□ 중앙관리기구의 기능
○ 중앙관리기구는 심평원과 의료기관에 대한 심사ㆍ평가 결과를 협의하고 「민영건강보험진료수가에관한기준」에 대한 조정의 기능을 수행
○ 각 의료기관ㆍ약국이 진료사실을 통보하고 지급동의를 얻어야 하는데 중앙관리기구를 이용하면 중복가입자의 경우에 여러 보험회사를 상대해야 하는 어려움을 해소
○ 심평원과 협의하여 공ㆍ사건강보험에 중복청구 및 과잉진료 적발이 용이
○ 중복가입의 사전 방지, 비례보상액 결정 기능을 담당
○ 중앙관리기구가 의료기관에 대한 심사ㆍ평가를 심평원에 의뢰함으로써 중복가입자의 경우에 각각의 보험회사가 동일 건을 중복해서 의뢰해야 하는 경우의 발생을 방지
– 혐의 건 등을 중심으로 선별적으로 심사를 의뢰하는 것이 가능하여 수수료 절감
○ 피보험자가 중복가입을 희망할 경우 등에 대비하여 중복가입자에 대한 보험료 감액 등의 기능을 수행하는 것이 용이
□ 의료기관ㆍ약국에게 다음과 같은 어려움이 발생
○ 각 의료기관ㆍ약국이 민영건강보험이 보장하는 부분에 대한 상세한 진료내역을 보험회사에게 별도로 송부해야 하는 어려움이 발생
○ 각 의료기관ㆍ약국은 중복가입자의 경우 해당하는 모든 보험회사에 진료비를 청구하고 지급받아야 하는 어려움이 있음.
– 한 보험회사에게 청구하면 그 보험회사는 중앙관리기구를 통하여 다른 보험회사에게도 청구한 것으로 의제할 수 있는 장치가 필요
– 보험사간 협약 등을 통하여 한 번에 지급할 수 있는 장치가 필요
○ 각 의료기관ㆍ약국이 실시간으로 공ㆍ사본인부담금을 산출하는 것이 곤란하여 보험회사로부터 진료비를 수령한 후 사후적으로 피보험자에게 공ㆍ사본인부담금을 청구해야 함.
– 그러나 이러한 제도는 비효율적일 것임.
⋅ 미국의 경우 연간 약 3천억 달러의 비용이 의료비 청구 및 지급, 그리고 기타 업무처리과정에 소요되어 진료비 중 행정비용이 차지하는 비중이 15% 이상으로, 거래 당 2% 정도의 비용을 지불하고 있는 일반 소매업과 비교하였을 때 상당히 높은 비중임.
⋅ 현재의 미국거래시스템은 보험회사, 소비자, 의료기관과 단절되어 있고, 서류 중심적이며, 수기에 의존하는 상태에 머물러 있어 현대적인 지급제도를 갖추고 있지 못하고 있기 때문임.
⋅ 환자에게 청구서를 발급하고 수령하는 과정이 복잡하고도 높은 비용을 초래하여 의료공급자에게 부담으로 작용함.