Af sjónarhóli stjórnar LÍ . Staða og hlutverk LSH í heilbrigðisþjónustunni á Íslandi Fyrir skömmu kom út skýrsla Landlæknisembættisins um stöðu Landspítala - háskólasjúkrahúss , LSH , og er að finna á heimasíðu embættisins www.landlaeknir.is Hún er um margt athyglisverð og gott innlegg í umræðuna um stöðu LSH . Þótt margt gott sé að finna í skýrslunni er einnig ýmislegt , sem efast má um . Ekki eru allir sammála um tímasetningu á vinnslu skýrslunnar , efnistök og niðurstöður , en fagna ber faglegri umræðu um stöðu og hlutverk LSH . Grein þessi er hugsuð sem innlegg í þá umræðu . Í skýrslunni kemur fram að háskólasjúkrahús séu flaggskip heilbrigðisþjónustu , og þar fari saman þríþætt hlutverk , þjónusta við sjúklinga , tilurð nýrrar þekkingar ( vísindarannsóknir ) og miðlun hennar ( kennsla ) . Í skýrslunni segir , að það skipti miklu máli fyrir háskólasjúkrahús að sinna sem flestu . Vaxandi ferliverkastarfsemi utan sjúkrahússins sé spítalanum skaðleg . Gegn því verði að vinna . Á öðrum stað í skýrslunni er velt vöngum yfir fjárhagsvanda spítalans . Þar segir , að ekkert hafi komið fram um að heilbrigðisþjónusta á Íslandi sé dýrari en í nálægum löndum . Allir geti verið sammála um , að nauðsynlegt sé að halda kostnaði innan skynsamlegra marka og að á stjórnendum hvíli sú kvöð að reka stofnunina á hagkvæman hátt . Engu að síður muni kröfur um gæði þjónustunnar og óhindraðan aðgang að henni fara vaxandi . Því sé leitað leiða til að veita aukna þjónustu fyrir sama fé . Það verði vart gert nema með tilfærslu á verkefnum og verkaskiptingu milli stofnana auk þess , sem nauðsyn beri til að halda áfram að þróa verkefnatengdar fjárveitingar . Í þessu samhengi má spyrja , hvernig það fari saman að efla háskólasjúkrahúsið á flestum sviðum og fjölbreyttum annars vegar og koma böndum á fjárhagsvanda spítalans hins vegar ? Er víst að vaxandi ferliverkastarfsemi utan sjúkrahússins sé spítalanum skaðleg ? Spyrja þarf , þegar verið er að vega saman sjónarmið um góða nýtingu fjármuna og eins góða þjónustu og unnt er að veita fyrir þá fjármuni sem til ráðstöfunar eru , hvaða þjónustustig á að vera inni á hátæknisjúkrahúsi . Er skynsamleg stefna að halda uppi eins víðtækri starfsemi og unnt reynist ? Útdeila því fjármagni , sem til ráðstöfunar er sem víðast ? Eða er skynsamlegra að útdeila fjármagninu til afmarkaðra þátta og halda þá uppi betri starfsemi en ella á þeim sviðum ? Spyrja má , hvort það sé rétt stefna hátæknisjúkrahúss að vera með sem mesta göngudeildarþjónustu eða hvort þeirri starfsemi sé betur fyrir komið annars staðar ? Er það rétt stefna , að hátæknisjúkrahúsið geti eitthvað í öllu en ekkert sérlega vel ? Eða ætti stefnan að vera sú , að hátæknisjúkrahúsið sinni afmörkuðum þáttum og geri það mjög vel ? Þegar litið er til hlutverks sjúkrahússins sem kennslustofnunar má spyrja , hvort sé skynsamlegra að kenna eitthvað í öllu en ekkert sérlega vel ? Eða hvort réttara sé að kenna ákveðna hluti vel og leita annarra leiða til að kenna það , sem ekki er hægt innan sjúkrahússins ? Má hugsa sér samninga við þá , sem hafa sérhæft sig á viðkomandi sviði ? Þannig má spyrja endalaust . Í þessu samhengi er mikilvægt að hafa í huga , að spítalinn er ekki eyland sem þarf að vera sjálfbært á öllum sviðum . Spítalinn er ekki hluti fyrir heild heldur hluti af heild . Þótt segja megi , að hann sé sverasti einstaki þáttur heilbrigðiskerfisins , þá getur verið , að aðrir hlutar þess en spítalinn séu betur til þess fallnir að sinna ýmsum verkum . Gilda þar sömu hagfræðilögmál og í samfélaginu almennt ; heildinni farnast betur ef allir einbeita sér að því , sem þeir eru betri í en aðrir . Svör við ofangreindum spurningum eru ekki einhlít . Áður en reynt er að finna svörin er mikilvægt að skilgreina , hvert sé hlutverk og tilgangur spítalans . Því næst er hægt að setja markmið og móta leiðir til að ná því . Hvert er hlutverk LSH ? Fyrir hverja er LSH ? Er spítalinn fyrir sjúklinga , samfélagið , starfsmenn , stjórnendur eða einhverja aðra ? Væntanlega geta flestir verið um það sammála , að hlutverk spítala sé að lækna sjúka . Önnur hlutverk spítalans eins og vísindarannsóknir og kennsla eru afleidd með hið sama endanlega takmark , það er að lækna sjúka . Sú krafa er gerð , að það megi ekki kosta hvað sem er að lækna sjúka . Hugsa þarf um hagsmuni samfélagsins af hagkvæmri þjónustu . Ef sátt næst um þetta hlutverk , þarf að nálgast verkefnið frá þeim sjónarhóli . Hverjir eru hagsmunir sjúkra og samfélagsins ? Eftir hagsmunum þeirra þarf að skipuleggja þjónustuna , ekki hagsmunum einstakra stétta , stjórnenda innan spítalans eða annarra . Hvernig ræktar spítalinn best hlutverk sitt til að þjóna hagsmunum sjúkra og samfélagsins ? Gerir hann það með því að leggja áherslu á þjónustumarkmið eða gerir hann það með því að leggja áherslu á samkeppnismarkmið ? Eða fara þessi markmið saman ? Bætir spítalinn samkeppnisstöðu sína með betri þjónustu og bætir spítalinn þjónustuna með meiri samkeppni ? Þessum spurningum er hægt að svara játandi en þau svör þurfa nánari útskýringar . Ef spítalinn er með samkeppnissjónarmiðum að hugsa um að ná sem flestum læknisverkum inn fyrir veggi spítalans er umdeilanlegt , að svarið sé jákvætt . Með því er spítalinn farinn að dreifa kröftum sínum mjög mikið . Þá skapast einnig sú hætta , að öll starfsemi líði fyrir að rekstrarfjármunir eru takmarkaðir . Þrýstingur á sjóði spítalans verður úr öllum áttum , þar sem reynt er að sinna öllu en engu nógu vel . Í þessu samhengi þarf einnig að velta fyrir sér samspili hagsmuna sjúklinga og samfélagsins . Þótt halda megi því fram , að hagsmunir sjúklinga geti falist í að geta fengið alla þjónustu á einum stað , t.d. greiningu , aðgerð og eftirmeðferð , er ekki þar með sagt , að það séu hagsmunir samfélagsins . Hagsmunir samfélagsins eru þeir , að sjúklingurinn fái góða þjónustu , en hún má ekki kosta hvað sem er . Ef hægt er að veita jafngóða eða betri þjónustu með öðrum hætti , en að hún sé öll veitt innan veggja spítalans á verði , sem er þjóðhagslega hagkvæmara , ber að fara þá leið . Í því sambandi verða hagsmunir sjúklings af því að fá þjónustuna á sama stað að víkja fyrir þjóðfélagslegum hagsmunum . Ef með samkeppnissjónarmiðum er átt við að spítalinn geti á ákveðnum sviðum , sem hann hefur sérhæft sig í , laðað til sín besta starfsfólkið þá fara samkeppnissjónarmið tvímælalaust saman við þjónustusjónarmið . Ef hægt er að sammælast um , að hlutverk spítalans sé að lækna sjúka og gera það á sem hagkvæmastan hátt , þá þarf að finna til þess bestu leiðina . Sjúklingnum skal skipa í öndvegi . Starfsemi spítalans á að miðast við það sjónarmið . En á sama tíma þarf að gæta þess , að þjónusta við sjúklinginn sé innan þeirra fjárheimilda , sem samfélagið kýs hverju sinni að setja þeirri þjónustu . Til að unnt sé að finna bestu leiðir við að útdeila því fé , sem til ráðstöfunar er í þessu skyni , þarf að finna , hvernig best sé að haga innri starfsemi spítalans . Til að finna bestu leiðirnar eru væntanlega fáir aðrir betri en starfsmenn hans . Í því samhengi þarf að muna hver er tilgangur spítalans . Hann er sá að lækna sjúka og gera það á þjóðfélagslega hagkvæman hátt . Til að unnt sé að samtvinna þessi tvö sjónarmið hlýtur að þurfa samvinnu þeirra , sem best þekkja til þeirra . Nokkuð ljóst ætti að vera , hverjir eru best til þess fallnir að meta hvernig best sé að lækna sjúka . Hvað varðar útdeilingu fjármuna ættu stjórnendur að vera vel hæfir að koma að þeim málum . Frá sjónarhóli sjúklinga og samfélagsins hlýtur krafan að vera sú , að þessir tveir hópar starfsmanna spítalans finni í sameiningu bestu lausnirnar . Þær lausnir finnast ekki ef annar hópurinn velur að reyna að stjórna hinum hópnum með valdboðum . Slíkt er ekki samvinna og hlýtur að leiða til þess , að sjónarmið annars hópsins verði ríkjandi á kostnað sjónarmiða hins hópsins . Með því móti skaðast viðskiptavinir spítalans , hvort sem um er að ræða einstaka sjúklinga eða samfélagið í heild sinni . Farsælast fyrir alla aðila er , að samvinnan byrji í grasrótinni og breiðist þaðan upp í gegnum fag - og stjórnsvið spítalans . Með því að gera stjórnendur og lækna samábyrga frá upphafi fyrir því , hvernig haga skuli læknisfræðilegum og fjárhagslegum þáttum , eru mestar líkur til þess að þeim markmiðum verði náð , sem að er stefnt .