Læknisfræði fósturs er undirsérgrein fæðinga - og kvensjúkdómalækninga og lýtur að rannsóknum á þróun , vexti og sjúkdómum fóstra . Það má telja eðlilegt að hafa eina sérgrein fyrir þá órjúfanlegu heild sem móðir og fóstur mynda og er íslenska undirsérgreinin í samræmi við það og ber heitið fósturgreining og meðgöngusjúkdómar ( FM ) . Stórstígar framfarir hafa átt sér stað í FM hvað varðar myndgreiningu fóstra með ómskoðun og segulómun . Einnig á sviði erfða - og sameindalæknisfræði við sjúkdómsgreiningar með kjarnsýrutækni auk þess sem aðgerðir á fóstrum eru nú mögulegar í vissum tilfellum . Í vinnu við fósturgreiningar er samstarf við fjölmarga aðra sérfræðinga mikilvægt , til dæmis nýburalækna , barnalækna í ýmsum undirsérgreinum , barnaskurðlækna , erfðalækna og lækna sem vinna á sviði myndgreiningar . Í stærri samfélögum starfa FM-læknar gjarnan sem ráðgefandi fyrir fæðingalækna og aðra sérgreinalækna auk þess að vinna við fósturskimanir , greiningar og meðferð . Hér á landi er sérhæfing styttra á veg komin . Hér eru tekin dæmi um verkefni FM-lækna og lýst hvernig tækniframfarir hafa breytt fósturskimun fyrir litningafrávikum , eftirliti og meðferð við rhesus-varnir auk aðgerða á fósturskeiði . Þá er sagt frá samstarfi norrænna FM-lækna . Stærsta ósk verðandi foreldra er að barn þeirra verði heilbrigt og eru þeir tilbúnir til að leggja sitt af mörkum til að stuðla að heilbrigði ófædda barnsins . Það er þó staðreynd að um það bil 2 - 3% nýfæddra barna eru með meðfædda missmíð . 1 Orsakirnar geta verið margvíslegar , margslungnir erfða - og umhverfisþættir og ýmis lyf en að stórum hluta eru orsakirnar óþekktar . Hlutverk lækna og annars heilbrigðisstarfsfólks er að veita leiðbeiningar og ráð varðandi þekkta fyrirbyggjandi þætti og hvað ber að forðast . En þegar vandamál greinast er það hlutverk FM-lækna að bregðast við þeim á meðgöngu og nýburalækna á nýburaskeiði . Sérgreinin fósturgreining og meðgöngusjúkdómar var fyrst viðurkennd hér á landi árið 2015 sem undirsérgrein við fæðinga - og kvensjúkdómalækningar þegar breyting var gerð á reglugerð um sérfræðileyfi . 2 Örar framfarir í myndgreiningu , einkum óm - og segulómskoðunum ásamt framförum í sameindagreiningum ( molecular diagnostics ) , auk möguleika á meðferð og aðgerðum á fóstri í móðurkviði gera FM að einum helsta vaxtarbroddi heilbrigðisþjónustu á meðgöngu . Margar sérgreinar læknisfræðinnar þurfa að koma að málum við greiningu og meðferð fóstursins sem sjúklings , svo sem nýburalæknar , barnahjartalæknar , erfðalæknar , röntgenlæknar og barnaskurðlæknar svo dæmi séu tekin . Víða erlendis innifelur sérgreinin einnig sjúkdóma hjá þunguðum konum og kallast á ensku Maternal-Fetal Medicine . Áður fyrr var konum með alvarlega undirliggjandi sjúkdóma gjarnan ráðlagt að eignast ekki börn . Þær sættu sig oft við þann úrskurð en nú eru breytt viðhorf og konur sætta sig síður við að veikindi þeirra setji þeim takmörk hvað varðar barneignir . Sjúkdómur móður getur þýtt ævilanga lyfjagjöf sem ef til vill samrýmist ekki meðgöngu vegna fósturskemmandi áhrifa og er álitamál hvernig eigi að leysa það . Ætti verðandi móðirin að sleppa lyfjatöku á kostnað verra heilsufars til lengri tíma eða taka lyfið og fylgjast með því hvort það hafi áhrif á fóstrið ? Stundum eru áhrif sjúkdóms móður á framgang meðgöngunnar þekkt , bæði hvað varðar fósturþroska og líkur á fyrirburafæðingu eða önnur vandamál en í mörgum tilfellum eru þessi áhrif óviss eða alls ekki þekkt . Einnig þarf að huga að áhrifum meðgöngunnar á sjúkdóm móður . Sem dæmi má nefna undirliggjandi hjartasjúkdóm þar sem hin mikla aukning á blóðmagni sem fylgir meðgöngu veldur auknu álagi á hjarta móður og getur til dæmis leitt til hjartabilunar . Sé verðandi móðir með alvarlegan undirliggjandi sjúkdóm sem skerðir lífslíkur hennar , þarf að ræða möguleg áhrif hans á meðgönguna og einnig áhrif meðgöngunnar á undirliggjandi sjúkdóm . Loks þarf að meta hvort meðganga sé skynsamleg vegna aðstæðna . Það getur verið alger frábending fyrir meðgöngu ef heilsa móðurinnar versnar eða ef líf hennar er í hættu vegna meðgöngunnar . Sem dæmi má nefna konu með Marfans-heilkenni með víkkun á ósæðarrót og hættu á ósæðarflysjun sem getur leitt til dauða . 3 Mæðradauði er í dag fjarlæg hugsun enda er tíðnin nú aðeins brot af því sem áður var , eða um 4 - 5 / 100.000 fæðingar . 4,5 Til samanburðar var tíðni mæðradauða á Íslandi við upphaf 20. aldar um 400 / 100.000 fæðingar . 6 Það jafngildir því að um 16 konur létust árlega í tengslum við meðgöngu eða fæðingu en í dag deyr að meðaltali ein kona á 10 ára fresti vegna þess . Setji meðgangan heilsu móður í hættu hefur það um leið áhrif á heilsu fósturs þar sem vöxtur þess og heilsa er háð heilsu móðurinnar . Mikilvægt er að missa aldrei sjónar á því að heilsa móðurinnar er í forgrunni , að tryggja þarf heilsu hennar áður en hugað er að heilsu fósturs . Skimun fyrir sýkingum . Grunnhugsunin er að skima fyrir sýkingum þar sem meðferð bætir horfur , annaðhvort móður eða barns , eða beggja . Í leiðbeiningum frá Embætti landlæknis er mælt með að skimað sé fyrir einkennalausri sýklamigu , lifrarbólgu B , HIV , rauðum hundum og sárasótt og ef slíkar sýkingar eru til staðar má setja inn meðferð sem bætir hag móður og fósturs . 7 Löng hefð er fyrir því að skima fyrir mótefnum rauðra hunda hér á landi og þekkt er að veiran er fósturskemmandi , en bólusetning hófst árið 1977 fyrir konur á barneignaaldri og 1989 fyrir alla . 8 Mælt er með skimun samkvæmt áhættuþáttum fyrir lifrarbólgu C líkt og víðar , 9 en sums staðar er mælt með skimun fyrir alla . 10 Ekki er mælt með almennri skimun fyrir klamydíu en hins vegar er mælt með að skima ef áhættuþættir eða einkenni eru til staðar . 7 Skimun fyrir cytomegalo-veiru og bogfrymilsýkingum þykja ekki skila ávinningi fyrir móður eða barn . 7 Skimun fyrir streptókokkum af hjúpgerð B ( GBS ) hefur lengi verið til umræðu hér á landi og verið umdeild . Í Bretlandi leggjast samtök fæðingalækna gegn slíkri skimun 11 en samtök bandarískra fæðingalækna mæla með skimun allra við 35. - 37. viku og síðan meðferð í fæðingu hjá þeim konum sem fá jákvæða ræktun . 12 Leiðbeiningar landlæknis mæla ekki með almennri skimun fyrir GBS á meðgöngu en verklagsreglur Landspítala fela í sér meðhöndlun við GBS ef ræktun frá móður hefur verið jákvæð á meðgöngunni í þvagi eða frá leggöngum , ef um fyrirburafæðingu er að ræða og ef móðir fær hita í fæðingu . 13 Skimun fyrir meðfæddri missmíð og litningafrávikum . Grunnhugsunin er að skima fyrir litningafrávikum og meðfæddri missmíð fóstra og veita verðandi foreldrum ráðgjöf þar að lútandi . Stundum er hægt að setja inn meðferð á fósturskeiði til að bæta horfur , í öðrum tilfellum að undirbúa fæðingu og veita meðferð á nýburaskeiði . Ef vandinn samrýmist ekki lífi eða er metinn alvarlegur er framhald meðgöngu val verðandi foreldra . Öllum stendur til boða mat á líkum á litningafrávikum og meðfæddri missmíð við 11. - 14. og 20 vikna meðgöngu . Markviss ómskoðun við 11. - 14. vikna með mælingu á hnakkaþykkt og mati á byggingu fósturs fer fram á Akureyri og í Reykjavík en mæling lífefnavísa ( frítt β-hCG og PAPP-A ) er aðeins gerð á rannsóknarstofu Landspítala . Ef móðirin býr langt frá þessum stöðum er gerð snemmómskoðun í heimabyggð til að staðfesta þungun í legi og ákvarða meðgöngulengd . Síðan koma þær konur / pör sem þess óska í samþætt líkindamat með ómskoðun og blóðprufu , annaðhvort á Akureyri eða í Reykjavík . Ef móðirin býr á landsbyggðinni taka sjúkratryggingar þátt í ferðakostnaði í samræmi við reglugerð um greiðslu ferðakostnaðar sjúkratryggðra nr. 871 / 2004 . Markviss ómskoðun við 20 vikur er í boði á Landspítala , Akranesi , Ísafirði , Sauðárkróki , Akureyri , Neskaupstað , Selfossi og Keflavík . Litningafrávik og samþætt líkindamat við 11 - 14 vikur . Skimað er fyrir litningaþrístæðum 13 , 18 og 21 með samþættu líkindamati ( SÞL ) samkvæmt líkani frá Fetal Medicine Foundation . 14 Skimunin er samkvæmt tilmælum Embættis landlæknis . 15 Líkindamatið byggir á aldri móður og sögu , ásamt meðgöngulengd , mælingu á hnakkaþykkt fósturs og lífefnavísunum fríu β-hCG og PAPP-A í blóði móður . Skimjákvæð mörk eru sett við ≥ 1 : 100 fyrir þrístæðu 21 og ≥ 1:50 fyrir þrístæður 13 og 18 . Næmi prófsins til að greina þrístæðurnar þrjár er um 90% . 16 Sé skimun jákvæð er veitt ráðgjöf frá ljósmóður , lækni eða erfðaráðgjafa og par upplýst um möguleika á greiningarprófi . Árið 2016 komu 3296 konur í SÞL , 3041 á Landspítala og 255 á sjúkrahúsið á Akureyri . Af þeim fengu 98,5% þá niðurstöðu að líkur á litningaþrístæðum 13 , 18 og 21 væru ekki auknar ( skimneikvæð niðurstaða ) og er rannsókn þá lokið . Hins vegar voru líkur á þrístæðum auknar ( skimjákvæð niðurstaða ) hjá 1,5% . Af þeim völdu 84% að fara í greiningarpróf . 17 Greining fer fram með legástungu , oftast með sýnatöku frá fylgjuvef ( chorionic villous sampling ) en stöku sinnum með sýnatöku frá legvatni . Gerð er litningarannsókn ( karyotyping ) á fylgjuvefssýninu en ef litningagerð fósturs er eðlileg og meðfædd missmíð er til staðar er einnig gerð örflögugreining ( chromosomal microarray ) . Þetta ár ( 2016 ) greindust 16 fóstur með litningafrávik og í 14 tilfellum var gert meðgöngurof , tvisvar varð sjálfkrafa fósturlát og eitt lifandi barn fæddist með þrístæðu 21.17 SÞL getur einnig leitt til greiningar á einstæðu X og þrílitnun ( triploidy ) . Meðfædd missmíð við 11 - 14 vikur . Með ómskoðun er meðgöngulengd metin , fjöldi fóstra ásamt belgja - og fylgjuskipan þeirra og bygging fósturs metin með skipulögðum hætti . Þessi skoðun leiðir til þess að árlega greinast um 10 - 15 alvarleg tilfelli af meðfæddri missmíð , oftast í miðtaugakerfi , útlimum , kviðvegg og nýrum . 17 Almenn skimun við 11 - 14 vikur hófst árið 2003 . Missmíð sem greinist við 11 - 14 vikur er oftar alvarlegri en missmíð sem greinist við 20 vikur og leiðir oftar til meðgöngurofs en missmíð sem greinist við 20 vikur . Árið 2015 greindust 10 fóstur með missmíð og lauk helmingi þeirra þungana með meðgöngurofi en í tveimur tilfellum varð fósturlát . 17 Um var að ræða alvarleg vandamál , oftast í miðtaugakerfi , stoðkerfi eða þvagfærum . Aðrar aðferðir til að skima fyrir litningafrávikum . Víða erlendis hafa verið þróaðar mismunandi útgáfur af fósturskimun á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu , oftast með ómskoðun og mælingu á hnakkaþykkt en síðan bætt við ýmsum lífefnavísum , á fyrsta og síðan aftur á öðrum þriðjungi meðgöngu . 18 Með þessum hætti eykst næmi prófsins en með tilkomu fósturskimunar án inngrips ( non-invasive prenatal testing ; NIPT ) eru SÞL og aðrar skimanir með lífefnavísum á hröðu undanhaldi . 19 Skimun fyrir litningafrávikum með NIPT ( non-invasive prenatal testing ) er víða í boði til að skima fyrir algengustu litningaþrístæðum fóstra . American College of Genetics and Genomics ( ACMG ) mælir með að allar konur fái upplýsingar um að NIPT sé næmasta skimprófið fyrir þeim litningaþrístæðum sem hefð er að skima fyrir . 20 Ef þyngd móður er < 90 kg er hægt að skima fyrir algengustu þrístæðunum ( 13 , 18 og 21 ) frá 10 vikna meðgöngu með NIPT . Rannsóknin hefur sums staðar komið í stað fósturskimunar með SÞL en kemur þó ekki í staðinn fyrir ómskoðun þar sem bygging fósturs er skoðuð . Rannsóknin hefur bæði verið skoðuð fyrir hópa kvenna með aukna áhættu og í almennu þýði og hefur endurtekið verið sýnt fram á næmi yfir 99% til að greina þrístæðu 21 , um 98% fyrir þrístæðu 18 og 96% fyrir þrístæðu 13.19 , 21 Blóðprufa er tekin frá móður og erfðaefni frá fylgju einangrað úr blóðvökva móður sem hægt er að nota til að greina hvort fóstrið hefur einhverja af litningaþrístæðunum 13 , 18 eða 21 . Einnig er hægt að skima fyrir frávikum í fjölda kynlitninga , til dæmis einstæðu á X litningi sem tengist Turner-heilkenni . 22 Hlutfall erfðaefnis frá fóstri . Til þess að hægt sé að fá niðurstöðu úr NIPT-prófi þarf að vera nægjanlegt magn af erfðaefni frá fóstri til staðar í blóðsýninu ( fetal fraction ) . Lítið magn af erfðaefni fósturs getur leitt til falsk-neikvæðra niðurstaðna en magnið þarf að vera að lágmarki 4% til að hægt sé að fá niðurstöðu . 23 Erfðaefni í blóði móður kemur bæði frá móður og fóstur-fylgju einingunni . Þó fóstur og fylgja séu af sama uppruna er engu að síður vel þekkt að tíglun getur komið fyrir í fylgju sem ekki er til staðar hjá fóstri og það valdið misræmi í NIPT-svari . Erfðaefni frá fóstri / fylgju má greina í blóði móður frá 5 vikum og er það allajafna til staðar í nægjanlegu magni við 10 vikur til að hægt sé að framkvæma NIPT . Ef prófið gefur ekki niðurstöðu vegna þess að fetal fraction er of lág er mælt með að taka nýtt sýni frá móður svo fremi að þyngd hennar sé < 90 kg , annars er mælt með legvatnssýni til greiningar þar sem endurtekið blóðsýni er ekki líklegt til að gefa niðurstöðu . Við mikla offitu þarf að íhuga aðrar leiðir við fósturskimun . Karolinska sjúkrahúsið í Stokkhólmi býður NIPT-þjónustu og hefur boðið Íslendingum að senda sýni þangað fyrir tilstilli Livio Reykjavík en þá ber sjúklingurinn sjálfur kostnaðinn . Sá kostnaður er fimmfaldur miðað við kostnað við SÞL í dag , eða 79.500 krónur á móti 15.917 krónum . Í völdum tilfellum eru sýni send frá Landspítala í NIPT-greiningu til Bandaríkjanna . Við innleiðingu NIPT er skilyrði að notendur þjónustunnar hafi aðgang að viðeigandi ráðgjöf . Fræða þarf verðandi foreldra áður en prófið er gert , um eðli þess og inntak , og afla upplýsts samþykkis , annaðhvort munnlega eða skriflega . Einnig að bjóða ráðgjöf eftir skimun , með túlkun og útskýringu á niðurstöðum með viðeigandi fræðslu og eftirfylgd . NIPT á Íslandi ? Rætt hefur verið hvort innleiða eigi fósturskimun með NIPT hér á landi en ákvörðun hefur ekki verið tekin . Ómskoða þarf áður en NIPT er gert til að staðfesta lífvænleika fósturs , meta fjölda fóstra og ákvarða meðgöngulengd . Eftir 10 vikna meðgöngu er tekin blóðprufa frá móður og skimað fyrir litningaþrístæðum 13 , 18 og 21 og fjöldi kynlitninga metinn . Þegar NIPT - niðurstaða liggur fyrir er mælt með ómskoðun til að skima fyrir meðfæddri missmíð , við 11 - 14 vikur og við 20 vikna meðgöngu . Það grunnskipulag sem nú er við lýði með ómskoðunum við 11 - 14 og 20 vikur getur því staðið óbreytt en við 10 vikur bætist NIPT við . Ef ofangreint skipulag verður innleitt eykst aðgengi kvenna á landsbyggðinni að fósturskimun en nú er SÞL aðeins gert á tveimur stöðum , Akureyri og Reykjavík . Fyrsta skrefið , ómskoðun við 8 - 10 vikur , er nú þegar í boði víða á landinu . NIPT-blóðprufuna má taka í heimabyggð og senda til Reykjavíkur . Næsta skref er ómskoðun við 11 - 14 vikur sem til þessa hefur aðeins farið fram á Akureyri og í Reykjavík . Nú hafa starfandi ljósmæður á Akranesi , Neskaupstað og Selfossi bætt við sig þjálfun í fósturómskoðunum og því geta skimanir fyrir meðfæddri missmíð við 11 - 14 og 20 vikur einnig farið fram þar . Þetta fyrirkomulag eykur aðgengi þeirra sem búa á landsbyggðinni að þjónustu við fósturskimun og dregur úr þörf á ferðalögum með tilheyrandi kostnaði og vinnutapi . Skimun fyrir meðfæddri missmíð við 20 vikur . Ómskoðun við 20 vikna meðgöngu til að skima fyrir meðfæddri missmíð hófst hér á landi árið 1985 . 24 Þá var lögð áhersla á ákvörðun meðgöngulengdar og greiningu fjölbura en í dag fara langflestar konur í ómskoðun á fyrsta þriðjungi meðgöngu og þar með er meðgöngulengd ljós og fjöldi fóstra þegar að 20 vikna skoðuninni kemur . Auk þess að meta byggingu fósturs er lagt mat á legvatnsmagn , fylgju og fylgjustaðsetningu . Gagnsemi ómskoðunar við 20 vikur hefur verið metin í fjölmörgum rannsóknum . Framskyggn slembivalsrannsókn frá Finnlandi sýndi lægri burðarmálsdauða meðal kvenna sem fengu ómskoðun við 16 - 20 vikur ( n = 4691 ) samanborið við hóp án ómskoðunar ( n = 4619 ) en burðarmálsdauði var 4,6 / 1000 á móti 9,0 / 1000 . Þessi lækkun burðarmálsdauða var fyrst og fremst vegna greiningar alvarlegra fósturgalla hjá konum í ómskoðunarhópnum sem leiddi til meðgöngurofs . 25 Hér á landi hefur tíðni burðarmálsdauða lækkað um 3,3% árlega frá 1988 og er það að stórum hluta vegna bættrar fósturgreiningar . 26 Einnig hefur börnum sem létust vegna meðfæddra galla fækkað um 4,8% árlega . 26 Árið 2015 greindust 50 tilfelli af meðfæddri missmíð við 20 vikur , þar af enduðu 11 þunganir með meðgöngurofi ( 22% ) . 17 Þannig eru þau vandamál sem greinast um miðja meðgöngu oftar talin vera viðráðanleg á nýburaskeiði og að bæta megi horfur nýburans með lyfjum og / eða aðgerðum , ýmist á fóstur - og / eða nýburaskeiði . Einnig greinast árlega nokkur tilfelli litningafrávika við 20 vikur , oftast vegna þess að meðfædd missmíð greinist við ómskoðun sem leiðir til greiningarprófa . Hjá um 1 - 2% kvenna er ómskoðun fósturs óeðlileg við 20 vikna ómskimun og eru í framhaldi boðnar frekari rannsóknir og ráðgjöf , sem getur verið mismunandi eftir atvikum . 17 Oft er mælt með litningarannsókn í kjölfar greiningar á missmíð . Ef litninga-rannsókn reynist eðlileg er mælt með örflögugreiningu . 27 Örflögugreining greinir öll þau litningafrávik og endurraðanir litninga sem ekki eru í jafnvægi ( unbalanced rearrangements ) sem finnast við hefðbundna litningarannsókn ásamt örúrfellingum og innskotum . Þegar rannsóknin er gerð vegna missmíðar eru líkur á óeðlilegri niðurstöðu meiri en þegar hún er gerð vegna aldurs móður > 35 ára eða jákvæðrar skimunar ( 6% á móti 1,7% ) . 27 Á síðustu árum hafa bæst við fjölgenarannsóknir og táknraðagreiningar á öllum þekktum meingenum . Í sameiginlegri -yfirlýsingu International Society of Prenatal Diagnosis , Society of Maternal Fetal Medicine og The Perinatal Quality Foundation um notkun þessara rannsókna er mælt með notkun þeirra hjá fóstrum með missmíð ef örflögugreining er eðlileg . Einnig er mælt með að skoða arfgerð foreldra hafi þau misst barn eða fóstur þeirra verið með ógreindan vanda . Það er gert til að kanna hvort foreldrarnir séu bæði arfberar fyrir sama sjúkdóm með víkjandi erfðum sem gæti útskýrt svipgerð fóstursins . 28 Inngrip til greiningar á erfðaefni fósturs ; fylgjuvefs - og legvatnssýni . Greiningarpróf eru oftast gerð vegna þess að líkur á litningafráviki eru auknar í SÞL eða í kjölfar greiningar á meðfæddri missmíð . Í dag eru um 90% greiningarprófa gerð á sýnum frá fylgju og 10% frá legvatni . 17 Þetta er breyting frá þeim tíma þegar fósturskimun var aðeins gerð á grundvelli aldurs móður , en öllum konum 35 ára og eldri var boðin fósturskimun fyrir litningafrávikum með legvatnsástungu og var þátttaka almenn . 29 Þegar þessi skimunaraðferð hófst voru um 5% fæðandi kvenna 35 ára eða eldri en lengi var miðað við að skim-jákvæðni mætti ekki vera hærri en 5% og þar með inngrip ekki fleiri en 5% . Þegar aldur fæðandi kvenna fór hækkandi á 9. áratug 20. aldar jókst fjöldi legvatnsástungna og árið 1996 voru gerðar yfir 500 ástungur þegar um 17% fæðandi kvenna voru 35 ára og eldri . Tiltölulega fá litningafrávik voru þó greind , eða 1 - 3 á ári , og þar sem fósturlát í kjölfar inngripsins var um 1% voru fleiri fósturlát heilbrigðra fóstra vegna inngripsins heldur en fjöldi fóstra með litningafrávik sem voru greind . 30 Líkur á fósturláti í kjölfar legástungu er sambærilegur fyrir báðar rannsóknirnar og er undir einu prósenti . 30 Með breyttum aðferðum við fósturskimanir þar sem aldur er ekki lengur höfuðbreytan og fósturskimun stendur öllum til boða , hefur inngripum fækkað verulega og eru nú undir 100 á ári . 17 Búast má við að inngripum fækki enn frekar ef NIPT verður notað í meira mæli . Ráðgjöf . Fyrir og eftir fósturskimun þarf að veita verðandi foreldrum ráðgjöf um það hvaða rannsóknir eru í boði og hvaða upplýsingar þær gefa . Fyrsta ráðgjöf fer oftast fram hjá ljósmóður í heilsugæslu eða hjá ljósmóður / lækni sem staðfestir þungun með ómun snemma í þungun . Þessir aðilar þurfa að geta veitt upplýsingar um þá fósturskimun sem er í boði hér á landi , geta sagt frá fyrir hverju er skimað , af hverju og hver árangur skimunarinnar er . Þegar parið mætir í fósturskimun á fósturgreiningardeild fer fram frekari ráðgjöf frá sérhæfðri ljósmóður og / eða fæðingalækni sem framkvæmir ómskoðunina og síðan fer konan í blóðrannsókn . Ef SÞL sýnir að líkur á þrístæðum eru auknar eða frávik greinast við ómskoðun er enn frekari ráðgjöf í boði frá ljósmóður , fæðingalækni , erfðaráðgjafa , erfðalækni og fleiri aðilum , eftir atvikum . Sama ferli tekur við í kjölfar greiningar á vandamáli þegar fósturskimun er framkvæmd um miðja meðgöngu . Þegar vandinn er ljós fá verðandi foreldrar upplýsingar um meðferðarmöguleika fyrir og eftir fæðingu og geta tekið ákvarðanir út frá sínum aðstæðum , hvort þau vilja enda meðgöngu eða til dæmis fara í aðgerð á meðgöngu , ef það er í boði , eða eftir fæðingu . Einnig þarf í samráði við foreldra að ákveða fæðingarmáta og fæðingarstað , og meðferð eftir fæðingu sem getur verið líknandi eða virk meðferð . Sýnt hefur verið fram á betri horfur barns ef vandamál er þekkt fyrir fæðingu , til dæmis við ákveðna hjartagalla . 31 Þegar fósturgreining leiðir í ljós meðfædda missmíð er meðgönguvernd gjarnan breytt , eftirlit aukið og settur inn ýmis stuðningur fyrir verðandi foreldra , til dæmis frá félagsráðgjafa , sálfræðingi og foreldrum sem staðið hafa í sömu sporum . Rhesus-næming og rhesus-varnir . Mótefnaskimun í meðgöngu og fyrirbyggjandi meðferð með Rhesus D-ónæmisglóbúlíni ( RhIg ) var innleidd á Íslandi árið 1969 ( Rhesus-varnir ) og beinist að RhD - neikvæðum konum eftir fæðingu RhD-jákvæðs barns og ef hætta er á að blóðblöndun hafi orðið milli móður og fósturs í meðgöngu til dæmis eftir fósturlát , legástungu eða áverka . 32 Eftirlit vegna rhesus-varna fer fram í samstarfi Blóðbanka og fæðinga - og nýburalækna á Landspítala . Áður en rhesus-varnir voru teknar upp var tíðni blóðskipta hjá nýburum um 5 börn á ári en þessi tíðni er nú að minnsta kosti tífalt lægri . RhD-mótefni í blóði móður sem gengur með RhD-jákvætt fóstur geta leitt til alvarlegs rauðkornarofs , blóðleysis , fósturbjúgs og fósturdauða . Eftir fæðingu er blóðleysi og uppsöfnun bilirúbíns helsta vandamál þessara nýbura . Rhesus-varnir hafa falist í blóðflokkun allra kvenna og mótefnaskimun í upphafi meðgöngu en að auki mótefnaskimun við 28 og 34 vikur hjá öllum RhD-neikvæðum konum . Ef mótefni finnast í blóði móður er fylgst með þeim til viðbótar með ómskoðunum með blóðflæðisrannsóknum til að meta hvort blóðleysi fósturs sé í uppsiglingu . 33,34 Meðferð við alvarlegu blóðleysi er blóðgjöf um naflastreng ef vandamálsins verður vart fyrir 34 vikur en síðar á meðgöngunni er barninu leyft að fæðast og síðan gefin viðeigandi meðferð . Blóðinngjöf um naflastreng er sérhæfð aðgerð og fer meðferð nú fram á Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi . Öll börn RhD-neikvæðra mæðra eru blóðflokkuð við fæðingu með blóðsýni úr naflastreng . Nú hefur verklagi verið breytt og er erfðatækni notuð til að greina blóðflokk fósturs við 24 - 26 vikna meðgöngu hjá RhD-neikvæðum konum . Aðferðin byggir á sömu tækni og notuð er við NIPT-rannsóknina . RhD - neikvæðum mæðrum sem ganga með RhD-jákvæð fóstur býðst mótefnagjöf með anti D-immúnóglóbúlíni við 28 vikna meðgöngu til að koma í veg fyrir þögla næmingu í meðgöngunni . Þessi aðferð hefur sýnt sig að fækka tilvikum næmingar um 60 - 70% . Um 15% kvenna á Íslandi eru rhesus-neikvæðar og má búast við að 9% þeirra þurfi mótefnagjöf við 28 vikur og sérstakt eftirlit á meðgöngu . 35 Konur sem ganga með RhD-neikvætt fóstur þurfa ekki mótefnagjöf , hvorki í meðgöngu né eftir fæðingu þar sem engin hætta er á næmingu í þeim tilvikum . Enn sem komið er fer blóðflokkun allra barna RhD-neikvæðra kvenna einnig fram úr naflastrengsblóði við fæðingu . Sama fyrirkomulag rhesus-varna er til staðar á Norðurlöndunum . 36 , 37,38 Fylgjublóðgjafarheilkenni ( twin-twin transfusion syndrome , TTTS ) . Í eineggja tvíburaþungun ( monochorionic-diamniotic , MC / DA ) eru auknar líkur á röskun á blóðflæði á milli fóstra vegna óeðlilegra æðatenginga , með þeim afleiðingum að bæði fóstrin eru í verulegri hættu . Lykilatriði sem sjást við ómun eru monochorionic-fylgja með misræmi í legvatnsmagni , þar sem dýpsti lóðrétti legvatnspollur hjá fóstrunum er annars vegar < 2 sm og hins vegar > 8 sm . Án meðferðar eru verulegar líkur á dauða beggja fóstra , sérstaklega ef þungunin er skammt á veg komin og fóstrin hafa ekki náð lífvænlegri meðgöngulengd . Meðferð með laserbrennslu á tengiæðum í fylgju bætir horfur þó burðarmálsdauði sé enn hár hjá þessum hópi , 39 sjá mynd 3 . TTTS kemur fyrir hjá allt að 15% MC / DA-tvíbura . 40 Við fæðingu er einkennandi að annar tvíburinn er stærri , rauður á húð og með rauðkornadreyri ( polycythemia ) . Hinn er minni , fölur á húð og blóðlaus . Sá er kallaður gjafi ( donor ) enda hefur hann sent blóð gegnum óeðlilegar tengiæðar yfir til hins tvíburans sem er þegi ( recipient ) . Báðir líða fyrir ástandið en einkum sá stóri sem þolir ekki umframvökva og blóðmagn sem skapar mikið álag á hjarta og blóðrásarkerfi . Öllum konum með MC / DA - þungun er boðið að koma í ómskoðun á tveggja vikna fresti frá 16 vikna meðgöngu til að meta hvort TTTS sé í uppsiglingu , meðal annars með því að mæla blóðflæðishraða í miðhjarnaæð ( middle cerebral artery ) en hann eykst ef um blóðleysi er að ræða . 34,41 Önnur útgáfa af alvarlegum fylgikvilla monochorionic-tvíburaþungana er Twin anemia polycythemia sequence , TAPS , þar sem verulegur munur er á hemóglóbín-gildum fóstranna en ekki er munur á legvatnsmagni . 42 Það er stundum kallað ódæmigerð og langvinn útgáfa af TTTS . Náttúrulegur gangur TAPS er ekki vel ljós en burðarmálsdauði er hár . TAPS getur komið sjálfkrafa á meðgöngu eða í kjölfar meðferðar vegna TTTS , þar sem ekki hefur náðst að brenna fyrir minnstu æðarnar ( < 1mm ) . Í vægari tilfellum af TTTS og TAPS er hægt að fylgjast náið með ástandinu , jafnvel fjarlægja legvatn hjá tvíburanum sem er með of mikið legvatn ( polyhydramnion ) . Það getur jafnað ástandið um tíma og létt á einkennum móður . Það leysir hins vegar ekki undirliggjandi blóðflæðisvanda og er því oftast skammtímalausn . 43 Ef ástand fóstranna versnar getur þurft að grípa til aðgerða , eða fæðingar ef meðgöngulengd er vel á veg komin . Hætta er á fyrirburafæðingu í kjölfar inngripa en ef meðgangan gengur án áfalla eftir aðgerð ( ir ) er beðið með fæðingu að 37 vikum . Eftir þann tíma aukast líkur á andvana fæðingu . Þar sem meðferð við TTTS og TAPS er afar sérhæfð og nauðsynlegt inngrip ekki framkvæmt hér á landi hefur mæðrum MC / DA tvíbura á Íslandi með TTTS eða TAPS verið boðin meðferð á háskólasjúkrahúsinu í Leuven í Belgíu . Meðfæddur þindarhaull ( congenital diaphragma hernia ) er vandamál þar sem aðgerð á fósturskeiði er möguleg í völdum tilfellum . Nýgengi er um 1 - 2 tilfelli fyrir hverjar 2500 fæðingar og dánartíðni er á bilinu 30 - 45% . 44 - 46 Þegar þindarhaullinn er vinstra megin geta kviðarholslíffæri færst upp í brjóstkassa með þeim afleiðingum að hliðrun verður á hjarta yfir til hægri og garnir , ásamt maga og stundum hluta lifrar , fylla stóran hluta brjóstholsins . Þetta hamlar þróun lungnaþroska fósturs þar sem lungun ná ekki að þenjast út og lungnablöðrur , sem nauðsynlegar eru fyrir loftskipti , ná ekki að myndast . 47 Ef stór hluti lungna nær ekki að þroskast eðlilega leiðir það til dauða barns skömmu eftir fæðingu . Jafnvel þó hægt sé að gera við þindarhaulinn á nýburaskeiði eru horfur slæmar vegna skorts á lungnaþroska , sjá mynd 4 . Lýst hefur verið aðgerð til að bæta horfur barna sem fæðast með þindarhaul sem felst í því að gerð er tímabundin lokun á barka fósturs ( fetoscopic endotracheal tracheal occlusion , FETO ) . 48 Mælt er með þessari aðgerð í völdum tilfellum , einkum ef horfur eru mjög slæmar . Markmið með FETO er að koma í veg fyrir , eða snúa við , vanþroska lungna þannig að fóstrið nái lífvænlegum lungnaþroska . 49 Á fósturskeiði eru lungun vökvafyllt en vökvi er framleiddur í lungnablöðrunum auk þess sem enn frekari vökvi fer inn í lungnablöðrurnar fyrir áhrif osmósu . Vökvinn fyllir berkjutréð og fer út um munn fóstursins og verður hluti af legvatninu . Þessi hreyfing á vökvanum er fínstillt af barkanum og við eðlilegar aðstæður er hæfilegum þrýstingi viðhaldið í lungum og þau þroskast eðlilega . Ef barkanum er lokað með aðgerð á fósturskeiði hindrar það eðlilegt flæði vökva frá lungum og brjóstholið , ásamt lungum , þenst út . Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt að barkalokun á fósturskeiði leiðir til aukins vaxtar á lungnavef bæði hjá heilbrigðum fóstrum og fóstrum með vanþroska lungu . 50 Skilyrði fyrir FETO-aðgerð eru meðal annars að haullinn sé einangrað vandamál fósturs , staðsettur vinstra megin í brjóstholi , að mælt lungnasvæði á móti höfuðummáli ( lung area to head circumference ratio , LHR ) sé undir 25% , örflögugreining fósturs sé eðlileg , að um einburaþungun sé að ræða og að legháls sé ekki stuttur þegar aðgerðin er gerð . Æskilegt er að framkvæma aðgerðina við 27 - 30 vikna meðgöngulengd . Þá er tappi settur í barka fósturs sem veldur lokun á öndunarveginum . Ef fæðing verður óvænt þarf því að hafa hraðar hendur og fjarlægja tappann , annars kafnar barnið strax eftir fæðingu . Mælt er með að fjarlægja tappann ekki síðar en við 34 vikur , ef barnið skyldi fæðast of snemma . Fylgikvillar aðgerðar eru til dæmis að legvatn fari að renna ( 17% innan þriggja vikna frá aðgerð ) og að ótímabær fæðing verði . 51 Við alvarlegan þindarhaul vinstra megin getur aðgerð bætt horfur en lýst hefur verið aukningu á lífslíkum eftir FETO-aðgerð úr 24,1% í 49% . Einnig er verið að gera tilraunameðferðir með lyfjum til að örva lungnaþroska . 52 Lengi hefur verið tekist á um siðferðilegt réttmæti fósturskimana og greininga , annars vegar hvort þær séu yfirhöfuð réttlætanlegar og hins vegar hve langt eigi að ganga . Sérgreinin fósturgreining og meðgöngusjúkdómar ( FM ) gengur út á að bæta hag móður og barns , og meðhöndla veikindi beggja ef hægt er . Með þeim formerkjum er fósturgreining framkvæmd og í framhaldi aðgerðir á fósturskeiði þegar það á við . En velta má fyrir sér siðfræðihugtakinu um fóstrið sem sjúkling , hvenær er móðirin sjúklingurinn og hvenær verður fóstrið sjúklingurinn ? Fyrir lífvænleika fóstursins er þungunin alfarið móðurinnar og fóstrið á engan rétt . Hér gildir sjálfræði móður og réttur hennar til að ráða yfir eigin líkama og fóstrið á ekki sjálfstæðan rétt . Hins vegar þegar fóstrið verður lífvænlegt ( > 23 vikur ) og móðirin leitar til heilbrigðisstarfsfólks og biður um umönnun fyrir fóstrið , verður fóstrið sjálfkrafa sjúklingur ásamt móðurinni . Ef viðeigandi úrlausn vegna veikinda fósturs er aðgerð í móðurkviði þarf móðirin að samþykkja aðgerðina fyrir sína hönd og fyrir hönd fóstursins . Hagsmunir móður og fósturs fara hins vegar ekki alltaf saman og ef móðirin vill ekki að aðgerð sé gerð á fóstrinu á meðgöngunni , er það hennar réttur að afþakka aðgerð . Hér skiptir miklu máli að byggja upp traust á milli verðandi móður / foreldra og umönnunaraðila , þannig að gagnkvæmur skilningur náist og þar með jafnvægi í siðferðislegum skyldum annars vegar gagnvart verðandi móður , sem byggjast á velgjörð ( beneficience ) og sjálfræði ( autonomy ) , og hins vegar gagnvart fóstri ( verðandi barni ) sem byggist á velgjörð . 53 Tengslanetið Nordic Network of FetalMedicine ( NNFM ) 54 hóf starfsemi árið 2015 með það að markmiði að efla samstarf í klínískri vinnu , menntun og símenntun á þessu sviði og auka rannsóknarsamstarf innan Norðurlandanna . Ennfremur að skoða skipulag fósturgreiningar og meðferð meðgöngusjúkdóma í hverju landi með það í huga að bæta skipulag og samræma verklag . Stefnt er að því að veita sambærilega meðferð á meðgöngu , eftir því sem lagaramminn leyfir , ásamt því að skipuleggja sjaldgæfar meðferðir á sem fæstum stöðum til að hámarka árangur meðferðar . Fósturskimun fyrir litningagöllum og meðfæddri missmíð er að mestu leyti sambærileg á Norðurlöndunum , fyrir utan Noreg , þar sem takmarkanir eru vegna laga sem takmarka aðgang að fósturgreiningum . 55 Engu að síður eru í Noregi framkvæmdar fósturskimanir og gerð þungunarrof vegna litningafrávika en þau eru um helmingi færri en til dæmis í Danmörku sem er með svipaðan fólksfjölda . 56 Fyrir tilstilli NNFM höfum við Íslendingar nú auðveldara aðgengi en áður að fósturinngripum til meðferðar sem ekki er hægt að veita hér á landi . Tilefni til inngripa koma sjaldan upp og ekki er hægt að viðhalda færni í svo sjaldgæfum aðgerðum . Efnt hefur verið til samstarfs um aðgerðir á fósturskeiði undir heitinu NordFetal eða Nordic Fetal Therapy Alliance . 57 Það er samstarfsverkefni Norðurlandanna um klíníska starfsemi og rannsóknir . Markmiðið er að veita framsækna meðferð í FM í hæsta gæðaflokki með bestu mögulegu tækjum og í samræmi við gagnreynda þekkingu á hverjum tíma . Verklag og upplýsingagjöf til sjúklinga hefur verið samræmd ásamt því hvernig eftirfylgd er háttað . Danir og Svíar hafa verið leiðandi í þessu samstarfi en við njótum góðs af . Lokaorð Fósturgreining og meðgöngusjúkdómar er hratt vaxandi undirsérgrein fæðinga - og kvensjúkdómalækninga . Hér hafa verið nefnd nokkur dæmi um verkefni FM-lækna þar sem miklar framfarir hafa átt sér stað á síðustu árum . Búast má við framförum á sviði forvarna sem geta dregið úr tíðni fyrirburafæðinga og meðgöngueitrunar . Einnig er hröð framþróun á sviði erfðalæknisfræði og búast má við frekari erfðaskimunum , jafnvel heilerfðamengis raðgreiningum ( whole genome sequencing ) fóstra í völdum tilfellum og arfberaskimunum ( carrier screening ) verðandi foreldra . Markmið FM er að bæta horfur fóstra / barna og mæðra þeirra , að halda burðarmálsdauða og mæðradauða í lágmarki og tryggja þeim aðgengi að bestu meðferð á hverjum tíma . Sérstakar þakkir fyrir yfirlestur og góðar ábendingar fá Anna Margrét Halldórsdóttir , Hulda Hjartardóttir , Jón Jóhannes Jónsson , Kristín Rut Haraldsdóttir , Ragnheiður I. Bjarnadóttir og Vigdís Stefánsdóttir . 29 . Jóhannsson JH . Litningarannsóknir til fósturgreiningar . Læknablaðið 2001 ; 87 : 451 - 3. 30 . Haraldsdóttir KR , Gottfreðsdóttir H , Geirsson RT . Fósturlát í kjölfar legvatnsástungu og fylgjusýnitöku á Íslandi . Læknablaðið 2014 ; 100 : 147 - 51 .