지난 100여년 동안 미국 국민은 주로 민간보험사의 보험상품 가입을 통해 질병과 상해 등의 위험이 발생할 때를 대비해왔다. 국가는 65세 이상 노인(메디케어)과 장애인 및 저소득층(메디케이드) 같은 일부 계층의 사람들에 한정하여 공적 재원으로 건강보장을 실시하여 왔다.
2007년을 기준으로 미국 국민의 15.3%(4,500만명)가 보험료가 비싸서 민간건강보험에 가입하지 못할 뿐만 아니라 차상위계층으로 분류되어 정부 공적부조 프로그램의 혜택도 받지 못하는 건강보장의 사각지대에 놓인 것으로 조사된 바 있는데 이는 해결해야 할 오래된 사회문제 중 하나였다.