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Estudio de la variabilidad de intensidad de opacificación, por medio de contraste, en estudios de accidentes cerebro vasculares agudos mediante angiografía por tomografía computarizada en centros especializados y atención inicial en Estados Unidos.
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Artículo original: Pfaff, J.A.R., Füssel, B., Harlan, M.E. et al. Variability of acquisition phase of computed tomography angiography in acute ischemic stroke in a real-world scenario. Eur Radiol 32, 281–289 (2022).
Sociedad: European Society of Radiology (ESR) @myESR
Palabras clave: angiografía mediante tomografía computarizada, medios de contraste, accidente cerebrovascular.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: Tomografía Computarizada (TC), European Society of Radiology (ESR), Accidente cerebrovascular (ACV), Angiografía mediante TC (ATC), Unidades Hounsfield (HU).
JEuropean Radiology es la revista de la Sociedad Europea de Radiología (ESR), con un alto factor de impacto (5.315 en el año 2020), en la que se publican artículos originales, nuevos aspectos, artículos de revisiones, comunicaciones breves sobre congresos y actualizaciones sobre asuntos que abarcan todos los aspectos de la radiología e imagen.
Otros artículos publicados en este mes son “Detection of relevant extracardiac findings on coronary computed tomography angiography vs. invasive coronary angiography”, “Coronary calcium scoring potential of large field-of-view spectral photon-counting CT: a phantom study”, “Artificial intelligence for prediction of COVID-19 progression using CT imaging and clinical data“ o “Can computed tomography scanning in adults lead to an increased risk of thyroid cancer? A nationwide nested case–control study”.
Motivos para la selección
Por nuestra experiencia laboral, conocemos que el valor diagnóstico de una angiografía mediante TC depende, en gran medida, de la optimización de los tiempos de paso del contraste y de la consiguiente capacidad de opacificación (lo que se denomina fase del contraste) de los vasos estudiados.
En este estudio se realizan mediciones retrospectivas en centros de Estados Unidos, unos especializados en atención integral a pacientes con ACV y otros referidos como centros primarios dedicados al ACV. Las angiografías mediante TC se clasifican según su fase (arterial o venosa) y según su temporización (arterial temprana, arterial pico, equilibrio, venosa pico y venosa tardía).
Por último, concluye que a pesar de la variabilidad de equipos y protocolos, no existen diferencias entre los centros y se encontraron un número bajo de estudios en fase venosa (tardíos para diagnóstico).
Los datos aportados indican que sí existen diferencias entre las fases del contraste más diferenciadas. Es esta un área de mejora de los protocolos, en la que los operadores debemos de implicarnos.
La TC es la modalidad gold standard para la detección de oclusiones arteriales y estenosis en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los protocolos incluyen desde un estudio sin contraste, para descartar sangrados, hasta angiografías por tomografía computarizada de los vasos cervicales y de la cabeza.
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la ATC tiene como objetivo determinar si un vaso que irriga el cerebro está estenótico u ocluido, de ser así, de acuerdo con las pautas actuales, clasifica al paciente para un tratamiento de revascularización adicional.
En pacientes con hemorragia intracraneal, la ATC se usa para identificar un signo puntual, es decir, extravasación de sangre que contiene contraste, para estimar la expansión de la hemorragia o para identificar una fuente de sangrado vascular, es decir, un aneurisma o una malformación arteriovenosa.
Por ambas razones, los protocolos de ATC suelen tener como objetivo un contraste predominantemente arterial de los vasos intracraneales. El contraste principalmente venoso de los vasos intracraneales sería indeseable.
De esta forma comprendemos la importancia de una fase arterial ya que se pueden omitir hallazgos e infundir a errores diagnósticos con impacto en la atención del paciente, así como en la confiabilidad y reproducibilidad de los datos del estudio. También hay que comentar la variabilidad, que puede influir, entre los distintos centros, derivadas de su especialización, diferentes modalidades, o medios de contraste.
Se realiza un estudio observacional, multicéntrico, tipo cohorte (950 pacientes iniciales quedando, tras exclusiones, en 871 pacientes), descartando aquellos estudios que por anomalías del paciente o técnicas pudieran falsear las mediciones, balanceando los casos al 50% entre los centros de atención integral y los centros de atención primaria. Los estudios se adquirieron mediante TC disponibles comercialmente, con protocolos de contraste monofásicos con el objetivo de comenzar a nivel del arco aórtico y terminar con la adquisición de toda la cabeza. En el artículo se enumeran los parámetros técnicos de los estudios.
Dos evaluadores midieron de forma independiente la densidad de contraste de los vasos intraluminales bilaterales (en unidades HU) a partir de las ATC en ubicaciones anatómicas predefinidas, con indicaciones para evitar errores de lecturas provocados valores de densidad de contraste falsificados debido a un flujo sanguíneo limitado. Las ATC se clasificaron en fase arterial (las HU en la arteria eran más altas que en la estructura venosa correspondiente) o venosa (al contrario), así como en 1 de las 5 fases específicas (arterial temprana, arterial máxima, equilibrio, venosa máxima y venosa tardía). También se registró si se inició al nivel de la aorta ascendente por encima de la carina, es decir, comprendiendo solo el arco aórtico, el lado de la inyección de contraste y presencia de reflujo de contraste en la vena yugular interna en el sitio de inyección de contraste. Los criterios principales de valoración fueron la fase de contraste arterial de los vasos intracraneales al nivel del polígono de Willis y de forma secundaria la distribución de las fases de contraste a nivel del cuello, polígono de Willis y resto de estructuras arteriales.
Se realiza análisis estadístico descriptivo, con medidas de tendencia central, frecuencias y dispersión. Análisis de diferencias de grupos, confiabilidad entre los evaluadores (para valorar que no existan discrepancias entre sus dos lecturas), análisis de regresión y Odds Ratio.
De los datos extraídos se refleja:
La edad media fue de 71 años, no encontrando diferencias de entre sexos.
Un resultado principal de este estudio retrospectivo, a pesar de la diferencia de protocolos, solo 13 de 871 (1,5 %) mostraron una densidad de contraste venosa más alta que la arterial a nivel del polígono de Willis.
A nivel del Polígono de Willis, las ATC adquiridas en el centro integral mostraron con mayor frecuencia una fase de contraste arterial temprana, mientras que las ATC de los centros primarios mostraron con mayor frecuencia una fase de contraste arterial máxima o de equilibrio.
Sin embargo, en este escenario real, las ATC adquiridas en centros primarios tienden a mostrar fases de contraste más tardías (en fase de equilibrio o predominantemente contraste venoso).
Las ATC que mostraron una fase de contraste arterial temprana o máxima en el polígono de Willis tenían casi 7 veces más probabilidades de ser adquiridas en el centro integral de accidentes cerebrovasculares que en los centros primarios.
El inicio de la ATC (caudal o no al arco aórtico) no parece haber tenido ninguna influencia en la fase de contraste de las arterias cerebrales.
Puntos fuertes y débiles del artículo:
Se pueden extrapolar los datos del estudio, ya que los protocolos son cada día más globales. A pesar de comparar dos tipos de centros en los que la atención a los pacientes (y la especialización asociadas) afectos de ACV son distintas, integral frente a primaria, no se observan grandes diferencias en fases venosas que puedan influir en un mal diagnóstico.
Si observamos que en los centros de atención integral se consiguen mayores números de estudios con opacificación de vasos en fases arteriales, pudiendo estar relacionados con la especialización.
Es importante este apunte por la forma en que están constituidos, en España, los diferentes sistemas de salud autonómicos, con centros muy especializados en los que se encuentran los especialistas médicos (grandes hospitales) y otros con menor especialización, como los hospitales comarcales, pero que tienen una importancia mayúscula en el inicio de tratamientos precoces del ACV tras la realización de la prueba de imagen (TC).
El estudio reconoce una serie de limitaciones:
Debido al diseño del estudio retrospectivo, incluidos los exámenes ATC de diferentes hospitales.
En este estudio, solo se analizaron los exámenes de una sola fase. Por lo tanto, la generalización de nuestros resultados a ATC dual o multifásica es limitada.
No se registraron posibles ajustes personalizados por causa del paciente, como un menor flujo de medio de contraste o la posición del catéter venoso periférico. Incluimos los derivados de la situación médica de cada paciente (gasto cardiaco, etc.).
No se evalúa una influencia de la formación del personal.
Interesante artículo donde se evalúan los protocolos de centros especializados y centros primarios, encontrándose poca variabilidad en cuanto a contaminaciones venosas que dificulten el diagnóstico, y mayor frecuencia de estudios contrastados arterialmente en los centros especializados. Este punto debería de estudiarse por sí es una consecuencia de la especialización y modificación de los patrones de adquisición.
Las conclusiones del artículo son importantes para defender la realización de ATC en centros periféricos, que adelanten la actitud terapéutica y permitan que el paciente pueda ganar calidad de vida, permitiendo que puedan ser reproducibles en centros especializados.
Carlos A. Ruíz Núñez
Hospital de Alta Resolución de Loja. Servicio Andaluz de Salud. TSIDMN.
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