Ómskoðun á meðgöngu er í dag hluti af hefðbundinni mæðravernd . Miðað við líkindamat 1 : 300 og hærra má búast við að 8% kvenna hafi jákvæða skimun fyrir þrístæðum fósturs og fari í legvatnsástungu eða fylgjusýnistöku til greiningar á litningagerð fósturs . Til greina kemur að bjóða öllum verðandi foreldrum , sem þess óska , að fara í snemmómskoðun og reikna líkindamat með tilliti til litningagalla fósturs . Læknablaðið 2001 ; 87 : 415 - 21 Frá árinu 1986 hefur öllum konum á Íslandi staðið til boða að fara í ómskoðun við 18 - 20 vikur . Markmið þeirrar skoðunar er að ákvarða meðgöngulengd , fjölda fóstra , staðsetja fylgju og meta fósturútlit með tilliti til heilbrigðis . Langflestar konur ( yfir 99% ) hafa þegið þessa ómskoðun . Ómskoðanir snemma á meðgöngu eru gerðar hjá allt að þriðjungi kvenna , vegna blæðingar eða óvissrar meðgöngulengdar , en ekki hefur verið boðið upp á snemmómskoðanir með skipulögðum hætti . Við 11 - 13 vikur má meta heilbrigði fósturs með öðrum hætti en gert er við 18 - 20 vikur , það er að segja skoða fósturútlit og auk þess gera líkindamat með tilliti til litningagalla fósturs . Ómskoðun framkvæmd við lok fyrsta þriðjungs meðgöngu getur gefið mikilvægar upplýsingar varðandi heilbrigði fósturs . Greina má hvort fóstur eru fleiri en eitt og hvort fósturhjartsláttur er fyrir hendi , það er hvort fóstur er lifandi og lífvænlegt . Ef fósturhjartsláttartíðni er mjög hæg ( < 5. hundraðsmark ) miðað við meðgöngulengd er líklegt að fósturlát sé yfirvofandi , eða að um sé að ræða litningagalla svo sem þrílitnun eða þrístæðu 18 ( 1,2 ) . Þegar haus-daus lengd fósturs er 38 mm er eðlileg fósturhjartsláttartíðni 169 slög á mínútu og við 84 mm 154 slög á mínútu ( 1 ) . Bygging hjartans ( anatomy ) verður ekki metin á þessi stigi vegna smæðar , en hægt er að staðfesta rétta legu í brjóstkassa ( situs solitus ) og jafnvel öxul hjartans ( mynd 1a ) . Byggingu höfuðs og heila má meta en æðuflækja ( choroid plexus ) tekur yfir heilahvelin á þessum tíma og líkist fiðrildi í þverskurði ( mynd 1b ) . Staðfesting á eðlilegri höfuðkúpu og heilahvelum útilokar heilaleysi ( anencephaly ) en það er algengasti miðtaugakerfisgallinn ( 3 ) . Magasekk má staðsetja og staðfesta rétta legu vinstra megin í kviðarholi ( mynd 1c ) . Nýru er ekki hægt að skoða svo snemma en þvagblöðru má sjá ( mynd 1d ) sem er vísbending um starfandi nýru og útilokar blöðruklofa ( bladder extrophy ) . Hendur og fætur má sjá á þessum tíma ( myndir 1e og 1f ) og þannig staðfesta að allir útlimir séu fyrir hendi . Loks er hægt að mæla hnakkaþykkt fósturs , en aukin hnakkaþykkt er vísbending um litningagalla og / eða hjartagalla fósturs ( 4 ) . Aukin hnakkaþykkt þarf ekki að vera annað en tímabundin bjúgsöfnun og eðlilegt lífeðlilsfræðilegt fyrirbæri snemma á fósturskeiði . Ef hnakkaþykkt er hins vegar aukin umfram mörk sem sett eru miðað við meðgöngulengd og aldur móður , aukast líkur á litningagöllum og hjartagöllum fósturs . Margar orsakir geta leitt til þess að hnakkasvæði fósturs verði óeðlilega ómsnautt . Hyett og félagar skoðuðu hjörtu fóstra með óeðlilega litningagerð og fundu að langflest þeirra höfðu eitthvert form af hjartagalla ( 5 ) . Meðal fóstra með litningaþrístæður er þrenging á ósæðarmjódd ( isthmus ) en víkkun á rísandi svæði ósæðar . Þetta veldur auknu blóðflæði til höfuðs og háls og leiðir það til bjúgmyndunar á hnakkasvæði , sem við ómun sést sem aukin hnakkaþykkt . Þegar líður á meðgönguna vex þvermál ósæðar á svæði ósæðarmjóddar hraðar en þvermál ósæðarlokunnar þannig að blóðflæði verður jafnara ( 6 ) . Þessi kenning getur skýrt hvers vegna bjúgur á hnakkasvæði hverfur þegar líður á meðgöngu en um 70% fóstra með þrístæðu 21 eru með aukna hnakkaþykkt við 11 vikur en aðeins 30% við 20 vikur ( 7 ) . Aukinn þrýstingur í brjóstkassa með þeim afleiðingum að blóðflæði til hjartans raskast , eins og sést við þindarslit og suma beinasjúkdóma ( skeletal dysplasias ) , er ein af mörgum skýringum á aukinni hnakkaþykkt ( 8 ) . Þá er óeðlilegt utanfrumuefni nefnt sem möguleg skýring á aukinni hnakkaþykkt fósturs . Utanfrumuefnið samanstendur af slímsykrum ( mucopolysaccharide ) , slímprótínum ( mucoprotein ) og bandvefsþráðum sem kóðað er fyrir á litningum 13 , 18 og 21 ( 9 ) . Hjá fóstrum með þrístæður er bandvefur óeðlilega ríkur af kollageni sem leiðir til óeðlilegrar vökvasöfnunar í húð . Í þrístæðu 21 er of mikið af kollageni af gerð VI og hjá fóstrum með þrístæðu 13 er of mikið af kollageni af gerð IV . Þetta er talið vera vegna genskammtaáhrifa ( 10 ) . Kollagen af gerð VI binst hýalúrónsýru en það er vel þekkt að hýalúrónsýra bindur mikið af vökva í vefjum ( 11 ) . Oftjáning annarra gena er talin vera orsök svipgerðar þrístæðu 21 . Til dæmis veldur oftjáning á amýlóíð-forprótínsgeni auknum amýlóíðútfellingum í heila og þar með snemmkominni heilabilun ( Alzheimers sjúkdómi ) hjá einstaklingum með þrístæðu 21 ( 12 ) . Óeðlileg myndun sogæðakerfis er enn ein orsök aukinnar hnakkaþykktar en það er vel þekkt til dæmis í einstæðu X litnings ( monosomy X , Turners heilkenni ) þar sem vanþroski ( hypoplasia ) er í sogæðakerfi ( 13 ) . Þá hafa verið settar fram þær hugmyndir að bæði blóðleysi og lítið prótínmagn hjá fóstri geti á samverkandi hátt valdið fósturbjúg , en hvort um sig er vel þekkt orsök almenns bjúgs ( hydrops ) hjá fóstri ( 14 ) . Veirusýkingar hafa einnig verið nefndar en mikilvægust er vafalaust parvóveiran . Lýst hefur verið sýkingu mæðra með parvóveiru þar sem tímabundinn fósturbjúgur varð við 12 - 22 vikur en börnin fæddust heilbrigð eftir fulla meðgöngu ( 15 ) . Mæling á hnakkaþykkt er framkvæmd í þykktarskurði ( sagittal sniði ) sem er sama snið og haus-daus lengd fósturs er mæld í ( myndir 2a og 2b ) . Mikilvægt er að stækka myndina þannig að hún nái yfir meirihluta skjásins , helst þannig að hver hreyfing á mælistiku nemi 0,1 mm ( myndir 3a og 3b ) . Fóstrið má ekki vera of reigt því það skapar óeðlilega aukningu á hnakkaþykkt en heldur ekki of beygt því beyging ( flexion ) veldur því að hnakkaþykktin virðist minni . Mælt er yfir hálssvæði ( cervical spine ) frá innri brún húðar að innri brún mjúkvefja ( myndir 4a og 4b ) . Mælingin er endurtekin nokkrum sinnum og sú stærsta notuð við útreikning á líkindamati . Mikilvægt er að greina líknarbelg frá húð fósturs , en þau eru svipuð ásýndar við ómun og líkjast þunnri himnu . Helst þarf að sjá fóstrið hreyfa sig til að geta greint líknarbelg frá húð og þá annað hvort bíða eftir hreyfingum eða ýta við fóstrinu . Hnakkaþykktarmælingu má gera þegar haus-daus lengd er á bilinu 45 - 84 mm eða við 10 vikna þriggja daga til 13 vikna sex daga meðgöngu . Langoftast er hægt að gera mælinguna með ómskoðun um kvið ( transabdominal ) en ef lega fósturs eða líkamsbygging móður er óhagstæð er gerð ómun um leggöng ( transvaginal ) . Við 12 vikur tekst nánast alltaf að ná hnakkaþykktarmælingu en við 14 vikur nást mælingar aðeins í um 90% tilvika , aðallega vegna óhagstæðrar legu fósturs ( 16 ) . Við allar rannsóknir er mikilvægt að hægt sé að endurtaka mælingar með áreiðanlegum hætti , innan ákveðinna skekkjumarka . Þetta er tiltölulega einfalt við ýmsar lífefnafræðilegar mælingar en við ómskoðanir má búast við að niðurstaða sé að einhverju leyti háð ómskoðaranum ( operator dependent ) . Til að meta áreiðanleika hnakkaþykktarmælinga hefur Pandya skoðað á framskyggnan hátt áreiðanleika endurtekinna mælinga milli tveggja ómskoðara ( inter-observer variation ) og þegar sami ómskoðari endurtekur mælingarnar ( intra-observer variation ) . Meðaltal mismunar á milli mælinga hjá sama ómskoðara var 0,52 mm en milli ómskoðara 0,62 mm ( 17 ) . Þeir sem eru vanir að ómskoða eiga auðvelt með að tileinka sér hnakkaþykktarmælingar . Til að geta nýtt sér mælinguna þarf að hafa aðgang að hugbúnaði sem reiknar líkindamat með tilliti til litningagalla . Þessi hugbúnaður er útgefinn af Fetal Medicine Foundation í London og er eingöngu hægt að fá hann eftir viðeigandi þjálfun hjá stofnuninni . Þar eru reglulega haldin námskeið til þjálfunar í hnakkaþykktarmælingum sem og námskeið varðandi ýmis málefni er varða fósturgreiningu og fósturmeðferð , ásamt umönnun þungaðra kvenna . Námskeiði í hnakkaþykktarmælingum lýkur með skriflegu prófi og eftir að hafa staðist prófið þarf viðkomandi að senda inn 50 myndir af hnakkaþykktarmælingum , til að sýna fram á að hann / hún kunni að framkvæma mælinguna . Að því búnu fær hann / hún viðurkenningu stofnunarinnar um að hafa staðist kröfur þeirra og fær eintak af hugbúnaði . Jafnframt er sett upp gæðaeftirlit ( audit ) sem framkvæmt er á sex mánaða fresti , til að fylgjast með mælingum innan stofnunarinnar og hjá hverjum ómskoðara fyrir sig . Ef einstakar stofnanir eða einstaklingar eru utan marka þarf viðkomandi að fara aftur í þjálfun og skerpa á kunnáttunni . Hækkandi aldur móður er vel þekktur áhættuþáttur fyrir litningagalla ( 18 ) . Líkindamat fyrir þrístæðu 21 er reiknað út frá aldri móður , meðgöngulengd og hnakkaþykkt fósturs , það er hve mikið frávik er í mælingu frá væntanlegu gildi ( mynd 5 ) . Aldursbundnar líkur á litningagöllum eru gjarnan kallaðar grunnlíkur ( a priori ) en þær geta verið meiri en aldur segir til um ef konan hefur áður átt fóstur / barn með þrístæðu . Hjá fóstri með tiltekna haus-daus lengd endurspeglar hver hnakkaþykktarmæling stuðul sem er margfaldaður með grunnlíkum og nýtt líkindamat reiknað . Því meiri sem hnakkaþykktin er því hærri er stuðullinn og þá aukast líkur á litningagalla fósturs . Að sama skapi lækkar stuðullinn eftir því sem hnakkaþykktarmælingin er minni með minni líkum á litningagalla en aldur móður segir til um . Við þrístæðu 21 má búast við að þriðjungur meðgangna endi með fósturláti eða fósturdauða síðar á meðgöngu ( 19 ) . Þess vegna eru líkur á þrístæðu 21 háðar meðgöngulengd . Ef dæmi er tekið um 37 ára gamla konu þá eru líkur á þrístæðu 21 við 12 vikna meðgöngu 1 : 152 en 1 : 218 við fulla meðgöngu ( mynd 6 ) . Ef kona hefur áður eignast fóstur / barn með þrístæðu 21 eru líkur á þrístæðu 21 í næstu meðgöngu 0,75% hærri en aldursbundnar líkur hennar segja til um . Sama gildir um þrístæðu 18 , en hins vegar eru líkur á þrístæðu 21 ekki auknar hjá þeim konum sem áður hafa eignast fóstur / barn með þrístæðu 18 ( 20 ) . Fetal Medicine Foundation hefur þjálfað ómskoðara í meira en 40 löndum og safnað upplýsingum úr yfir 100.000 hnakkaþykktarmælingum hjá einburum . Hnakkaþykkt var yfir 95. hundraðsmarki miðað við haus-daus lengd hjá 4,4% eðlilegra þungana en hjá 71,8% fóstra með þrístæðu 21 ( 7 ) . Upplýsingar fengust eftir fæðingu frá 96.127 börnum . Alls voru 326 þrístæðu 21 tilfelli í þýðinu og 325 fóstur / börn með aðra litningagalla . Ef miðað er við 5% jákvæð svör ( screen positive ) má búast við greiningu 77% þrístæðu 21 tilfella . Ef mörkin eru hins vegar sett við líkindamat 1 : 300 og hærra þá voru 8,3% með jákvæða skimun og þar af 82,2% þeirra sem voru með þrístæðu 21 fóstur og 77,8% þeirra sem voru með aðra litningagalla . Aðrir litningagallar voru meðal annars þrístæður 13 og 18 , einstæða X-litnings og þrílitnun . Setja má mörkin fyrir jákvæða skimun hærra og auka þannig greiningarhlutfall þrístæðu 21 en það myndi leiða til hærri tíðni inngripa . Æskilegt er að reyna að halda fjölda inngripa í lágmarki án þess þó að minnka greiningarhlutfall litningagalla . Jákvætt forspárgildi fyrir alla litningagalla var 6,2% en neikvætt forspárgildi var 99,9% . Það er vel þekkt að þegar hnakkaþykkt er aukin þá aukast líkur á hjartagalla fósturs , óháð litningagerð ( 21 ) . Í uppgjöri Fetal Medicine Foundation var tíðni hjartagalla 1% , en jókst í réttu hlutfalli við aukningu í hnakkaþykkt ( 22 ) . Ef hnakkaþykkt var undir 95. hundraðsmarki var tíðni hjartagalla 0,8% en þegar hnakkaþykkt var yfir 99. hundraðsmarki var tíðnin 6,35% ( 23 ) . Ef hnakkaþykkt er aukin og litningagerð fósturs eðlileg er næsta skref að gera hjartaómun hjá fóstri , sem framkvæmd er af barnahjartalæknum . Slík rannsókn fer alla jafna fram við 18 - 20 vikur , en í undantekningartilfellum er hægt að framkvæma skoðunina fyrr , eða við 14 - 15 vikur . Þegar litningagerð fósturs er eðlileg og hjartagalli er ekki til staðar en hnakkaþykkt fósturs er aukin , er tíðni alvarlegra fósturgalla hærri en almennt gerist ( 22 ) . Stundum er um að ræða heilkenni sem ekki er hægt að greina fyrr en á nýburaskeiði en við 18 - 20 vikna ómskoðun má greina marga þá fósturgalla sem eru tengdir aukinni hnakkaþykkt fósturs , svo sem naflahaul ( 24 ) , þindarslit ( 8 ) , ýmsa beinasjúkdóma ( 25 ) og fleiri ( 22 ) . Því meira sem hnakkaþykktin víkur frá væntanlegu gildi miðað við meðgöngulengd , þeim mun meiri líkur eru á vandamálum fósturs . Burðarmálsdauði hækkar einnig með aukinni hnakkaþykkt ( 22 ) . Ef hnakkaþykkt er yfir 95. hundraðsmarki og allt að 3,5 mm fæðast 96,3% barna lifandi en ef hnakkaþykktarmæling er yfir 6,5 mm fæðast aðeins 44,4% lifandi . Það er því ljóst að því meiri sem hnakkþykktin er því verri eru horfur barnsins . Augljóslega getur þetta skapað erfiðleika við ráðgjöf á meðgöngu , en mikilvægt er þó að hafa í huga að ef litningagerð og hjartaómun fósturs er eðlileg og ómskoðun við 18 - 20 vikur er eðlileg , þá er búið að útiloka stóran hluta alvarlegra fósturgalla . Greining alvarlegs fósturgalla leiðir stundum til þess að verðandi foreldrar ákveða að enda meðgönguna . Einn af kostum við snemmgreiningu fósturgalla er , að fóstureyðing , ef sú leið er valin , er ekki eins erfið upplifun við 12 vikna samanborið við 20 vikna meðgöngu . Hins vegar er ljóst að allt að þriðjungur fóstra með þrístæður deyr í móðurkviði frá 12 vikum fram að 40 vikum . Fyrir verðandi foreldra er ef til vill auðveldara að sætta sig við fósturmissi frá náttúrunnar hendi heldur en að ákveða sjálf að enda meðgöngu . Hins vegar er engin leið að greina við 12 vikur hvaða fóstur munu deyja síðar á meðgöngu . Að enda meðgöngu við 18 - 20 vikur hefur ávallt mikla sorg í för með sér , sorg sem er engu minni en sú sem fylgir því að missa barn undir öðrum kringumstæðum , eins og við óvæntan barnsmissi seint á meðgöngu ( 32 ) . Það er því ljóst að þessir foreldrar þurfa mikinn stuðning , bæði frá fjölskyldu og fagaðilum . Hér var lýst hnakkaþykktarmælingu fósturs með ómskoðun sem getur leitt til greiningar á allt að 80% þrístæðu 21 tilfella . Miðað við 5% jákvæða skimun , sem þýðir í raun 5% tíðni inngripa , má greina 77% tilfella af þrístæðu 21 . Til samanburðar hefur tíðni inngripa á Íslandi verið 13% og leitt til greiningar þriðjungs tilfella af þrístæðu 21 á fósturskeiði . Helsta breytingin felst í því að fósturgreining mun standa öllum verðandi foreldrum til boða , ekki aðeins þeim eldri , og að fósturgreining fer fram á fyrsta þriðjungi meðgöngu í stað annars . Að fá jákvætt svar úr þessu skimprófi er ámóta og að fá jákvætt svar úr leghálsstroki , sem er skimpróf sem allflestar konur þekkja . Langflestar konur sem fá jákvæða niðurstöðu úr leghálsstroki eru ekki með leghálskrabbamein . Sumar eru með bólgubreytingar sem þarfnast meðferðar eða forstigsbreytingar krabbameins sem ýmist ganga til baka eða þarfnast læknandi aðgerðar . Það getur valdið kvíða að ganga í gegnum slíkt ferli , en ef það er útskýrt vel í upphafi skilja flestar konur eðli málsins . Á sama hátt þarf að tryggja að verðandi foreldrar fái greinargóðar upplýsingar fyrir ómskoðun . Mikilvægt er að þau skilji tilgang ómskoðunarinnar og hvað jákvæð og neikvæð skimun þýðir . Neikvætt forspárgildi var í rannsókn Nicolaides 99,9% sem þýðir að rannsóknin er mjög góð til að útiloka að sjúkdómurinn sé fyrir hendi ( 1 ) . Fyrir þau 95% kvenna sem fá neikvætt svar ( líkur á litningagalla 1 : 300 eða minni ) fylgir oftast léttir yfir að búið sé að minnka líkur á tilteknum litningagöllum . Það er ekki síður mikilvægt að vekja athygli verðandi foreldra á þeirri staðreynd að skoðunin hefur verulega minnkað líkur á alvarlegum fósturgöllum . Forspárgildin eru háð næmi og sértæki ( specificity ) og algengi sjúkdómsins í þýðinu . Fyrir eldri konur , þar sem litningagallar eru algengari , eru jákvæðu og neikvæðu forspárgildin því betri en hjá yngri konunum . Ómskoðun við 11 - 13 vikur getur leitt til greiningar á alvarlegum vandamálum hjá fóstri . Við núverandi aðstæður er öllum konum 35 ára og eldri boðið upp á litningarannsókn fósturs , en yngri konum stendur engin fósturgreining til boða með tilliti til litningagalla fósturs . Þegar hægt er að beita öðrum aðferðum en þeim sem einblína á aldur móður til að greina afbrigðilegar þunganir , er eðlilegt að endurskoða þessar reglur . Allir verðandi foreldrar sem þess óska ættu að eiga kost á snemmómskoðun og líkindamati með tilliti til litningagalla hjá fóstri .