□ 민영심사관리기구가 피보험자에 대한 보장여부심사를 하거나 해당 보험회사 혹은 민간심사회사에 외주 의뢰하고(중복가입건은 민영심사관리기구가 심사하는 것이 바람직), 의료기관의 진료비 청구에 대한 심사⋅평가를 수행하여 그 결과를 토대로 비례보상액을 결정하여 보험회사에 통보
○ 민영심사관리기구는 심평원과 의료기관에 대한 심사ㆍ평가 결과를 협의하고 「민영건강보험진료수가에관한기준」에 대한 조정의 기능을 수행
□ 심평원을 경유할 때와 비교하면 다음이 다름.
○ 민영부분은 민영심사관리기구가 심사하여 사적자치의 원리가 강화됨.
○ 심사자, 비례보상결정자가 동일하기 때문에 절차가 간단함.
□ 다음과 같은 단점이 있음.
○ 각 의료기관ㆍ약국이 민영건강보험이 보장하는 부분에 대한 진료내역을 민영심사관리기구에게 별도로 송부해야 하는 어려움이 있음.
○ 각 의료기관ㆍ약국이 민영심사관리기구와 추가적으로 청구 및 지급을 위한 전산시스템을 구축해야 함.
– 각 보험회사와 각 의료기관ㆍ약국 사이에 구축해야 하는 경우에 비하면 용이
○ 공ㆍ사건강보험에 대한 비교 심사ㆍ평가가 어렵고 중복청구 적발이 어려움.
○ 각 의료기관ㆍ약국은 중복가입자의 경우 해당하는 모든 보험회사로부터 진료비를 지급받아야 하는 어려움이 있음.