da da da da de en en fi da da en da da da da da da sv sv id fi da da de en da fr en da da nl da nb da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da da de da sv da en da sv ja ru pl hy da sv da en da en da da da da da da da da da da da da en da da da en da en da en da da en da da da da it th da da it en da da it en da da it en da da it mr da da
Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser | Rigsrevisionen
Sådan laver vi større undersøgelser
Beretningen handler om, hvordan Patientombuddet arbejder med at skabe et centralt overblik over utilsigtede hændelser.
Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Patientombuddet skaber et centralt overblik over utilsigtede hændelser, så der kan drages fuldt og sammenhængende udbytte af viden om disse, som kan omsættes til bedre sikkerhed til gavn for patienterne.
Rigsrevisionen har selv taget initiativ til undersøgelsen i februar 2015.
Statsrevisorernes bemærkning til beretningen
Den 11. november 2015 behandlede Statsrevisorerne
Beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Statsrevisorerne afgav beretningen til Folketinget med følgende bemærkning:
"Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, der kan opstå i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med brug af lægemidler.
Offentlige sygehuse har haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser siden 2004. Fra 2010 har ordningen også omfattet praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. I 2014 blev der i alt rapporteret ca. 167.000 utilsigtede hændelser. Rapporteringerne sker i et fortroligt og ikke-sanktionerende system, som tilskynder til rapportering af utilsigtede hændelser. Antallet af rapporterede hændelser fra de offentlige sygehuse er steget fra ca. 6.000 i 2004 til ca. 50.000 i 2014, og antallet af indrapporteringer fra kommunerne er på få år steget til godt 100.000 i 2014.
Patientombuddet blev oprettet ved lov den 1. januar 2011, hvor ombuddet overtog resurser (knap 5 mio. kr.) og opgaver fra Sundhedsstyrelsen. Ifølge sundhedsloven skal utilsigtede hændelser rapporteres til Patientombuddet, som skal analysere og formidle viden til sundhedsvæsenet. Med samlingen af klager og rapporteringer i Patientombuddet var det lovgivers hensigt at skabe et centralt overblik over den viden, som ligger i klagesystemet og i rapporteringssystemet, for derigennem at styrke læringen i sundhedsvæsenet.
Statsrevisorerne finder det utilfredsstillende, at Patientombuddet ikke har sikret et centralt overblik over utilsigtede hændelser, og at Sundheds- og Ældreministeriet ikke har overvejet, hvordan Patientombuddet skulle løse opgaven, da rammebetingelserne blev ændret i 2010.
Sundheds- og Ældreministeriet planlægger at etablere en ny styrelse for patientsikkerhed pr. 1. januar 2016. Statsrevisorerne finder, at man ved den lejlighed bør have fokus på, hvordan rapporteringen af utilsigtede hændelser kan sikre et centralt overblik, der bidrager til at forbedre patientsikkerheden på tværs af regioner, kommuner mv., bl.a. ved at gøre anbefalingerne mere løsnings- og handlingsorienterede."
Sundheds- og ældreministerens redegørelse af 25. januar 2016 (PDF)
Rigsrevisionens notat af 10. februar 2016
Rigsrevisionen følger i dette notat op på beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser.
Notatet er baseret på en redegørelse fra sundheds- og ældreministeren og handler om de initiativer, som ministeren har iværksat som følge af beretningen.
Rigsrevisionen vil fortsat følge udviklingen på følgende områder:
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at udarbejde en ny strategi for læring og en ny kommunikationsstrategi
Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at fastsætte nye resultatkrav med afsæt i den nye strategi
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at afklare omfanget af rapporteringspligten, hvilke indsatser styrelsen vil have fokus på, og hvorvidt der er behov for at justere rapporteringssystemet, så det giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.
Rigsrevisionens notat af 1. marts 2019
Rigsrevisionens følger i dette notat op på beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser.
Der er i notatet fulgt op på følgende områder:
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at udarbejde en ny strategi for læring og en ny kommunikationsstrategi
Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at fastsætte nye resultatkrav med afsæt i den nye strategi
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med at afklare omfanget af rapporteringspligten, hvilke indsatser styrelsen vil have fokus på, og hvorvidt der er behov for at justere rapporteringssystemet, så det giver størst værdi for patientsikkerhedsarbejdet.
Rigsrevisionen vurderer, at sagen kan afsluttes.
T: 33 92 84 00
Dette website anvender cookies
Vi bruger cookies til at huske dit cookievalg. Enkelte elementer til fx at vise indhold fra sociale medier kan sætte tredjeparts cookies, ligesom funktionalitet til statistik også kan sætte cookies. Vi bestræber os på at sitet virker uden brug af cookies.
Læs mere om cookies
Hvilke cookies ønsker du at benytte?
Tillad valgteTillad kun teknisk nødvendige cookiesTillad alle cookies
Bliver brugt til at lagre din accept af cookies på sitet, så dit valg er gemt, næste gang du besøger siden.
Aflæser skærmstørrelse, så billeder sendes så komprimeret som muligt
Gemmer, hvilke tilvalg af cookies du har valgt, med en tidskode for valget
Gemmer oplysninger om de handlinger på en side med en indlejret video
Gemmer oplysninger om brugen af indlejrede videoer, fx hvornår der klikkes på "Pause" og "Afspil"
Gemmer oplysninger om, hvordan du bruger Vimeo-afspillere
Gemmer og husker oplysninger om de indstillinger, du sætter på en indlejret videoafspiller
Gemmer oplysninger om, hvordan du bruger Vimeo-afspillere