〈참고〉 제3자지불제도 도입과 사전심사ㆍ평가체계 구축 방안
□ 의료기관ㆍ약국이 보험회사에 진료비를 청구하여 피보험자의 편익이 증대되고 의료기관에 대한 사전심사ㆍ평가가 가능하게 할 수 있는 구조는 첫째, 보험회사 중심의 체계, 둘째, 국민건강보험심사평가원(심평원)을 경유한 중앙관리기구 중심의 체계, 셋째, 민영심사기구중심의 운용체계가 있을 수 있음.
① 보험회사 중심의 체계
□ 의료기관ㆍ약국이 보험회사에 청구하면, 보험회사가 피보험자에 대한 보장여부 심사를 직접 수행하거나 민간심사전문회사에 외주의뢰하고 그 결과와 청구내역을 중앙관리기구에 전송, 중앙관리기구가 의료기관의 청구 건에 대한 심사ㆍ평가는 심평원에 의뢰하여 결과를 받은 뒤, 피보험자와 의료기관의 청구 건에 대한 심사결과를 토대로 비례보상액을 결정하여 보험회사에게 통보하면, 보험회사는 진료비를 의료기관ㆍ약국에 지급하는 체계
○ 실시간 공ㆍ사보험의 본인부담금 산출이 어려우므로 의료기관ㆍ약국이 보험자로부터 진료비를 수령 후 피보험자에게 공ㆍ사보험 본인부담금을 청구할 수밖에 없는 구조
– 이때 의료기관ㆍ약국의 행정 절차를 지원하는 보건의료정산소의 기능이 필요
○ 정액보장보험금은 보험회사가 피보험자에게 온라인 등을 이용하여 직접 지급
□ 기존의 보험산업 인프라를 최대한 활용할 수 있다는 것이 장점.