1. 들어가며
최근 ‘암의 치료를 직접목적으로 하는 경우’와 같이 보험상품에서 의학적 판단과 관련하여 소비자와 보험사간의 의료자문에 대한 민원이 증가하고 있는 것으로 나타났다.
의료자문이란 보험사가 보험금 지급여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
한국소비자원이 지난 2016.1월~9월까지 피해구제로 접수된 1,018건을 분석한 결과, ‘보험금 지급’ 관련 사건 611건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 경우였다.
지급 거절된 보험금의 종류는 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건)의 순 이었다.
보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등이었다.
구체적으로 살펴보면 ‘암’은 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.
이에 이 글에서는 보험사 의료자문제도의 문제점을 살펴보고 보험소비자의 권익을 보호하기 위한 개선방안을 검토해 보고자 한다.