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Neoscytalidium dimidiatum en cuero cabelludo. Reporte de un caso en un paciente pediátrico en Santo Domingo. | Investigaciones en Micologia
octubre 16, 2016febrero 17, 2017 Noris Salcedo
Se reporta el primer caso de tina capitis por Neoscytalidium dimidiatum, en un  masculino de 6 años de edad, quien  presentaba lesiones en forma de   placas multiples ,  escamas y áreas simulando alopecia por la rotura de los pelos en cuero cabelludo con pequeño eritema, de dos meses de evolución, recibiendo tratamientos tópicos fúngicos con ligera mejoría. El examen micológico directo de los pelos del paciente, con  KOH 20% + Dimethyl Sulfoxide, reflejaron al microscopio  hifas artrosporadas  y conidios redondeados y en los cultivos se aisló  Neoscytalidium dimidiatum. Fue manejado con griseofulvina con poca mejoría y luego con terbinafina hasta su cura.
Palabras claves: Tinea capitis, Neoscytalidium dimidiatum, tratamientos antifúngicos
Keys words: Tinea capitis, Neoscytalidium dimidiatum, fungal treatment
Se presenta el caso de un paciente masculino natural y procedente de Santo Domingo, de 6 años de edad, quien acudió por haber  presentado   placas irregulares de diferentes tamaños, con   escamas, pelos cortos blanquecinos, gruesos, quebradizos,   en cuero cabelludo,  la cual había iniciado hacía dos meses, recibiendo tratamientos tópicos fúngicos en otros centros  médicos, con poca  mejoría. Figura No 1.
Con escalpelo y pinza estériles, se toman muestras de los pelos infectados  y escamas de las lesiones del cuero cabelludo por sospecha de tina capitis, las cuales fueron enviadas al laboratorio de Micologia.
Figura No. 1 Obsérvese las placas irregulares de diferentes tamaños, con   escamas y pelos cortos blanquecinos.
Figura No. 2. Se  observaron hifas artrosporadas y conidios redondeados, tipo endotrix.
Otra porción de la muestra fue cultivada  en el medio Sabouraud cloranfenicol y Micobiotic agar el cual contiene ciclohexamida, los cuales fueron incubados a 25 ̊ C. A los pocos días se observó, Figura No 3, el crecimiento de un hongo blanco- gris, con micelio abundante algodonoso, con reverso negruzco, el cual ennegrecía en el  anverso a medida que envejecía en Sabouraud cloranfencol y no crecimiento en Mycobiotic agar.
Figura No. 3. Colonia blanco-gris de N. Scytalidium después del 4to, día de  incubacion a 25 ̊ C en Sabouraud
A partir del crecimiento  del cultivo  en Sabouraud cloranfenicol  al 4to día, se preparo en una coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas,  otras veces sueltas, de color oscuro ,Figura No 4,   se identifica como Neoscytalidium dimidiatum.
Figura No. 4 coloración de azul de lactofenol, observándose artroconidias septadas en cadenas y filamentos delgados. 40X.
El paciente recibió tratamiento con griseofulvina a 15 mg/ kg/día por seis semanas, al cabo de las cuales se logró poca  mejoría clínica al reducir la alopecia, descamación y costras. Dos meses después de iniciado el tratamiento el paciente es recibido atendiendo al llamado de la unidad de Dermatología, para una segunda muestra y  cultivos de control del tratamiento  y confirmación del agente etiológico, con persistencia de cultivos positivos al mismo hongo. Se instaura terbinafina  en dosis de  125 mg/día por 6 semanas  lográndose la remisión de las lesiones, cura clínica al finalizar el segundo tratamiento.
De acuerdo a las indagaciones realizadas con los demás laboratorios en nuestro País, es la primera vez que se aísla N. dimidiatum en cuero cabelludo   en Santo Domingo, República Dominicana, ya que hemos encontrado esta misma entidad  en otras áreas del cuerpo 1,2, siendo  N. dimidiatum muy raro en cuero cabelludo, como es el caso aquí presentado.
La tiña capitis  o Tiña de la cabeza,  es una infección del cuero cabelludo, que afecta mayormente a la población  pediátrica causada por las especies del género Trichophyton y Microsporum, caracterizada por placas eritematosas, escamosas. Los agentes productores de tiña capitis son las especies de Trichophyton (T. tonsurans, T. verrucosum) y Microsporum (M. canis) 3. Por lo que el hallazgo de otros tipos de hongos no dermatofitos en inusual y sobre todo de  hongos dematiáceos como es el Scytalicium, con un solo reporte mundial.
Scytalidium dimidiatum es un hongo dematiáceo que actualmente se considera la forma ananomorfa artroconidia del hongo Nattrassia mangiferae, anteriormente conocida como Hendersonulatoruloidea, hoy llamado Neoscytalidium dimidiatum. Este hongo fue descrito inicialmente como patógeno vegetal en áreas tropicales y subtropicales (4,5), vive en el suelo  en  las raíces de  árboles frutales como los viñedos, papas,  mango,  yuca, pino y plátanos. Las  lesiones fúngicas se consideran oportunistas tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes (5-10), habiéndose presentado algunos casos de infecciones subcutáneas o diseminadas (11).
Scytalidium dimidiatum afecta la piel y las uñas, con síntomas clínicos muy parecidos a los producidos por dermatofitos (2,10, 13-16). En la planta del pie pueden observarse descamación, hiperqueratosis o ambas y en los espacios  interdigitales de los dedos de los pies hay descamación y a veces maceración.
Las infecciones más frecuentes por N. dimidiatum son las superficiales tales como las  dermatomicosis, mientras que las invasivas son raras, habiéndose descrito casos de infección subcutánea, micetomas, lesiones faciales, sinusitis maxilar, endoftalmitis, en pacientes inmunodeprimidos o después de una lesión traumática con ruptura de la barrera epidérmica de protección 5-9 . Uno de los factores predisponentes más frecuente es la  diabetes, la cual  ha sido la condición más importante con  lesiones subcutáneas, abscesos de tobillos y en seno maxilar 12-15. Sigler et al 16, reportaron un caso invasivo de un masculino diabético que estaba bajo tratamiento con esteroides.
Se han encontrado otros factores  asociados, como es  la cirrosis, el trauma, la terapia inmunosupresora, la quimioterapia y el trasplante de órganos. Otras localizaciones son  abscesos del sistema nervioso central, osteomielitis, cerebral, en región abdominal, pleural, pulmonar entre otras.6, 15.
En relación al cuero cabelludo solo un caso ha sido reportado por Frankel & Rippon  en 1989 16, sin embargo  no mencionan la realización del examen microscópico directo.
En el presente reporte hemos encontrado que los pelos de las lesiones tratados con KOH al 20 % + DMSO, se observaron parasitados tipo endotrix, con hifas septadas  y artroconidias en su interior sin afección de la parte exterior
Los métodos micológicos recomiendan inocular las muestras clínicas sospechas de infecciones por hongos en el medio común Sabouraud cloranfenicol, en el cual puede crecer cualquier hongo, y en el medio Micobiotic agar, en el que podría crecer un
Dermatofito, pero este último medio  inhibe varios hongos incluyendo a Scytalidium spp.2, 4, 11, 12, 18,19.
En cuanto a los tratamientos a usarse Palacio y colaboradores 17, aseguran que la tinea capitis es una enfermedad pediátrica que requiere tratamiento oral (los antifúngicos deben penetrar dentro de los folículos). Los antifúngicos tópicos utilizados como una única opción de tratamiento no conducen al éxito terapéutico. En las dermatomicosis y en especial en las  tineas capitis, la identificación de la especie es en ocasiones determinante en la elección del tratamiento antifúngico, ya que las infecciones por Microsporum canis  solo pueden ser tratadas con éxito con griseofulvina o itraconazol 17.
Los hongos dematiáceos como es el caso de N. dimidiatum, presentan resistencia a los tratamientos por compuestos antimicrobianos y principalmente a los antimicóticos por la capacidad de ellos de producir melanina la cual juega un rol importante para la resistencia, por lo que han sido catalogados como difíciles de curar 2,13,18
La  terapia para las infecciones causadas por N. dimidiatum está todavía en estudio 15,  y nuevos agentes antifúngicos y opciones terapéuticas alternativas necesitan ser exploradas.
-Hemos encontrado N. dimidiatum en cuero cabelludo de un paciente pediátrico en  exámenes microscópicos directos y cultivos   con crecimiento en Sabouraud cloranfenicol y no crecimiento en medios con ciclohexamida.
– recomendable que en lo adelante se inoculen las muestras procedentes de cuero cabelludo en ambos medios, aun  Scytalidium es inhibido por la ciclohexamida nos sirve como control de estos dematiáceos.
-Es importante recalcar que el diagnóstico clínico presuntivo  de las micosis debe confirmarse con el estudio micológico (KOH y cultivo) y que ambos  en especial cuando se trata de hongos contaminantes deben ser repetidos para confirmar el diagnostico.
-A los clínicos y profesionales del laboratorio de no desechar la posibilidad de este  tipo de hongos en las muestras de cuero cabelludo, que muchas veces (al observar hongos no  comunes), son descartadas y reportadas  como negativas.
Autora: Noris Salcedo, Bioanalista /Micóloga.
AGRADECIMIENTO: A  la Dra. Sandra Cabrera Castillo por los datos clínicos suministrados para el presente trabajo y al Dr Luis Zaror por sus atinadas correcciones al manuscrito.
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