Answer: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable, 
instruction: Madame L, 42 ans, que vous suivez pour une polyarthrtie rhumatoïde récente avec positivité à fort taux des anticorps anti-CCP et des facteurs rhumatoides, érosive d'emblée, vient vous voir en urgence car elle présente des douleurs des mains et des pieds avec une EVA à 60/100. Elle est réveillée toutes les nuits par les douleurs, notamment en fin de nuit. Elle décrit également des difficultés d’endormissement. La mobilisation des articulations gonflées est difficile mais l’activité permet de diminuer les phénomènes douloureux. Elle décrit le matin une période de 2 heures où les mouvements sont difficiles du fait d’une ankylose articulaire. Elle a déjà présenté un épisode similaire au poignet droit il y a 2 mois. Ces crises sont survenues alors même qu’elle poursuit son traitement par METHOTREXATE à la dose maximale recommandée depuis plus de 6 mois et avec une bonne efficacité initiale. Quelle adaptation de son traitement de fond lui proposez vous? a. Aucune b. Introduction LEFLUNOMIDE en monothérapie c. Ajout LEFLUNOMIDE au METHOTREXATE d. Introduction d'un anti-TNF alpha en monothérapie e. Ajout d'un anti-TNF alpha au METHOTREXATE
output: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable, A. échappement au METHOTREXATE avec plusieurs poussées et présence de facteurs de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde avec positivité à fort taux des anticorps et érosion initiale, indication formelle à une modification thérapeutique. B. présence de facteurs de sévérité de la polyarthrite rhumatoïde avec positivité à fort taux des anticorps et érosion initiale, selon recommandation plutot biomédicament. C. association METHOTREXATE-LEFLUNOMIDE, non recommandée en France D et E. maintien recommandé du METHOREXATE en l'absence de contre indication et de mauvaise tolérance lors de l'ajout d'un anti-TNF alpha.