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Blastomicosis Pulmonar en República Dominicana. Caso sin historial de Visita al exterior. | Investigaciones en Micologia
octubre 8, 2017octubre 13, 2017 Noris Salcedo
Publicación original: Revista neumos: Vol. 23(1), Enero-Junio de 2014
1  Noris Salcedo Inoa,   2 Ana Luisa García Mendoza, 3 Elvis López Ciriaco
1  Docente de la Universidad Iberoamericana y Micología  del Laboratorio Clínico del  Hospital General de la Plaza de la Salud. ncsalcedo@gmail.com, 2 Neumóloga del Hospital de la Plaza de la Salud, 3 Coordinador del Servicio  de Neumología
La Blastomicosis (Blastomicosis Norteamericana, o enfermedad de  Gilchrist), es una infección principalmente de los pulmones, causada por un hongo Blastomyces dermatitidis, dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos y en  partes de África.
Se reporta el  primer caso de Blastomicosis pulmonar en el Hospital General de La Plaza Salud (HGPS), en un paciente masculino de  27 años, oriundo y residente en la Romana República Dominicana, VIH negativo,  que acude a la consulta por  presentar  síntomas compatible con tuberculosis, sin historia de viajes al exterior,  sin afección pulmonar previa. Se realiza radiografía de tórax, Tomografía Axial computarizada,  Broncocospía,  exámenes de laboratorio en esputo, lavado bronquial y   biopsia  reportándose  en todos los exámenes Blastomices sp. Se trata con Anfotericina B e Itraconazol con buenos resultados.
Palabras claves: Blastomicosis, Infección pulmonar, Micosis
Blastomycosis (American blastomycosis, or Gilchrist’s disease) is an infection mainly of the lungs, caused by a blastomyces dermatitidis, dimorphic fungus endemic in Northwest Ontario and parts of the United States and Africa.
The first case of pulmonary Blastomycosis in Santo Domingo, Dominican Republic, is reported in a 27-year-old male patient, a Romanian resident, who is HIV negative, who comes to the clinic for presenting symptoms compatible with tuberculosis, with no foreign travel history , without previous pulmonary involvement. Chest x-ray, Computed Tomography, Bronchoprosthesis, sputum exams, bronchial lavage and biopsy were performed on all exams Blastomyces sp. It is treated with Amphotericin B and Itraconazole with good results
Key words: Blastomycosis, Pulmonary infection, Mycosis
La Blastomycosis norteamericana  es producida por  un hongo dimórfico endémico en el Noroeste de Ontario y algunas partes de Estados Unidos.La mayoría de los casos provienen de  Estados Unidos, en el valle del Río Mississippi, América, África y la India,  México y otros. Se presentan con lesiones granulomatosas supurativas en pulmones, piel, hueso y tracto genitourinario.1-4
La infección se caracteriza por síntomas inespecíficos: Tos seca o productiva, Dolor torácico, disnea, Fiebre, escalofríos, Dolor y rigidez articular, Dolor y rigidez muscular, Sudoración abundante, pérdida de peso involuntaria. En clima templado-húmedo con suelos ácidos y sombríos con abundancia de materia orgánica,  En márgenes de ríos, lagos con árboles caídos. Construcción de cabañas o muelles.La mayoría de los casos provienen de América, en Estados Unidos en el valle del rio Mississippi y otros. La infección tiene una incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000, y en aéreas  endémicas 40 por 100.000 personas que viven en áreas donde está el hongo.2- 4
La Entrada más común es por vía respiratoria, pero también han ocurrido casos cutáneos (por traumatismo). Las esporas se desarrollan en lóbulos inferiores, pasando de los alveolos a tejido intersticial, Destruyen  mucosa con diseminación a parénquima pulmonar subyacente a veces con pleural el cual no es muy frecuente  3-5
El diagnostico se realiza analizando el Lavado bronquial, pus, biopsias o esputo tratadas con solución de KOH, Coloración de Grocott y Giemsa. Los tejidos son tratados con la coloración de Hematoxilina eosina (la cual no es buena),  tiñéndose  mejor con PAS y Grocott. Si los
Paciente masculino de 27 años de edad, inmunocompetente, residente en la Romana, mecánico, reparador de maquinas de cortar césped, se presenta al HGPS a la  consulta de neumología,  con síntomas de disnea, fiebre ligera, cefalea intensa y tos productiva por más de dos semanas, Al examen físico se encontró ausencia del murmullo vesicular en tercio inferior de pulmón derecho. La radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis. Ver fig. # 1. En la Broncocospía diagnostica se observaron lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho con extensión hasta Carina principal. Fig. # 2.  El Examen neurológico fue normal y negativo al VIH. El Laboratorio reporto en las muestra de esputo y  Lavado: 2 Baciloscopias, negativas y la aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp., ver fig. # 3 , Grocott  fig 4 y  coloración Giemsa fig 5 y en el  estudio histopatologico del  Lavado con coloracion de  H& E, fig. #  6 a y b.  La biopsia revelo células  de gran tamaño, con pared refringente y diagnostico de Blastomicosis. Varias alícuotas de la muestra clínica fueron inoculadas en Sabouraud Dextrosa Agar y Micobiotic Agar e incubadas  entre 25-28 grados, pero un sobrecrecimiento bacteriano impidió la proliferación micótica. Durante su internamiento de 2 semanas se le aplico Anfotericina B endovenoso, mejorando su condición.  Se le envía a su casa con Itraconazol 200 mg/día durante 8 semanas. En la actualidad el paciente acude al HGPS, a citas cada 3 meses para seguimiento de su enfermedad desde Septiembre 2009. La resolución de Rx. de tórax  se  observa  a los 4 meses. Fig.# 7.
Fig # 1. Radiografía de tórax compatible con una Tuberculosis o micosis
Fig. # 2. Se observan lesiones en forma de vesículas en todo el bronquio principal derecho.
Fig.# 3. Aparición de levaduras  gigantes con doble pared refringente en KOH compatibles con Blastomices sp.,
Fig. 4  Lavado B con coloración de Grocott. Aumento 100X
Fig. # 6 a Coloración H& E aumento 100 X. Células birrefringentes con doble pared.
Fig # 6b, Coloración H& E aumento 100 X. Varias Células birrefringentes con doble pared .
Fig. # 7. Radiografía de tórax  después de 4 meses de tratamiento.
La Blastomicosis conocida como enfermedad de Gilchrist  producida por un hongo dimórfico llamado Blastomices dermatitidis, no es una entidad común en nuestro país, desconocemos el reporte de otros casos. Esta infección Micótica afecta principalmente los pulmones al adquirirse las conidias desde el suelo por medio de inhalación. La piel es el sitio más común de las blastomicosis extra pulmonares alrededor de un 20-40% de los casos. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia solo huesos de un  (10-25%), próstata y otros órganos genitourinarios de  (5-15%), y meninges y cerebro (~5%). Cualquier órgano puede ser afectado incluyendo mamas, ojos, laringe, tráquea, y oídos. Puede ocurrir  reactivación de la blastomicosis después de una infección pulmonar con o sin tratamiento, siendo rara la reactivación de las extra pulmonares (por ejemplo de piel, hueso, cerebro). 4
En nuestro medio se desconocía la presencia  de este hongo, por lo que consideramos este es el primer  caso pulmonar detectado. El paciente  aparentemente inmunocompetente, nunca había viajado y presento síntomas que se parecían a la tuberculosis con  neumonía, bajo peso, disnea, cansancio, tos productiva, hemoptisis y  radiografía de tórax, sospechosos de tuberculosis o Aspergilosis y/o derrame pleural. El cuadro clínico y las características radiográficas de Blastomycosis son muy variables y no existe un patrón característico, sino que puede confundirse con otras patologías bronco-pulmonares, por lo que se recomienda hacer el diagnostico diferencial con: tuberculosis, Esporotricosis, Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, Paracoccidioidomicosis, siendo estas tres últimas desconocidas en nuestro medio. 2,4
Este diagnóstico se sustentó en el examen histopatológico, considerado el patrón de oro con estos fines, el cuadro clínico, imágenes y pruebas micológicas. En este caso, en una tinción con H& E efectuada de la biopsia de pulmón, se visualizaron de células típicas  con morfología propia de Blastomices rodeadas de una reacción inflamatoria con neutrófilos y linfocitos, observación que fuera corroborada por un segundo médico patólogo, extra institucional y experimentado en esta enfermedad. El único dato faltante seria el crecimiento del hongo en los medios de cultivos lo cual fue imposibilitado por un  sobrecrecimiento bacteriano.
En el presente caso se confirma el diagnostico con los estudios clínicos, imágenes  y los  exámenes de laboratorio los cuales reportan las células levaduriformes  gigantes  monogemantes con gruesa pared refringente típicas de Blastomices dermatitidis, presentes en todas  las pruebas realizadas: Tinción de Giemsa,  solución de Hidróxido de potasio (KOH) al 20% , y Tinción de Grocott, en  Lavado broncoalveolar, así como la biopsia de pulmón del lavado con coloración de  H/E, como también es reportado en la literatura 1-3, 6-9,10 -12.
Se aplica tratamiento con Anfotericina B por 10-14 días,  Itraconazol ambulatorio por 2 meses obteniéndose la cura total del caso.
– Se reportan en el Hospital de la Plaza de la Salud,   el primer  caso demostrado de Blastomicosis pulmonar procedentes de un paciente  aparentemente inmunocompetente  y sin historia de viajes al exterior.
– Se recomienda a los neumólogos  investigar esta micosis en pacientes con:
a) Lesiones cavitarias sospechosas de TB pulmonar, Baciloscopias (BAAR) y cultivos negativos
b) Con lesiones radiológicas y sospecha clínica.
– Realizar las pruebas específicas de laboratorio, siendo los  análisis rápidos como son el examen en fresco, con KOH, Coloración de Giemsa, y la Coloración modificada de Grocott, de gran ayuda para corroborar al diagnostico clínico de la Blastomicosis.
– El aspirado broncoalveolar tiene una alta rentabilidad en el diagnostico, así como la coloración de Grocott que es económica, especifica,  de  fácil proceso y rápida.
1-Klein, B. S., Vergeront, J. M., Weeks, and R. J. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of Blastomycosis in Wisconsin. N. Engl. J. Med. 1986; 314: 529-534
2-Bonifax,  J.A. Blastomicosis en Micologia Medica Basica. Cap. 20, 3era. edición.Mc Graw Hill. Interiamericana editores; 2010.  p. 271-77
3- Rezusta, A, Gil, J, et al. Blastomycosis importadas. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:21-40.
4-Basil, V, MD, et al. Blastomycosis identification,4th edition; May 21, 2008, ASM Press.VA 20172, USA. P. 152-153.
5-Alvarez, G.G., Burns. B.F. et al.  Blastomicosis en un joven africano que se presentan con un derrame pleural. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov Can Respir J. v.13(8); Nov–Dec 2006
6-Larone, D. H. Blastomyces dermatitidis in medically important fungi, A guide to Identification.4th edition.ASM Press, Washington, D.C; 2002. P. 152-53.
7- Germain G.S. Summerbell R. Blastomyces dermatitidis in Identifying Filamentous Fungi, a Clinical Laboratory Hndbook.Star Publishing Company Belmont California; 1986.p.86-87
8- Conant, NF. Smith DT. Y otros. Blastomicosis en Micologia, 3era edición. Nueva editorial interamericana, S.A.de C.V. México; 1972.p.65-104
9-Zapater, RC. Blastomicosis en Micología Medica Diagnostico y tratamiento. Editorial El Ateneo Buenos Aires Argentina.1981.p.161-62
10- Zapater, RC. Agentes de Blastomicosis en Atlas de Diagnostico Micologico.2da edición. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina;1965. p. 139-.150
11-Emmons CW. Binford, CH. et. al. Blastomycosis in Medical Mycology. Third edition. Lea & Febiger; 1977.p.142-364
12- Innumerables Blastomicosis, neumonía después de visitar cabañas a orillas del lago en el noreste de Ontario. BMC Infectious Diseases, 2005; 5: 30-30.Disponible en:http://www.biomedcentral.com/1471-2334/5/30