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Angioplastia con balón en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable - Sociedad Española de Cardiología
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Publicado: 18 abril 2019 | Cardiología Hoy - REC - Blog Escrito por Dra. Maite Velázquez Martín
Blog - Cardiopatía ​Isquémica e ​I​ntervencionismo Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Angioplastia con balón de las arterias pulmonares Edema de reperfusión pulmonar Maite Velázquez Martín
Este trabajo recoge los resultados del primer programa de angioplastia con balón de arterias pulmonares (ABAP) en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) no operable del territorio nacional.
Se trata de un estudio prospectivo, unicéntrico y observacional que incluyó a todos los pacientes con HPTEC no quirúrgica tratados mediante ABAP desde mayo de 2013 hasta febrero de 2017. Se analizaron la mejoría clínica y hemodinámica, la aparición de edema de reperfusión y la mortalidad.
Se realizaron 156 sesiones de ABAP en 46 pacientes. Tras el procedimiento se redujeron las resistencias vasculares pulmonares un 44% y la presión arterial pulmonar media un 23,6%. El índice cardiaco aumentó un 17,1%, las cifras de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral se redujeron el 79,2%, y la distancia recorrida en la prueba de 6 min de marcha aumentó 74 metros. Apareció edema de reperfusión en nueve procedimientos (5,8%), y falleció un paciente (mortalidad, 2,1%). Los datos sugieren que el perfeccionamiento actual de la ABAP en pacientes con HPTEC no operable la convierte en una técnica eficaz con baja incidencia de mortalidad o de complicaciones graves periprocedimento.
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Angioplastia pulmonar con balón en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable. Estudio observacional en una unidad de referencia.
Encuentro con la autora: Maite Velázquez Martín
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
Nuestro hospital es un centro de referencia para hipertensión pulmonar tromboembólica crónica donde se realiza cirugía de tromboendarterectomía pulmonar en aquellos pacientes operables desde 1996. El problema es que hasta un 40% de los pacientes no son operables y que la situación funcional de estos pacientes no operables bajo vasodilatadores pulmonares no es satisfactoria.
En el año 2012 conocimos los resultados de tres publicaciones japonesas que describían buenos resultados con la terapia de angioplastia pulmonar en pacientes con esta enfermedad, con mejoría clínica, hemodinámica y de biomarcadores. Estos resultados nos animaron a intentar aplicar esta terapia en aquellos pacientes que se encontraban en seguimiento en nuestra unidad y que bajo tratamiento médico máximo (triple terapia específica), persistían en clase funcional III o IV y/o tenían parámetros de mal pronóstico.
Para ellos elaboramos un protocolo que fue aprobado por el comité ético y empezamos a realizar esta técnica en este subgrupo de pacientes. Posteriormente, según fuimos corroborando en nuestros pacientes los resultados descritos por los autores japoneses fuimos ampliando la indicación de la técnica a pacientes en clase funcional II que recibían solo uno o dos fármacos específicos. A día de hoy, avalada por nuestros resultados y por lo publicado en la literatura, la angioplastia pulmonar es una terapia totalmente establecida en nuestra unidad, de forma que, en cualquier paciente en el que se desestima cirugía de tromboendarectomía pulmonar, se valora la posibilidad de angioplastia pulmonar como segunda opción terapéutica.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El principal resultado de este trabajo es que demuestra que la técnica de angioplastia pulmonar con balón, en pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable, mejora de forma marcada la capacidad funcional, disminuye la gravedad de la hipertensión pulmonar y mejora la insuficiencia cardiaca derecha. Además, es la primera serie que describe la experiencia con esta técnica en nuestro país, siendo nuestros resultados francamente buenos, similares a los de las series japonesas (pioneros en esta técnica) y claramente superiores a los del resto de series europeas publicadas.
"La angioplastia con balón es una opción de tratamiento ya consolidada en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica no operable", señala la Dra. Maite Velázquez #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
La principal repercusión clínica es la disminución de la disnea de esfuerzo que presentan los pacientes, que es el síntoma más limitante de esta enfermedad. La mejoría de la disnea conlleva una mejoría progresiva en la calidad de vida de los pacientes a medida que vamos realizando procedimientos de angioplastia pulmonar en los diferentes lóbulos. Los pacientes pasan de presentar disnea de pequeños esfuerzos y no ser capaces siquiera de asearse sin disnea, a poder hacer vida normal, tareas domésticas y pasear sin disnea; muchos incluso pueden reincorporarse a su actividad laboral. Si tenemos en cuenta que estamos hablando de una enfermedad que afecta en casi el 50% de los casos a pacientes jóvenes, podemos darnos cuenta del importante impacto positivo de esta técnica.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Concienciar al resto de la plantilla de la unidad de hemodinámica de la necesidad de incorporar esta técnica como un procedimiento más en nuestra práctica diaria en el laboratorio de hemodinámica, compitiendo por horas de sala con los procedimientos coronarios y con el intervencionismo estructural. La puesta en marcha de esta técnica requería además salir del área de confort del intervencionismo coronario, una voluntad de aprendizaje de la anatomía del árbol pulmonar y adquirir formación en el intervencionismo en arterias pulmonares.
REC ¿Hubo algún resultado inesperado?
Más que inesperado yo diría sorprendente. Nosotros fuimos autodidactas. Cuando empezamos esta técnica en mayo de 2013 no había posibilidad de ir a aprender cómo se realizaba a ningún centro europeo y Japón no era una opción viable. Así, tras la publicación de las tres primeras series japonesas en 2012 y partiendo del conocimiento del árbol pulmonar que habíamos adquirido al realizar arteriografías pulmonares para la cirugía de tromboendarterectomía pulmonar, iniciamos nuestra andadura con esta técnica no sin cierto escepticismo inicial ya que con la angioplastia pulmonar no se observa ningún resultado inmediato de descenso de la presión arterial pulmonar. Sin embargo, fuimos haciéndonos más y más creyentes en la eficacia de la técnica según los pacientes iban viniendo a la sala a realizarse el tercer, cuarto o quinto procedimiento, al observar que, tras cada procedimiento, cuando el paciente volvía a la sala a realizarse el siguiente, lo habitual era que la presión arterial pulmonar se hubiera reducido en 4-5 mmHg, que el gasto cardiaco hubiera aumentado y que las resistencias vasculares pulmonares hubieran disminuido. La mejoría de la perfusión distal del parénquima pulmonar gracias a la dilatación de las estenosis intravasculares y a la recuperación de flujo distal en vasos semiocluidos explican esta mejoría progresiva. Hoy día los resultados de la serie confirman lo que fuimos aprendiendo paciente a paciente.
REC Una vez acabado, ¿le hubiera gustado hacer algo de forma diferente?
Me hubiera gustado haber podido dar respuesta a la demanda creciente de procedimientos que hemos experimentado en nuestra unidad en un menor plazo de tiempo, para poder completar la terapia de todos los lóbulos en cada paciente en un tiempo máximo de 4-6 meses. Al ser una Unidad de Referencia Nacional la demanda de esta técnica ha crecido exponencialmente sin poder ofrecer una disponibilidad proporcional de la técnica, lo que conlleva que la terapia se alargue en el tiempo más de lo deseable.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer tras haber visto los resultados?
Me gustaría hacer un estudio aleatorizado en pacientes con afectación a nivel de ramas segmentarias (nivel 3 de afectación), para comparar los resultados de la angioplastia pulmonar con balón con los de la cirugía de tromboendarterectomía, técnica que a día de hoy es de elección en aquellos pacientes con lesiones operables. Lo que yo me pregunto es, ¿podría ofrecer la angioplastia pulmonar en este grupo de pacientes unos beneficios clínicos y hemodinámicos similares a los de la cirugía, pero con menor morbimortalidad?
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
El grupo de Wiedenroth, en Alemania, ha publicado recientemente los resultados de esta terapia en pacientes con enfermedad tromboembólica crónica sintomática, es decir, pacientes con síntomas, lesiones vasculares obstructivas y defectos de perfusión, pero sin hipertensión pulmonar en reposo. En ellos, la terapia demuestra una mejoría significativa de las resistencias vasculares pulmonares, de la clase funcional, de la distancia recorrida en el test de 6 minutos caminando y de la compliance pulmonar. Dado que se especula con que la enfermedad tromboembólica crónica sea un estadio precoz del mismo espectro de la enfermedad, cabe la posibilidad de que actuando sobre estas fases precoces de la enfermedad en pacientes que han tenido tromboembolismos de pulmón, podamos evitar el desarrollo de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
"Tras la angioplastia pulmonar en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se reducen la presión y las resistencias pulmonares y aumenta el gasto cardiaco", afirma la Dra. Maite Velázquez #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
Sin duda alguna la actividad física, mis preferidas: natación y senderismo.
Angioplastia pulmonar con balón en la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica no operable. Estudio observacional en una unidad de referencia
Velázquez M, Albarrán A, Hernández I, López-Gude MJ, Sarnago F, Martín R, Arribas F, Escribano P.
Rev Esp Cardiol. 2019;72:224-32.
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Dra. Maite Velázquez Martín
Cardióloga de La Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
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