer de helft (49%) wordt binnen drie weken afgesloten en 76% binnen 10 weken. Slechts 1% van de trajecten duurde langer dan 50 weken. Bij sommige van die langdurige trajecten lijkt het, gezien het aantal contacten, inderdaad te gaan om een langdurig en vaak laag intensief traject. Bij andere trajecten leert navraag bij de Praktijkondersteuners Jeugd ons dat het soms voorkomt dat een traject nooit is afgesloten, terwijl er geen concrete afspraken meer gepland staan.
Dit onderzoek laat zien dat de Praktijkondersteuner Jeugd in deze trajecten vaak vraagverheldering (triage en screening) doet. Verder zijn psycho-educatie, ondersteunende gesprekken bij psychosociale problemen, opvoedondersteuning en bemiddeling of begeleiding bij verwijzing belangrijke werkzaamheden van Praktijkondersteuner Jeugd. In relatief weinig van de trajecten wordt begeleiding bij medicatie ingezet en ook crisisinterventie of spoedhulp komt weinig voor.
De functie van Praktijkondersteuner Jeugd heeft volgens betrokkenen op verschillende manieren toegevoegde waarde voor de hulp bij problemen rondom opgroeien, gedrag en opvoeden. De Praktijkondersteuner Jeugd, de huisarts, de medewerker van het CJG, wijk- of gebiedsteam, de beleidsambtenaar van de gemeente, de jeugdige en de ouders zijn over het algemeen positief over de functie. De laagdrempelige aard van de functie wordt gezien als een belangrijke succesfactor. De huisartsenpraktijk biedt een vertrouwde omgeving, dichtbij huis, waardoor de drempel voor hulp laag is. Soms ook voor gezinnen die eerder niet open stonden voor hulp. Verder noemden betrokkenen dat de kwaliteit van de zorg verbeterde doordat jeugdigen sneller hulp krijgen. Ook vinden zij het aanbod voor kortdurende en/of lichte zorg voor jeugdigen verbeterd. De triage is volgens de betrokkenen verbeterd doordat de Praktijkondersteuner Jeugd een betere inschatting kan maken van de problematiek van de jeugdige dan de huisarts. Verder zien de betrokkenen in de praktijk dat er meer ingezet wordt op preventie: eerder en sneller hulp bieden om verergering te voorkomen. Hun inschatting is dat dit alles ertoe leidt dat verwijzingen naar de Specialistische SGGZ beter onderbouwd en meer doordacht zijn.
Samenwerking met het lokale veld
Naast behandelingen of interventies maken ook contacten en samenwerking met andere hulpverleners of met school onderdeel uit van de werkzaamheden van een Praktijkondersteuner Jeugd. Het meeste overleg vindt plaats met de huisarts, gevolgd door het CJG, wijk- of gebiedsteam, scholen en lokale zorgverleners. Onze resultaten wijzen erop dat een Praktijkondersteuner Jeugd die al veel ervaring heeft in de jeugdhulp, meer de neiging heeft tot overleg en samenwerking met de huisarts, lokale zorg, CJG, wijk- of gebiedsteam en school. Ook lijken zij wat vaker betrokken bij trajecten ter wachttijdoverbrugging, parallel aan al eerder ingezette hulp, of ter tijdelijke intensivering van bestaande hulp. Waarschijnlijk zorgt deze ervaring in de jeugdhulp voor een grotere hoeveelheid netwerkcontacten en meer kennis over waar hulp te vinden is: nuttige expertise voor een Praktijkondersteuner Jeugd.
In de functie van OJG werkt de professional niet alleen bij de huisarts, maar ook bij het basisteam van de gemeente (CJG, wijk- of gebiedsteam). OJGs verwijzen door deze opzet significant vaker naar het voorliggend veld: van hun verwijzingen gaat 27% naar een CJG, wijk- of gebiedsteam. Bij de POH Jeugd en SOH-JGGZ is dat respectievelijk 5% en 12%. Dat terwijl het algemene verwijspercentage van de OJG niet significant hoger ligt dan dat van de POH Jeugd en de SOH-JGGZ. Dit verschil in verwijspercentage laat zien dat de functieopzet van de OJG leidt tot een verbeterde verbinding van de huisartsenpraktijk met CJGs, wijk- of gebiedsteams.
Uit ons kwalitatieve onderzoek blijkt echter dat de deelnemers in de praktijk vinden dat er meer potentie is voor de Praktijkondersteuner Jeugd in de samenwerking met het lokale veld dan tot nu toe tot stand is gekomen. Hoewel betrokkenen in de pilot met de OJG aangeven dat de verbinding tussen huisartsen en het voorliggend veld is verbeterd, zouden zij de OJG graag nog meer zien als een linking-pin: iemand die ook structureel daadwerkelijke samenwerking stimuleert.
Wat zijn de ervaringen van jeugdigen en ouders met de Praktijkondersteuner Jeugd?
In totaal vulden 181 jeugdigen (12+) en ouder(s)/verzorger(s) uit de pilots OJG en SOH-JGGZ de vragenlijst in. Toch heeft ook een groot aantal van hen de vragenlijst niet ingevuld: de respons was vrij laag en dat komt naar ons idee omdat de Praktijkondersteuners Jeugd de vragenlijst beperkt hebben uitgedeeld omdat ze het erg druk hadden met hun nieuwe functie. Omdat we daardoor geen duidelijk overzicht hebben welke cliënten de vragenlijst wel en niet hebben ingevuld, moeten we de resultaten met voorzichtigheid interpreteren. Wel komt er steeds (bij de OJG en SOH-JGGZ, maar ook over de gehele range van vragen aan cliënten) een eenduidig beeld naar voren, waardoor we denken dat onze resultaten een goede indruk geven van cliëntervaringen met de Praktijkondersteuner Jeugd.
Onze resultaten geven aan dat cliënten tevreden zijn over hoe zij door de Praktijkondersteuner Jeugd bejegend worden en over de mate waarin zij betrokken zijn in beslissingen rondom hun hulpvraag. Daarnaast geeft het grootste deel van de cliënten aan dat het doel waarvoor ze bij de Praktijkondersteuner Jeugd kwamen is bereikt of zelfs meer dan dat. Aan de ene kant geeft deze vraag een beeld van hoe cliënten de hulp ervaren, aan de andere kant merken we dat deze resultaten door het type hulp dat de Praktijkondersteuner Jeugd biedt ook wat moeilijk te interpreteren zijn. Omdat de Praktijkondersteuner Jeugd niet elke hulpvraag zelf aanpakt, ligt het voor de hand dat niet iedere cliënt aangeeft dat zijn of haar doel met de hulp van de Praktijkondersteuner Jeugd behaald is. Dit terwijl een juiste verwijzing daar wel een belangrijke stap in kan zijn. Waarschijnlijk zijn de antwoorden op de drie aanvullende stellingen die we daarom in de pilot met de OJG hebben toegevoegd informatiever. Daar geeft het overgrote deel van de cliënten aan voldoende geleerd te hebben om verder te kunnen, na de hulp meer vertrouwen te hebben in de toekomst en dat zij de hulp zouden aanraden aan een vriend met problemen.
Cliënten zijn positief over hun eigen traject, bijvoorbeeld over de capaciteiten van de professional en over de behandelrelatie. Daarnaast noemen zij dat ze de laagdrempeligheid van de Praktijkondersteuner Jeugd een groot voordeel vinden, waaronder het feit dat ze voor deze hulp bij de huisartsenpraktijk terecht konden. Ook noemen verschillende cliënten dat ze het prettig vinden dat ze opnieuw bij de Praktijkondersteuner Jeugd terecht kunnen als dat nodig is.
Aandachtspunten voor de inzet van een Praktijkondersteuner Jeugd
We weten dat effectieve, passende zorg aan het begin van de keten belangrijk is. Verschillende bronnen laten zien dat als in een vroeg stadium effectieve hulp wordt ingezet, dit escalatie van problemen kan voorkomen en kan zorgen voor individuele en maatschappelijke gezondheidswinst op latere leeftijd (zie box 5). Door er voor te zorgen dat de Praktijkondersteuner Jeugd vroeg effectieve hulp biedt, kunnen we ervoor zorgen dat kortdurende trajecten ook op langere termijn effectief zijn. Met andere woorden: alleen met de juiste hulp worden jeugdigen niet alsnog verwezen óf kunnen we toekomstige problemen voorkomen. De resultaten van het onderzoek Jeugdhulp bij de Huisarts bieden verschillende aanknopingspunten om de effectiviteit van de functie te optimaliseren.
Het belang van laagdrempelige én effectieve hulp
Uit onderzoek weten we dat problemen zoals angst, depressie of gedragsproblemen in de kindertijd vaak blijven bestaan als deze niet adequaat worden behandeld (Hofstra e.a., 2002; Roza e.a., 2003) Het effect van deze problemen, maar ook het effect van traumatische gebeurtenissen of het meemaken van Adverse Childhood Experiences (ACE’s) in de jeugd kan groot zijn. Layard & Clark (2014) wijzen er op dat het belangrijk is om laagdrempelig effectieve behandelingen aan te bieden. Vroeg en effectief behandelen van psychische problemen in de jeugd kan een negatieve spiraal van problemen voorkomen, die in de volwassenheid veel lastiger te behandelen zijn. Toch hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat er sprake is van onderbehandeling: slechts een minderheid van de jeugdigen met angst, stemmings- of gedragsproblemen krijgt ook daadwerkelijk behandeling voor deze problemen (zie bijvoorbeeld Zwaanswijk e.a., 2003; Zwaanswijk e.a., 2005). Het Nederlandse TRAILS-onderzoek – een grootschalig onderzoek dat jongeren vanaf hun 10e jaar tot en met hun 26e levensjaar volgt – bevestigt dit beeld: slechts 35% van de jongeren met psychische problemen krijgt gespecialiseerde hulp (Jörg e.a., 2019). De kosten van effectieve behandelingen – meestal een vorm van cognitieve gedragstherapie – zijn relatief laag in vergelijking tot de maatschappelijke kosten (over de levensloop) van onbehandelde problematiek (Layard & Clark, 2014). Bovenstaande resultaten laten zien dat we nog veel jeugdigen met psychische problemen niet bereiken. Dat onderstreept het belang om op een laagdrempelige manier effectieve behandelingen aan te bieden. De Praktijkondersteuner Jeugd kan daarin een belangrijke rol spelen.
Zorgen voor de juiste competenties
Het is belangrijk dat de Praktijkondersteuner Jeugd beschikt over de juiste competenties om in te schatten of verwijzing noodzakelijk is of dat hij of zij zelf kortdurende hulp kan verlenen. Wat ons betreft is dit één van de belangrijkste aandachtspunten voor de Praktijkondersteuner Jeugd. Op dit moment is er met name veel aandacht voor verwijspercentages en het voorkomen van verwijzingen naar de specialistische jeugdhulp. Echter alleen op basis van een goede inschatting van de problematiek en een goed inzicht in de benodigde zorg kan een Praktijkondersteuner Jeugd hulp bieden die een verergering van problemen in de toekomst (en daarmee mogelijk duurdere zorg) kan voorkomen. Jeugdigen die specialistische hulp nodig hebben moeten niet onnodig blijven ‘aanrommelen’ in de eerste lijn. Het is van belang dat de Praktijkondersteuner Jeugd in een vroeg stadium kan inschatten of zelf hulp verlenen zinvol is, of dat het tot een verwijzing moet komen. Uit dit onderzoek blijkt dat een Praktijkondersteuner Jeugd met een hoger opleidingsniveau vaker een probleemanalyse doet.
Gezien de aard van de hulpvragen waarmee de Praktijkondersteuner Jeugd te maken krijgt, is specifieke expertise op het gebied van het analyseren en behandelen van Jeugd GGZ problemen noodzakelijk. De Praktijkondersteuner Jeugd moet een goede inschatting kunnen maken van de ernst en complexiteit van de problemen, de mate van belemmering in het dagelijks leven en eventuele risico’s. De Praktijkondersteuners Jeugd in dit onderzoek waren hoog opgeleid en hadden relatief veel ervaring. Toch kan het ook voor hen zinvol zijn om te werken met een gestandaardiseerd(er) instrumentarium, passend bij de functie, om keuzes te onderbouwen. Daarnaast is van belang dat de Praktijkondersteuner Jeugd bekend is met de richtlijnen voor de meest voorkomende JGGZ-problematiek om te kunnen bepalen wat passende zorg is.
Keuzes in positionering van de functie
De laagdrempeligheid van de positionering van de Praktijkondersteuner Jeugd in de huisartsenpraktijk wordt gezien als een belangrijk voordeel van de functie. Voor jeugdigen en ouders lijkt de huisartsenpraktijk een vertrouwde omgeving, dichtbij huis, waardoor zij de Praktijkondersteuner Jeugd associëren met het  vertrouwen in het beroepsgeheim en de deskundigheid de huisarts. Dat is mogelijk de verklaring dat het voor jeugdigen en ouders soms gemakkelijker is om met hun vragen of problemen naar de huisarts te gaan dan naar een CJG, wijk- of gebiedsteam (CBS, 2019). In evaluatiegesprekken kwamen verschillende voorbeelden ter sprake van jeugdigen/gezinnen die niet open stonden voor hulp maar door deze laagdrempelige voorziening nu wel langzaam hulp toelaten.
De evaluatie van de inzet van een Consultatie en Adviesteam Jeugd GGZ in de regio Gooi en Vechtstreek onderschrijft dit resultaat. Daar zijn sinds een paar jaar twee jeugdartsen en een klinisch psycholoog beschikbaar voor inzet of consultatie bij psychische of psychosociale problematiek bij jeugdigen. Ouders en kinderen die naar het team gingen, gaven soms aan dat ze de locatie van het team niet fijn vonden en dat ze liever dichterbij huis of op school wilden afspreken (Vandenbussche e.a., 2018). Ook hieruit blijkt het voordeel van een laagdrempelige Praktijkondersteuner Jeugd in de huisartsenpraktijk.
In dit onderzoek is ook de OJG vertegenwoordigd, een functie die zowel gepositioneerd is in de huisartsenpraktijk als in het basisteam van de gemeente (CJG, wijk- of gebiedsteam). Deze professionals hebben daardoor over het algemeen meer uren voor de functie. Op basis van de evaluatiegesprekken die we in deze groep hebben gevoerd zien we dat de aanstelling van de OJG de verbinding tussen de huisarts en het CJG, wijk- of gebiedsteam heeft verbeterd. Ook zien we dat de OJG meer jeugdigen verwijst naar een CJG, wijk- of gebiedsteam dan de POH Jeugd of de SOH-JGGZ.
Het op deze manier positioneren van de functie van Praktijkondersteuner Jeugd blijkt in de praktijk echter ook complex. Het meest genoemde knelpunt is het gebrek aan een duidelijke werkwijze in de rapportage/het omgaan met gegevens/privacy. Daarmee samenhangend werden ook de onduidelijkheden rondom aansprakelijkheid/verantwoordelijkheid genoemd. Hoewel deze kwesties ook een aandachtspunt zijn voor een Praktijkondersteuner Jeugd die alleen werkt binnen de huisartspraktijk (LHV, 2019), maakt de combinatie met het CJG, wijk- of gebiedsteam dit thema extra complex. In de pilot met de OJG zorgde dat voor de volgende struikelblokken: Formeel valt de OJG onder verantwoordelijkheid van het gemeentelijke basisteam, met het advies om gebruik te maken van het gemeentelijk regiesysteem (zie ook Stevenson, 2019). In de praktijk blijkt deze constructie moeilijk uit te leggen aan jeugdigen en ouders, die er soms ook bewust voor kiezen om niet bij het basisteam, maar bij de huisarts aan te kloppen. Door de twee verschillende rollen vergt ook het voldoen aan de AVG in deze constructie veel aandacht. Voor het delen van gegevens tussen beiden is dan toestemming van ouders en jongeren nodig. De toestemmingsprocedure die daarvoor nodig is, is vaak in disbalans met de lage intensiteit van de hulpverlening. De zorg is dat dit mogelijk jeugdigen en ouders afschrikt en de drempel tot hulp verhoogt. Daarbij heeft de OJG in principe geen toegang tot het HIS. Dat leidt in de praktijk tot moeilijkheden met verslaglegging aan de huisarts, die wel op de hoogte wil blijven. Het merendeel van de betrokken huisartsen heeft er daarom voor gekozen om de OJG wel in het HIS te laten registreren. Vanwege deze knelpunten kozen sommige OJGs ervoor om hun rol binnen het basisteam te beperken, en zich meer te richten op de huisartsenpraktijk.
Investeren in de netwerktaak
Een belangrijke vraag is dan ook of het mogelijk is om de verbinding tussen huisartsenpraktijk en CJG, wijk-, of gebiedsteam te versterken in een functie waarbij de Praktijkondersteuner Jeugd (alleen) vanuit de huisartsenpraktijk werkt. Uit ons onderzoek blijkt dat het daartoe belangrijk is dat Praktijkondersteuners Jeugd de tijd en mogelijkheden krijgen om contacten met het brede netwerk (bijvoorbeeld lokale zorg, CJGs, wijk- en gebiedsteams en scholen) te leggen en te onderhouden. Betrokkenen bij de pilots geven aan dat het belangrijk is dat de partners uit het zorgnetwerk elkaar daadwerkelijk kennen, dat persoonlijk contact een gerichte verwijzing of collegiaal overleg over een jeugdige veel gemakkelijker maakt.
Kennis van de lokale zorgkaart of het –netwerk is belangrijk om goed te kunnen beoordelen waar een jeugdige en zijn of haar ouders het best en het snelst geholpen kunnen worden. Van de functie-inrichting bij de OJG leren we dat investeren in de netwerktaak belangrijk is om elkaar beter te vinden. Ook blijkt uit dit onderzoek dat ruime ervaring in de jeugdhulp zorgt voor meer overleg en samenwerking met het lokale netwerk. Professionals met meer ervaring in de jeugdhulp lijken een betere basis te hebben voor het leggen en onderhouden van die contacten, ook vanwege het netwerk dat zij al hadden vanwege eerdere of  andere functies.
Voor de netwerktaak moet expliciet tijd worden ingeruimd. Het is belangrijk dat er niet alleen bij de start van een nieuwe Praktijkondersteuner Jeugd tijd is voor het bouwen van het netwerk, zoals op de meeste plekken wel gebeurt, maar dat er ook tijd is/wordt genomen om te blijven werken aan deze contacten.
Snelheid van geboden hulp door de Praktijkondersteuner Jeugd bewaken
De jeugdigen in dit onderzoek kunnen snel geholpen worden door de Praktijkondersteuner Jeugd en hoeven daarbij niet vaak of lang te wachten. Voor zover bij ons bekend is bij de professionals die deelnamen aan dit onderzoek de wachttijd niet structureel opgelopen. Wel is op verschillende plekken het aantal uren per week uitgebreid, om zo aan de instroom tegemoet te kunnen komen. Verschillende betrokkenen geven aan dat de wachtlijsten voor de specialistische jeugdhulp een risico vormen voor de doorstroom in de jeugdhulp bij de huisarts. Te weinig uitstroom zal uiteindelijk leiden tot wachttijd bij de Praktijkondersteuner Jeugd.
Op basis van onze hiërarchische clusteranalyse weten we dat er drie typen cliëntentrajecten zijn bij de Praktijkondersteuner Jeugd: Jeugdigen worden voor korte tijd geholpen door de Praktijkondersteuner Jeugd waarbij er geen verwijzing nodig is, jeugdigen worden snel verwezen, of jeugdigen krijgen hulp en worden alsnog verwezen. Intensieve trajecten, met veel contacten gedurende een lange periode, komen nauwelijks voor. Een goede triagefunctie en uitstroommogelijkheden zonder veel wachttijd zijn belangrijk om te zorgen dat de laatste groep ‘hulp en toch verwijzen’, waarin de cliëntentrajecten langer duren, niet te groot wordt omdat er anders wachttijd zou kunnen ontstaan bij de Praktijkondersteuner Jeugd.
Opleiden, bijscholen en intervisie
In een autonome, nieuwe functie zoals die van de Praktijkondersteuner Jeugd is het goed organiseren van opleiding, intervisie en (bij)scholing extra van belang. De functie is bedoeld om kennis en ervaring uit de jeugdhulp op een laagdrempelige manier in te zetten om problemen op lange termijn, en zo mogelijk specialistische hulp, te voorkomen. Om die kennis en ervaring ook op lange termijn in stand te kunnen houden is het van belang om (bij)scholing en intervisie goed te organiseren. Tot nu toe is de aandacht hiervoor wisselend. De detachering van een Praktijkondersteuner Jeugd door een organisatie in de jeugdhulp maakt het makkelijker om dit te organiseren, en de benodigde kennis up to date te houden. Ook in het onderzoek van Jonker e.a. (2017) worden opleiden, bijscholen en intervisie genoemd als belangrijke voorwaarden om te zorgen dat een Praktijkondersteuner Jeugd goed kan functioneren.
Ontwikkelen van kaders voor de functie
Voor de (constante) kwaliteit van hulp is het belangrijk om functiekaders te ontwikkelen. Uit het kwalitatieve onderzoek werd duidelijk dat veel van de professionals zelf een invulling hebben gegeven aan hun functie. Variaties in expertise kan dan leiden tot verschillen in praktijksituaties. Nu is er behoefte aan kaders die aangeven wat wel en niet onder deze vorm van zorg valt. Ook als de Praktijkondersteuner Jeugd de expertise heeft om bepaalde behandelingen uit te voeren, is het belangrijk om te overwegen of deze binnen de kaders van de functie passen. Voorkomen dat zorg uit de specialistische hulp onterecht verschuift naar de eerste lijn was een terugkerend thema tijdens de evaluatiegesprekken.
In de verdere ontwikkeling van deze functie is het van belang dat als er wordt gekozen voor behandeling door de Praktijkondersteuner Jeugd, ook bij deze vorm van zorg evidence based interventies worden ingezet. Op dit moment is er, op basis van de individuele kwaliteiten van de Praktijkondersteuner Jeugd, veel variatie in de inhoudelijke interventies die toegepast worden. Het maken van richtlijnen voor effectieve, evidence based interventies die passen bij deze problematiek en passend en haalbaar zijn binnen de setting van de huisartsenpraktijk kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de jeugdhulp bij de huisarts. Hoewel onderzoek heeft laten zien dat verschillende weinig intensieve interventies voor psychische problemen geschikt zijn voor toepassing in de huisartsenpraktijk (Zwaanswijk e.a., 2009), zijn dergelijke interventies tot nu toe vooral gericht op de volwassen populatie. Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit en toepasbaarheid van interventies voor psychische problemen van jeugdigen in de huisartsenpraktijk (Bower e.a., 2001; Garralda 2001; Zwaanswijk e.a., 2011). Box 6 geeft enkele voorbeelden van dergelijke evidence based interventies.
Voorbeelden van evidence based interventies
Het gebruik van signaleringsinstrumenten kan voorkomen dat belangrijke signalen over het hoofd worden gezien en kunnen helpen om de aard en ernst van problemen in kaart brengen. Ze kunnen gebruikt worden als ondersteuning bij triage en verwijzing. Voorbeelden zijn algemene screeners zoals de SDQ (www.SDQ.info) of de CBCL(www.aseba.nl) . Er zijn ook  screeningsinstrumenten voor specifieke stoornissen beschikbaar  (een overzicht is binnenkort beschikbaar op www.kenniscentrum-kjp.nl).
Er zijn diverse behandelmodellen die gericht zijn op het versterken van het eigen probleemoplossende vermogen bij kinderen met milde psychische klachten. Het PrOP-model (Debruyne e.a., 2010; Rijnders & Heene, 2010) is daarvan een goed voorbeeld. Het is een model voor kortdurende behandeling waarmee de behandelaar kinderen en ouders inzicht geeft in de wisselwerking tussen gebeurtenissen in je omgeving en de manier waarop je daar mee omgaat. Daarnaast ligt de nadruk op het aanleren van copingstrategieën en omgaan met problemen in de toekomst. Motiverende gespreksvoering
Motiverende gespreksvoering is een methode om mensen te begeleiden bij gedragsverandering (zie voor meer informatie het dossier over motiverende gespreksvoering op www.nji.nl).
Voorlichting of psycho-educatie is altijd een belangrijk onderdeel een behandeling. Het is belangrijk dat de voorlichting gegeven wordt aan de juiste personen (ouders, jeugdigen of anderen), dat gebruik wordt gemaakt van correcte en up-to-date informatie en dat de informatie wordt aangeboden op een manier die voor de ontvanger begrijpelijk is. Voor sommige problemen zijn goed beschreven en theoretisch onderbouwde programma’s beschikbaar (bijv. Straatwijzer voor jongeren met LVB).
Toeleiden naar online zelfhulpprogramma’s
Er zijn verschillende goed onderbouwde online zelfhulp programma’s beschikbaar voor milde psychische problemen, zoals Grip op Je Dip of Praten Online (depressie) of 99gram (problemen rond uiterlijk, eten). Daarnaast zijn er diverse online tools die ondersteunend kunnen zijn in de behandeling (Zie www.ehealthjeugdnetwerk.nl voor een overzicht en vergelijking van beschikbare e-health-toepassingen in de jeugd-ggz).
Er zijn diverse kortdurende gedragstherapeutische interventies beschikbaar of in ontwikkeling die goed ingezet kunnen worden voor milde psychische problemen en die kinderen vaardigheden aanleren waarmee ze eventueel toekomstige klachten kunnen hanteren. Buikpijn de Baas is bijvoorbeeld voor kinderen met  onverklaarde buikpijn of andere onverklaarde lichamelijke klachten. Binnen de Durfpoli worden ultrakorte interventies ontwikkeld voor specifieke angsten (www.durfpoli.nl) en binnen PAINT-P (www.paint-studies.nl) werkt men aan een laagdrempelige cursus voor ouders van kinderen met druk gedrag of gedragsproblemen.
Zorgen voor de juiste randvoorwaarden
Voor de verdere ontwikkeling van de functie van Praktijkondersteuner Jeugd zijn er verschillende randvoorwaarden die aandacht behoeven. De belangrijkste daarvan kwam naar voren uit de evaluatie van de pilot met de OJG. Daar bleek er vooral behoefte aan meer duidelijkheid en een duidelijke werkwijze rondom thema’s als rapportage, omgaan met cliëntgegevens en privacy. Daarmee samenhangend werden ook de onduidelijkheden rondom aansprakelijkheid/ verantwoordelijkheid genoemd. In een functie zoals die van OJG, waarin een Praktijkondersteuner Jeugd in zowel de huisartsenpraktijk als een CJG, wijk- of gebiedsteam werkt verdienen deze onderwerpen extra aandacht. Echter ook een andere functieopzet verdienen ze nog aandacht. Inmiddels heeft de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) een keuzehulp gepubliceerd met overwegingen die daarin, in ieder geval vanuit het perspectief van de huisarts, behulpzaam kunnen zijn (LHV, 2019).
Daarnaast zijn er ook op het oog vrij simpele randvoorwaarden die toch veel invloed kunnen hebben een adequate uitvoering van het werk van een Praktijkondersteuner Jeugd. Verschillende van hen werken bij meerdere huisartsenpraktijken, met elk verschillende werkplekken en verschillende werkwijzen. Dat maakt dat het onderhouden van contacten, zoals overleg met de huisarts als de netwerktaak, en het houden van overzicht hen veel inzet en tijd kost. Simpele randvoorwaarden, zoals de beschikbaarheid van een geschikte werkruimte, zijn dan des te meer van belang.
Op sommige plekken onderzoekt men daarom de mogelijkheid om de werkzaamheden van Praktijkondersteuner Jeugd te centraliseren bij een kleiner aantal huisartsen of bij het CJG, wijk- of gebiedsteam. Verschillende huisartsen kunnen dan op die centrale plek jeugdigen en ouders aanmelden. Deze maatregel is weliswaar tijds- en kostenefficiënt en lost ook enkele logistieke problemen op, maar tast ook één van de belangrijke successen van de inzet van de Praktijkondersteuner Jeugd aan: het laagdrempelige karakter van de functie.
In het eerder genoemde initiatief van het Consultatie en Adviesteam Jeugd GGZ in de regio Gooi en Vechtstreek zit het team ook op een centrale plek, meer op afstand. Daar kunnen huisartsen en jeugdconsultenten het team inschakelen door een aanmeldformulier via e-mail of door te bellen. Uit de evaluatie blijkt dat huisartsen en jeugdconsultenten de voorkeur gaven aan (structureel) face-to-face contact of een telefonisch spreekuur (Vandenbussche e.a., 2018). Uit dat rapport blijkt dat wanneer een Praktijkondersteuner Jeugd meer op afstand zit, het gevolg zou kunnen zijn dat de functie meer consultatief van aard wordt en de Praktijkondersteuner Jeugd minder trajecten zelf afsluit (minder kortdurend behandelt).
Vervolg Jeugdhulp bij de Huisarts
Natuurlijk blijft dit onderwerp ons bezighouden. Daarom hebben we verschillende ideeën voor vervolganalyses en hebben we nog enkele projecten op de planning staan. Zo willen we kijken of we met andere analysetechnieken nog meer te weten kunnen komen over de effecten in keuzes in opleidingsniveau en in aantal jaren werkervaring van een professional die werkt als Praktijkondersteuner Jeugd (zie hoofdstuk resultaten). Verder schrijven we wetenschappelijke artikelen waarin de reeds verzamelde data verder wordt uitgediept. Daarnaast willen we aanvullend onderzoek doen waarin we kijken wat er op langere termijn gebeurt met jeugdigen die bij de Praktijkondersteuner Jeugd zijn geweest. We doen verslag van nieuwe ontwikkelen rondom Jeugdhulp bij de Huisarts op de website van het onderzoek: www.jeugdhulpbijdehuisarts.nl.