나) 민영건강보험 관련 제도 〈 계약인수 관련 〉
단체건강보험의 경우 모든 주에서 단체에 속한 피보험자 개인에 대한 언더 라이팅은 금지되며, 단체의 위험(산업, 연령분포·부양가족 등 인적구성, 지리적 위치 등)에 대해서만 언더라이팅을 실시하고 있다. 개인건강보험의 경우, 주에 따라 규제의 수준이 달라서 단체보험과 마찬가지로 개인별 언더라이팅을 금지하는 주도 있고 일반생명보험과 마찬가지로 보험사의 자유로운 언더라 이팅을 허용하는 주도 있다. 즉, 피보험자의 건강상태에 따라 보험사가 가입조건을 달리할 수 있는 주의 경우 피보험자 개인별 청약과정을 거쳐 보험사가 언더라이팅을 실시한 후 가입조건을 결정하게 된다.
〈 보험금지급 및 보험사기 관련 〉
건강보험회사는 주보험법에서 정한 사기방지 업무수행에 필요한 규정을 준수하고 사기조사 조직인 SIU(보험사기특별조사부)를 운영하고 있다. 보험사 기방지를 위해서 요율산출기관인 ISO의 정보(Claim Search)를 주로 활용하고 있으며, 보건복지부와 연방검찰 간에 사기 대응을 위한 협력을 가이드라인 으로 명문화하여 보험사와 정부조직 간 자료 교환 업무가 체계화되어 있다. 공적건강보험인 Medicare는 미국 보건복지부 산하 의료보장센터(CMS:
Center for Medicare and Medicaid Services)가 보험회사나 Financial Intermediary와 계약을 맺어 보험급여 심사업무를 처리하고 있다. CMS는 의료기관이 제출한 청구서 접수와 심사업무를 대행하는 동시에 서비스의 질을 관리하고 있다. 또한, 보험 급여 및 심사와 관련하여 계약관계에 있는 기관들을 Medicare Contractor라고 부르는데, 이들은 Medicare뿐 아니라 보험회 사와도 계약을 맺어 심사·지불 업무를 담당하게 된다.