□ 현행 보험사기 방지시스템의 문제점
○ 현행 보험사기 방지시스템을 섹션 2에서 다룬 의료보험사기 적발시스템의 다단계 구조 측면에서 평가해보면, 현행 시스템에 의해 모니터링 기능이 작동하고 있는 단계는 레벨 1과 레벨 3(a)와 (b)
- 지급이전 단계에서 지급심사팀의 담당자들에 의해 고액인 경우(레벨 1: 개별 클레임별 모니터링)나 이전에 클레임이 많았던 고객의 경우(레벨 3(a): 개별 환자별로 시계열자료 분석)에는 1차적으로 보험사기 유의자로 분류
- 한편, 보험회사들은 금융감독원과 함께 기획조사를 통해 병원이나 자동차정비업체를 중심으로 보험사기 조사, 이는 섹션 2의 의료보험사기 다단계 구조에서 의사 또는 병원별로 시계열자료 분석을 시도하는 레벨 3(b)에 해당
- 그러나 레벨 3(b)의 경우에는 보험금 지급이전 단계에서 모니터링이 이루어지는 것이 아니라 이후에 이루어짐.
- 현행 적발시스템 하에서는 레벨 4 이상의 단계에 대해서는 모니터링이 제대로 이루어지지 않고 있음.
○ 레벨 4 이상에 대한 모니터링이 제대로 이루어지기 위해서는 보험산업 전체의 계약정보와 사고정보를 토대로 보험사기인지시스템이 운영되어야 함.
- 우리나라 현행체제 하에서는 보험산업 전체의 계약정보와 사고정보 DB를 보유하고 있는 금융감독원만이 레벨 4 이상에 대한 모니터링이 가능
- 보험회사의 경우에는 보험산업 전체의 계약정보와 사고정보 DB를 토대로 보험사기인지시스템을 가동할 수 없기 때문에 사실상 레벨 4 이상의 모니터링이 어려움.
- ① 현행 보험사기 인지·조사·수사 연계체계 하에서는 대다수의 보험사기 인지가 보험회사에서부터 시작됨에도 불구하고 ② 보험회사는 초기 보험사기 인지에 있어서 제한적인 보험정보DB만이 활용 가능하다는 점을 감안할 때 레벨 4 이상의 보험사기를 초기에 적발하기에는 근본적인 한계가 존재