Lungnaslagæðaháþrýstingur er sjaldgæfur en getur valdið áþján og dauða . Læknablaðið 2003 ; 89 : 959 - 61 Lungnaslagæðaháþrýstingur ( e. pulmonary artery hypertension ) er skilgreindur sem meðalþrýstingur ( mean pulmonary artery pressure ) í lungnaslagæð hærri en 25 mmHg í hvíld eða 30 mmHg við áreynslu . Önnur skilgreining sem einnig er viðurkennd er lungnaslagæðaþrýstingur í slagbili hærri en 40 mmHg sem samsvarar þríblöðkulokuleka hraða á Dopplerrannsókn sem er 3,0 - 3,5 m / sek. ( 1 ) Lungnaslagæðaháþrýstingur er sjaldgæfur en illvígur sjúkdómur og meðferðarmöguleikar hafa verið fáir til þessa ( 2 ) . Árið 1998 hélt alþjóðaheilbrigðismálastofnunin ráðstefnu um sjúkdóminn ( 1 ) . Þar var meðal annars kynnt ný flokkun á honum sem er sýnd í töflu I. Þannig er sjúkdómnum skipt eftir því hvort orsökin er þekkt eða óþekkt . Lungnaslagæðaháþrýstingur af óþekktri orsök er sjaldgæfur sjúkdómur með nýgengi 1 - 2 á milljón íbúa á ári . Hann er algengari hjá konum en körlum og kemur oft fram á yngri fullorðinsárum ( 3 ) . Slíkum tilfellum hefur verið lýst hér á landi ( 4 ) . Meðal þekktra orsaka lungnaháþrýstings eru lungnarek , langvinnur lungnateppusjúkdómur , kæfisvefn og margt fleira ( 1 ) . Undanfarin ár hefur aukist skilningur á meingerð sjúkdómsins . Þannig er í dag talið að lungnaháþrýstingur sé fremur æðafrumuaukandi sjúkdómur en æðaþrengjandi ( 5 ) . Óeðlileg fjölgun á æðaþelsfrumum sem og sléttum vöðvafrumum á sér stað . Þetta leiðir til þrenginga og lokana á æðum ( 5 ) . Minnkuð framleiðsla er á köfnunarefnisoxíði og prostasýklíni frá æðaþelsfrumum ( 6 ) . Aukning verður á endóþelíni sem er mjög kröftugt æðaherpandi efni og hvetur einnig til frumuskiptinga ( 7 ) . Í fjölskyldum með lungnaháþrýsting af óþekktum orsökum hafa fundist stökkbreytingar í beinerfðamyndandi próteinviðtaka ( bone morphogenetic protein receptor ) gerð II sem er á litningi 2q . 33 . Þetta viðtæki er hluti af fjölskyldu frumuhvetjandi boðefna ( 8 - 10 ) . Áður fyrr voru meðferðarmöguleikar takmarkaðir og lifitími eftir greiningu stuttur , sérstaklega hjá þeim sem höfðu lungnaháþrýsting af óþekktri orsök ( 1 ) . Litið var á lungnaháþrýsting sem sjúkdóm sem orsakaðist af æðaþrengingum og meðferð var í samræmi við það . Gefin voru æðavíkkandi lyf eins og kalkgangahemlar en árangur var óverulegur ( 11 ) . Síðar var farið að nota önnur æðavíkkandi lyf eins og epóprótenól ( prostasýklín ) í æð ( 12 ) . Þótt árangurinn væri betri en af öðrum æðavíkkandi lyfjum var þetta mjög kostnaðarsöm meðferð , með stöðugri inngjöf í æð með dælu og miklum hjáverkunum ( 12 ) . Önnur meðferðarúrræði hafa lengi verið blóðþynning með warfaríni , súrefnisgjöf að nóttu eða allan sólarhringinn eftir þörf og hjartabilunarmeðferð með digoxíni og þvagræsilyfjum . Eftir að framkvæmd hefur verið prófun til að kanna árangur æðavíkkandi lyfja hefur verið hafin meðferð með kalkgangahemlum eða prostasýklíni í æð ( 2 ) . Samhliða auknum skilningi á meingerð sjúkdómsins hafa komið fram ný lyf til meðferðar . Má þar nefna síldenafíl sem hamlar 5. og 6. gerð af fosfódíesterasa ( 13 ) . Annað lyf sem hefur komið á sjónarsviðið nýlega er bósentan sem hamlar viðtæki fyrir endóþelín ( 14 , 15 ) . Kostur við þessi tvö lyf er sá að hægt er að að taka þau um munn . Ókosturinn við síldanafíl er sá að lyfið hefur ekki verið viðurkennt fyrir þessa ábendingu og Tryggingastofnun ríkisins hefur því ekki tekið þátt í kostnaði . Aukaverkun bósentan eru áhrif á lifrarstarfsemi og getur stundum þurft að hætta notkun lyfsins vegna þessa ( 15 ) . Fyrri sjúklingurinn er karlmaður sem greindist með lungnaháþrýsting árið 1998 , þá 71 árs að aldri . Hafði þá haft vaxandi áreynslumæði um nokkurra ára skeið . Lungnaæðamyndatökur bentu til fyrra segareks en sjúklingur greindist einnig með kæfisvefn og hóf meðferð með ytri öndunarvél að nóttu með mismunandi þrýstingi í inn - og útöndun . Mæði var af NYHA ( New York Heart Association ) flokki III . Reynd var meðferð með kalkgangahemli sem þoldist illa og þrýstingur lækkaði lítið . Súrefnismeðferð var einnig hafin . Þrýstingur í lungnablóðrás fór hækkandi , mæði jókst og lífsgæði héldu áfram að skerðast . Meðalþrýstingur í lungnablóðrás var 35 mmHg . Gerð var prófun á áhrifum lyfja á þrýstinginn í lungnablóðrásinni og þrýstingur lækkaði ekki þegar hann andaði að sér köfnunarefnisoxíði ( nitric oxide , NO ) . Hins vegar kom fram marktæk lækkun á þrýstingi eftir gjöf 25 mg af síldenafíl um munn . Hafin var meðferð með síldenafíl um munn og skammtur aukinn í 50 mg þrisvar á dag . Tryggingastofnun tók ekki þátt í lyfjakostnaði en Pfizer á Íslandi útvegaði síldenafíl sjúklingi að kostnaðarlausu . Nokkur árangur náðist , en hann var enn mæðinn og með skert gönguþol . Síðan er reynd meðferð með bósentan um munn með góðum áhrifum á lungnaþrýsting , mæði og göngugetu . Mynd 1 sýnir hvernig gönguþol jókst með lyfjagjöf . Fram kom væg hækkun á lifrarensímum sem gekk yfir án breytinga á lyfjaskömmtun . Seinni sjúklingurinn er 60 ára gömul kona sem kom til skoðunar á Lungnadeild Landspítala vegna lungnaháþrýstings árið 2001 . Hún hafði verið greind með lungnaháþrýsting af völdum segareks og meðferð hafin með æðavíkkandi lyfinu hýdralazín auk blóðþynningar með warfaríni . Við eftirlit kom í ljós að meðalþrýstingur í lungnablóðrásinni var 62 mmHg . Tölvusneiðmynd af lungum sýndi ekki fram á blóðsega í miðlægum lungnaslagæðum . Svefnrannsókn greindi ekki kæfisvefn en hún var með lága súrefnismettun í svefni . Mæði var af NYHA flokki III . Gerð var prófun á áhrifum lyfja á þrýstinginn í lungnablóðrásinni og hún svaraði ekki epópróstenól í stigvaxandi skömmtum . Hins vegar kom fram marktæk lækkun á þrýstingi eftir gjöf 25 mg af síldenafíl um munn . Hafin var meðferð með síldenafíl 25 mg um munn þrisvar á dag og súrefni að næturlagi . Við eftirlit þremur mánuðum síðar var mæði minni og þrýstingur lægri . Sex mánuðum seinna var þrýstingurinn hækkandi og síldenafíl var aukið í 50 mg þrisvar á dag um munn . Við eftirlit níu mánuðum seinna hafði lungnaslagæðaþrýstingur hækkað aftur og hún hafði vaxandi áreynslumæði og skerta göngugetu við sex mínútna göngupróf . Var þá gerð lyfjaprófun með bósentan og lækkað þrýstingur marktækt við gjöf á 62,5 mg um munn . Hafin var meðferð með bósentan tvisvar á dag og haldið áfram með síldanafíl 50 mg þrisvar á dag . Mynd 2 sýnir breytingar á meðalþrýstingi í lungnablóðrás við meðferð . Skammtur bósentan var síðan aukinn í 125 mg tvisvar á dag . Mæði minnkaði aftur og göngugeta jókst eins og sést á mynd 3 . Báðir þeir sjúklingar sem hér er lýst voru í fyrstu meðhöndlaðir með æðavíkkandi lyfjum um munn með takmörkuðum árangri þannig að þrýstingur var hár og lífsgæði skert . Miklar framfarir hafa orðið í meðferð lungnaháþrýstings á síðustu árum ( 5 ) . Með auknum skilningi á meingerð lungnaháþrýstings hafa ný lyf verið þróuð sem hafa öfluga verkan , minni hjáverkanir og auðveldara er að gefa en áður ( 5 , 15 ) . Hins vegar eru þessi lyf ákaflega dýr . Bósentan 125 mg tvisvar á dag kostar tæp 500 þúsund krónur á mánuði , eða tæpar sex milljónir á ári . Tryggingastofnun hefur ekki greitt fyrir síldanafíl meðferð þar sem hér er ekki um viðurkennda ábendingu að ræða . Framleiðandi lyfsins hefur látið það af hendi til sjúklinga endurgjaldslaust . Fjölþjóða rannsóknir á áhrifum síldenafíls á lungnaháþrýsting eru í gangi og mun hlutverk þess þá skýrast betur . Vandamál við fátíða alvarlega sjúkdóma er að erfitt er að afla sömu óyggjandi sannana í samanburðarrannsóknum . Ef lungnaháþrýstingur er orsakaður af blóðsegum í stórum lungnaslagæðum er hægt að gera aðgerð og fjarlægja innþel æðanna . Þessar aðgerðir hafa verið framkvæmdar á undanförnum áratug með góðum árangri á nokkrum stöðum í heiminum . Þær leiða til lækkunar lungnaæðaþrýstings og bæta lifun þessara sjúklinga verulega . Þær eru hins vegar mjög vandasamar og dánartíðni við þær er umtalsverð ( 16 ) . Þekking á meingerð og meðferð lungnaslagæðaháþrýstings á enn eftir að aukast á næstu árum .