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Prototheca wickerhamii en paciente con Tuberculosis ganglionar. Relato de un caso | Investigaciones en Micologia
octubre 16, 2016julio 9, 2017 Noris Salcedo
Publicada: Presentación Oral en la Jornada Científica UASD, Octubre 23-25, 2011.Anuario de Investigaciones científicas Vol. 1 No. 1, 2012
* Lic, Salcedo Inoa N. Septiembre 2009- Dic. 2010
**  MD, Cabrera Castillo S.
*  Encargada de la Sección de Micología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana.ncsalcedo@gmail.com
** Coordinadora del Departamento de Dermatología, Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), Santo Domingo, República Dominicana
Resumen. Se presenta el caso de un masculino  de 24 años VIH negativo,  con tres nódulos  en el cuello, uno de los cuales drenaba pus. Se identifica Prototheca wickerhamii por exámenes directos y cultivos en varias ocasiones. Además se confirma Tuberculosis  ganglionar  por baciloscopia (BK) y cultivos en Lowenstein Jensen (LJ). Se le aplica tratamiento para la tuberculosis,  de acuerdo a lo establecido en el programa control de la Tuberculosis (PNCT). Para  el microorganismo  oportunista (P. wickerhamii), se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses.
Palabras claves: Prototheca wickerhamii, Tuberculosis Ganglionar
Abstract: A case of a 24 year old male HIV-negative, with three nodes in the neck, one of which drained pus. Prototheca wickerhamii was identified by direct examinations and cultures on several occasions. Tuberculosis is also confirmed by smear and lymph node cultures in Lowenstein Jensen.  Treatment for tuberculosis is applied, according to the Tuberculosis Control Programm (NTCP). For the opportunistic organism (P.wickerhamii), was treated with Itraconazol 200 mg daily for two months.
Keys words:  Prototheca wickerhamii, ganglionar tuberculosis
La Protothecosis es una infeccion ocasionada por algas aclóricas, del genero Prototheca,  las cuales llegan a se patógenas primarias u oportunistas1. Afectan a animales y al hombre, en general produciendo cuadros cutáneos, subcutáneos y en raras ocasiones diseminadas.Es un padecimiento exógeno, que se inica por la inoculación del microorganismo.
Esta alga ha  sido aislada de de gran variedad de fuentes ambientales, incluyendo plantas, suelos húmedos, fango, arroyos, arena, aguas potables, pisos de graneros etc. Son microorganismos cosmopolitas, aunque son más abundantes en áreas geográficas de clima templado. Mildred Feo aislo 5 cepas en un lapso de cuatro años, de un total de 320 muestra en raspado vulvar, tinea corporis, secreción de oido, pliegues de mano y onicopatia inespecifica (2)
Las especies más comunes en humanos y animales son  P. wickerhamii y P. Zopfii, aun existen otras tres especies mas: P. moriformis, P. stagnora y  P. filamentosa.  Prototheca spp. ha sido reportado  en muchos animales, generalmente en granjas lecheras , produciendo mastitis bovina ( 1,2,3,4,5,6),. En Santo Domingo, República Dominicana, hemos encontrado dos casos de P. zopfii produciendo mastitis bovina,  siendo necesario el sacrificio de los animales infectados por  la poca  sensibilidad del microorganismo a los antifúngicos y la gran cantidad de medicamentos a ser usado lo cual es muy caro (6).
En el ser humano además de las infecciones cutáneas se han implicado en infecciones de heridas quirúrgicas, en gastroenteritis, tracto respiratorio, hígado, sangre, meninges etc. De acuerdo a diferentes autores de observa con más frecuencia en individuos inmunocompremetidos  por terapias con corticoides, AIDS, malnutrición, enfermedades renales o hepáticas, cáncer o desordenes autoinmune. La mayoría de las veces las lesiones son en aéreas expuestas por traumatismo, resultando nódulos, pápulas o una erupción eczematoidea,  observándose tres formas  clínicas: 1) Cutánea, 2) Subcutánea 3) La forma diseminada. En individuos sanos la infección es localizada y curable, pero los casos de enfermedad diseminada en individuos severamente inmunocompremetidos  puede ser fatal. (4,5)
En los últimos años esta infección ha incrementado su importancia en medicina Humana, siendo en Estados Unidos la Protothecosis una infección rara se observa mas en pacientes inmunocomprometidos y la incidencia mundial al 2009 era de 117 casos relatados con un  66%, 19% y  15%  asociados a infecciones cutaneas, sistemica  y  bursitis, respectivamente,  desde el primero hallazgo en África en 1964,( 8).La protothecosis afecta a individuos jovenes alrededro de 30 años o a temprana edad , por lo que se han reportado casos en pediatria.
El tratamiento puede ser variable, obteniéndose éxitos con  antibacterianos sistémicos y  antifúngicos como Anfotericina B, y azoles ( Itraconazole, Fluconazol y Ketoconazol), otros recomiendan extirpación quirúrgica de la lesión, terbinafina,  ketoconazol oral,  Anfotericina B intravenosa , con o sin  tetraciclina oral.(,6,7,10,11,12,13,14,15,1).
Presentación del Caso clinico:
Paciente de 24 años VIH negativo el cual  Inicia su infección en septiembre 2009, presentó con una historia de tres meses de tos seca, no productiva, fatiga pérdida de peso y fiebre con  una radiografia de tórax normal. Cinco  semanas después se siente un nódulo en el cuello, acude al médico, porque viene notando aumento de volumen del cuello, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes lo estudiaron, incluyendo la biopsia por aspiración con aguja fina de la región cervical,  sin poder definir el diagnóstico, por lo cual es enviado a nuestro centro, el pus extraido para investigar Tuberculosis ganglionar.  Se aprecia  adenomegalia laterocervical derecha, y el último de los tres ganglios esta abierto y drenendo pus (Fig # 1). A la muestra de Pus extraida por aspiracion enviada por el Medico tratante, se le realiza  (BK) y cultivos en el medio solido   (LJ), los cuales resultan negativos. Aparece un  nódulo más por lo que se repite el 17 Febrero del 2010 otra BK y cultivos para TB,  resultando estos negativos. Se ingresa por dos días en hospital público para biopsia, la cual es suspendida sin razon aparente. El 12 de Abril se realiza otra BK, resultando negativo, y Cultivos en proceso.
El 15 de Mayo al Laboratorio recibe dos muestras de secreción purulenta: una  en frasco estéril y otra en transcul, para  BK y cultivos, se le realiza además KOH ver Fig. # 2), y azul de lactofenos, donde se observan células (esporangios con endosporas y vacuolas.En la coloracion de Grocott aparecen células no definidas, por lo que se considera no es un hongo. Se Sospecha de Prototheca spp.
El 20 de Mayo el paciente acude al laboratorio en   busca de  sus resultados y en espera de obtener un tratamiento para su enfermedad. Se le toma otra muestra de la secrecion del nódulo abierto, el paciente refiere tiene otro nódulo mas. Se le realiza coloración Azul lactofenol (ver fig. # 3), observándose las mismas células con esporangios y endosporas por lo que se realiza cultivo en Sabouraud Dextrosa agar con cloranfenicol. Se preparan extendidos con muestra de pus, observándoselas las  mismas células que en el examen en fresco. Se reporta BK negativa, y presencia de Prototheca spp. Se recomienda realizar biopsia para TB, la cual nunca es recibida.
El 25 de Mayo se observa Crecimiento de colonias en el medio de Sabouraud, parecidas a levaduras compatibles con Prototheca wickerhamii, (ver fig. # 4), lo que se confirma por método API 20 Aux de bioMérieux, France y la sensibilidad antifungica con el método ATB fungus 3, resultando sensible a: Anfotericina B,  Voriconazol y Itraconazol  y con actividad intermedia a la 5 Flurocitocina y  resitente al Fluconazol.
El 28 de Mayo se observa ligero crecimiento en los cultivos de LJ de colonias color amarillo pálido, procesados el 12 de Mayo, se realiza ZN y se observan abundantes bacilos de Kcoh, (Fig # 5). El 31 de Mayo el crecimiento en (LJ),  es enviado al Laboratorio Veterinario Central (LAVECEN), para realizar prueba de sensibilidad e identificación de Micobacteria, recibiendose el  reporte y final confirmacion de  Micobacteria tuberculosis sensible a: Isoniacida, Estreptomicina y Rifampicina, resistente a: Etambutol y Piracinamida.
Se trata el paciente para  su enfermedad de fondo, la tuberculosis,  administrándosele las drogas que en la actualidad   salud Pública ofrece gratuitamente a los pacientes dentro de su programa control de la Tuberculosis, Isoniacida 4 diarias por dos meses, luego 3 veces a la semana por 4 meses, la Rifampicina,  todos los días x dos meses y luego una interdiaria)  Para la Prototheca oportunista se trato con 200 mg diarios de Itraconazol por dos meses. El paciente viene a consulta con lesión aparentemente curada,  resolución visible de sus nódulos y  continua en tratamiento hasta cumplir con el programa (ver fig# 6).
Fig # 1. Nodulo fistulizado
fig # 2. KOH (esporangios, endosporas y vacuolas
Fig #3. Azul de Lactofenol (esporangios)
Fig # 4. Crecimiento en Sabouraud 5 días
(Fg. # 5)  Bacilos de Koch con coloracion ZN
(Fg. # 6) paciente después del tratamiento
El presente reporte constituye el tercer caso  realizado en el laboratorio de Micologia del Hospital de la Plaza de la salud, siendo los dos primeros en unas de mano y pies 17,18, en donde se relaciona a la Prototheca wickerhamii con un aislamiento en humanos. Este caso es una asociacion con el bacilo de Koch en nodulo cervical, en un joven previamente sano.  Sin embargo la forma como el adquirió el microorganismo, no se conoce. Este caso tiene importancia clínica y epidemiológica, puesto que se logró demostrar la presencia del agente en Santo Domingo y que se tuvo la suficiente destreza técnica para aislarlo e identificarlo; además, se acumuló experiencia para futuros casos.
En cuanto a la  tuberculosis ganglionar la cual es la infeccion mas importante en este paciente, “es considera la patologia mas frecuente en nuestro medio en casos de adenopatias cervicales en adulto”, según estudio realizado en el Hospital Dr. Luis E. Aybar por Yudelka almonte y colaboradores  de 39 biopsias de adenopatias cervicales  10 casos (25. 6%), fueron por tuberculosis ganglionar 16
La  Prototheca  wickerhamii en este caso asociada a tuberculosis ganglionar la consideramos como oportunista, por tener el paciente una puerta de entrada en su region cervical.  Se le administro tratamiento para evitar la posible  diseminacion del alga por vía linfatica.
1-  Bonifaz A. (2000), Micologia Medica Básica, 2d. Edición, Méndez Editores México, D.F.  p.420-422
2- Feo M. Cinco cepas de Prototheca de origen humano. Mycopathologia vol.46, No.1, 53-59. Disponible en www.springerlink.com/index/K4V6671225764J6T.pd1972
3- Matsuda T, Matsumoto T. Protothecosis: a report of two cases in Japan and a review of the literature. Eur J Epidemiol 1992; 8(3):397-406
4- Expedito K.A. Camboim; Patrícia B. Neves; Felício Garino JúniorI; Josemar M. Medeiros; Franklin Riet-Correa. Protothecosis an emergent disease.  Pesq. Vet. Bras. vol.30 no.1 Rio de Janeiro Jan.2010. Disponible en www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-736X2010000100015
5- M. A. Pfaller and D. J. Diekema: Unusual Fungal and Pseudofungal Infections of Humans, Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1495-1504, Vol. 43, No. 4
6-  Salcedo N.: Prototheca zopfii en Mastitis bovina, Reporte de dos casos. Santo Domingo D.N. República Dominicana Revista  Atajo 2006, vol. 5, No. 1
7- Thiele D. Bergmann A.: Protothecosis in human medicine, International Journal of Hygiene and Environmental Health, Volume 204, Numbers 5-6, February 2002, p. 297-302
8- L.G. Corbellini, D. Driemeier, C. Cruz, M.M. Días and L. Ferreiro: Bovine Mastitis due to Prototheca zopfii: Clinical, Epidemiological and Pathological Aspects in a Brazilian Dairy Herd. Tropical Animal Health and Production, Volume 33, No. 6, December 2001, pp. 463-470
9- Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Jon H Meyerle, MD, Earl Glusac, MD, Protothecosi Cutaneous. Sep 15, 2006. Department of Dermatology, Johns
Hopkins University School of Medicine; www.emedicine.com
10-Chao SC, Hsu MM, Lee JY: Cutaneous protothecosis: report of five cases Br J Dermatol. 2002 Apr; 146(4):688-93
11- Bianchi M.  Robles A. Vitale R.Helou S.  Arechavala A. Negroni R.: The usefulness of blood culture in diagnosing HIV-related systemic mycoses: evaluation of a manual lysis centrifugation method. Medical mycology    2000, vol. 38, no1, p. 77-80
12- Kim S.-T.Suk K.-S.Chae Y. S. Kim.: Successful treatment with fluconazole of protothecosis developing at the site of an intralesional corticosteroid injection. Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol. 466, no 12, p. 3143-3146
13- C. Pérez Melón, M. Camba, A. Tinajas, A. Otero, A. Iglesias, E. Armada y J. Esteban: Peritonitis por Prototheca Wickerhamii en pacientes en diálisis peritoneal. Nefrologia, Volumen 27. Num. 1. 2007
14-Dr. Marco Luis Herrera, Dr. Alvaro Vargas y Dra. Marlen Campos: Primer aislamiento clínico de Prototheca wickerhamii en Costa Rica. Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) Vol.33 n.1-2 San José 1998
15- Salcedo N., Isa Isa, R., Arthur Nouel A.: Prevalencia de Cándida Dubliniensis en mucosa de pacientes VIH positivo y negativo en la Ciudad de Santo Domingo, República Dominicana. Septiembre 2004. Disponible en www.infocompu.com/adolfo_arthur/dubliniensis
16, Almonte, Y, y colaboradores. Resultados de 39 biopsisa en adenopatias cervicales, 1996, disponible en : bvsdo.intec.edu.do/revistas/amd/1997/19/…/AMD-1997-19-04-132-134.pdf