lv lv sl en tr lv lv lv sl en tr lv lv lv lv lv lv lv lv lt lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv hbs_lat lv lv lv lv sl lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv et lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv fi lv lv lv lv lv lv hbs_lat lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv en lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv hbs_lat lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv ca lv lv lv lv lv lv lv lv lv hbs_lat sk lv lv lv lv sl lv lv lv lv lv lv sl lv lv lv lv lv lv lv en nl lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv sl de lv lv lv lv lv lv lv lv lv en lv eo lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv cs lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lt lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv hbs_lat lv lv lv pl lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv nl lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv ceb lv lv lv lv lv lv lt lv lt lv lv sv lv en lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv nl lv lv lv lv lv lv lt lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv nl lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv en lv lv lv lv lv lv lv lv lv sl en lv sl lv lv lv lv tr lv sl lt en lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv lv hbs_lat lv sl en tr lv lv lv lv lv lv lv lv lv sl lv lv lv lv lv hbs_lat lv sl en tr lv lv en
Pārapdrošināšanai: beta blokatori, to kontrindikācijas un blakusparādības - Fibrilācija
Palomo operāciju īpašības, indikācijas un kontrindikācijas, kā arī Ivanīšēvičs ar varikoceli
Pārskats par mitrālas nepietiekamību, 1, 2 un atlikušie slimības pakāpes
Kapilārs acs eksplozijā: cēloņi un ārstēšana
Kas ir bīstami sašaurinātas galvas asinsvadu un kā atbrīvoties no tā
Ārstēšanas metodes varikokšeļa 1. pakāpei
Pārapdrošināšanai: beta blokatori, to kontrindikācijas un blakusparādības
Zāles, kas stimulē beta adrenoreceptoru sistēmas, ir zāļu grupa, ko sauc par beta blokatoriem.
Adrenoblokatori tika oficiāli atzīti un ieviesti medicīnas praksē divdesmitā gadsimta vidū.
Kopš tā laika šī anti-adrenerģisko aģentu klase ir bijusi plaši un veiksmīgi izmantota kā vazodilatators, antihipertensīvie, antiangināli un citi medikamenti.
Tomēr beta adrenoblokatoru farmakoloģiskās aktivitātes iezīmes rada vairākus ierobežojumus viņu iecelšanā sakarā ar kontrindikāciju klātbūtni un blakusparādību iespējamību.
Beta blokatori īpaši inhibē simpatētisku nervu impulsu un simpatomimētisko līdzekļu iedarbību uz beta adrenoreceptoriem.
Pateicoties ķīmiskajai struktūrai, beta blokatoru saistība ar receptoriem izraisa ne stimulējošu, ne pārsteidzošu efektu.
Šīs grupas dažādo preparātu fizikāli ķīmisko īpašību kombinācija nodrošina dažādas ietekmes īpatnības. Beta-blokatori-antagonisti, mijiedarbojoties ar receptoriem, rada inhibējošu efektu.
Vairākas vielas apvieno antagonistu ar agonistu iedarbību, kas papildus veicina stimulējošu iedarbību. Antagonisti samazina sirdsdarbības ātrumu, vājina sirdsdarbības spēku, inhibē automātismu un pavājina vadīšanu nervu pārnešanas blokādes dēļ.
Zāles ar kopīgu iedarbību neietekmēs sirdsdarbības ātrumu vai pat nedaudz palielinās. Šīs zāles atšķiras ar selektīvo ietekmi uz beta 1 vai beta 2 adrenoreceptoriem.
Zāles, kuru mērķauditorija ir sirds muskuļa beta1 receptori (Atenolol, Bisoprolol, Nebivolol), tiek uzskatītas par sirds selektīvām.
Others vienlaicīgi darbojas uz abiem receptoriem veidu - sirds beta 1-adrenoreceptori un beta 2-bloķādes bronchus, aizkuņģa dziedzeris, mazas traukus (propranolols), saskaņā ar kuru attendant atgriezeniskās neselektīviem blokatori var būt bronhospazmas.
Pastāv kombinētas iedarbības zāles abiem adrenerģikēksis receptoru tipiem - alfa un beta (karvedilols).
Atkarībā no šķīdības medikamentā adrenolītiskie līdzekļi ir lipofīli (nebivolols, metoprolols), hidrofils (Atenolols) un ar kombinētu šķīdību ūdenī un lipīdos (bisoprolols).
Beta-blokatoriem ir vietēja anestēzija un antiaritmiska iedarbība uz sirdi. Sirds muskuļa antianginālā efekta dēļ tai nepieciešams mazāk skābekļa. Antiaritmiskās iedarbības mehānisms ir saistīts ar aritogēnās simpātiskās iedarbības likvidēšanu uz sirds vadīšanas sistēmu.
Hipotensīvā iedarbība ir saistīta ar vairākiem mehānismiem: samazinās sirdsdarbības apjoms, baroreceptoru jutīgums samazinās un renīna-angiotenzīna sistēma zināmā mērā tiek kavēta.
Beta blokatoriem ir arī vairākas citas ietekmes:
kavē centrālās nervu sistēmas darbību;
veicina insulīna rezistences attīstību utt.
Dažādie efekti izskaidro blakusparādības, kas rodas, lietojot beta-blokatorus un kontrindikācijas to mērķim, kas jāņem vērā, tos lietojot. Kardioloģisko slimību ārstēšanā ir jādod priekšroka ļoti selektīvām zālēm.
Šādās slimībās un stāvokļos beta blokatori ir kontrindicēti:
trīsnoventrikulārā blokāde nepilnīga vai pilnīga;
bronhiālā astma un citas plaušu slimības ar obstruktīvu sindromu;
nozīmīgi perifēro asinsrites asinsrites traucējumi;
Šīs zāļu grupas rūpīga izrakstīšana ir nepieciešama cukura diabēta, mērenu perifēro asinsrites traucējumu, HOPS bez bronhu obstrukcijas un depresijas stāvokļiem.
Zāļu lietošana var būt saistīta ar nevēlamām reakcijām.
Galvenās blakusparādības, lietojot beta blokatorus, ir tieši saistītas ar to adrenolītisko darbību:
nogurums, miega traucējumi, depresijas stāvokļi sakarā ar ietekmi uz centrālo nervu sistēmu;
bradikardija, hipotensija, intracardia vadīšanas blokāde ir izskaidrojama ar sirds adrenoreceptoru blokādi;
bronhu spazmas, bloķējot bronhu adrenerģiskos receptorus;
slikta dūša, vemšana, caureja, galvassāpes un reibonis, ko izraisa ķermeņa intoksikācija no zāļu uzkrāšanās (ar aknu darbības traucējumiem);
hipoglikēmija, ko izraisa glikozes sintēzes nomākums un insulīna rezistences veidošanās;
erektilā disfunkcija, Raynaud sindroms, alerģiskas reakcijas utt.
Tātad, lai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām uz centrālo nervu sistēmu, var izvēlēties ūdenī šķīstošos beta-blokatorus, nevis taukos šķīstošos, kuri nespēj iekļūt centrālo nervu sistēmu.
Ir iespējams novērst bronhiālās obstrukcijas attīstību, norādot zāļu minimālo sākotnējo devu, lēni palielinot, līdz tiek sasniegts optimālais zāļu daudzums.
Grūtniecības laikā nevajadzētu lietot beta blokatorus.
Šīs zāles var negatīvi ietekmēt augli, izmantojot netiešas un tiešas iedarbības.
Tiešais ir saistīts ar zāļu uzņemšanu augļa asinsritē un toksiskās iedarbības uz tā ieviešanu: ir liela varbūtība samazināties sirdsdarbības ātrumam, hipoglikēmijas attīstībai un centrālās nervu sistēmas funkciju depresijai.
Netieši beta-adrenerģiskie blokatori iedarbojas uz augli, samazinot uteroplacentāru asins plūsmu, kas var izpausties kā aizkavēta augļa attīstība, īpaši, lietojot narkotikas 1. un 2. grūtniecības trimestrī. Viņiem ir arī iespēja palielināt dzemdes tonusu un izraisīt vazokonstrikcijas attīstību.
Beta blokatoru lietošanas ierobežošana darbojas, ja pacientam ir cukura diabēts, jo pastāv iespējama hipoglikemizējošā stāvokļa rašanās bīstamība.
Īpaši šis efekts ir raksturīgs neselektīviem beta blokatoriem.
Narkotikas kavē glikozes veidošanos organismā, palīdz mazināt jutību pret insulīnu un maskē hipoglikēmijas stāvokli klīnikā.
Beta blokatori un erektilā disfunkcija
Lietojot beta-blokatorus, tiek novērota nelabvēlīga ietekme uz efektivitāti - 1% gadījumu tiek traucēta seksuālā funkcija, līdz pat impotencei.
Precīzs šī efekta mehānisms nav skaidrs. Beta adrenoblokatoru hipotētiskā ietekme uz centrālo nervu sistēmu, uz hormoniem un uz kaļķakmenīm tiek uzskatīta par domājamu iemeslu.
Tomēr ne katrai šīs grupas narkotikai ir pievienota šī nevēlamā efekta parādīšanās, kas ļauj izvēlēties beta blokatorus, nevis atteikties no tā.
Par darbības mehānismu un beta blokatoru izmantošanu videoklipā:
Beta-blokatoriem ir daudzas kontrindikācijas un blakusparādības, kuru bailes samazina to lietošanas apjomu. Rezultātā pacienti, kam ir tiešas norādes par bloķētāju izrakstīšanu, nesaņem šīs zāles.
Precīza un maiga optimālā beta blokatora izvēle optimālā devā, ņemot vērā ar to saistītos traucējumus, palielinās to lietošanas biežumu kardioloģiskajās slimībās un mazinās blakusparādības.
Lai atbrīvotos no hipertensijas un skaidriem asinsvadiem, jums ir nepieciešams.
№ 4. Beta-blokatori: darbības mehānisms, klasifikācija, kardioselektivitāte
Jūs lasat vairākus pantus par antihipertensīviem (antihipertensīviem) medikamentiem. Ja vēlaties iegūt visaptverošu priekšstatu par tematu, lūdzu, sākat no paša sākuma: pārskats par antihipertensīviem līdzekļiem, kas iedarbojas uz nervu sistēmu.
Beta-blokatorus sauc par zālēm, kas atgriezeniski (uz laiku) bloķē dažādus veidus (B1-, B2-, B3-) adrenerģiskie receptori.
Beta blokatoru vērtību ir grūti pārvērtēt. Viņi ir vienīgā kardioloģijas zāļu klase, kuras izstrādei Nobela prēmija tika piešķirta medicīnā. Apbalvojot apbalvojumus 1988.gadā, Nobela komiteja uzdeva beta blokatoru klīnisko nozīmi "lielākais sasniegums cīņā pret sirds slimībām pēc tam, kad pirms 200 gadiem tika atklāts digitalis".
Digitalis (Digitalis augi) ir sirds glikozīdu (digoksīns, strofantīns utt.) Grupa, kas tika lietots hroniskas sirds mazspējas ārstēšanai kopš 1785. gada.
Visi beta blokatori ir sadalīti neselektīvos un selektīvos.
Selectivitāte (kardioselektivitāte) ir spēja bloķēt tikai beta1 adrenerģiskos receptorus un neietekmē beta2 receptorus, jo beta adrenerģisko blokatoru pozitīvā ietekme galvenokārt ir saistīta ar beta1 receptoru blokādi, un galvenās blakusparādības ir beta2 receptori.
Citiem vārdiem sakot, selektivitāte ir selektivitāte, darbības selektivitāte (no angļu valodas. Selektīvs - selektīvs). Tomēr šī kardioselektīva iedarbība ir tikai relatīva - lielās devās pat selektīvie beta blokatori var daļēji bloķēt beta2-adrenoreceptorus. Lūdzu, ņemiet vērā, ka kardiolektīvās zāles zemāks diastoliskais (zemākais) spiediens ir vairāk nekā neselektīvi.
Dažiem citiem beta blokatoriem ir tā sauktā ICA (iekšējā simpatomimētiskā aktivitāte). Retāk tā sauc CCA (iekšējā simpatomimētiskā aktivitāte). VSA ir beta blokatora spēja daļēji stimulēt beta-adrenerģiskos receptorus, kurus tā nomāc, tādējādi samazinot blakusparādības ("mīkstina" zāļu iedarbību).
Piemēram, beta adrenerģiskie blokatori ar VSA mazākā mērā samazina sirdsdarbības ātrumu un, ja sirdsdarbības ātrums sākotnēji ir zems, to pat dažkārt var palielināt.
Beta blokatori ar jauktu iedarbību:
Karvedilols - jaukts a1-, B1-, B2-bloķētājs bez VSA.
Labetalols - a-, B1-, B2-adrenerģisko blokatoru un daļēju agonistu (stimulatoru) B2-receptori.
Lai saprastu, ko mēs varam panākt, lietojot beta-blokatorus, ir jāsaprot sekas, ko rada adrenerģisko receptoru stimulēšana un blokāde.
Simpātisko nervu sistēmu (CAC) apvieno adrenoreceptori un uz tiem iedarbojošie kateholamīni [epinefrīns, norepinefrīns, dopamīns], kā arī virsnieru dziedzeri, kas adrenalīnu un norepinefrīnu atbrīvo tieši asinsritē. Simpatoadrenālās sistēmas aktivizēšana notiek:
veseliem cilvēkiem ar stresu,
pacientiem ar vairākām slimībām:
akūta un hroniska sirds mazspēja (sirds nespēj tikt galā ar asiņu nosūkšanu). Ar CHF rodas elpas trūkums (98% pacientu), nogurums (93%), sirdsdarbība (80%), tūska, klepus);
Beta1 blokatori ierobežo adrenalīna un norepinefrīna iedarbību organismā, tādējādi radot 4 galvenos efektus:
samazināt sirdsdarbības kontrakciju spēku,
sirdsdarbības ātruma samazināšanās (HR),
vadītspējas samazināšanās sirds vadīšanas sistēmā,
Tagad vairāk par katru vienumu.
Sirdsdarbības kontrakciju spēka samazināšana noved pie tā, ka sirds asi noslīd ar mazāku spēku un rada zemāku sistoliskā (augšējā) spiediena līmeni. Kontrakcijas spēka samazināšana samazina sirdsdarbību un līdz ar to miokarda skābekļa patēriņu.
Sirdsdarbības ātruma samazināšana ļauj sirdij vairāk atpūsties. Tas, iespējams, ir vissvarīgākais no sirds darba likumiem, ko es uzrakstīju agrāk. Kontrakcijas laikā (sistolē) sirds muskuļu audus nepiegādā ar asinīm, jo ​​tiek saspiesti koronāra asinsvadi miokarda biezumā. Asins piegāde miokardim ir iespējama tikai tās relaksācijas periodā (diastole). Jo augstāks ir sirdsdarbības ātrums, jo īsāks kopējais sirds relaksācijas periodu ilgums. Sirdij nav laika, lai pilnībā atpūsties, un var rasties išēmija (skābekļa trūkums).
Tātad, beta blokatori samazina sirdsdarbības spēku un miokarda nepieciešamību attiecībā uz skābekli, kā arī pagarina atpūtu un asins piegādi sirds muskuļiem. Tāpēc beta blokatoriem ir izteikta anti-išēmiska iedarbība, un tos bieži lieto stenokardijas ārstēšanai, kas ir koronāro artēriju slimības forma (koronāro sirds slimību). Vecais stenokardijas nosaukums ir stenokardija, stenokardija latīņu valodā, tādēļ anti-išēmisku darbību sauc arī par antianginānu. Tagad jūs zināt, kāds ir beta blokatoru antiangināls efekts.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka starp visām sirds zāļu grupām beta blokatori bez ICA vislabāk samazina sirdsdarbības ātrumu (sirdsdarbības ātrumu). Šī iemesla dēļ sirdsdarbība un tahikardija (sirdsdarbība pārsniedz 90 minūtes) galvenokārt tiek piešķirta.
Tā kā beta-blokatori samazina sirdsdarbību un asinsspiedienu, tie ir kontrindicēti situācijās, kad sirds nespēj tikt galā ar savu darbu:
smaga hipotensija (asinsspiediens mazāks par 90-100 mm Hg, Art.),
akūta sirds mazspēja (kardiogēns šoks, plaušu tūska utt.),
CHF (hroniska sirds mazspēja) dekompensācijas stadijā.
Interesanti, ka hroniskas sirds mazspējas sākotnējo stadiju ārstēšanai jāizmanto beta blokatori (paralēli pārējām trim lekciju klasēm - AKE inhibitoriem, sirds glikozīdiem, diurētiskiem līdzekļiem). Beta blokatori pasargā sirdi no simpatodrenālo sistēmu pārmērīgas aktivizēšanas un pacientu paredzamā dzīves ilguma palielināšanās. Sīkāk es runošu par mūsdienu CHF ārstēšanas principiem tēmu par sirds glikozīdiem.
Liela nozīme ir arī vadītspējas samazinājumam (elektrisko impulsu vadīšanas ātruma samazināšanās gar sirds vadīšanas sistēmu) kā vienu no beta blokatoriem. Dažos gadījumos beta blokatori var traucēt atrioventrikulāru vadīšanu (impulsu no atriāla līdz AV mezgla sirds kambariem palēninās, izraisot dažādu pakāpju (no I līdz III) atrioventrikulāro bloku (AV bloku).
Dažādu smaguma pakāpes AV blokādes diagnozi veic EKG un izpaužas ar vienu vai vairākām pazīmēm:
nemainīgs vai ciklisks intervāla pagarinājums P - Q ir lielāks par 0,21 s,
atsevišķu sirds kambaru kontrakciju prolaps,
sirds ritma samazināšanās (parasti no 30 līdz 60).
Nepārtraukti palielināts intervāla P - Q intervāls no 0,21 s un vairāk.
a) intervāla P - Q pakāpeniskas pagarināšanas periodi ar QRS kompleksa zudumu;
b) atsevišķu QRS kompleksu zudums bez pakāpeniskas intervāla P - Q pagarinājuma.
Vismaz puse no VZD kompleksu izkritušies.
Impulsus no atriāla līdz sirds kambariem vispār neizdara.
Tādēļ ieteikums: ja pacientam ir pulss, kas ir mazāks par 45 sitieniem minūtē vai parādās neparasti ritma traucējumi, ir jākontrolē EKG un, visticamāk, jāpielāgo zāļu deva.
Kādos gadījumos tiek palielināts vadīšanas traucējumu risks?
Ja pacientiem ar bradikardiju (sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 60 minūtēm), beta blokators tiek parakstīts,
ja sākotnēji ir atrioventrikulārās vadītspējas pārkāpums (palielināts laiks elektrisko impulsu veikšanai AV mezglā, kas pārsniedz 0,21 c),
ja pacients ir individuāli jutīgs pret beta blokatoriem,
ja tiek pārsniegta beta blokatora deva (nepareizi izvēlēta).
Lai novērstu vadīšanas traucējumus, Jums jāsāk ar nelielām beta blokatora devām un pakāpeniski jāpalielina devas. Ja parādās blakusparādības, pēkšņi beta blokatorus nevar atcelt, jo rodas tahikardija (sirdsdarbība). Ir nepieciešams samazināt devu un atcelt zāļu pakāpeniski, vairāku dienu laikā.
Beta blokatori ir kontrindicēti, ja pacientiem ir bīstamas EKG izmaiņas, piemēram:
vadīšanas traucējumi (II vai III pakāpes atrioventrikulārā blokāde, sinoatrial bloks uc),
pārāk reti ritms (sirdsdarbības ātrums mazāks par 50 minūtēm, t.i., asa bradikardija);
slimas sinusa sindroms (SSS).
Beta blokatoru pieņemšana izraisa miokarda uzbudināmības mazināšanos. Sirds muskuļos ir mazāks uzbudinājuma gaismas, no kurām katra var izraisīt sirds aritmiju. Šī iemesla dēļ beta blokatori efektīvi ārstē ekstrasistoles, kā arī supraventrikulāru un ventrikulāru aritmiju profilaksi un ārstēšanu. Klīniskie pētījumi liecina, ka beta blokatori būtiski samazina letālu (fatālu) aritmiju risku (piemēram, ventrikulārā fibrilācija) un tādēļ tiek aktīvi izmantoti, lai novērstu pēkšņu nāvi, tostarp EKG intervāla patoloģisko pagarinājumu Q-T.
Jebkurš miokarda infarkts sirdsklauves segmenta sāpju un nekrozes (mirstības) dēļ ir saistīts ar izteiktu simpatohranola sistēmas aktivāciju. Beta-blokatoru iecelšana miokarda infarkta gadījumā (ja tas nav minēts iepriekš kontrindikācijās) ievērojami samazina pēkšņas nāves risku.
Beta blokatoru lietošanas indikācijas:
CHD (stenokardija, miokarda infarkts, hroniska sirds mazspēja),
aritmijas un pēkšņas nāves novēršana
arteriāla hipertensija (augsta asinsspiediena ārstēšana),
citas slimības ar paaugstinātu kateholamīna aktivitāti [adrenalīns, norepinefrīns, dopamīns] organismā:
alkohola atsaukšana (ēšana), utt.
Daļa no blakusparādībām, ko izraisa pārmērīga beta blokatoru iedarbība uz sirds un asinsvadu sistēmu:
asās bradikardijas (sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 45 minūtēm),
arteriāla hipotensija (sistoliskais asinsspiediens zem 90-100 mmHg) - biežāk ar intravenozu beta blokatoru,
paaugstināta sirds mazspēja līdz pat plaušu tūskai un sirdsdarbības apstāšanās,
asinsrites pasliktināšanās kājās ar sirdsdarbības samazināšanos - biežāk gados vecākiem cilvēkiem ar perifēro asinsrites vai endarterītu aterosklerozi.
Ja pacientiem ir feohromocitoma (labdabīgs virsnieru dziedzera audzējs vai simptomātiskas autonomās nervu sistēmas mezgli, kas noslēpj kateholamīnus, tas notiek 1 no 10 000 cilvēkiem un līdz 1% pacientu ar hipertensiju), beta blokatori pat var palielināt asinsspiedienu stimulācijas dēļ a1-adrenoreceptori un arteriolu spazmas. Lai normalizētu asinsspiedienu, beta blokatori jāapvieno ar alfa blokatoriem.
85-90% gadījumu feohromocitoma ir virsnieru dziedzeru audzējs.
Beta-blokatori pati par sevi liecina par antiaritmisku iedarbību, bet kombinācijā ar citiem antiaritmijas līdzekļiem ir iespējams provocēt ventrikulārās tahikardijas vai ventrikulārās bēmenijas uzbrukumus (nemainīgas pārmaiņas normālā kontrakcijā un sirds kambaru ekstrasistoles, no latīņu divām divām).
Pārējās beta blokatoru blakusparādības ir bez sirds.
Bronhokonstrikcija un bronhu spazmas
Beta2-adrenoretseptory paplašina bronhos. Attiecīgi beta blokatori, kas iedarbojas uz beta2-adrenoreceptoriem, sašaurina bronhos un var izraisīt bronhu spazmu. Tas ir īpaši bīstami pacientiem ar astmu, smēķētājiem un citiem cilvēkiem ar plaušu slimībām. Viņiem ir palielināts klepus un elpas trūkums. Lai novērstu šo bronhu spazmu, jāņem vērā riska faktori un jāizmanto tikai kardioselektīvie beta blokatori, kas parastajās devās neietekmē beta2-adrenoreceptorus.
Samazināts cukura un lipīdu profils
Tā kā beta2-adrenoreceptoru stimulēšana izraisa glikogēna sadalīšanos un glikozes līmeņa paaugstināšanos, beta blokatori var pazemināt cukura līmeni asinīs, attīstoties vidējai hipoglikēmijai. Cilvēkiem ar normālu ogļhidrātu vielmaiņu nav nekā jābaidās, un pacientiem ar cukura diabētu, kuri saņem insulīnu, jābūt uzmanīgākam. Bez tam, beta blokatori maskē hipoglikēmijas simptomus, tādus kā trīce (trīce) un sirdsdarbība (tahikardija), ko izraisa pārmērīga simpatīta nervu sistēmas aktivācija, jo hipoglikēmijas laikā izdalās kontraindikulas insulīna hormoni. Ņemiet vērā, ka sviedru dziedzerus kontrolē simpatīta nervu sistēma, bet tie satur M-holīnerģiskos receptorus, kurus nav bloķējuši adrenerģiskie blokatori. Tādēļ hipoglikēmiju beta blokatoru uzņemšanas laikā raksturo īpaši smags svīšana.
Pacienti ar cukura diabētu, kuriem ir insulīns, jāinformē par paaugstinātu hipoglikēmijas komās rašanās risku, lietojot beta blokatorus. Šādiem pacientiem ir ieteicamākie beta-blokatori, kas neietekmē beta2-adrenoreceptorus. Pacienti ar cukura diabētu nestabilā stāvoklī (slikti paredzams glikozes līmenis asinīs) nav ieteicams beta blokatorus, citos gadījumos - lūdzu.
Pirmajos lietošanas mēnešos ir iespējama mērena triglicerīdu (lipīdu) līmeņa paaugstināšanās, kā arī "labā" un "sliktā" holesterīna līmeņa asinīs pasliktināšanās.
Impotence var attīstīties (mūsdienu nosaukums ir erektilā disfunkcija), piemēram, lietojot propranololu 1 gadu, tas attīstās 14% gadījumu. Arī tika atzīmēts, ka dzimumlocekļa ķermeņa šķiedru plāksnīšu attīstība ar deformāciju un apgrūtināta erekcija, vienlaikus lietojot propranololu un metoprololu. Seksuāla rakstura traucējumi biežāk sastopami cilvēkiem ar aterosklerozi (tas ir, ar beta blokatoriem saistītas problēmas, kas saistītas ar efektivitāti, parasti rodas tiem, kam tie ir bez narkotikām).
Baidīties no impotences un šī iemesla dēļ neņemt zāles hipertensijas ārstēšanai ir nepareizs lēmums. Zinātnieki ir noskaidrojuši, ka ilgstoša asinsspiediena paaugstināšanās rada erektilās disfunkcijas, neatkarīgi no vienlaicīgas aterosklerozes klātbūtnes. Ar augstu asinsspiedienu asinsvadu sienas sabiezē, kļūst blīvākas un nespēj nodrošināt iekšējos orgānus ar nepieciešamo asiņu daudzumu.
Citas beta blokatoru blakusparādības
Citas blakusparādības, lietojot beta blokatorus:
no kuņģa-zarnu trakta (5-15% gadījumu): aizcietējums, reti caureja un slikta dūša.
nervu sistēma: depresija, miega traucējumi.
no ādas un gļotādu daļas: izsitumi, nātrene, acu apsārtums, samazināta asaru šķidruma sekrēcija (svarīgi kontaktlēcām) utt.
lietojot propranololu, dažkārt laringosaksmu (grūtības trokšņaini, sēkšana) kā alerģiskas reakcijas izpausmi. Laringospazis rodas kā reakcija uz mākslīgo dzelteno krāsvielu tartrazīnu tabletes apmēram 45 minūtes pēc zāļu ieņemšanas iekšā.
Ja ilgstoši lietojat beta blokatorus (vairākus mēnešus vai pat nedēļas), un pēc tam pēkšņi pārtraucat to lietot, rodas atcelšanas sindroms. Dienu laikā pēc atcelšanas palielinās sirdsdarbība, trauksme, stenokardijas uzbrukums, EKG pastiprinās, var attīstīties miokarda infarkts un pat pēkšņa nāve.
Atcelšanas sindroma attīstība sakarā ar to, ka beta blokatoru uzņemšanas laikā organisms pielāgo samazināto (ne) adrenalīna efektu un palielina adrenoreceptoru skaitu orgānos un audos. Turklāt, tā kā propranolols palēnina vairogdziedzera hormona tiroksīna (T.4a) hormona trijodtironīns (T.3), dažus izņemšanas pazīmes (trauksme, trīce, sirdsklauves), kas izteikti izpaužas pēc propranolola lietošanas pārtraukšanas, var izraisīt vairogdziedzera hormonu pārmērīga palielināšanās.
Atcelšanas sindroma profilaksei ieteicams pakāpeniski pārtraukt zāļu lietošanu 14 dienu laikā. Ja nepieciešams, ķirurģiska manipulācija ar sirds, ir arī citas shēmas narkotiku atcelšanai, taču jebkurā gadījumā pacients jāzina viņa medikamenti: kādā, kādā devā, cik reizes dienā un cik ilgi viņš lieto. Vai vismaz rakstīt tos uz papīra un pārvadāt ar tiem.
Būtiskāko beta blokatoru īpašības
PROPRANOLOL (ANAPRILIN) ir neselektīvs beta blokators bez VSA. Tā ir vislabāk zināmā beta blokatora zāle. Tas ir derīgs īsu laiku - 6-8 stundas. Raksturo izstāšanās. Taukos šķīstošs, tāpēc iekļūst smadzenēs un tam ir nomierinoša iedarbība. Tas nav selektīvs, tādēļ tam ir liels skaits blakusparādību, ko izraisa beta2 blokāde (tas sašaurina bronhu un palielina klepu, hipoglikēmiju, ekstremitāšu dzesēšanu).
Ieteicams uzņemšanai stresa situācijās (piemēram, pirms eksāmena skatiet, kā pareizi nokārtot eksāmenus). Tā kā dažreiz ir iespējams paaugstināt individuālo jutību pret beta blokatoru ar strauju un ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos, tā pirmā iecelšana ir ieteicama ārsta uzraudzībā ar ļoti mazu devu (piemēram, 5-10 mg anaprilīna). Lai paaugstinātu asinsspiedienu, jāordinē atropīns (nevis glikokortikoīdu hormoni). Nepārtrauktās lietošanas gadījumā propranolols nav piemērots, šajā gadījumā ieteicams lietot citu betainu blokatoru - bisoprololu (zemāk).
ATENOLOL ir sirds selektīvs beta blokators bez VSA. Agrāk tā bija populāra narkotika (piemēram, metoprolols). To lieto 1-2 reizes dienā. Ūdenī šķīstošs, tāpēc neieplūst smadzenēs. Iekšējais atcelšanas sindroms.
Metoprolols - kardio selektīvs beta blokators bez BCA ir līdzīgs atenololam. To ieņem 2 reizes dienā. Atenolols un metoprolols tagad ir zaudējuši savu nozīmi bisoprolola izplatīšanās dēļ.
BETAXOLOL (LOCREN) ir sirds-selektīvs beta blokators bez VSA. Galvenokārt tiek izmantota hipertensijas ārstēšanai. Tas tiek ņemts 1 reizi dienā.
BISOPROLOL (CONCOR) - sirds selektīvs beta blokators bez VSA. Iespējams, ka vissvarīgākā zāļu viela līdz šim ir bijusi no beta-blokatoriem. Ērta uzņemšanas forma (1 reizi dienā) un droša gluda 24 stundu antihipertensīvā iedarbība. Samazina asinsspiedienu par 15-20%. Tas neietekmē vairogdziedzera hormonu līmeni un glikozes līmeni asinīs, tāpēc tas ir atļauts diabēta gadījumā. Bisoprololā izdalīšanās ir mazāk izteikta. Dažādos ražotājos tirgū ir daudz generic bisoprolola tirgū, tāpēc varat izvēlēties lētu cenu. Baltkrievijā lētākais nekombinētais narkotikas šodien ir Bisoprolol-lugal (Ukraina).
ESMOLOL - pieejams tikai šķīdumā intravenozai lietošanai kā antiaritmiskam preparātam. Darbības ilgums ir 20-30 minūtes.
NEBIVOLOL (NABILET) - kardio selektīvs beta blokators bez VSA. Arī lieliska narkotika. Izraisa vienmērīgu asinsspiediena pazemināšanos. Izteikta antihipertensīvā iedarbība rodas pēc 1-2 nedēļu ilgas ievadīšanas, maksimālā - pēc 4 nedēļām. Nebivolols pastiprina slāpekļa oksīda (NO) veidošanos asinsvadu endotēlijā. Svarīgākā slāpekļa oksīda funkcija ir asinsvadu paplašināšanās. 1998. gadā Nobela prēmija medicīnā tika piešķirta ar formulējumu "Lai atklātu slāpekļa oksīda lomu kā signalizācijas molekulu sirds un asinsvadu sistēmas regulēšanā". Nebivololam ir vairāk papildu labvēlīgas ietekmes:
vazodilators [vazodilējošs] (no Latu vasa, dilatācija - izplešanās),
anti-trombocitopēnija (inhibē trombocītu agregāciju un trombu veidošanos),
angioprotective (aizsargā asinsvadus no aterosklerozes).
CARVEDILOL - a1-, B-blokators bez BCA. Pateicoties blokadai a1-receptoriem, ir vazodilatējoša iedarbība un vēl vairāk samazina asinsspiedienu. Mazāks atenolols samazina sirdsdarbības ātrumu. Neietekmē fizisko slodzi. Atšķirībā no citiem blokatoriem, pazemina glikozes līmeni asinīs, tādēļ to ieteicams lietot 2. tipa diabēta gadījumā. Tas satur antioksidantu īpašības, palēnina aterosklerozes procesus. To ieņem 1-2 reizes dienā. Īpaši ieteicams hroniskas sirds mazspējas (CHF) ārstēšanai.
LABETALOL - a-, B-blokators un daļēji stimulē B2-receptori. Nu pazemina asinsspiedienu, nedaudz palielinot sirdsdarbības ātrumu. Tam ir antiangināls efekts. Spēj paaugstināt cukura līmeni asinīs. Lielās devās tas var izraisīt bronhu spazmu, kā arī kardio selektīvos beta blokatorus. To lieto intravenozi hipertensijas krīzei un (retāk) mutē 2 reizes dienā hipertensijas ārstēšanai.
Kā es minēju iepriekš, beta blokatoru kombinācija ar citiem antiaritmiskiem līdzekļiem ir potenciāli bīstama. Tomēr šī ir visu antiaritmisko zāļu grupu problēma.
Starp antihipertensīviem (hipotensīviem) medikamentiem ir aizliegts lietot tikai verapamila un diltiazēma grupas beta blokatorus un kalcija kanālu blokatorus. Tas ir saistīts ar paaugstinātu sirds komplikāciju risku, jo visas šīs zāles iedarbojas uz sirdi, samazina kontrakciju spēku, sirdsdarbības ātrumu un vadītspēju.
Beta blokatoru pārdozēšanas simptomi:
asās bradikardijas (sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 45 minūtēm)
reibonis līdz apziņas zudumam,
akročianoze (zilā pirksta galā)
ja beta blokators ir taukos šķīstošs un iekļūst smadzenēs (piemēram, propranolols), var attīstīties koma un krampji.
Palīdzība ar beta blokatoru pārdozēšanu ir atkarīga no simptomiem:
bradikardija - atropīns (parasimpatīta bloķētājs), B1-stimulanti (dobutamīns, izoproterenols, dopamīns),
sirds mazspējas gadījumā - sirds glikozīdi un diurētiķi,
ar zemu asinsspiedienu (hipotensija zem 100 mmHg) - adrenalīns, mezatons utt.
ar bronhu spazmām - aminofilīns (efufilīns), izoproterenols.
Lietojot lokāli (injekcijām acīs), beta blokatori samazina ūdens šķidruma veidošanos un sekrēciju, kas samazina acs iekšējo spiedienu. Vietējie, beta blokatori (timolola dēļ proksodolol, betaksolols et al.) Lieto, lai ārstētu glaukomu (acu slimības ar pakāpenisku sašaurināšanos redzes lauku dēļ Paaugstināta acs iekšējā spiediena). Iespējams, ka attīstība sistēmisku blakusparādību dēļ, lai sasniegtu antigloukomnyh beta blokatoriem tearfully-deguna eju degunā un no turienes uz vēdera, kam seko uzsūkšanās kuņģa-zarnu traktā.
Beta blokatori tiek ieskaitīti kā iespējami dopings, un sportisti jālieto ar smagiem ierobežojumiem.
Saistībā ar biežajiem komentāriem par narkotiku Coraxan (ivabradīns), es uzsvēršu tās līdzības un atšķirības ar beta blokatoriem. Coraxan bloki If-sinusa mezgla kanāli un tādēļ neattiecas uz beta blokatoriem.
Beta-blokatori ir antihipertensīvi un antianginālie efekti, tos lieto hipertensijas ārstēšanā pacientiem ar hronisku koronāro artēriju slimību pēc miokarda infarkta.
Beta blokatoru klasifikācija (iekavās ir norādīts starptautiskais nosaukums - patentētā):
bez simpatomimētiskas aktivitātes: propranolols (anaprilīns, inderāls, obzīds, propranobēns), nadolols (korgards), sotalols, timolols (apo-timols, blokāde, timoheksāls), hloranolols;
ar simpatomimētisku aktivitāti: oksprenolols (trazikors, captols), penbutolols, pindolols (viskijs, pinadols), bopindolols;
ar vazodilatējošām īpašībām: dilevalols, karteolols;
ar alfa-adrenerģisko bloķējošo darbību: karvedilols (dilatrends, kredeks), labetalols (abetols, amipres, trandāts, trandols), proksodolols.
bez simpatomimētiska darbības: atenolols (apo-atenol, atenobene, atenol, atenolan, atenosan, atkardil, betakard, verokordin, genatenolol, katenol, tenormin, haypoten), metoprolola (betalok, korvitol, lopresor, metokard, spesikor, egilok), betaksolols ( lokren, karlons), bisporols (konkor, biol, aritel, nipertens), esmolols;
ar simpatomimētisku aktivitāti: acebutololu (sekrētu), talinololu (kordanum);
ar vazodilatējošām īpašībām: nebivolols (nebiletts), goalprolol.
Beta blokatoru darbības mehānismi:
kreisā kambara miokarda kontraktilitātes pavājināšanās, sirdsdarbības ātruma samazināšanās, kas izraisa sirdsdarbības samazināšanos;
barorefeles aortas arkas un karotīzes sinusa mehānismu pārstrukturēšana;
samazināt norepinefrīna izdalīšanos presineaptisku beta-adrenoreceptoru blokādes rezultātā;
vazodilatējošo līdzekļu pastiprināta atbrīvošanās;
kopējā perifēro asinsvadu pretestība;
ietekme uz medullas iegurņa vazomotoru centriem.
Beta-blokatoru antihipertensīvās darbības mehānismi ir dažādi un atkarīgi no to selektivitātes, vazodilatējošas iedarbības un lipofīlitātes.
Norādījumi neselektīvo beta blokatoru lietošanai:
miokarda infarkts, pēcinfarkcijas periods;
sirds aritmija (priekškambaru mirdzēšana un plandīšanās, supraventrikulārā tahikardija, supraventrikulāras un ventrikulāras ekstrasistoles);
Selektīvā beta-blokatori ir narkotikas izvēles hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar koronāro artēriju slimību - izrādīt antianginālo, antihipertensīvs un antiaritmisko efektu, neliela ietekme miera stāvoklī uz automātiska no sinusa mezglā, sirds ritma, miokarda kontrakciju. Slodzes laikā sirdsdarbības ātrums tiek samazināts (pagarināts diastols, uzlabojas miokarda perfūzija), samazināta sirdsdarbība un samazinās miokarda skābekļa patēriņš. Stabila hipotensīvā ietekme tiek novērota otrās ārstēšanas nedēļas beigās. Vidējās terapeitiskās devas būtiski neietekmē bronhu un perifērisko artēriju gludos muskuļus, tie neietekmē ogļhidrātu un lipīdu metabolismu.
Ar ilgstošu hipertensijas terapiju tiek izmantotas vidējās beta blokatora devas, dodot priekšroku pret zālēm, kuras efektīvas, lietojot 1-2 reizes dienā.
erektilās disfunkcijas un muskuļu vājums jauniem vīriešiem;
gados vecākiem cilvēkiem - miegainība, bezmiegs, murgi, halucinācijas, depresija;
hroniska obstruktīva plaušu slimība;
Parenterāli bēta blokatori ir kontrindicēti kombinācijā (līdz 2 stundām) ar lēnu kalcija kanālu blokatoriem (verapamilu, diltiazēmu), jo pastāv liela diastolijas attīstības iespēja.
Kombinācija ar monoamīnoksidāzes (MAO) inhibitoriem ir kontrindicēta - risks izteiktam asinsspiediena pazeminājumam saglabājas 2 nedēļas pēc MAO lietošanas pārtraukšanas.
Ietekme, ko var novērot, kombinējot neselektīvos beta blokatorus ar citām zālēm (LS):
ar antihipertensīviem līdzekļiem - paaugstināta hipotensīvā iedarbība;
ar estrogēniem, nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, glikokortikosteroīdiem - antihipertensīvās iedarbības pavājināšanās;
ar sirds glikozīdiem - augsts bradikardijas attīstības risks, traucēta AV vadīšana;
ar lidokainu - samazinot zāļu izdalīšanos, palielinot toksisko iedarbību;
ar aminofilīnu un teofilīnu - narkotiku terapeitiskās iedarbības savstarpēja nomākšana;
ar jodu saturošām radiopagnētiskām vielām intravenozai ievadīšanai - augsts anafilaktisko reakciju risks;
ar ne polarizējošiem muskuļu atslābinātājiem, kumarīniem - zāļu iedarbības pastiprināšana;
ar tricikliskiem, tetracikliskiem antidepresantiem, sedatīviem līdzekļiem, miega līdzekļiem, etanolu - palielinot to inhibējošo iedarbību uz centrālo nervu sistēmu;
ar insulīnu, perorālie hipoglikemizējoši līdzekļi - paaugstināta hipoglikēmija ar hipoglikemizējošas komas attīstību;
ar mikrosomu aknu enzīmu (cimetidīns) inhibitoriem - palielina beta blokatoru koncentrāciju asins plazmā, uzlabojot to iedarbību;
ar aknu mikrosomālo enzīmu induktoriem (rifampicīnu, barbiturātiem) - asins koncentrācijas samazināšanās un beta blokatoru efektivitāte;
ar alergēniem, ko izmanto ādas testiem - augsts smagu sistēmisku alerģisku reakciju risks;
ar I vai III klases antiaritmiskiem līdzekļiem - ilgstošs QT intervāls, smagas ventrikulārās aritmijas.
B-adrenerģiskie receptoru blokatori vai B-blokatori (BAB) - zāļu grupa, kuras galvenā īpašība ir spēja atgriezeniski bloķēt B-adrenerģiskos receptorus.
Daudzās liela mēroga, randomizētos klīniskos pētījumos (Stop Hipertensija, 1991; MRK darba grupa, 1992, JPPSH, 1987 ;. MARHY, 1998, uc), tika konstatēts, ka BAB ir līderis, ārstējot hipertensiju pacientiem ar primāro profilaksi kardiovaskulāro notikumu un ievērojami samazināt mirstību gan jauniešiem, gan pacientiem vecāka gadagājuma vecumā, kā arī insultu un miokarda infarkta biežumu.
Neskatoties uz to, ka pēdējos gados apšaubīja iecelšanu beta blokatoru pirmajā vietā hipertensijas Hipertensijas un Eiropas Kardioloģijas biedrības vadlīnijām Eiropas biedrības ekspertu 2007 teikts: "beta blokatoru tikšanās Ir pierādīts būt noderīga pacientiem ar IHD, hroniska asinsrites traucējumi, miokarda infarkts, kas ir vissvarīgākās hipertensijas komplikācijas. Tādēļ B-blokatorus var uzskatīt par vienu no iespējamām antihipertensīvo zāļu klasēm sākotnējai un uzturējošai terapijai. Tie nav ieteicami kā pirmās līnijas zāles pacientiem ar diabēta attīstības risku, t.i. pacientiem ar hipertensiju un vairākiem metabolisma riska faktoriem, tai skaitā metabolisko sindromu un tā galvenajiem komponentiem. " Turklāt B-adrenerģisko blokatoru kombinācija ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem šajā pacientu kategorijā nav gaidīta. Tomēr Eiropas ieteikumi nosaka, ka trešās paaudzes BAB ar vazodilatējošām īpašībām, tādām kā nebivalols un karvedilols, nelabvēlīgi neietekmē vielmaiņas profilu un mazina cukura diabēta attīstības iespējamību. Ierobežojumi neattiecas arī uz ļoti selektīvu BAB (bisoprolols un metoprolola sukcināta ilgstoša izdalīšanās). Faktiski B-adrenerģisko blokatoru kombinācija ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem ir sekmīgi izmantota vairākos lielos kontrolētos pētījumos, un nav pamata iemeslu ierobežot tā lietošanu visiem pacientiem ar AH.
Neskatoties uz acīmredzamo pretrunu dažādu meta-analīžu secinājumiem, secinājumi no tiem, šķiet, ir diezgan nepārprotami. Pārliecinoši pierādījusi, ka BAB ir pozitīvs, kā arī citi antihipertensīvie līdzekļi ietekmē likmes, vispārējās un kardiovaskulāro mirstību, un neatpaliek no citiem antihipertensīviem līdzekļiem, par ietekmi uz varbūtību saslimt ar koronāro sirds slimību un tās komplikācijām, piemēram, miokarda infarkta un hronisku sirds mazspēju.
Application Bab hipertensijas ārstēšanai, it īpaši, nosaka to farmakokinētiskās un farmakodinamiskās īpašības, pakāpi selektivitāti pret beta-adrenoreceptoru, pusperiodu, biopieejamību, trūkuma negatīvo ietekmi uz metabolisma īpašībām.
Hipertensijas ārstēšanā sevišķi svarīga ir zāļu hipotensīvās iedarbības stabilitāte no rīta, lietojot vienu devu dienā. Tam ir liela klīniska nozīme, lai novērstu nopietnas sirds un asinsvadu sistēmas komplikācijas, kas saistītas ar hipertensiju, un samazina hipertensijas reakciju un tahikardijas risku ar nejaušu narkotiku lietošanas pārtraukšanu.
BAB ir ļoti neviendabīga zāļu grupas farmakoloģisko īpašību dēļ.
Nav vispārpieņemta BAB klasifikācija. Lielākā daļa zāļu, ko pašlaik lieto klīniskajā praksē, ērti iedala četrās grupās (1. tabula) atkarībā no B1-selektivitāte un iekšējā simpatomimētiskā aktivitāte (ICA).
Beta blokatoru lietošana var izraisīt hipotensiju - pārmērīgu asinsspiediena pazemināšanos un bradikardiju - sirds ritma samazināšanos. Pacientam ātri jāmeklē medicīniskā palīdzība, ja sistoliskais spiediens ir mazāks par 100 mm Hg, un pulss ir mazāks par 50 sitieniem minūtē. Beta blokatorus nedrīkst lietot grūtniecības laikā, jo tie var izraisīt lēnu augļa augšanu.
Labākais veids, kā izārstēt hipertensiju (ātrs, viegli, labs veselībai, bez "ķīmiskām" zālēm un uztura bagātinātājiem)
Hipertonija - populārs veids, kā to izārstēt 1. un 2. posmā
Hipertensijas cēloņi un to novēršana. Hipertensijas analīze
Efektīva hipertensijas ārstēšana bez narkotikām
Beta blokatori ir daudzas blakusparādības. Šeit ir visnopietnākie.
Palielināts nogurums: tas var būt asins plūsmas samazināšanās smadzenēs, samazinot asinsspiedienu.
Samazināta sirdsdarbība: vispārējā vājuma pazīme.
Sirds blokāde: pārkāpjot sirds vadīšanas sistēmu, beta blokatori var būt kaitīgi.
Neiecietība pret fizisko slodzi: nav labākā zāļu izvēle aktīvajam sportistam.
Astmas paasinājums: šīs grupas narkotikas var pasliktināt pacientu stāvokli ar bronhiālo astmu.
Pazeminot ZBL holesterīnu vai zema blīvuma lipīdus asinīs, daži beta blokatori samazina "labā" holesterīna līmeni.
Toksicitāte: aknu slimības vai nieru mazspējas gadījumā beta blokatori var organismā uzkrāties, jo tie no tā tiek izvadīti caur aknām, nierēm vai abiem.
Varbūtība palielināt asinsspiedienu zāļu lietošanas pārtraukšanas gadījumā: ja pēkšņi pārtraucat lietot zāles, asinsspiediens var strauji palielināties, nekā pirms ārstēšanas sākuma. Šīs zāles jāpārtrauc dzert pakāpeniski vairāku nedēļu laikā.
Glikozes līmeņa pazemināšanās asinīs: cukura diabēta pacientiem, kas lieto šo zāļu grupu, var samazināties reakcija uz zemu cukura līmeni asinīs, jo hormoni, kas paaugstina cukura līmeni asinīs, ir atkarīgi no beta blokatora bloķētajiem nerviem.
Visbīstamākā beta blokatora apstāšanās blakusparādība ir sirdslēkmes. Pārtrauciet beta blokatoru lietošanu pakāpeniski, lai izvairītos no sirds sāpēm un sirdslēkmes.
Īpaši piesardzība, lietojot beta-blokatorus:
Cukura diabēts (īpaši pacienti, kuri saņem insulīnu);
Hroniska obstruktīva plaušu slimība bez bronhu obstrukcijas;
Perifērisko artēriju bojājumi ar nelielu vai mērenu intermitējošu izliekumu;
Dislipidēmija (problēmas ar holesterīna un triglicerīdu līmeni asinīs);
Asinsprieguma sinusa mezgla disfunkcija, atrioventrikulārā blokāde 1 grāds.
Saskaņā ar šiem nosacījumiem:
izvēlēties kardio selektīvos beta blokatorus;
sāciet ar ļoti mazu devu;
palielināt to vienmērīgāk nekā parasti;
pacientiem ar cukura diabētu - rūpīgi jānovēro glikozes līmenis asinīs.
Absolūtās kontrindikācijas beta blokatoru lietošanai:
Bronhiālā astma un hroniska obstruktīva plaušu slimība ar bronhu obstrukciju (vai nepieciešama bronhodilatatoru lietošana);
Atrioventrikulārā blokāde 2-3 grādi, ja nav mākslīgā elektrokardiostimulatora;
Bradikardija ar klīniskām izpausmēm;
Smagi perifērisko artēriju bojājumi;
Zems asinsspiediens ar klīniskām izpausmēm.
Pieejas beta blokatoru atcelšanai
Neskatoties uz farmakoloģiskās īpašības beta-blokatoriem (esamība vai neesamība kardioselektīvu, iekšējo simpatomimētiska aktivitāte, utt), to pēkšņa pēc ilgstošas ​​lietošanas (vai ievērojama samazināšana devā) palielina risku, akūtu sirds un asinsvadu komplikāciju, ko sauc par "izņemšana" vai " atsitiena sindroms.
Šī beta blokatoru izņemšana cilvēkiem ar hipertensiju var izpausties kā paaugstināts asinsspiediena skaits, līdz pat hipertensīvas krīzes attīstībai. Pacientiem ar stenokardiju - stenokardijas epizožu palielināšanās un / vai pastiprināta intensitāte un, retāk, akūta koronārā sindroma attīstība. Cilvēkiem, kas cieš no sirds mazspējas - dekompensācijas pazīmju parādīšanās vai palielināšanās.
Ja nepieciešams, devu samazināšana vai pilnīga beta blokatoru izņemšana jāveic pakāpeniski (vairāku dienu vai pat nedēļu laikā), rūpīgi jāuzrauga pacienta labsajūta un asins analīzes. Ja joprojām nepieciešama ātra beta blokatora atcelšana, lai samazinātu krīzes situāciju risku, iepriekš jāorganizē šādi pasākumi:
pacientam jānodrošina medicīniska uzraudzība;
pacientam jāsamazina fiziskā un emocionālā pārslodze;
sāciet lietot papildu narkotikas no citām grupām (vai palieliniet to devas), lai novērstu iespējamo pasliktināšanos.
Hipertensijas gadījumā jums jālieto citas zāles, kas pazemina asinsspiedienu. Sirds išēmiskā slimība, nitrāti vieni vai ar kalcija antagonistiem. Sirds mazspējas gadījumā diurētiskie līdzekļi un AKE inhibitori ir paredzēti pacientiem, nevis beta blokatoriem.
Visu beta blokatoru blakusparādības parasti ir līdzīgas, bet dažādām narkotikām šajā grupā tās atšķiras pēc smaguma pakāpes. Skatīt citus rakstus par konkrētiem beta blokatoriem.
Beta blokatori. Darbības mehānisms un klasifikācija. Indikācijas, kontrindikācijas un blakusparādības.
Beta-blokatori vai beta-adrenerģiskie receptoru blokatori ir zāļu grupa, kas saistās ar beta adrenerģiskajiem receptoriem un bloķē kateholamīnu (adrenalīna un norepinefrīna) darbību uz tām. Beta-blokatori pieder pamatvielām galvenās arteriālās hipertensijas un augsta asinsspiediena sindroma ārstēšanai. Šo narkotiku grupu lieto, lai ārstētu hipertensiju kopš 1960. gada, kad tās pirmo reizi ieņēma klīnisko praksi.
1948. gadā R. P. Ahlvists aprakstīja divus funkcionāli dažādus adrenoreceptorus - alfa un beta. Nākamo 10 gadu laikā bija zināmi tikai alfa adrenoreceptoru antagonisti. 1958. gadā tika atklāts dihloizoprenalīns, apvienojot beta receptoru agonista un antagonista īpašības. Viņš un vairākas citas papildu zāles vēl nebija piemērotas klīniskai lietošanai. Un tikai 1962. gadā tika sintezēts propranolols (inderāls), kas atklāja jaunu un spilgtu lapu sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā.
Nobela prēmija medicīnā 1988.gadā saņēma J. Black, G. Elion, G. Hutchings par jaunu zāļu terapijas principu izstrādi, jo īpaši, lai attaisnotu beta blokatoru lietošanu. Ir vērts atzīmēt, ka beta blokatori tika izstrādāti kā antiaritmiska zāļu grupa, un to hipotensīvā iedarbība bija negaidīti klīniski atklājumi. Sākotnēji viņš tika uzskatīts par nejaušu, ne vienmēr vēlamo darbību. Tikai vēlāk, sākot ar 1964. gadu, pēc Prichard un Giilamā publicēšanas, tas tika novērtēts.
Šīs grupas zāļu iedarbības mehānisms ir saistīts ar spēju bloķēt sirds muskuļa un citu audu beta-adrenerģiskos receptorus, izraisot vairākus efektus, kas ir šo zāļu hipotensīvās darbības mehānisma sastāvdaļas.
Sirdsdarbības samazināšanās, sirdsdarbības kontrakciju biežums un stiprums, kā rezultātā miokarda skābekļa patēriņš samazinās, palielinās ķermeņa skaits un tiek pārdalīta miokarda asins plūsma.
Sirdsdarbības ātruma samazināšana. Šajā sakarā diastoli optimizē kopējo koronāro asins plūsmu un atbalsta bojātā miokarda vielmaiņu. Beta blokatori, kas aizsargā miokardiju, var mazināt infarkta zonu un miokarda infarkta komplikāciju biežumu.
Kopējās perifērās pretestības samazināšana, samazinot renīna ražošanas ar jukstaglomerulāro šūnu palīdzību.
Norepinefrīna atbrīvošanās no postganglionālajām simpātiskās nervu šķiedrām samazināšana.
Paaugstināta vazodilatējošo faktoru (prostaciklīna, prostaglandīna e2, slāpekļa oksīda (II)) ražošana.
Nātrija jonu reabsorbcijas nierēs samazināšanās un aortas arkas un miokarda (miega) sinusa baroreceptoru jutīgums.
Membrānas stabilizējošā darbība - samazinot nātrija un kālija jonu membrānas caurlaidību.
Līdz ar antihipertensīviem līdzekļiem, beta blokatoriem ir sekojoši efekti.
Antiaritmiska aktivitāte, kas saistīta ar to inhibīciju kateholamīniem, sinusa ritma palēnināšanās un impulsu samazināšanās atrioventrikulārajā starpsienā.
Antianginālā aktivitāte - miokarda un asinsvadu beta-1 adrenerģisko receptoru konkurējošā bloķēšana, kas izraisa sirdsdarbības ātruma samazināšanos, miokarda kontraktilitāti, asinsspiedienu, kā arī diastola garuma palielināšanos un koronārās asinsrites uzlabošanos. Kopumā, lai samazinātu sirds muskuļa nepieciešamību pēc skābekļa, kā rezultātā tiek izmantota panesamība, samazinās išēmisma periodi, samazina stenokardijas lūzumu biežumu pacientiem ar stresa stenokardiju un postinfarktu stenokardiju.
Anti-trombocītu spēja - palēnina trombocītu agregāciju un stimulē prostaciklīna sintēzi asinsvadu sieniņas endotēlijā, samazina asiņu viskozitāti.
Antioksidanta aktivitāte, ko izraisa brīvo taukskābju nomākšana no taukaudiem, ko izraisa kateholamīni. Samazināts skābekļa pieprasījums pēc turpmāka metabolīta.
Samazināta venozā asins plūsma uz sirdi un cirkulējošā plazmas tilpums.
Samaziniet insulīna sekrēciju, inhibējot glikogenolīzi aknās.
Viņiem ir nomierinoša iedarbība un grūtniecības laikā palielinās dzemdes kontraktilitāte.
No galda kļūst skaidrs, ka beta-1 adrenoreceptori pārsvarā atrodas sirdī, aknās un skeleta muskuļos. Kateholamīni, kas ietekmē beta-1 adrenoreceptorus, stimulējošu iedarbību, kā rezultātā palielinās sirdsdarbības kontrakciju biežums un stiprums.
Atkarībā no dominējošā ietekmes uz beta-1 un beta-2, adrenoreceptori ir sadalīti:
kardioloģiski selektīvi (metaprolols, atenolols, betaksolols, nebivolols);
sirds selektīvi (propranolols, nadolols, timolols, metoprolols).
Atkarībā no spējas izšķīst lipīdos vai ūdenī, beta blokatorus farmakokinētiski iedala trijās grupās.
Lipofīlie beta blokatori (oksprenolols, propranolols, alprenolols, karvedilols, metaprolols, timolols). Lietojot perorāli, tā ātri un gandrīz pilnībā (70-90%) uzsūcas kuņģī un zarnās. Šīs grupas preparāti labi iekļūst dažādos audos un orgānos, kā arī caur placentu un asins-smadzeņu barjeru. Parasti lipofilus beta blokatorus ordinē mazās devās smagai aknu un sastrēguma sirds mazspējai.
Hidrofiliskie beta blokatori (atenolols, nadolols, talinolols, sotalols). Atšķirībā no lipofīlajiem beta blokatoriem, lietojot iekšķīgi, tie absorbē tikai 30-50%, metabolizējas mazāk aknās, kam ir ilgs pusperiods. Izdalās galvenokārt caur nierēm, tāpēc hidrofiliskos beta blokatorus lieto nelielās devās ar nepietiekamu nieru funkciju.
Lipo un hidrofiliskie beta blokatori vai amfifilu blokatori (acebutolols, bisoprolols, betaksolols, pindolols, celiprolols) šķīst abos lipīdos un ūdenī, pēc perorālas lietošanas uzsūcas 40-60% zāļu. Viņi ieņem starpposmu starp lipo- un hidrofiliskiem beta blokatoriem un vienādi izdala nieres un aknas. Zāles ir parakstītas pacientiem ar mērenu nieru un aknu mazspēju.
Beta blokatoru klasifikācija paaudzēm
Cardione selektīvs (propranolols, Nadolols, timolols, oksprenolols, pindolols, alprenolols, penbutolols, karteolols, bopindolols).
Kardioselektīvs (atenolols, metoprolols, bisoprolols, betaksolols, nebololols, bevantolols, esmolols, acebutolols, talinolols).
Beta blokatori ar alfa adrenerģisko receptoru blokatoru īpašībām (karvedilols, labetalols, celiprolols) ir zāles, kas ir raksturīgas abas blokatoru grupas hipotensīvās darbības mehānismiem.
Savukārt kardioselektīvie un bezkardiozes selektīvie beta blokatori tiek iedalīti narkotikās ar iekšēju simpatomimētisku aktivitāti un bez tās.
Kardioselektīvie beta blokatori bez iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes (Atenolols, Metoprolols, Betaksolols, Bisoprolols, Nebivolols) kopā ar antihipertensīvo efektu samazina sirdsdarbības ritmu, rada antiaritmisku iedarbību, neizraisa bronhu spazmu.
Kardioselektīvajiem beta blokatori, kam piemīt iekšējā simpatomimētiska aktivitāti (acebutololu, talinolol, celiprolol) mazāk palēnina sirdsdarbību, aizkavētu automātisms sinusa mezglā un atrioventrikulāro, nodrošina ievērojamu antianginālo un antiaritmisko efektu sinusa tahikardiju, Supraventrikulārās un kambaru aritmijas, ir maza ietekme uz beta 2 adrenerģiskie receptori plaušu asinsvadu bronhos.
Nebioselektīviem beta-adrenerģiskiem blokatoriem bez iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes (propranolols, nadolols, timolols) ir vislielākais antianginālais efekts, tāpēc tos biežāk izrakstās pacientiem ar vienlaicīgu stenokardiju.
Nebioselektīvie beta blokatori ar iekšējo simpatomimētisko aktivitāti (Oxprenolol, Trazicor, Pindolol, Visken) ne tikai bloķē, bet arī daļēji stimulē beta-adrenoreceptorus. Zāles šajā grupā mazākā mērā samazina sirdsdarbības ātrumu, palēnina atrioventrikulāru vadību un mazina miokarda kontraktilitāti. Tos var ordinēt pacientiem ar arteriālo hipertensiju, kuriem ir viegls vadīšanas traucējumu līmenis, sirds mazspēja un retāki impulsi.
Kardioselektīvie beta blokatori bloķē beta-1 adrenoreceptorus, kas atrodas sirds muskuļu šūnās, nieru jukstaglomerulāros aparātos, taukaudos, sirds un zarnu vadītāja sistēmā. Tomēr beta blokatoru selektivitāte ir atkarīga no devas un pazūd, lietojot lielas beta-1 selektīvo beta blokatoru devas.
Neselektīvie beta blokatori iedarbojas uz abiem receptoru veidiem, beta-1 un beta-2 adrenoreceptoriem. Beta-2 adrenoreceptori atrodas asinsvadu, bronhu, dzemdes, aizkuņģa dziedzera, aknu un taukaudu gludos muskuļos. Šīs zāles palielina grūtniecības dzemdes kontraktivitāti, kas var novest pie priekšlaicīgas dzemdībām. Tajā pašā laikā beta-2 adrenoreceptoru blokāde ir saistīta ar neselektīviem beta blokatoriem ar negatīviem efektiem (bronhu spazmas, perifēro vasospasma, glikozes un lipīdu metabolismu).
Pacientiem ar arteriālo hipertensiju, bronhiālo astmu un citām bronhopulmonārās sistēmas slimībām, kam ir bronhu spazmas, diabēts, intermitējoša klučēšana, kardioselektīviem beta blokatoriem ir priekšrocība salīdzinājumā ar kardioselektīviem līdzekļiem.
Norādes uz iecelšanu amatā:
hipesympatohitonijas pazīmes (tahikardija, augsts pulsa spiediens, hiperkinētiskais hemodinamikas veids);
vienlaicīga koronāro artēriju slimība - pūtītes stenokardija (smēķētāji selektīvi beta blokatori, nesmēķētāji - neselektīvi);
piedzīvoja sirdslēkmi, neatkarīgi no stenokardijas klātbūtnes;
sirds ritma traucējumi (priekškambaru un ventrikulāra priekšlaicīga sitiens, tahikardija);
hipertrofiska kardiomiopātija, subaortiska stenoze;
ventrikulāra virnas un pēkšņas nāves risks;
arteriālā hipertensija pirmsoperācijas un pēcoperācijas periodā;
Beta-blokatori ir paredzēti migrēnai, hipertireoīdismam, alkohola un narkotiku lietošanai.
No sirds un asinsvadu sistēmas puses:
atrioventrikulārā blokāde 2-3 grādi;
No citiem orgāniem un sistēmām:
hroniska obstruktīva plaušu slimība;
perifēra asinsvadu stenozes slimība ar miera stāvoklī esošām ekstremitātēm.
No sirds un asinsvadu sistēmas puses:
No citiem orgāniem un sistēmām:
elpošanas sistēmas traucējumi (bronhu spazmas, bronhu caurlaidības pārkāpums, hronisku plaušu slimību saasināšanās);
perifēra vazokonstrikcija (Reino sindroms, aukstā ekstremitāte, intermitējoša izliece);
psiho-emocionālie traucējumi (vājums, miegainība, atmiņas traucējumi, emocionālā labilitāte, depresija, akūta psihoze, miega traucējumi, halucinācijas);
kuņģa-zarnu trakta traucējumi (nelabums, caureja, sāpes vēderā, aizcietējums, peptiskās čūlas paasinājums, kolīts);
ogļhidrātu un lipīdu metabolismu;
impotence un samazināts libido;
samazināta nieru darbība samazinātas perfūzijas dēļ;
asaru rašanās samazināšanās, konjunktivīts;
ādas slimības (dermatīts, izsitumi, psoriāzes paasinājums);
Beta blokatori un diabēts
Otrā tipa cukura diabēta gadījumā priekšroka tiek dota selektīviem beta blokatoriem, jo ​​to dismetaboliskās īpašības (hiperglikēmija, samazināta jutība pret insulīnu) ir mazāk izteiktas nekā neselektīvās.
Beta blokatori un grūtniecība
Grūtniecības laikā beta blokatorus (neselektīvie) lietošana nav ieteicama, jo tie izraisa bradikardiju un hipoksēmiju, kam seko augļa hipotrofija.
Kādas zāles no beta blokatoriem ir labāk izmantot?
Runājot par beta adrenerģiskiem blokatoriem kā antihipertensīvu zāļu klase, jāuzskata, ka preparāti, kam ir beta-1 selektivitāte (mazākas blakusparādības), bez iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes (efektīvākas) un vazodilatējošas īpašības.
Kurš beta blokators ir labāks?
Relatīvi nesen mūsu valstī parādījās beta blokators, kam bija optimālākais visu hronisko slimību (arteriālas hipertensijas un koronāro sirds slimību) ārstēšanai vajadzīgo īpašību kombinācija - Lokren.
Lokren ir oriģināls un tajā pašā laikā lēts beta-blokators ar augstu beta-1 selektivitāti un garāko pusperiodu (15-20 stundas), kas ļauj to lietot vienu reizi dienā. Tomēr viņam nav iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes. Zāles normalizē asinsspiediena ikdienas ritma mainīgumu, palīdz samazināt asinsspiediena rīta pieaugumu. Lietojot Lokren pacientiem ar koronāro sirds slimību, samazinājās stenokardijas biežums, pastiprināta fiziskās slodzes spēja. Zāles nerada vājuma sajūtu, nogurumu, neietekmē ogļhidrātu un lipīdu metabolismu.
Otro narkotiku, ko var atšķirt, ir Nebilet (nebiolols). Viņš ieņem īpašu vietu beta adrenoblokātu klasē, pateicoties savām neparastajām īpašībām. Nebilet sastāv no diviem izomēriem: pirmais ir beta blokators, bet otrais ir vazodilatators. Zāles tiešā veidā ietekmē slāpekļa oksīda (NO) sintēzes stimulēšanu ar asinsvadu endotēlija palīdzību.
Sakarā ar dubultu darbības mehānismu Nebilet var ordinēt pacientiem ar arteriālo hipertensiju un vienlaikus hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, perifērisko artēriju aterosklerozi, sastrēguma sirds mazspēju, smagu dislipidēmiju un cukura diabētu.
Attiecībā uz pēdējiem diviem patoloģiskajiem procesiem mūsdienās ir daudz zinātnisku pierādījumu tam, ka Nebilet ne tikai negatīvi neietekmē lipīdu un ogļhidrātu metabolismu, bet arī normalizē ietekmi uz holesterīna, triglicerīdu līmeni, glikozes līmeni asinīs un glikozētu hemoglobīnu. Pētnieki piesaista šīs īpašības, kas ir unikālas beta blokatoru klasei, ar zāļu NO modulējošo aktivitāti.
Beta blokatora atcelšanas sindroms
Pēkšņa beta-adrenoreceptoru blokatoru atcelšana pēc ilgstošas ​​lietošanas, īpaši lielās devās, var izraisīt simptomus, kas raksturīgi nestabilai stenokardijai, ventrikulārai tahikardijai, miokarda infarktam un dažreiz pat pēkšņai nāvei. Pēc beta-adrenoreceptoru blokatora apstāšanās sākās izzušanas sindroms pēc dažām dienām (retāk pēc 2 nedēļām).
Lai novērstu šo narkotiku atcelšanas nopietnās sekas, ir jāievēro šādi ieteikumi:
beta adrenoreceptoru blokatoru lietošana pakāpeniski, 2 nedēļas, saskaņā ar šo shēmu: 1. dienā dienas laikā deva propranololu tiek samazināta ne vairāk kā par 80 mg, 5. dienā - par 40 mg, devītajā dienā - par 20 mg un 13 - 10 mg;
pacientiem ar koronāro artēriju slimību beta adrenoreceptoru blokatoru lietošanas laikā un pēc tam jāierobežo fiziskā aktivitāte un vajadzības gadījumā palielina nitrātu devu;
Personas ar koronāro artēriju slimību, kuriem tiek veikta koronāro artēriju šuntēšanas operācija, pirms operācijas beta adrenoreceptoru blokatori netiek atcelti, 2 stundas pirms operācijas tiek parakstītas 1/2 dienas devas, beta blokatorus nevada operācijas laikā, bet 2 dienas. pēc intravenozas ievadīšanas.
Iepriekšējais RakstsVasokonstrikcija un dažādu slimību attīstība Nākamais RakstsVitamīni asinsvadu nostiprināšanai: kā rīkoties, norādes uz uzņemšanu
Lasīt Vairāk Par Kuģi
Skriemeļu artēriju sindroms ar dzemdes kakla osteohondrozi - simptomi. Kā ārstēt mugurkaula artēriju sindromu mājās
Palielināts ESR asinīs bērnam
Koronārā stentimine: kā tas notiek, veiktspēja, rehabilitācija
Smadzeņu asinsvadu distonija: cēloņi, simptomi, ārstēšanas metodes
Smadzeņu asinsvadu slimības un to diagnostika
Sirds mazspējas elpas trūkums, kuru ārstēšanu sarežģī pamata slimība
Kas ir akrociānoze: slimības izskats, ārstēšana, profilakse
Cilvēka asinsvadu un kapilāru stiprināšana
Manevrēšana: smadzeņu, kāju, sirds un vēdera trauksmes
Doplera ultraskaņa galvas un kakla traukos
Es Brīnos Par Migrēnu
Trišu spiediena vārstuļa regurgitācija
Zemā spiediena cēloņi un ārstēšana, raksturīgie simptomi
Ko nozīmē palielināta ESR asinīs?
Ko MCV nozīmē asins analīzē?
Kalcija kanālu blokatoru pārskats: vispārējs apraksts, narkotiku grupas veidi
Stenokardija - kas tas ir? Cēloņi, simptomi un ārstēšana
Asinsvadu nostiprināšana: ārstu un medicīnas vīriešu ieteikumi par dzīvesveidu
Plaušu hipertensijas cēloņi, simptomi un ārstēšana
Efektīvi farmaceitiskie preparāti asinsvadu slāņa attīrīšanai
Ivaniseviča operācija ar varikoceli
Smadzeņu asinsvadu spazmas cēloņi un ārstēšana
No šī raksta jūs uzzināsit: to sauc par smadzeņu trauku sašaurināšanos, ārstēšanu, simptomiem, slimības cēloņiem. Patoloģijas attīstības un diagnostikas metožu mehānisms.
Veicināto vēnu ārstēšana ar lāzeru: metodes būtība, īpašības un priekšrocības, ieteikumi pēc procedūras
USDG galvas un kakla kuģi - norādes, rezultātu izpilde un interpretācija
Tabulu dekodēšanas standarti PTI par sieviešu un vīriešu vecumu
Kā identificēt insultu: simptomi un pazīmes
Viss par mugurkaula artērijas hipoplāzijas ārstēšanu
Varikozas gropes gropē grūtniecības laikā: labia slimības cēloņi un ārstēšanas metodes
Copyright © 2022 www.nielsenhealth.com