AUTHORIZATION FOR PRE-AUTHORIZED PAYMENT (PERSONAL QUARTERLY INSTALMENT PAYMENTS) Personal information Family name Address City Province / Territory Postal code First name Social Insurance Number Daytime phone number
AUTORISATION DE PAIEMENTS PRÉAUTORISÉS (PAIEMENTS PAR ACOMPTES PROVISIONNELS TRIMESTRIELS – PARTICULIERS) Renseignements personnels Nom Adresse Ville Province / Territoire Code postal Prénom Numéro d’assurance sociale Numéro de téléphone (jour)