④ 기관사의 상황조치 및 대응오류
▪최초 발생 1079호 기관사는 사령실로 보고하지 않고, 초기진화 활동에 나섰고, 보고가 지연되어 사령실에서의 상황판단이 지연되었음.
▪1080호 기관사는 중앙로역 진입 전 200m 지점에서 연기를 확인할 수 있었음에도 중앙로역에 정차하였으며, 진입 후 출입문 개방으로 인한 연기유입이 발생하자 출입구를 폐쇄하였음.
▪1080호 기관사는 현장에서 단독으로 상황파악을 할 수 있었으나, 종합사령실에 승객 피난여부를 수차례 반복질의하며 피난 시간을 지연시키게 되었음.
▪1080호 전동차로 화재가 확산된 후 1080호 기관사는 전기공급상 문제로 인하여 전동차를 출발시키지 못하자, 승객에 대한 구호조치를 하지 않고, 마스콘키를 뽑아서 단독 대피하였음. 전동차 객차의 출입구는 폐쇄된 상태였으며, 일부(2개소) 객차의 승객이 수동개문을 실시하여 일부 승객이 대피하였으나, 미처 대피하지 못한 다수의 승객이 전동차 내부에서 질식 및 화상에 의해 사망함.
⑤ 지하구조물 특성상 짙은 농연으로 소화 및 구조활동 장애 발생
▪소방대 진입시 시야가 확보되지 않을 정도의 농연이 지하역사 전체로 확산되어 시계판단이 불가하였으며, 소화 및 구조구급활동에 장애가 발생하였음.
▪로프에 의지한 구조활동 전개로 소방관 활동범위 제한 발생
⑥ 방화대비 보안시설 미비
▪대규모 인원이 이용하는 공공시설물의 특성상 방화 및 테러위험에 노출되어 있음에도 이를 효과적으로 억제할 수 있는 보안시설이 미흡하며, 전담인력 전무
▪CCTV 모니터링에 의존한 보안시스템 설치로 상황파악이 어려웠으며, 양방향 대응이 불가능하였음.