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¿Está Infraestimado el Beneficio del Desfibrilador Implantable en Prevención Primaria Debido a una Programación Subóptima? - Sociedad Española de Cardiología
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Publicado: 17 noviembre 2012 | Escrito por Dr. Miguel A. Arias
El resultado favorable, en términos de reducción significativa de la mortalidad, de numerosos ensayos clínicos multicéntricos y aleatorizados en los que se ha evaluado la eficacia del desfibrilador automático implantable en prevención primaria, es decir en poblaciones en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas sin haber presentado eventos de este tipo con anterioridad, ha determinado un aumento exponencial en el número de pacientes que reciben esta terapia.
Desde prácticamente sus inicios, la posibilidad de una incorrecta identificación de las arritmias malignas por parte del dispositivo, entregando terapias sobre episodios de arritmias no ventriculares para las que no ha sido implantado el dispositivo, ha sido fuente de preocupación para los clínicos. Dicha preocupación inicialmente estaba focalizada en el sustancial detrimento en los parámetros de calidad de vida que los choques del dispositivo determinan en los pacientes, especialmente cuando son frecuentes. Para tratar de reducir los choques del DAI se ha avanzado en distintas estrategias: en caso de choques frecuentes por arritmias malignas, es decir, choques apropiados, la adición de fármacos antiarrítmicos, la ablación con catéter o los tratamientos híbridos con ambas formas de tratamiento, han demostrado reducir significativamente la carga arrítmica y por ende las terapias apropiadas; para reducir los choques inapropiados debidos a arritmias rápidas no ventriculares, se han desarrollado variados algoritmos en los DAIs que permiten una discriminación aceptable aunque no perfecta de tales arritmias, y también juegan un papel tanto los fármacos antiarrítmicos y frenadores, como la ablación de sustratos arrítmicos responsables de tales arritmias. Por otra parte, la programación de algoritmos de estimulación antitaquicardia (EAT) como forma de terapia previa a los choques en taquicardias monomorfas relativamente lentas pero incluso también en taquicardias muy rápidas, ha demostrado igualmente reducir de forma significativa el número de choques que reciben los pacientes.
Más recientemente, la posibilidad de que los choques per se tengan valor pronóstico negativo, ha ido cobrando relevancia, si bien siempre fruto de datos de subanálisis de estudios aleatorizados o de estudios y registros observaciones.
El estudio MADIT-RIT, de Arthur Moss y colaboradores, es un estudio prospectivo aleatorizado y multicéntrico, en el que 1500 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica que reciben un DAI bicameral o DAI-TRC en prevención primaria, son aleatorizados a tres formas de programación antitaquicardia de los dispositivos, con el objetivo de evaluar si existen diferencias en la ocurrencia de una terapia inapropiada desde el implante y si además dicha forma de programación tiene repercusión sobre la mortalidad de los pacientes a lo largo del seguimiento (1,4 años de seguimiento). Las estrategias de programación son llamadas convencional (una zona entre 170-200 lpm, con 2,5 segundos de tiempo de detección y programación de EAT seguida de choques y una segunda zona por encima de 200 lpm con un segundo de detección y terapias), de alta frecuencia (una única zona a más de 200 lpm con 2,5 segundos de tiempo de detección y EAT durante la carga y choques como terapia) y de duración retrasada (una zona entre 170 y 200 lpm, con 60 segundos de detección inicial con EAT y choques posteriores, una zona entre 200 y 250 lpm con 12 segundos de tiempo de detección y EAT mas choques, y una tercera zona a más de 250 lpm con 2,5 segundos de tiempo de detección y EAT durante la carga y choques como terapia).
Comparado con la estrategia convencional, tanto en el grupo con la programación de alta frecuencia como en la de duración retrasada, el número de pacientes con terapias inapropiadas fue significativamente menor (y lo fue fundamentalmente a expensas de menos EAT), así como también lo fue la mortalidad global en el grupo de programación de alta frecuencia (HR de ocurrencia de terapias inapropiadas y mortalidad entre la programación de alta frecuencia y la convencional, así como entre la de duración retrasada y la convencional, fueron 0,21 con p<0,001, 0,45 con p<0,01, y 0,24 con p<0,24, 0,56 con p de 0,06, respectivamente). Así, comparado con la programación convencional, la programación de alta frecuencia se asoció a una reducción del 79% en el número de pacientes con terapias inapropiadas además de una reducción del 55% de la mortalidad.
Es especulativo pensar si la mayor mortalidad en el contexto de un mayor número de terapias de EAT en la estrategia de programación convencional, pueda deberse a que la EAT pueda degenerar arritmias supraventriculares en arritmias malignas o fibrilación auricular, lo que empeora el pronóstico de los pacientes tanto por los choques secundarios recibidos como por la fibrilación auricular per se.
Más allá de los detalles y datos relevantes que se comuniquen en ulteriores subanálisis, el estudio resalta la importancia de la programación del DAI para poder aumentar los beneficios de mortalidad derivados de esta terapia.
Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality Through ICD Programming
Moss AJ et al. N Engl J Med 2012; 367:2275-2283.
Dr. Miguel A. Arias
Director de la Unidad de Arritmias del Hospital Universitario de Toledo. Twitter: @miguel_a_arias_.
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