Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum eru algengar um allan heim og að minnsta kosti í Bandaríkjunum er boðið upp á sérnám í þessari grein augnlækninga . Íslenskir augnlæknar biðu átekta með að hefja slíkar aðgerðir hér heima þar til nægilega löng og góð reynsla lægi fyrir í nágrannalöndum en nú er farið að gera leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum á Íslandi . Um það bil fjórðungur fullorðinna er nærsýnn ( 1 ) og að auki eru margir fjarsýnir eða með sjónskekkju ( astigmatisma ) . Nærstillingarvandi ( presbyopia ) hrjáir flesta sem komnir eru yfir miðjan aldur . Talið er að um það bil þriðji hver Bandaríkjamaður noti gleraugu og 10% til viðbótar snertilinsur ( 2 , 3 ) . Ekki eru til tölur yfir gleraugnanotkun á Íslandi en væntanlega eru þær áþekkar og í Bandaríkjunum . Lengst af voru sjónlagsgallar leiðréttir með gleraugum og á síðari árum með snertilinsum í vissum tilvikum . Á síðari helmingi 20. aldar byrjuðu augnlæknar að prófa sig áfram með aðgerðir við sjónlagsgöllum . Aðgerðirnar breyta lögun hornhimnu og draga þannig úr sjónlagsgöllum . Í upphafi voru skornar raufar í hornhimnu til að breyta lögun hennar en á síðustu 20 árum hafa verið þróaðar leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum . Þessar aðgerðir hafa náð miklum vinsældum víða um heim og hafa yfir fjórar milljónir Bandaríkjamanna gengist undir slíkar aðgerðir . Íslenskir augnlæknar biðu lengi vel átekta og fylgdust með þróun og reynslu af sjónlagsaðgerðum í nágrannalöndunum . Reynsla nágrannaþjóðanna hefur sýnt að leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum gefa yfirleitt góða og langvarandi útkomu og er boðið upp á slíkar aðgerðir í öllum okkar nágrannalöndum . Í Bandaríkjunum býðst augnlæknum nú hefðbundið sérnám í þessari grein skurðlækninga . Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum hafa nýlega hafist á Íslandi . Radial keratotomy ( RK ) , eða geislaskurðaðgerð , var upprunalega þróuð í Rússlandi og náði töluverðum vinsældum á áttunda og níunda áratug síðustu aldar . Í RK-aðgerð var demantshnífur notaður til að skera línulega skurði út frá miðju hornhimnu sem leiddi til þess að hornhimnan varð flatari og nærsýni þar með minni . Árangur af þessum aðgerðum var bærilegur og rannsókn Bourque og félaga ( 4 ) sýndi að 74% sjúklinga taldi að aðgerðin hefði uppfyllt væntingar þeirra og 88 - 100% sjúklinga náðu sjónskerpu 6/12 eða betri sem þýðir til dæmis að þeir gætu ekið bíl án gleraugna ( 5 ) . RK-aðgerðir voru þó ekki án fylgikvilla . Sumir urðu fyrir breytingum í sjónlagi á árunum eftir aðgerð og aðrir fundu fyrir breytingum í sjónskerpu , glýju og fleiri vandamálum . Þetta átti einkum við þá sem voru mjög nærsýnir fyrir aðgerð . Þessi og önnur vandamál urðu til þess að RK-aðgerðir hafa að mestu lagst af enda hafa fullkomnari og nákvæmari leysiaðgerðir komið í staðinn . Leysiaðgerðir við sjónlagsgöllum eru yfirleitt framkvæmdar með svokölluðum excimer leysitækjum ( excimer er stytting úr EXCited dIMER sem vísar til þeirra tveggja frumefna sem gefa frá sér leysigeislann ) . Þau excimer leysitæki sem notuð eru til lækninga nota yfirleitt flúorgas og argongas til að búa til útfjólublátt leysiljós með bylgjulengd um 193 nanometra . Þessi bylgjulengd á leysiljósi getur rofið sameindir og fjarlægt vef í hornhimnu án þess að skaða nálægan vef . Þessi leysitækni nefnist brottnámsleysitækni ( ablation laser ) og er því ólík brennileysi og höggleysi . Nákvæmni tækjanna er innan við míkrómeter . Þessi leysitæki eru notuð til að breyta lögun hornhimnunnar og ná þannig betra samræmi milli ljósbrots og lengdar augans . Í nærsýnu auga er hornhimnan gerð flatari til að minnka ljósbrotið þar sem augað er of langt en í fjarsýnu auga er horn-himnan gerð kúptari til að auka ljósbrotið þar sem augað er of stutt . Svokallaðar PRK-aðgerðir eru framkvæmdar undir staðdeyfingu með augndropum , þekjulag hornhimnunnar er fjarlægt og leysitækið síðan notað til að breyta lögun hornhimnunnar undir þekjulaginu . Rofið eða sárið í þekjulagi hornhimnunnar þarf síðan að gróa og eftir aðgerð þurfa sjúklingar bólgueyðandi augndropa og snertilinsu . Töluverð óþægindi geta verið í auganu fyrst á eftir og bólgueyðandi barkstera-augndropar eru yfirleitt notaðir í tvo til fjóra mánuði eftir slíkar aðgerðir . PRK-aðgerðir eru yfirleitt gerðar á einu auga í senn og hitt augað tekið til aðgerðar þegar fyrra augað er vel gróið . PRK-aðgerðir náðu talsverðum vinsældum um miðjan síðasta áratug við aðgerðir við nærsýni og fjarsýni með eða án sjónskekkju . Aðgerðin á ekki við hjá fólki sem er með óstöðugt sjónlag , ýmsa hornhimnusjúkdóma , mikinn augnþurrk eða hvarmabólgu . Árangur aðgerðarinnar fer nokkuð eftir því hversu mikill sjónlagsgallinn er en besti árangurinn næst hjá þeim sem eru með minniháttar eða miðlungs sjónlagsgalla . Um og yfir 95% sjúklinga lenda innan + / - 1,0 díoptríumarkanna og um 5 - 10% þurfa viðbótarmeðferð ( 6 ) . ( Díoptría er eining fyrir styrkleika linsa eða sjónglerja og segir til um hvar brennipunktur lendir fyrir aftan linsu , 1 / metra fyrir aftan linsu : dæmi : 2 díoptríulinsa hefur brennipunkt 1/2 metra fyrir aftan linsu . ) Þessi árangur hefur yfirleitt haldist vel einu ári eftir aðgerð . Einn fylgikvilli við PRK-aðgerðir er skýmyndun í grynnri lögum hornhimnu sem getur minnkað sjónskerpu og hafa rannsóknir sýnt að þetta gerist í 0,3 - 0,4% sjúklinga ( 6 - 8 ) . Aðrir fylgikvillar sem lýst hefur verið eru van - eða ofleiðrétting á sjónlagsgalla ( 7 - 10 ) , óstöðugt sjónlag eftir aðgerð ( 10 ) , verri sjónskerpa , jafnvel með gleraugum ( 7 - 10 , 12 - 19 ) , glýja , rosabaugur um ljós og erfiðleikar við að aka að nóttu til ( 11 , 20 ) , ör eða skýmyndun í hornhimnu ( 21 ) , að hornhimnan grói seint , bólgur í hornhimnu og áhrif af bólgueyðandi barksteradropum ( 8 , 16 , 22 - 24 ) . Þessar aukaverkanir eru þó flestar afar sjaldgæfar . Vegna töluverðra óþæginda eftir aðgerðina hafa vinsældir þessara aðgerða minnkað á sama tíma og vinsældir LASIK hafa aukist hröðum skrefum . LASIK-aðgerðir eru framkvæmdar með excimer leysitæki rétt eins og PRK-aðgerðir . Munurinn felst í því að í LASIK-aðgerðum er útbúinn þunnur flipi fremst á hornhimnunni , flipanum lyft , leysiaðgerðin framkvæmd í sárið og flipinn er síðan lagður yfir aftur ( mynd 1 ) . LASIK-aðgerðin hlífir þannig yfirborði hornhimnunnar og hinu mikilvæga Bowman-lagi ( 25 - 28 ) . Þetta dregur mjög mikið úr óþægindum og hornhimnan grær betur og fyrr og þarf síður á bólgueyðandi lyfjum að halda . Ítarleg fræðsla og vandlegt mat á sjúklingum er sérstaklega mikilvægt þegar sjónlagsaðgerðir eru annars vegar . Sjónlagsaðgerðir eru valaðgerðir og einstaklingurinn getur valið milli ýmissa möguleika , svo sem gleraugna , snertilinsa , sjónlagsaðgerða og jafnvel að lifa við óleiðréttan sjónlagsgalla . Það er mjög mikilvægt að ræða þessa kosti við einstaklinginn og ganga úr skugga um að væntingar og þarfir hans séu raunhæfar og hann geri sér fulla grein fyrir kostum og löstum á hverri aðgerð sem stendur til boða . Fara skal yfir sögu um augnsjúkdóma , snertilinsunotkun og annað sem máli getur skipt . Nákvæm augnskoðun felur í sér mælingu á sjónlagi , þar á meðal með lömun á nærstillingu ( cycloplegiu ) , mælingu á yfirborði hornhimnu með þar til gerðum tækjum og mælingu á þykkt hornhimnu . Yfirborð og augnumbúnaður er skoðaður með raufarlampa , stærð ljósops er metin , augnþrýstingur mældur og augnbotnar skoðaðir vandlega . Mikilvægt er að einstaklingar hafi stöðugt sjónlag og gjarnan er miðað við að sjónlag hafi ekki breyst meira en 0,5 díoptríur á einu ári . Sérstaklega þarf að gæta að stöðugleika sjónlags hjá þeim sem hafa notað harðar snertilinsur og einstaklinga sem hafa notað mjúkar snertilinsur hætta notkun þeirra nokkru fyrir mat og aðgerð ( 28 - 31 ) . Harðar snertilinsur geta mótað hornhimnuna og getur tekið fáeinar vikur fyrir lögun hornhimnu að komast í samt lag eftir að linsunotkun er hætt . Ákvörðun um aðgerð byggist á vilja og raunhæfum væntingum einstaklingsins , að sjónlag , þykkt og lögun hornhimnu sé þess eðlis að aðgerðin sé tæknilega framkvæmanleg og augnsjúkdómar eða aðrir þættir geri aðgerðina ekki óráðlega . LASIK-aðgerðir eru gerðar með deyfingu með augndropum og gjarnan fá sjúklingar róandi lyf fyrir aðgerð . Sjónlag einstaklingsins er sett inn í tölvu leysitækisins sem reiknar út þá breytingu á lögun hornhimnunnar sem framkvæma skal . Aðgerðin er framkvæmd á dauðhreinsaðri skurðstofu , sperra sett á milli augnloka og hornhimnuhefill ( microkeratome ) notaður til að skera 150 - 180 micrometra þykkan flipa framan á hornhimnunni . Flipinn er fastur á hjör og má fletta honum til hliðar þannig að leysigeislarnir komist að hornhimnuvefnum undir flipanum . Sjúklingurinn starir á miðunarljós meðan leysigeislar leika um hornhimnuvefinn og breyta lögun hans í samræmi við þá sjónlagsbreytingu sem ætluð er ( mynd 2 ) . Flipinn er síðan lagður aftur yfir sárið og helst hann fastur innan fárra mínútna án nokkurra sauma . Bólgueyðandi augndropar og sýklalyfjadropar eru gefnir eftir aðgerð . Sjúklingurinn fer heim að lokinni aðgerð og kemur til skoðunar daginn eftir og síðan venjulega einni viku , einum mánuði , þremur og síðan sex mánuðum eftir aðgerð . Þetta er ákaflega mikilvægt þar eð fylgikvillar geta komið upp jafnvel nokkrum mánuðum eftir aðgerð en yfirleitt er hægt að meðhöndla þá að fullu ef þeir eru greindir í tíma . Brýnt er fyrir sjúklingum að þeir komi þegar í stað til skoðunar ef þeir finna fyrir óþægindum , minnkaðri sjón eða einhverjum bólgueinkennum . LASIK-aðgerðir eiga ekki við hjá sjúklingum með vissa hornhimnusjúkdóma , svo sem hrörnun í ystu þekju hornhimnunnar og eins er mikilvægt að hornhimnan sé hæfilega þykk og ekki of flöt . Ef hornhimnan er of flöt er meiri hætta á vandræðum með að útbúa hornhimnuflipa og eins getur sjónskerpan versnað ef hornhimnan verður of flöt eftir aðgerð . Þetta þarf að meta fyrir aðgerð og útiloka sjúklinga frá aðgerð ef hornhimnan er óæskilega flöt . Á sama hátt er nauðsynlegt að hornhimnan sé nægilega þykk og er gjarnan miðað við að hornhimnuvefurinn undir flipanum sé að minnsta kosti 250 míkrómetrar eftir leysiaðgerð ( 32 - 34 ) . Árangur LASIK-aðgerða er góður og hefur farið batnandi með bættri tækni undanfarinna ára . Um og yfir 80% augna geta séð 6/6 án glerja eftir aðgerð og um það bil 95% sjá 6/12 og betur eftir aðgerð ( 34 ) . Eftir viðbótaraðgerð aukast þessi hlutföll í 92% og 97% . Rétt er að ítreka að tölur um sjón sem hér eru gefnar miðast við sjón án glerja en með glerjum er sjón í um 98% tilvika 6/6 eða betri þremur mánuðum eftir aðgerð . Alvarlegir fylgikvillar við LASIK-aðgerðir eru afar fágætir en með því að milljónir aðgerða hafa verið framkvæmdar hefur ýmsum fylgikvillum verið lýst ( 34 ) . Vandamál geta komið upp með hornhimnuflipann , hann getur verið óreglulegur , teygst til , losnað og orðið fyrir bjúg , bólgu og einstöku sinnum sýkingu ( 37 - 52 ) . Fylgikvillar sem snúa beint að leysihluta aðgerðarinnar geta verið of - eða vanleiðrétting á sjónlagi , að aðgerðin hliðrist á auganu eða framkalli sjónskekkju ( 28 , 38 , 40 , 45 , 48 , 53 ) . Það er ekki óvenjulegt að sjúklingar fái einhvern bjúg í flipann sem getur truflað sjónina dálítið fyrstu vikurnar eftir aðgerð en þetta gengur yfirleitt til baka . Sama gildir um glýju og rosabauga kringum ljós og á þetta frekar við einstaklinga sem hafa stór ljósop . Augnþurrkur getur valdið meiri einkennum fyrst eftir aðgerð og í einstaka sjúklingi geta komið vandamál með að hornhimnuflipinn grói fastur . Vandamál með hornhimnuflipann hafa sýnt sig í einu til tveimur prósentum af tilvikum í nýlegum rannsóknum ( 54 - 62 ) . Hornhimnubólga getur orðið eftir LASIK-aðgerð og sést yfirleitt á fyrstu dögum eftir aðgerð ( 52 , 63 , 64 ) . Hana má yfirleitt meðhöndla með bólgueyðandi augndropum . Mikil og ör þróun hefur verið í aðgerðartækni við sjónlagsgöllum og margs konar aðgerðartækni hefur verið prófuð . Þessu verður ekki gerð tæmandi skil hér en þó skal nefna aðgerðartækni þar sem hlutar úr plexigler hringjum ( polymethyl methacrylate hringjum ) er smeygt inn í hornhimnuvef til að breyta lögun hans og þessi tækni hefur þann kost að vera afturkræf , það er að segja það er hægt að fjarlægja hringina aftur ef þurfa þykir . Aðgerðir á augasteini breyta sjónlagi og iðulega er sjónlagi augna breytt þegar gerð er aðgerð við skýi á augasteini og gerviaugasteinn settur í auga . Hugsanlegt er að draga úr mikilli nærsýni með því að fjarlægja augastein ( 65 - 70 ) . Augasteinsaðgerð í mjög nærsýnum augum getur hins vegar aukið hættu á sjónhimnulosi mjög verulega og því er hæpið að gera aðgerð á tærum augasteinum vegna sjónlagsins eins . Öðru gegnir þegar ský er komið á augastein . Sömuleiðis má breyta sjónlagi með því að setja linsu ( gerviaugastein ) inn í augað til viðbótar við náttúrulega augasteininn . Í slíkum aðgerðum er gert gat á augað og gervilinsunni smeygt inn í augað . Þessu geta fylgt ýmsir fylgikvillar , svo sem sýkingar í auga og bólgur , skaði á hornhimnu eða augasteini með skýmyndun , blæðing og bjúgur í sjónhimnu . Rannsóknir standa yfir á kostum og göllum þessarar tækni . Gríðarlega ör þróun hefur verið í sjónlagsaðgerðum á síðustu áratugum . Sjónlagsaðgerðir voru afar sjaldan framkvæmdar fyrir 25 árum síðan en eru nú orðnar algengustu aðgerðirnar í augnlækningum og þar með væntanlega með algengustu læknisaðgerðum yfirleitt . Háþróuð leysitækni er notuð við þessar aðgerðir ásamt tölvutækni við stýringu leysitækjanna og þeirra tækja sem mæla og meta augun fyrir aðgerð . Aðrar aðferðir til lagfæringar á sjónlagsgöllum eru í þróun en ekki hafa enn komið fram aðferðir sem líklegar eru til að velta LASIK-aðgerðum úr sessi . Notkun gleraugna verður áfram algeng enda þótt fjöldi fólks gangist undir sjónlagsaðgerðir . Bæði kemur þar til að nærsýni er mjög algeng , svo og að þær aðgerðir sem nú eru til draga ekki úr þörf eldra fólks fyrir lesgleraugu . Snertilinsur eru jafnframt ágætur kostur fyrir þá sem þær henta , þó svo að snertilinsur og gleraugu hafi sína ókosti og jafnvel fylgikvilla .