□ 갑상선 전이암, 계약체결 시 약관상 면책사항을 설명하지 않았다면 암보험금 지급해야
갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암(일반암 보험금의 10~30% 보장)으로 분류하고 있다.
반면, ‘갑상선 전이암’은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 ‘갑상선전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.
약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다.
소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.
□ 암보험 진단비 관련 분쟁에 대비해 질병코드 및 면책사항 확인이 중요
한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 ▲보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, ▲보험가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.
