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Nuevas estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con fracaso renal - Sociedad Española de Cardiología
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Nuevas estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con fracaso renal
Revista Española de Cardiología | Blog
Este artículo tiene más de 1 año de antigüedad
Publicado: 08 febrero 2018 | Cardiología Hoy - REC - Blog Escrito por Dr. Sergio García Blas
insuficiencia cardiaca aguda Blog - Insuficiencia ​C​ardiaca y ​M​iocardiopatías insuficiencia renal Sergio García Blas biomarcador
El tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda asociada a disfunción renal es todo un reto. ¿Podrán los biomarcadores, y en concreto al antígeno carbohidrato CA125, ser de ayuda?
La hipótesis del estudio es que las concentraciones de CA125 aumentadas podrían ser útiles para identificar a los pacientes en los que habría que intensificar el tratamiento con diuréticos, mientras que concentraciones bajas de este marcador indicarían que las dosis altas de diuréticos serían perjudiciales.
El estudio incluye pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y creatinina > 1,4 mg/dl al ingreso, distribuidos de forma aleatoria a tratamiento con diurético basado en los niveles del carbohidrato CA125 frente a tratamiento diurético convencional. El objetivo principal es el cambio en la función renal a las 24 y 72 horas, pero también se analizarán como objetivos secundarios el desarrollo de cambios clínicos o bioquímicos o la aparición de eventos clínicos mayores a 30 días. Si el estudio ofrece resultados positivos, es posible que el CA125 se convierta en una herramienta de utilidad en la práctica clínica.
Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con disfunción renal: terapia convencional frente a guiada por el antígeno carbohidrato 125. Diseño de ensayo clínico.
Encuentro con el autor: Sergio García Blas
REC ¿Cómo se les ocurrió la idea de este trabajo de investigación?
Nuestro grupo de investigación tiene como una de sus líneas prioritarias el uso de biomarcadores en insuficiencia cardiaca. En los últimos años se han desarrollado varios estudios observacionales que apoyan la utilidad del antígeno carbohidrato 125 (CA125) tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de este tipo de pacientes, ya que es un marcador de congestión.
En el año 2016 publicamos un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el que se evidenció una disminución del evento combinado de mortalidad o reingreso por insuficiencia cardiaca al año tras un ingreso en aquellos pacientes en los que la terapia diurética fue guiada por los niveles de CA125 frente al manejo habitual. Estos resultados apoyan el valor de este biomarcador para el manejo de la insuficiencia cardiaca.
Dentro de esta línea de investigación, llevamos a cabo un estudio observacional de pacientes ingresados por una descompensación aguda de insuficiencia cardiaca en el que encontramos que los cambios precoces en la función renal tras la administración de furosemida intravenosa dependían en gran medida de la función renal y los niveles de CA125 al ingreso.
Concretamente, en los pacientes con CA125 elevado y creatinina ≥ 1,4 mg/dl al ingreso, las dosis altas de furosemida se asociaron con una disminución de los niveles de creatinina, mientras que en aquellos pacientes con CA125 normal las dosis altas de diurético conllevaron un empeoramiento de la función renal. La interpretación que realizamos de estos resultados es que los pacientes con CA125 elevado tienen un grado mayor de congestión, que es causa per se de deterioro de la función renal en este contexto, y por tanto se beneficiarían más de unas dosis mayores de diuréticos. Estos resultados nos sirvieron para generar la hipótesis que se testará en el presente estudio.
REC ¿Cuál es el principal resultado?
El trabajo publicado es el diseño del ensayo clínico que hemos planteado para evaluar la dosificación de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda e insuficiencia renal frente a una estrategia habitual.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico en el que se aleatorizarán las dos estrategias terapéuticas. Se incluirán pacientes ingresados por una descompensación aguda de insuficiencia cardiaca y que presenten además insuficiencia renal (creatinina ≥ 1,4). Los pacientes asignados a la rama de estudio (guiada por CA125) recibirán una dosis de diuréticos intravenosos elevada si los niveles de CA125 al ingreso son mayores del límite de la normalidad, mientras que la dosis será baja en aquellos que presenten niveles dentro de la normalidad. La dosificación en el grupo de tratamiento estándar será guiada por la práctica clínica habitual. El objetivo principal del estudio son los cambios en los parámetros de función renal a las 72 horas.
Los resultados que obtendremos del estudio permitirán confirmar o refutar la hipótesis planteada: las dosis altas de diuréticos son especialmente beneficiosas en términos de mejoría de la función renal en paciente con insuficiencia renal al ingreso y niveles elevados de CA125, mientras que se asociarán a un mayor daño renal en paciente con niveles normales de CA125.
REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?
La obtención de unos resultados positivos en este estudio tendría un impacto relevante en la práctica clínica, ya que la aparición de insuficiencia cardiaca asociada a insuficiencia renal es frecuente y el manejo del tratamiento diurético en este contexto constituye un reto.
La fisiopatología de la disfunción renal en pacientes con insuficiencia cardiaca es muy compleja y no del todo conocida. Clásicamente se ha atribuido a la hipoperfusión renal relativa, pero cada vez existen más datos sobre el papel de la congestión renal. Por tanto, la adecuada titulación de los diuréticos en este contexto es crucial. Sin embargo, no tenemos parámetros objetivos para hacerlo de una forma precisa. La demostración de que el CA125 puede ayudar a una correcta dosificación de diuréticos en este contexto tendría una aplicabilidad clínica relevante.
REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?
Lo más complejo en este tipo de ensayos clínicos es la coordinación de los distintos centros colaboradores y asegurar el correcto cumplimiento del protocolo. Afortunadamente, la motivación y trabajo de los investigadores que han colaborado en este proyecto han hecho posible completar la inclusión según lo previsto y pronto se podrán obtener los resultados.
REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría cuando tengan los resultados?
Una vez que se obtuvieran resultados positivos, sería interesante realizar un ensayo clínico a mayor escala sobre el papel del CA125 para el manejo terapéutico de este tipo de pacientes con objetivos clínicos “duros”.
REC Recomiéndenos algún trabajo científico reciente que le haya parecido interesante.
Pues os voy a dejar en la sección de lecturas recomendadas nuestro trabajo previo sobre CA125 en la insuficiencia cardiaca, por si tenéis curiosidad de saber un poco más de este tema.
REC Finalmente, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?
La lectura y la música.
Estrategias diuréticas en insuficiencia cardiaca aguda con disfunción renal: terapia convencional frente a guiada por el antígeno carbohidrato 125. Diseño de ensayo clínico
García-Blas S, Bonanad C, Llàcer P, Ventura S, Núñez JM, Sánchez R, Chamorro C, Fácila L, de la Espriella R, Vaquer JM, Cordero A, Roqué M, Ortiz V, Racugno P, Bodí V, Valero E, Santas E, Moreno MDC, Miñana G, Carratalá A, Bondanza L, Payá A, Cardells I, Heredia R, Pellicer M, Valls G, Palau P, Bosch MJ, Raso R, Sánchez A, Bertomeu-González V, Bertomeu-Martínez V, Montagud-Balaguer V, Albiach-Montañana C, Pendás-Meneau J, Marcaida G, Cervantes-García S, San Antonio R, de Mingo E, Chorro FJ, Sanchis J, Núñez J; IMPROVE-HF Investigators.
Rev Esp Cardiol. 2017;70:1067-73
Carbohydrate Antigen-125-Guided Therapy in Acute Heart Failure: CHANCE-HF: A Randomized Study
Nuñez J et al for the CHANCE-HF investigators.
JACC Heart Fail. 2016 Nov;4(11):833-843.
(El acceso a la versión completa del artículo es gratuito).
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Dr. Sergio García Blas
Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cardiología. Acreditación en Hemodinámica y Cardiología Intervencionista por la Sociedad Española de Cardiología. Trabaja en el Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Twitter: @Srg_gb
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