Identification and Declaration Form — Batch 3 Challenge Substances Identification Name of the person (e.g. company): _________________________________ Canadian head office street address (and mailing address, if different from the street address): ________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Contact name for CEPA 1999 section 71 notices: ______________________ Title of the contact: ______________________________________________ Contact's street and mailing addresses (if different from above): ___________ Telephone number: _______________________ Fax number (if any): _______________________ Email (if any): ________________________________________________ Request for Confidentiality Pursuant to section 313 of the Canadian Environmental Protection Act, 1999, I request that the following parts of the information that I am submitting be treated as confidential.
Formulaire d'identification et de déclaration — Substances du groupe 3 du Défi Identification Nom de la personne (par exemple le nom de l'entreprise) : ____________ Adresse municipale du siège social de l'entreprise au Canada (et l'adresse postale si celle-ci est différente de l'adresse municipale) : _____________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Nom du répondant pour les avis en vertu de l'article 71 de la LCPE (1999) : _____________________________________________ Titre du répondant : _____________________________ Adresse municipale et postale du répondant (si différente que celle ci-dessus) : __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Numéro de téléphone : _____________________________ Numéro de télécopieur (s'il existe) : _____________________________ Courriel (s'il existe) : _________________________________________ Demande de confidentialité En vertu de l'article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999), je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées comme confidentielles.