다. 국민건강보험의 선별적 보장성 강화
인구고령화로 전국민에 대한 국민건강보험의 보장률 확대가 현실적으로 쉽지 않기 때문에 보장률 강화가 필요한 계층을 중심으로 혜택을 증가시키는 선별적 보장강화 접근이 바람직할 것으로 판단된다. 특히 고령층에 대한 보장성 강화를 위해서는 연령을 기준으로 보장성 구조를 상이하게 설계하기 보다는 소득이 낮은 고령층에 대한 국민건강보험의 보장률이 강화될 수 있도록 소득 계층별로 공사건강보험 간 역할을 재정립하는 방식이 바람직한 것으로 판단하다.
〈그림 Ⅴ-9〉은 소득이 가장 낮은 1분위부터 가장 높은 10분위까지 소득 계층별 국민건강보험의 보장률을 보여주고 있다. 급여의료와 비급여 의료까지 포함한 총 진료비 중에서 국민건강보험이 보장하는 의료비 수준이 소득계층별로 큰 차이가 없음을 알 수 있다. 지역가입자의 경우 직장가입자에 비해 상대 적으로 소득계층별로 보장률이 차이가 있지만 그 차이가 크지 않으며 국민건 강보험의 적용인구 중 직장가입자가 대부분이고 지역 가입자의 경우 정확한 소득파악이 이루어지지 않고 있다는 점을 고려할 때 국민건강보험이 소득계층별 보장률은 큰 차이가 없다고 할 수 있다.
노인층에 대한 국민건강보험의 보장률 확대를 위해서 일본이나 미국처럼 노인층을 대상으로 별도의 보험그룹계층을 마련할 수도 있지만 보험료 차등 부과 외에 연령을 기준으로 급여까지 다시 차등하는 방법은 세대 간 형평성 문제를 악화시킬 수 있다. 이러한 문제점을 감안하면서 소득수준이 높고 자산규모가 큰 노인에게까지 국민건강보험의 보장률을 확대하기 보다는 소득수준이 낮은 노인층에 대한 보장률을 확대하는 것이 바람직하며 그 실현방법으로 본인 부담상한제가 고려될 수 있다. 현재 국민건강보험은 소득계층별로 의료비 부담을 차등하기 위한 본인부담상한제를 적용하고 있다. 물론 본인부담상한제도 보험료 차등 이외에 급여까지 차등하는 문제가 지적될 수 있지만 연령을 대상으로 차등하기 보다는 소득을 기준으로 차등이 이루어지기 때문에 국민들의 거부감은 상대적으로 크지 않을 것이라고 예상된다. 또한, 본인부담상한제도는 예상하지 못한 고액의 의료비로 인해 가계파탄을 방지하는 것이기 때문에 공사건강보험의 기본 기능에도 부합하는 제도이다.
문제는 본인부담상한제의 의료비 기준금액이 급여의료의 법정본인부담금에만 적용되기 때문에 동 제도를 통해 노인층의 의료비 부담이 크게 감소하지 못하는 한계가 있다. 실제로 본인부담상한제를 적용한 이후에도 국민건강보험의 보장률은 크게 상승했다고 보기 어려워 동 제도를 통해 노인들의 의료비 부담 경감에는 실효성이 크지 않은 실정이다.