3. 외국 주요 선박사고에서 나타난 인적오류의 유형
Hollnagel(1988)은 인적오류를 운항에서 승무원이 준수해야할 행동기준 표준 위반여부, 승무원 각각의 행위결과와 기대한 역할 간의 부합성 여부, 승무원이 잘못된 방식으로 행동한 위반 정도 등에 의해 평가할 수 있다고 하였다.
1) 콘코르디아 사고
코스타 콘코르디아(Costa Concordia)호 사고는 2012년 1월 13일 이탈리아 치비따베끼아(Civitavecchia)에서 소보나(Savona)로 승객 4,200명을 태우고 표준항로를 이탈해 항해하던 중 질리오(Giglio)섬 근처 수중의 레스꼴레(Le Scole) 바위에 좌초돼 탑승자 32명이 사망하고 60명이 부상당한 사고이다.
사고 진행과정에서 나타난 인적오류는 첫째, 선장과 항해사 2명이 논의해 기존의 표준항로를 이탈하는 항해계획을 세웠다는 점이다. 원래 표준항로는 치비따베끼아에서 목적지 소보나로 가는 것이었지만 선장은 질리오섬 방향으로 항로를 변경하였다. 특히 이탈 항로는 1:100 배율 보다 더 정밀한 해도에도 없는 항로였다는 점이다.
둘째, 항해 시 육지와 일정한 거리를 두고 항해 하는 “안전 한계선”유지 계획은 질리오섬의 주항구 바로 남쪽에 위치한 레스꼴레로부터 0.5해리(약 1㎞)를 유지하는 것이었다. 그런데 변경된 항로 수면 7.3미터 아래에는 레스꼴레라는 바위가 있어 만재흘수제약선이 8.2미터인 콘코르디아호가 항해할시 좌초위험이 있는 곳이었다.
셋째, 안전 항로유지와 견시(見視)업무, 항해감시 업무를 수행하는 선교 승무원(bridge team)이 제기능을 발휘하지 못하였다는 점이다. 2등항해사는 질리오섬에 접근 당시 해도(海圖)를 보고 항로를 감시해야하는 본연의 업무 규정을 위반하고 그 대신 조타업무를 보조함으로써 항로 감시업무의 공백이 발생하였다.
넷째, 선장과 항해사 간에 항해정보와 상황 인식에 대한 충분한 교감이 이루어지지 못했다는 점이다.
선장은 질리오섬에 도착하기 약 5마일 전에 선교(bridge room)에 복귀해 항해통제권을 행사하였으나 1등 항해사로부터 적절한 배의 조종상황정보를 충분히 보고받지 못한 상태로 항해하였다. 그 후 1등 항해사는 ‘안전 한계선’ 범위가 당초 0.5해리에서 0.25해리로 줄어 심각성을 인지하고 선장에게 우현으로 변침을 건의하였으나 수용되지 않았다. 선장은 항해사의 조언과 통합항해장치보다는 육안에 의존해 항해하던 중 9시 44분경 안전한계선 범위가 0.25해리보다 더 좁아지면서 배의 좌현 선수 앞쪽에서 레스꼴레 바위를 발견하고 급히 우현쪽으로 변침을 명령하였으나 선박은 수중 바위에 부딪쳐 좌초되었다.