Faraldur eða frjálst val ? Hugleiðingar um siðfræði og tóbaksreykingar . Ástríður Stefándsóttir Það er betra að vera heilbrigður en veikur eða dauður . Það er upphaf og endir á einu raunverulegu rökunum fyrir forvörnum í læknisfræði . Og þau nægja . 1 Þessi rök eru býsna sterk og virðast réttlæta nánast hvaða aðgerðir sem er í þeim tilgangi að bæta almenna heilsu og draga úr ótímabærum dauða í samfélaginu . Spurning tóbaksvarnaþingsins er einmitt af þessum toga : hvaða samfélagsaðgerðum er réttlætanlegt að beita til að hindra veikindi og ótímabæran dauða ? Skipuleggjendur þingsins segja að líta megi á reykingar sem faraldur . Þær séu í raun „ berklar 21. aldarinnar “ . Kemur sú fullyrðing til af því að reykingar eru algengar og í um helmingi tilfella eiga þær beinan eða óbeinan þátt í að sá sem reykir deyr ótímabærum dauða vegna sjúkdóma sem rekja má til reykinga . Er tóbaksnotkun því orsök að svo mikilli heilsuvá hjá fjölda fólks að réttlætanlegt þykir að líkja þessu við einn mannskæðasta sjúkdóm síðustu aldar hérlendis , berkla . Það voru ekki síst róttækar samfélagslegar breytingar sem urðu til þess að hindra smit berklanna og útbreiðslu . Fremur en að beina sjónum að sérhverjum sem reykir og reyna að fá hann til að hætta hefur sú hugmynd komið fram hvort ekki sé réttara að beita öflugum samfélagslegum aðgerðum til að draga úr neyslu tóbaks . Eitt af því sem lagt er til er bann á sölu tóbaks . Í krafti þess yrði aðgengi að efninu væntanlega takmarkað og þannig mætti ná tíðni reykinga enn frekar niður . Það sem mælir þó gegn þeirri hugsun er að með banni á sölu tóbaks er í raun verið að meina þeim sem óska eftir því að reykja að gera það . Í tilfellum þar sem reykingamaður gætir þess að stuðla ekki að óbeinum reykingum og þar með að valda skaða á þeim sem næst honum standa má segja að reykingarnar varði fyrst og fremst hann sjálfan . Ef við gefum okkur einnig að allur þorri fólks sé vel upplýstur um skaðsemi reykinga eru reykingar og það að byrja að reykja val sérhvers einstaklings . Í vestrænum lýðræðissamfélögum er mikil áhersla á að standa vörð um val okkar á því hvernig við högum lífi okkar og hvaða áhættur við tökum í lífinu . Okkur leyfist að taka þær svo fremi sem við sköðum ekki aðra . Slíkt val er okkur mikilvægt og þrátt fyrir allt undirstaða þess að við séum ábyrgar siðferðisverur en ekki strengjabrúður utanaðkomandi valds . Þetta er undirstaða þess að við getum mótað okkar eigin persónuleika og stýrt eigin lífi . Það að banna reykingar gæti því verið dæmi um árás á frelsi einstaklingsins til að lifa lífinu á þann máta sem hann helst kýs . Margir myndu samt segja að vissulega væri hægt að setja fólki skorður og banna þeim að kaupa tóbak því þeir sem það nota væru vísvitandi að eyðileggja líf sitt , það væri ekki þeirra einkamál . Það sé ekki þeirra einkamál vegna þess að þegar þeir veikjast sé það á ábyrgð samfélagsins að greiða fyrir þeirra lækningu . Þeir ( og raunar allir þegnar samfélagsins ) hafi því skyldur til að lágmarka þessa áhættu . Þó að vissulega hafi þeir sem þetta segja eitthvað til síns máls virðist mér engu að síður að rökin séu ekki nógu góð . Fjölmargt í lífi okkar er áhættusamt en við gerum það þó . Sú stefna að krefjast þess að við lifum öll eins áhættulausu lífi og hægt er til að lágmarka ríkisútgjöld til heilbrigðismála er einfaldlega óbærileg . Reykingar eru hér einungis einn þáttur af mörgum . Spyrja mætti hvort ekki væri þá einnig rétt að banna sölu áfengis ef þessi rök eiga að halda . Sumir telja að áfengi sé orsök allt að 10% dauðsfalla hjá fullorðnum í vestrænum löndum . 1 Eru þá ónefndir einstaklingar og fjölskyldur sem glíma við andlega streitu og vanlíðan tengda neyslu áfengis hjá nánum ættingja . Víst er að skaðsemi áfengis er óumdeilt , og að bann við sölu á því myndi hafa víðtæk áhrif á bæði líkamlega og andlega heilsu landsmanna . Sama má einnig segja um segja um sykur og óhóflega sykurneyslu . Fjölmargir þættir í hegðun okkar og neyslumynstri eru þannig að það væri til mikilla bóta fyrir lýðheilsu landsmanna að banna sölu á tilteknum afurðum . Slíkt er þó ekki gert . Það sem vafalaust skiptir þar máli er að stjórnvöld og stefnur stórra hreyfinga einsog Evrópusambandsins hafa tilhneigingu til að vernda fremur framleiðendur vörunnar en að huga að heilsu neytenda . 1 En það er þó einnig önnur hugsun : hvað ef sala á tóbaki , áfengi og vörum með hátt sykurinnihald væri bönnuð ? Gætum við farið þessa leið til að hindra að þjóðin veiktist af alvarlegum sjúkdómum ? Og hvers vegna værum við hugsanlega á móti slíkum almennum skorðum í nafni lýðheilsu ? Það má gefa við þessu að minnsta kosti tvenns konar svar : Í fyrsta lagi mætti segja að það að njóta glass af góðu víni og reykja góðan vindil sé hluti af því að njóta lífsins . Það er jafnvel eins konar óður til lífsins og hugsanlega vel áhættunnar virði . 2 Við munum öll deyja , nú erum við lifandi og við getum ekki notið stundarinnar ef við erum alla ævi að miða lífshlaup okkar við það að lágmarka áhættu . Í öðru lagi og kannski er það ábyrgara svar við því hvers vegna slíkt bann er ekki sjálfgefið , þó það sé ekki endilega sannara : við hljótum að ganga út frá þeirri sýn að við séum frjáls og sjálfráða einstaklingar sem getum tekið ábyrgð á lífi okkar og gjörðum . Utanaðkomandi stýring á neyslu okkar og lífsháttum er niðurlægjandi þar sem hún gerir okkur að eins konar ? börnum ? sem hið opinbera þarf að hafa vit fyrir . Hún grefur undan þeirri hugmynd að við séum ábyrgir einstaklingar . Við viljum hafa stjórn á eigin lífi . En er þá allt leyfilegt ? Á hinn frjálsi markaður að vera hömlulaus ? Til að andmæla þessu er nauðsynlegt að skoða hvort og hver áhrif umhverfisins eru á ákvarðanir okkar . Ef við erum í raun ábyrgar siðferðisverur hlýtur eftirfarandi spurning að vakna : Reykingar eru orsakir fjölda sjúkdóma , það er almennur sannleikur , en hvers vegna reykir fólk samt ? Er eitthvað sem hindrar hið „ skynsama val “ ? Er hér einhver undirliggjandi orsök ? Þær ákvarðanir sem mest áhrif hafa á heilsu þjóðar eru ekki teknar í heilbrigðisráðuneytinu heldur fremur í umhverfisráðuneytinu , félagsmálaráðuneytinu , menntamála-ráðuneytinu og um fram allt í fjármálaráðuneytinu . Þjóðfélagsleg nálgun við forvarnir sjúkdóma hefur áhrif gegnum heilbrigðisþjónustuna þegar hugað er að nánustu orsökum sjúkdóma , en verður að hafa mun víðari skírskotun ef það á að ráðast gegn hinum sterku undirliggjandi áhrifum , það er „ orsökum orsakanna “ . 1 Af hverju högum við okkur óskynsamlega ? Við þurfum að viðurkenna að það hvernig við tökum ákvarðanir og lifum lífinu er ekki einvörðungu byggt á frjálsum vilja og skynsemi . Eins og Rose nefnir í tilvitnun hér að ofan skiptir einnig máli hvernig umhverfi okkar og aðstæður eru í víðum skilningi þess orðs . Tíðni reykinga er mjög breytileg eftir löndum og þjóðfélagsstöðu . Það er mikill munur á algengi reykinga karlmanna í Kína annars vegar og Svíþjóð hins vegar . Reykingar eru algengari hjá þeim sem eru verr menntaðir og búa við lakari kjör en hjá þeim sem eru með góða vinnu og betur settir í samfélaginu . Reykingar eru algengari hjá fátækum þjóðum en í samfélögum þar sem velmegun er meiri . Breskir faraldursfræðingar færa fyrir því sannfærandi rök að ójöfnuður í samfélaginu sé undirrót heilsubrests og ótímabærs dauða . Þeir tengja ójöfnuð við offitu , reykingar , áfengissýki , ofbeldi og glæpi , og halda því fram að með því að draga úr ójöfnuði megi lækka tíðni þeirra þátta . Ef ójöfnuður eykst , eykst tíðni þeirra að sama skapi . 4 Samfélagslegar breytingar geta því haft róttæk áhrif á hegðun fólks og þar með á heilsu þeirra . Hvað er þá orðið um hinn frjálsa vilja ? Er hann til ? Ef hann er ekki til ættum við hugsanlega að hafna þeirri rökfærslu að ekki megi banna reykingar þar sem það gengur gegn hugmyndum okkar um frelsi einstaklingsins ? - Ef við teljum að hið algera frelsi einstaklingsins sé hvort eð er ekki til hljótum við ávallt að vera undir einhverjum áhrifum , ef ekki frá menningu þá vinum eða fjölskyldu . Við erum þá einnig ofurseld auglýsingum og markaðsvæðingu . Það væri þá rangt að bjóða upp á skaðlega valkosti því í raun getum við ekki neitað . En við getum þó ekki alfarið litið fram hjá þessari sýn . Það má vel spyrja sig þeirrar spurningar í alvöru hvort nokkuð sé til sem heiti frjálst val . Það má að minnsta kosti vel setja spurningarmerki við þá fullyrðingu að einstaklingur á valdi nikótínfíknar sé frjáls . Á sama máta má einnig segja að unglingur í skóla sé ekki fyllilega frjáls í vali sínu um það hvort hann reyki eða ekki ef hann upplifir mikinn þrýsting frá vinum og skólamenningunni . Hér virðist því vera komin fram spenna á milli tvenns konar viðhorfa ; þess að við séum frjálsir sjálfráða einstaklingar sem eigi rétt á að velja hvernig þeir haga lífi sínu og neyslu og þess að við séum ofurseld áhrifum umhverfisins sem við búum í . Því sem hér er lýst sem togstreitu tveggja möguleika sem útiloka hvor annan eru þó í raun tveir þættir sem vel geta farið saman . Stephen Holland dregur þetta fram í bók sinni Public Health Ethics og vekur athygli á að við séum ekki annaðhvort á valdi umhverfisins eða frjáls í eigin athöfnum . Það sem frelsismódelið sýnir fram á er að í einhverjum skilningi er fólk frjálst að því að velja sér heilbrigðan lífsstíl og er því ábyrgt fyrir heilsu sinni ; í þeim skilningi er rétt að lofa einstaklinginn , eða ásaka hann , láta hann sæta ábyrgð og reyna að hafa áhrif á val hans . Það sem umhverfismódelið dregur fram er að umhverfi okkar hvetur til ákveðinnar hegðunar . Ef við einblínum á einstaklinginn , missum við af mikilvægu tækifæri til að bæta heilsu almennings með almennum aðgerðum . Dougherty heldur því fram að þar sem báðir sjónarhólar dragi fram mikilvæga þætti megi hvorugum sleppa . Ef við lítum framhjá frelsismódelinu tekst okkur ekki að hvetja einstaklinga til að velja sér heilbrigðan lífsstíl ; og ef við lítum framhjá umhverfismódelinu yfirsjáist okkur almennar aðgerðir í þá veru að bæta heilsu fólks . Jafnframt má segja að bæði þessi sjónarhorn vinni saman . Við getum sagt að fólk beri að einhverju leyti ábyrgð á hegðun sinni og heilsu og einnig að almennar aðstæður í samfélaginu hafi áhrif á heilsu fólks . 6 Þessi niðurstaða kemur ekki á óvart , flest höfum við þá skoðun að ákvarðanir okkar spretti bæði af eigin frumkvæði og vegna áhrifa frá umhverfinu . Í sama anda má halda því fram með nokkuð góðum rökum að samfélagið sé ekki einungis summan af einstaklingunum sem þar eru heldur sé þar einnig einhvers konar þjóðarsál sem hefur áhrif á vitund og hegðun þeirra sem þar búa . Þar með væri orðum Margrétar Thatcher sem hún lét falla þegar hún var forsætisráðherra hafnað en hún sagði „ að samfélagið væri ekki til , það væru einungis til einstaklingar og fjölskyldur “ . Þessi skoðun mótaði alla hennar stjórnmálastefnu og einnig margra annarra . Afleiðing þessarar hugsunar verður sú að vandamál minnihlutahópa , sjúkdómar þeirra og fátækt verður einangruð frá samfélaginu , þeir eru ekki við heldur hinir . Áfengissjúklingar , eiturlyfjaneytendur , offitusjúklingar , tóbaksfíklar , fátækir , atvinnulausir og svo framvegis eru þá hópur vandamálafólks , aðskilin frá öðrum í samfélaginu . Samfélagið , við , berum ekki ábyrgð á nokkurn hátt á ástandi þessa fólks . Það ber ábyrgð sjálft og leiðin til að leysa vandann er fyrst og fremst að beita ýmis konar sérúrræðum sem beinast þá að meðhöndlun hinna afbrigðilegu og einhvers konar félagslegri eða læknisfræðilegri aðstoð til þeirra sérstaklega . Ábyrgðin er þá þeirra . Það er mun einfaldara að takast á við vandann með þessa sýn að leiðarljósi en að fara þá leið að viðurkenna að jaðarhópurinn sé líka við , að hann tilheyri samfélagi okkar allra . Þó sú leið að hafna þeim sé einfaldari er hún ekki árangursrík . Samfélagsábyrgð Staðreyndin er sú að jaðarhópar og vandamál sem þeim fylgja rísa ekki úr engu . Þeir verða ekki aðskildir frá heildinni . Þeir eru hluti af henni . Við getum notað áfengisneyslu sem dæmi til að sýna fram á þetta . Ef meðalneysla áfengis hækkar úr þremur lítrum á ári í sjö hafa rannsóknir sýnt að fjöldi áfengissjúkra vex í beinu hlutfalli . Fjöldi áfengissjúkra verður ekki aðskilinn frá heildarneyslunni . Meðal annars vegna þessa er oft vafasamt að skipuleggja áróðursherferðir þar sem höfuðáhersla er á fórnarlambið ( þann sem er í viðjum fíknarinnar ) og setja á hann alla ábyrgðina af vandanum . Einn meginkosturinn við að viðurkenna ábyrgð samfélagsins við að móta neyslu okkar og lífsstíl er einmitt að þar er fíkillinn sjálfur oft losaður undan ábyrgð , sekt og skömm yfir því að vera eins og hann er . Þó þessi afstaða virðist ýta undir ábyrgðarleysi tel ég mun líklegra að hið öndverða muni gerast . Það að hætta að ásaka þann sem reykir , líta ekki á hann sem „ reykingafíkil í útgarði samfélagsins “ , getur verið öflug leið til að efla hann og styrkja og þar með gefa honum aukið vald til að takast á við eigið líf og hætta að reykja ef hann óskar þess . 6 Reykingar , faraldur eða frjálst val ? Með því að kalla reykingar faraldur er þeirri hugmynd gefið óþarflega mikið vægi að þeir sem reyki séu fórnarlömb fíknarinnar . Þeir hafi ekki vald á eigin lífi og hafi einfaldlega ? smitast ? án þess að hafa komið nægjanlegum vörnum við . Sú líking er því ekki að öllu leyti rétt . En reykingar eru heldur ekki einvörðungu frjálst val , það væri einföldun og dregur upp ranga mynd . Mín niðurstaða er sú að við verðum að innlima bæði sjónarhorn umhverfis og hins frjálsa vilja . Það er ótækt og merki um skort á reisn og virðingu fyrir manneskjunni að viðurkenna ekki að við höfum vilja og getu til að skapa okkar eigin líf . En við verðum líka að viðurkenna mikilvægi umhverfisins . Við höfum ábyrgð gagnvart þeirri þjóðarsál sem minnst var á hér fyrr . Þetta tvennt fer því saman : umhverfið og hinn frjálsi vilji . Okkar hlutverk er að byggja upp samfélag þar sem einstaklingurinn hefur sem mesta möguleika á að hafa vald yfir eigin lífi . Við þurfum þá líka að viðurkenna að það sem takmarkar hvað mest frelsi manns í samfélaginu eru ekki einvörðungu bönn eða hindranir ; svo öfugsnúið sem það virðist geta slíkar hindranir í sumum tilvikum ýtt undir vald okkar á eigin lífi . Þau geta leyst okkur undan óæskilegum áhrifum umhverfisins á líf okkar . Það sem getur fjötrað okkur á mun dýpri og alvarlegri máta eru allmenn samfélagsmein eins og fátækt , ójöfnuður og skortur á almennri menntun . Við slíka fjötra tapar fólk stjórn á lífi sínu . Þetta eru fjötrar sem við verðum að vinna gegn . Ekki bara til að draga úr hættunni á sjúkdómum tengdum reykingum heldur einnig til að berjast gegn sjúkdómum af völdum áfengisneyslu , offitu og ofbeldis . Við viljum öll vera gerendur í eigin lífi , við viljum búa yfir getunni til þess , í umhverfi þar sem það er mögulegt .