국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안) 입법예고
1. 개정사유
한정된 건강보험 재원의 지속가능성을 위해 건강보험 재정상황을 고려하여 요양급여 대상여부를 결정할 수 있도록 하고, 요양급여 대상여부 결정의 원칙을 고려하여 약제 결정의 세부원칙 및 약제간 우선순위를 정할 수 있도록 함
산정 방식을 통해 급여되는 의약품도 요양급여 관련 사항에 대한 협상을 거쳐 결정할 수 있도록 하고, 약가 인하 등을 회피하여 등재하는 경우의 방지책을 마련하며, 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액 등을 직권으로 조정할 수 있는 경우를 추가하며, 제도 운영 과정에서 나타난 일부미비점을 보완하려는 것임
2. 주요내용
가. 요양급여 결정의 원칙 보완, 약제의 요양급여 결정의 세부원칙 및 약제간 우선순위 제도 도입(안 제1조의2)
1) 한정된 건강보험 재원의 지속가능성을 위해 건강보험 재정상황을 고려하여 요양급여 대상여부를 결정하도록 함
2) 요양급여 결정의 원칙을 고려하여 약제의 요양급여 결정의 세부원칙 및 약제 결정의 우선순위를 정할 수 있도록 함
나. 약가 인하 등을 회피하여 등재하려는 경우 결정신청을 반려할 수 있는 규정의 도입(안제10조의2)
다. 결정신청 약제의 등재절차 일원화(안제11조의2)
1) 평가결과 급여적정성이 있다고 평가된 모든 약제에 대하여 60일 범위 내에서 협상 후 결정하도록 함
2) 협상의 원활한 진행을 위하여 필요한 경우 추가 60일 범위 내에서 협상의 일시정지 또는 협상기한 연기를 명할 수 있음
3) 산정대상 약제의 원활한 협상 절차 진행을 위해 공단이사장은 제조업자 등과 사전 협의할 수 있음
4) 약가협상생략약제의 신속합 협상절차 진행을 위해 약제급여평가위원회의 심의를 거치면 지체없이 보건복지부장관에게 보고 및 공단 이사장에게 통보할 수 있음
라. 허가사항 변경으로 조정이 필요한 경우, 기타 외국의 의약품 허가사항 및 보험등재현황, 임상근거 문헌 등을 고려하여 조정할 필요가 있다고 인정하는 경우의 신설(안 제13조)