국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안) 입법예고
1. 개정이유
산정 대상 약제 등 보험약제 협상 제도 확대(’20.10.8) 이후 협상과 관련한 불분명한 세부 절차 규정을 정비하고, 약제 제조업자 등에 행정심판·소송 결과에 따라 손실액 환급을 보장하려는 것임
2. 주요내용
가. 기등재 약제의 협상 기간, 절차 정비 및 후속 조치 규정 등
1) 협상 제도 확대(’20.10.8) 이후 협상 절차 및 후속 조치 등이 불분명하여 발생하는 제약업계의 혼선을 방지하고 예측가능성을 확보할 필요
2) 기존 협상 이력이 있는 약제의 경우 협상을 생략할 수 있도록 하고, 오리지널 직권 조정의 경우 건강보험 재정 등을 고려하여 협상 기간을 합리적으로 단축함(최대 60일 → 20일)
3) 협상 결렬 약제의 경우 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 재협상을 할 수 있도록 하고, 협상이 최종 결렬된 약제는 요양급여 대상에서 제외함
나. 쟁송 결과에 따른 손실액 환급 제도 도입
1) 약제 소송 제기 및 집행정지 결정 증가에 따라 약제 제조업자 등의 권익을 두텁게 보호하고, 건강보험 재정 손실을 방지할 필요
2) 약제 제조업자 등이 보건복지부장관의 요양급여 대상 여부, 상한금액 조정, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 변경 등에 대해 청구한 행정심판의 인용재결 또는 행정심판의 인용판결이 확정된 경우, 국민건강보험공단 이사장이 해당 제조업자 등에게 발생한 손실액을 지급하도록 함