Tilgangur : Að kanna árangur skurðaðgerða við meðfæddri ósæðarþrengingu hér á landi . Efniviður og aðferðir : Afturskyggn rannsókn sem tekur til allra barna ( < 18 ára ) sem gengust undir skurðaðgerð við meðfæddri ósæðarþrengingu á Íslandi frá 1990 til 2006 . Börnum sem ekki gengust undir aðgerð ( n = 12 ) eða gengust undir skurðaðgerð erlendis ( n = 17 ) var sleppt . Aðgerðartími var að meðaltali 134 mínútur ( bil 80 - 260 ) og tangartími á ósæð 21 mínúta . Miðgildi legutíma var níu dagar og algengustu fylgikvillar eftir aðgerð voru tímabundinn háþrýstingur ( 58% ) og hjartabilun ( 11% ) . Árangur þessara aðgerða er mjög góður hér á landi , bæði hvað varðar snemmkomna fylgikvilla og langtíma lífshorfur . Meðfædd ósæðarþrenging ( aortic coarctation ) er algengasti fæðingargalli á ósæð , og er 3,8% meðfæddra hjartagalla á Íslandi . 1 Þrengingin er oftast í enda ósæðarbogans ( aortic arch ) , handan við upptök vinstri neðanviðbeinsslagæðar ( left subclavian artery ) þar sem fósturæð ( ductus arteriosus ) tengist ósæðinni á fósturskeiði . Helmingur sjúklinganna hefur aðra meðfædda hjartagalla , oftast tvíblaðka ósæðarloku og fjórði hver sjúklingur fæðingargalla utan hjarta - og æðakerfis . 2 Litningagallar geta verið til staðar og stundum er þrengingin hluti af heilkenni . 3 Flest tilfelli eru þó án tengsla við erfðir ( sporadic ) og hefur meingerð sjúkdómsins ekki verið að fullu skýrð . 4 Einkenni sjúkdómsins eru háð alvarleika þrengingarinnar . Algengt er að ungabörn greinist vegna hjartabilunar eða minnkaðs blóðflæðis til ganglima . Eldri börn og fullorðnir greinast hins vegar frekar vegna þreytu í ganglimum eða vegna höfuðverkjar sem rekja má til háþrýstings í efri hluta líkamans . 5 Nárapúlsar eru yfirleitt veiklaðir og oft má heyra blásturshljóð yfir brjóstkassa og aftan á baki . Greining fæst með ómskoðun og dopplermælingu yfir þrenginguna . Í vafatilfellum var áður gerð slagæðamyndataka til að staðfesta greininguna en á síðustu árum hefur segulómskoðun leyst slagæðamyndatöku af hólmi . 6 Hægt er að greina ósæðarþrengingu á fósturskeiði en slík greining er erfið . 7 Meðferð ósæðarþrengingar er oftast fólgin í skurðaðgerð þar sem þrengingin er fjarlægð og æðaendarnir tengdir saman . Á síðasta áratug hefur útvíkkun með belg , með eða án stoðnets , rutt sér til rúms sem valkostur í meðferð þessara sjúklinga . Hér á landi hefur belgvíkkun aðallega verið beitt við endurþrengingu eftir skurðaðgerð en í vaxandi mæli erlendis sem fyrstu meðferð . 8 Hér á landi er til faraldsfræðileg rannsókn á meðfæddum hjartasjúkdómum þar sem meðal annars er greint frá nýgengi meðfæddrar ósæðarþrengingar . 1 Rannsóknir á árangri skurðaðgerða við meðfæddum hjartasjúkdómum hafa hins vegar ekki birst hér á landi . Tilgangur rannsóknarinnar var því að kanna árangur skurðaðgerða við meðfæddri ósæðarþrengingu á Íslandi á 17 ára tímabili , með sérstakri áherslu á snemmkomna fylgikvilla og lífshorfur . Efniviður og aðferðir Á rannsóknartímabilinu , sem nær frá 1. janúar 1990 til 31. desember 2006 , greindust 67 íslensk börn með meðfædda ósæðarþrengingu , 43 drengir og 24 stúlkur ( hlutfall drengja / stúlkna 1,8 , p = 0,03 ) . Af þessum 67 börnum gengust 38 undir skurðaðgerð á Íslandi , 22 drengir og 16 stúlkur , og er það efniviður þessarar afturskyggnu rannsóknar . Meðalaldur við aðgerð var 35 ± 58 mánuðir og var yngsta barnið þriggja daga gamalt og það elsta 17 ára . Sautján sjúklingum sem gengust undir skurðagerð erlendis á sama tímabili var sleppt og sömuleiðis 12 sjúklingum sem ekki ngd lokunar á ósæð ( tangartími ) , fylgikvillar í og eftir aðgerð og afdrif sjúklinga . Skurðdauði ( operative mortality ) var skilgreindur sem andlát innan 30 daga fr á skurðaðgerð . Endurþrenging var skilgreind sem > 20 mmHg þrýstingsfall ( mælt með doppler ) yfir æðatenginguna á ósæð . Tímabundinn háþrýstingur eftir aðgerð ( early postoperative eða paradoxical hypertension ) var skilgreindur sem alvarlegur háþrýstingur ( > 35 mmHg aukning í slagbilsþrýstingi ) á fyrstu viku eftir aðgerð sem síðan gekk til baka . Skurðaðgerðirnar voru framkvæmdar í gegnum brjóstholsskurð vinstra megin , nánar tiltekið á milli 3. og 4. rifbeins ( lateral thoracotomy ) . Töngum var komið fyrir á ósæðinni sín hvorum megin þrengingarinnar og hún síðan fjarlægð . Endarnir voru annaðhvort tengdir saman með beinni æðatengingu ( extended end-to-end anastomosis ) eða svokallaðri subclavian flap viðgerð , en þá er skorið upp í vinstri neðanviðbeinsslagæð ( left subclavian artery ) og hún vafin inn í ósæðartenginguna til að gera tenginguna víðari . Í einu tilfelli þurfti að nota hjarta - og lungnavél . Sjúklingarnir voru hafðir á gjörgæslu yfir nótt en voru síðan færðir á legudeild Barnaspítala Hringsins . Athugað var hverjir sjúklinganna væru á lífi samkvæmt Þjóðskrá Hagstofu Íslands þann 31. mars 2009 ( hráar lífshorfur ) . Eftirlitstími var að meðaltali 9,7 ± 4,2 ár . Við tölfræðilega útreikninga var notast við t-próf og Fisher / Exact próf og miðast marktæki við p-gildi undir 0,05 . Áður en rannsóknin hófst fengust öll tilskilin leyfi frá Siðanefnd Landspítala , Vísindasiðanefnd , Persónuvernd og forstjóra Landspítala . Niðurstöður Af 38 börnum sem gengust undir skurðaðgerð á Íslandi voru tvö með jákvæða fjölskyldusögu um meðfædda ósæðarþrengingu ( 1. eða 2. gráðu ættingjar ) . Fjögur börn greindust með sjúkdómsheilkenni , eitt hvert með heilkenni : Turner , Arnold-Chiari og Williams . Aðrir meðfæddir hjartagallar greindust hjá 33 sjúklingum ( 86,8% ) , þar sem tvíblaðka ósæðarloka , op á milli slegla og opin fósturæð voru algengust . Yfirlit yfir aðra hjartagalla og tíðni þeirra er sýnd í töflu I. Helstu einkenni eru sýnd í töflu II . Af 22 börnum undir eins árs aldri greindust 19 ( 86,4% ) vegna einkenna ósæðarþrengingar , oftast vegna mæði og slappleika . Hjá eldri börnum ( ≥ 1 árs ) greindust 7 af 16 ( 43,8% ) vegna þreytu við áreynslu , aðallega í ganglimum . Algengustu teikn hjá báðum hópunum voru óhljóð við hjartahlustun og daufur eða upphafinn nárapúls . Önnur teikn eru sýnd í töflu II . Átta börn ( 21,1% ) greindust fyrir tilviljun , þar af voru fimm sem voru eldri en eins árs . Algengasta ástæða tilviljanagreiningar voru veiklaðir nárapúlsar sem fundust við ungbarnaeftirlit eða skólaskoðun . Eitt tilfelli greindist við mæðraeftirlit þegar gerð var ómskoðun á 20. viku meðgöngu . Mörg barnanna voru með stækkað hjarta á lungnamynd og óeðlilegt hjartalínurit , oftast teikn um stækkaðan slegil . Hjá tveimur börnum sáust úrátur ( rib notching ) á neðri hluta rifa á röntgenmynd af lungum ( mynd 1 ) . Mynd 1 . Röntgenmynd af brjóstholi 17 ára drengs með ósæðarþrengingu . Örvarnar benda á úrátur á neðanverðum rifjum sem stafa af stækkuðum millirifjaslagæðum sem miðla blóði framhjá þrengingunni í ósæðinni . Mynd 2 . Segulómmynd af tilfellinu á mynd 1 . Ósæðarþrenging ( ör ) sést rétt handan við vinstri neðanviðbeinsslagæð . Í öllum tilvikum var greining staðfest með ómskoðun . Tíu sjúklingar , oftast þeir eldri , fóru að auki í ósæðarþræðingu ( angiography ) og einn í segulómun ( greindur árið 2005 ) ( mynd 2 ) . Í 30 tilfellum ( 83,3% ) var þrengingin staðsett neðan við vinstri neðanviðbeinsslagæð en hjá 6 börnum rétt ofan við hana . Hjá tveimur sjúklingum vantaði upplýsingar um staðsetningu þrengingar . Þrýstingsfall yfir þrenginguna var að meðaltali 49 ± 13 mmHg ( bil 25 - 83 ) fyrir aðgerð og 12 ± 8 mmHg ( bil 0 - 30 ) eftir aðgerð ( p < 0,001 ) . Algengasta aðgerðin var bein æðatenging , eða hjá 31 sjúklingi , og subclavian-flap viðgerð var gerð hjá sjö sjúklingum . Skurðaðgerðirnar tóku að meðaltali 134 ± 39 mínútur ( bil 80 - 260 ) og tangartími á ósæð var 21 ± 7 mínútur ( bil 11 - 35 ) . Tíu sjúklingar ( 26% ) fóru í bráðaaðgerð , oftast vegna alvarlegrar hjartabilunar og losts . Meðalaldur þeirra sem fóru í bráðaaðgerð var 11 dagar ( bil 3 - 25 dagar ) . Í aðeins einu tilviki þurfti að nota hjarta - og lungnavél sem tengd var í nára í samtals 109 mínútur . Það var hjá 17 ára gömlum dreng sem jafnframt var eina tilfellið þar sem notast þurfti við gerviæð ( Hemashield ® ) til að lagfæra ósæðarþrenginguna . Fylgikvillar í aðgerð greindust hjá tveimur sjúklingum , blæðing hjá öðrum og sogæðaleki hjá hinum . Í töflu III eru sýndir fylgikvillar eftir aðgerð en tímabundinn ( paradoxical ) háþrýstingur ( n = 22 ) og endurþrenging ( n = 7 ) voru algengastir . Vegna mistaka fékk eitt barnið lífshættulega skammta ( 17,2 mg / kg ) af labetalóli í æð en lifði af án fylgikvilla og hefur þetta tilfelli verið birt sérstaklega . 9 Enginn sjúklingur lamaðist á ganglimum eftir aðgerð og enginn hlaut skaða á vinstri raddbandataug né þindartaug . Einn sjúklingur sem gekkst undir subclavian flap viðgerð hlaut skaða á vinstri armflækju ( brachial plexus ) sem orsakaði skerta hreyfigetu í vinstri handlegg . Endurþrenging var greind að meðaltali 35 mánuðum ± 50 ( bil 0,5 - 145 ) eftir aðgerð og var meðalaldur barnanna þá 5,5 mánuðir ± 13,6 ( bil 0,1 - 36 ) . Öll tilfelli endurþrengingar tókst að meðhöndla með blöðruvíkkun . Endurtekna skurðaðgerð vegna endurþrengingar hefur ekki þurft að gera hjá neinum sjúklinganna en eitt barn fór í enduraðgerð vegna ósæðargúls sem greindist í kjölfar blöðruvíkkunar . Miðgildi legutíma var 9 dagar eða frá fjórum og upp í 127 daga . Allir sjúklingarnir lifðu skurðaðgerðina og við eftirlit ( 31. desember 2007 ) voru öll börnin á lífi utan eitt . Það barn lést fjórum mánuðum eftir aðgerð vegna hjartasjúkdóms ( Shone´s anomaly ) . Eins árs lífshorfur ( hráar tölur ) voru því 100% og 97,3% eftir fimm ár . Umræða Þessi rannsókn sýnir að skurðaðgerð við meðfæddri ósæðarþrengingu er örugg aðgerð og að tíðni alvarlegra fylgikvilla er lág . Öll börnin lifðu aðgerðina og eftir útskrift hefur aðeins eitt barn látist og það var vegna annars hjartasjúkdóms en ósæðarþrengingar . Árangur þessara aðgerða hér á landi er vel sambærilegur við aðrar rannsóknir en þær helstu eru sýndar í töflu IV . Þar sést að skurðdauði er yfirleitt á bilinu 1 - 14% 10 - 20 en var 0% í þessari rannsókn . Við samanburð þessara rannsókna verður þó að hafa í huga að 17 íslensku barnanna voru send til Boston í skurðaðgerð og því ekki tekin með í þessari rannsókn . Í þessum hópi voru börn með aðra alvarlega hjarta - og fæðingargalla þar sem skurðdauði getur verið allt að 32% . 11 , 18 Þessi rannsókn nær því ekki til allra tilfella sem greindust á Íslandi á þessu 17 ára tímabili , heldur einungis þeirra sem gerð var skurðaðgerð á hér á landi . Fylgikvillar aðgerðanna voru oftast minniháttar . Blæðingar og sýkingar voru sjaldgæfar ( < 3% ) og sogæðaleki , sem kom vegna leka frá brjóstrás ( thoracic duct ) , sást í aðeins einu tilfelli . Í einu tilviki varð skaði á armflækju ( brachial plexus ) , sennilega vegna skerts blóðflæðis í aðgerð , sem olli skertri hreyfigetu á vinstri handlegg . Þetta er sjaldgæfur fylgikvilli sem hefur áður verið lýst . 21 Hvorki greindust lamanir á vinstri raddbandataug né þindartaug og ekkert barnanna hlaut mænuskaða með lömun á ganglimum ( paraplegia ) . Lömun ganglima er einn alvarlegasti fylgikvilli þessara aðgerða og er tíðnin í erlendum rannsóknum um 0,4% . 22 Orsökin er skert blóðflæði til mænu þegar klemmt er fyrir ósæðina . Því er reynt að stytta tangartíma á ósæðinni eins og hægt er . Tangartími var aðeins 21 mínúta sem er svipað eða styttra og í öðrum rannsóknum . 23 , 24 Í flóknari tilfellum kemur til greina að beina flæði yfir þrenginguna með hjáveitu ( shunt ) eða notast við hjartadælu sem tengd er við nára og sér neðri hluta líkamans fyrir blóðrás . Í þessari rannsókn þurfti aðeins einu sinni að grípa til til hjarta - og lungnavélar , en sá sjúklingur var jafnframt elstur sjúklinganna ( 17 ára ) og þurfti að notast við gerviæð til að lagfæra þrenginguna . Rúmlega helmingur sjúklinganna greindist með tímabundinn háþrýsting á fyrstu dögunum eftir aðgerð en háþrýstingurinn var horfinn innan viku frá aðgerð hjá öllum sjúklingunum . Þetta er vel þekktur fylgikvilli sem á ensku kallast paradoxical eða early postoperative hypertension . Blóðþrýstingshækkunin virðist fyrst og fremst sjást eftir skurðaðgerðir og síður eftir útvíkkun með belg. 25 Oft er um verulega hækkun á blóðþrýstingi að ræða sem yfirleitt svarar vel meðferð . 26 Orsökin er ekki þekkt en örvun semjutaugakerfisins ( sympathetic nervous system ) og aukin seytrun reníns og vasopressíns eru talin koma við sögu . 27 Langvinnur háþrýstingur er algengt vandamál hjá þessum sjúklingum , til dæmis greindust tæplega 70% sjúklinga með háþrýsting 30 árum frá aðgerð í ítalskri rannsókn . 28 Í okkar rannsókn lágu ekki fyrir nákvæmar upplýsingar um langvinnan háþrýsting og tíðni hans . Aðallega var stuðst við sjúkraskýrslur af Landspítala og sjaldan gögn af stofum þar sem mörgum sjúklinganna var fylgt eftir . Þetta hefur þó verið rannsakað í annarri íslenskri rannsókn en áreynslubundinn háþrýstingur reyndist algengari hjá sjúklingum sem voru eldri en eins árs þegar þeir gengust undir aðgerð . 29 Orsakir háþrýstings svo löngu eftir aðgerð eru ekki þekktar en tíðnin virðist hækka eftir því sem aðgerð er gerð síðar á ævinni . Mikilvægt er að útiloka endurþrengingu hjá þessum sjúklingum , enda getur háþrýstingur verið eitt einkenna endurþrengingar . 3 Fæstir þessara sjúklinga reynast þó hafa endurþrengingu . Endurþrenging greindist hjá 18% sjúklinganna , að meðaltali 35 mánuðum frá aðgerðinni . Til samanburðar er tíðnin í flestum erlendum rannsóknum á bilinu 3 - 14% , þó að til séu rannsóknir með allt að 41% tíðni 11 ( tafla IV ) . Endurþrenging verður vegna þess að ósæðin vex hægar á þeim stað þar sem viðgerðin var gerð . Því myndast þrenging að nýju á ósæðinni þegar börnin stækka . Áhættuþættir fyrir endurþrengingu eru ungur aldur við aðgerð ( sérstaklega hjá nýburum en einnig hjá börnum < 1 árs ) og vanþroska ósæðarbogi ( hypoplastic aortic arch ) . 30 Í okkar rannsókn voru átta börn með vanþroska ósæðarboga og greindust tvö þeirra með endurþrengingu . Sex sjúklingar ( 35% ) undir eins árs aldri fengu endurþrengingu eftir aðgerð en aðeins einn ( 5% ) sem gekkst undir aðgerð eftir fyrsta árið . Munurinn er marktækur ( p = 0,02 ) en hafa verður í huga að aðrir þættir en aldur gætu skýrt þennan mun . Til dæmis voru yngri börnin oftar með alvarlega ósæðarþrengingu og sum að auki með vanþroska ósæðarboga . Í þessum tilfellum er oftar gripið til subclavian flap viðgerðar en rannsóknir hafa sýnt fram á hærri tíðni endurþrengingar en eftir beina æðatengingu , 31 með nokkrum undantekningum þó . 28 Í þessari rannsókn fengu þrír af sjö sjúklingum með subclavian flap viðgerð endurþrengingu ( 43% ) en aðeins fjórir af 31 ( 13% ) sem fengu beina æðatengingu ( p = 0,09 ) . Í öllum tilvikum tókst að víkka út endur-þrengingarnar með belg og án snemmkominna fylgikvilla . Einn sjúklingur fékk ósæðargúl á aðgerðarsvæðinu þremur árum eftir aðgerð . Ósæðargúll er þekktur fylgikvilli aðgerðar og er lýst í um það bil 5% tilfella eftir útvíkkun á endurþrengingu . 32 Hér á landi , líkt og í flestum nágrannalöndum okkar , hefur skurðaðgerð verið talin kjörmeðferð við meðfæddri ósæðarþrengingu . Útvíkkun með belg hefur síðan verið beitt við endurþrengingu . Sums staðar erlendis er þó í vaxandi mæli farið að beita útvíkkun sem fyrstu meðferð og á allra síðustu árum víkkun með stoðneti . Hér á landi hefur útvíkkun verið beitt sem fyrstu meðferð í einu tilfelli . Það var hjá unglingsstúlku og tókst meðferðin mjög vel . Erfitt er að bera saman árangur skurðaðgerða og útvíkkunar , enda sjúklingar í flestum rannsóknanna fáir . Auk þess vantar slembaðar rannsóknir og því hætta á valskekkju ( selection-bias ) . 33 - 35 Dánartíðni virðist heldur lægri eftir útvíkkun ( < 1% ) en opna skurðaðgerð ( < 2% ) , að minnsta kosti við ósæðarþrengingu án annarra meðfæddra hjartagalla . 3 , 36 Alvarlegir fylgikvillar eins og endurþrenging og ósæðargúlar eru hins vegar heldur algengari eftir útvíkkun með belg. 33 , 37 Í dag er skurðaðgerð talin kjörmeðferð á fyrstu sex mánuðum ævinnar . 38 Þessi börn eru mörg alvarlega hjartabiluð og því reynt að koma þeim sem fyrst í aðgerð . Útvíkkun getur þó komið til greina , til dæmis hjá börnum sem ekki er treyst í aðgerð . Eftir sex mánaða aldur og fram til fimm ára kemur víkkun frekar til greina , enda hefur verið sýnt fram á að tíðni endurþrengingar ( 10 - 15% ) og ósæðargúla ( 5 - 7% ) er svipuð og eftir skurðaðgerð . 39 , 40 Útvíkkun með stoðneti kemur síðan til greina hjá eldri börnum og unglingum ( > 25 kg ) , enda þótt ekki sé enn ljóst hver langtímaárangur stoðnetsmeðferðar er . Á næstu árum kemur í ljós hvort útvíkkunaraðgerðum muni fjölga miðað við skurðaðgerðir . Þessi rannsókn sýnir glögglega að árangur skurðaðgerða er mjög góður og ljóst að árangur nýrri meðferðarúrræða verður að taka mið af þeim árangri . Í dag virðist skurðaðgerð því enn standa fyrir sínu sem meðferð við meðfæddri ósæðarþrengingu . Rúmlega helmingur sjúklinga með meðfædda ósæðarþrengingu gengst undir aðgerð á Íslandi og fjórðungur erlendis . Árangur þessara aðgerða er mjög góður hér á landi , bæði þegar litið er til fylgikvilla og langtíma lífshorfa . Útvíkkun með belg hefur reynst vel við meðhöndlun endurþrenginga eftir skurðaðgerð . Þakkir fær starfsfólk skjalavörslu Landspítalans í Vesturhlíð . Rannsóknin hlaut styrk úr Vísindasjóði Landspítala og Rannsókna - og fræðslusjóði Hjartasjúkdómafélags Íslands . 1 . Stephensen SS , Sigfússon G , Eiríksson H , et al . Nýgengi og greining meðfæddra hjartagalla á Íslandi 1990 - 1999 . Læknablaðið 2002 ; 88 : 281 - 7 .