_________________________________ City, Town Province ________________________ Postal Code _________________________________ Telephone Number Fax Number ________________________ Email Address 2.3 Authority I certify that I am an authorized representative of the above-named proposed licensee and that the information stated in Part 2 of this Notification is true and correct.
2.1 Nom : _________________________________________________________ 2.2 Adresse : _____________________________________________________  Rue, C.P., etc. _________________________________ Ville, municipalité Province ________________________ Code postal _________________________________ Téléphone Number Télécopieur ________________________ Couriel 2.3 Autorité Je certifie que je suis un représentant autorisé du titulaire susmentionné et que les renseignements fournis dans la partie 2 sont vrais et exacts.