Limb Orthoses - Upper Extremity Item Description Item Code Prior Approval Recommended Replacement Guidelines Elbow, soft, left 99400124 Yes Soft - Class I 1 year Elbow, rigid, left 99400125 Yes Rigid - Class II 2 years Elbow, custom, left 99400592 Yes Custom Class III 2 years Elbow, soft, right 99400126 Yes Soft - Class I 1 year Elbow, rigid, right 99400127 Yes Rigid - Class II 2 years Elbow, custom, right 99400593 Yes Custom Class III 2 years Finger, single digit, soft, left (specify digit) 99400132 Yes Soft - Class I 1 year Finger, multiple digits, soft, left (specify digits) 99400594 Yes Soft - Class I 1 year Finger, single digit, rigid, left (specify digit) 99400133 Yes Rigid - Class II 2 years Finger, multiple digits, rigid, left (specify digits) 99400595 Yes Rigid - Class II 2 years Finger, single digit, custom, left 99400596 Yes Custom Class III 2 years Finger, multiple digits, custom, left 99400597 Yes Custom Class III 2 years Finger, single digit, soft, right (specify digit) 99400134 Yes Soft - Class I 1 year Finger, multiple digits, soft, right (specify digits) 99400598 Yes Soft - Class I 1 year Finger, single digit, rigid, right (specify digit) 99400135 Yes Rigid - Class II 2 years Finger, multiple digits, rigid, right (specify digits) 99400599 Yes Rigid - Class II 2 years Finger, single digit, custom, right 99400600 Yes Custom Class III 2 years Finger, multiple digits custom, right 99400601 Yes Custom Class III 2 years Shoulder, soft, left 99400602 Yes Soft - Class I 1 year Shoulder, rigid, left 99400603 Yes Rigid - Class II 2 years Shoulder, custom, left 99400604 Yes Custom Class III 2 years Shoulder, soft, right 99400605 Yes Soft - Class I 1 year Shoulder, rigid, right 99400606 Yes Rigid - Class II 2 years Shoulder, custom, right 99400607 Yes Custom Class III 2 years Shoulder elbow, soft, left 99400608 Yes Soft - Class I 1 year Shoulder elbow, rigid, left 99400609 Yes Rigid - Class II 2 years Shoulder elbow, custom, left 99400610 Yes Custom Class III 2 years Shoulder elbow, soft, right 99400611 Yes Soft - Class I 1 year Shoulder elbow, rigid, right 99400612 Yes Rigid - Class II 2 years Shoulder elbow, custom, right 99400613 Yes Custom Class III 2 years Shoulder, elbow, wrist, hand, custom, left 99400591 Yes Custom Class III 2 years Shoulder, elbow, wrist, hand, custom, right 99400780 Yes Custom Class III 2 years Wrist hand, soft, left 99400140 Yes Soft - Class I 1 year Wrist hand, rigid, left 99400141 Yes Rigid - Class II 2 years Wrist, hand, custom, left 99400614 Yes Custom class III 2 years Wrist hand, soft, right 99400142 Yes Soft - Class I 1 year Wrist hand, rigid, right 99400143 Yes Rigid - Class II 2 years Wrist, hand, custom, right 99400615 Yes Custom class III 2 years Wrist, hand, finger, soft, left 99400144 Yes Soft Class I 1 year Wrist hand finger, rigid, left 99400145 Yes Rigid - Class II 2 years Wrist hand finger, custom, left 99400616 Yes Custom Class III 2 years Wrist hand finger, soft, right 99400146 Yes Soft - Class I 1 year Wrist hand finger, rigid, right 99400147 Yes Rigid - Class II 2 years Wrist hand finger, custom, right 99400617 Yes Custom Class III 2 years Repairs - Upper extremity limb orthosis 99400148 Yes
Orthèses du membre supérieur Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le replacement Coude souple, gauche 99400124 Oui Souple - Classe I - 1 an Coude rigide, gauche 99400125 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Coude sur mesure, gauche 99400592 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Coude souple, droit 99400126 Oui Souple - Classe I - 1 an Coude rigide, droit 99400127 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Coude sur mesure, droit 99400593 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Doigt, un seul, souple, gauche (spécifier le doigt) 99400132 Oui Souple - Classe I - 1 an Doigts, plusieurs, souple, gauche (spécifier les doigts) 99400594 Oui Souple - Classe I - 1 an Doigt, un seul, rigide, gauche, (spécifier le doigt) 99400133 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Doigts, plusieurs doigts, rigide, gauche, (spécifier les doigts) 99400595 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Doigt, un seul, sur mesure, gauche 99400596 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Doigts, plusieurs, sur mesure, gauche 99400597 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Doigt, un seul, souple, droit (spécifier le doigt) 99400134 Oui Souple - Classe I - 1 an Doigts, plusieurs, souple, droit (spécifier les doigts) 99400598 Oui Souple - Classe I - 1 an Doigt, un seul, rigide, droit (spécifier le doigt) 99400135 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Doigts, plusieurs, rigide, droit (spécifier les doigts) 99400599 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Doigt, un seul, sur mesure, droite 99400600 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Doigts, plusieurs, sur mesure, droite 99400601 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule, souple, gauche 99400602 Oui Souple - Classe I - 1 an Épaule, rigide, gauche 99400603 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Épaule sur mesure, gauche 99400604 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule, souple, droite 99400605 Oui Souple - Classe I - 1 an Épaule rigide, droite 99400606 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Épaule, sur mesure, droite 99400607 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule-coude, souple, gauche 99400608 Oui Souple - Classe I - 1 an Épaule-coude, rigide, gauche 99400609 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Épaule-coude, sur mesure, gauche 99400610 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule-coude, souple, droite 99400611 Oui Souple - Classe I - 1 an Épaule-coude, rigide, droite 99400612 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Épaule-coude, sur mesure, droite 99400613 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, gauche 99400591 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, droite 99400780 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Poignet-main souple, gauche 99400140 Oui Souple - Classe I - 1 an Poignet-main rigide, gauche 99400141 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Poignet-main, sur mesure, gauche 99400614 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Poignet-main souple, droit 99400142 Oui Souple - Classe I - 1 an Poignet-main rigide, droit 99400143 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Poignet-main sur mesure, droit 99400615 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Poignet-main-doigts souple, gauche 99400144 Oui Souple - Classe I - 1 an Poignet-main-doigts rigide, gauche 99400145 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Poignet-main-doigts sur mesure, gauche 99400616 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Poignet-main-doigts souple, droit 99400146 Oui Souple - Classe I - 1 an Poignet-main-doigts rigide, droit 99400147 Oui Rigide - Classe II - 2 ans Poignet-main-doigts sur mesure, droit 99400617 Oui Sur mesure - Classe III - 2 ans Réparation d'orthèse du membre supérieur 99400148 Oui