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Identificacion y susceptibilidad antifúngica de Candidas spp. en Hemocultivos de pacientes hospitalizados. | Investigaciones en Micologia
octubre 16, 2016octubre 9, 2017 Noris Salcedo
Publicada:2-12-2011,Anuario de Investigaciones científicas Vol. 1 No. 1, 2012.
* Licda. NorisSalcedo Inoa, * * Dr. Ivan Peñafiel, * * *  Dr. Gabriel Smester, * * * * Dra. Jenniffer García Pérez
* Prof. Investigadora, Decanato de Investigacion Académica, UNIBE.  Encargada de la Sección de Micología, del Laboratorio Clinico del HGPS.n.salcedo@unibe.edu.do, ncsalcedo@gmail.com
* * Doctor en medicina, Intensivista pediátrico,Unidad de UCI pediátrico
* * * Dr. Gabriel Smester, Medico Egresado de UNIBE
* * * * Doctora en medicina egresada de la Universidad Iberoamericana. jenniffer.garcia@gmail.com
Resumen: Se Estudiaron  retrospectivamente la incidencia de candidemia y la sensibilidad a antifúngicosde los aislados de Candida spp. de hemocultivos en el período de enero  a diciembre de 2010 en nuestro hospital General de la Plaza de la salud).
Metodos: Durante ese período, los hemocultivos se realizaron usando los sistemas BacTAlert Becton Dickinson). Para la idendificacion  de los aislados de Cándidas se utilizó el sistema semiautomatizado API 20 C AUX (bioMérieux), pruebas fisiológicas, tubos germinales y pruebas de susceptibilidad realizada con  ATB Fungus 3 (bioMérieux, Francia),
Resultados: De un total de 2,951 muestras de hemocultivos, 435(14.7%) resultaron positivas para bacterias y hongos, detectados por  el sistemaBact-Alert.Los aislamientos para ambos microorganismos, 378 (86.9%) fueron positivas a bacterias y 57(13.1%) con cultivos positivos a Candidas albicans,con edades que oscilaban entre menos de un año y más de 61 años, 28 de sexo Masculino y 28 Femeninos. .Para los 57 aislados: Candida  tropicalis 22 (38.6 %), Candida albicans 20(35.0 % %), Candida parapsilosis 12(21 %), y Candida glabrata 3 (5.3%). La prevalencia total para todas las especies de Candidas fue de 1.93  %.
En los últimos años se ha observado un significativo aumento en las infecciones fúngicas por Candida albicans y no albicans, particularmente en paciente inmunosuprimidos por oportunistas y en pacientes con enfermedades críticas1–4.  Al ser la sepsis y en general la infección sistémica por hongos una etiología no muy frecuente en la ruta crítica de decisiones, cuando un pacientes a riesgo no responde a un tratamiento antibacteriano, se suele aumentar cobertura contra bacterias nosocomiales multiresistentes en vez de iniciar antibióticos de amplio espectro antifúngicos. Este hecho, junto a un pobre desarrollo de la detección rutinaria de hongos en hemocultivos, han hecho que la mortalidad por fungemias sea alta y que las medidas de seguridad para la prevención de fungemias no sean en algunos casos adecuadas. Finalmente la poca cultura hospitalaria de realizar autopsias de forma rutinaria, hacen que en pacientes a riesgo, la causa de muerte en caso de infecciones, siempre se crea que es secundaria a una bacteria multiresistente en vez de un hongo no tratado correctamente.
En los últimos diez años ha habido un aumento significativo de candidiasis, siendo entre  la cuarta o quinta causa mas común de enfermedad nosocomial aislada del torrente sanguíneo  en America y Europa 5,7-11 ,siendo tanto la Cándida albicans como la  Cándida parapsilosis las dos causas mas frecuentes de candidemias en pacientes pediátricos. 8
La candidemia no solo esta asociada a una alta mortalidad que supera el 30% sino que también extiende la duración de la estancia hospitalaria y aumenta los costos de la atención médica. Los sintomas clínicos  de los pacientes con candidemias causada por Candida albicans y especies de Candida no albicans son indistinguibles entre ellos pero las susceptibilidades a agentes antifúngicos es muy diferentes en cada especie aislada, habiendo surgido resistencia a los azoles en algunas especies particulares, por lo que se hace fundamental, fuera del aislamiento e identificación de la cepa de cándida, la realización de una correcta sensibilidad antifúngica par guiar la decisión clínica de antifúngicos, muchos de ellos altamente costosos o provocantes de efectos colaterales importantes. 5-8
Por todo esto, la implementación de una política de aislamiento y sensibilidad de cándida en pacientes a riesgo, con un equipo adecuado y entrenado en nuestro Hospital, creemos que ha sido un avance en la mejora del abordaje de infecciones críticas y en el siguiente estudio mostramos a conocer los resultados encontrados el año 2010, esperando que este ejemplo se difunda para un mejor aboradaje y tratamiento a nivel nacional.
Palabras-claves: Cándida spp, Candidemia,  agentes antifúngicos.
Objetivo: El objetivo del presente estudio es conocer la frecuencia de asilamientos de cada especie de Cándida de hemocultivos y su sensibilidad a los antifúngicos sistémicos, procedentes de pacientes  pediátricos y adultos internados en nuestro centro Hospitalario, haciendo énfasis y analizando la aparación de resistencia a algunos medicamentos comúnmente utilizados.
Material y métodos: Se revisaron los archivos de la Unidad de Microbiologia en forma retrospectiva entre el 4 de Enero al 31 de  Diciembre del año 2010 procedentes de  pacientes recluido en los distintos  servicios hospitalarios del complejo Hospital de la Plaza de La Salud en Santo Domingo, (República Dominicana)  para detectar todos los aislamientos de Cándida spp. de hemocultivos en el período estudiado.
La candidemia se definió como el aislamiento de Cándida spp. en al menos un hemocultivo de cada  paciente con signos y síntomas de infección. En el estudio se incluyó un único aislado por episodio. Durante ese período, los hemocultivos se realizaron usando los sistemas BacTAlert (Becton Dickinson), el cual detecta bacterias y levaduras, dando un resultado rápido preliminar mediante una alarma de sonido (pitido).
Frente al crecimiento de un hongo y su posterior identificación, la susceptibilidad fue determinada con el sistema semiautómatico ATB fungus 3, según el método estándar recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards, el cuál utiliza los siguientes antifúngicos: Anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol,  itraconazol y voriconazol. La susceptibilidad de las cepas frente a cada droga fue clasificada como sensible (S), susceptibilidad dosis intermedia (I) y resistente (R), según los criterios establecidos18-20 .
El control de inóculo y su pureza se verificaron sembrando cuantitativamente 10 µL de la suspensión de trabajo en placas de agar sangre y CHROMAgar Candida. Las placas se incubaron durante 24-72 h a 35 °C. La densidad del inóculo era de 2 McFarland como recomienda el fabricante y que solo se aislaba la levadura objeto de estudio.
Identificación de Candida. Las especies de levaduras se identificaron según los procedimientos estándares empleados en micología médica, analizando las características fisiológicas (tubo germinal), bioquímicas, el sistema semiautomatizado API 20 C AUX (bioMérieux), a partir de cultivos jóvenes de 24 horas de incubación en agar Sabouraud-glucosa.
Susceptibilidad antifúngica. La susceptibilidad fue determinada  para conocer su perfil de resistencia a los diferentes antifúngicos con  el sistema semiautomatizado ATB Fungus 3 (bioMérieux, Francia), el cual involucra una técnica de dilución en caldo, no colorimétrica, basada en el M27-A del CLSI, en  medio semisólido listo para su uso. Se determina la susceptibilidad a los antifúngicos en condiciones muy próximas al método de referencia (dilución en agar). La presentación en forma de galerías permite medir la respuesta a 5-fluorocitocina, anfotericina B, Fluconazol, itraconazol y  voriconazol.
De un total de 2,951 muestras de hemocultivos que  fueron recibidos  para aislar bacterias y/ o levaduras, en pacientes hospitalizados en nuestro centro médico, el sistema Bact-Alert detectó automáticamente la presencia de 435 (14.7%) especies patógenas (dicho sistema no especifica en su detección temprana si es una bacteria o un hongo, debiendo realizar una identificación por otros métodos).
Del total de aislamientos para ambos microorganismos, 378 (86.9%) fueron positivos para bacterias y 57 (13.1%) para Cándida spp.
En relación a los cultivos positivos para especies de cándida, se pudo notar un amplio espectro de edad, con aislamientos desde neonatos hasta la tercera edad, siendo los grupos más frecuentemente involucrados aquellos comprendidos entre el mes de vida y los 2 años de edad (lactantes= 20 casos) y aquellos mayores de 60 años de edad  (n=13) (ver Tabla n.1).
En cuanto al sexo, se pudo notar un ligero predominio en pacientes del sexo femenino (n=32-56%) frente a 25 del sexo masculino (43%).
Las especies aisladas en este estudio fueron: Cándida  tropicalis la cual  fue la especie más frecuentemente aislada  (n=22-38.6 %); Cándida albicans (n=20-35 %); Cándida parapsilosis (n=12­21 %) y Cándida glabrata (n=3-5.3%). La prevalencia total para todas las especies de Cándida fue de 1.93  %. (Ver tabla No 2).
Frecuencia de casos positivos de Candidas spp según grupo de edades
≤ de un mes
Tabla #1 Frecuencia de casos positivos de Cándida spp, según grupo de edades
La susceptibilidad frente a determinados antifúngicos.
De todos los aislamientos estudiados  de cándida spp un100% presentó sensibilidad a la 5-fluorocitosina y la Anfotericina B.
El fluconazol mostró una resistencia variable según la especie, siendo la especie con mas resistencia encontrada la cándida tropicalis (n=7- 30%).
Se halló resistencia al itraconazol en dos de los aislamientos de C. tropicalis (9%).
Todos los aislamientos de C. parapsilosis 12(21%),  resultaron sensibles a todos los antifúngicos. (Ver Tabla No. 2)
Sensibilidad frente a los diferentes antifúngicos  en cándida spp
Sensibilidad frente a los diferentes antifúngicos de las especies aislada
En nuestro estudio, se han aislado especies de cándida, todas ellas en paciente con infecciones activas no controladas con antibióticos antibacterianos de amplio espectro costosos. Al ser este tipo de infecciones mortal en su gran mayoría sin un adecuado tratamiento, tanto la correcta identificación de la cándida, como la determinación de su susceptibilidad antimicrobiana, ens algo fundamental para la disminución de la mortalidad en este grupo de pacientes. De igual manera, la ruta crítica de cambio de antibióticos frente a un paciente con Sepsis que no responde a antibióticos de amplio espectro, generalmente introduce un azol (generalmente fluconazol endovenoso) para la cobertura de hongos al tratar de solo introducir tardíamente la anfotericina B por su alto potencial de afectación renal-tubular y la producción de hipokalemias severas de manejo, en algunos casos difícil. Además, hemos demostrado que la especie mas frecuente a nivel local es la cándida tropicalis, la cual muestra una emergente resistencia al fluconazol, habiendo detectado un total de 7 casos resistentes y 5 con sensibilidad intermedia.
Por estos resultados, que apoyan la necesidad imperiante tanto de la detección de hongos como de la determinación de la susceptibilidad, hemos venido recibiendo un mayor número de visitas del personal médico ante la clínica de Sepsis severas y hemos visto un mayor porcentaje de pacientes que se abordan de manera precoz con anfotericina B.
Creemos importante, el desarrollo en todos los hospitales públicos y privados de la misma tecnología, así como de la capacitación de personal por nuestros resultados, pues si extrapolamos la cantidad de pacientes con mortalidad por cándida a la población dominicana así como la resistencia a los azoles, al introducir estos cambios, mejoraría de manera significativa la mortalidad de estos pacientes, al encontrar además un predominio importante de dicha enfermedad en la población pediátrica temprana, que podría producir una discreta disminución en la mortalidad infantil nacional.
Recomendación: Un gran estudio prospectivo es necesario con mayor número de muestra, que arrojen mejores resultados no solo en Hemocultivos sino en diferentes  muestra clínicas sospechosas de Candidemia y/o candidosis que  puedan proporcionar mejores alternativas para iniciar una terapia empírica en los pacientes infectados con C. Albicans frente a las Candidas no albicans.
De manera preliminar, se recomienda la búsqueda rutinaria de cándida en pacientes de grupos de riesgo que no respondan a un tratamiento convencional y de haber un empeoramiento sustancial clínico, el inicio de Anfotericina B, frente a la resistencia a algunos azoles.
Se registró una prevalencia de 1.93% (de un total de 2,951 hemocultivos) de aislamientos positivos para Cándidas.
Hay un incremento en la prevalencia de candidemia en los pacientes pediátricos en el periodo 2010 en nuestro hospital, siendo las del sexo femenino las más afectadas 13 de (20).
La especie de Cándida aislada con mayor frecuencia en candidemias en nuestro Hospital fue C. tropicalis, seguida de C. albicans y C. parapsilosis, y C. glabrata.
La mayor frecuencia de resistencia fue para Fluconazol; para los otros antimicóticos evaluados la frecuencia de resistencia fue baja.
La especie que presentó un perfil de mayor resistencia fue C. tropicalis seguida de C.glabrata.
Todas los aislados de C. glabrata son sensibles a voriconazol.
La única especie sensible a todos los medicamentos fue C. parapsilosis.
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