Efniviður og aðferðir : Leitað var í skrám Rannsóknastofu Háskólans í meinafræði að öllum skráðum grófnálarsýnum frá meinvörpum í lifur frá árunum 1987 - 1996 . Niðurstöður : Krabbameinsskrá gaf upplýsingar um staðsetningu frumæxlis hjá 55 sjúklingum af 84 sem greindust með lifrarmeinvörp af óþekktum uppruna . Algengustu frumæxlin voru krabbamein í brisi , lungum og ristli / endaþarmi . Kirtlakrabbamein var vefjagreiningin í 60% tilfella . Æxli af óþekktum uppruna er skilgreint sem sjúkdómur þar sem meinvörp eru til staðar en frumæxlið er ekki þekkt . Um það bil 5% krabbameinssjúklinga falla í þennan flokk samkvæmt erlendum rannsóknum ( 1 ) en á Íslandi hefur hlutfallið verið 3 - 4% samkvæmt Krabbameinsskrá . Rannsóknir hafa sýnt að 10 - 30% sjúklinga með æxli af óþekktum uppruna hafa meinvörp í lifur ( 2,3 ) . Lifrarmeinvörp geta því verið fyrsta merki um illkynja sjúkdóm . Helstu einkenni sjúklinga með lifrarmeinvörp eru kviðverkir , þaninn kviður og gula auk almennra einkenna um illkynja sjúkdóm ( 4 ) . Oft eru lifrarensím í blóði hækkuð , sérstaklega ALP ( 4 ) , og myndgreiningarrannsóknir sýna hnúta í lifur . Þegar sjúklingur greinist með meinvörp í lifur er yfirleitt gerð tilraun til þess að finna frumæxlið . Mælt hefur verið með að taka fljótlega grófnálarsýni úr hnútunum til vefjagreiningar ( 5,6 ) . Til Rannsóknastofu Háskólans í meinafræði berst árlega nokkuð af sýnum frá meinvörpum í lifur þar sem óskað er aðstoðar meinafræðinga við að finna upprunastað æxlisins . Erfitt getur reynst að spá fyrir um staðsetningu frumæxlis út frá vefjagerðinni einni , því krabbamein frá mismunandi líffærum geta haft svipað vefjafræðilegt útlit . Á þetta sérstaklega við um kirtlakrabbamein ( adenocarcinoma ) ( 5,7 ) . Því einskorðast svar frá meinafræðingi í flestum tilfellum við greiningu á æxlisgerð , auk þess sem stungið er upp á líklegum upprunastöðum . Rannsóknir á þessu efni eru fáar og yfirleitt smáar í sniðum , auk þess að vera margar komnar til ára sinna . Því vaknaði áhugi á að taka saman upplýsingar um sýni frá lifrarmeinvörpum af óþekktum uppruna sem borist hafa til Rannsóknastofu Háskólans í meinafræði . Megintilgangurinn var að kanna hve oft hefði tekist að finna frumæxlið , en ekki síður að athuga hvaða frumæxli væru algengust . Einnig var athugað hvaða vefjagerðir væru algengastar . Alls gaf Krabbameinsskrá upplýsingar um upprunastað hjá 55 sjúklingum af þeim 84 sem rannsakaðir voru , þannig að hjá tveimur þriðju sjúklinga fannst frumæxlið að lokum . Í þessum hópi var 31 karl og 24 konur . Meðalaldur var 70 ár , yngsti sjúklingurinn var 44 ára en sá elsti 94 ára . Þrír upprunastaðir skáru sig úr hvað fjölda varðar : bris ( 15 ) , lungu ( 13 ) og ristill / endaþarmur ( 12 ) . Þrír fjórðu æxlanna komu frá þessum þremur líffærum , en aðrir upprunastaðir voru mun sjaldgæfari ( tafla I , mynd 1 ) . Hlutfall bris - og lungnakrabbameins var svipað hjá körlum og konum , en uppruni í ristli var nokkuð algengari hjá körlum en konum . Fleiri tilfelli gallblöðrukrabbameins greindust hjá konum en körlum , en hafa verður í huga að um fá tilfelli er að ræða . Kirtlakrabbamein var algengasta vefjagreiningin , en 60% allra meinvarpa voru af þeirri gerð . Smáfrumukrabbamein var 13% æxla , silfurfrumuæxli ( carcinoid tumor ) 9% , en aðrar gerðir voru sjaldgæfari . Ekki var munur á tíðni kirtlakrabbameins eftir kyni , en smáfrumukrabbamein var hlutfallslega algengara hjá körlum ( 16% ) en konum ( 8% ) . Aftur á móti voru silfurfrumuæxli tíðari hjá konum ( 13% ) en körlum ( 6% ) ( tafla II , mynd 2 ) . Dreifing vefjagerða var svipuð hjá þeim 29 sjúklingum sem höfðu óþekktan upprunastað við andlát , en 52% þeirra höfðu kirtlakrabbamein . Nokkur munur var á líklegasta uppruna kirtlakrabbameins eftir kyni . Hjá körlum voru 44% upprunnin í ristli en 27% hjá konum . Hins vegar voru 20% kirtlakrabbameina kvenna upprunnin í gallblöðru eða gallvegum , en aðeins 6% kirtlakrabbameina karla . Svipað hlutfall kirtlakrabbameina kom frá brisi , 39% hjá körlum en 40% hjá konum ( myndir 3 og 4 ) . Niðurstöður um staðsetningu frumæxlis voru byggðar á krufningu í 19 tilfellum ( 35% ) . Myndgreiningarrannsóknir lágu að baki 15 ( 27% ) greininga . Níu sinnum ( 16% ) var stuðst við klínískar upplýsingar . Þrisvar fékkst greining með ástungu á viðkomandi líffæri , en einu sinni var æxlið fjarlægt með aðgerð . Í átta tilvikum ( 15% ) var ekki tekið fram í gögnum Krabbameinsskrár hvernig staðsetning frumæxlis var ákveðin . Í þessari rannsókn fannst upprunastaður í 66% tilfella þegar lifrarmeinvörp af óþekktum uppruna voru skoðuð . Hjá 43% sjúklinga fannst frumæxlið fyrir andlát sjúklings , en hjá 23% fannst upprunastaður við krufningu . Því tekst í innan við helmingi tilfella að greina uppruna meinvarpanna á meðan sjúklingurinn er á lífi . Í talsverðum hópi sjúklinga ( 16% ) virðist greining ekki byggð á sérhæfðum rannsóknum , heldur mati læknis og hjá svipuðum hópi sjúklinga var ekki tekið fram hvernig greining var fengin . Alls er því tæpur þriðjungur greininga á upprunastað fenginn með klínísku mati eða óþekktum aðferðum og er því ekki ljóst hversu nákvæmar þær greiningar eru . Algengustu frumæxlin reyndust vera briskrabbamein , lungnakrabbamein og ristil - / endaþarmskrabbamein ( 75% tilfella ) . Þessar niðurstöður eru í samræmi við aðrar rannsóknir á þessu efni ( 8 ) . Birtar voru niðurstöður rannsóknar á 500 sjúklingum sem greindust með lifrarmeinvörp af óþekktum uppruna . Alls reyndist unnt að finna upprunastað í 135 tilfellum ( 27% ) . Lungu , ristill og bris voru þrír algengustu staðirnir og höfðu samtals 70 sjúklingar af 135 ( 51% ) meinvörp frá þessum þremur stöðum ( 8 ) . Greinist sjúklingur með æxli af óþekktum uppruna hefur verið mælt með takmarkaðri leit að frumæxli með því að skoða sjúkling , fá blóðrannsóknir , leita að blóði í hægðum ( Haemoccult próf ) , röntgenmynd af brjóstholi og tölvusneiðmynd af kviði og grindarholi ( 5 , 6,9 ) . Með hliðsjón af staðsetningu algengustu frumæxlanna í þessari rannsókn ( bris , ristill , lungu ) virðast þessar leiðbeiningar vera viðeigandi . Dýrar og tímafrekar röntgen - og speglunarrannsóknir á einkennalausum svæðum leiða til greiningar í innan við 10% tilfella ( 10 ) . Þar sem sjúklingar með meinvörp í lifur hafa slæmar horfur ( 2,11 ) , er yfirleitt reynt að hlífa þeim við erfiðum rannsóknum . Kirtlakrabbamein var langalgengasta vefjagreiningin ( 60% ) . Þessi niðurstaða er einnig í samræmi við eldri rannsóknir sem hafa sýnt að um kirtlakrabbamein er að ræða í um 65 - 67% tilfella ( 8,12 ) . Úttekt á 139 sjúklingum með æxli af óþekktum uppruna og meinvörp í lifur sýndi að 93 ( 67% ) höfðu kirtlakrabbamein , 24 ( 17% ) krabbamein ENT og 18 ( 14% ) æxli af taugainnkirtlatoga ( neuroendocrine ) . Aðrar gerðir voru mun sjaldgæfari ( 8 ) . Hátt hlutfall kirtlakrabbameins endurspeglar þá staðreynd að flest æxli sem meinverpast í lifur eru upprunnin í meltingarvegi . Í flestum tilfellum snýst því vandamálið um að finna uppruna meinvarpa frá kirtlakrabbameini . Hjá körlum voru 83% kirtlakrabbameina komin frá tveimur stöðum , það er ristli eða brisi , en hlutfallið var 67% hjá konum . Þessi munur útskýrist af því að heldur færri æxli voru upprunnin í ristli hjá konum , en hins vegar voru gallblöðru - og gallvegakrabbamein meira áberandi í þeim hópi . Þessum niðurstöðum ber þó að taka með nokkurri varúð vegna þess hve fá tilfelli er um að ræða . Fjöldi sjúklinga með bris - og gallvegakrabbamein í þessum hópi endurspeglar hve erfið þessi æxli geta verið í greiningu . Eins og áður hefur verið bent á geta kirtlakrabbamein frá mismunandi líffærum haft líkt vefjafræðilegt útlit , þannig að hefðbundin smásjárskoðun hefur takmarkað gildi við að finna uppruna meinvarpa af kirtilkrabbameinsgerð ( 5,7 ) . Sérlitanir geta verið mikil viðbót við hefðbundna smásjárskoðun og hefur CK7 / CK20 ónæmislitun umtalsvert notagildi við greiningu á upprunastað kirtilmyndandi meinvarpa í lifur ( 7 , 13,14 ) . Vænta má þess að fleiri rannsóknir á þessu sviði komi fram , og hugsanlega eiga sérlitanir eftir að skipta verulegu máli við leit að frumæxli í framtíðinni . Þau æxli sem ekki voru af kirtlakrabbameinsgerð voru oft af smáfrumu - eða silfurfrumugerð . Öll smáfrumuæxlin komu frá lungum , sem ekki kemur á óvart . Þó smáfrumuæxli séu þekkt í öðrum líffærum svo sem brisi , vélinda og ýmsum fleiri stöðum , eru þau sjaldgæf annars staðar en í lungum . Silfurfrumuæxli hafa nokkra sérstöðu , því horfur sjúklinga með meinorpin silfurfrumuæxli eru sýnu betri en sjúklinga með meinvörp af öðrum toga , til að mynda frá kirtilæxlum , auk þess sem þessir sjúklingar fá gjarnan sérhæfða lyfjameðferð ( 2,8 ) . Mikilvægt er því að þau séu rétt greind til þess að sjúklingarnir hljóti viðeigandi meðferð . Annað æxli sem miklu máli skiptir að greina er brjóstakrabbamein . Að vísu er sjaldgæft að brjóstakrabbamein greinist fyrst vegna meinvarpa ( 5 ) og í þessari rannsókn fundust einungis tvö tilfelli af brjóstakrabbameini hjá 55 sjúklingum . Hins vegar þurfa þessir sjúklingar oft sérhæfða meðferð ( hormónameðferð ) sem greinir þá frá öðrum hópum . Alltaf ætti því að hafa þennan möguleika í huga hjá sjúklingum sem greinast með lifrarmeinvörp . Sjúklingar með meinvörp af óþekktum uppruna hafa talsvert verið rannsakaðir á undanförnum árum . Fundist hafa undirhópar sem virðast hafa gagn af meðferð með krabbameinslyfjum og / eða geislum ( 5 ) , en kirtlakrabbameinsmeinvörp og lifrarmeinvörp almennt eru meðal þeirra æxla sem ekki hafa verið talin lyfjanæm . Það kemur ekki á óvart þar sem krabbamein upprunnin í meltingarvegi ( flest kirtlakrabbamein og lifrarmeinvörp koma þaðan ) svara lyfjameðferð yfirleitt illa . Í nýlegri rannsókn á 216 sjúklingum með meinvörp í lifur af óþekktum uppruna kveður þó við nokkurn annan tón en þar höfðu sjúklingar , sem fengu krabbameinslyfjameðferð , lægri dánartíðni en þeir sem enga slíka meðferð fengu og voru áhrif lyfjameðferðarinnar mest hjá sjúklingum með kirtilkrabbamein ( 8 ) . Þó staðfesta þurfi þessar niðurstöður með fleiri rannsóknum , vekja þær von um að í framtíðinni takist að þróa lyfjameðferð sem gagnist þessum sjúklingum . Eins og áður sagði hafa sjúklingar með meinvörp í lifur slæmar horfur . Því mætti velta fyrir sér tilgangi þess að rannsaka þennan hóp og leita að upprunastað sjúkdómsins . Við teljum tvö atriði skipta hér mestu máli . Í fyrsta lagi getur þessi vitneskja skipt sjúklinginn sjálfan og jafnvel fjölskyldu hans talsverðu máli . Mikið áfall er að greinast með æxli sem hefur slæmar horfur , en sú reynsla getur verið ennþá erfiðari ef uppruni æxlisins er óþekktur . Sjúklingar eru sífellt betur upplýstir og vilja fá svör við ýmsum spurningum sem óhjákvæmilega vakna við þessar aðstæður . Í öðru lagi getur vefjagerð og staðsetning æxlisins skipt máli fyrir meðferð og / eða horfur eins og í dæmunum hér að framan um brjóstakrabbamein og silfurfrumuæxli . Að lokum er rétt að geta þess að nákvæm greining á lifrarmeinvörpum getur hugsanlega skipt meira máli í framtíðinni , þegar rannsóknum á lyfjameðferð illkynja sjúkdóma hefur miðað lengra fram á við .