Answer: A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect, 
instruction: Devant un patient présentant une paralysie faciale périphérique unilatérale, quel(s) est(sont) le ou les examens qui vous permettent un diagnostic topographique de l'atteinte sur le trajet du nerf ? a. le test de Schirmer b. une électromyographie de stimulation du nerf facial c. l'étude du réflexe stapédien d. l'étude de la sécrétion salivaire (test de Blatt) e. un scanner cérébral et des rochers avec injection
output: A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect, Est présenté ci-dessous un schéma de la systématisation du nerf facial. Le test de Schirmer, l'étude du réflexe stapédien, l'étude la sécrétion salivaire et l'électrogustométrie apporte des arguments topographiques de l'atteinte (voir ci-dessous). L'électromyographie de stimulation consiste à stimuler le nerf facial au foramen stylo-mastoidien des deux côtés et à enregistrer les amplitudes de certains muscles sur les deux hémi-faces (frontal, orbculaires des paupières et des lèvres, mentalis). La comparaison des amplitudes entre le côté pathologique et le côté sain permet d'estimer la perte axonale (ex si 2 mV du côté sain et 1 mV du côté atteint > 50% de perte axonale). Cet examen permet donc d'estimer la gravité de l'atteinte nerveuse mais ne donne pas d'argument topographique. Le scanner cérébral avec injection ne permet pas de visualiser le nerf facial. Seule l'IRM, en coupes fines et avec injection permettra une analyse morphologique du nerf facial sur l'ensemble de son trajet; SYSTEMATISATION DU NERF FACIAL: Fibres efférentes : – Fibres motrices : 7000 motoneurones Innervent les muscles de la face, les peauciers, le muscle de l’étrier, les muscles stylohyoïdien, styloglosse, palatoglosse et le ventre postérieur du digastrique – Fibres sécrétoires parasympathiques : Système mucolacrymonasal (3 noyaux le long de la racine externe du VII): Fibres préganglionnaires suivent les fibres motrices puis le ganglion géniculé puis le GNPS puis le ganglion ptérygopalatin jusqu'aux glandes lacrymales et muqueuse nasale et palatine Noyau salivaire supérieur (Sous le plancher du V4) : Fibres ganglionnaires suivent à contre courant le VII bis puis le ganglion géniculé puis les 2è et 3è portions du VII puis la corde du tympan qui s’anastomose avec le nerf lingual pour innerver les ganglions sécrétoires des glandes sous max, sublinguales Fibres afférentes : – Fibres sensitives : Origine : corps des cellules bipolaires dans le ganglion géniculé Prolongements périphériques : zone de Ramsey Hunt en empruntant le VII Prolongements centraux : forment le VII bis ® noyau spino-trigéminal – Fibres sensorielles : Origine : corps des cellules bipolaires dans le ganglion géniculé Prolongements périphériques : bourgeons du goût des 2/3 antérieurs de la langue puis nerf lingual puis corde du tympan puis 3è portion du VII jusqu'au ganglion géniculé Prolongements centraux : forment le VII bis puis le faisceau solitaire avant de se projeter sur l'aire gustative corticale EXPLORATIONS ET VALEUR LOCALISATRICE: Fonction sécrétoire : – Test de Schirmer : sécrétion lacrymale (Noyau lacrymo-nasal) Papier filtre gradué dans les culs de sacs conjonctivaux après inhalation d’ammoniac Résultats exprimés en % / côté sain après 3 minutes Pathologique si sécrétion £ 25% Valeur localisatrice : lésion en amont du ganglion géniculé Valeur pronostique faible – Test de Blatt : sécrétion salivaire (VII bis et N. salivaire sup.) Cathétérisme des 2 canaux de Wharton après stimulation par jus de citron Pathologique si sécrétion < 25% / côté sain Test fiable dans les 3 1ers jours – après : reprise de la sécrétion par le contingent sympathique Valeur localisatrice : lésion en amont de la 3ème portion Pas de valeur pronostique Fonction sensorielle : – Exploration du goût : corde du tympan Electrogustométrie : – Réponse + pour une intensité < 30 μA - Agueusie si réponse nulle à 300μA – Pathologique si > 30% / côté sain Tests quantitatifs avec des saveurs primaires et PE gustatifs Valeur localisatrice : en amont de l’émergence de la corde Valeur pronostique : + si réapparition du goût –Etude du réflexe stapédien : Variation de l’impédance du système tympano-ossiculaire après stimulation sonore Abolition du RS = atteinte de l’OM ou de la voie afférente cochléaire Valeur localisatrice : en amont de la 3è portion, mais RS peut être conservé si lésion neurapraxique (lésion myélinique) ou si atteinte nucléaire (motoneurones du RS en dehors du noyau facial) Valeur pronostique : + si RS présent