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Comentarios a las guías ESC 2017 sobre terapia antiagregante doble en la enfermedad coronaria - Sociedad Española de Cardiología
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Publicado: 02 febrero 2018 | Cardiología Hoy - REC - Blog Escrito por Dr. Francisco Marín Ortuño
enfermedad coronaria Francisco Marín Ortuño guías de práctica clínica Blog - Cardiopatía ​Isquémica e ​I​ntervencionismo tratamiento antiplaquetario
Este artículo resume los comentarios de los expertos del Comité de Guías de la SEC a la novísima guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre tratamiento antiplaquetario doble en la enfermedad coronaria.
En el número de enero de Revista Española de Cardiología se publica un documento en el que un grupo de cardiólogos expertos seleccionados por la Sociedad comentan los aspectos novedosos, relevantes o conflictivos de las nuevas guías sobre terapia antiplaquetaria doble (TAD). Os traemos al blog las ideas más importantes.
Un tema novedoso que se ha tratado en las guías es la duración de la TAD. La decisión sobre la duración debe ser dinámica y reevaluada durante el curso del régimen recomendado inicialmente. Se plantea el uso de scores de riesgo para (recomendación IIb A). Se especifica que los scores que se deben utilizar son aquellos específicamente diseñados para guiar y ayudar en la toma de decisiones sobre la duración de la TAD, con lo que existen solo 2 que cumplan esas características: el score DAPT (un valor ≥ 2 sugeriría un beneficio de prolongar la TAD) y el score PRECISE-DAPT (un valor ≥ 25 sugeriría un beneficio de acortar la TAD).
En cuanto a la elección del inhibidor P2Y12, destaca la recuperación de la posibilidad de usar ticagrelor o prasugrel (recomendación IIbC) en pacientes con cardiopatía isquémica estable en los que se realiza ICP teniendo en cuenta el riesgo isquémico (SYNTAX score alto, trombosis de stent previa, localización y número de stents) y hemorrágico del paciente.
Se recomienda de forma general el pretratamiento en pacientes en los que se conoce la anatomía coronaria y se ha tomado la decisión de realizar ICP, así como en los pacientes con SCACEST (recomendación IA). Además, la administración de ticagrelor o clopidogrel (si ticagrelor no es una opción) debería ser considerada tan pronto como se haga el diagnóstico (recomendación IIaC), lo que supone un cambio respecto a las guías previas de SCASEST.
Estas guías incorporan también recomendaciones para implementar medidas que permitan reducir el riesgo de sangrado asociado a la TAD. Además de las consabidas de utilizar el acceso radial con preferencia al femoral y utilizar una dosis de aspirina no superior a 75-100 mg, se generaliza la recomendación de usar un inhibidor de la bomba de protones a todos los pacientes que reciben TAD.
Otra de las novedades del documento es la aparición de un apartado dedicado exclusivamente al cambio (switching) entre inhibidores P2Y12, al admitir las guías que puede ser necesario por motivos clínicos y que los registros clínicos han demostrado que estos cambios no son infrecuentes en la práctica clínica.
Un cambio interesante de las nuevas guías son las recomendaciones de TAD tras intervencionismo (ICP). Los dos aspectos principales a considerar a la hora de determinar el periodo de doble antiagregación tras una ICP deben ser el contexto clínico en el que esta se produce, estable o inestable, y el riesgo hemorrágico del paciente; excepto en pacientes en los que se ha implantado un stent bioabsorbible liberador de fármacos. En estos pacientes se recomienda una doble antiagregación prolongada (al menos 12 meses) y potente siempre que sea posible. Este planteamiento asume que el riesgo trombótico asociado a estos dispositivos excede otras consideraciones; a pesar de la ausencia de evidencia ad hoc para dar soporte a esta aproximación (IIa C).
En pacientes con SCA tratados con implante de stent coronario, se recomienda TAD durante 12 meses a menos que exista contraindicación, tal como un alto riesgo hemorrágico (IA). En aquellos que hayan tolerado este periodo de TAD sin complicaciones hemorrágicas, puede considerarse prolongar la doble antiagregación (IIb A), con esta indicación, ticagrelor 60 mg dos veces al día puede ser preferible como segundo antiagregante sobre otras opciones en caso de historia de infarto y alto riesgo isquémico (IIb B). En pacientes con SCA e implante de stent que tienen un alto riesgo hemorrágico debe considerarse la interrupción de la terapia con inhibidores de P2Y12 después de 6 meses.
Se presenta un interesante apartado sobre la TAD y la cirugía. Se recomienda la interrupción del tratamiento con inhibidores P2Y12 cuando sea posible antes de una cirugía electiva o posponer la misma hasta completar el periodo de doble antiagregación. En caso de interrumpir el tratamiento, la guía aporta un aspecto novedoso basado en estudios recientes al indicar un periodo de seguridad para los diferentes fármacos: 5 días para clopidogrel, 3 días para ticagrelor y 7 días para prasugrel (IIa B). Por otro lado, la guía insiste en la necesidad de continuar el tratamiento con aspirina en pacientes con SCA y revascularización quirúrgica, en el pre y posoperatorio dado el riesgo de complicaciones trombóticas e infarto perioperatorio (IC), reseñando que en caso de sangrado los efectos podrían ser contrarrestados con transfusión de plaquetas.
Otro aspecto destacable de las guías es el dedicado a los pacientes con terapia antiagregante e indicación de anticoagulación oral. Debe ser la valoración del riesgo isquémico y hemorrágico lo que determine el mejor régimen antitrombótico y su duración. De esta manera, la triple terapia hasta los 6 meses debería considerarse en pacientes con alto riesgo isquémico (síndrome coronario agudo, características anatómicas o ICP complejas) (recomendación IIa-B). En el lado opuesto estarían aquellos pacientes en los que el riesgo hemorrágico es superior al riesgo isquémico; y en estos se podría optar por anticoagulación oral y clopidogrel, estrategia estudiada en el ensayo WOEST (Indicación IIa-A). Esta estrategia había sido indicación IIb-C en la última guía de fibrilación auricular.
En general son unas guías muy útiles, y aportan información novedosa en aspectos trascendentes de la práctica clínica diaria.
Comentarios a la actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria
Grupo de Trabajo de la SEC para la actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria.
Rev Esp Cardiol. 2018;71:6-12.
(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).
Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria, desarrollada en colaboración con la EACTS
Grupo de Trabajo sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
Rev Esp Cardiol. 2018;71:42.e1-e58.
(Ofrece de forma gratuita acceso a las Guías completas traducidas al castellano).
CARDIOLOGÍA HOY es el blog de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), un foro abierto sobre actualidad médico-científica. Los contenidos publicados en este blog están redactados y dirigidos exclusivamente a profesionales de la salud. Las opiniones vertidas en este blog corresponden a los autores de los artículos y no necesariamente reflejan la opinión de la SEC. El Comité TIC de la SEC no aceptará artículos y comentarios al margen de este contexto formativo y de actualización de las evidencias clínicas. Más información sobre las Normas de comportamiento del blog.
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Dr. Francisco Marín Ortuño
Médico adjunto de cardiología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia).
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