استئصال المرارة
{{معلومات تدخل طبي
|  Name        = استئصال المرارة
|اسم أصلي=Cholecystectomy
|  Image       = [[ملف:Cholangiogram_with_labels.jpg|220px]] 
|  Caption     = صورة ب[[أشعة سينية|الأشعة السينية]] لعملية استئصال المرارة عن طريق [[تنظير البطن]]. 1 - [[اثنا عشر|الاثنا عشري]]. 2 - [[القناة الصفراوية المشتركة]]. 3 - [[قناة المرارة]]. 4 - [[قناة كبدية|القناة الكبدية]]. 
}}
[[ملف:Gallbladderop.jpg|تصغير|استئصال المرارة بالمنظار كما يظهر بواسطة جهاز [[تنظير البطن]].]]
'''اسْتِئْصَالُ المَرَارةِ'''<ref>{{استشهاد بويكي بيانات|Q98547939|ص= 39}}</ref> هو الاستئصال الجراحي للمرارة وهو علاج شائع لأعراض [[حصاة صفراوية|حصى المرارة]] وحالات المرارة الأخرى. والخيار الجراحي الأمثل هو استئصال المرارة ب[[مقراب|المنظار]]، وفي كبار السن، استئصال المرارة الجراحي المفتوح. لكن يمكن أن تؤدي الجراحة إلى متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

تعد عملية '''استئصال المرارة''' واحدة من أكثر [[جراحة|العمليات الجراحية]] التي تُجرَى في منطقة [[بطن|البطن]].<ref name="UpToDate">[[آب تو ديت]]: [http://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-cholecystectomy?source=search_result&search=cholecystectomy&selectedTitle=1~150 Laparoscopic cholecystectomy, Sep 29, 2014.] Retrieved 2015-02-06. {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20170426062125/http://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-cholecystectomy?source=search_result&search=cholecystectomy&selectedTitle=1~150 |date=26 أبريل 2017}}</ref>

== دواعي العملية ==
تشمل دواعي استئصال المرارة: [[التهاب المرارة]]، والمغص الصفراوي، وعوامل الخطر ل[[سرطان الحويصلة الصفراوية|سرطان المرارة]]، و[[التهاب البنكرياس]] الناجم عن [[حصاة صفراوية|حصوات المرارة]]. استئصال المرارة هو العلاج الموصى به لالتهاب المرارة الذي قد يكون حادًا أو مزمنًا.<ref name=Goldman_1017>{{استشهاد بكتاب|الأخير1=Goldman|الأول1=Lee|عنوان=Goldman's Cecil Medicine|ناشر=Elsevier Saunders|مكان=Philadelphia|isbn=1437727883|سنة=2011|صفحات=1017|إصدار=24th}}</ref> وتشمل عوامل الخطر ل[[سرطان الحويصلة الصفراوية|سرطان المرارة]] ترسُّب [[كالسيوم|الكالسيوم]] في جدار المرارة، و[[قناة البنكرياس]] غير الطبيعية. يمكن أن يمنع استئصال المرارة الانتكاس في [[التهاب البنكرياس]] الذي تسببه [[حصاة صفراوية|حصوات المرارة]] التي تسد [[القناة الصفراوية المشتركة]].<ref name=Goldman_1019>{{استشهاد بهارفارد دون أقواس|Goldman|2011|pp=1019}}</ref>

== خَيَارات العملية ==
=== استئصال المرارة بالمنظار ===
حلَّ استئصال المرارة بالمنظار محلّ استئصال المرارة المفتوحة كخيار أول لعلاج [[حصاة صفراوية|حصى المرارة]] و[[التهاب المرارة]] ما لم يكن هناك موانع لنهج [[مقراب|المنظار]]. وذلك لأن الجراحة المفتوحة تترك المريض أكثر عرضة للعدوى.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |عدة مؤلفين=Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW |عنوان=Laparoscopic cholecystectomy. The new 'gold standard'? |صحيفة=Arch Surg |المجلد=127 |العدد=8 |صفحات=917–21; discussion 921–3 |تاريخ=August 1992 |pmid=1386505 |doi= 10.1001/archsurg.1992.01420080051008}}</ref> في بعض الأحيان، يتم تحويل استئصال المرارة بالمنظار إلى استئصال المرارة المفتوح لأسباب فنية أو للسلامة.
[[ملف:US Navy 081117-N-7526R-568 Cmdr. Thomas Nelson and Lt. Robert Roadfuss discuss proper procedures while performing a laparoscopic cholecystectomy surgery.jpg|تصغير|يسار|يناقش جراح عام وممرضة في غرفة العمليات الإجراءات المناسبة أثناء عملية استئصال المرارة بالمنظار.]]
يتطلب استئصال المرارة بالمنظار عدة شقوق صغيرة (عادةً 4) في البطن للسماح بإدخال منافذ التشغيل، أنابيب اسطوانية صغيرة ما يقرب من 5-10 ملم في القطر، من خلالها يتم وضع الأدوات الجراحية وكاميرا الفيديو في تجويف البطن. تضيء الكاميرا الحقل الجراحي وترسل صورة مكبرة من داخل الجسم إلى شاشة الفيديو، فتعطي الجراح نظرة مقربة من {{المقصود|الأعضاء|أعضاء}} و[[نسيج حيوي|الأنسجة]]. يقوم الجراح بمراقبة الشاشة وتنفيذ العملية من خلال تحريك الأدوات الجراحية.

لبدء العملية، يتم تخدير المريض ووضعه مستلقيًا على طاولة العملية. ويقوم الجراح بعمل شق صغير في {{المقصود|السرة|السرة}}، باستخدام إما إبرة فيريس أو تقنية حسون. يضخم الجراح تجويف البطن باستخدام [[ثنائي أكسيد الكربون|ثاني أكسيد الكربون]] لخلق مساحة عمل، وتُوضَع الكاميرا ويتم فحص تجويف البطن. تُفتَح منافذ إضافية أسفل [[ضلع (تشريح)|الضلوع]]. يتم تحديد قاع المرارة، واستئصالها، ثم الإغلاق. تُسحب المرارة أفقيًا لفتح مثلث كالوت (الشريان الكيسي، والقناة الكيسية، والقناة الكبدية المشتركة). ويُشرَّح المثلث بلطف لمسح الغطاء البريتوني. يتطلب هذا النوع من الجراحة مهارة جراحية دقيقة، ويمكن أن يتم ذلك في حوالي ساعة.

في الآونة الأخيرة، تم تطوير تقنيات جديدة لإجراء هذه الجراحة من خلال شق واحد في سرة المريض. وتُسمّى هذه التقنية المتقدمة جراحة شق واحد بالمنظار أو «سيلز». في هذا الإجراء، بدلًا من عمل 3-4 أربعة شقوق صغيرة مختلفة، يتم إجراء قطع واحد (شق) من خلال السرة. ومن خلال هذا القطع، يتم إدراج الأدوات الدوارة المتخصصة للقيام بالعملية. وقد لُوحِظ وجود نسبة أعلى بكثير من مضاعفات الجروح، وتحديدًا تطور [[فتق|الفتق]]، مع سيلز.<ref name="ReferenceA">{{استشهاد بدورية محكمة |عدة مؤلفين=Garg P, Thakur JD, Garg M, Menon GR |عنوان=Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs. conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials |صحيفة=Journal of Gastrointestinal Surgery |المجلد=16 |العدد=8 |صفحات=1618–28 |تاريخ=August 2012 |pmid=22580841 |doi=10.1007/s11605-012-1906-6}}</ref> وأيضًا مع خطر أعلى لإصابة [[قناة الصفراء|القناة الصفراوية]].<ref name="ReferenceB">{{استشهاد بدورية محكمة|الأخير1=Marks|الأول1=JM|عنوان=Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmesis scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, mullticenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy|صحيفة=J Am Coll Surg|تاريخ=2013|المجلد=216|العدد=6|صفحات=1037–47}}</ref><ref>{{استشهاد بدورية محكمة|الأخير1=Joseph|الأول1=M|عنوان=Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate: a review and a word of caution|مسار=https://archive.org/details/sim_annals-of-surgery_2012-07_256_1/page/1|صحيفة=Ann Surg|تاريخ=2012|المجلد=256|العدد=1|صفحات=1–6|doi=10.1097/sla.0b013e3182583fde}}</ref>

يُنصَح بمنظار القناة الصفراوية في المبادئ التوجيهية لعلاج [[حصاة صفراوية|الحصوات الصفراوية]] في المرارة. وفشل هذه التقنية أمر شائع نتيجة لحصوات القناة الصفراوية المشتركة الكبيرة. وقد تم تطوير تقنية جديدة، (الليزر) لتعزيز حالات الحصوات الكبيرة باستخدام هولميوم الليزر والحد من الوقت الشامل للعمليات في علاج [[داء الصفر]]اء.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة|الأخير=Navarro-Sánchez|الأول=Antonio|الأخير2=Ashrafian|الأول2=Hutan|الأخير3=Segura-Sampedro|الأول3=Juan José|الأخير4=Martrinez-Isla|الأول4=Alberto|تاريخ=2016-08-29|عنوان=LABEL procedure: Laser-Assisted Bile duct Exploration by Laparoendoscopy for choledocholithiasis: improving surgical outcomes and reducing technical failure|صحيفة=Surgical Endoscopy|doi=10.1007/s00464-016-5206-1|issn=1432-2218|pmid=27572062}}</ref>

=== استئصال المرارة الجراحي المفتوح ===
يتم إجراء استئصال المرارة المفتوحة في بعض الأحيان في حالات معينة، مثل فشل الجراحة ب[[مقراب|المنظار]]، وأمراض جهازية شديدة تسبب التعصب من [[استرواح الصفاق]]، أو كجزء من عملية [[زراعة الكبد|زرع الكبد]]. في استئصال المرارة المفتوحة، عادةً ما يتم شق جراحي ما يقرب من 10 إلى 15 سم تحت حافة [[قفص صدري|القفص الصدري]] اليمنى. يتم سحب الكبد لأعلى لإزالة [[مرارة|المرارة]] من [[كبد|الكبد]]، وعادة باستخدام الكي الكهربي.<ref>Goldman 2011, pp. 696</ref>

يرتبط استئصال المرارة المفتوحة مع ألم أكبر بعد الجراحة ومضاعفات الجروح مثل [[عدوى]] الجرح و[[فتق جراحي|الفتق الجراحي]] مقارنةً باستئصال المرارة بالمنظار، لذلك يتم عمله لحالات مختارة.

== المخاطر الإجرائية والمضاعفات ==
لا يتطلب استئصال المرارة بالمنظار قطع العضلات في البطن، مما ؤدي إلى ألم أقل، وشفاء أسرع، وتحسن المظهر تجميليًا، ومضاعفات أقل مثل العدوى والالتصاقات. يمكن خروج معظم المرضى في نفس اليوم أو في اليوم التالي للجراحة.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |مؤلف=Kapoor VK |عنوان=Bile duct injury repair: when? what? who? |صحيفة=J Hepatobiliary Pancreat Surg |المجلد=14 |العدد=5 |صفحات=476–9 |سنة=2007 |pmid=17909716 |doi=10.1007/s00534-007-1220-y}}</ref>

المضاعفات غير المألوفة ولكن الخطيرة هي إصابة [[القناة الصفراوية المشتركة]]، التي تربط القنوات الكيسية والمشتركة الكبدية إلى [[اثنا عشر|الاثنى عشر]]. يمكن للقناة الصفراوية المصابة أن تسرب الصفراء وتسبب عدوى مؤلمة وخطرة.

يمكن اكتشاف التصاقات البطن البريتونية، وغنغرينا المرارة، وغيرها من المشاكل التي تحجب الرؤية خلال حوالي 5٪ من العمليات الجراحية بالمنظار، مما يضطر الجراحين للتحول إلى استئصال المرارة الجراحي المفتوح لإزالة آمنة للمرارة.
<ref name="ReferenceA"/>
وأقرت لجنة مؤتمر التنمية التوافقية، التي عقدتها المعاهد الوطنية للصحة في سبتمبر [[1992]]، استئصال المرارة بالمنظار كعلاج جراحي آمن وفعال لإزالة المرارة، على قدم المساواة في فعالية الجراحة المفتوحة التقليدية. لاحظ الفريق، رغم ذلك، أن استئصال المرارة بالمنظار يجب أن يُؤدَّى فقط من قِبَل الجراحين ذوي الخبرة وفقط على المرضى الذين لديهم أعراض [[حصاة صفراوية|حصوات المرارة]].

وبالإضافة إلى ذلك، لاحظ الفريق أن نتائج استئصال المرارة بالمنظار تتأثر إلى حد كبير بالتدريب والخبرة والمهارة. ولذلك، أوصى الفريق بوضع مبادئ توجيهية صارمة للتدريب ومنح وثائق التفويض في الجراحة بالمنظار، وتحديد الكفاءة، ومراقبة الجودة. ووِفقًا للجنة، ينبغي أن تستمر الجهود نحو تطوير نهج لمعالجة الحصوات ليس لإزالتها فحسب، بل أيضا منع تشكيلها أو تكرارها.<ref name="ReferenceB"/>

أحد المضاعفات الشائعة لاستئصال المرارة هو إصابة غير مقصودة للقنوات الصفراوية المعروفة باسم قنوات لوشكا، تحدث في 33٪ من الحالات. ومن غير إشكالية حتى يتم إزالة المرارة، والقنوات الصغيرة فوق [[مثانة|المثانة]] مما يؤدي إلى تسرب [[صفراء|العصارة الصفراوية]] بعد العملية. يؤدي ذلك إلى تطوير المريض لالتهاب الصفاق الصفراوي في غضون 5 إلى 7 أيام بعد الجراحة، ويتطلب ذلك الدعامة الصفراوية مؤقتًا. من المهم أن يتعرف الطبيب على إمكانية [[التهاب البريتون|التهاب الصفاق]] الصفراوي في وقت مبكر وتأكيد التشخيص عن طريق مسح HIDA لخفض معدل الاعتلال. وينبغي أن يبدأ علاج الألم الشديد والعلاج ب[[مضاد حيوي|المضادات الحيوية]] في أقرب وقت بعد التشخيص.

خلال استئصال المرارة بالمنظار، يمكن أن يحدث ثقب المرارة بسبب الشد المفرط أثناء تشريح الكبد. ويمكن أن يحدث أيضًا أثناء الاستخراج من البطن. ومن عوامل الخطر لحدوث المضاعفات: عدوى الصفراء، ووجود [[حصاة صفراوية|حصوات]] أكثر من 15 حصى مرارية، وحجم أكبر من 1.5 سم.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |مؤلف1=Ashwin Rammohan |مؤلف2=U.P. Srinivasan |مؤلف3=S. Jeswanth |مؤلف4=P. Ravichandran |عنوان=Inflammatory pseudotumour secondary to spilled intra-abdominal gallstones |صحيفة=Int J Surg Case Rep |المجلد=3 |العدد=7 |صفحات=305–7 |سنة=2012 |pmid=22543231|doi=10.1016/j.ijscr.2012.03.013 |pmc=3356557}}</ref>

=== خزعة ===
بعد الاستئصال، ينبغي إرسال المرارة للفحص المَرَضي لتأكيد التشخيص والبحث عن [[سرطان الحويصلة الصفراوية|السرطان]]. وإذا كان السرطان موجودًا، سوف تكون هناك حاجة لإعادة فتح جزء من الكبد و[[عقدة لمفاوية|الغدد الليمفاوية]] في معظم الحالات.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |مؤلف=Kapoor VK |عنوان=Incidental gallbladder cancer |مسار=https://archive.org/details/sim_american-journal-of-gastroenterology_2001-03_96_3/page/627 |صحيفة=Am. J. Gastroenterol. |المجلد=96 |العدد=3 |صفحات=627–9 |تاريخ=March 2001 |pmid=11280526 |doi=10.1111/j.1572-0241.2001.03597.x}}</ref>

== تقدم المرض على المدى الطويل ==
يحدث في أقلية من السكان، من 5٪ إلى 40٪، حالة تُسمَّى متلازمة ما بعد استئصال المرارة.<ref>{{استشهاد ويب|مسار=https://www.webmd.com/hw-popup/Postcholecystectomy-syndrome |عنوان=Postcholecystectomy syndrome |تاريخ الوصول=2007-08-25 |عمل=WebMD |مسار أرشيف=https://web.archive.org/web/20070702214922/http://www.webmd.com:80/hw-popup/Postcholecystectomy-syndrome |تاريخ أرشيف=2007-07-02 |url-status=dead}}</ref> يمكن أن تشمل الأعراض الضائقة المعوية وألم مستمر في الجزء العلوي الأيمن من البطن.<ref name=mayoPicco>[https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cholecystectomy/expert-answers/gallbladder-removal/faq-20058481 Chronic diarrhea: A concern after gallbladder removal?], Mayo Clinic {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20131002012811/http://www.mayoclinic.com/health/gallbladder-removal/AN00067 |date=02 أكتوبر 2013}}</ref>

يعاني ما يصل إلى 20٪ من المرضى من [[إسهال|الإسهال]] المزمن. السبب غير واضح، ولكن يُفترض أن تنطوي على اضطراب في نظام الصفراء. تُشفَى معظم الحالات في غضون أسابيع أو بضعة أشهر، على الرغم من أنه في حالات نادرة قد تستمر هذه الحالة لسنوات عديدة. ويمكن السيطرة عليها بالأدوية مثل ال[[كوليسترامين]].

== المضاعفات ==
أخطر مضاعفات استئصال المرارة هو ضرر القنوات الصفراوية. يحدث هذا في حوالي 0.25٪ من الحالات. تسبب الأضرار التي لحقت بالقناة تسرب يتجلى عادة ك[[حمى]] و[[يرقان]] وآلام في البطن عدة أيام بعد استئصال المرارة. يعتمد علاج إصابات القناة الصفراوية على شدة الإصابة، ويتراوح من الدعامات الصفراوية عن طريق [[تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع]] إلى الجراحة.
* التهاب المرارة الهوائي
* تسرب [[صفراء|الصفراء]]
* إصابة [[قناة الصفراء|القناة الصفراوية]] (حوالي 5-7 من أصل 1000 عملية. الجراحات المفتوحة والمنظار لها معدل متساوٍ من الإصابات، ولكن الاتجاه الأخير هو إصابات أقل مع [[تنظير البطن]]، وقد تكون الحالات المفتوحة غالبًا نتيجة لأن [[مرارة|المرارة]] صعبة للغاية أو محفوفة بالمخاطر لتُزال ب[[تنظير البطن]])
* {{المقصود|خراج|خراج}}
* [[عدوى]] الجرح
* النزيف (سطح الكبد والشريان الكيسي هي المواقع الأكثر شيوعًا)
* [[فتق]]
* إصابة الأعضاء ([[أمعاء|الأمعاء]] و[[كبد|الكبد]] هي الأكثر عرضة للخطر، وخاصة إذا أصبحت المرارة ملتصقة / متندبة لأعضاء أخرى بسبب الالتهاب (على سبيل المثال القولون المستعرض)
* تخثر الأوردة العميقة / [[انصمام رئوي|الانصمام الرئوي]] (يمكن تقليل المخاطر غير العادية من خلال استخدام أجهزة ضغط متتابعة على الساقين أثناء الجراحة)
* [[حمض دهني|الأحماض الدهنية]] وسوء امتصاص [[فيتامين|الفيتامينات]] التي تذوب في الدهون

=== تسريبات القناة الكيسية بعد الجراحة ===
وهي تسريب الجرح من القناة الكيسية بعد العملية الجراحية لاستئصال المرارة. منذ ظهور استئصال المرارة بالمنظار ازدادت الإصابة بذلك مع دراسة تشير إلى أنه يحدث في 0.1 إلى 0.2٪ من المرضى.<ref name=pmid19075169>{{استشهاد بدورية محكمة |doi=10.1001/archsurg.143.12.1178 |pmid=19075169 |عنوان=Cystic Duct Stump Leaks |صحيفة=Archives of Surgery |المجلد=143 |العدد=12 |صفحات=1178–83 |سنة=2008 |الأخير1=Eisenstein |الأول1=Samuel |الأخير2=Greenstein |الأول2=A. J. |الأخير3=Kim |الأول3=U |الأخير4=Divino |الأول4=C. M.}}</ref> وهو السبب الأكثر شيوعًا لتسرب [[صفراء|الصفراء]] والأمراض التقنية. وأظهرت دراسة أن 46.6٪ حدثت مع [[التهاب المرارة]] الحاد.<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |الأخير1=Shaikh |الأول1=Irshad A. A. |الأخير2=Thomas |الأول2=Harun |الأخير3=Joga |الأول3=Kishore |الأخير4=Amin |الأول4=A. Ibrahim |الأخير5=Daniel |الأول5=Thomas |عنوان=Post-cholecystectomy cystic duct stump leak: a preventable morbidity |صحيفة=Journal of Digestive Diseases |تاريخ=August 2009 |المجلد=10 |العدد=3 |صفحات=207–212 |doi=10.1111/j.1751-2980.2009.00387.x}}</ref><ref>{{استشهاد بدورية محكمة |pmid=8939840 |سنة=1996 |مؤلف1=Wise Unger |الأول1=S |عنوان=Cystic duct leak after laparoscopic cholecystectomy. A multi-institutional study |مسار=https://archive.org/details/sim_surgical-endoscopy_1996-12_10_12/page/1189 |صحيفة=Surgical endoscopy |المجلد=10 |العدد=12 |صفحات=1189–93 |الأخير2=Glick |الأول2=G. L. |الأخير3=Landeros |الأول3=M |doi=10.1007/s004649900276}}</ref>

وتشمل النظريات ما يلي:

1. '''تحرك القناة الكيسية'''<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |pmid=9918624 |سنة=1999 |مؤلف1=Hanazaki |الأول1=K |عنوان=Bile leakage resulting from clip displacement of the cystic duct stump: A potential pitfall of laparoscopic cholecystectomy |وصلة=https://archive.org/details/sim_surgical-endoscopy_1999-02_13_2/page/168 |صحيفة=Surgical endoscopy |المجلد=13 |العدد=2 |صفحات=168–71 |الأخير2=Igarashi |الأول2=J |الأخير3=Sodeyama |الأول3=H |الأخير4=Matsuda |الأول4=Y |doi=10.1007/s004649900932}}</ref><ref>{{استشهاد بدورية محكمة |pmid=15730941 |سنة=2005 |مؤلف1=Li |الأول1=J. H. |عنوان=Diagnosis and management of cystic duct leakage after laparoscopic cholecystectomy: Report of 3 cases |صحيفة=Hepatobiliary & pancreatic diseases international |المجلد=4 |العدد=1 |صفحات=147–51 |الأخير2=Liu |الأول2=H. T.}}</ref>

2. '''نخر القناة الكيسية''': قد يكون النخر ثانويًا للكي الكهربي<ref>{{استشهاد بدورية محكمة |pmid=7977996 |سنة=1994 |مؤلف1=Woods |الأول1=M. S. |عنوان=Cystic duct leaks in laparoscopic cholecystectomy |مسار=https://archive.org/details/sim_american-journal-of-surgery_1994-12_168_6/page/560 |صحيفة=American journal of surgery |المجلد=168 |العدد=6 |صفحات=560–3; discussion 563–5 |الأخير2=Shellito |الأول2=J. L. |الأخير3=Santoscoy |الأول3=G. S. |الأخير4=Hagan |الأول4=R. C. |الأخير5=Kilgore |الأول5=W. R. |الأخير6=Traverso |الأول6=L. W. |الأخير7=Kozarek |الأول7=R. A. |الأخير8=Brandabur |الأول8=J. J. |doi=10.1016/s0002-9610(05)80122-9}}</ref>

3. '''النخر الثانوي نتيجة نقص التروية''': أظهرت إحدى الدراسات أن تدفق الدم يمكن أن يتعطل، وتتواجد [[أم الدم الكاذبة]] من الشريان الكبدي الأيمن مما يتسبب في تعطيل إمدادات الدم إلى القناة الكيسية. والحل هو تقسيم الشريان الكيسي.

4. '''زيادة الضغط الصفراوي''': هذا يمكن أن يكون راجعًا إلى بقاء حصوة في [[القناة الصفراوية المشتركة]].

==== الأعراض ====
تظهر الحالة من 3 إلى 4 أيام بعد العملية كألم في الربع العلوي الأيمن، يليه [[غثيان|الغثيان]] و[[تقيؤ|القيء]] و[[حمى (توضيح)|الحمى]]. ويوصف ارتفاع [[خلية دم بيضاء|خلايا الدم البيضاء]] في 68٪ من المرضى. وكذلك يمكن أن تكون [[اختبارات وظائف الكبد]] متغيرة للغاية.

==== التشخيص والعلاج ====
[[ملف:ERCP Roentgen.jpg|تصغير|[[تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع]]]]
الاختبار الأولي هو [[تخطيط الصدى الطبي|الموجات فوق الصوتية]] لفحص [[استسقاء بطني|الاستسقاء]]، أو بقاء الحصوات. [[تصوير مقطعي محوسب|التصوير المقطعي المحوسب]] لديه حساسية عالية تقترب من 100٪ للكشف عن التسريبات. والتصوير الأكثر نجاحًا هو [[تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع]]. الذي لديه قيمة إضافية للسماح للعلاج الذي غالبًا ما يتكون من قطع الصمام العاصر مع دعامات [[القناة الصفراوية المشتركة]]. مع الصرف ب[[مقراب|المنظار]]، غالبًا ما تُحَل التسريبات دون الحاجة إلى إعادة إجراء العملية.

== علم الأوبئة ==
يخضع حوالي 600 ألف شخص لاستئصال المرارة سنويًا في [[الولايات المتحدة]]،<ref name=Goldman_855>{{استشهاد بهارفارد دون أقواس|Goldman|2011|pp=855}}</ref> كما أظهرَ مسحٌ [[إيطاليا|إيطالي]] لعمليات استئصال المرارة، أنَّ حوالي 100 ألف شخص يخضعون للعملية سنويًا في [[إيطاليا]]، مع معدل مضاعفاتٍ بين 1-12%، والتي وصفها الباحثون بأنها مرتفعة.<ref name="unipavia">Università degli Studi di Pavia, [http://riviste.paviauniversitypress.it/index.php/bsmc/article/download/1058/1129 Errore chirurgico, indice di rischio e colecistectomia videolaparoscopica], 2012 {{Webarchive|url=https://web.archive.org/web/20170406001328/http://riviste.paviauniversitypress.it/index.php/bsmc/article/download/1058/1129 |date=06 أبريل 2017}}</ref> في دراسةٍ أُجريت في مستشفًى في [[الولايات المتحدة]] عام [[2012]]، كان عملية استئصال المرارة الإجراءَ الطبي الأكثر شيوعًا في غرفة العمليات.<ref>{{استشهاد ويب |عدة مؤلفين=Lopez-Gonzalez L, Pickens GT, Washington R, Weiss AJ | عنوان =  Characteristics of Medicaid and Uninsured Hospitalizations, 2012 | عمل = HCUP Statistical Brief #183 | ناشر = Agency for Healthcare Research and Quality | مكان = Rockville, MD | تاريخ = October 2014 | مسار = https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb182-Medicaid-Uninsured-Hospitalizations-2012.jsp| مسار أرشيف = https://web.archive.org/web/20181207103005/https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb182-Medicaid-Uninsured-Hospitalizations-2012.jsp | تاريخ أرشيف = 7 ديسمبر 2018 }}</ref>

== المراجع ==
{{مراجع|2}}

== وصلات خارجية ==
* [http://www.pmidcalc.org/25562000 Soltes & Radoňak risk score for elective laparoscopic cholecystectomy difficulty]
* [http://anatomyguy.com/laparoscopic-cholecystectomy/ Video of Laparoscopic Cholecystectomy]
* [https://web.archive.org/web/20190605132108/http://ddc.musc.edu/public/surgery/laparoscopic/cholecystectomy.html Laparoscopic Cholecystectomy]
* {{استشهاد بخبر |عنوان=Gallbladder Removal |صحيفة=New York Times |تاريخ=2007-08-01 |مسار= https://www.nytimes.com/slideshow/2007/08/01/health/100021Gallbladderremovalseries_index.html|مسار أرشيف= https://web.archive.org/web/20171027072917/http://www.nytimes.com:80/slideshow/2007/08/01/health/100021Gallbladderremovalseries_index.html|تاريخ أرشيف=2017-10-27}}
* [http://sils.co.in/ Information and Photographs of conventional and SILS (LESS) Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy]{{وصلة مكسورة|date=مايو 2020 |bot=InternetArchiveBot }}
* [http://tvasurg.ca/lapchole/ Laparoscopic Cholecystectomy Education Module for surgical trainees]

{{إخلاء مسؤولية طبية}}
{{مصادر طبية}}
{{إجراءات جراحة الجهاز الهضمي}}
{{روابط شقيقة|commons=Cholecystectomy}}
{{شريط بوابات|طب}}

[[تصنيف:إجراءات الجهاز الهضمي]]
[[تصنيف:جراحة غدد الجهاز الهضمي]]
[[تصنيف:عمليات استئصال جراحي]]
اسْتِئْصَالُ المَرَارةِ هو الاستئصال الجراحي للمرارة وهو علاج شائع لأعراض حصى المرارة وحالات المرارة الأخرى. والخيار الجراحي الأمثل هو استئصال المرارة بالمنظار، وفي كبار السن، استئصال المرارة الجراحي المفتوح. لكن يمكن أن تؤدي الجراحة إلى متلازمة ما بعد استئصال المرارة.

تعد عملية استئصال المرارة واحدة من أكثر العمليات الجراحية التي تُجرَى في منطقة البطن.آب تو ديت: Laparoscopic cholecystectomy, Sep 29, 2014. Retrieved 2015-02-06. 

 دواعي العملية 
تشمل دواعي استئصال المرارة: التهاب المرارة، والمغص الصفراوي، وعوامل الخطر لسرطان المرارة، والتهاب البنكرياس الناجم عن حصوات المرارة. استئصال المرارة هو العلاج الموصى به لالتهاب المرارة الذي قد يكون حادًا أو مزمنًا. وتشمل عوامل الخطر لسرطان المرارة ترسُّب الكالسيوم في جدار المرارة، وقناة البنكرياس غير الطبيعية. يمكن أن يمنع استئصال المرارة الانتكاس في التهاب البنكرياس الذي تسببه حصوات المرارة التي تسد القناة الصفراوية المشتركة.

 خَيَارات العملية 
 استئصال المرارة بالمنظار 
حلَّ استئصال المرارة بالمنظار محلّ استئصال المرارة المفتوحة كخيار أول لعلاج حصى المرارة والتهاب المرارة ما لم يكن هناك موانع لنهج المنظار. وذلك لأن الجراحة المفتوحة تترك المريض أكثر عرضة للعدوى. في بعض الأحيان، يتم تحويل استئصال المرارة بالمنظار إلى استئصال المرارة المفتوح لأسباب فنية أو للسلامة.
تصغير|يسار|يناقش جراح عام وممرضة في غرفة العمليات الإجراءات المناسبة أثناء عملية استئصال المرارة بالمنظار.
يتطلب استئصال المرارة بالمنظار عدة شقوق صغيرة (عادةً 4) في البطن للسماح بإدخال منافذ التشغيل، أنابيب اسطوانية صغيرة ما يقرب من 5-10 ملم في القطر، من خلالها يتم وضع الأدوات الجراحية وكاميرا الفيديو في تجويف البطن. تضيء الكاميرا الحقل الجراحي وترسل صورة مكبرة من داخل الجسم إلى شاشة الفيديو، فتعطي الجراح نظرة مقربة من  والأنسجة. يقوم الجراح بمراقبة الشاشة وتنفيذ العملية من خلال تحريك الأدوات الجراحية.

لبدء العملية، يتم تخدير المريض ووضعه مستلقيًا على طاولة العملية. ويقوم الجراح بعمل شق صغير في ، باستخدام إما إبرة فيريس أو تقنية حسون. يضخم الجراح تجويف البطن باستخدام ثاني أكسيد الكربون لخلق مساحة عمل، وتُوضَع الكاميرا ويتم فحص تجويف البطن. تُفتَح منافذ إضافية أسفل الضلوع. يتم تحديد قاع المرارة، واستئصالها، ثم الإغلاق. تُسحب المرارة أفقيًا لفتح مثلث كالوت (الشريان الكيسي، والقناة الكيسية، والقناة الكبدية المشتركة). ويُشرَّح المثلث بلطف لمسح الغطاء البريتوني. يتطلب هذا النوع من الجراحة مهارة جراحية دقيقة، ويمكن أن يتم ذلك في حوالي ساعة.

في الآونة الأخيرة، تم تطوير تقنيات جديدة لإجراء هذه الجراحة من خلال شق واحد في سرة المريض. وتُسمّى هذه التقنية المتقدمة جراحة شق واحد بالمنظار أو «سيلز». في هذا الإجراء، بدلًا من عمل 3-4 أربعة شقوق صغيرة مختلفة، يتم إجراء قطع واحد (شق) من خلال السرة. ومن خلال هذا القطع، يتم إدراج الأدوات الدوارة المتخصصة للقيام بالعملية. وقد لُوحِظ وجود نسبة أعلى بكثير من مضاعفات الجروح، وتحديدًا تطور الفتق، مع سيلز. وأيضًا مع خطر أعلى لإصابة القناة الصفراوية.

يُنصَح بمنظار القناة الصفراوية في المبادئ التوجيهية لعلاج الحصوات الصفراوية في المرارة. وفشل هذه التقنية أمر شائع نتيجة لحصوات القناة الصفراوية المشتركة الكبيرة. وقد تم تطوير تقنية جديدة، (الليزر) لتعزيز حالات الحصوات الكبيرة باستخدام هولميوم الليزر والحد من الوقت الشامل للعمليات في علاج داء الصفراء.

 استئصال المرارة الجراحي المفتوح 
يتم إجراء استئصال المرارة المفتوحة في بعض الأحيان في حالات معينة، مثل فشل الجراحة بالمنظار، وأمراض جهازية شديدة تسبب التعصب من استرواح الصفاق، أو كجزء من عملية زرع الكبد. في استئصال المرارة المفتوحة، عادةً ما يتم شق جراحي ما يقرب من 10 إلى 15 سم تحت حافة القفص الصدري اليمنى. يتم سحب الكبد لأعلى لإزالة المرارة من الكبد، وعادة باستخدام الكي الكهربي.Goldman 2011, pp. 696

يرتبط استئصال المرارة المفتوحة مع ألم أكبر بعد الجراحة ومضاعفات الجروح مثل عدوى الجرح والفتق الجراحي مقارنةً باستئصال المرارة بالمنظار، لذلك يتم عمله لحالات مختارة.

 المخاطر الإجرائية والمضاعفات 
لا يتطلب استئصال المرارة بالمنظار قطع العضلات في البطن، مما ؤدي إلى ألم أقل، وشفاء أسرع، وتحسن المظهر تجميليًا، ومضاعفات أقل مثل العدوى والالتصاقات. يمكن خروج معظم المرضى في نفس اليوم أو في اليوم التالي للجراحة.

المضاعفات غير المألوفة ولكن الخطيرة هي إصابة القناة الصفراوية المشتركة، التي تربط القنوات الكيسية والمشتركة الكبدية إلى الاثنى عشر. يمكن للقناة الصفراوية المصابة أن تسرب الصفراء وتسبب عدوى مؤلمة وخطرة.

يمكن اكتشاف التصاقات البطن البريتونية، وغنغرينا المرارة، وغيرها من المشاكل التي تحجب الرؤية خلال حوالي 5٪ من العمليات الجراحية بالمنظار، مما يضطر الجراحين للتحول إلى استئصال المرارة الجراحي المفتوح لإزالة آمنة للمرارة.

وأقرت لجنة مؤتمر التنمية التوافقية، التي عقدتها المعاهد الوطنية للصحة في سبتمبر 1992، استئصال المرارة بالمنظار كعلاج جراحي آمن وفعال لإزالة المرارة، على قدم المساواة في فعالية الجراحة المفتوحة التقليدية. لاحظ الفريق، رغم ذلك، أن استئصال المرارة بالمنظار يجب أن يُؤدَّى فقط من قِبَل الجراحين ذوي الخبرة وفقط على المرضى الذين لديهم أعراض حصوات المرارة.

وبالإضافة إلى ذلك، لاحظ الفريق أن نتائج استئصال المرارة بالمنظار تتأثر إلى حد كبير بالتدريب والخبرة والمهارة. ولذلك، أوصى الفريق بوضع مبادئ توجيهية صارمة للتدريب ومنح وثائق التفويض في الجراحة بالمنظار، وتحديد الكفاءة، ومراقبة الجودة. ووِفقًا للجنة، ينبغي أن تستمر الجهود نحو تطوير نهج لمعالجة الحصوات ليس لإزالتها فحسب، بل أيضا منع تشكيلها أو تكرارها.

أحد المضاعفات الشائعة لاستئصال المرارة هو إصابة غير مقصودة للقنوات الصفراوية المعروفة باسم قنوات لوشكا، تحدث في 33٪ من الحالات. ومن غير إشكالية حتى يتم إزالة المرارة، والقنوات الصغيرة فوق المثانة مما يؤدي إلى تسرب العصارة الصفراوية بعد العملية. يؤدي ذلك إلى تطوير المريض لالتهاب الصفاق الصفراوي في غضون 5 إلى 7 أيام بعد الجراحة، ويتطلب ذلك الدعامة الصفراوية مؤقتًا. من المهم أن يتعرف الطبيب على إمكانية التهاب الصفاق الصفراوي في وقت مبكر وتأكيد التشخيص عن طريق مسح HIDA لخفض معدل الاعتلال. وينبغي أن يبدأ علاج الألم الشديد والعلاج بالمضادات الحيوية في أقرب وقت بعد التشخيص.

خلال استئصال المرارة بالمنظار، يمكن أن يحدث ثقب المرارة بسبب الشد المفرط أثناء تشريح الكبد. ويمكن أن يحدث أيضًا أثناء الاستخراج من البطن. ومن عوامل الخطر لحدوث المضاعفات: عدوى الصفراء، ووجود حصوات أكثر من 15 حصى مرارية، وحجم أكبر من 1.5 سم.

 خزعة 
بعد الاستئصال، ينبغي إرسال المرارة للفحص المَرَضي لتأكيد التشخيص والبحث عن السرطان. وإذا كان السرطان موجودًا، سوف تكون هناك حاجة لإعادة فتح جزء من الكبد والغدد الليمفاوية في معظم الحالات.

 تقدم المرض على المدى الطويل 
يحدث في أقلية من السكان، من 5٪ إلى 40٪، حالة تُسمَّى متلازمة ما بعد استئصال المرارة. يمكن أن تشمل الأعراض الضائقة المعوية وألم مستمر في الجزء العلوي الأيمن من البطن.Chronic diarrhea: A concern after gallbladder removal?, Mayo Clinic 

يعاني ما يصل إلى 20٪ من المرضى من الإسهال المزمن. السبب غير واضح، ولكن يُفترض أن تنطوي على اضطراب في نظام الصفراء. تُشفَى معظم الحالات في غضون أسابيع أو بضعة أشهر، على الرغم من أنه في حالات نادرة قد تستمر هذه الحالة لسنوات عديدة. ويمكن السيطرة عليها بالأدوية مثل الكوليسترامين.

 المضاعفات 
أخطر مضاعفات استئصال المرارة هو ضرر القنوات الصفراوية. يحدث هذا في حوالي 0.25٪ من الحالات. تسبب الأضرار التي لحقت بالقناة تسرب يتجلى عادة كحمى ويرقان وآلام في البطن عدة أيام بعد استئصال المرارة. يعتمد علاج إصابات القناة الصفراوية على شدة الإصابة، ويتراوح من الدعامات الصفراوية عن طريق تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع إلى الجراحة.
 التهاب المرارة الهوائي
 تسرب الصفراء
 إصابة القناة الصفراوية (حوالي 5-7 من أصل 1000 عملية. الجراحات المفتوحة والمنظار لها معدل متساوٍ من الإصابات، ولكن الاتجاه الأخير هو إصابات أقل مع تنظير البطن، وقد تكون الحالات المفتوحة غالبًا نتيجة لأن المرارة صعبة للغاية أو محفوفة بالمخاطر لتُزال بتنظير البطن)
 
 عدوى الجرح
 النزيف (سطح الكبد والشريان الكيسي هي المواقع الأكثر شيوعًا)
 فتق
 إصابة الأعضاء (الأمعاء والكبد هي الأكثر عرضة للخطر، وخاصة إذا أصبحت المرارة ملتصقة / متندبة لأعضاء أخرى بسبب الالتهاب (على سبيل المثال القولون المستعرض)
 تخثر الأوردة العميقة / الانصمام الرئوي (يمكن تقليل المخاطر غير العادية من خلال استخدام أجهزة ضغط متتابعة على الساقين أثناء الجراحة)
 الأحماض الدهنية وسوء امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون

 تسريبات القناة الكيسية بعد الجراحة 
وهي تسريب الجرح من القناة الكيسية بعد العملية الجراحية لاستئصال المرارة. منذ ظهور استئصال المرارة بالمنظار ازدادت الإصابة بذلك مع دراسة تشير إلى أنه يحدث في 0.1 إلى 0.2٪ من المرضى. وهو السبب الأكثر شيوعًا لتسرب الصفراء والأمراض التقنية. وأظهرت دراسة أن 46.6٪ حدثت مع التهاب المرارة الحاد.

وتشمل النظريات ما يلي:

1. تحرك القناة الكيسية

2. نخر القناة الكيسية: قد يكون النخر ثانويًا للكي الكهربي

3. النخر الثانوي نتيجة نقص التروية: أظهرت إحدى الدراسات أن تدفق الدم يمكن أن يتعطل، وتتواجد أم الدم الكاذبة من الشريان الكبدي الأيمن مما يتسبب في تعطيل إمدادات الدم إلى القناة الكيسية. والحل هو تقسيم الشريان الكيسي.

4. زيادة الضغط الصفراوي: هذا يمكن أن يكون راجعًا إلى بقاء حصوة في القناة الصفراوية المشتركة.

 الأعراض 
تظهر الحالة من 3 إلى 4 أيام بعد العملية كألم في الربع العلوي الأيمن، يليه الغثيان والقيء والحمى. ويوصف ارتفاع خلايا الدم البيضاء في 68٪ من المرضى. وكذلك يمكن أن تكون اختبارات وظائف الكبد متغيرة للغاية.

 التشخيص والعلاج 
تصغير|تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع
الاختبار الأولي هو الموجات فوق الصوتية لفحص الاستسقاء، أو بقاء الحصوات. التصوير المقطعي المحوسب لديه حساسية عالية تقترب من 100٪ للكشف عن التسريبات. والتصوير الأكثر نجاحًا هو تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع. الذي لديه قيمة إضافية للسماح للعلاج الذي غالبًا ما يتكون من قطع الصمام العاصر مع دعامات القناة الصفراوية المشتركة. مع الصرف بالمنظار، غالبًا ما تُحَل التسريبات دون الحاجة إلى إعادة إجراء العملية.

 علم الأوبئة 
يخضع حوالي 600 ألف شخص لاستئصال المرارة سنويًا في الولايات المتحدة، كما أظهرَ مسحٌ إيطالي لعمليات استئصال المرارة، أنَّ حوالي 100 ألف شخص يخضعون للعملية سنويًا في إيطاليا، مع معدل مضاعفاتٍ بين 1-12%، والتي وصفها الباحثون بأنها مرتفعة.Università degli Studi di Pavia, Errore chirurgico, indice di rischio e colecistectomia videolaparoscopica, 2012  في دراسةٍ أُجريت في مستشفًى في الولايات المتحدة عام 2012، كان عملية استئصال المرارة الإجراءَ الطبي الأكثر شيوعًا في غرفة العمليات.

 المراجع 

 وصلات خارجية 
 Soltes & Radoňak risk score for elective laparoscopic cholecystectomy difficulty
 Video of Laparoscopic Cholecystectomy
 Laparoscopic Cholecystectomy
 
 Information and Photographs of conventional and SILS (LESS) Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy
 Laparoscopic Cholecystectomy Education Module for surgical trainees

تصنيف:إجراءات الجهاز الهضمي
تصنيف:جراحة غدد الجهاز الهضمي
تصنيف:عمليات استئصال جراحي