(Description of Goods) to which this customs accounting document relates were exported during the month(s) of ................ 19.., and no exemption from or refund or drawback of customs duties or excise taxes has been granted or will be claimed except as follows: ...................................................................................................."
(désignation des marchandises) visés(es) par le présent document douanier de déclaration en détail ont été exportés(es) pendant le (les) mois de ..........19.., et aucune exemption ou aucun remboursement ou drawback des droits de douane ou des taxes d'accise n'a été accordé ou ne sera demandé, sauf dans le cas suivant : .................................................................