Answer: A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct, 
instruction: Vous revoyez en consultation une patiente âgée de 20 ans, sans antécédent, ayant eu une entorse de la cheville 4 mois auparavant. La patiente de plaint de douleur au repos à type de brûlures, et d’une instabilité articulaire à la marche. Elle s’est traitée par automédication répétée avec différents analgésiques (paracétamol, tramadol, anti-inflammatoires), et s’inquiète d’une certaine gêne dans ses activités professionnelles comme de loisir. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s) ? a. Il s’agit d’une douleur chronique b. l’échelle visuelle analogique (EVA) est suffisante pour évaluer sa douleur c. la stratégie thérapeutique consistera à escalader l’analgésie vers des paliers 3 d. il existe un risque de dépression e. les antidépresseurs pourraient être utilisés à visée antalgique
output: A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct, Notes pour le cas clinique : Il s’agit typiquement d’une douleur chronique (réponse vraie) : évolution depuis plus de 3 mois, réponse insuffisante au traitement, retentissement dans la vie quotidienne… Référentiel du collège d'anesthésie réanimation (wiki-SiDES), item 131 : Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique Définitions … Classification selon le temps On distingue la douleur aiguë qui est le symptôme d'une lésion aiguë, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière (Tableau 1). On parle de douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsqu’elle présente plusieurs des caractéristiques suivantes : - une évolution depuis plus de 3 mois, - la persistance ou récurrence de la douleur, - une réponse insuffisante au traitement, - une altération significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail. Tableau 1 : Principales différences entre douleurs aiguës et chroniques Caractéristiques de la douleur 	 Aiguë 	 Chronique Finalité 	 Utile, protectrice 	 Inutile, destructrice Signal d’alarme 	 Maladie à part entière Durée 	 Transitoire ou < 3 mois 	 Répétitive ou > 3 mois Evolution 	 Réversible si lésion traitée 	 Persistante, lésions séquellaires ou évolutives Composante affective 	 Anxiété 	 Dépression autoaggravation spontanée Attitude thérapeutique 	 Antalgiques classiques 	 Traitements spécifiques et approche biopsychosociale L’EVA ne suffit pas pour évaluer une douleur chronique (EVA suffit = réponse fausse). Référentiel, Item 131 : Evaluation de la douleur chez l’adulte et la personne âgée ou non communicante Chez l’adulte communicant, l’évaluation de la douleur aiguë se fait à l’aide d’échelles quantitatives d’autoévaluation. Ces échelles dites globales et unidimensionnelles (seule la dimension intensité est cotée) sont simples et rapides. Les plus utilisées, sont l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle verbale simple (EVS). … Ces échelles sont insuffisantes pour l’évaluation des douleurs chroniques qui doit prendre en compte non seulement l’intensité de la douleur mais l’ensemble des dimensions de la douleur et son retentissement sur la qualité de vie. Pour cela d’autres échelles, plus complètes sont utilisées pour l’évaluation de la douleur chronique. Parmi les plus utilisées, le McGill Pain Questionnaire (MPQ) ou sa version française, le questionnaire de douleur de Saint Antoine (QDSA) qui explore à la fois l’intensité mais aussi les composantes sensori-discriminative et émotionnelle de la douleur. … En plus des échelles de la douleur, le bilan et le suivi d’une douleur chronique doivent être complétés par l’évaluation du retentissement de la douleur sur la qualité de vie, la recherche des traits d’anxiété, de dépression et de catastrophisme à l’aide de questionnaires adaptés. La recherche d’une composante neuropathique à la douleur est essentielle. Ceci s’applique aussi bien aux douleurs aiguës qu’aux douleurs chroniques, même s’il est plus rare que les douleurs aiguës soient neuropathiques. La symptomatologie de la douleur neuropathique associe deux composantes, spontanée et provoquée. La composante spontanée peut être une brûlure, une sensation de froid douloureux ou une décharge électrique. La composante provoquée peut être une hyperalgésie (au chaud, au froid ou à la piqûre) ou une allodynie statique (à la pression) ou dynamique (au frottement cutané). Ces deux composantes spontanée et provoquée peuvent être associées à des sensations anormales non douloureuses comme des paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissements, démangeaisons) ou à un déficit sensitif (hypoesthésie, anesthésie). Risque de dépression, antidépresseurs utiles à visée analgésiques = réponses vraies. Il existe un risque de dépression associée (cf supra), mais les anti-dépresseurs sont également utiles à visée analgésiques dans ce contexte (cf infra). Référentiel, Item 132 : Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses 2.2 Thérapeutiques médicamenteuses utilisées dans les douleurs neuropathiques 2.2.2 Antidépresseurs Les antidépresseurs (essentiellement tricycliques ou les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la norépinephrine) sont utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques, mais aussi pour traiter la fibromyalgie et les lombalgies chroniques. Ils sont administrés dans ce cas à des doses plus faibles que celles à visée antidépressive. Les doses sont augmentées progressivement jusqu'à obtenir l'effet recherché. Comme pour les anticonvulsivants, l’efficacité analgésique maximale s’installe en plusieurs jours. Augmenter l’analgésie vers un palier 3 = réponse fausse. Tableau 1 (supra) Attitude thérapeutique Douleur aiguë -> Antalgiques classiques Douleur chronique -> Traitements spécifiques et approche biopsychosociale NB : les analgésiques classiques sont assez souvent utilisés en pratique pour traiter une douleur chronique, mais en association avec des traitements spécifiques (anticonvulsivants, antidépresseurs, thérapeutiques non médicamenteuses…). D’autre part, les paliers 3 (morphiniques majeurs) sont déconseillés car associés à un risque de sensibilisation (hyperalgésie induite par les morphiniques, source d’aggravation de la douleur neuropathique). Référentiel, Item 132 2.1.2.2 Effets secondaires des morphiniques L'hyperalgésie induite par les opioïdes est un état de sensibilisation à la douleur (sensibilisation nociceptive). Ainsi, un patient recevant des morphiniques pour traiter sa douleur devient encore plus sensible aux stimuli douloureux, et parfois ressent même de la douleur en réponse à certains stimuli non douloureux (allodynie). Pour les curieux : Le tramadol, en revanche, du fait de son action d’inhibition de recapture de la sérotonine (associée à un effet analgésique sur les récepteurs opioïdes), pourrait avoir un intérêt dans les douleurs neuropathiques.