Hlutverk lækna í hagræðingu innan heilbrigðiskerfisins – gagnsæi , orð og efndir Rannsókn Alþingis á aðdraganda og orsökum falls íslensku bankanna markar tímamót í opinberri stjórnsýslu hér á landi . Vinnulagið mættu landsmenn taka sér til fyrirmyndar , ekki síst þeir sem þiggja laun fyrir að fara með fjármuni almennings , veita almenningi þjónustu . Andstætt væntingum sumra reis rannsóknarnefndin undir þeirri ábyrgð sem á henni hvíldi og dró ekkert undan . Sama verður því miður ekki sagt um ríkisstjórnir síðasta áratugar og ábyrgð þeirra á þróun fjárveitinga til geðheilbrigðisþjónustu fullorðinna hér á landi ef undan er skilin greiðsluþátttaka í tilteknum flokkum geðlyfja . Þó er ekki ástæða til að benda sérstaklega á einstaka heilbrigðisráðherra þar sem stefnumótandi áhrif þeirra og áhrif á fjárveitingar hafa almennt verið lítil , bæði innan ríkisstjórnar eða málaflokksins . Forsætisráðherra , fjárlaganefnd og fjármálaráðuneytið hafa stýrt málaflokknum , en heilbrigðisráðuneytið verið eins konar milliliður milli Landspítala , stærsta veitanda þjónustu við alvarlega veika sjúklinga , og þeirra sem fara með völdin . Stjórnsýslan á þessum vettvangi hefur raunar endurtekið gætt þá hugsun lífi að jafnoka Sir Humphrey Appleby megi finna meðal embættismanna í ráðuneytum hér á landi , að minnsta kosti ef borin eru saman orð og efndir . Engu að síður hafa allir heilbrigðisráðherrar tímabilsins , vænti ég , reynt að setja sig inn í og skilja þennan flókna málaflokk . En verkin tala . Meira að segja lykilmál til að auka öryggi sjúklinga , bæta starfsumhverfi fagfólks og skapa tækifæri til hagræðingar eins og nauðsynleg þróun rafrænnar sjúkraskrár hafa þokast með hraða snigilsins vegna fjársveltis á góðæristímum . Á sama tíma voru byggð eða keypt sendiráð og sendiherrabústaðir fyrir milljarða í auðmannahverfum stórborga heimsins . Á geðsviði Landspítala nemur launakostnaður nú um 93% heildarkostnaðar . Sú er ekki raunin . Allan síðasta áratug var legurýmum fækkað jafnt og þétt á geðsviði . Þjónusta dag - og göngudeilda hefur þó verið efld og aukin á sama tíma . Hins vegar eiga þeir sem veikastir eru erfiðara með að nýta sér slíka þjónustu , innlagnir þurfa oft að vera endurtekið hluti af meðferðaráætlun þeirra . Draga má úr innlagnarþörf með öflugum samfélagsteymum og búsetuúrræðum sem veita þjónustu í samræmi við þarfir . Innlagnarrými á geðsviði eru nú um 100 á 7 daga deildum sem veita sólarhringsþjónustu , 96 á Hringbraut og Kleppi samtals og 7 á réttargeðdeildinni á Sogni . Sambærileg rúm voru ríflega 200 fyrir einum áratug . Deildum hefur verið lokað á Vífilsstöðum , Flókagötu , Gunnarsholti , Reynimel , í Arnarholti og nú í vor á Kleppi . Þetta er að mörgu leyti heppileg þróun ef séð er til þess að þeir sem þurfa á innlögnum að halda til meðferðar eða endurhæfingar geti fengið innlögn þegar þess gerist þörf og að þeir sem hafa ekki getað útskrifast , jafnvel árum saman vegna skorts á búsetuúrræðum , fái tilboð um heimili við hæfi . Sú hefur því miður ekki alltaf verið raunin á síðustu árum . Öll Norðurlöndin eru í dag með mun fleiri sólarhringslegurými en Íslendingar eða frá 118 / 100.000 íbúa í Noregi til 55 / 100.000 íbúa í Svíþjóð 1 . Hér á landi eru 35 rúm per 100.000 íbúa sem er svipað og í Uzbekistan og Bosníu-Herzegovínu . 1 Stöðugur skortur hefur einnig verið á búsetuúrræðum fyrir þá veikustu til áratuga þótt lög mæli skýrt fyrir um að allir , og þar eru geðfatlaðir meðtaldir , eigi rétt á búsetu utan spítala . Fá lög eru brotin jafnendurtekið hér á landi . Þá er athyglisvert að hugmyndafræði sumra nýrra hjúkrunarheimila hér á landi virðist vart samrýmast því að aldraðir með þrálátar og erfiðar atferlistruflanir geti búið þar . Svokallað Straumhvarfaverkefni félagsmálaráðuneytisins hefur vissulega staðið undir nafni fyrir þá sem hafa fengið og getað nýtt sér húsnæði á vegum verkefnisins á síðustu árum . Því miður hefur þó böggull fylgt skammrifi . Margir hafa legið inni á Kleppi í 6 mánuði eða lengur til endurhæfingar eða vegna skorts á búsetuúrræðum . Við útskrift hvers og eins í húsnæði á vegum verkefnisins hefur geðsvið þurft að taka á sig 2,7 milljóna varanlega skerðingu fjárveitinga . Engu að síður hefur jafnóðum verið lagður nýr einstaklingur í rúmið sem hefur þurft á sömu þjónustu sama starfsfólks að halda og sá sem útskrifaðist ! Þetta fyrirkomulag verður að teljast einstætt . Það var víst þróað þegar tilteknum deildum Kópavogshælisins fyrir þroskahamlaða var lokað á sínum tíma . Kleppi hefur hins vegar ekki verið lokað og stendur ekki til að loka þar , heldur reyna fremur að efla virka endurhæfingu fyrir einstaklinga með geðrofssjúkdóma . Á mannamáli þýðir þetta að segja þarf upp tveim starfsmönnum á Kleppi eða hagræða sem því nemur fyrir hverja þrjá sjúklinga sem útskrifast af Kleppi í húsnæði á vegum Straumhvarfaverkefnisins . Það var þó aldrei yfirlýst markmið verkefnisins að skera niður á geðsviði , en væntanlega hafa ekki fengist nægar fjárveitingar í góðærisfjárlögum áranna 2006 og 2007 til að standa undir verkefninu og því gripið til þessa örþrifaráðs . Þetta fráleita fyrirkomulag hefur eftir því sem ég best veit verið tekið upp við alla sitjandi ráðherra félagsmála og heilbrigðismála frá því það var handsalað af Siv Friðleifsdóttur , þáverandi heilbrigðisráðherra , og Magnúsi Stefánssyni , þáverandi félagsmálaráðherra , veturinn 2006 til 2007 , en án árangurs . Sú upphæð sem þegar hefur tapast varanlega úr rekstrargrunni geðsviðs vegna Straumhvarfaverkefnisins er nálægt 60 milljónum , en á eftir að hækka og nema um 100 milljónum að lokum . Enginn hefur þó greint frá þessari skerðingu opinberlega enn . Það vekur einnig athygli okkar yfirlækna á geðsviði að sparnaðarkrafa á sviðinu var talsvert meiri en á öðrum klínískum sviðum Landspítala á síðasta ári . Sviðið hefur verið rekið á pari í mörg ár . Því miður virðist fylgja slíkri hagstjórn svokallaður rússneskur bónus sem felst í því að hagstjórnarverðlaunin eru meiri niðurskurður en hjá sviðum sem ekki hafa haldið sig innan fjárheimilda . Þetta er þó engin nýlunda á Landspítala . Með öðrum orðum hefur verið hagfellt fyrir einstök svið í gegnum árin að útkomuspá ársins sé slök til að sparnaðarkrafa verði lægri en hjá sviðum sem hafa sýnt meiri ábyrgð í rekstri . Á geðsviði hefur verið hagrætt á ýmsa vegu á síðustu árum . Nýverið var felld niður bundin vakt deildarlækna á Kleppi og bakvakt sett inn í staðinn . Opnunartími bráðamóttöku geðsviðs við Hringbraut var styttur um um það bil helming 1. apríl síðastliðinn , úr 15 tímum á sólarhring á virkum dögum í 7 tíma og um helgar frá 9 klukkustundum í 4 . Neyðarþjónusta er þó veitt allan sólarhringinn . Kreppan leiddi til betri mönnunar hjúkrunarfræðinga í dagvinnu og minni starfsmannaveltu þeirra , sjúkraliða og ófaglærðra starfsmanna . Einnig hefur tilvist varnarteymis þjálfaðra starfsmanna á bráðamóttökudeildum á Hringbraut sparað talsvert í mönnunarmódelum bráðamóttökudeildanna . Í sumar verður í fyrsta sinn í heilan áratug reynt að spara með því að loka einni bráðamóttökudeild af þremur ( 32A , 32C og 33C ) í þrjár vikur að sumarlagi , frá 8. júlí til 3. ágúst . Starfsfólk mun leggja sig fram um að tryggja þeim innlögn sem nauðsynlega þurfa á henni að halda . Einhverjir munu þó þurfa að flytjast á fíknideild 33A og á Klepp fyrir sumarlokun til að þessi áætlun geti gengið eftir . Lyfjakostnaður geðsviðs var 58,9 milljónir árið 2009 ( tæp 2% af heildarkostnaði sviðsins ) . Hann lækkaði að krónutölu um 17% milli ára . Með verðbólguleiðréttingu er þar um tæplega 30% sparnað að ræða . Þessi góði árangur hefur náðst með minni notkun dýrra lyfja , meðal annars 41% minna af dýrasta lyfinu sem leiddi til 22% minni kostnaðar við innkaup á því , en einnig hefur það sparað talsvert fyrir geðsviðið að hætta að hafa dagsjúklinga á bráðamóttökudeildum . Við úttekt Odds Ingimarssonar læknis á rannsóknarkostnaði á móttökudeildum sviðsins reyndist hann langmestur á deildum þar sem venjan var að gera tilteknar blóðrannsóknir á öllum sem lögðust inn , en lægstur þar sem klínískt mat var notað til að stýra rannsóknum . Ákveðið var í kjölfarið að deildir létu klínískt mat fremur en reglur ráða komurannsóknum . Millifærslukostnaður geðsviðs vegna rannsókna varð að lokum 32,1 milljón krónur sem samsvarar raunlækkun upp á 8% þegar leiðrétt er fyrir hækkun gjaldskrár . Þótt um sé að ræða litlar upphæðir á geðsviði , geta sambærilegar breytingar sjálfsagt numið háum upphæðum á sviðum þar sem mikið er um þjónusturannsóknir . Geðsvið hefur í vaxandi mæli veitt almenningi bráðaþjónustu , á göngudeildum og úti í heilsugæslunni síðasta áratug . Þessi hluti þjónustunnar er mjög hagkvæmur og hefur vaxið . Þar hefur orðið til mikil þekking á þörfum og óskum sjúklinga með algengar geðraskanir sem nýta þarf til að styrkja heilsugæsluna þannig að þar verði aukin þjónustugeta með fjölbreyttari meðferðarúrræðum í náinni framtíð . Komin er fimm ára reynsla á það fyrirkomulag að sálfræðingar á geðsviði annist hugræna atferlismeðferð í hópi á þrem heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu og einni til tveimur úti á landi á hverjum tíma samkvæmt samningi við heilbrigðisráðuneytið . Kreppan hefur aukið áhuga lækna á siðfræði , stjórnun og fagmennsku . Það sést vel á góðri mætingu lækna á málþing um áhrif kreppunnar á Læknadögum . Eitt af því sem ekki má gleymast þegar horft er til framtíðar er hár meðalaldur starfsfólks flestra heilbrigðisfagstétta hér á landi . Nauðsynlegt er því að tryggja að kreppan skaði ekki heldur efli nám einstakra heilbrigðisstétta . Besta leiðin til að draga úr áhrifum tímabundins skorts á sérfræðingum í einstökum greinum á Landspítala er raunar að standa vel að framhaldsnámi á háskólasjúkrahúsinu . Á geðsviði hefur verið afar gott samstarf við námslækna um leiðir til að efla námið . Kreppan hefur eflt skilning á mikilvægi samráðs og samstarfs hvarvetna í stjórnkerfinu . Páll Matthíasson framkvæmdastjóri geðsviðs stóð fyrir stefnumarkandi fundi fyrir geðsvið Landspítala í Iðnó í júní 2009 . Rúmur helmingur þeirra 120 sem sóttu fundinn voru hagsmunaaðilar starfandi utan Landspítala . Að lokum minni ég á að stjórnarráðið verður allt að leggja meira af mörkum í hagræðingu og sparnaði til að halda trúverðugleika í boðskap sínum um hagræðingu í heilbrigðisþjónustu . Eða treysta stjórnmálamenn eða aðrir sér til að halda því fram að sjúkir , fatlaðir og aldraðir hafi breiðustu bökin hér á landi ?