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This field must be a 5 or 9 digit U.S. ZIP Code (like 94043). Please re-enter it now.
This field must be a 10 digit U.S. phone number (like 415 555 1212). Please re-enter it now.
This field must be a valid email address (like joe@user.com). Please re-enter it now.
The value you provided could not be validated because it does not follow the expected format. Please try again.
Cannot select choice! The maximum number of choices has been selected.Value removed!
Please complete the form below. A representative will call you within 2 business days to schedule your procedure
If you need to cancel or reschedule a previously scheduled colonoscopy, please use this link to complete a request to cancel or reschedule.
If you have more complex medical needs or medical history for procedures, or a condition such as those listed below, please contact your primary care team to assist you with a referral for a colonoscopy evaluation prior to scheduling an exam.
Recent heart attack or stroke
Taking a prescribed blood thinner (other than daily aspirin)
Significant heart or lung disease
Under 45 or over 79 years of age
Por favor, complete el siguiente formulario. Un representante le llamará dentro de los 2 días hábiles siguientes para programar su procedimiento.
Si necesita cancelar o reprogramar una colonoscopia previamente programada, utilice este enlace para completar una solicitud de cancelación o reprogramación.
Si tiene necesidades médicas más complejas o antecedentes médicos para procedimientos, como los que se enumeran a continuación, comuníquese con su equipo de atención primaria para que le ayude con una referencia para una evaluación de colonoscopia antes de programar un examen.
Ataque al corazón o accidente cerebrovascular
Toma un anticoagulante recetado (que no sea aspirina diaria)
Oxígeno en el hogar
Enfermedad cardíaca o pulmonar significativa
Menores de 45 años o mayores de 79 años
* must provide value
First and last name
* must provide value
* must provide value
* must provide value
Please note that we CANNOT schedule patients under 45 years of age using this process. If you are under 45 please contact your primary care provider for a colonoscopy consulation and referral
* must provide value
Tenga en cuenta que NO PODEMOS programar pacientes menores de 45 años de edad utilizando este proceso
* must provide value
Please enter your 10-digit cell phone number, including área code. We will call and text information and updates about your procedure
Número de teléfono celular
* must provide value
Ingrese su número de teléfono celular de 10 dígitos, incluido el código de área. Llamaremos y enviaremos mensajes de texto con información y actualizaciones sobre su procedimiento.
* must provide value
Scheduling confirmation, preparation instructions, and other information will be emailed to you once you've scheduled your exam
Dirección de correo electrónico
* must provide value
Le enviaremos por correo electrónico la confirmación de la programación, las instrucciones de preparación y otra información una vez que haya programado su examen.
Best time to receive a phone call from our scheduling team
* must provide value
We will make every effort to contact you during your preferred time, but you may receive a call at another time due to scheduling resource availability
El mejor momento para recibir una llamada telefónica de nuestro equipo de programación
* must provide value
Mañana (8:00-11:00 a. m.)
Mediodía (11:00 a. m. - 2:00 p. m.)
Tarde (2:00 - 5:00 p. m.)
Haremos todo lo posible para contactarle durante su horario preferido, pero es posible que reciba una llamada en otro momento debido a la disponibilidad de recursos de programación.
* must provide value
Please note that this scheduling option is only available currently at Salt Lake Valley hospital locations (Alta View Hospital, LDS Hospital, Intermountain Medical Center, Riverton Hospital). The scheduler will review with you available dates, times and physicians at each of these locations to find the most convenient for you.
Do you consent to have your procedure performed at one of these locations?
* must provide value
Please note that clicking "No" will close the form immediately and your responses to other questions will not be saved
Tenga en cuenta que esta opción de programación solo está disponible actualmente en las ubicaciones de los hospitales de Salt Lake Valley (Alta View Hospital, LDS Hospital, Intermountain Medical Center, Riverton Hospital). El programador revisará con usted las fechas, horarios y médicos disponibles en cada uno de estos lugares para encontrar el más conveniente para usted.
¿Usted acepta que su procedimiento se realice en una de estas ubicaciones?
* must provide value
Tenga en cuenta que al hacer clic en "No" se cerrará el formulario inmediatamente y no se guardarán sus respuestas a otras preguntas.
How did you hear about this service?
¿Cómo se enteró de este servicio?
Other (please briefly describe)
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