In the event that clarifications are required, you or the supervisor as shown on the form. may contact the Return to Work Program Advisor at ________ In order to ensure a safe Return to Work, please check the boxes that correspond with the medical restrictions.
Si de plus amples clarifications sont nécessaires, vous pouvez communiquer avec le conseiller du programme de retour au travail au ____________ ou avec le superviseur tel qu'indiqué sur le formulaire. Pour assurer un retour au travail en toute sécurité, prière de cocher les cases correspondant aux restrictions médicales.