다. 조사결과
□ 엔터프라이즈호는 여객선이 뱃머리의 문을 연 채로 벨기에 지브뤼게(Zeebruges)항구를 출발한지 2분 만에 갑판이 물에 잠기면서 선박이 전복됨
□ 조사결과 선박 출항 전 함수문을 닫지 않은 것이 주 사고원인으로 밝혀졌음
○ 사고의 직접적인 원인은 부갑판장이 잠이 들어 뱃머리 문을 닫지 않았기 때문임
○ 배에는 선장에게 문이 열려 있음을 알려주는 경고등이 설치되어 있지 않았음
□ 그런데 1차적인 원인은 선수의 문을 닫지 않은 것이었지만, 문의 개폐 등을 확인하는 절차가 있었으나 이에 대한 감독이 이루어지지 않았음
○ 이는 선장, 선임선원 그리고 갑판 부사관이 심각한 업무태만을 저지른 것임
□ 그리고 선원들은 안전 대책 등에 대해 제대로 교육받지 않았음. 특히 항구에서 배를 급하게 출발시키기 위해 서둘러야 하는 상황 속에서 이 모든 것이 무시되기 일쑤였다는 점에서 조직상의 구조적 문제점이 있음이 드러남
□ 결과적으로 조사결과 보고서에서는 대충대충 처리하는 업무관행이 만연해 있었으며 선박소유 기업 내 모든 직책에서 업무 태만이 있었음을 지적하였음
○ Sheen 판사는 여기에 대해 “사고상황에 대해 모두 조사한 결과 근원적이며 절대 있어서는 안 될 과오가 선주 경영진에 이르기까지 팽배했다”고 언급하였음
○ 이와 같이 Sheen 판사는 사고의 근본적인 원인으로 ‘피앤오 유럽피언 페리사’ 내에 믿기 어려울 정도로 안일한 업무관행이 있었음을 밝혀냄