□ (질병별) ‘암’ 관련 의료자문이 가장 많아
ㅇ 보험사가 의료자문을 의뢰한 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)으로 가장 많았고, 다음으로 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등의 순이었음.
- ‘암’의 경우 상대적으로 보험금이 많은 고액암 또는 일반암 해당 여부, ‘뇌경색’은 피보험자 주치의 진단을 부정하는 등 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 치료 후 나타난 후유장해 지급률 관련 자문이 많았음.
□ (합의율) 보험금 지급 등 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8%
ㅇ 보험 관련 피해구제 건 중 보험금 지급, 계약이행, 부당행위시정 등 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8%(393건), 사업자책임 입증 불가 또는 사업자 거부 등으로 ‘미합의’된 경우는 52.2%(430건)였음.
- 한편, 보험사가 자체 의료자문을 시행한 건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율보다 상대적으로 낮았음.
ㅇ 보험사 자체 의료자문 시행 건 중 ‘합의’가 성립된 사건(42건)의 평균 합의금액은 1천 5백 8십만 원이고, 합의금액이 5천만 원을 초과한 경우도 3건을 차지함.