(3) 의료자문의 객관성 및 공정성 미흡
통상 보험계약자는 피보험자의 사망·장애 등으로 인한 보험사고시 「의료법」에서 정한 병원(주치료병원)에서 발급한 진단서를 첨부하여 보험사에 보험금을 청구한다.
보험사는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급사유에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 자문의를 통해 의료자문을 한다.
만일 보험계약자와 보험사의 의견이 상충될 경우 보험약관상 보험계약자가 보험사와 함께 제3의 의료자문병원을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하는 절차를 진행한다.
그런데 보험사 내부 판단을 위해 진행하는 선행절차인 의료자문은 보험사와 위탁관계를 맺은 자문의가 보험사로부터 제공받은 영상필름과 의무기록지만으로 환자의 상태를 평가하고자문하는 형식으로 진행되고 있다.
그러나 동일부위에 유사한 손상을 입어도 그 후유증은 환자의 체질적 소인(성별, 연령별, 기왕증, 특이성 등)과 치료방법 등에 따라 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고 환자의 상태를 직접 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의가 의학적 평가를 하는 것은적절한 것으로 보이지 않는다.
특히 환자를 직접 진료하지 않았음에도 진단서나 이와 유사한 소견서, 자문의견서를 작성하고 이를 근거로 보험금의 지급거부나 삭감하여 지급하는 행위가 공정성이나 객관성에 문제가 있는 것은 아닌지에 대하여 검토할 필요가 있어 보인다.