Answer: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect, 
instruction: Un patient de 45 ans alcoolique chronique est adressé aux urgences pour des douleurs abdominales intenses associés à des vomissements. Le patient est glasgow 13. Ses constantes sont TAS 9/4, pouls 130/min, température à 38, 4°C, saturation à 90% en air. L’examen clinique retrouve une diminution du murmure vésiculaire en base gauche avec une polypnée à 30/min, l’abdomen est souple mais douloureux dans son ensemble. Sa biologie retrouve : Na : 137 mmol/l K : 5,6 mmol/l, Urée 10 mmol/l ; créat 173 micromol/l ; HCO3-21mmol/l ; ASAT 35 UI/l ; ALAT 40 UI/l ; PAL : 70UI/l ; GGT : 75UI/l ; Lipase : 380 UI/l, pH 7,29 PaO2 66mmHg,PaCO2 47 mmHg, glycémie : 12 mmol/l A quel diagnostic pensez vous en priorité ? a. Insuffisance surrénalienne aigue b. Pyelonéphrite aigue obstructive c. Pancréatite aigue grave d. Pneumopathie bactérienne e. Angiocholite
output: A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect, Il s’agit ici d’une pancréatite aigue grave probablement alcoolique chez un patient non sevré. Il existe une augmentation de la lipase à plus de 3 fois la normale. Dans les PA graves il existe une dissémination des enzymes pancréatiques dans la circulation systémique et des cytokines pro-inflammatoires secondaire au syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS) qui sont à l’origine de la formation de microthrombi disséminés, d’une augmentation de la perméabilité vasculaire et d’une toxicité cellulaire directe. Ces phénomènes expliquent les dysfonctions d’organes observées à la phase initiale qui sont : - Hémodynamique : Choc distributif non septique - Respiratoire: Syndrome de détresse respiratoire aigue SDRA œdème lésionnel par augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-interstitielle secondaire à la synthèse en grande quantité de cytokines pro- inflammatoires. Epanchement pleural gauche, parfois bilatéral : réactionnel à la pancréatite aiguë ou fistule pancréatico- pleurale. - Rénales : insuffisance rénale aiguë (20% des cas), surtout fonctionnel multifactorielle (hypovolémie vraie induite par la création d’un 3ème secteur et/ou par des vomissements importants associés, choc distributif). - D’autres complications peuvent être présentes comme hématologiques (thrombopénies…) et digestives L’insuffisance surrénalienne est moins probable. A EVOQUER sur MANIFESTATIONS DIGESTIVES (anorexie, douleurs abdominales diffuses parfois pseudochirurgicales, nausées, vomissements, diarrhées) et NEUROPSYCHIQUES (céphalées, prostration, asthénie intense, confusion, agitation, crises convulsives secondaires à l’hypoglycémie, voire coma). Une HYPERTHERMIE survenant en dehors de tout contexte infectieux est observée dans plus de 50 % des cas. Sur le plan biologique : HYPONATREMIE, NATRIURESE ELEVEE (> 20 mmol/L), une HYPERKALIEMIE (avec kaliurèse basse et acidose métabolique), HEMOCONCENTRATION (hyperprotidémie, hématocrite élevée), une insuffisance rénale fonctionnelle, une HYPOGLYCEMIE.