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Muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular: la clave es la escara, no la isquemia - Sociedad Española de Cardiología
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Publicado: 08 octubre 2018 | Escrito por Dr. Miguel Ángel Arias
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Estudio en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda en el que se evalúa el papel de la existencia de isquemia o bien la de escaras miocárdicas transmurales, en relación con la ocurrencia en el seguimiento de eventos arrítmicos malignos.
Derivado del resultado de importantes ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos y aleatorizados, la indicación para el implante de un desfibrilador automático (DAI) como terapia de prevención primaria de muerte súbita, se basa fundamentalmente en la presencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o inferior al 35%. Pese a haberse realizado en algunos de dichos ensayos análisis de coste efectividad de la terapia que han dado resultados favorables a tal indicación, la realidad es que la mayor parte de los sujetos a los que se implanta un DAI en prevención primaria, no reciben terapias apropiadas en el seguimiento, y por otra parte es una realidad clínica el encontrar pacientes con infartos transmurales crónicos pero con función ventricular sistólica izquierda residual no severamente deprimida, que mueren por presentar arritmias ventriculares letales. Es decir, que hasta ahora, y tras muchos intentos de perfeccionar la estratificación de riesgo de muerte súbita en pacientes con cardiopatía estructural, el nivel de función ventricular sigue siendo el mejor marcador disponible, pero dista de ser ideal. Por otra parte, es bien conocido que la isquemia miocárdica aguda se asocia a un riesgo elevado de presentar arritmias ventriculares, si bien las evidencias de tal relación fuera del escenario de un síndrome coronario agudo, son débiles.
Gupta y colaboradores tratan de evaluar si existe una asociación independiente entre la presencia de escaras en el miocardio o bien la existencia de isquemia miocárdica, con la producción de arritmias ventriculares malignas en pacientes estables con disfunción sistólica ventricular izquierda. Para ello estudian a 439 pacientes (edad media 70 años, 78,4% hombres, 51% portadores de DAI) a los que se realizó un PET cardiaco de reposo/esfuerzo y que presentaban una FEVI menor o igual al 35%. El 65 de los casos eran pacientes isquémicos crónicos, el 81% de los cuales recibían beta bloqueantes. La FEVI media fue del 28%. El motivo para indicarles realizar el PET fue la existencia de dolor torácico o disnea en la mitad de los pacientes. Los autores analizan los estudios con software apropiado para valorar la extensión de escaras (4% medio de escara transmural (0-13%), y 11,8% de no transmural (2,9-11,8%)) y de isquemia miocárdica en los pacientes (la cantidad media de isquemia miocárdica fue de 7,4% (2,9-11,8%), y a lo largo del seguimiento posterior cuantifican el tiempo al primer episodio arrítmico mayor, incluyendo la muerte súbita y las terapias apropiadas del DAI. Así, tras un seguimiento medio de 3,2 años, el 17,1% de los pacientes presentaron un evento arrítmico mayor (4,8% por año de seguimiento en el total de pacientes). En dicho subgrupo de pacientes, la carga de escara miocárdica fue mayor significativamente (9% vs. 0%), sin existir diferencias entre ambos grupos, con y sin eventos arrítmicos mayores, en cuanto a la FEVI o la cantidad de escara no transmural ni cantidad de isquemia miocárdica. En el análisis univariable y multivariable, la cantidad de escara no transmural, ni ninguno de los parámetros evaluados para valorar la isquemia miocárdica, se asociaron con la producción de evento arrítmicos mayores, pero la existencia de escara transmural se asoció poderosamente con tales eventos (HR no ajustada por cada 10% de incremento de escara de 1,52, p<0,001, y HR ajustada por cada 10% de incremento de escara de 1,48 p<0,001). La tasa de eventos anualizada en función del % de escara, fue del 2,1% en el tercil más bajo de escara (0%), del 8,1% cuando el % de escara estaba entre 0 y 9%, y del 8,4% por encima del 9% de escara.
Las relaciones encontradas positivas y negativas fueron iguales al analizar los pacientes con o sin DAI y los isquémicos versus los no isquémicos, o en aquellos a los que se realizó o no una revascularización coronaria tras el PET.
Los resultados del presente trabajo enfatizan el papel de la existencia de escaras transmurales y su extensión, como marcador predictor del ulterior desarrollo de arritmias ventriculares, y por otra parte contradice los resultados de pequeños estudios previos que resaltan el papel potencial de la isquemia en pacientes estables fuera de un evento coronario agudo en cuanto a la producción de arritmias ventriculares. Con este escenario encima de la mesa, parce razonable pensar que futuros estudios aleatorizados que combinen la valoración de escaras miocárdicas en conjunción con el grado de disfunción ventricular, podrían dar luz a una estratificación de riesgo más adecuada, que permita conocer que pacientes van a ser los más beneficiados a la hora de indicarse la implantación de un DAI. Además, la información detallada del sustrato arrítmico potencial proporcionada por estudios de imagen como la RMN, serán de gran ayuda a la hora de abordar tal sustrato en aquellos pacientes que desarrollen arritmias ventriculares, y que hayan de ser sometidos a procedimientos de ablación para control de tales arritmias ventriculares.
Gupta A et al. Myocardial Scar But Not Ischemia Is Associated With Defibrillator Shocks and Sudden Cardiac Death in Stable Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol EP2018;4:1200-10.
Dr. Miguel Ángel Arias
Director de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca, Hospital Virgen de la Salud, Toledo. Editor asociado de Revista Española de Cardiología. Twitter: @miguel_a_arias_
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