5) 리스크 및 손해율 관리
□ 국내 보험사의 경우 건강보험 리스크에 대한 관리시스템이 충분하지 않은 상태에서 시장 확대에 경쟁적으로 나섬에 따라 잠재리스크 확대가 더욱 우려됨.
○ 건강보험은 보험리스크가 매우 큰 분야로, 다른 보험보다 상대적으로 훨씬 높은 수준의 리스크관리가 필요해, 성장 이전에 리스크관리를 위한 인프라 구축이 선행되어야 함.
○ 건강계약심사 및 언더라이팅 체계가 미흡하고, 건강보험 전문계리사나 의료인력 등 전문인력 확보도 부족하며, 제도적으로도 낮은 안전할증률 부가 및 중도 위험률 반영제도 적용이 제한적이어서 건강보험의 헤징수단이 미흡한 상황임.
○ 더욱이 국내 보험사는 질병발생률, 의료비 통계 등 경험데이터 부족으로 적정요율 산출에 어려워 상품개발단계부터 보험리스크에 직면하고 있어 건강보험 리스크에 대한 관리시스템의 구축이 시급함.
□ 건강보험의 손해율은 가입고객의 의료소비정도뿐만 아니라 국가의 보건의료시스템에 의해서도 영향을 받기 때문에 정책당국과 긴밀한 협조체제를 구축하고 전략적으로 접근할 필요 있음.
○ 한국의 GDP대비 국민의료비 비율은 6.8%(2007년)로 9.07%인 OECD 평균 보다 낮으며, 이것은 다른 국가들에 비해 의료수가와 노인인구비율 및 출산율이 낮기 때문임.
○ 하지만, 기타 OECD 국가들에 비해 고가의료장비의 이용이 급증하고 있고 의료수가도 점차 상승할 여지가 높으며, 노인인구비율이 빠르게증가함에 따라 손해율이 지속적으로 악화될 개연성이 높음.
– 특히, 국민건강보험이 보장하지 않지만 민영건강보험은 보장하는 비급여 부분의 진료수가에 대한 기준이 부재함에도 불구하고 그동안 보험업계의 입장이 미온적으로 반영되어 보험사와 관련 정부기관과의 공조를 통해 대책마련이 시급함.
○ 국민의료비 대비 의약품 지출 비율은 OECD 평균이 17%인 반면 한국은 25%에 달해 세계 최고 수준임.
– 제약업계의 고질적인 영업리베이트와 고평가된 약재비에 대해 보험업계 차원의 홍보 등이 필요함.
○ 급증하는 의사방문회수는 의료의 과잉수요 및 유인수요의 영향일 수 있어 건강보험과 관련한 보험사기 방지를 위해 감독기관과의 긴밀한 공조체제 구축이 필요함.
– 자동차보험과 산재보험의 경우 의료수가가 높아 유인수요의 개연성이 높음에도 불구하고 의료비심사 및 진료의 적정성 평가를 위한 심사제도가 미미하여 보험사는 정책수립을 위한 지원방안에 적극적으로 개입할 필요 있음.
□ 현행 건강보험요율제도는 고객의 의료수요정도와 위험도변화를 반영하지 못하고 있어 시장원리에 기반하여 역선택과 도덕적 해이를 완화시킬 수 있는 요율변동제도의 중요성이 부각될 것임.
○ 건강보험의 경우 역선택 및 도적덕 해이가 심한 상품임에도 불구하고 정보의 비대칭성으로 인해 이들을 완화시키기 어려움.
○ 건강보험 요율제도에 할인할증시스템을 도입할 경우, 과잉 의료수요를 억제하고 우량체의 건강보험가입을 유도할 수 있음.
○ 뿐만 아니라, 할인할증제도는 건강보험 가입고객 스스로 평상시에 건강을 관리·유지하려는 유인을 제공해 전국민 건강증진을 위한 보험사의 역할을 부각시킴.
○ 해외 주요 건강보험회사들은 건강보험 가입고객들의 건강이 개선될수록 보험요율을 할인해 주는 요율제도를 통해 시장원리에 기반한 손해율개선을 달성함.
– 영국과 미국의 경우 보험료 할인할증을 건강보험 마케팅과 건강보험 부가서비스에 적극 활용하고 있음.
○ 의료기술의 발달과 함께 장기화되어가는 노후를 건강하게 향유하고픈사회분위기가 확산되면서 건강검진률의 증가는 만성질환자를 증가시키기 때문에, 장기화되어가는 보험기간의 단점을 보완할 수 있는 상품구조의 개선이 필요함.