Tilgangur : Á undanförnum árum hefur kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu farið hækkandi í löndum Vestur-Evrópu og Norður-Ameríku um leið og kostnaðarhlutdeild sjúklinga hefur aukist . Þróunin á Íslandi er með svipuðum hætti . Aðgengi og kostnaður eru tengdir þættir og kostnaður heimila bitnar oft á notkun heilbrigðisþjónustunnar . Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort ákveðnir hópar samfélagsins verðu hærri upphæðum til heilbrigðisþjónustu og hefðu hlutfallslega meiri kostnaðarbyrði en aðrir . Efniviður og aðferðir : Rannsókn þessi byggir á gögnum úr könnuninni Heilbrigði og lífskjör Íslendinga . Tekið var tilviljunarúrtak 18 - 75 ára einstaklinga úr þjóðskrá . Svarendur voru 1924 talsins og heimtur 69% . Meðalkostnaður heimila vegna heilbrigðisþjónustu í krónum og hlutfall þjónustukostnaðar af heimilistekjum voru borin saman milli þjóðfélagshópa . Niðurstöður : Stærstu heilbrigðisútgjaldaliðir heimilanna voru tannlæknisþjónusta , lyf , tæki og lyfjabúðarvörur , og læknisþjónusta ( í þessari röð ) . Mestan krónutölukostnað heimila vegna heilbrigðismála var að finna hjá fólki á miðjum aldri ( 45 - 54 ára ) , giftum og sambúðarfólki , foreldrum ungra barna , stórum heimilum , fólki í fullu starfi , og fólki með háskólamenntun og háar tekjur . Þegar aftur á móti var litið til kostnaðarbyrði í hlutfalli við heimilistekjur skáru konur , eldra fólk ( 55 ára og eldri ) og yngra fólk ( 18 - 24 ára ) , fólk utan vinnumarkaðar , atvinnulausir og lágtekjufólk sig úr . Ályktun : Verulegur munur er á beinum útgjöldum vegna heilbrigðisþjónustu eftir þjóðfélagshópum . Færa má gild rök fyrir því að útgjöld sjúklinga í íslenska heilbrigðiskerfinu séu þegar komin á varasamt stig og farin að bitna á aðgengi að heilbrigðisþjónustunni . Kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu á Vesturlöndum jókst jafnt og þétt á síðari hluta 20. aldar , hvort sem miðað er við almennar verðlagsbreytingar , kostnað á mann á föstu verðlagi eða hlutfall kostnaðar af landsframleiðslu ( 1 ) . Á Íslandi hefur þróunin verið með svipuðum hætti ( 1 ) . Ástæður þessarar þróunar eru ýmsar , meðal annars þátttaka hins opinbera í fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar , lög og reglur um þjónustugæði og aðgang að þjónustu , auknar kröfur almennings til heilbrigðiskerfisins um lækningu , hjúkrun og endurhæfingu , hækkað tæknistig og aukin sérfræðiþjónusta ( 2 ) . Á síðustu árum má þó sjá að hægt hefur á kostnaðaraukningu heilbrigðiskerfa OECD-ríkjanna og í sumum ríkjum hefur hlutfall heilbrigðisútgjalda af landsframleiðslu staðið í stað , eða lækkað verulega , svo sem í Svíþjóð og Finnlandi ( 1 ) . Samhliða framangreindri þróun hefur hlutur hins opinbera í heilbrigðisútgjöldum OECD-ríkjanna farið vaxandi á undanförnum áratugum , þó dregið hafi úr vexti opinberra útgjalda síðustu árin ( 1 ) . Vaxandi hlutur heilbrigðisútgjalda í heildarútgjöldum hins opinbera innan OECD var ( og er sums staðar enn ) mikilvæg ástæða þráláts fjárhagsvanda ríkis og sveitarfélaga sem brugðist hefur verið við með ýmsum aðgerðum , svo sem auknu almennu aðhaldi í fjárveitingum til stofnana , takmörkun á framboði þjónustu ( til dæmis rekstri biðlista ) , og síðast en ekki síst með því að auka beina þátttöku sjúklinga ( almennings ) í kostnaði heilbrigðisþjónustunnar . Heilbrigðiskerfi Vestur-Evrópu , hvort sem um er að ræða svokölluð félagsleg kerfi ( socialized health system ) eða skyldutryggingakerfi ( decentralized national health system ) , byggja á því meginmarkmiði að þegnarnir hafi jafnan og greiðan aðgang að þjónustunni ( 3 ) . Í 1. grein laga um heilbrigðisþjónustu á Íslandi frá 1990 stendur meðal annars að " allir landsmenn skuli eiga kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri , líkamlegri og félagslegri heilbrigði " ( 4 ) . Samstaða er um það hér á landi að heilbrigðisþjónustan sé að mestu leyti kostuð af almannafé og bein útgjöld fólks megi ekki verða það mikil að það komi í veg fyrir að fólk leiti sér þeirrar þjónustu sem það þarfnast ( 5 ) . Samkvæmt núgildandi reglum um greiðslur sjúklinga fyrir læknisþjónustu og heilsugæslu frá 1. febrúar 2002 eru almenn komugjöld sjúklinga vegna heimsókna til sérfræðinga 1600 krónur + 40% umframkostnaðar , og almenn komugjöld á heilsugæslustöðvar og til heimilislækna eru 400 krónur ( lífeyrisþegar og börn bera lægri komugjöld ) . Sjúklingar sem safna upp komugjöldum frá upphafi árs geta fengið útgefin sérstök afsláttarkort sem lækka gjöld fyrir hverja komu út árið . Þann 1. júlí 2001 hækkuðu stjórnvöld almenn mörk til útgáfu afsláttarkortanna úr 12.000 krónum í 18.000 krónur ( mörkin fyrir lífeyrisþega eru 4500 krónur og börn undir 18 ára 6000 krónur ) ( 6 , 7 ) . Loks er að nefna að árið 1999 settu stjórnvöld 6000 króna almennt þak á gjald sjúklings fyrir hverja komu til læknis ( áður höfðu ekki gilt sérstakar reglur um hámarksgreiðslur ) . Þann 1. júlí 2000 hækkuðu stjórnvöld síðan þakið í 18.000 krónur ( 7 ) . Rétt er að hafa í huga að gjöld sjúklinga vegna sérfræðingsheimsókna ráðast að miklu leyti af áðurnefndum " umframkostnaði " , en hann hefur hækkað verulega á undanförnum árum vegna hækkana á umsömdu einingarverði fyrir þjónustu sérfræðinga . Þátttaka sjúkratrygginga í lyfjakostnaði sjúklinga miðast við fjórflokkun lyfja : * - merkt lyf ( til dæmis sykursýki - og krabbameinslyf , og sterk geðlyf ) sem sjúkratryggingar greiða að fullu , B-merkt lyf ( til dæmis asmalyf , hjarta - og æðasjúkdómalyf , og geðdeyfðarlyf ) þar sem sjúklingar greiða nú fyrstu 1700 krónurnar , auk 65% af umframkostnaði ( en þó ekki meira en 3400 krónur ) , E-merkt lyf ( til dæmis flogaveikilyf , þvagfæralyf og augnlyf ) þar sem sjúklingar greiða nú fyrstu 1700 krónurnar auk 80% af umframkostnaði ( en þó ekki meira en 4950 krónur ) , og 0 - merkt lyf ( til dæmis vítamín , sýkla - og sveppalyf , algeng verkjalyf , svefnlyf og róandi lyf ) sem sjúklingar greiða að fullu ( 8 ) . Heilbrigðis - og tryggingamálaráðuneytið breytir í sífellu reglum um greiðsluflokkun lyfja , og fastagjald , greiðsluþak , og hlutfallskostnað sjúklings ( í B - og E-flokki ) . Almennt stefna þessar breytingar í átt til aukinnar hlutdeildar sjúklinga í lyfjakostnaði . Rétt er þó að geta þess að sjúklingar sem taka lífsnauðsynleg lyf , taka lyf að staðaldri , eða taka mörg lyf samtímis , geta fengið útgefin tímabundin , endurnýjanleg lyfjaskírteini sem lækka lyfjakostnað þeirra ( 8 ) . Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við almennar tannlækningar barna undir 18 ára , sem og tannlækningar elli - og örorkulífeyrisþega . Aðrir fullorðnir eru almennt ekki tryggðir fyrir tannlækniskostnaði og þurfa að greiða hann að fullu nema um sé að ræða tannaðgerðir vegna fæðingargalla , slysa og sjúkdóma ( 9 ) . Þá greiða sjúkratryggingar 75% af þjálfunarkostnaði barna og lífeyrisþega fyrstu 15 skiptin á ári , en eftir það allan þjálfunarkostnað út árið gegn framvísun sérstaks skírteinis . Sjúkratryggingar greiða einnig 50% af þjálfunarkostnaði annarra fullorðinna fyrstu 24 skiptin á ári , en eftir það 75% þjálfunarkostnaðar vegna annarra skipta út árið gegn framvísun skírteinis ( 10 ) . Loks er að nefna að sjúklingar sem orðið hafa fyrir miklum útgjöldum vegna læknishjálpar , lyfja og þjálfunar geta átt rétt á endurgreiðslu samanlagðs kostnaðar að hluta . Er þá miðað við að þessi útgjöld fjölskyldu nemi yfir 0,7% af fjölskyldutekjum . Sjúkratryggingar endurgreiða 60 - 90% af þeim útgjöldum fjölskyldna sem eru umfram 0,7% af fjölskyldutekjum og er endurgreiðslan hærri í lægri tekjuhópunum . Þó er ekkert endurgreitt í fjölskyldum sem hafa tekjur yfir 3530 þúsund ( 7 ) . Undanfarin ár hafa bein útgjöld Íslendinga vegna heilbrigðisþjónustu aukist jafnt og þétt . Samkvæmt tölum frá Þjóðhagsstofnun vörðu heimilin 2,1 milljarði , eða sem svarar 1,0% af vergri landsframleiðslu , til heilbrigðisþjónustu árið 1987 , en árið 2000 var þessi tala komin í 10,7 milljarða , eða sem svarar 1,6% af vergri landsframleiðslu ( 11 ) . Þegar nánar er rýnt í samsetningu kostnaðar íslenskra heimila vegna heilbrigðismála fyrir árið 2000 sést að stærsti útgjaldaliðurinn er tannlæknakostnaður ( 3,5 milljarðar eða 33,0% ) , þá kemur lyfjakostnaður ( 3,2 milljarðar eða 29,6% ) og í þriðja sæti eru komugjöld vegna læknisþjónustu ( 2,4 milljarðar eða 22,0% ) ( 11 ) . Útlagður kostnaður einstaklinga vegna heilbrigðisþjónustu getur haft veruleg áhrif á áframhaldandi notkun þjónustu . Erlendar rannsóknir benda til að aukin kostnaðarhlutdeild sjúklinga og lakari tryggingastaða fækki læknaheimsóknum og spítalainnlögnum , þó svo að þörf sé talin á þjónustunni ( 12 - 14 ) . Í nýlegri innlendri rannsókn meðal 18 - 75 ára Íslendinga kom í ljós að heildarútgjöld heimila vegna heilbrigðisþjónustu og hlutfall heildarútgjalda af heimilistekjum tengdust frestun eða niðurfellingu á heimsókn til læknis ( 6 ) . Þessar niðurstöður benda til að kostnaður margra heimila vegna heilbrigðisþjónustu bitni á áframhaldandi notkun heimilismanna á heilbrigðisþjónustunni . Erlendar rannsóknir , einkum bandarískar , benda til að beinum útgjöldum heimilanna vegna heilbrigðisþjónustu sé misjafnlega deilt . Útgjaldaupphæðir virðast hæstar hjá eldra fólki , giftum , útivinnandi , og fólki með meiri menntun og tekjur . Séu útgjöldin skoðuð sem hlutfall af heimilistekjum virðist kostnaðarbyrðin mest hjá eldra fólki , giftum , barnafjölskyldum , þeim sem ekki eru á vinnumarkaði , og þeim sem hafa minnsta menntun og tekjur ( 15 - 21 ) . Lítið er vitað um bein útgjöld almennings á Íslandi til heilbrigðismála og mun á útgjöldum eftir þjóðfélagshópum . Í þessari rannsókn er ætlunin að varpa nokkru ljósi á þessi útgjöld . Athuguð eru útgjöld vegna heilbrigðisþjónustu í heild , og vegna einstakra þjónustuþátta , svo sem læknisþjónustu , lyfja og tannlæknisþjónustu . Útgjöld eru metin í krónum og sem hlutfall af heimilistekjum . Við samanburð milli hópa er úrtaki rannsóknarinnar skipt eftir kynferði , aldri , hjúskaparstöðu , foreldrastöðu , heimilisstærð , atvinnustöðu , námsstöðu , atvinnuleysi , búsetu , menntun og heimilistekjum . Byggt er á gögnum úr heilbrigðiskönnuninni Heilbrigði og lífskjör Íslendinga . Könnunin var samstarfsverkefni aðila innan Háskóla Íslands og landlæknisembættisins . Að henni stóðu dr. Rúnar Vilhjálmsson , prófessor , sem var verkefnisstjóri , Ólafur Ólafsson , fyrrverandi landlæknir , dr. Jóhann Á. Sigurðsson , prófessor , og dr. Tryggvi Þór Herbertsson , dósent . Tölvunefnd ( nú Persónuvernd ) og Vísindasiðanefnd veittu leyfi fyrir framkvæmd könnunarinnar . Þátttakendur voru íslenskir ríkisborgarar , búsettir á Íslandi , á aldrinum 18 - 75 ára , sem voru valdir með tilviljunaraðferð úr Þjóðskrá . Alls skiluðu 1924 einstaklingar útfylltum spurningalista og voru heimtur í heild 69% . Lýðfræðileg samsetning svarendahóps og þýðis reyndist mjög áþekk sem bendir til þess að svarendahópurinn endurspegli þýðið almennt vel . Svörun var þó hærri meðal kvenna en karla og íbúa á landsbyggðinni en íbúa á höfuðborgarsvæðinu . Svör þátttakenda voru því vegin eftir búsetu og kynferði svo svarendahópurinn endurspeglaði þýðið betur ( 22 ) . Framkvæmd könnunarinnar byggðist á svonefndri heildaraðferð , en sú aðferð hefur reynst betri en eldri aðferðir og hafa heimtur almennt verið góðar ( 23 , 24 ) . Aðferðin byggist á því að fyrst er sendur út spurningalisti ásamt fylgibréfi þar sem fjallað er um ástæður og mikilvægi rannsóknarinnar og innihald spurningalistans . Einnig er fólki bent á nafnleynd , rétt sinn að hafna þátttöku , og hvert það geti beint spurningum ef einhverjar eru . Viku eftir að spurningalistarnir eru sendir út er öllum þátttakendum sent póstkort þar sem þeim sem þegar hafa sent listann er þökkuð þátttakan en hinir hvattir til að taka þátt . Að þremur vikum liðnum er þeim sem ekki hafa svarað eða neitað þátttöku sendur spurningalistinn í annað sinn ásamt nýju fylgibréfi . Þegar sjö vikur eru liðnar frá fyrstu póstsendingu er þeim sem þá hafa ekki svarað eða neitað þátttöku sent nýtt fylgibréf og spurningalistinn í þriðja sinn . Að loknum póstsendingum er hringt í þá sem ekki hafa skilað spurningalistanum eða neitað þátttöku og þeir spurðir hvort þeir vilji skila útfylltum spurningalista ( 22 ) . Háðar breytur þessa rannsóknarverkefnis varða kostnað vegna heilbrigðisþjónustu . Spurningarnar voru eftirfarandi : Hver áætlar þú að sé samanlagður kostnaður vegna notkunar þinnar og heimilismanna þinna ( svo sem maka , barna og foreldra á heimili þínu ) á eftirfarandi þáttum það sem af er þessu ári ( 1998 ) ? : a ) Komur til lækna , komur á göngu - og slysadeild og bráðamóttöku , húsvitjanir lækna ( ekki lyf ) , b ) Lyf samkvæmt lyfseðli , c ) Lyf án lyfseðils , d ) Tannlæknisþjónusta , e ) Sjúkraþjálfun , f ) Sálfræðiþjónusta , g ) Hjálpartæki ( svo sem hækjur , hjólastóll , hálskragi , spelkur , gerviútlimur ) , h ) Gleraugu ( kaup á nýjum eða viðhald ) , i ) Heyrnartæki ( kaup á nýjum eða viðhald ) , j ) Sjúkra - og hjúkrunarvörur ( til dæmis sjúkrakassi , plástur , teygjubindi , mælar af ýmsu tagi , bleyjur fyrir fullorðna ) , k ) ,, Óhefðbundin " læknisþjónusta ( svo sem hnykklæknar , svæðanudd , náttúrulyf og -lækningar , huglækningar , nálastungur , jóga ) . Í rannsókninni voru könnuð tengsl kostnaðarþátta við eftirfarandi bakgrunnsbreytur : Kynferði ( karl , kona ) , aldur ( í sex árabilum ) , hjúskaparstöðu ( gift ( ur ) / í sambúð , í föstu sambandi / einhleyp ( ur ) , fráskilin ( n ) , ekkja / ekkill ) , foreldrastöðu ( barn yngra en 5 ára , ekki barn yngra en 5 ára ) , fjölda heimilismanna , atvinnustöðu ( ekki í starfi , í hlutastarfi , í fullu starfi ) , námsstöðu ( í skóla , ekki í skóla ) , atvinnuleysi ( atvinnulaus nú , ekki atvinnulaus nú ) , búsetu ( höfuðborgarsvæði , landsbyggð ) , menntun ( grunnskóla - , gagnfræða - , eða landspróf , sérskóla - eða stúdentspróf , háskólastigspróf ) , og heimilistekjur ( árstekjur heimilismanna í krónum árið 1997 ) ( 0 - 1499 þúsund , 1,5 - 3,2 milljónir , 3,3 milljónir eða meira ) . Við úrvinnslu gagna var notast við tölfræðiforritið SPSS . Útgjaldatölur voru reiknaðar á ársgrundvelli ( 1998 ) samkvæmt formúlunni Y = ( X / k-l ) * 365 , þar sem Y eru framreiknuð ársútgjöld , X eru útgjöldin til þess dags þegar könnuninni er svarað , k er raðnúmer dagsins ( frá áramótum ) þegar viðkomandi spurningalisti er móttekinn og l er áætlaður dagafjöldi milli útfyllingar og móttöku lista ( l er áætlað 3 dagar ef listi er móttekinn á mánudegi , en annars 2 dagar ) . Meðaltals - og prósentutöflur voru settar upp til að kanna meðalútgjöld vegna þjónustuþátta , og hlutfall útgjalda af heimilistekjum . Hópamunur á útgjöldum í krónum var metinn með t-prófi þegar hópar voru tveir og með F-prófi þegar hópar voru þrír eða fleiri . Hópamunur á útgjöldum sem hlutfalli af heimilistekjum var metinn með kí-kvaðrat prófi . Að meðaltali voru heimilisútgjöld vegna heilbrigðismála á ársgrundvelli alls 57.499 krónur . Lægst voru útgjöldin 0 krónur en fóru hæst í tæplega 258 þúsund krónur . Tafla I sýnir nánar hve miklu heimilin vörðu í einstaka heilbrigðisþjónustuþætti og hvert hlutfall hvers þáttar var af heildarútgjöldunum . Sjá má að tannlæknisþjónusta var stærsti kostnaðarliðurinn ( 28,5% ) . Þar á eftir komu lyf ( 25,8% ) , tæki og lyfjabúðarvörur ( 20,2% ) og læknisþjónusta ( 16,7% ) . Minnstu fé var varið í annars konar ( " óhefðbundna " ) heilbrigðisþjónustu ( 3,5% ) og sálfræðiþjónustu ( 1,5% ) . Tafla II sýnir hvernig heimilisútgjöld vegna fjögurra stærstu útgjaldaþáttanna skiptust eftir hópum . Meðal aldurshópa voru útgjöld vegna tannlæknisþjónustu hæst hjá 35 - 44 ára einstaklingum og minnst meðal 65 ára og eldri . Hæstu gjöld vegna lyfja og tækja og lyfjabúðarvara var að finna hjá 45 - 54 ára og lægst hjá 25 - 34 ára . Giftir / sambúðarfólk höfðu hæst heimilisútgjöld allra hjúskaparstétta í öllum útgjaldaliðum , en ekkjufólk hafði lægst útgjöld . Þá höfðu foreldrar ungra barna meiri útgjöld en aðrir fullorðnir vegna tannlæknisþjónustu , lyfja og læknisþjónustu . Eins og við var að búast var afgerandi samband milli fjölda heimilismanna og heimilisútgjalda í öllum útgjaldaliðum . Einstaklingar í fullu starfi vörðu meira fé í tannlæknisþjónustu , lyf og læknisþjónustu en aðrir atvinnuhópar . Skólafólk varði minna fé í lyf og læknisþjónustu en þeir sem voru ekki í skóla . Loks sýnir taflan að einstaklingar með háskólastigsmenntun og hátekjufólk höfðu hæst heimilisútgjöld í einstökum útgjaldaliðum . Ekki reyndist munur á útgjaldaupphæðum í einstökum liðum með tilliti til kynferðis , atvinnuleysis eða búsetu . Tafla III sýnir heildarútgjöld heimila vegna formlegrar heilbrigðisþjónustu og er þá átt við aðra þjónustu en annars konar ( " óhefðbundna " ) heilbrigðisþjónustu . Taflan sýnir mest heimilisútgjöld hjá fólki á aldrinum 45 - 54 ára en minnst hjá þeim sem voru 65 ára eða eldri . Af hjúskaparstéttum voru heimilisútgjöld giftra / sambúðarfólks hæst , en ekkjufólks lægst . Þeir sem áttu barn yngra en fimm ára höfðu hærri heimilisútgjöld en þeir sem ekki áttu svo ungt barn . Útgjöld vegna heilbrigðismála jukust með fjölgun heimilismanna eins og gefur að skilja . Munur var einnig á útgjöldum eftir atvinnustöðu . Þeir sem voru í fullu starfi höfðu hærri heimilisútgjöld en þeir sem voru í hlutastarfi eða voru ekki í vinnu . Heimili háskólastigsmenntaðra vörðu mestu fé í heilbrigðisþjónustu , en heimili hinna minnst skólagengnu vörðu minnstu . Af einstökum tekjuhópum vörðu heimili tekjulægsta fólksins minnstu fé en tekjuhæsta hópsins mestu . Ekki var munur á krónutölu heildarútgjalda heimila vegna heilbrigðisþjónustu með tilliti til kynferðis , námsstöðu , atvinnuleysis eða búsetu . Kostnaðarbyrði heimila ákvarðast ekki einungis af krónutölu heilbrigðisútgjalda , heldur ekki síður af hlutfalli útgjalda af heimilistekjum . Tafla III sýnir þetta hlutfall í einstökum þjóðfélagshópum . Samkvæmt töflunni er munur milli kynja . Heimili kvenna vörðu 2,6% af tekjum sínum í formlega heilbrigðisþjónustu , en heimili karla 2,2% . Athygli vekur hátt hlutfall heilbrigðisútgjalda af heimilistekjum eldra fólks , einkum 65 ára og eldri ( 3,1% ) , og einnig yngra fólks á aldrinum 18 - 24 ára ( 2,5% ) . Þá vekur einnig athygli að þeir sem voru ekki í vinnu vörðu hlutfallslega meiru af heimilistekjum sínum til heilbrigðismála en aðrir atvinnuhópar ( 3,5% ) . Einnig sést að atvinnulausir vörðu hærra hlutfalli af heimilistekjum sínum til heilbrigðismála en þeir sem ekki voru atvinnulausir . Loks kemur í ljós að eftir því sem heimilistekjur voru lægri því hærra var hlutfall heilbrigðisútgjalda af tekjunum . Hlutfall heilbrigðisútgjalda í lægsta tekjuhópnum reyndist þannig sérlega hátt ( 5,3% ) . Ekki var munur á hlutfalli heilbrigðisútgjalda eftir hjúskapar - eða foreldrastöðu , fjölda heimilismanna , námsstöðu , búsetu eða menntun . Samkvæmt rannsókninni voru stærstu heilbrigðisútgjaldaliðir heimilanna tannlæknisþjónusta , lyf , tæki og lyfjabúðarvörur , og læknisþjónusta ( í þessari röð ) . Mestan krónutölukostnað vegna heilbrigðismála var að finna hjá fólki á miðjum aldri ( 45 - 54 ára ) , giftum og sambúðarfólki , foreldrum ungra barna , stórum fjölskyldum , fólki í fullu starfi , og fólki með háar tekjur og menntun . Þegar aftur á móti var litið til kostnaðarbyrði í hlutfalli við heimilistekjur skáru konur , fólk eldra en 55 ára eða á aldrinum 18 - 24 ára , fólk utan vinnumarkaðar , atvinnulausir og lágtekjufólk sig úr . Þessar niðurstöður eru hliðstæðar erlendum niðurstöðum ( 15 - 21 ) . Þó vekur athygli lægri útgjaldaupphæð aldraðra en annarra aldurshópa á Íslandi . Aldraðir eru samt með mestu hlutfallslegu kostnaðarbyrðina vegna lágra tekna . Sömuleiðis varði fólk með lægstu heimilistekjurnar fæstum krónum allra tekjuhópa til heilbrigðisþjónustu , en samt hlutfallslega mestu . Raunar er hlutfallsleg kostnaðarbyrði hvergi hærri en meðal lágtekjufólksins ( 5,3% ) . Síðan gögnum þessarar rannsóknar var safnað hefur reglum um komugjöld sjúklinga vegna sérfræðingsþjónustu og rannsókna verið breytt og kostnaðarmörk afsláttarkorta hafa hækkað . Verulegar breytingar hafa einnig verið gerðar á reglum um þátttöku Tryggingastofnunar í lyfjakostnaði . Í heild má reikna með að kostnaður sjúklinga hafi aukist vegna þessara breytinga , en óljóst er hvaða áhrif þær hafa á þann hópamun sem hér hefur verið lýst . Ákvarðanir stjórnvalda um greiðsluþátttöku sjúklinga eru stórpólitískar í eðli sínu , því þær snerta grundvallarmarkmið íslenska heilbrigðiskerfisins um jafnan aðgang allra landsmanna að heilbrigðisþjónustu . Færa má gild rök fyrir því að kostnaður sjúklinga í íslenska heilbrigðiskerfinu sé þegar kominn á varasamt stig . Nýlegar rannsóknir hérlendis sýna að þeir sem hafa hærri krónutöluútgjöld vegna heilbrigðismála og hærra hlutfall útgjalda af heimilistekjum fresta frekar en aðrir læknisþjónustu , þó þeir telji sig hafa þörf fyrir þjónustuna ( 6 ) . Stjórnvaldsákvarðanir er varða hækkanir á komugjöldum og öðrum þjónustukostnaði sjúklinga og takmarkanir á endurgreiðslu vegna lyfja eru iðulega teknar án þess að fram fari greining á áhrifum breyttrar skipanar , meðal annars með tilliti til kostnaðar sjúklinga og aðgengis að þjónustu . Breytingar innan heilbrigðiskerfisins hafa að verulegu leyti byggst á huglægum forsendum , svo sem þeim að of margir sjúklingar fari til læknis eða taki lyf án þess að þurfa þess , eða að sjúklingar geti vel greitt meira fyrir heilbrigðisþjónustuna án þess að það bitni á þjónustunotkun þeirra , aðgengi að þjónustu eða heilsufari . Slíkar forsendur eru sjaldnast sannreyndar . Íslensk stjórnvöld virðast enn hafa þá opinberu skoðun að aðgengi að heilbrigðisþjónustunni sé auðvelt og tiltölulega jafnt milli hópa ( 5 ) . Þó benda nýlegar rannsóknir hérlendis til að svo sé ekki og ein af ástæðunum er útlagður kostnaður sjúklinga ( 22 ) . Þörf er á frekari rannsóknum á þáttum er áhrif hafa á heilbrigðisútgjöld einstakra þjóðfélagshópa eftir útgjaldaliðum og áhrifum útgjaldanna á notkun og aðgengi að heilbrigðisþjónustunni . Þá skiptir miklu að komið verði á fót hérlendis skipulegri gagnasöfnun og gagnaúrvinnslu um veikindi og sjúkdóma , þjónustukostnað og notkun heilbrigðisþjónustu , bæði almennt og í einstökum þjóðfélagshópum . Þessi gagnasöfnun og úrvinnsla þarf að vera reglubundin svo rannsaka megi afleiðingar stjórnvaldsaðgerða og annarra áhrifaþátta og fylgjast með breytingum á kostnaði , þjónustunotkun og aðgengi að þjónustu yfir tíma . Með þeim hætti væri unnt að byggja traustari grundvöll undir heilbrigðismálaumræðu og stjórnvaldsaðgerðir í heilbrigðismálum hérlendis og leggja raunverulegt mat á hvort við nálgumst eða fjarlægjumst þau megin markmið sem íslenska heilbrigðiskerfinu eru sett .