5) 지불제도 및 심사제도
진료비지불 체계는 기본적으로 보험자에게 보험료를 납부한 피보험자가 본 인부담분을 내고 의료서비스를 이용하면, 의료서비스 제공자가 심사기관에 그 비용을 청구·상환 받게 되는 구조이다. 이 과정에서 진료비에 대한 급여 및 수가 항목을 가지고 있다는 점이 특징적이라고 할 수 있는데, 이들 항목은 중앙 사회보험의료협의회 자문에 따라 후생노동대신이 결정한다.
진료비 지불방식은 행위별수가방식을 기본으로 일부 입원환자를 대상으로 하는 DPC46) 등의 포괄수가방식을 혼용하고 있다. 일본은 2003년 4월에 82개 특정기능병원(우리의 상급종합병원 상당)에서 DPC라는 입원의료비 정액 지불제도를 도입하였는데 엄밀히는 DPC/PDPS(Per–Diem Payment System)이다. 이후 동 제도가 적용되는 병원의 이름이 2006년부터 ‘DPC 대상병원’으로 변경되었으며 매년 늘어나 2012년도에는 1,505개에 달하고 대상 병상수는 47만 9539개에 이르고 있다.
일본의 진료수가는 의과, 치과, 약국, 약품과 의료장비 및 재료의 카테고리로 이루어져 있으며, 심사항목으로는 기재사항 심사, 의과 심사, 약품 심사, 의료장비 및 재료 심사를 포함한다. 진료비 심사지불기관은 직역건강보험을 담당하는 사회보험진료보수지불기금과 지역건강보험(국민건강보험)을 담당하는 국민건강보험단체연합회으로 이원화되었으나 심사체계 및 방법은 동일하다.