جراحة موس
{{مقالة غير مراجعة|تاريخ = أغسطس 2019}}
{{معلومات تدخل طبي}}
[[ملف:Mohs ear.jpg|تصغير|تم تصوير اذن رجل يبلغ من العمر 63 عاما بعد 16 يوم من جراحة موس لإزالة سرطان الخلايا الحرشفيه علي الحافه اليسري العليا من الأذن.]]
عملية جراحية موس، تم تطويرها في [[سنة|عام]] [[1938]] من قِبل [[جراحة عامة|جراح عام]]، فريدريك إي.<ref>{{استشهاد ويب| مسار = http://l.academicdirect.org/Medicine/Informatics/MESH/browse/tree/?t=E04.494.575 | عنوان = معلومات عن جراحة موس على موقع l.academicdirect.org | ناشر = l.academicdirect.org| مسار أرشيف = https://web.archive.org/web/20201031053604/http://l.academicdirect.org/Medicine/Informatics/MESH/browse/tree/?t=E04.494.575 | تاريخ أرشيف = 31 أكتوبر 2020 }}</ref><ref>{{استشهاد ويب| مسار = https://www.britannica.com/science/Moh-surgery | عنوان = معلومات عن جراحة موس على موقع britannica.com | ناشر = britannica.com| مسار أرشيف = https://web.archive.org/web/20150915183649/http://www.britannica.com/topic/Moh-surgery | تاريخ أرشيف = 15 سبتمبر 2015 }}</ref><ref>{{استشهاد ويب| مسار = https://meshb.nlm.nih.gov/#/record/ui?ui=D015580 | عنوان = معلومات عن جراحة موس على موقع meshb.nlm.nih.gov | ناشر = meshb.nlm.nih.gov| مسار أرشيف = https://web.archive.org/web/20201014094158/https://meshb.nlm.nih.gov/ | تاريخ أرشيف = 14 أكتوبر 2020 }}</ref> موس، هي [[جراحة|عملية جراحية]] [[مجهرية]] تستخدم لعلاج أنواع شائعة من [[سرطان الجلد]]. أثناء [[جراحة|الجراحة]]، وبعد كل عملية إزالة للنسيج وأثناء انتظار [[مريض|المريض]]، يتم فحص [[نسيج (توضيح)|النسيج]] بحثًا عن [[خلية سرطانية|الخلايا السرطانية]]. هذا الفحص يبلغ قرار إزالة الأنسجة الإضافية. جراحة موس هي الطريقة القياسية الذهبية للحصول على السيطرة الكاملة على الهامش أثناء إزالة سرطان الجلد (CCPDMA - التقييم الهامشي المحيطي والعميق الكامل) باستخدام الأنسجة القسمية المجمدة.تسمح جراحة CCPDMA أو موس بإزالة [[سرطان الجلد]] بهامش [[جراحة|جراحي]] ضيق للغاية ومعدل [[علاج (طب)|علاج]] مرتفع.

يتراوح معدل الشفاء مع جراحة موس التي أشارت إليها معظم الدراسات بين 97 ٪ و99.8 ٪ لسرطان [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] الأولية، وهو النوع الأكثر شيوعا من [[سرطان الجلد]]. كما يستخدم الإجراء موس [[سرطان الخلايا الحرشفية المهبلي|لسرطان الخلايا الحرشفية]]، ولكن مع انخفاض معدل الشفاء. لسرطان [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] المتكرر معدل شفاء أقل مع جراحة موس، في حدود 94 ٪. وقد استخدم في إزالة [[سرطان الجلد]] في الموقع (معدل الشفاء 77 ٪ إلى 98 ٪ اعتمادا على الجراح)، وأنواع معينة من [[سرطان الجلد]] (معدل الشفاء 52 ٪). من الدلائل الأخرى لجراحة موس تشمل بروتوبران ساركوما الجلد، الورم القرني، [[سرطان مغزلي الخلايا|أورام خلايا المغزل]]، [[ورم شحمي|سرطانات دهنية]]، سرطان [[غدة صماء|الغدد الصماء]] الظهاري المصغر، [[سرطانة خلية مركل|سرطان خلايا ميركل]]، [[داء باجيت في الثدي|مرض باجيت في الثدي]]، ورم ليفي غير طبيعي نموذجي. يتم التحكم في إجراء موس بشكل مصغر، وهو يوفر إزالة دقيقة للأنسجة السرطانية، في حين يتم تجنب الأنسجة السليمة. يمكن أيضًا أن تكون جراحة موس أكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنة بالطرق [[جراحة|الجراحية]] الأخرى، عند النظر في تكلفة [[استئصال|الإستئصال]] الجراحي والتحليل المرضي المنفصل. ومع ذلك، يجب حجز جراحة موس لعلاج [[سرطان الجلد]] في المناطق التشريحية حيث الحفاظ على [[نسيج حيوي|الأنسجة]] له أهمية قصوى ([[الوجه]] و<nowiki/>[[رقبة|العنق]] و<nowiki/>[[يد|اليدين]] و<nowiki/>[[ساق|الساقين السفلية]] و<nowiki/>[[قدم|القدمين]] و<nowiki/>[[عضو جنسي|الأعضاء التناسلية]]).

== الإستخدامات ==
لا ينبغي أن تستخدم جراحة موس على [[جذع (تشريح)|الجذع]] أو [[طرف سفلي|الأطراف]] [[سرطان الجلد|لسرطان الجلد]] غير المعقد، الذي يقل حجمه عن [[سنتيمتر|سنتيمتر واحد]]. في هذه الأجزاء من الجسم، تتجاوز المخاطر فوائد الإجراء. نظرًا لخطر التكرار المرتفع، من بين أسباب أخرى، يمكن اعتبار جراحة موس لعلاج [[سرطان الجلد|سرطانات الجلد]] على [[يد|اليدين]] أو [[قدم|القدمين]] أو [[كاحل|الكاحلين]] أو [[ساق|السيقان]] أو [[حلمة|الحلمات]] أو [[عضو جنسي|الأعضاء التناسلية]].

== التقنية ==
[[ملف:Quadrants.svg|تصغير|قسم موهس مقسم]]
في [[سنة|عام]] [[2012]]، نشرت الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية معايير الاستخدام المناسبة (AUC) على جراحة موس بالتعاون مع المنظمات التالية: الجمعية [[الولايات المتحدة|الأمريكية]] لجراحة موس. والجمعية [[الولايات المتحدة|الأمريكية]] [[جراحة|لجراحة]] [[طب الجلد|الأمراض الجلدية]]. ساهم أكثر من 75 [[طبيب|طبيبًا]] في تطوير جراحة موس (AUC)، والتي نُشرت في مجلة الأكاديمية [[الولايات المتحدة|الأمريكية]] [[طب الجلد|للأمراض الجلدية]] وجراحة الجلد. قامت الكلية [[أستراليا|الأسترالية]] لأطباء [[طب الجلد|الأمراض الجلدية]]، بالتنسيق مع لجنة جراحة موس [[أستراليا|الأسترالية]]، بوضع إرشادات تستند إلى الأدلة لجراحة موس. الإجراء موس هو طريقة تقسيم الأمراض التي تسمح للفحص الكامل للهامش الجراحي. وهو يختلف عن تقنية رغيف الخبز المعياري في التقسيم، حيث يتم فحص عينات عشوائية من الهامش [[جراحة|الجراحي]]. يتم إجراء جراحة موس في أربع خطوات:

* [[استئصال|الإستئصال]] [[جراحة|الجراحي]] [[نسيج حيوي|للأنسجة]] ([[جراحة الأورام]]).
* تعيين قطعة من [[نسيج حيوي|الأنسجة]] وتجميدها وقطعها بين 5 و 10 [[ميكرومتر]] باستخدام ناظم البرد، وتلطيخ الهيماتوكسيلين و<nowiki/>[[يوزين]] (H&E) أو بقع أخرى (بما في ذلك التولويدين الأزرق).
* تفسير شرائح [[مجهر|المجهر]] ([[علم الأمراض]]).

* [[ملف:Mohs surgery 1Pacman.svg|تصغير|بكمن قطعه واحده]]إمكانية إعادة بناء الخلل الجراحي ([[جراحة ترميمية|الجراحة الترميمية]]).

عادة ما يتم إجراء العملية في مكتب الطبيب تحت [[تخدير موضعي|التخدير الموضعي]]. يتم استخدام [[مبضع|مشرط]] صغير لقطع [[سرطان|الورم]] المرئي. يتم استخدام هامش جراحي صغير جدًا، عادة مع 1 إلى 1.5 [[مليمتر|مم]] من «الهامش الحر» أو [[جلد|الجلد]] غير المعقد. مقدار الهامش الحر الذي تمت إزالته أقل بكثير من المعتاد من 4 إلى 6 [[مليمتر|مم]] المطلوبة [[استئصال|لإستئصال]] [[سرطان الجلد|سرطانات الجلد]] القياسية. بعد كل عملية إزالة [[جراحة|جراحية]] [[نسيج حيوي|للأنسجة]]، تتم معالجة العينة وتقطيعها على ناظم البرد ووضعها على شرائح، ملطخة بـ H&E ثم يقرأها جراح / اختصاصي علم التوحيد موس الذي يبحث في أقسام [[خلية سرطانية|الخلايا السرطانية]]. إذا تم العثور على [[سرطان]]، يتم وضع علامة على الخريطة (رسم الأنسجة) ويقوم [[جراح|الجراح]] بإزالة [[سرطان|الأنسجة السرطانية]] المشار إليها من [[مريض|المريض]]. يتكرر هذا الإجراء حتى لا يوجد [[سرطان]] آخر. يتم إعادة بناء الغالبية العظمى من الحالات من قبل جراح موس. يستخدم بعض الجراحين 100 [[ميكرومتر]] بين كل قسم، ويستخدم البعض 200 [[ميكرومتر]] بين القسمين الأولين، و 100 [[ميكرومتر]] بين الأقسام اللاحقة (10 كرنك من الأنسجة في 6 إلى 10 [[ميكرومتر]] تساوي تقريباً 100 [[ميكرومتر]] إذا سمح أحدهم للضغط الجسدي بسبب إلى النصل).
[[ملف:Mohs surgery 2Pacman.svg|تصغير|بكمن ثنائي]]

== مميعات الدم ==
كان الإتجاه في [[جراحة]] [[جلد|الجلد]] على مدى السنوات العشر الماضية هو مواصلة [[مضاد تخثر|مضادات التخثر]] أثناء إجراء [[جراحة]] [[جلد|الجلد]]. يمكن السيطرة على معظم النزيف الجلدي [[كهرباء|بالكهرباء]]، وخاصة الملقط ثنائي القطب. الفائدة التي اكتسبتها سهولة الارقاء يتم موازنتها مقابل خطر وقف [[مضاد تخثر|مضادات التخثر]]. ويفضل بشكل عام مواصلة [[مضاد تخثر|مضادات التخثر]].

== معدل الشفاء وقاعدة الأدلة ==

=== معدل الشفاء ===
يتنازع عدد قليل من المتخصصين على معدل [[شفاء|الشفاء]] لموس، وخاصة علماء [[مرض|الأمراض]] المطلعين على الإجراء. تم الإبلاغ عن دراسات موسعة أجراها موس شملت الآلاف من [[مريض|المرضى]] الذين يعانون من الأنسجة الثابتة وحالات [[نسيج حيوي|الأنسجة]] الطازجة في الأدبيات. كرر [[جراح|الجراحون]] الآخرون الدراسات مع الآلاف من الحالات، مع نفس النتائج تقريبًا. معدلات [[شفاء|الشفاء]] السريري لمدة 5 [[سنة|سنوات]] مع جراحة موس:

# 4085 حالة من [[سرطان|السرطان]] الأولي والمتكرر في [[الوجه]] و<nowiki/>[[فروة الرأس]] و<nowiki/>[[رقبة|العنق]]. نسبة [[شفاء|الشفاء]] 96.6 ٪.
# 1065 حالة من [[سرطانة حرشفية الخلايا|سرطان الخلايا الحرشفية]] [[الوجه|للوجه]]، و<nowiki/>[[فروة الرأس]]، ومعدل الشفاء من [[رقبة|الرقبة]] 94.8 ٪
# 2075 حالة من [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] في [[أنف|الأنف]] على حد سواء، والمتكرره، علاج معدل 99.1 ٪.
# معدل [[شفاء|الشفاء]] من [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] في الأذن، أقل من 1 [[سنتيمتر|سم]]، 124 حالة، معدل [[شفاء|الشفاء]] 100 ٪.
# معدل [[شفاء|الشفاء]] من [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] في [[أذن|الأذن]]، من 1 إلى 2 [[سنتيمتر|سم]]، 170 حالة، 100 ٪. من قبل الجراحين الآخرين. بغض النظر، فإن معدل شفاءه [[ورم|للأورام]] الأولية الصغيرة إما كان 100٪ أو ما يقرب من 100٪ عند فصله عن [[ورم|الأورام]] الأكبر أو المتكررة.

هذه ليست سوى عدد قليل من الحالات التي أبلغ عنها موس، وقد أظهرت العديد من المقالات الأخرى التي كتبها مؤلفين آخرين معدلات [[شفاء]] هائلة [[سرطان|لسرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية الأولية]]. دراسات قام بها سميت وآخرون. يظهر معدل شفاء موهس حوالي 95 ٪، ودراسة أخرى في السويد تظهر معدل [[شفاء]] موهس حوالي 94 ٪.

=== علاج معدل التباين ===
كشفت بعض بيانات موس عن معدل [[شفاء]] يصل إلى 96 ٪، ولكن هذه كانت في كثير من الأحيان [[ورم|أورامًا]] كبيرة جدًا، سبق علاجها بطرائق أخرى. يزعم بعض المؤلفين أن معدل [[شفاء|الشفاء]] لمدة [[5 (عام)|5]] [[سنة|سنوات]] [[سرطان|لسرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] الأولية تجاوز 99٪ بينما لاحظ آخرون معدل [[شفاء]] أكثر تحفظًا بنسبة 97٪. يبلغ معدل [[شفاء|الشفاء]] المقتبس لجراحة موس في [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] الذي سبق علاجه حوالي 94 ٪. تشمل أسباب الاختلافات في معدل [[شفاء|الشفاء]] ما يلي.

# طريقة قسم المجمدة الحديثة. لا يعطي [[نسيج (توضيح)|نسيج]] القسم المجمد هامشًا إضافيًا من الأمان بواسطة عجينة موه السامة للخلايا، المستخدمة أصلاً بواسطة موس. ربما يكون هذا المعجون قد دمر أي خلايا [[سرطان|سرطانية]] متبقية لم يكتشفها [[طبيب شرعي|الطبيب الشرعي]].
# هوامش [[بشرة|البشرة]] المفقودة. من الناحية المثالية، يجب أن يشتمل قسم موس على 100٪ من هامش [[بشرة|البشرة]]، ولكن غالبًا ما يتم قبول أكثر من 95٪. لسوء الحظ، يمكن أن يؤدي التنظيف الشديد وسوء التحكم المبدئي السيئ وسوء صحة [[نسيج حيوي|الأنسجة]] وخطأ فني وخطأ الجراح إلى إدخاله. المناطق المفقودة هامش الظهارية. يعتبر بعض الجراحين أن الهامش الظهاري بنسبة 70 ٪ مقبول، في حين يشير البعض الآخر إلى هامش بنسبة 100 ٪. في الحالة المثالية، يجب أن تكون 100 ٪ من الهامش الظهري متاحة للمراجعة على المقطع التسلسلي لعينة موس.
# .قراءة خاطئة لشريحة [[علم الأمراض]]. من الصعب التمييز بين جزيرة صغيرة من [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] وبنية [[جريب الشعرة]]. يحد العديد من [[جراحة|جراحي]] موس من أنسجة الأنسجة الخاصة بهم لتشمل قسمين فقط من الأنسجة.يعيق هذا بشدة قدرتها على تحديد ما إذا كانت البنية عبارة عن [[جريب الشعرة]] أو [[سرطان]]. لا يمكن أن يميز قسمان نسيجيا تمامًا بين هذين التركيبين المتطابقين تقريبًا، ويمكن أن يؤدي إلى حدوث أخطاء «سلبية خاطئة» أو «إيجابية خاطئة» إما عن طريق استدعاء قسم خالٍ من [[سرطان|الورم]]، أو استدعاء قسم إيجابي [[ورم|للورم]]، على التوالي. يفضل الجراحون الآخرون التقسيم التسلسلي للورم. الجراحون الذين يقومون بإجراء تقاطع متسلسل من خلال كتلة [[نسيج حيوي|الأنسجة]] (عادةً 100 [[ميكرومتر]] على حدة) مضمونون بالطبيعة المتجاورة [[ورم|للورم]]. من [[سرطان|الورم]] من الهامش الجراحي، ومعرفة طبيعة [[سرطان|الورم]]. يسهل المقطع التسلسلي أيضًا العمل مع ورم ثلاثي الأبعاد بهوامش يصعب ضغطها.
# ورم يصعب رؤيته في تسلل التهابي شديد.يمكن أن يحدث هذا مع [[سرطانة حرشفية الخلايا|سرطان الخلايا الحرشفية]]، خاصةً عندما يكون معقدًا مع العدوى الموضعية، أو اضطرابات تكاثري لمفية داخلية ([[ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن|سرطان الدم الليمفاوي المزمن]]). نظرًا لوجود صورة غير طبيعية للدم المحيطي، فإن الاستجابة لحالات الجلد الالتهابية مع مرضى [[ابيضاض الدم|سرطان الدم]] النقوي النخاعي يمكن أن يكون لها ظهور خلايا غير نمطية في مواقع الالتهاب، مما يربك جراح موس.
# انتشار [[عجان|العجان]]، والتغيرات الحميدة محاكاة انتشار [[عجان|العجان]]. قد يكون من الصعب تصور انتشار الورم على طول [[عصب|العصب]]، ويمكن لخلايا [[بلازما (توضيح)|البلازما]] الحميدة في وقت ما أن تحيط بالعصب، وتحاكي [[سرطان|السرطان]]. 
# المنطقة التشريحية التي يصعب قطعها ومعالجتها. ومن الأمثلة على ذلك [[أذن|الأذن]]، وغيرها من الهياكل ثلاثية الأبعاد مثل [[جفن|الجفون]]. تزداد القدرة على إجراء شق على شكل أسقلوب عندما لا يكون السطح الجراحي مستويًا، ولكنه بنية صلبة ثلاثية الأبعاد.
# [[سرطان الجلد]] المتكرر مع جزر متعددة من تكرار. يمكن أن يحدث هذا إما عن طريق [[استئصال|الإستئصال]] السابق أو بعد الاستنشاق الكهربائي والكشط. نظرًا لأن [[سرطان الجلد]] المتبقي غالبًا ما يكون مرتبطًا بأنسجة الندبة، ويتواجد في مكان متعدد في ندبة العيب الجراحي السابق - لم يعد متاخمًا بطبيعته. ينادي بعض الجراحين بإزالة الندبة الكاملة في علاج [[سرطان الجلد|سرطانات الجلد]] «المتكررة». يدافع آخرون عن إزالة جزيرة التكرار المحلي فقط، وترك الندبة الجراحية السابقة وراءهم. غالبًا ما يتم اتخاذ القرار بناءً على موقع [[سرطان|الورم]]، وهدف [[مريض|المريض]] و<nowiki/>[[طب|الطبيب]].
# التكرار غير المبلغ عنه. كثير من المرضى لا يعودون إلى [[جراح|الجراح]] الأصلي للإبلاغ عن تكرار الإصابة. قد لا يقوم [[جراح|الجراح]] الاستشاري في جراحة التكرار بإبلاغ الجراح الأول بتكرارها. قد يستغرق الوقت اللازم لظهور [[ورم]] متكرر للمريض 5 [[سنة|سنوات]] أو أكثر. يجب النظر إلى أسعار «[[علاج (طب)|العلاج]]» المقتبسة مع فهم أن معدل الشفاء لمدة [[5 (عام)|5]] [[سنة|سنوات]] قد لا يكون ضروريًا بشكل صحيح. نظرًا لأن [[سرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] هو [[ورم]] يتقدم ببطء شديد، فقد لا يكون معدل التكرار لمدة 5 [[سنة|سنوات]] غير كافٍ. قد تكون هناك حاجة لمتابعة أطول للكشف عن ورم بطيء النمو اليسار في [[ندبة (توضيح)|ندبة]] الجراحية.
# تدريب ضعيف للجراح / أخصائي [[علم الأمراض]] / أخصائي علم [[نسيج حيوي|الأنسجة]]. في حين أن [[جراحة]] موس هي في الأساس وسيلة تقنية لمعالجة الأنسجة ومعالجتها، إلا أن مهارة [[جراح|الجراح]] وتدريبه يمكن أن تؤثر بشكل كبير على النتيجة. يتطلب النجاح أساسًا مناولة الأنسجة الجيدة ومهارة جراحية جيدة وإرقاء، بناءً على معالجة [[نسيج حيوي|الأنسجة]] وتقنية التلوين. لا يتمتع [[جراح|الجراح]] الذي ليس لديه تقني نسيج جيد بالوصول إلى معلومات عالية الجودة بما فيه الكفاية عن [[سرطان|السرطان]]، ولا يستطيع تقني [[نسيج حيوي|الأنسجة]] الذي لا يوجد لديه جراح جيد إنتاج شرائح عالية الجودة. في الأصل، تعلم [[جراح|الجراحون]] الإجراء من خلال قضاء بضع ساعات إلى عدة [[شهر|أشهر]] مع موس. واليوم، يكمل الجراحون الإقامة والزمالة يقضون مئات الساعات في مراقبة وإجراء [[جراحة]] موس. من الأمور المشجعة للغاية أن [[طب|الطبيب]] المهتم بتعلم جراحة موس يجب أن يقضي وقتًا طويلاً في مراقبة عينات موس وتقطيعها ومعالجتها وتلطيخها. يجب أن يتم تثبيت كتلة [[نسيج حيوي|الأنسجة]] بشكل صحيح وقطعها لأول مرة، حيث لا توجد فرصة ثانية في علم [[نسيج حيوي|الأنسجة]] موس. إنه ليس إجراء يمكن تدريسه أو تعلمه في فترة زمنية قصيرة. تستمر العديد من زمالات الإقامة و<nowiki/>[[وزارة التربية والتعليم]] في تدريس قسمي موهس فقط لكل [[ورم]].

=== مقارنة بطرق العلاج الأخرى ===
جراحة موس ليست مناسبة لجميع أنواع [[سرطان الجلد]].

تعد جراحة ميكروجرافيك في موس أكثر أشكال موثوقية للتحكم في الهامش. باستخدام تقنية فريدة لمعالجة [[نسيج حيوي|الأنسجة]] المجمدة القسم - السماح للفحص الكامل من 100 ٪ من الهامش [[جراحة|الجراحي]]. هذه الطريقة فريدة من نوعها من حيث أنها طريقة بسيطة للتعامل مع الأنسجة اللينة التي يصعب قطعها. إنها متفوقة على رغيف الخبز التسلسلي عند فاصل 0.1 مم لتحسين معدل الخطأ السلبي الخاطئ، مما يتطلب وقتًا أقل، ومناولة [[نسيج حيوي|الأنسجة]]، وعدد أقل من الشرائح الزجاجية المركبة.

تتراوح معدل الشفاء من جراحة موس من 97 ٪ إلى 99.8 ٪ بعد [[5 (عام)|5 سنوات]] [[سرطان|لسرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] التي تم تشخيصها حديثا (BCC)، وتقل إلى 94 ٪ أو أقل [[سرطان|لسرطان]] [[كرية بيضاء قعدة|الخلايا القاعدية]] المتكررة. يقتبس [[طبيب|أطباء]] [[ورم|الأورام]] بالإشعاع معدلات [[شفاء|الشفاء]] من 90 إلى 95٪ لمعدلات [[سرطان الكبد]] التي تقل عن 1 أو 2 [[سم]]، و 85 إلى 90٪ لمعدلات [[سرطان الكبد]] التي تزيد عن 1 أو 2 [[سنتيمتر|سم]]. يتراوح معدل شفاء الختان الجراحي ما بين 90-95٪ في الهوامش الواسعة (من 4 إلى 6 [[مليمتر|مم]]) و<nowiki/>[[ورم|الأورام]] الصغيرة، حتى 70٪ في الهوامش الضيقة و<nowiki/>[[ورم|الأورام]] الكبيرة.

=== التاريخ ===
في الأصل، استخدم موس عجينة كيميائية (وكيل زافٍ) لتكديس وقتل [[نسيج حيوي|الأنسجة]]. كان مصنوعًا من [[كلوريد الزنك]] والقولون الدموي (جذر نبات سانجوناريا كانادنسس، والذي يحتوي على السانجوينارين القلوي). كانت المكونات الأصلية هي 40.0 جم من ستيبنيت، و 10.0 غرام من سانجينيا كنادنس، و 34.5 مل من محلول [[كلوريد الزنك]] المشبع.يشبه هذا المعجون المرهم الأسود أو «معجون هوكسي»، وهو دواء براءات اختراع، ولكن استخدامه مختلف. استخدم هوكسي العجينة لفترات طويلة، وهي ممارسة ضارة فقدت مصداقيتها بسرعة. ترك موس العجينة على الجرح بين عشية وضحاها فقط، وفي اليوم التالي، سيتم تخدير المنطقة [[سرطان|السرطانيه]] والجلد المحيط به وإزالة [[سرطان|السرطان]]. تم [[استئصال]] العينة ثم فحص [[نسيج (توضيح)|النسيج]] تحت [[مجهر|المجهر]]. إذا بقي [[سرطان|السرطان]]، تم تطبيق المزيد من العجينة، وسيعود المريض في اليوم التالي. في وقت لاحق، سمح قسم التشريح الموضعي و<nowiki/>[[مخدر موضعي|المخدر الموضعي]] المطبق على [[نسيج حيوي|الأنسجة]] الطازجة بإجراء العملية في نفس [[يوم|اليوم]]، مع إتلاف أقل [[نسيج حيوي|للأنسجة]] ومعدل [[شفاء]] مماثل.

== مراجع ==
{{مراجع}}{{روابط شقيقة|commons=Mohs surgery}}
{{إجراءات الجلد والنسيج تحت الجلدي}}
{{شريط بوابات|طب}}

[[تصنيف:إجراءات وتقنيات جراحية]]
[[تصنيف:جراحة جلدية]]
{{مصادر طبية}}
عملية جراحية موس، تم تطويرها في عام 1938 من قِبل جراح عام، فريدريك إي. موس، هي عملية جراحية مجهرية تستخدم لعلاج أنواع شائعة من سرطان الجلد. أثناء الجراحة، وبعد كل عملية إزالة للنسيج وأثناء انتظار المريض، يتم فحص النسيج بحثًا عن الخلايا السرطانية. هذا الفحص يبلغ قرار إزالة الأنسجة الإضافية. جراحة موس هي الطريقة القياسية الذهبية للحصول على السيطرة الكاملة على الهامش أثناء إزالة سرطان الجلد (CCPDMA - التقييم الهامشي المحيطي والعميق الكامل) باستخدام الأنسجة القسمية المجمدة.تسمح جراحة CCPDMA أو موس بإزالة سرطان الجلد بهامش جراحي ضيق للغاية ومعدل علاج مرتفع.

يتراوح معدل الشفاء مع جراحة موس التي أشارت إليها معظم الدراسات بين 97 ٪ و99.8 ٪ لسرطان الخلايا القاعدية الأولية، وهو النوع الأكثر شيوعا من سرطان الجلد. كما يستخدم الإجراء موس لسرطان الخلايا الحرشفية، ولكن مع انخفاض معدل الشفاء. لسرطان الخلايا القاعدية المتكرر معدل شفاء أقل مع جراحة موس، في حدود 94 ٪. وقد استخدم في إزالة سرطان الجلد في الموقع (معدل الشفاء 77 ٪ إلى 98 ٪ اعتمادا على الجراح)، وأنواع معينة من سرطان الجلد (معدل الشفاء 52 ٪). من الدلائل الأخرى لجراحة موس تشمل بروتوبران ساركوما الجلد، الورم القرني، أورام خلايا المغزل، سرطانات دهنية، سرطان الغدد الصماء الظهاري المصغر، سرطان خلايا ميركل، مرض باجيت في الثدي، ورم ليفي غير طبيعي نموذجي. يتم التحكم في إجراء موس بشكل مصغر، وهو يوفر إزالة دقيقة للأنسجة السرطانية، في حين يتم تجنب الأنسجة السليمة. يمكن أيضًا أن تكون جراحة موس أكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنة بالطرق الجراحية الأخرى، عند النظر في تكلفة الإستئصال الجراحي والتحليل المرضي المنفصل. ومع ذلك، يجب حجز جراحة موس لعلاج سرطان الجلد في المناطق التشريحية حيث الحفاظ على الأنسجة له أهمية قصوى (الوجه والعنق واليدين والساقين السفلية والقدمين والأعضاء التناسلية).

 الإستخدامات 
لا ينبغي أن تستخدم جراحة موس على الجذع أو الأطراف لسرطان الجلد غير المعقد، الذي يقل حجمه عن سنتيمتر واحد. في هذه الأجزاء من الجسم، تتجاوز المخاطر فوائد الإجراء. نظرًا لخطر التكرار المرتفع، من بين أسباب أخرى، يمكن اعتبار جراحة موس لعلاج سرطانات الجلد على اليدين أو القدمين أو الكاحلين أو السيقان أو الحلمات أو الأعضاء التناسلية.

 التقنية 
تصغير|قسم موهس مقسم
في عام 2012، نشرت الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية معايير الاستخدام المناسبة (AUC) على جراحة موس بالتعاون مع المنظمات التالية: الجمعية الأمريكية لجراحة موس. والجمعية الأمريكية لجراحة الأمراض الجلدية. ساهم أكثر من 75 طبيبًا في تطوير جراحة موس (AUC)، والتي نُشرت في مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية وجراحة الجلد. قامت الكلية الأسترالية لأطباء الأمراض الجلدية، بالتنسيق مع لجنة جراحة موس الأسترالية، بوضع إرشادات تستند إلى الأدلة لجراحة موس. الإجراء موس هو طريقة تقسيم الأمراض التي تسمح للفحص الكامل للهامش الجراحي. وهو يختلف عن تقنية رغيف الخبز المعياري في التقسيم، حيث يتم فحص عينات عشوائية من الهامش الجراحي. يتم إجراء جراحة موس في أربع خطوات:

 الإستئصال الجراحي للأنسجة (جراحة الأورام).
 تعيين قطعة من الأنسجة وتجميدها وقطعها بين 5 و 10 ميكرومتر باستخدام ناظم البرد، وتلطيخ الهيماتوكسيلين ويوزين (H&E) أو بقع أخرى (بما في ذلك التولويدين الأزرق).
 تفسير شرائح المجهر (علم الأمراض).

 تصغير|بكمن قطعه واحدهإمكانية إعادة بناء الخلل الجراحي (الجراحة الترميمية).

عادة ما يتم إجراء العملية في مكتب الطبيب تحت التخدير الموضعي. يتم استخدام مشرط صغير لقطع الورم المرئي. يتم استخدام هامش جراحي صغير جدًا، عادة مع 1 إلى 1.5 مم من «الهامش الحر» أو الجلد غير المعقد. مقدار الهامش الحر الذي تمت إزالته أقل بكثير من المعتاد من 4 إلى 6 مم المطلوبة لإستئصال سرطانات الجلد القياسية. بعد كل عملية إزالة جراحية للأنسجة، تتم معالجة العينة وتقطيعها على ناظم البرد ووضعها على شرائح، ملطخة بـ H&E ثم يقرأها جراح / اختصاصي علم التوحيد موس الذي يبحث في أقسام الخلايا السرطانية. إذا تم العثور على سرطان، يتم وضع علامة على الخريطة (رسم الأنسجة) ويقوم الجراح بإزالة الأنسجة السرطانية المشار إليها من المريض. يتكرر هذا الإجراء حتى لا يوجد سرطان آخر. يتم إعادة بناء الغالبية العظمى من الحالات من قبل جراح موس. يستخدم بعض الجراحين 100 ميكرومتر بين كل قسم، ويستخدم البعض 200 ميكرومتر بين القسمين الأولين، و 100 ميكرومتر بين الأقسام اللاحقة (10 كرنك من الأنسجة في 6 إلى 10 ميكرومتر تساوي تقريباً 100 ميكرومتر إذا سمح أحدهم للضغط الجسدي بسبب إلى النصل).
تصغير|بكمن ثنائي

 مميعات الدم 
كان الإتجاه في جراحة الجلد على مدى السنوات العشر الماضية هو مواصلة مضادات التخثر أثناء إجراء جراحة الجلد. يمكن السيطرة على معظم النزيف الجلدي بالكهرباء، وخاصة الملقط ثنائي القطب. الفائدة التي اكتسبتها سهولة الارقاء يتم موازنتها مقابل خطر وقف مضادات التخثر. ويفضل بشكل عام مواصلة مضادات التخثر.

 معدل الشفاء وقاعدة الأدلة 

 معدل الشفاء 
يتنازع عدد قليل من المتخصصين على معدل الشفاء لموس، وخاصة علماء الأمراض المطلعين على الإجراء. تم الإبلاغ عن دراسات موسعة أجراها موس شملت الآلاف من المرضى الذين يعانون من الأنسجة الثابتة وحالات الأنسجة الطازجة في الأدبيات. كرر الجراحون الآخرون الدراسات مع الآلاف من الحالات، مع نفس النتائج تقريبًا. معدلات الشفاء السريري لمدة 5 سنوات مع جراحة موس:

 4085 حالة من السرطان الأولي والمتكرر في الوجه وفروة الرأس والعنق. نسبة الشفاء 96.6 ٪.
 1065 حالة من سرطان الخلايا الحرشفية للوجه، وفروة الرأس، ومعدل الشفاء من الرقبة 94.8 ٪
 2075 حالة من سرطان الخلايا القاعدية في الأنف على حد سواء، والمتكرره، علاج معدل 99.1 ٪.
 معدل الشفاء من سرطان الخلايا القاعدية في الأذن، أقل من 1 سم، 124 حالة، معدل الشفاء 100 ٪.
 معدل الشفاء من سرطان الخلايا القاعدية في الأذن، من 1 إلى 2 سم، 170 حالة، 100 ٪. من قبل الجراحين الآخرين. بغض النظر، فإن معدل شفاءه للأورام الأولية الصغيرة إما كان 100٪ أو ما يقرب من 100٪ عند فصله عن الأورام الأكبر أو المتكررة.

هذه ليست سوى عدد قليل من الحالات التي أبلغ عنها موس، وقد أظهرت العديد من المقالات الأخرى التي كتبها مؤلفين آخرين معدلات شفاء هائلة لسرطان الخلايا القاعدية الأولية. دراسات قام بها سميت وآخرون. يظهر معدل شفاء موهس حوالي 95 ٪، ودراسة أخرى في السويد تظهر معدل شفاء موهس حوالي 94 ٪.

 علاج معدل التباين 
كشفت بعض بيانات موس عن معدل شفاء يصل إلى 96 ٪، ولكن هذه كانت في كثير من الأحيان أورامًا كبيرة جدًا، سبق علاجها بطرائق أخرى. يزعم بعض المؤلفين أن معدل الشفاء لمدة 5 سنوات لسرطان الخلايا القاعدية الأولية تجاوز 99٪ بينما لاحظ آخرون معدل شفاء أكثر تحفظًا بنسبة 97٪. يبلغ معدل الشفاء المقتبس لجراحة موس في سرطان الخلايا القاعدية الذي سبق علاجه حوالي 94 ٪. تشمل أسباب الاختلافات في معدل الشفاء ما يلي.

 طريقة قسم المجمدة الحديثة. لا يعطي نسيج القسم المجمد هامشًا إضافيًا من الأمان بواسطة عجينة موه السامة للخلايا، المستخدمة أصلاً بواسطة موس. ربما يكون هذا المعجون قد دمر أي خلايا سرطانية متبقية لم يكتشفها الطبيب الشرعي.
 هوامش البشرة المفقودة. من الناحية المثالية، يجب أن يشتمل قسم موس على 100٪ من هامش البشرة، ولكن غالبًا ما يتم قبول أكثر من 95٪. لسوء الحظ، يمكن أن يؤدي التنظيف الشديد وسوء التحكم المبدئي السيئ وسوء صحة الأنسجة وخطأ فني وخطأ الجراح إلى إدخاله. المناطق المفقودة هامش الظهارية. يعتبر بعض الجراحين أن الهامش الظهاري بنسبة 70 ٪ مقبول، في حين يشير البعض الآخر إلى هامش بنسبة 100 ٪. في الحالة المثالية، يجب أن تكون 100 ٪ من الهامش الظهري متاحة للمراجعة على المقطع التسلسلي لعينة موس.
 .قراءة خاطئة لشريحة علم الأمراض. من الصعب التمييز بين جزيرة صغيرة من سرطان الخلايا القاعدية وبنية جريب الشعرة. يحد العديد من جراحي موس من أنسجة الأنسجة الخاصة بهم لتشمل قسمين فقط من الأنسجة.يعيق هذا بشدة قدرتها على تحديد ما إذا كانت البنية عبارة عن جريب الشعرة أو سرطان. لا يمكن أن يميز قسمان نسيجيا تمامًا بين هذين التركيبين المتطابقين تقريبًا، ويمكن أن يؤدي إلى حدوث أخطاء «سلبية خاطئة» أو «إيجابية خاطئة» إما عن طريق استدعاء قسم خالٍ من الورم، أو استدعاء قسم إيجابي للورم، على التوالي. يفضل الجراحون الآخرون التقسيم التسلسلي للورم. الجراحون الذين يقومون بإجراء تقاطع متسلسل من خلال كتلة الأنسجة (عادةً 100 ميكرومتر على حدة) مضمونون بالطبيعة المتجاورة للورم. من الورم من الهامش الجراحي، ومعرفة طبيعة الورم. يسهل المقطع التسلسلي أيضًا العمل مع ورم ثلاثي الأبعاد بهوامش يصعب ضغطها.
 ورم يصعب رؤيته في تسلل التهابي شديد.يمكن أن يحدث هذا مع سرطان الخلايا الحرشفية، خاصةً عندما يكون معقدًا مع العدوى الموضعية، أو اضطرابات تكاثري لمفية داخلية (سرطان الدم الليمفاوي المزمن). نظرًا لوجود صورة غير طبيعية للدم المحيطي، فإن الاستجابة لحالات الجلد الالتهابية مع مرضى سرطان الدم النقوي النخاعي يمكن أن يكون لها ظهور خلايا غير نمطية في مواقع الالتهاب، مما يربك جراح موس.
 انتشار العجان، والتغيرات الحميدة محاكاة انتشار العجان. قد يكون من الصعب تصور انتشار الورم على طول العصب، ويمكن لخلايا البلازما الحميدة في وقت ما أن تحيط بالعصب، وتحاكي السرطان. 
 المنطقة التشريحية التي يصعب قطعها ومعالجتها. ومن الأمثلة على ذلك الأذن، وغيرها من الهياكل ثلاثية الأبعاد مثل الجفون. تزداد القدرة على إجراء شق على شكل أسقلوب عندما لا يكون السطح الجراحي مستويًا، ولكنه بنية صلبة ثلاثية الأبعاد.
 سرطان الجلد المتكرر مع جزر متعددة من تكرار. يمكن أن يحدث هذا إما عن طريق الإستئصال السابق أو بعد الاستنشاق الكهربائي والكشط. نظرًا لأن سرطان الجلد المتبقي غالبًا ما يكون مرتبطًا بأنسجة الندبة، ويتواجد في مكان متعدد في ندبة العيب الجراحي السابق - لم يعد متاخمًا بطبيعته. ينادي بعض الجراحين بإزالة الندبة الكاملة في علاج سرطانات الجلد «المتكررة». يدافع آخرون عن إزالة جزيرة التكرار المحلي فقط، وترك الندبة الجراحية السابقة وراءهم. غالبًا ما يتم اتخاذ القرار بناءً على موقع الورم، وهدف المريض والطبيب.
 التكرار غير المبلغ عنه. كثير من المرضى لا يعودون إلى الجراح الأصلي للإبلاغ عن تكرار الإصابة. قد لا يقوم الجراح الاستشاري في جراحة التكرار بإبلاغ الجراح الأول بتكرارها. قد يستغرق الوقت اللازم لظهور ورم متكرر للمريض 5 سنوات أو أكثر. يجب النظر إلى أسعار «العلاج» المقتبسة مع فهم أن معدل الشفاء لمدة 5 سنوات قد لا يكون ضروريًا بشكل صحيح. نظرًا لأن سرطان الخلايا القاعدية هو ورم يتقدم ببطء شديد، فقد لا يكون معدل التكرار لمدة 5 سنوات غير كافٍ. قد تكون هناك حاجة لمتابعة أطول للكشف عن ورم بطيء النمو اليسار في ندبة الجراحية.
 تدريب ضعيف للجراح / أخصائي علم الأمراض / أخصائي علم الأنسجة. في حين أن جراحة موس هي في الأساس وسيلة تقنية لمعالجة الأنسجة ومعالجتها، إلا أن مهارة الجراح وتدريبه يمكن أن تؤثر بشكل كبير على النتيجة. يتطلب النجاح أساسًا مناولة الأنسجة الجيدة ومهارة جراحية جيدة وإرقاء، بناءً على معالجة الأنسجة وتقنية التلوين. لا يتمتع الجراح الذي ليس لديه تقني نسيج جيد بالوصول إلى معلومات عالية الجودة بما فيه الكفاية عن السرطان، ولا يستطيع تقني الأنسجة الذي لا يوجد لديه جراح جيد إنتاج شرائح عالية الجودة. في الأصل، تعلم الجراحون الإجراء من خلال قضاء بضع ساعات إلى عدة أشهر مع موس. واليوم، يكمل الجراحون الإقامة والزمالة يقضون مئات الساعات في مراقبة وإجراء جراحة موس. من الأمور المشجعة للغاية أن الطبيب المهتم بتعلم جراحة موس يجب أن يقضي وقتًا طويلاً في مراقبة عينات موس وتقطيعها ومعالجتها وتلطيخها. يجب أن يتم تثبيت كتلة الأنسجة بشكل صحيح وقطعها لأول مرة، حيث لا توجد فرصة ثانية في علم الأنسجة موس. إنه ليس إجراء يمكن تدريسه أو تعلمه في فترة زمنية قصيرة. تستمر العديد من زمالات الإقامة ووزارة التربية والتعليم في تدريس قسمي موهس فقط لكل ورم.

 مقارنة بطرق العلاج الأخرى 
جراحة موس ليست مناسبة لجميع أنواع سرطان الجلد.

تعد جراحة ميكروجرافيك في موس أكثر أشكال موثوقية للتحكم في الهامش. باستخدام تقنية فريدة لمعالجة الأنسجة المجمدة القسم - السماح للفحص الكامل من 100 ٪ من الهامش الجراحي. هذه الطريقة فريدة من نوعها من حيث أنها طريقة بسيطة للتعامل مع الأنسجة اللينة التي يصعب قطعها. إنها متفوقة على رغيف الخبز التسلسلي عند فاصل 0.1 مم لتحسين معدل الخطأ السلبي الخاطئ، مما يتطلب وقتًا أقل، ومناولة الأنسجة، وعدد أقل من الشرائح الزجاجية المركبة.

تتراوح معدل الشفاء من جراحة موس من 97 ٪ إلى 99.8 ٪ بعد 5 سنوات لسرطان الخلايا القاعدية التي تم تشخيصها حديثا (BCC)، وتقل إلى 94 ٪ أو أقل لسرطان الخلايا القاعدية المتكررة. يقتبس أطباء الأورام بالإشعاع معدلات الشفاء من 90 إلى 95٪ لمعدلات سرطان الكبد التي تقل عن 1 أو 2 سم، و 85 إلى 90٪ لمعدلات سرطان الكبد التي تزيد عن 1 أو 2 سم. يتراوح معدل شفاء الختان الجراحي ما بين 90-95٪ في الهوامش الواسعة (من 4 إلى 6 مم) والأورام الصغيرة، حتى 70٪ في الهوامش الضيقة والأورام الكبيرة.

 التاريخ 
في الأصل، استخدم موس عجينة كيميائية (وكيل زافٍ) لتكديس وقتل الأنسجة. كان مصنوعًا من كلوريد الزنك والقولون الدموي (جذر نبات سانجوناريا كانادنسس، والذي يحتوي على السانجوينارين القلوي). كانت المكونات الأصلية هي 40.0 جم من ستيبنيت، و 10.0 غرام من سانجينيا كنادنس، و 34.5 مل من محلول كلوريد الزنك المشبع.يشبه هذا المعجون المرهم الأسود أو «معجون هوكسي»، وهو دواء براءات اختراع، ولكن استخدامه مختلف. استخدم هوكسي العجينة لفترات طويلة، وهي ممارسة ضارة فقدت مصداقيتها بسرعة. ترك موس العجينة على الجرح بين عشية وضحاها فقط، وفي اليوم التالي، سيتم تخدير المنطقة السرطانيه والجلد المحيط به وإزالة السرطان. تم استئصال العينة ثم فحص النسيج تحت المجهر. إذا بقي السرطان، تم تطبيق المزيد من العجينة، وسيعود المريض في اليوم التالي. في وقت لاحق، سمح قسم التشريح الموضعي والمخدر الموضعي المطبق على الأنسجة الطازجة بإجراء العملية في نفس اليوم، مع إتلاف أقل للأنسجة ومعدل شفاء مماثل.

 مراجع 

تصنيف:إجراءات وتقنيات جراحية
تصنيف:جراحة جلدية