① 보험회사 중심의 체계
□ 의료기관ㆍ약국이 보험회사에 청구하면, 보험회사가 피보험자에 대한 보장여부 심사를 직접 수행하거나 민간심사전문회사에 외주의뢰하고 그 결과와 청구내역을 중앙관리기구에 전송, 중앙관리기구가 의료기관의 청구 건에 대한 심사ㆍ평가는 심평원에 의뢰하여 결과를 받은 뒤, 피보험자와 의료기관의 청구 건에 대한 심사결과를 토대로 비례 보상액을 결정하여 보험회사에게 통보하면, 보험회사는 진료비를 의료기관ㆍ약국에 지급하는 체계
○ 실시간 공ㆍ사보험의 본인부담금 산출이 어려우므로 의료기관ㆍ약국이 보험자로부터 진료비를 수령 후 피보험자에게 공ㆍ사보험 본인부담금을 청구할 수밖에 없는 구조
– 이때 의료기관ㆍ약국의 행정 절차를 지원하는 보건의료정산소의 기능이 필요
○ 정액보장보험금은 보험회사가 피보험자에게 온라인 등을 이용하여 직접 지급
□ 기존의 보험산업 인프라를 최대한 활용할 수 있다는 것이 장점.
□ 중앙관리기구의 기능
○ 중앙관리기구는 심평원과 의료기관에 대한 심사ㆍ평가 결과를 협의하고 「민영건강보험진료수가에관한기준」에 대한 조정의 기능을 수행
○ 각 의료기관ㆍ약국이 진료사실을 통보하고 지급동의를 얻어야 하는데 중앙관리기구를 이용하면 중복가입자의 경우에 여러 보험회사를 상대해야 하는 어려움을 해소
○ 심평원과 협의하여 공ㆍ사건강보험에 중복청구 및 과잉진료 적발이 용이
○ 중복가입의 사전 방지, 비례보상액 결정 기능을 담당
○ 중앙관리기구가 의료기관에 대한 심사ㆍ평가를 심평원에 의뢰함으로써 중복가입자의 경우에 각각의 보험회사가 동일 건을 중복해서 의뢰해야 하는 경우의 발생을 방지
– 혐의 건 등을 중심으로 선별적으로 심사를 의뢰하는 것이 가능하여 수수료 절감
○ 피보험자가 중복가입을 희망할 경우 등에 대비하여 중복가입자에 대한 보험료 감액 등의 기능을 수행하는 것이 용이
□ 의료기관ㆍ약국에게 다음과 같은 어려움이 발생
○ 각 의료기관ㆍ약국이 민영건강보험이 보장하는 부분에 대한 상세한 진료내역을 보험회사에게 별도로 송부해야 하는 어려움이 발생
○ 각 의료기관ㆍ약국은 중복가입자의 경우 해당하는 모든 보험회사에 진료비를 청구하고 지급받아야 하는 어려움이 있음.
– 한 보험회사에게 청구하면 그 보험회사는 중앙관리기구를 통하여 다른 보험회사에게도 청구한 것으로 의제할 수 있는 장치가 필요
– 보험사간 협약 등을 통하여 한 번에 지급할 수 있는 장치가 필요
○ 각 의료기관ㆍ약국이 실시간으로 공ㆍ사본인부담금을 산출하는 것이 곤란하여 보험회사로부터 진료비를 수령한 후 사후적으로 피보험자에게 공ㆍ사본인부담금을 청구해야 함.
– 그러나 이러한 제도는 비효율적일 것임.
⋅ 미국의 경우 연간 약 3천억 달러의 비용이 의료비 청구 및 지급, 그리고 기타 업무처리과정에 소요되어 진료비 중 행정비용이 차지하는 비중이 15% 이상으로, 거래 당 2% 정도의 비용을 지불하고 있는 일반 소매업과 비교하였을 때 상당히 높은 비중임.
⋅ 현재의 미국거래시스템은 보험회사, 소비자, 의료기관과 단절되어 있고, 서류 중심적이며, 수기에 의존하는 상태에 머물러 있어 현대적인 지급제도를 갖추고 있지 못하고 있기 때문임.
⋅ 환자에게 청구서를 발급하고 수령하는 과정이 복잡하고도 높은 비용을 초래하여 의료공급자에게 부담으로 작용함.
□ 보험회사에게는 다음의 문제가 발생
○ 보험회사는 각 의료기관ㆍ약국으로부터 민영건강보험이 보장하는 부분에 대한 상세한 진료내역을 별도로 송부 받아야 하는 어려움이 있음.
○ 각 보험회사와 각 의료기관ㆍ약국 사이에 전산시스템을 구축해야 함에 따른 비용 소요
○ 중복가입자의 경우 해당하는 여러 보험회사가 동일 진료 건에 대해서 피보험자에 대한 보장여부를 각각 심사하는 중복심사의 문제 발생