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Feohifomicosis subcutánea podal causada por Neoscytalidium dimidiatum. | Investigaciones en Micologia
julio 18, 2016febrero 6, 2017 Noris Salcedo
Autores: Salcedo Inoa Noris, Cabrera Castillo Sandra
La Feohifomicosis subcutánea es una infección de la piel y tejido celular subcutáneo causada por hongos dematiáceos. Se presenta el caso de una femenina de 67 años,  con quiste micótico, indolora, no pruriginosa  después de un trauma en región podal.  Se realiza  cirugía  y se identifica el hongo N dimidiatum por sus características fisiológicas y morfológicas. A saber, este es  el primer caso reportado de Neoscytalidium dimidiatum  produciendo infección subcutánea en nuestro País,  República Dominicana.
Palabras clave: Feohifomicosis Subcutánea, Neoscytalidium dimidiatum, quiste micótico.
Subcutaneous Feohifomicosis is an infection of the skin and subcutaneous tissue caused by dematiaceous. The case of a female of 67 years old with mycotic cyst, painless, non-pruritic occurs after trauma in the foot region. Surgery is performed and the fungus N dimidiatum is identified by its physiological and morphological characteristics. Namely, this is the first reported case of Neoscytalidium dimidiatum producing subcutaneous infection in our country, Dominican Republic.
Key words: Subcutaneous phaeohyphomycosis, Neoscytalidium dimidiatum, mycotic cyst.
La Feohifomicosis, es un conjunto de enfermedades clínicas, causada por una variedad de hongos dematiáceos. Se caracterizan por la presencia de elementos fúngicos con pigmentación pardusca dentro del tejido. Estos se componen de elementos levaduriformes, semejante a seudohifas, hifas moniliformes, o hifas regulares, deformadas hinchadas, cortas o alargadas y cualquier combinación de éstas formas1..
La Feohifomicosis se presenta principalmente en zonas templadas y las superficiales afecta con más frecuencia a hombres adultos del área rural3 .Los  casos cutáneos (superficiales y subcutáneos) son más frecuentes en lugares de climas cálidos y húmedos1.  Además de  manifestarse de forma superficial, cutánea y  subcutánea también se presenta en forma sistémica. Las lesiones  aparecen principalmente en áreas expuestas como los brazos y las piernas y menos frecuente en nalgas, cuello y  cara, observándose el quiste micótico mas común en pie y por igual en ambos sexos.
En cuanto a la edad, son más frecuentes en mayores de 50 años de edad y  en áreas de extensión de las extremidades según los reportes en República Dominicana (RD)3.
Algunos autores 1,  dividen la feohifomicosis en cuatro tipos:
Cutánea: tiña negra, piedra negra y algunas otras infecciones superficiales porNeoscytalidium (Nattrassia) (anteriormente Scytalidium).
Ótica: otomicosis u otitis externa micótica.
Ocular: queratitis micótica o úlceras corneales micóticas.
Quiste micótico o feohifomicótico.
Se trata de un paciente de sexo femenino de 68 años, residente en un  medio urbano ,  trabajadora del hogar, sin antecedentes personales de importancia,  no diabética, No VIH, VDR No reactivo, con resultados hematicos, glucemia, creatinina y perfil hepático normales  y con deficiencia vascular crónica y alta presión, la  cual acude a su médico de Atención Primaria por presentar  un Quiste en forma lineal,  sin antecedente previo de traumatismo evidenciado por ella misma, indoloro, no pruriginoso  y sin  drenaje de secreción purulenta, cuya lesión nodular inicial crece hasta convertirse en un absceso subcutáneo asintomático, en  región plantar del pie derecho de 4  años de evolución. No presento fiebre ni otras sintomatologías extracutánea, ni otros datos de interés. Se remite al paciente a dermatología  con sospecha de  quiste sebáceo o  micótico podal. Se realiza extirpación quirúrgica, ver  Figura No 1 y 2  y se envía una parte del tejido al laboratorio de micología sin formol, en donde se procesa para varios exámenes.
Un Análisis bacteriológico al tejido y  ZN resultaron negativos. El tratamiento de la paciente aquí presentada consistió en la resección quirúrgica completa, sin evidenciar recidivas de las  lesiones  a los 18 meses de la cirugía, ver  figura # 3. Al año de la cirugía,  la paciente sufre un accidente cerebrovascular la cual la mantiene en terapia física.
Se envía otra porción de tejido a Histopatología con diagnostico presuntivo de Micetoma Versus Fibrolipoma: se recibe en formal 10%, tejido blanquecino parduzco, irregular y firme que mide  2.4x x 2.0 cms. Y al corte es blanquecino parduzco con y ocupadas  por material pardo rojizo de aspecto sanguinolento. Al microscopio se observan áreas con proliferación de fibroblastos, con una población de histiocitos, amplias  zonas hialinas y necróticas.
En el laboratorio se procesó la muestra de biopsia de piel por la técnica de examen directo y cultivo el cual se sembró en medio Agar dextrosa Sabouraud cloranfenicol(ASC) a 28° C; Micobiotic Agar con ciclohexamida (MYC) y luego un subcultivo en Agar Papa,  en dichos exámenes se identifico en la macro y micromorfología de una colonia inicialmente gris al inicio en ASC y luego negra aterciopelado, no hubo crecimiento alguno en Agar MYC. Con toda la información previamente mencionada se identifico el aislamiento como Neoscytalidium dimidiatum.
Figura # 1 Pie derecho post cirugía.
Figura # 2: acercamiento  post cirugía.
Figura No. 3: Véase la  lesión   post cirugía a los 18 meses después de la cirugía.
El material quirúrgico procedente de la paciente se recibe en frasco estéril tapa de rosca sobre gasa húmeda y sin formol, la cual fue troceada para la  realización de exámenes micológicos y bacteriológicos. Un examen directo con solución de Hidróxido de Potasio y Dimethil sulfoxido (KOH –DMSO) 20%, donde se observaron hifas hialinas delgadas y otras tortuosas en forma de rosario. Figura # 3.
Figura # 3: Preparación en fresco de la muestra tratada con solución KOH 20%.Se observan hifas tortuosas de diferentes diámetros, 40X.
Coloración de Gram y Grocott: Se prepararon improntas con el tejido sobre porta objetos flameados en mechero de Bunsen, se dejaron secar y  después de   fijadas al calor las 1ras,  y con alcohol  absoluto las 2das, se tiñeron con los reactivos para coloración de Gram y Grocott respectivamente. Luego de secadas al ambiente, se observaron  al microscopio  hifas gruesas septadas y  otras delgadas ramificadas de color azul oscuro (Gram +)   con aumento 100X.,  ver figura # 4. De igual forma las muestras procesadas con la coloración Grocott modificada, se observaron abundantes  hifas oscuras anchas   y delgadas formando masas. Ver  figura # 5
Figura # 4 a y b: En coloración de Gram se observan hifas septadas
gruesa, otras  delgadas ramificadas y conidios tenidas azul oscuro. 100X.
Figura # 5.Coloración  Grocott de la muestra clínica: acúmulos de artroconidios anchas, marrones, deformadas, hinchadas  y otras delgadas.
Los materiales clínicos obtenidos por deserción del tejido recibido se sembraron en los medios de Mycosel Agar y Sabouraud dextrosa cloranfenicol Agar (Scharlau, France). En cada uno de ellos se inocularon como mínimo 5 sitios con el tejido procedentes de los pacientes. Todas las muestras así sembradas se incubaron a 28 ̊
Se aísla en medios de Sabouraud cloranfenicol y sin crecimiento en Micobiotic Agar, un moho de crecimiento rápido de aspecto algodonoso gris oscuro  el anverso Figura  #  6 y en el anverso color negro. Al examen microscópico de una preparación del cultivo muestra hifas y artroconidias de diámetro variable, figura # 7.
Figura # 6: crecimiento de colonias vellosas negras a gris oscuras de N, dimidiatum en SbC al 5to día, izquierda,
7 días (centro)  y 5 días (derecha) de un subcultivo en Agar papa
Figura # 7: Preparación con coloración de azul de lactofenol a partir del cultivo,véase  hifas anchas de grosor variables y deformadas.
dimidiatum es un hongo dematiáceo que se transmite por contacto directo o indirecto del suelo o las plantas contaminadas. Es principalmente causa de infecciones superficiales de la piel y de las uñas1, 2, 4,5, y puede dar lugar a infecciones profundas en raras ocasiones1
A pesar de que Hendersonula toluroidea (actualmente Scytaldium dimidiatum),  descrita por Natrass en 1933 en arboles deciduos en Egipto 2, patógeno de plantas y árboles frutales  tropicales,  hoy día  produciendo infecciones cutáneas sobre todo en piel y unas4, hasta sinusitis micótica entre otras 5.  S. Scytalidium se  le que agrupa dentro  de hongos dematiáceos o negros y por lo tanto es productor de  feohifomicosis, término este último definido por primera vez por  Ajello, en 1974  que proviene del vocablo griego Phaios-negro,oscuro1.
Para definir y reagrupar a las micosis producidas por hongos dematiáceos que en su forma parasitaria se presentan con aspecto de hifas septadas de color oscuro en los tejidos. Estas hifas pueden ser cortas o alargadas, regulares o irregulares, toruloideas (retorcidas), moniliformes, deformadas, hinchadas, también células esféricas como elementos levaduriformes, brotantes, o una combinación de ellas. Esta definición excluye la cromomicosis y eumicetomas por agentes dematiáceos1
En nuestro País  RD se han reportado  infecciones superficiales por S. dimidiatum2, 3,5  y subcutáneas produciendo feohifomicosis 3,6,  pero hasta la fecha no se habían reportado un caso feohifomicosis subcutánea por S. dimidiatum, encontrándose que la micosis subcutánea más importante es la Cromomicosis seguido del Micetoma, la Esporotricosis, y por último la Feohifomicosis subcutánea.
A pesar de que el diagnóstico de la feohifomicosis subcutánea está basado en el examen anatomopatológico y el examen macroscópico y microscópico cuidadoso de los cultivos del material cutáneo obtenido por biopsia3, en ocasiones, el  pigmento de estas estructuras fúngicas  no es  visible al examen histopatológico de  los cortes de tejidos y solo se revelan mediante el cultivo 6.
En el período entre 2006 a  2009, Sánchez Lee y colaboradores 6, reportaron que la mayoría de los casos con diagnóstico de feohifomicosis subcutánea por biopsia revisados del archivo del laboratorio de histopatología del IDCP-DHBD, correspondían a individuos del sexo masculino, principalmente mayores de 50 años y femeninas mayores de 44 años asociado o no a factores de inmunodepresión e historia de traumas previo. De los casos estudiados 7 correspondieron al sexo masculino con un rango de edad de 55 a 83 años. Los 3 casos restantes correspondieron al sexo femenino, edades de 44 a 84 años.
Russo y otros 7 , encontraron al examen físico de un paciente masculino de 17 años, trabajador rural, el cual   presentaba lesiones nodulares y supurativas en antebrazo derecho una lesión de 6 x 4 cm de diámetro conformada por la confluencia de varios nódulos fluctuantes rojo-vinosos, algunos fístulizados,  que al biopsiarlas evidenciaron intensa inflamación granulomatosa, con sectores de fibrosis y extensas áreas de necrosis dando como diagnóstico una Feohifomicosis subcutánea por Exophiala dermatitidis mediante cultivos y otros exámenes específicos 7.
A diferencia de otras micosis comunes que causan la enfermedad humana,  en las feohifomicosis  no hay simples o pruebas serológicas para detectar el antígeno de estos hongos en la sangre o tejido 6, por lo que el diagnóstico de Feohifomicosis subcutánea se hace mediante la presencia del hongo causal en el examen histopatológico y su confirmación e identificación mediante cultivos micológicos repetidos, del material cutáneo obtenido por biopsia7. En las lesiones del tejido subcutáneo se informan granulomas, limitados por una pared gruesa de tejido conectivo hialino, en la que se encuentran histiocitos. Uno de los agentes etiológicos más frecuentes de la Feohifomicosis subcutánea es la Exophiala dermatitidis, antes llamada Wangiella dermatitidis.
El caso expuesto por Borroto y colaboradores8, resulto bastante complejo, en el cual además del tratamiento inmunosupresor imprescindible para la profilaxis del rechazo, existían otras comorbilidades que sin dudas facilitaron la adquisición de este germen oportunista como fueron: la diabetes postrasplante, la hepatopatía crónica  y una función renal comprometida, con cifras elevadas de creatinina.
Vilcahuamán y colaboradores 9,  presentaron un caso de una paciente inmunocomprometida que al examen físico mostro una lesión quística supurativa. En el estudio histológico se hallo granulomas supurativos y necrosis. La paciente reportada presento una feohifomicosis subcutánea en la cual se produjeron nódulos o quistes subcutáneos sin síntomas sistémicos ni inflamación de tejidos blandos, donde el  estudio micológico evidenció Exophiala dermatitidis,  el tratamiento consistió en exéresis de la lesión y administración de Itraconazol. Los hongos dematiáceos pueden tener mecanismos patogénicos únicos debido a la presencia de melanina en sus paredes celulares, que imparte el color oscuro característica a sus esporas e hifas, por lo que presentan mayor resistencia a los antimicóticos 1-6,10. En cuanto a los tratamientos de infecciones cutáneas por S. dimidiatum son usados diferentes antifúngicos algunos con marcada  resistencia a los antimicóticos sistemicos1, pero para los casos subcutáneos se recomiendan los procesos quirúrgicos 1,2. Otros aseguran8, que en la feohifomicosis el  tratamiento  quirúrgico con exéresis de las lesiones y medicamentoso con Itraconazol 200 mg al día, por ser este, dentro de los antimicóticos usados, el menos hepatotóxico.
Reventar 10, afirma que el espectro de enfermedades asociadas a hongos dematiáceos es muy  amplio e incluye infecciones superficiales y profundas locales, enfermedad alérgica, neumonía, absceso cerebral e infección diseminada. El diagnóstico se basa en la microscópica y un examen patológico cuidadosos, ya que no existen pruebas simples de laboratorio para identificar de forma fiable estos hongos
Brandt y Warnock 11, reportan que las formas cutáneas, subcutáneas e infecciones de la córnea con hongos dematiáceos se producen en todo el mundo, pero son más comunes en climas tropicales y subtropicales. La infección se produce la implantación traumática, con casos comunes en individuos inmunocompetentes. Estos dematiáceos  también son causas importantes de la sinusitis fúngica invasiva y sinusitis alérgica, atreves de la  inhalación. A  pesar de que las  feohifomicosis  se presentan en pacientes inmunocomprometidos la forma cerebral  es más común en individuos inmunocompetentes sin factores de riesgo evidentes.
Patológicamente las lesiones causadas por S. dimidiatum son similares a otras feohifomicosis como las asociadas con Cladophialophora bantiana en que se producen abscesos cerebrales. Se han descrito dos  casos de  phaeohyphomycosis cerebral causado por S. dimidiatum,  uno en un paciente masculino de 18 años  aparentemente inmunocompetente 12  y en otro de también masculino de 17 años pero inmunocomprometido 13.
El tratamiento óptimo para las infecciones por feohifomicosis es motivo de controversia8, La infección local puede ser curada con escisión sola, mientras que la enfermedad sistémica es a menudo refractaria a la terapia. Azoles como Itraconazol y Voriconazol están siendo usados pero hay más experiencia con el Itraconazol 10. A pesar que la mayoría de los autores coinciden que la cirugía más el tratamiento por vía oral con Itraconazol 11, es lo mejor establecido, aún no está claro la dosis y duración exacta del tratamiento antimicótico7. En el caso aquí reportado la cirugía por si sola fue necesaria con resultados favorables sin recidivas, con último chequeo  más de 1 año después.
Este es, a nuestro entender, el primer caso de feohifomicosis subcutánea por S. dimidiatum encontrado en República Dominicana.
El proceso quirúrgico fue suficiente para la erradicación sin recidivas más de una ano después.
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