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IAM abortado con fibrinólisis o angioplastia primaria: análisis del estudio STREAM
Publicado: 05 agosto 2014 | Heart Escrito por Dr. Agustín Fernández Cisnal
Subanálisis del estudio STREAM en el que se examina el infarto abortado en función de la estrategia de reperfusión utilizada (angioplastia primaria o fibrinólisis) y el pronóstico de estos pacientes.
Se evaluó el endpoint preespecificado infarto de miocardio abortado (AbMI), según el uso de una estrategia farmacoinvasiva (PI) versus angioplastia primaria (PPCI) en 1.754 pacientes aleatorizados en las tres primeras horas del inicio de los síntomas del ensayo STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction (STREAM). Basándose en electrocardiogramas (ECG) seriados y biomarcadores, se definió el AbMI como una resolución del ST ≥ 50% (90 min tras tecnecteplase (TNK) en el brazo de PI o 30 min post PPCI) y un ascenso mínimo de biomarcadores.
Se registraron 11,1% (n=99) AbMI en el brazo de PI versus 6,9% (n=59) en el de PPCI (p<0,01). En el modelo multivariante, los pacientes con AbMI tenían un sumatorio de desviación del ST menor, menos ondas Q basales y menores tiempos de isquemia. Los pacientes con AbMI en el brazo de PI presentaron un tiempo a TNK menor (90 vs. 100 min, p=0,015) con un tiempo de isquemia 100 mayor en los pacientes con PPCI y AbMI, pero sin diferencias entre AbMI y no-AbMI. Sin embargo, no se obtuvieron diferencias significativas entre ambos tratamientos y AbMI en el endpoint compuesto de muerte/shock/insuficiencia cardiaca/reinfarto (p=0,292). Los pacientes con AbMI del brazo PI tuvieron una menor incidencia de este endpoint que los no-AbMI (5,1 vs. 12%, p=0,038), que no se presentó en los pacientes del brazo PPCI. 45 pacientes (2,5%) tuvieron IAM enmascarado con mínima elevación de biomarcadores y sin evolución del ST basal.
Los autores concluyen que una estrategia PI con fibrinólisis precoz aborta más IAM que la angioplastia primaria. Así, los pacientes del brazo PI presentaron mejores resultados comparados con los noAbMI. Una revisión exhaustiva de la evolución del ECG en el IAMCEST permite distinguir un AbMI de un infarto enmascarado.
El concepto de infarto abortado (AbMI) se definió en la era de la fibrinólisis como una resolución del segmento ST >50% con escasa o nula movilización enzimática, y posteriormente se ha demostrado que los AbMI se asocian a menores tamaños de infarto, mejor fracción de eyección y mejores resultados clínicos, por lo que puede considerarse un factor pronóstico en el contexto del IAMCEST.
Este subanálisis del ensayo STREAM analiza los AbMI en función de la estrategia de reperfusión utilizada (farmacoinvasiva (PI) o angioplastia primaria (PPCI) y concluye que una estrategia farmacoinvasiva precoz aborta más IAMCEST que la angioplastia primaria. Así, AbMI presentaron un mejor pronóstico (expresado como el combinado de muerte, shock, insuficiencia cardíaca o reinfarto) en el brazo de PI pero no en el de PPCI. Sin embargo, en la comparación entre AbMI y noAbMI, sin tener en cuenta el tratamiento, no se demostró una diferencia significativa en ninguno de los endpoints tras un análisis multivariado.
Hay que destacar que el tiempo de inicio de síntomas a tratamiento (aguja o balón) fue 100 minutos inferior en el brazo de PI que en PPCI, y ello podría explicar la menor proporción de AbMI en el grupo de PPCI. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que la administración más temprana es una de las ventajas inherentes de la fibrinólisis, y es además en estos pacientes donde mayor beneficio ha demostrado, por lo que podríamos no considerar esta diferencia un sesgo.
Otro aspecto a considerar es el uso de AbMI como endpoint en ensayos clínicos. El concepto de AbMI es muy poco específico, muchos de los pacientes en los que se considera AbMI probablemente presenten daño miocárdico que podría ser detectado por otras técnicas como RMN.
La estrategia farmacoinvasiva sigue siendo una gran alternativa a la angioplastia primaría, sobre todo en pacientes con una presentación muy precoz del IAM y en aquellos en los que la PPCI tarde excesivo tiempo, pero ambas estrategias deben estar integradas en un programa de atención aguda al IAM y con indicaciones extremadamente claras.
Aborted Myocardial Infarction in ST-Elevation Myocardial Infarction: Insights from the STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction trial
Dianati Maleki N, Van de Werf F, Goldstein P, Adgey JA, Lambert Y, Sulimov V, Rosell-Ortiz F, Gershlick AH, Zheng Y, Westerhout CM, Armstrong PW.
Dr. Agustín Fernández Cisnal
Cardiólogo intervencionista en el Hospital Clínico Universitario de Valencia. Exsecretario del Comité de Residentes de la SEC. Miembro del Comité TIC de la SEC. Twitter: @afcisnal.
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