Endurskoðun verklags og vinnuskipulags á fæðingadeild HVE „ Við þann atburð sem átti sér stað á fæðingadeild HVE á Akranesi þann 3. janúar 2011 var þegar í stað brugðist við og endurskoðun á starfsemi deildarinnar gerð að forgangsverkefni í ljósi atvika , “ segir Guðjón Brjánsson forstjóri Heilbrigðisstofnunar Vesturlands . Hann segir vinnuhóp þriggja ljósmæðra sem starfa hér á Vesturlandi hafi reyndar verið skipaðan þegar haustið 2010 í kjölfar sameiningar heilbrigðisstofnana á Vesturlandi . „ Hópurinn vann að endurmati á verkefnum ljósmæðra - og fæðingaþjónustu á starfssvæði HVE í samráði við yfirlækni og deildarstjóra kvennadeildar HVE og dró til sín reynslu af fæðingadeild LSH . Tillögur hópsins lágu fyrir í janúar 2011 og hnigu mjög að því að auka faglega fræðslu og endurmenntun starfsmanna samhliða gerð fræðsluáætlunar . Þessari fræðsluáætlun hefur verið hrundið í framkvæmd og ýmsum þáttum hennar hraðað í kjölfar umrædds atviks , “ segir Guðjón . Hann segir dæmi um fræðslunámskeið sem haldið var vorið 2011 um fósturritun , þar sem farið var í niðurstöður nýrra rannsókna og úrlestur úr flóknum ritum auk ýmissa grundvallaratriða . Sömuleiðis var haldið námskeið um axlarklemmu og endurlífgun nýbura og sagt frá nýjustu rannsóknum og meðferð . Þá var námskeið um blæðingar í fæðingu , meðferð og lyf . Nýjar verklagsreglur voru kynntar og sagt frá nýlegum rannsóknum . Jafnframt var haldið námskeið um brjóstagjöf að ógleymdu námskeiði um samskipti á vinnustað og fleira mætti nefna . Góð samskipti á öllum stigum Að sögn Guðjóns Brjánssonar hafa svæfingalæknar HVE tekið alla nýkomna aðstoðarlækna í tíma þar sem farið er yfir endurlífgun og mat á nýburum . Haustið 2012 fór ein ljósmóðir kvennadeildar HVE á svokallað ALSO námskeið sem er umfangsmikið námskeið til þjálfunar í bráðatilfellum á meðgöngu og í fæðingu . Stefnt sé að því að allar ljósmæður og fæðingarlæknar HVE sæki viðlíka námskeið af þessu tagi svo fljótt sem færi gefst . Starfshópur hefur lagt fram nýja áætlun um fræðslu - og endurmenntunarþörf , hvernig hún verði virkjuð , tíðni og sérstakar áherslur , forgangsatriði eru tilgreind . „ Lögð er áhersla á að skapa möguleika á tengslum við fræðslustarfsemi Landspítala í fæðingarþjónustu með það fyrir augum að ljósmæður HVE getið notið þar fræðslu endurmenntunar og þjálfunar að hluta til . Hvað varðar gangsetningu við fæðingar er nú alfarið t.d. stuðst við verklagsreglur kvennadeildar LSH og þær staðfærðar , “ segir Guðjón . Hann segir að ýmsar vinnureglur og verklag hafi verið endurskoðað í kjölfar umrædds atviks í janúar 2011 . Þetta snerti m.a. mönnun á deildinni , hvenær skuli kalla deildarlækni til aðstoðar og hvenær nærveru sérfræðings er óskað . Það sama eigi við um vinnureglur á meðan á fæðingum stendur og sem snúa að viðmóti gagnvart aðstandendum sem fylgja fæðandi konu . „ Eftirleiðis sem hingað til er lögð áhersla á vingjarnleg og góð samskipti á öllum stigum . Fjöldi viðstaddra sé að jafnaði takmarkaður við tvo undir eðlilegum kringumstæðum og mælt með því að notkun farsíma og upptökubúnaðar sé að jafnaði hófsamleg og samráð haft við ljósmóður í þeim efnum fyrir fæðingu , “ segir Guðjón . Þá segir hann að ýmis önnur atriði sem lúta t.d. að faglegri stjórnun , verkaskiptingu á milli legudeilda , þjónustu við sjúklinga , öryggismálum , samskiptum , búnaði og skráningu hafa verið tekin til umfjöllunar á vettvangi framkvæmdastjórnar . Niðurstaða liggur ekki fyrir í þeim öllum . Guðjón Brjánsson segir skráningu og færslu í sjúkraskrá , sem hefur verið umfjöllunarefni í fjölmiðlum , sé enn sem komið er handfærð eins og á öðrum fæðingarstöðum á landinu . „ Áhersla er lögð á það í samvinnu við heilbrigðisyfirvöld að hraða rafrænni innleiðingu . Fagfólk deildarinnar hefur hinsvegar ítrekað fjallað um þennan þátt málsins á vinnufundum sínum og þung áhersla er lögð á nákvæmni og skipulögð vinnubrögð af þessu gefna tilefni . Sett hefur verið á laggirnar atvikanefnd hjá stofnuninni sem hefur það hlutverk að fjalla um atvik sem flokkast undir mistök við veitingu þjónustu . Hana skipa framkvæmdastjóri hjúkrunar , framkvæmdastjóri lækninga og forstjóri . Nefndin hefur jafnframt forgöngu um að tryggja samskipti við sjúklinga og aðstandenda þeirra hverju sinni þegar það á við . Skráning atvika er í föstum skorðum hjá stofnuninni skv. verklagsreglum . Atvikanefnd leggur áherslu á að skráðum óhappatilvikum og mistökum sé fylgt eftir , hratt og markvisst og að slík tilvik fái eðlilega og ítarlega umfjöllun á þeim vettvangi sem við á . Nefndin leggur jafnframt áherslu á að ferli ágreiningsmála sé skýrt og falli með óumdeildum hætti að því laga - og reglugerðarumhverfi sem stuðst er við , “ segir Guðjón Brjánsson forstjóri Heilbrigðisstofnunar Vesturlands .