다. 건강보험 지급심사 및 결제 제도 도입
(1) 현황
1) 의료서비스의 공급방법
□ 우리나라 민영건강보험은 피보험자가 진료비를 의료공급자에게 지불하고, 그 뒤에 피보험자가 보험자에게 보험금을 청구하는 상환제로 운영되고 있음.
○ 의료기관ㆍ약국이 의료서비스를 제공한 후 본인부담금을 피보험자에게 청구하고, 피보험자는 본인부담금을 의료기관ㆍ약국에 지불한 후 민영건강보험 보험금 청구서류를 작성하고 진료내역과 영수증을 첨부하여 민영보험회사에게 보험금을 청구
① 피보험자가 국민건강보험의 본인부담금을 의료기관ㆍ약국에 지급
- 피보험자는 보험에 가입되어 있는데도 불구하고 목돈을 마련해야 함.
- 보험회사는 의료공급자에 대한 사전 지급심사·진료의 적정성 평가의 기회를 상실
② 의료기관은 진료제공 후 피보험자에게 진료비 내역서, 영수증을 발급
③ 피보험자는 진료비 내역서, 영수증, 보험금 청구서류를 보험사에 직접제출
- 피보험자가 진단서발급 비용을 지출해야하고 복잡한 청구절차에 따른 불편을 감수해야함.
- 중복가입자의 경우 해당하는 모든 보험회사에 청구해야하는 문제 발생
④ 보험회사는 보험약관에 따라 피보험자에 대한 보장여부에 대해 자체심사를 하거나 외주심사전문회사에 심사를 의뢰
- 중복가입자의 경우 동일 건에 대해 각 보험회사가 중복해서 외주심사를 의뢰할 소지
⑤ 외주심사전문회사는 심사 결과를 보험회사에 통보
⑥ 보험회사는 중앙관리기구(협회)에 의뢰하여 중복가입여부를 확인하고 비례보상액을 결정
- 비례보상액 결정에 대한 체계적인 시스템이 부재하여 정확한 비례보상액 결정이 어려운 상태
⑦ 보험회사는 비례보상액을 피보험자에게 상환지급
- 중복가입한 피보험자는 가입한 여러 보험회사로부터 진료비를 지급받아야 하는 문제 발생