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Novedades de las últimas guías europeas de FA sobre anticoagulación. ¿Qué debe saber el cardiólogo clínico? - Sociedad Española de Cardiología
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Actualidad en cardiología clínica - Marzo 2017 Escrito por Dr. Gonzalo Barón Esquivias
Cuatro años después de la última actualización de las guías europeas de FA, la ESC ha publicado una nueva versión con eminente carácter clínico y que resalta diferentes aspectos que merece la pena resaltar.
Hasta ahora se hablaba de “FA valvular” frente al término “FA no valvular” sobre todo en referencia a la posible utilización de determinado tratamiento anticoagulante. Estas guías recomiendan abandonar el término “FA no valvular” y hacer referencia a la lesión específica subyacente. Aunque hasta el 30% de los pacientes con FA tienen algún tipo de afección valvular, solo las prótesis valvulares mecánicas o la estenosis mitral reumática confieren un riesgo de ictus diferenciado.
El término FA paroxística ha quedado definido como aquella que es autolimitada, en la mayoría de casos en menos de 48 h. A veces, algunos episodios de FA paroxística pueden durar hasta 7 días y al contrario que en las guías previas se recomienda mantener el término paroxística para todos aquellos episodios que se revierten en los primeros 7 días.
Para el diagnóstico de la FA en pacientes con sospecha de padecerla se recomienda el denominado cribaje oportunístico mediante la toma de pulso o la realización de un electrocardiograma para todos aquellos pacientes mayores de 65 años o con otros factores de riesgo. En casos de tener antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, además de este cribaje se recomienda una monitorización electrocardiográfica continua durante al menos 72 h. En aquellos pacientes con ACV, se debe considerar la monitorización electrocardiográfica adicional continua mediante monitores de ECG no invasivos o grabadores de bucle para documentar la FA silente. Una consideración especial merece la referencia a los pacientes con ictus criptogénico.
En los pacientes que sean portadores de dispositivos como marcapasos o desfibriladores implantables, se recomienda revisarlos regularmente en busca de episodios de FA o también de episodios de alta frecuencia auricular (atrial high rate episodes [AHRE]). Estos episodios se han asociado a un mayor riesgo de eventos embólicos. Antes de iniciar tratamiento antiembólico para estos pacientes con AHRE se debe monitorizar también con ECG para documentar la FA.
En el estilo de vida, se hace hincapié en que en aquellos pacientes con FA que sean obesos se debe recomendar la pérdida de peso junto con el tratamiento de otros factores de riesgo para reducir la carga y los síntomas de la FA. En los pacientes que padezcan apnea obstructiva del sueño, se recomienda optimizar su tratamiento para reducir la recurrencia de la FA y mejorar los efectos del tratamiento de esta.
Se recomienda el diseño de programas específicos de atención integral con carácter multidisciplinar, con una organización estructurada de los cuidados para todos los pacientes con FA. Se ha demostrado que esto mejora la adherencia a las recomendaciones de las guías y reduce las hospitalizaciones y la mortalidad.
El uso de la escala CHA2DS2-VASc para predecir el riesgo embólico y decidir la terapia a utilizar queda consolidado en estas guías en las que ya no se recomienda el uso de la escala CHADS2. Una verdadera novedad de las guías es la de recomendar no usar antiagregantes en los pacientes de ambos sexos con FA que no tienen otros factores de riesgo de ACV, incluidas las mujeres sin otro factor de riesgo. En estas guías, el sexo femenino ya no se considera un factor de riesgo independiente a la hora de indicar la anticoagulación. Es decir, en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0 en los que no se recomienda el tratamiento anticoagulante por tener bajo riesgo, no se debe recomendar tampoco ningún antiagregante para la prevención de ACV. En los pacientes varones con CHA2DS2-VASc = 1 y en las mujeres con FA y CHA2DS2-VASc = 2, se debe considerar el tratamiento anticoagulante para la prevención de tromboembolias, teniendo en cuenta las características individuales y las preferencias del paciente (figura 1).
Figura 1. Algoritmo de decisión terapéutica en la prevención de embolias y elección de terapia
El riesgo hemorrágico sufre un cambio en estas guías porque no se recomienda ninguna escala como se hacía previamente con las escala HAS-BLED. Se incluyen otras escalas de riesgo como ATRIA, ORBIT o ABC. Además se recomienda la determinación de biomarcadores, como troponina de alta sensibilidad o péptido natriurético para mejorar la estimación del riesgo de ACV y sangrado.
Cuando se decide comenzar con un fármaco anticoagulante en un paciente con FA, se recomienda usar la escala SAMe-TT2R2 que nos ayuda a saber cuándo es preferible la utilización de una fármaco anticoagulante directo, ACOD (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán), frente a un fármacos antivitamina k (AVK).
Los AVK son la única opción terapéutica para los pacientes con valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica. En aquellos pacientes que reciban tratamiento con AVK, se recomienda optimizarlo para mantener el INR el mayor tiempo posible en rango terapéutico y para ello se debe monitorizar frecuentemente. Sin embargo, las guías no hacen ninguna recomendación específica de cuál debe ser el tiempo que los pacientes deben estar en rango terapéutico.
Las guías, como verdadera novedad, establecen la clara preferencia de los ACOD sobre los AVK en todos los pacientes que padecen FA no valvular. Otras dos aportaciones interesantes respecto a guías anteriores son la clara especificación de la seguridad de la anticoagulación con ACOD en caso de insuficiencia renal leve-moderada y la recomendación de monitorizar la función renal para adaptar la dosis del anticoagulante y redefinir el riesgo.
Es importante destacar que en aquellos pacientes con FA que reciben tratamiento con un AVK, se debe recomendar el cambio a ACOD si el TRT no se controla adecuadamente a pesar de una buena adherencia o si lo prefiere el paciente, siempre que no haya contraindicaciones para tratamiento con ACOD (p. ej., válvula protésica).
La combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado y debe evitarse en pacientes con FA que no tienen otra indicación para la inhibición plaquetaria. Se establece una contundente recomendación de evitar el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención del ictus, con independencia del riesgo embólico del paciente. También se recomienda evitar la asociación de antitrombóticos, cuando no existe indicación específica para la antiagregación.
Se puede considerar la oclusión de la orejuela izquierda para la prevención de ACV en pacientes con FA y contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo (p. ej., pacientes que han sufrido una hemorragia potencialmente mortal sin una causa reversible).
Se incluye un muy esclarecedor apartado en la prevención secundaria del ictus en el cual se recomienda no anticoagular con heparina o HBPM para pacientes con FA inmediatamente después de un ACV isquémico, dado que no reducen el riesgo e incrementan el de hemorragia intracraneal. Se recomienda el tratamiento con ACOD, en lugar de AVK o AAS, para los pacientes con FA y ACV previo. No se recomienda el tratamiento combinado con un ACO y un antiagregante tras un AIT o ACV.
En los pacientes con cardiopatía isquémica que padecen fibrilación auricular se establecen, tal como lo hizo la EHRA en 2016, la utilización de la triple terapia en la mayoría de pacientes usando ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel con AVK o ACOD. El uso de prasugrel o ticagrelor como parte de la triple terapia debe evitarse a menos que haya una clara necesidad de estos agentes (p. ej., trombosis del stent en tratamiento con AAS más clopidogrel). Sin embargo, se recomienda acortar el tiempo de la triple terapia a 1 mes si hay alto riesgo de sangrado, o a 6 meses si no lo hay, y seguir un periodo de tratamiento con un anticoagulante oral más un único antiplaquetario (AAS o clopidogrel) hasta completar el año. Cuando se utiliza un ACOD, el consenso es utilizar la dosis eficaz más baja para la prevención del ictus en AF.
En tratamiento de control de la frecuencia cardiaca no se ha modificado respecto a las guías previas excepto para el uso de la digoxina. Para el control de los episodios de FA en la fase aguda se sigue recomendando como opción preferente los betabloqueantes y los antagonistas del calcio (Acá) no dihidropiridínicos frente a los digitálicos. Para el control de la FA a largo plazo, se da el mismo grado de recomendación a estos 3 tipos de fármacos, que se seleccionarán dependiendo de las características del paciente. Desaparece la recomendación de no usar digitálicos como agentes únicos para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA paroxística. La ablación del nódulo auriculoventricular junto con implante de marcapasos es una forma de control de la frecuencia cardiaca cuando ha fracasado el control farmacológico (figura 2).
Figura 2. Recomendaciones para control de frecuencia cardiaca a largo plazo
El tratamiento para control de ritmo sufre un cambio significativo, pues se reconoce en la guía que el uso de este tratamiento se restringe para mejorar los síntomas de los pacientes en exclusivo, sin repercusión alguna en la reducción de la mortalidad. Se mantiene la indicación preferencial de fármacos tipo Ic (flecainida y propafenona) en pacientes sin cardiopatía y de fármacos tipo III (amiodarona o dronedarona) en pacientes con cardiopatía, destacando no usar la dronedarona en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Se debe considerar la ablación de la FA con catéter como primera línea de tratamiento para prevenir la recurrencia de la FA y mejorar los síntomas de pacientes seleccionados con FA paroxística, como alternativa al tratamiento antiarrítmico farmacológico, teniendo en cuenta los riesgos, los beneficios y las preferencias del paciente (figura 3). La guía explica adecuadamente que la ablación es claramente superior a los fármacos antiarrítmicos cuando uno de estos ha fracasado previamente. La ablación con catéter debe intentar el aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación con radiofrecuencia o criobalón. Se debe considerar la ablación de la FA como una estrategia para evitar el implante de marcapasos a pacientes con bradicardia relacionada con la FA. Por último, respecto a la ablación de la FA, las guías incorporan la ablación quirúrgica de la FA como un tratamiento alternativo a la ablación con catéter en los pacientes con FA recurrente (figura 4).
Figura 3. Tratamiento de control de ritmo inicial para mejorar los síntomas
Figura 4. Tratamiento de control de ritmo después de fracaso del tratamiento inicial
Otro aspecto importante para el cardiólogo clínico es la recomendación del tratamiento con amiodarona durante 4 semanas después de la cirugía cardiaca, ya que la mayoría de las recurrencias se observan en los primeros meses después de la cirugía.
Por último, con respecto a la combinación de tratamiento anticoagulante y antiarrítmico, cuando se planifica la ablación con catéter de la FA, se debe considerar continuar la anticoagulación oral con un AVK o un ACOD durante el procedimiento para mantener una anticoagulación efectiva.
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Dr. Gonzalo Barón Esquivias
Coordinador del Área de Cardiología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Profesor Asociado de Cardiología de la Universidad de Sevilla. Twitter: @GBE62
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