Hugmyndin um persónulega ábyrgð sjúklings á heilsufari sínu hefur náð nýjum hæðum í umræðum um breyttar áherslur í opinberri heilsugæslu í Bandaríkjunum . Stjórn heilsugæslunnar í Vestur - Virginíufylki hefur riðið á vaðið með róttækar breytingar á fyrirkomulagi hennar ( Medicaid ) sem snýr fyrst og fremst að þeim verst settu í samfélaginu , þeim sem hafa lægstar tekjur og eru við eða undir skilgreindum fátæktarmörkum og geta þar af leiðandi ekki borgað há iðgjöld einkaheilsutrygginga og / eða njóta ekki heilsugæslufríðinda vegna vinnu sinnar . Hugmyndin að baki persónulegrar ábyrgðar á eigin heilsufari byggist á því að fólk stundi heilbrigt líferni og séu hlýðnir sjúklingar ( mæti alltaf til læknisins , fari ávallt að læknisráði og noti aðeins bráðadeildir í neyð ) og uppskeri í staðinn betri líðan fyrir minni tilkostnað . Þetta hljómar sannarlega vel og við fyrstu sýn virðist kannski ekkert athugavert við að leggja slíka ábyrgð á herðar sjúklingsins . En læknar í Bandaríkjunum hafa ýmislegt við þetta að athuga eins og glöggt kemur fram í tveimur greinum í The New England Journal of Medicine : ( Steinbrook R. Imposing Personal Responsibility for Health . N Engl J Med 2006 ; 355 ; 753 - 6 . Bishop G , Brodkey A. Personal Responsibility and Physician Responsibility –West Virginia‘s Medicaid Plan . N Engl J Med 2006 ; 355 : 756 - 8. ) Robert Steinbrook bendir reyndar á að nú þegar fyrirfinnist ýmis dæmi um að menn séu krafðir um persónulega ábyrgð á heilsufari sínu hjá stofnunum og fyrirtækjum . Alþjóðaheilbrigðisstofnunin ( WHO ) ræður til dæmis ekki lengur í vinnu fólk sem notar tóbak þó stofnunin ráði enn fólk sem að öðru leyti ástundar ekki heilbrigt líferni ( opinberlega skilgreint sem regluleg hreyfing , halda sig innan þyngdarmarka og reykja ekki ) . Til eru dæmi um vinnuveitendur sem hafa rekið fólk fyrir reykja utan vinnutíma og margir vinnuveitendur í Bandaríkjunum ráða ekki lengur of feitt fólk eða reykingafólk í vinnu þar sem heilsu - og líftryggingar eru dýrari fyrir þá sem reykja og / eða eru of þungir ; ekki er óalgengt að vinnuveitendur verðlauni starfsmenn fyrir að léttast , hætta að reykja og / eða fara í heilsuræktarátak . Steinbrook tiltekur dæmi af verslanakeðjunni Wal-Mart sem hefur hugleitt að bæta líkamlegu erfiði inn í allar starfslýsingar fyrirtækisins til að letja fólk sem er líkamlega illa á sig komið til að sækja um störf . Í nýlegri könnun ( júlí 2006 ) telja 53% Bandaríkjamanna „ sanngjarnt ” að þeir sem hirða lítt um heilsufar sitt greiði hærri iðgjöld fyrir heilsutryggingar og heilsugæslu en fólk sem ástundar heilbrigt líferni . Í nóvember 2003 var sambærilegt hlutfall 37% . Hér á Íslandi hefur sambærileg umræða skotið upp kollinum þegar rætt er hvort reykingamenn sem ekki hlíta því skilyrði að hætta að reykja eigi rétt á endurteknum hjartaaðgerðum og einnig hefur verið rætt um hvort þeir sem ekki hlíta samkomulagi um þyngdartap fyrir garnastyttingu fyrirgeri rétti sínum til aðgerðarinnar . Umræðan hefur ekki farið hátt en snýst um hið sama ; hvort meta eigi rétt einstaklings til læknisþjónustu í hlutfalli við hversu mikla ábyrgð hann tekur á eigin heilsufari . Endurskipulagning heilbrigðisþjónustu í Vestur - Virginíu byggist á því að draga úr grunnþáttum heilsugæslu fyrir börn og fullorðna sem skilgreind eru heilbrigð og falla undir skilmála Medicaid ( það er þeir verst settu í samfélaginu ) . Þessum einstaklingum er hins vegar boðið að skrifa undir samning þar sem lagðar eru ýmsar kröfur á herðar þeim ef þeir vilja njóta aukinnar þjónustu en hún felur í sér alla grunnþjónustu auk aldurstengdrar heilbrigðisþjónustu sem beinist að sykursýki , endurhæfingu eftir hjartasjúkdóma , námskeiði til að hætta reykingum , fræðslu um næringu , fíkn og geðheilbrigði . Grunnþjónustan veitir fjóra lyfseðla á mánuði en aukna þjónustan eins marga og þörf krefur . Ávinningur af kerfinu að sögn meðmælenda er sá að „ veita skjólstæðingum þess tækifæri og frumkvæði til að viðhalda og bæta heilsu sína . ” Til að detta ekki útúr kerfinu og tapa þar með hinum auknu réttindum þarf sjúklingurinn eingöngu að koma í bókaðar heimsóknir hjá lækni , mæta í reglulegar skoðanir , taka lyfin sín og fara eftir leiðbeiningum um bætt heilsufar . Þetta eru þau fjögur atriði sem heilsugæsluyfirvöld í Vestur - Virginíu ætla að hafa til viðmiðunar þegar metið er hvort sjúklingur stendur sig eða ekki . Standi hann s ig er honum lofað auknum fríðindum sem þó er ekki alls kostar ljóst hver verða á þessu stigi en gefið er í skyn að þar geti verið um að ræða aðgang að líkamsrækt fyrir fullorðna og ávísanir á hollan mat fyrir börn . Skráning í kerfið hófst í júlí og mun ná til um 160 þúsund einstaklinga innan fylkisins . Steinbrook bendir á að engar rannsóknir hafi farið fram á því hvort slíkur samningur um aukin réttindi á sviði heilsugæslu efli vitund fólks um ábyrgð á eigin heilsufari og hann bendir reyndar á að margt mæli gegn því að einstaklingar úr neðstu stéttum samfélagsins séu félagslega og heilsufarslega hæfir til að standa undir slíkri ábyrgð . Undir þetta taka læknarnir Bishop og Brodkey sem benda á helstu annmarka þess að ofangreint kerfi komi þeim til góða sem það er ætlað . Þau benda líka á að kerfið reiði sig á upplýsingar frá lækni um hvort sjúklingur standi við ákvæði samnings og það stríði gegn trúnaðarskyldu læknis við sjúkling og geti hæglega valdið trúnaðarbresti milli þeirra . Þau setja fram tilbúið dæmi sem þó gæti alveg átt sér stoð í veruleikanum . „ Mary Jones er sjúklingur þinn , 53 ára gömul og þjáist af sykursýki og offitu . Hún þróaði þessa sjúkdóma með sér eftir að hún hóf að taka dæmigert geðlyf við geðklofa . Jones skrifaði undir samning um hún ætlaði alltaf að mæta í læknisskoðanir , sækja fræðslunámskeið um sykursýki og léttast . Hún hætti að mæta á námskeiðið vegna vænisýki og hefur þyngst um 3 kg . Hún fékk fræðsluefni hjá þér til að lesa en þú ert búinn að komast að því að hún skilur það ekki . Hún hefur ekki mætt í tvær síðustu skoðanir , í seinna skiptið átti hún ekki fyrir strætisvagninum . Hvorki langtímablóðsykur hennar né blóðfita er á viðmiðunarmörkum . Lögin kveða á um að þú sért skyldugur til að koma þessum upplýsingum á framfæri við heilbrigðisyfirvöld fylkisins og Mary Jones mun líklega missa réttindi sín til læknisþjónustu og lyfseðla sem hún þó þarf óumdeilanlega á að halda . ” Einn af stjórnendum CMS ( Centers for Medicare and Medicaid Services ) hefur nýlega sagt : „ Skjólstæðingar Medicaid taka þannig þátt í þeirri vaxandi tilhneigingu í heilbrigðisþjónustu sem gerir sjúklingum kleift að taka upplýstar , neyslustýrðar ákvarðanir í samræmi við þeirra eigin meðferð . ” Bishop og Brodkey taka undir að persónuleg ábyrgð einstaklings á sjálfum sér sé ávallt fagnaðarefni og eigi sér sannarlega traustan menningarlegan sess í vitund Bandaríkjamanna . Það stríði þó engu að síður gegn viðteknum hugmyndum um tengsl læknis og sjúklings . Í öllum samskiptum læknis og sjúklings er fólginn samningur um meðferð og í þeim samningi felst skilningur beggja um hvað teljast skuli hámarksárangur og hvers krefjast megi með sanngirni . Þó sjúklingi mistakist er ávallt reynt að semja upp á nýtt . Mistök geta átt sér ýmsar orsakir , veik börn , þunglyndi , óvænt yfirvinna og hrein og klár gleymska . Ef grafist er fyrir um orsakir mistakanna er oft hægt að bæta úr þeim en refsingar eða niðurlæging geta valdið enn verri ástundun meðferðarinnar . Kerfið vekur líka spurningar um sanngirni . Í sumum tilfellum geta ástæður þess að sjúklingi tekst ekki að standa við gerðan samning verið honum algjörlega óviðkomandi , til að mynda truflanir á almenningssamgöngum eða veikindi barna sem kalla á heimsóknir á bráðadeild utan skrifstofutíma á virkum dögum . Í öðru lagi krefur samningur Medicaid sjúkling um að standa við hegðun sem ekki er krafist af öðrum sjúklingum . „ Allt og sumt sem farið er fram á er að sjúklingurinn taki lyfin sín , fari að ráðum læknsins og mæti á réttum tíma . ” Hversu margir sjúklingar standa við þessi einföldu fyrirheit spyrja Bishop og Brodkey og benda á að við bestu skilyrði í klínískum rannsóknum hafi sjúklingar hlýtt fyrirmælum um lyfjatöku á bilinu 43 - 78% og þar að auki séu ekki til samræmd viðmið um hvað kallist viðunandi hlýðni við slík fyrirmæli . Þau benda einnig á að samningur Medicaid beinist að þeim sem hafi hvað minnsta möguleika á að standa við hann . „ Fátækt veldur takmörkuðu aðgengi að barnagæslu , akstri , hollum mat og líkamsræktaraðstöðu , auk minna læsis , fleiri áfalla í lífinu og auknu hlutfalli ómeðhöndlaðra geðsjúkdóma . Fólk sem hefur litla reynslu af velgengni er ólíklegra en aðrir til að trúa því að það geti breytt heilsufari sínu . Þessi áætlun krefur þá sem minnst mega sín til að ná meiri árangri en aðrir , en með mun færri möguleikum til að ná því sem farið er ° fram á . ” Ennfremur benda þau á að samningurinn krefji lækni um að brjóta öll þrjú grundvallarboðorð læknaeiðsins og um fagmennsku í læknisfræði ; að velferð sjúklings hafi ávallt forgang , að sjúklingur eigi ávallt síðasta orðið og félagslegt réttlæti skuli ráða ákvörðun læknis . „ Það veldur hugsanlegum árekstrum ef læknir er settur í þá stöðu að tilkynna um hegðun sjúklings þó almannaheill sé ekki í veði , og skaða þar með hugsanlega sjúklinginn eða tengsl hans við lækninn . Um leið og læknar verða umboðsmenn ríkisins mun tortryggni hinna verst settu sjúklinga eingöngu aukast gagnvart heilbrigðiskerfinu . Kerfið ýtir undir mismunun á grundvelli félagslegrar og fjárhagslegrar stöðu og einnig á grundvelli sjúkdómsgreiningar , þar sem til að mynda eitt af einkennum geðsjúkdóms getur einmitt falist í vanhæfni sjúklings til að standa við samning . ” Bishop og Brodkey ljúka loks grein sinni á þeirri áminningu að „ á tímum „ persónulegrar ábyrgðar ” verði læknar að láta til sín heyra um hvaða áhrif slíkar áætlanir hafi á læknisstörf þeirra og heilsu sjúklinga . ” Jón R. Kristinsson barnalæknir er einn þeirra lækna sem starfa við Barnahúsið .