(질문241) 고지의무 위반이라며 보험 계약해지
(구체적질문) 건강보험에 가입하여, 보험계약을 유지하던 중 관절 수술을 받았습니다. 보험회사에서 관절수술 보험금은 지급하였으나, 보험에 가입하기 이전에 산부인과 진찰 및 치료를 받은 사실이 있는데도 가입당시 이를 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지처리 하였습니다. 보험회사가 일방적으로 보험계약을 해지한 것은 부당하다고 생각되는데, 보험계약을 원상회복시켜 주어야 하지 않나요?
(답변) 중요한 사항에 대해 고지하지 않았다면 계약이 해지됨. 상법이나 보험약관에 의하면, 보험계약자가 고지의무를 위반한 경우 보험회사는 직권으로 보험계약을 해지할 수 있고, 고지의무위반과 보험하고간에 인과관계가 있을 경우에는 보험금도 지급받지 못하게 됨.
보험회사의 주장처럼 보험가입 이전에 진료받은 사실이 있다면, 보험가입당시 그러한 사실을 고지하지 않았기 때문에 고지의무 위반을 이유로 한 보험회사의 보험계약 해지 처리가 부당하다고 할 수는 없음.
그러나 진료받은 사실이 없거나, 또는 치료받은 후 일정기간이 경과하였다든지 하는 경우 등에는 보험계약을 해지할 수 없음.
보험계약에서 {고지의무(계약전 알릴 의무)}란 ＂보험계약자 또는 피보험자가 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대해 보험계약에 관한 ‘중요한 사항‘을 알리고 부실하게 알리지 아니할 의무＂를 말하며, 보험가입시 보험계약자가 반드시 지켜야 하는 가장 중요한 내용중 하나라고 할 수 있음.
여기서 ＂중요한 사항＂이란 ‘보험회사가 알았더라면 보험계약의 체결을 거절하였거나, 적어도 동일한 조건(보험료 또는 담보범위 등)으로는 보험계약을 체결하지 않았으리라고 객관적으로 인정되는 사항‘인데, 상법이나 판례에서는 보험회사가 서면으로 질문한 사항(현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태 등, 청약서의 질문표에서 묻는 사항)은 중요한 사항으로 추정하고 있음.
보험계약 후 보험사고가 발생하면 당연히 보험금을 받을 수 있지만, 보험에 관한 이러한 기본적 사항을 제대로 알지 못해 계약을 해지당하거나 보험금을 지급받지 못하는 경우가 많이 발생하고 있음.
보험계약시에는 청약서에 과거의 질병(병력) 등 고지하여야 할 사항을 정확히 사실 그대로 기재하여야 나중에 불이익을 당하지 않음.