(2) 문제점
□ 의료서비스 공급방법으로 상환제를 운영하고 있어 피보험자에게 시간과 비용이 과다하게 소요되며 보험회사에 비효율을 낳는 문제점이 있음.
○ 실손형 건강보험은 지급사유가 소액으로 빈번히 발생함에도 청구 절차를 피보험자 중심의 체계로 운용하고 있어 피보험자가 불편과 비용지출을 감수해야 함.
– 피보험자가 소액보험금의 청구를 포기하는 경우가 발생하며 중복가입자의 경우 해당하는 여러 보험회사를 상대로 보험금을 청구 및 수령해야 하는 문제점이 있음.
○ 사전심사 평가의 곤란, 비례보상액 결정 곤란, 중복심사에 따른 불필요한 비용 지출 등과 같은 비효율성이 초래됨.
– 의료공급자의 진료비 청구에 대한 사전심사·평가가 가능하지 않아 청구액을 그대로 지급해야 하기 때문에 국민의료비와 보험료 상승
– 중복가입자의 경우 비례보상액 결정에 대한 체계적인 시스템이 부재하여 각각의 보험회사가 비례보상액을 결정하기가 어려운 상태
– 비례보상액 결정을 위한 체계적인 시스템이 부재하여 정확한 비례보상액 결정이 어려운 상태
– 동일 청구건을 각 보험회사가 각각 심사하기 때문에 중복심사에 따른 과다한 비용지출이 발생할 소지
□ 우리나라 민영건강보험과 요양기관간에 진료수가, 서비스의 양과 질 등에 대한 계약이 맺어져 있지 않아 진료비의 적정성을 평가하기 어려움.
○ 의료공급자가 시도 또는 시군구에 일방적으로 신고한 가격으로 보험금이 청구되고 있다고 할 수 있음.