Answer: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable, 
instruction: Vous êtes interne de Garde aux Urgences le 9 décembre 2021. L'infirmière d'accueil et d'orientation vous appelle pour une patiente de 20 ans qui vient d'être amené par son papa pour confusion et syndrome fébrile. La pression artérielle systolique est à 85MmHg. La fréquence cardiaque est à 90/min. La fréquence respiratoire est à 20/min. Elle ouvre les yeux à l'appel de son nom et tient des propos confus. La réponse motrice est volontaire. Il existe des marbrures au niveau des genoux. La saturation artérielle en oxygène est à 96%. La température est à 39 degré Celsius.Un pli cutané est présent.Elle a présenté les jours précédents son admission aux urgences un syndrome grippal avec des douleurs abdominales et des nausées. Elle n'a pas d'antécédent particulier. Elle est étudiante en troisième année de STAPS à l'UJM vivant chez ses parents. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n'y a pas de syndrome méningé. Il n'y a pas de signes cutanés en dehors des marbrures. L'interrogatoire de son père pharmacien vous apprends qu'elle a une vie saine , équilibrée sur un plan personnel sans addiction, sans prise médicamenteuse et qu'elle a consommée seule il y a trois jours une omelette aux champignons ramassé par son père dans la foret avoisinante de son domicile. La patiente est admis en salle de déchocage. Vous la scopez et vous mettez en place une pression artérielle non invasive. Vous demandez à l'infirmière de mettre en place 2 voies veineuses periphériques ,de la sonder et de réaliser un ECG et une glycémie capillaire Le dextro que vous avez réalisé en raison de la confusion montre une glycémie capillaire à 3mmol/l. L'ECG montre des signes évocateurs d'hyperkaliémie L'association de ces résultats au contexte clinique de cette patiente doit vous faire évoquer un diagnostic urgent. Lequel ? a. acidocétose diabétique b. coma hypoglycémique c. méningite d. hépatite fulminante e. aucune de ces propositions est juste
output: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable, La patiente présente un sepsis avec hypotension artérielle. Normalement la glycémie capillaire devrait être élevé. L'association d'une hypoglycémie à un tableau de défaillance hémodynamique doit vous faire impérativement évoquer une insuffisance surrénale aigüe. Il existe en outre, d'autres signes évocateurs tels que la confusion, les douleurs abdominales, les nausées et une probable hyperkaliémie. Le diagnostic d'acidocétose diabétique n'est pas possible puisque il n'y a pas d'hyperglycémie L' hypoglycémie est liée à l'insuffisance surrénale aigüe. Une méningite est possible mais nécessite une PL. Vous devrez réaliser une PL car il n'y a pas d'autre porte d'entrée infectieuse. Une hyperthermie sans cause infectieuse est possible au cours de l'insuffisance surrénale aigüe. Enfin une hépatite fulminante peut entrainer une hypoglycémie mais ce diagnostic est improbable car il n'y a pas d'ictère et que son père pharmacien n'a pas pu ramassé des Amanites phalloïdes L'insuffisance surrénale aigüe est une urgence thérapeutique. Vous devez corriger l'hypoglycémie, administrer de l' Hydrocortisone 100 mg, réhydrater le patient par du sérum salé isotonique et traiter rapidement l'hyperkaliémie en raison des signes de gravité électro-cardiographiques en utilisant non pas de l'insuline glucose puisqu'il y a déjà une hypoglycémie mais du bicarbonate à 42 pour 1000. Il faut aussi injecter immédiatement une ampoule de chlorure de calcium.Ce sel de calcium n’a pas d’effet sur la Kaliémie mais a comme propriété d’antagoniser les effets électriques cardiaques de l’hyperkaliémie en restaurant le potentiel de repos membranaire et en diminuant l’excitabilité.L’efficacité du gluconate de calcium est immédiate et se fait aux alentours de 2 à 3 minutes. Commentaires généraux sur le traitement de l’Hyperkaliémie L’hyperkaliémie est dite modérée quand elle est comprise entre 6,1-6,9 mmol/L, et mineure quand elle est comprise entre 5-6 mmol/L sans signe électrocardiographique. L’hyperkaliémie menaçante est définie : - soit par un retentissement sur l'ECG - soit par une kaliémie > 7mmol/L En cas de suspicion d’hyperkaliémie menaçante, il est indispensable de rechercher des signes électrocardiographiques : - onde T amples, pointues et symétriques - des troubles de conduction intraventriculaires avec des QRS élargies ≥0,12s - des troubles de conduction auriculoventriculaires (bloc sino-auriculaire, blocs auriculo-ventriculaires I,II,III). Le risque est alors la survenue d’une fibrillation ventriculaire ou d’un arrêt cardiaque. Le traitement repose sur 4 points et doit être commencé avant d’obtenir le résultat de la Kaliémie : - l’injection d’un sel de calcium (1g à 4g de chlorure ou gluconate en IV) sauf en cas d’hyperkaliémie liée à une intoxication digitalique. Le sel de calcium n’a aucun effet sur la valeur de la kaliémie. Son effet est immédiat et il agit en diminuant le risque d’excitabilité car il antagonise les effets électriques cardiaques de l’hyperkaliémie en restaurant le potentiel de repos membranaire. - Thérapeutique ayant pour objectif de favoriser le passage du potassium vers le milieu intracellulaire : o Association glucose insuline (500ml de glucosé à 30% contenant 10 à 20 unités d’insuline ordinaire). Son effet survient en environ 30 à 60 minutes et dure 2 à 3 heures. o Alcalinisation surtout quand il existe une acidose métabolique sévère. On peut utiliser du bicarbonate à 420/00 ou à 840/00 (100 à 50 ml) o Les agonistes β2 –adrénergiques (salbutamol) sont utilisés moins fréquemment. - Le furosémide (80mg en IV) peut être utilisé de par son effet excréteur de potassium et les résines échangeuses d’ions (Kayexalate) par chélation du potassium dans le tube digestif peuvent être administrées par voie orale mais il est important de noter que son action est très lente et qu’elle ne surviendra pas avant 4 à 6 heures. - En cas d’inefficacité des mesures précédentes, il faudra réaliser une épuration extra rénale notamment en cas d’anurie, d’acidose métabolique sévère et de la persistance des troubles électrocardiographiques. principales causes d’hypoglycémie : – l’alcool ; – les médicaments suivants : insuline et analogues de l’insuline, sulfonylurées et répaglinide, quinine et dérivés (quinidine, disopyramide), pentamidine (forme injectable), salicylés (à forte dose, essentiellement chez l’enfant), phénylbutazone, ritodrine et bêta-2 agonistes (à l’arrêt trop brutal de la perfusion), cibenzoline, dextropropoxyphène ; – des toxiques (Vacor® ou « mort au rat », le fruit de l’Ackee d’Afrique ou de Jamaïque, etc.) ; – l’insuffisance hépatique sévère et les anomalies congénitales ou acquises de la néoglucogenèse, dont : l’insuffisance rénale, la malnutrition sévère ; – le déficit des hormones de contre-régulation : insuffisance surrénalienne ou corticotrope (surtout chez l’enfant), déficit isolé en hormone de croissance, rare, essentiellement chez l’enfant, insuffisance antéhypophysaire (surtout chez l’enfant) ; – l’acidose lactique, l’accès pernicieux palustre (etc.) ; – les hypoglycémies tumorales : sécrétion d’insuline (insulinome +, rarissimes tumeurs extrapancréatiques), sécrétion du facteur apparenté à l’insuline, l’IGF2, qui est le fait de tumeurs mésenchymateuses, souvent très volumineuses, plus rarement de carcinomes hépatocellulaires, sécrétion d’anticorps anti-insuline (rarissime myélome) ; – l’hypersécrétion non tumorale d’insuline (nésidioblastose, rarissime) ; – de rarissimes hypoglycémies auto-immunes, avec autoanticorps anti-insuline.