5) 리스크 및 손해율 관리
□ 국내 보험사의 경우 건강보험 리스크에 대한 관리시스템이 충분하지 않은 상태에서 시장 확대에 경쟁적으로 나섬에 따라 잠재리스크 확대가 더욱 우려됨.
○ 건강보험은 보험리스크가 매우 큰 분야로, 다른 보험보다 상대적으로 훨씬 높은 수준의 리스크관리가 필요해, 성장 이전에 리스크관리를 위한 인프라 구축이 선행되어야 함.
○ 건강계약심사 및 언더라이팅 체계가 미흡하고, 건강보험 전문계리사나 의료인력 등 전문인력 확보도 부족하며, 제도적으로도 낮은 안전할증률 부가 및 중도 위험률 반영제도 적용이 제한적이어서 건강보험의 헤징수단이 미흡한 상황임.
○ 더욱이 국내 보험사는 질병발생률, 의료비 통계 등 경험데이터 부족으로 적정요율 산출에 어려워 상품개발단계부터 보험리스크에 직면하고 있어 건강보험 리스크에 대한 관리시스템의 구축이 시급함.
□ 건강보험의 손해율은 가입고객의 의료소비정도뿐만 아니라 국가의 보건의료시스템에 의해서도 영향을 받기 때문에 정책당국과 긴밀한 협조체제를 구축하고 전략적으로 접근할 필요 있음.
○ 우리나라의 GDP대비 국민의료비 비율은 6.8%(2007년)로 9.07%인 경제협력개발기구(OECD) 평균 보다 낮으며, 이것은 다른 국가들에 비해 의료수가와 노인인구비율 및 출산율이 낮기 때문임.
○ 하지만, 기타 OECD 국가들에 비해 고가의료장비의 이용이 급증하고 있고 의료수가도 점차 상승할 여지가 높으며, 노인인구비율이 빠르게 증가함에 따라 손해율이 지속적으로 악화될 개연성이 높음.
– 특히, 국민건강보험이 보장하지 않지만 민영건강보험은 보장하는 비급여 부분의 진료수가에 대한 기준이 부재함에도 불구하고 그동안 보험업계의 입장이 미온적으로 반영되어 보험사와 관련 정부기관과의 공조를 통해 대책마련이 시급함.
○ 국민의료비 대비 의약품 지출 비율은 OECD 평균이 17%인 반면 우리나라는 25%에 달해 세계 최고 수준임.
– 제약업계의 고질적인 영업리베이트와 고평가된 약재비에 대해 보험업계 차원의 홍보 등이 필요함.
○ 급증하는 의사방문회수는 의료의 과잉수요 및 유인수요의 영향일 수 있어 건강보험과 관련한 보험사기 방지를 위해 감독기관과의 긴밀한 공조체제 구축이 필요함.
– 자동차보험과 산재보험의 경우 의료수가가 높아 유인수요의 개연성이 높음에도 불구하고 의료비심사 및 진료의 적정성 평가를 위한 심사제도가 미미하여 보험사는 정책수립을 위한 지원방안에 적극적으로 개입할 필요 있음.