Forvarnir og meðferð beinþynningar af völdum sykurstera Klínískar leiðbeiningar Beinþynning er algeng og alvarleg hjáverkun langtímameðferðar með sykursterum . Sykursterar eru algeng meðferð við mörgum bólgu - og bandvefssjúkdómum og þeir eru einnig notaðir til ónæmisbælingar , til dæmis eftir líffæraígræðslur . Samkvæmt nýlegri íslenskri rannsókn má gera ráð fyrir því að rúmlega 2000 einstaklingar séu á samfelldri sykursterameðferð hér á landi á hverjum tíma . Helstu ábendingar eru langvinnir gigtarsjúkdómar ( 43% ) , lungnasjúkdómar ( 33% ) eða bólgusjúkdómar í görn ( 8% ) ( 1 ) . Sykursterar eru algengasti lyfjaflokkurinn sem orsakar beinþynningu , að minnsta kosti meðal yngra fólks ( 2 ) . Afleiðingar beinþynningar á heilsufar og lífsgæði einstaklinga sem nota sykurstera eru umtalsverðar . Fimmtán prósent þeirra sem fá langtímameðferð með sykursterum verða fyrir samfallsbroti í hrygg á fyrsta meðferðarárinu og þriðjungur beinbrotnar á fyrstu fimm árum meðferðar ( 3 ) . Þótt ekki sé að fullu ljóst hvernig sykursterar valda beinþynningu er um að ræða samverkan af hægari beinnýmyndun og aukinni beineyðingu meðan á meðferð stendur ( 4 ) . Langflestir þeirra sem nota sykurstera til lengri tíma tapa umtalsverðri beinþéttni sem síðan veldur aukinni hættu á beinbrotum . Beintap þetta er hlutfallslega hraðast fyrstu meðferðarmánuðina . Faraldsfræðilegar rannsóknir hafa sýnt að hætta á beinbrotum , þá sérstaklega í hrygg og mjöðm , eykst í réttu hlutfalli við skammtastærð og tímalengd meðferðarinnar ( 5 ) . Kannanir hérlendis og erlendis hafa sýnt að mjög stór hluti þeirra sjúklinga sem nota sykurstera fær ófullnægjandi forvörn gegn beinþynningu ( 1 , 6 - 8 ) . Þessar rannsóknir sýna að einstaklingar sem hafa þekkta beinþynningu ( jafnvel með beinbrotum ) í upphafi sykursterameðferðar njóta ekki þeirrar meðferðar sem völ er á í dag . Á undanförnum árum hafa opnast nýir möguleikar til greiningar beinþynningu og ekki síður varðandi forvörn og meðferð við beinþynningu af völdum sykurstera . Sérgreinafélög í nokkrum löndum hafa gefið út leiðbeiningar um forvarnir og meðferð við sykursteratengdri beinþynningu ( 9 - 11 ) . Í leiðbeiningum sem hér verða kynntar var stuðst við þessar erlendu leiðbeiningar , þær aðlagaðar íslenskum aðstæðum og endurskoðaðar í ljósi nýrrar vitneskju . Leiðbeiningarnar eru tillögur að forvörn og meðhöndlun beinþynningar hjá sjúklingum sem þurfa langtíma sykursterameðferð , og eru byggðar á gagnrýndum rannsóknarniðurstöðum og bestu þekkingu sem völ er á í dag ( evidence based medicine ) . Heimildaleit var gerð í Medline frá 1997 og Cinahl frá 1982 til janúar 2001 . Sérstaklega var leitað í Cochrane , DARE , EBM og Best Evidence , auk helstu staða sem vinna leiðbeiningar með gagnreyndum aðferðum ( evidence based medicine ) . Meðferðartillögur þessar verða endurskoðaðar reglulega og nýjum upplýsingum komið á framfæri á heimasíðu landlæknis ( www.landlaeknir.is ) . Læknablaðið 2002 ; 88 : 101 - 7 Neikvæð áhrif sykurstera á bein eru háð skammtastærð og lengd meðferðarinnar ( 12 ) . Til viðbótar neikvæðum áhrifum sykurstera á beinhag hafa þeir einstaklingar sem þurfa langtíma sykursterameðferð oft undirliggjandi sjúkdóma sem einnig valda beintapi . Það er ekki fullljóst í dag hvernig sykursterar valda beinþynningu , en ætla má að verkun þeirra sé margþætt ( 4 ) . Helstu þættir sem eru taldir liggja að baki meingerð sykursteratengdrar beinþynningar eru : o bein áhrif á virkni beinfruma með því að minnka framleiðslu þeirra á stoðefni beinsins og þar af leiðandi verður minni nýmyndun / uppbygging á beini o minnkað frásog kalks vegna minni verkunar D-vítamíns í þörmum o aukinn útskilnaður á kalki í gegnum nýru o áhrif á hormónabúskapinn með minnkuðu seyti kynhormóna sem óbeint veldur aukinni beineyðingu Auk þess að valda umtalsverðu beintapi hafa sykursterar neikvæð áhrif á innri uppbyggingu beinsins þannig að hættan á beinbrotum er meiri en beinþéttni segir til um - sjá síðar ( 13 , 14 ) . Langtíma sykursteranotkun getur auk þess valdið vöðvarýrnun og minnkuðum vöðvakrafti sem hægir á beinnýmyndun og eykur hættuna á byltum og beinbrotum . Enginn sykursteraskammtur er hættulaus með tilliti til beinþynningar og geta jafnvel sterar í innúðaformi valdið beintapi ( 15 ) . Því er ráðlagt að beita forvörnum og eftirliti hjá þeim einstaklingum sem eru á langtíma innöndunarmeðferð . Þá er nauðsynlegt að taka tillit til þeirra ráðlegginga sem hér fara á eftir þegar endurtekin dreypismeðferð með sykursterum er notuð . Það er unnt að mæla beinþéttni með tölvusneiðmyndatækni , ómtækni og DEXA-aðferð ( dual-energy x-ray absorptiometry ) ( 16 , 17 ) . Síðastnefnda aðferðin er sú áreiðanlegasta miðað við kostnað og gagnlegust í eftirliti . DEXA beinþéttnimælar eru til staðar á Landspítala í Fossvogi og Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri . Samkvæmt skilgreiningu Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar ( WHO ) er um beinþynningu að ræða ( osteoporosis ) þegar mæld beinþéttni með DEXA er 2,5 staðalfrávik neðan við meðal beinþéttni ungra einstaklinga af sama kyni ( T-gildi < -2,5 ) . Beinrýrnun ( osteopenia ) er skilgreind sem T-gildi á bilinu ÷ 1,0 til ÷ 2,5 . Við tiltekið T-gildi eru tvöfalt meiri líkur á að einstaklingar á langtíma sykursterameðferð beinbrotni en þeir sem ekki hafa notað sykurstera . Því er samkomulag um að ráðleggja meðferð einstaklinga á langtíma sykursterameðferð sem um beinþynningu væri að ræða ef beinþéttnistuðull ( T-gildi ) er lægri en ÷ 1,5 ( 18 ) . Ráðlagt er að mæla beinþéttni og meta aðra áhættuþætti í upphafi langtíma sykursterameðferðar eða áður en hún hefst ef mögulegt er . Þá er mikilvægt að kynna sjúklingi forvarnarleiðir . Einstaklingar sem eru í aukinni áhættu , þeir sem eru með lága beinþéttni ( T-gildi < ÷ 1,5 ) eða eiga sögu um beinþynningarbrot , þurfa sértæka lyfjameðferð í upphafi sykursterameðferðar . Í þessu sambandi er rétt að benda á að einungis þriðja hvert samfallsbrot í hrygg er greint klínískt og er því oft ástæða til að kanna sérstaklega hvort viðkomandi hafi fengið samfallsbrot í hrygg með DEXA eða annarri myndgreiningu . I. Almenn ráð : o nota minnsta mögulegan skammt sykurstera og í sem skemmstan tíma o staðbundnar steragjafir , til dæmis í liði , geta komið í stað langtíma töflumeðferðar o tryggja daglega inntöku D-vítamíns ; 600 - 800 a.e. ( tvær fjölvítamíntöflur , eina barnaskeið þorskalýsis eða eina teskeið ufsalýsis ) . Gæta þarf þó varkárni í neyslu lýsis vegna hættu á ofskömmtun á A-vítamíni . o tryggja daglega kalkinntöku ( 1000 - 1500 mg ) , til dæmis með neyslu mjólkurafurða eða með kalktöflum o stunda reglulega líkamsþjálfun o gera ráðstafanir til þess að fyrirbyggja byltur , utan dyra sem innan o rétt líkamsbeiting , forðast til dæmis að lyfta þungum hlutum o forðast reykingar og neyta áfengis aðeins í hófi o konur íhugi eða haldi áfram hormónauppbótarmeðferð eftir tíðahvörf Rannsóknir hafa einungis sýnt jákvæð áhrif D-vítamíns og kalks , ef hvort tveggja er notað samtímis og þá fyrst og fremst hjá þeim einstaklingum sem hafa þegar verið á sykursterameðferð um nokkurn tíma . Hins vegar kemur D-vítamín og kalk ekki í veg fyrir beintapið í upphafi sykursterameðferðarinnar og óljóst er hvort þessi ódýra forvörn kemur í veg fyrir samfallsbrot hjá þeim er nota sykurstera til lengri tíma ( 19 ) . Þá hafa afleiður af D-vítamíni , það er alfa-kalsídíól ( 1a ( OH ) 2 - D 3 ) og kalsítríól ( 1,25 - ( OH ) 2 - D 3 ) í skömmtunum 1 mg / dag og 0,5 - 1,0 mg / dag , hindrað beintap samfara sykursterameðferð . Ef hin virku form D-vítamíns eru notuð er nauðsynlegt að fylgjast vel með blóðgildum kalsíums með tilliti til hækkunar ( 20 ) . II . Sértæk lyfjameðferð : Allir sjúklingar sem þurfa langtíma sykursterameðferð ( 7,5 mg eða meira af prednisólón á dag ) eiga að njóta fullrar beinverndar , samanber almenn ráð hér að framan . Þeir einstaklingar sem eru í þörf fyrir háskammtameðferð til lengri tíma ( > 15 mg prednisólón á dag ) eru í mestri hættu og þurfa sértæka lyfjameðferð í upphafi sykursterameðferðar . Bisfosfónöt eru best rannsökuð lyfja í meðferð sykursteraorsakaðrar beinþynningar . Þessi lyf hafa mest áhrif á beinhag ef þau eru gefin í upphafi sykursterameðferðar . Íhuga ætti bisfosfónatgjöf hjá öllum sem hefja sykursterameðferð þar sem ætla má að skammtar verði hærri en 7,5 mg prednisólóns og að meðferðin taki að minnsta kosti þrjá mánuði . Ef bisfosfónöt eru notuð hjá konum á barneignaraldri er nauðsynlegt að tryggja örugga getnaðarvörn . Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi bisfosfónatlyfja , svo sem alendrónat , etidrónat og rísedrónat , sem forvörn og meðferð gegn staðfestri beinþynningu ( 21 - 23 ) . Rannsóknir hafa einnig sýnt að hægt er að gefa bisfosfónatið pamidrónat í innrennslisformi með sambærilegum árangri , en lyfið er ekki skráð hér á landi með þessa ábendingu í huga ( 24 ) . Í kerfisbundnu yfirliti á vegum Cochrane samtakanna ( 25 ) eru teknar fyrir 13 rannsóknir sem könnuðu áhrif bisfosfónata í forvörn og meðferð sykursteraorsakaðrar beinþynningar . Í 12 af 13 rannsóknum fannst marktæk aukning á beinþéttni í hrygg ( bisfosfónat í samanburði við lyfleysu ) og í fjórum af átta á beinþéttni í mjöðm . Vegin meðaltalsaukning á beinþéttni eftir 12 mánuði var 4,3% ( 95% öryggismörk 2,7 til 5,9 ) í hrygg og 2,1% ( 95% öryggismörk 0,01 til 4,3 ) í lærleggshálsi . Aðeins fjórar rannsóknir mátu nýgengi samfallsbrota í hrygg og í þremur kom fram marktæk lækkun hjá þeim sem tóku bisfosfónöt . Rétt er að benda á að þessi meðferðarárangur er óháður kyni , aldri eða hvort konur voru komnar yfir tíðahvörf . Í nýlegri rannsókn þar sem sjúklingar á langtíma sykursterameðferð voru meðhöndlaðir með rísedrónat lækkaði marktækt bein tíðni samfallsbrota í hrygg úr 16,2% í 5,4 - 6,2% þegar annars vegar eru bornir saman þeir sem fengu lyfleysu og þeir sem fengu 2,5 mg eða 5 mg rísedrónat hins vegar . Þrátt fyrir að rannsókn þessi hafi ýmsar takmarkanir má áætla þann fjölda sem þarf að meðhöndla í eitt ár ( NNT ) til að koma í veg fyrir eitt samfallsbrot greint með myndgreiningu . NNT var 10 ( 95% öryggisbil 6 til 42 ) fyrir rísedrónat 2,5 mg , en 9 fyrir 5 mg ( 95% öryggisbil 5 til 36 ) . Notkun hormónauppbótarmeðferðar var útilokunaratriði í þessari rannsókn þannig að niðurstöður ná aðeins til karla og kvenna eftir tíðahvörf sem ekki fá hormónameðferð ( 26 ) . Önnur tveggja ára rannsókn þar sem alendrónat var notað sýndi einnig marktæka fækkun samfallsbrota í hrygg ( nýgengi 0,7% í meðferðarhópnum , en 6,8% í samanburðarhópnum ) , en brotin voru fá eða fjögur brot í lyfleysuhóp og eitt í meðferðarhóp . Þannig þarf ekki að fækka brotum nema um eitt til að ekki sé um tölfræðilega marktækar niðurstöður að ræða . Þrátt fyrir þetta má reikna með að ekki þurfi að meðhöndla nema 16 sjúklinga í tvö ár til að forða einum frá samfallsbroti og er það í samræmi við niðurstöður rannsóknarinnar hér að ofan . Enginn sjúklinganna sem meðhöndlaður var með alendrónat fékk nýtt samfallsbrot seinna meðferðarárið , en grunntíðni samfallsbrota var óvenju lág ( 27 ) . Af báðum þessum rannsóknum má draga þær ályktanir að beinþéttni eykst við bisfosfónatmeðferð og að þrátt fyrir aðferðafræðilega takmarkanir er sýnt fram á fækkun samfallsbrota í hrygg hjá körlum ( 26 ) og konum eftir tíðahvörf og þá einkum þeim sem ekki njóta hormónameðferðar ( 26 , 27 ) . Rétt er að benda á að tíðni annarra brota en í hrygg var óbreytt í fyrri rannsókninni ( 26 ) og fækkaði seinna meðferðarárið í síðarnefndu rannsókninni ( 27 ) , en náði þó ekki marktæknum mun . Með hliðsjón af ofansögðu má ráðleggja meðferð með bisfosfónötum ásamt kalki og D-vítamíni við eftirfarandi kringumstæður : 1 . Sjúklingar sem hefja meðferð með sykursterum þar sem skammturinn verður meiri en 7,5 mg af prednisólón á dag næstu þrjá mánuði . 2 . Sjúklingar sem þegar eru á langtímameðferð með sykursterum , en hafa mælst með beinþéttnistuðul ( T-gildi ) lægri en ÷ 1,5 samkvæmt DEXA-mælingu eða eiga sögu um beinþynningarbrot . 3 . Sjúklingar á langtíma sykursterameðferð sem hafa fengið beinþynningarbrot þrátt fyrir hormónauppbótarmeðferð ( eða þar sem henni hefur verið hætt vegna aukaverkana eða frábendingar ) . Fáar rannsóknir eru til um östrogenmeðferð gegn sykursteratengdri beinþynningu ( 28 , 29 ) . Auk tíðahvarfa sem eru einn stærsti áhættuþáttur í beinþynningu verður hlutfallslegur skortur östrógens við gjöf sykurstera . Östrógenmeðferð kemur því sterklega til greina sem fyrsta meðferð eða forvörn gegn beinþynningu hjá konum eftir tíðahvörf er þurfa á lágum eða meðalstórum skömmtum af sykursterum að halda . Rannsóknir liggja ekki fyrir um það hvort meðferð með östrógeni komi í veg fyrir beintap hjá konum á langtíma sykursterameðferð fyrir tíðahvörf , en íhuga má kaflaskipta samsetta hormónameðferð hjá konum með blæðingatruflanir . Bæði raloxifen og tíbólón draga úr beinþynningarbrotum hjá konum eftir tíðahvörf . Hins vegar hafa ekki verið birtar rannsóknir sem gera kleift að draga ályktun um gagnsemi þessara lyfja gegn beinþynningu af völdum sykurstera . Íhuga má notkun þessara lyfja hjá konum á sykursterameðferð sem eingöngu eru í þörf fyrir forvörn gegn beinþynningu og geta eða vilja ekki nota hefðbundna hormónauppbótarmeðferð . Beinþynning meðal karla hefur lítið verið rannsökuð . Skortur á kynhormónum er einn af áhættuþáttum beinþynningar meðal karla og auk þess er vel þekkt að sykursterameðferð getur dregið úr framleiðslu kynhormóna . Einstaka rannsóknir hafa sýnt að testósteróngjöf getur dregið úr beinþynningu hjá karlmönnum sem hafa lækkað frítt testósterón í blóði . Ein rannsókn á körlum á langtíma sykursterameðferð sýndi jákvæð áhrif testósteróns meðferðar á beinþéttni ( 30 ) . Algengast er að gefa testósterón í sprautuformi , en á síðustu árum hefur færst í vöxt að gefa það í formi plásturs eða hlaups . Testósterón kemur til greina sem fyrsta meðferð eða forvörn beinþynningar í langtíma sykursteranotkun , sérstaklega þegar um einkenni andrógenskorts er að ræða eða frítt testósterón gildi mælist lækkað í blóði . Rannsóknir hafa sýnt að kalsítónín dregur úr beintapi í hrygg samfara sykursteranotkun . Hins vegar eru áhrif kalsítóníns minni en bisfosfónata og virðist kalsítónín ekki hafa áhrif á beinþéttni í mjöðm eða nýgengi brota . Ekki hefur verið sýnt fram á fækkun samfallsbrota við kalsítónínmeðferð hjá þessum einstaklingum . Í nýlegu kerfisbundnu yfirliti á vegum Cochrane samtakanna ( 31 ) eru teknar fyrir 9 tvíblindar slembaðar rannsóknir á áhrif kalsítóníns í meðferð ( fimm rannsóknir ) og forvörn ( fjórar rannsóknir ) sykursteraorsakaðrar beinþynningar . Vegin meðalaukning á beinþéttni við 12 mánuði var 3,2% ( 95% öryggismörk 0,3 til 6,1 ) í hrygg . Ekki fannst tölfræðilega marktækur munur á beinþéttni í lærleggshálsi ( kalsítónín í samanburði við lyfleysu ) við 6 , 12 eða 24 mánuði . Í fimm rannsóknum var samfallsbrot í hrygg athugað . Í þeim öllum var nýgengi brota lægra í meðferðarhópunum , en náði ekki tölfræðilega marktækum mun ; hlutfallsleg minnkun áhættu reyndist vera 0,71 ( 95% öryggismörk 0,26 til 1,89 ) . Í fjórum rannsóknum voru önnur brot athuguð og ekki fannst tölfræðilega marktæk fækkun brota í meðferðarhópunum . Þá liggja ekki fyrir upplýsingar um hvort kalsítónín komi í veg fyrir beintapið í upphafi sykursterameðferðarinnar . Faraldsfræðilegar og stýrðar rannsóknir hafa sýnt að tíazíð lyf auka beinþéttni ( 32 ) . Sennilega skýrist þetta annars vegar af beinum áhrifum lyfsins á beinfrumur , en hins vegar er líklegra að áhrif lyfsins á nýru , það er lyfið veldur minni útskilnaði af kalki , dragi úr neikvæðum áhrifum sykurstera á kalkbúskapinn . Tíazíð lyf er góður valkostur sem viðbótarmeðferð þegar einstaklingar á sykursterum eða þeir sem hafa beinþynningu eru með háþrýsting eða bjúgsöfnun sem þarf að meðhöndla . Nýlega hafa komið fram upplýsingar um það að paratýrín ( PTH 1 - 34 ) hefur ásamt hormónauppbótarmeðferð aukið beinþéttni í hrygg um allt að 11% á ári hjá konum sem komnar eru yfir tíðahvörf og eru á langtíma sykursterameðferð ( 33 ) . Enn liggur þó ekki fyrir hvort þessi beinauki komi í veg fyrir samfallsbrot í þessum konum og beinþynningu hjá karlmönnum . Fáar rannsóknir hafa birst þar sem fleiru en einu lyfi er beitt , ef frá er talið D-vítamín og kalk . Margt bendir til að fjöllyfjameðferð verði meira rannsökuð og beitt gegn beinþynningu af völdum sykurstera í framtíðinni . Neikvæð áhrif sykurstera á bein eru háð skammtastærð og eru mest í upphafi meðferðar . Tryggja þarf því forvörn og / eða meðferð beinþynningar frá því að sykursterameðferðin hefst . Þegar sykursterameðferðinni lýkur gilda almenn tilmæli varðandi greiningu og meðferð beinþynningar . Öllum einstaklingum sem eru á eða eru að hefja sykursterameðferð á að tryggja ráðlagt magn kalks og D-vítamíns . Þá er rétt að ráðleggja konum hormónauppbótarmeðferð eftir tíðahvörf ef ekkert mælir gegn þeirri meðferð . Á sama hátt er körlum sem hafa einkenni kynhormónaskorts og mælast með lækkað testósterón boðin testósterónmeðferð vegna jákvæðra áhrifa á bein , auk annarra ávinninga slíkrar meðferðar fyrir heilsufar og lífsgæði . Á síðastliðnum árum hafa komið fram umfangsmiklar rannsóknarniðurstöður sem staðfesta gagnsemi bisfosfónata hjá þeim sem nota sykurstera reglulega . Mikilvægt er að taka virka afstöðu til lyfja úr þessum flokki hjá öllum körlum og konum sem komnar eru yfir tíðahvörf og eru að hefja meðferð með sykursterum eða hafa nýlega hafið meðferðina . Þá á að bjóða þeim einstaklingum beinþéttnimælingu sem eru að hefja eða hafa verið á sykursterameðferð til lengri tíma . Einstaklingar á sykursterameðferð eru taldir hafa beinþynningu ef T-gildi mælist vera lægra en ÷ 1,5 . 1 Öldrunarsvið , 2 Landspítali - Hrafnistu , 3 Landlæknisembættið , 4 Rannsóknarstofa í gigtsjúkdómum . Fyrirspurnir : Björn Guðbjörnsson ; netfang : bjorngu@landspitali.isGrein þessi er afrakstur starfshóps um klínískar leiðbeiningar á vegum Landlæknisembættisins .