Efniviður og aðferðir : Rannsókn þessi var tvíþætt . Niðurstöður : Af 68 sjúklingum ( 39 karlar , meðalaldur 73 ár ) sem leituðu á bráðamóttöku Landspítala við Hringbraut höfðu 65 ( 96% ) sjúklinganna að minnsta kosti einn áhættuþátt fyrir segareki . Ályktanir : Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að aðeins rúmur helmingur sjúklinga með gáttatif var á warfarín blóðþynningu þrátt fyrir að nær allir sjúklinganna hefðu einn eða fleiri áhættuþátt fyrir segareki . Gáttatif er algengasta viðvarandi hjartsláttartruflunin og yfir 5% þeirra sem komnir eru yfir sjötugt hafa fengið eitt eða fleiri gáttatifsköst ( 1 ) . Gáttatif tengist oft undirliggjandi hjartasjúkdómi , sér í lagi háþrýstingi , kransæðasjúkdómi og hjartabilun ( 2 , 3 ) . Gáttatif kemur einnig fyrir hjá sjúklingum sem hafa engan annan greinanlegan hjartasjúkdóm og kallast það þá stakt ( lone ) gáttatif . Með bættum lífslíkum fólks með hjartasjúkdóma er búist við að tíðni gáttatifs muni aukast um allt að 60% á næstu tveimur áratugum ( 4 ) . Það er því ljóst að gáttatif verður verulegt heilbrigðisvandamál á næstu árum . Meðal alvarlegustu fylgikvilla gáttatifs eru hjartabilun og segarek sem oft á tíðum leiðir til heilablóðfalls . Tíðni segareks hjá þeim sem hafa gáttatif án lokusjúksdóms ( nonvalvular atrial fibrillation ) er 5 - 7% á ári en mun hærri hjá þeim sem eru með lokusjúkdóm , einkum míturlokuþrengsli í kjölfar gigtsóttar ( 5 , 6 ) . Hætta á segareki er svipuð hjá þeim sem hafa gáttatif sem kemur í köstum ( paroxysmal ) og hjá þeim sem hafa viðvarandi ( persistent / chronic ) gáttatif ( 5 ) . Áhættuþættir fyrir segareki í tengslum við gáttatif án lokusjúkdóms eru nokkrir og í stórri samantekt fimm rannsókna tengdust eftirfarandi þættir aukinni áhættu : aldur yfir 65 ár , hár blóðþrýstingur , sykursýki , fyrri saga um heilablóðfall eða tímabundna heilablóðþurrð ( transient ischemic attack - TIA ) og loks verulega stækkuð vinstri gátt ( > 5,5 sm ) eða skertur vinstri slegill , hvoru tveggja gjarnan metið með ómskoðun af hjarta ( 6 ) . Viðamiklar rannsóknir gerðar á síðasta áratug hafa sýnt að warfarín blóðþynning , þar sem stefnt er að INR ( International Normalized Ratio ) gildi milli 2,0 og 3,0 , dregur verulega úr hættu á segareki ( 6 , 7 ) . Samantekt fimm rannsókna sýndi að warfarín dró úr áhættu á heilablóðfalli um allt að 68% ( 6 ) . Jafnframt hefur verið sýnt fram á að blóðþynning með aspiríni einu sér eða aspiríni og warfaríni , þar sem stefnt er að INR gildi undir 2,0 , ber ekki jafngóðan árangur ( 6 ) . Aspirín eitt og sér minnkar áhættuna á segareki um 22% ( 6 ) . Því ætti að vera mögulegt að draga verulega úr hættu á heilaáföllum af völdum gáttatifs með warfarín blóðþynningarmeðferð . Þrátt fyrir þetta hafa undanfarið birst greinar sem benda til þess að blóðþynning með warfaríni sé vannýtt meðferð hjá sjúklingum með gáttatif ( 8 , 9 ) . Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna hvernig ástand þessa mála er hérlendis . Rannsóknin var tvíþætt . Annars vegar var gerð framskyggn könnun hjá sjúklingum með áður greint gáttatif sem leituðu á bráðamóttöku Landspítala Hringbraut frá febrúar til júní 2000 . Þessir sjúklingar leituðu í mörgum tilfellum á bráðamóttökuna vegna vandamála sem voru ótengd gáttatifinu . Hins vegar voru kannaðar afturskyggnt sjúkraskrár sjúklinga með þekkt gáttatif sem voru í eftirliti á Heilsugæslustöðinni Sólvangi í Hafnarfirði á árunum 1995 - 2000 . Ákveðið var að kanna notkun warfaríns bæði á bráðasjúkrahúsi og í heilsugæslunni til að fá sem besta heildarmynd af notkun blóðþynningarlyfja hjá þeim sem hafa gáttatif . Greining gáttatifs var í langflestum tilfellum staðfest með hjartalínuriti en í örfáum tilfellum þegar slíkt var ekki fyrirliggjandi var stuðst við fyrri greiningu úr sjúkraskrá eða læknabréfi . Hjá báðum hópunum voru klínískir áhættuþættir fyrir segareki ( aldur yfir 65 ára , háþrýstingur , sykursýki , fyrri saga um heilablóðfall / tímabundna heilablóðþurrð ) skráðir . Hjá Landspítala-hópnum voru jafnframt kannaðar niðurstöður nýlegrar ómskoðunar af hjarta til að meta hvort samdráttur í vinstra slegli væri skertur eða vinstri gátt stækkuð ( meira en 5,5 cm ) . INR blóðþynningargildi þeirra sem voru á warfaríni voru könnuð . Hjá báðum hópunum var reynt að meta frábendingar gegn blóðþynningu með warfaríni og settum við okkur fyrirfram að leita eftir eftirtöldum þáttum : illa eða ómeðhöndlaður háþrýstingur , saga um dettni eða óstöðugleika á fótum , tregða eða vanhæfni til að fylgja fyrirmælum , sumar tegundir krabbameins , alkóhólismi , blæðingarsjúkdómar / blóðflögufæð , virk blæðing frá meltingarvegi eða blóðmiga . Fyrri saga um magasár eða blóðmigu sem ekki var lengur virkt vandamál var ekki talin vera frábending fyrir warfarín meðferð . Fengið var leyfi Tölvunefndar og Vísindasiðanefndar fyrir rannsókninni og hún jafnframt samþykkt af læknaráði Heilsugæslustöðvarinnar Sólvangs . Alls 68 sjúklingar uppfylltu þau skilyrði að hafa áður greint gáttatif , 39 karlar og 29 konur , og var meðalaldur 73 ár . Af þeim 68 sjúklingum með gáttatif sem leituðu á bráðamóttöku Landspítala Hringbraut á rannsóknartímabilinu voru 40 með langvinnt gáttatif en 28 höfðu gáttatif í köstum . Nær allir , eða 65 ( 96% ) , höfðu að minnsta kosti einn áhættuþátt fyrir segareki . Dreifing áhættuþátta er sýnd í töflu 1 en algengustu áhættuþættirnir voru aldur yfir 65 ára hjá 50 ( 73% ) og háþrýstingur hjá 40 ( 59% ) . Alls 54 ( 79% ) áttu nýlega ómskoðun til mats á starfshæfni vinstri slegils og stærð vinstri gáttar . Tuttugu og einn sjúklingur ( 39% ) af 54 hafði skerðingu á samdrætti í vinstri slegli en enginn sjúklingur í þessu þýði hafði verulega stækkun á vinstri gátt ( meira en 5,5 cm ) . Hins vegar höfðu 25 sjúklingar ( 46% ) vinstri gátt sem var tiltölulega vægt stækkuð , eða milli 4,5 og 5,5 cm . Þrjátíu og sex sjúklingar af 68 voru á warfarín blóðþynningu ( 53% ) ( mynd 1 ) . Hjá velflestum reyndist INR gildi vera innan tilætlaðra meðferðarmarka , það er mili 2,0 og 3,0 . Af þeim 32 sem ekki voru á warfarín blóðþynningu höfðu þrír ( 4% ) engan áhættuþátt , átta ( 12% ) einstaklingar frábendingu fyrir blóðþynningu , 10 ( 15% ) voru eingöngu á aspiríni og 14 ( 21% ) tóku hvorki aspirín né warfarín . Alls 21 sjúklingur ( 31% ) var því ekki á warfarín meðferð þrátt fyrir að hafa einn eða fleiri áhættuþátt fyrir segareki og enga frábendingu gegn warfarín blóðþynningarmeðferð . Hvað varðar frábendingar fyrir blóðþynningarmeðferð hjá þessum hóp voru tveir með krabbamein í blöðru og blóðmigu , tveir með lungnaæxli , einn hafði ekki viljað sinna eftirliti vegna blóðþynningar og annar var með áfengissýki og ekki talið óhætt að hafa hann á blóðþynningarmeðferð . Einn sjúklingur hvor var með elliglöp og dettni sem frábendingar . Tveir sjúklinganna komu á bráðamóttökuna með heilablóðfall sem líklega var af völdum segareks vegna gáttatifs og var hvorugur þeirra á blóðþynningarmeðferð . Hjá átta sjúklingum hafði warfarín meðferð fyrst verið hafin eftir heilablóðfall . Sjúklingar heilsugæslustöðinni Sólvangi Í þessum hópi var 71 sjúklingur , 46 karlar og 25 konur , og var meðalaldur 72 ár . Af þessum hópi var 51 sjúklingur með langvinnt gáttatif en 20 með gáttatif í köstum . Alls voru 40 ( 56% ) þessara sjúklinga á warfaríni ( mynd 2 ) . Af 31 sjúklingi sem ekki tók warfarín höfðu fjórir ( 6% ) frábendingu gegn blóðþynningarmeðferð og tveir ( 3% ) höfðu engan áhættuþátt fyrir segareki . Fjórtán sjúklinganna ( 20% ) tóku hvorki warfarín né aspirín . Því voru 25 sjúklingar ( 35% ) ekki á warfarín meðferð þrátt fyrir að hafa einn eða fleiri áhættuþátt fyrir segareki og enga þekkta frábendingu gegn blóðþynningarmeðferð . Aldur yfir 65 ára hjá 53 ( 75% ) og háþrýstingur hjá 39 ( 55% ) voru langalgengustu áhættuþættirnir ( tafla 2 ) . Hjá fjórum sjúklingum var blóðþynningarmeðferð fyrst hafin eftir heilablóðfall . Hvað varðar frábendingar gegn warfarín meðferð var einn með sögu um heilablæðingu , annar með elliglöp , sá þriðji með dettni og sá fjórði með blöðrukrabbamein . Tveir sjúklingar voru með gerviloku og voru þeir báðir á warfaríni . Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að blóðþynning er vannýttur meðferðarkostur hjá sjúklingum með gáttatif þrátt fyrir að langflestir þeirra hafi haft einn eða fleiri áhættuþætti fyrir segareki . Rúmlega þriðjungur sjúklinganna sem höfðu ábendingu fyrir slíkri meðferð voru ekki á warfaríni og fáir höfðu skýra frábendingu gegn blóðþynningu . Segarek , einkum heilablóðfall , er einn alvarlegasti fylgikvilli gáttatifs . Áhættan er um 5 - 7% á ári og mest hjá þeim sem hafa einn eða fleiri þekkta áhættuþætti fyrir segareki og dregur blóðþynningarmeðferð úr áhættu á segareki hjá þessum hópi ( 5 ) . Við mat á sjúklingum með gáttatif er mikilvægt að reyna að meta hættuna á segareki hjá hverjum og einum þar sem þeir sem hafa einn eða fleiri áhættuþátt ættu að vera á warfaríni ef ekki er frábending . Vægi áhættuþáttanna er reyndar mismikið . Mesta hættan er á segareki hjá þeim sem hafa sögu um heilaáfall eða tímabundna blóðþurrð í heila , þeim sem eru eldri en 75 ára og með skertan samdrátt í vinstri slegli eða þeim sem eru 65 til 75 ára , með skertan samdrátt í vinstri slegli og með annan áhættuþátt að auki ( 5 ) . Ef enginn áhættuþáttur er til staðar og sjúklingur yngri en 65 ára er tæpast ástæða til blóðþynningarmeðferðar enda lítil áhætta á segareki ( 1,2 % á ári ) ( 5 ) . Undir slíkum kringumstæðum er aspirín ekki sannanlega betri en engin meðferð þó oft sé það notað . Ýmsar ástæður kunna að vera fyrir því að sjúklingar með gáttatif eru ekki á blóðþynningarmeðferð . Möguleg óvissa gæti verið hjá læknum um ábendingar fyrir notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif eða hvernig hefja eigi eða stjórna blóðþynningarmeðferð . Jafnframt getur stundum ríkt ótti við aukaverkanir meðferðar og þá einkum blæðingar auk aukins umstangs sem getur fylgt eftirliti með blóðþynningarmeðferð . Í samantekt rannsókna um blóðþynningu hjá sjúklingum með gáttatif var aðeins væg tilhneiging til aukningar á alvarlegum blæðingum ( heilablæðing eða blæðing sem leiddi til innlagnar á sjúkrahús eða blóðgjafar ) hjá þeim sem tóku warfarín ( 5 ) . Árleg hætta á alvarlegri blæðingu hjá þeim sem tóku warfarín var 1,3% en 1,0% hjá bæði aspirín - og lyfleysuhópunum . Rétt er að ítreka að þessi lága áhætta á alvarlegum blæðingum sást hjá hópi sjúklinga sem voru sérstaklegar valdir og vel fylgt eftir . Óvíst er að heimfæra megi þessar tölur á óvalinn hóp sjúklinga . Þetta undirstrikar jafnframt nauðsyn þess að meta vel ábendingar og frábendingar fyrir warfaríni hjá sjúklingum með gáttatif . Warfarín blóðþynningarmeðferð getur fylgt aukið umstang en á höfuðborgarsvæðinu er starfrækt blóðþynningarþjónusta á Landspítala Hringbraut og í Fossvogi . Meðferðinni er að fullu stýrt frá þessum stöðum þannig að teknar eru blóðprufur , blóðþynningargildi mæld og sjúklingum gefnar upp skammtastærðir warfaríns fram að næstu mælingu . Þetta fyrirkomulag ætti að auðvelda læknum að setja sjúklinga á slíka meðferð . Mögulegt er að á næstu árum geti sjúklingar í auknum mæli sjálfir haft umsjón með meðferðinni með því að mæla blóðþynningargildi með fingurmæli og stilla skammtastærðir af í samræmi við niðurstöðuna ( 10 ) , ekki ósvipað og lengi hefur tíðkast með insúlíngjafir sykursýkissjúklinga . Þá eru í þróun ný blóðþynningarlyf , svokallaðir trombinhemjarar , þar sem ekki þarf að mæla blóðþynningargildi og gætu slík lyf orðið valkostur í náinni framtíð . Það gæti bæði einfaldað blóðþynningarmeðferðina enn frekar og dregið úr kostnaði við eftirlit . Meðalaldur sjúklinga í þessari rannsókn var nokkuð hár , eða rúmlega 70 ár , en rannsóknir benda til þess að eldra fólk sé sjaldnar sett á blóðþynningarmeðferð ( 11 ) . Er það ekki óeðlilegt þegar haft er í huga að erfiðara getur verið að stjórna blóðþynningu hjá fólki sem tekur fjölda annarra lyfja , er líklegra til að hafa áður fengið blæðingar frá meltingarvegi eða þvagvegum , vera með aðra sjúkdóma að auki og vera dettið eða gleymið . Á hinn bóginn ber að hafa í huga að eldra fólk hefur oft fleiri áhættuþætti fyrir segareki en þeir sem yngri eru og að jafnaði hefur segarek alvarlegri afleiðingar á heilsu og getu til sjálfsbjargar heldur en blæðingar . Vert er að nefna að fyrri blæðing frá meltingar - eða þvagvegum þurfa ekki að vera frábending gegn warfarín notkun en hins vegar er fyrri saga um heilablæðingu algjör frábending gegn blóðþynningu . Það er mikilvægt að eldra fólk sé frætt ítarlega um kosti og aukaverkanir blóðþynningarmeðferðar svo það geti sjálft tekið þátt í að ákveða hvort það vill þiggja meðferð . Í þessar rannsókn var notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif könnuð bæði á bráðasjúkrahúsi og á heilsugæslustöð . Þetta var gert til að fá betri almenna mynd af ástandi þessara mála . Mögulegt er að þeir sjúklingar sem leita á bráðamóttöku sjúkrahúss séu veikari en þeir sem leita aðallega á heilsugæslustöð og eigi þess frekar kost að fá álit sérfræðings . Ef svo er hafði það ekki áhrif á notkun warfaríns hjá þeim sem hafa gáttatif sem reyndist svipuð á báðum stöðum . Þrátt fyrir að þessi rannsókn taki ekki til margra sjúklinga er talsvert samræmi í niðurstöðum frá báðum stofnunum sem bendir til þess að rannsóknin gefi góða mynd af stöðu þessa mála hérlendis . Það er enn óvíst hver heppilegasta meðferðin við gáttatifi er og líklega er hún mismunandi eftir aldri , undirliggjandi hjartasjúkdómi og einkennum sjúklings . Í gangi er stór rannsókn - AFFIRM rannsóknin - sem miðar að því að kanna hvort heppilegra sé að reyna að stjórna sleglahraðanum og blóðþynna þá sem hafa gáttatif eða hvort megináherslu eigi að leggja á að koma sjúklingi í sínus takt og viðhalda honum ( 12 ) . Í hnotskurn sýna niðurstöður þessarar rannsóknar að blóðþynningu með warfaríni hjá sjúklingum með gáttatif er ábótavant hér á landi . Mikilvægt er að meta hættu á segareki hjá öllum sjúklingum með gáttatif , fræða þá um áhættuna , ræða kosti og galla meðferðar og taka síðan ákvörðun um meðferð í samráði við þá . Þeir sem hafa áhættuþátt fyrir segareki eiga að vera á warfaríni en þeir sem hafa skýra frábendingu eiga í það minnsta að vera á aspiríni . Þannig er mögulegt að draga enn frekar úr ótímabærum heilablóðföllum og afleiðingum þeirra . Starfshópur á vegum Landlæknisembættisins hefur undirbúið leiðbeiningar fyrir íslenska lækna um blóðþynningu hjá sjúklingum með gáttatif og er þær að finna á vefsíðu embættisins ( www.landlaeknir.is ) . Ágrip af þessum leiðbeiningum birtist í síðasta hefti Læknablaðsins ( 13 ) .