Notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum " Erum við að dópa niður börnin okkar ? " Þróun á notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum og aukin þekking á þessu sérsviði innan læknisfræðinnar eykur vonina hjá lækni sem fæst daglega við að lina þjáningar sjúklings , bæta lífsgæði hans og draga eins og mögulegt er úr afleiðingum geðrænna sjúkdóma sem oft á tíðum eru alvarlegar ef þeir koma fram á þessum aldri ( 1 ) . Þróun þessi heyrir til mikilvægra framfara í meðferðar - og forvarnarvinnu á sviði barna - og unglingageðlækninga , einkum þegar geðlyfjameðferðin er notuð sem viðbót við önnur meðferðarúrræði ( 2 , 3 ) . Reynslan sýnir að lyfjameðferðin auðveldar og eykur virkni vinnu sérfræðinga á borð við sálfræðinga , hjúkrunarfræðinga , sjúkra - og iðjuþjálfa , félagsráðgjafa , talmeinafræðinga og svo mætti lengi telja . Þrátt fyrir miklar vísindalegar framfarir innan barnageðlæknisfræðinnar er erfitt að berjast gegn þeim miklu fordómum þegar kemur að geðlyfjagjöf hjá börnum ; neikvæðar umræður í fjölmiðlum hafa því miður alltaf haft skaðandi áhrif fyrir unga sjúklinga okkar og fjölskyldur þeirra ( 4 , 5 ) . En heilmikið hefur gerst á sviði geðlyfjafræðinnar fyrir börn og unglinga undanfarinn áratug . Endurskoðun alþjóðlegra greiningarkerfa , gerð og þróun mats - , skimunar - og greiningartækja , með bæði viðurkennda gagnsemi , áreiðanleika og staðfærslu , hafa leikið mikilvægt hlutverk , sem og talsverð aukning á klínískum rannsóknum um virkni geðlyfja hjá börnum og unglingum . Marktækustu breytingarnar á heimsvísu hafa átt sér stað síðastliðin fimm ár hjá barna - og unglingageðlæknum ( 6 ) ; þar kemur til annars vegar aukið vægi geðlyfja í meðferð fyrir börn og unglinga og hins vegar tilkoma fjölmargra nýrra lyfja á markaðinn sem hafa augljósa kosti og minniháttar áhættu ( 7 ) . Því miður eru mörg lyf á markaðnum sem notuð eru í ríkum mæli hjá fullorðnum sem enn hafa ekki verið rannsökuð til hlítar eins og gera þyrfti ef vel ætti að vera fyrir sjúklinga undir átján ára aldri . Aukið og stýrt eftirlit með þeim og stórt úrtak væri nauðsynlegt til að sýna fram á með ótvíræðum vísindalegum hætti vikni þeirra , hættuleysi og þol hjá börnum og unglingum ( 8 ) . Margar rannsóknir hafa þó verið gerðar , meðal annars á stóru úrtaki , varðandi notkun barna á mismunandi geðlyfjum sem sýna augljóslega öryggi , virkni og gæði vissra lyfja ( 2 , 3 , 9 ) . Viðurkenning á geðlyfjum er gefin af amerísku matvæla - og lyfjaeftirlitsnefndinni ( Food and Drug Administration ) sem segir á afar skýran hátt hvaða geðlyf eru heimil fyrir börn og unglinga með hliðsjón af aldri sjúklinganna og ábendingum . Þessar lyfjameðferðir eru kallaðar " standard " þegar þær hafa hlotið náð hjá fyrrgreindu eftirliti en notkun á alls kyns lyfjum sem flokkast undir " off label " eru í dag engu að síður að stórum hluta viðurkennd þegar nægar rannsóknir liggja fyrir ; hér er um að ræða : - notkun á efnum sem lyfið inniheldur fyrir yngri notendur en þá yngstu eins og ameríska matvæla - og lyfjaeftirlitsnefndin bendir á . - notkun í öðrum ábendingum en þeim sem þegar hafa verið viðurkenndar . Þetta viðhorf var kunngert og viðurkennt árið 1993 af ameríska læknafélaginu ( American Medical Association ) sem benti á að " lyfseðill fyrir lyfi sem flokkast undir " off label " sé að öllu leyti réttlætanlegur ef notkunin hvílir á vísindalegum rökstuddum grunni og áliti sérfræðinga og ef gerðar hafa verið rannsóknir á því ( controlled studies ) ( 9 ) . " En þessi afstaða auðveldar ekki nema síður sé vinnu læknis sem oft lendir í því að kljást við fordóma annarra varðandi notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum . Læknirinn lendir því í þeirri erfiðu og óréttlátu aðstöðu að þurfa að taka á sig ábyrgð sem ætti að hvíla á öðrum . Hafa ber í huga að nákvæm sjúkdómsgreining þarf að fara fram hjá lækni áður en lyfjameðferð er ákveðin fyrir börn og unglinga . Hér er mælt með áliti sérfræðings sem þyrfti að hafa yfirsýn og skilning á andlegum veikindum barnsins og fjölskylduaðstæðum þess . Slíkt vinnuviðhorf felur í sér að forðast ofnotkun geðlyfja , það er skrifa uppá lyf án þess að um greinileg geðvandamál sé að ræða hjá sjúklingi . Því miður felst hættan á ofnotkun einnig í þrábeiðni sumra foreldra fyrir uppáskrifum geðlyfja sem tengjast ekki endilega alvarlegum geðvandamálum hjá barni . Því er afar mikilvægt að sérfræðingur vegi og meti af nákvæmni annars vegar barnið og hins vegar fjölskyldu þess og félagslega þætti . Upplýsingar frá öðrum aðilum sem þekkja vel til barnsins , svo sem frá kennurum , skipta einnig miklu máli í þessu samhengi . Hér er ráðlagt að ávallt sé stuðst við DSM - 4 eða ICD - 10 við sjúkdómagreiningu því sérfræðingur þarf að velja meðferðarúrræði á vísindalegum grundvelli þar sem notast er við þessi greiningarkerfi . Ekki hvað síst skiptir þetta meginmáli þegar áform eru um notkun á " off label " á lyfjum . Tvennt ber að hafa hugfast hvað þetta varðar ; annars vegar greiningu og hins vegar skilgreiningu á markmiðum með lyfjameðferð : - Hægt er að taka dæmi með einkennum á borð við árásarhneigð sem getur tengst mörgum sjúkdómsgreiningum eins og gagntækri þroskaröskun , geðklofa , hegðunarröskun eða athyglisbresti með ofvirkni . Nú myndi lyfjameðferð í þessu tilviki , þar sem einblínt væri á árásargjarna hegðun , ekki vera sú sama ; það færi eftir greiningu og einnig myndi lyfjagjöfin verka eða ekki verka á önnur einkenni sjúkdómsins . - Ef litið er á einkenni á borð við athyglisbrest með ofvirkni væru væntingarnar þær að með örvandi lyfjum myndi einnig sjást bati hvað árásarhneigð varðar . Þegar litið er á einkenni eins og geðklofa myndi " neuroleptics " lyf verka á ofskynjanir , eða " psychotisk " einkenni , og stuðla þannig að bata á árásarhneigð . - Aftur á móti gæti einhverft barn sýnt að einhverju leyti batamerki með lithium lyfi ef markmiðið væri að bæta sjálfskaðandi og árásargjarna hegðun þess , en lyfið myndi hugsanlega ekki hafa jákvæð áhrif á önnur einkenni ( 10 ) . Lyfjameðferð er ætlað að virka og hafa áhrif á viss einkenni , svokölluð megineinkenni ( Target Symptoms ) . Þau samsvara vanlíðan og þjáningum barna og valda breytingum á lífsgæðum þeirra og virkni bæði innan fjölskyldunnar og samfélagsins . Þegar meta skal áhrif lyfs á barn er að hægt að segja að matið hvíli á þremur mismunandi máttarstólpum ; einkennum , greiningu og breytingum á virkni ( Functional Impairment ) . En læknirinn þarf vitanlega að endurskoða batahorfur og þróun einkenna í víðara samhengi í takt við erfiðleika barnsins og fjölskyldutengsl . Læknirinn þarf að taka tillit til viðhorfa fjölskyldumeðlima sem og annarra er tengjast félagslegu og menningarlegu umhverfi barnsins þegar huga skal að geðlyfjameðferð og andlegum þjáningum barnsins . Þá spilar meðferðarsamband læknis , barns og fjölskyldu stórt hlutverk ( 11 ) . Læknisfræðilegt klínískt mat skiptir hér mestu máli en notkun á mælikvörðum er líka ráðlögð . Fjölmargir mælikvarðar eru til þegar meta skal einkenni , bæði notaðir af meðferðaraðilum og sem sjálfspróf fyrir barnið eða unglinginn , og hafa lengi verið viðurkenndar aðferðir og verið notaðar um langt skeið . Þetta á bæði við þegar meta skal alvöru einkenna á borð við þunglyndi , maníu , geðklofa , kvíðaröskun , einhverfu , Tourette-sjúkdóminn , átröskun og athyglisbrest með ofvirkni . Þegar meta skal á heildina litið þróun á einkennum og lífsgæði sjúklingsins eru einnig til aðrir mælikvarðar sem notaðir eru af meðferðaraðilum . Stuðst er við alla fyrrgreinda mælikvarða sem grunn fyrir lyfjameðferð og síðan aftur seinna á þeim tíma sem breytinga á einkennum er að vænta : - Til dæmis þegar um þunglyndiseinkenni er að ræða og lyfjagjöf felst í þunglyndismeðferð , þá er sígilt að halda að nýtt mat á einkennum sé ástæðulaust innan tveggja vikna frá upphafi lyfjameðferðar ( nema ef sjúklingi versnar eða um sjálfsvígshættu væri að ræða ) . Þvert á móti þegar um er að ræða kvíðaröskun þar sem gefið er clonazepam , þá hefst virkni lyfsins tveimur til þremur dögum síðar ( athuga að notkun clonazepam er óæskileg til lengri tíma hjá barni ) ( 9 ) . Hvað sem öðru líður þá er reglan ávallt sú , hvort sem matið á þróun einkenna felur einfaldlega í sér álit sérfræðings eða viðurkenndum stöðluðum mælikvörðum , að byggja það á mismunandi upplýsingum ( svo sem frá foreldrum , kennurum , sjúklingi sjálfum ) . Börn og unglingar þurfa stærri skammta af geðlyfjum miðað við líkamsþyngd en fullorðnir til að ná fram sömu virkni og magni lyfja í blóði . Þetta er hægt að útskýra með annars konar virkni lifrar og nýrna hjá börnum og unglingum samanborið við fullorðna . Því gerist það oft í reynd að sömu lyfjaskammtar í meðferð eru notaðir fyrir börn og unglinga og fullorðna . Jatlow ( 1987 ) ( 12 ) benti á að þó hæfileiki líkamans til að brjóta niður og vinna úr lyfjum minnkaði jafnt og þétt alla barnæskuna þá dregur mun hraðar úr honum þegar kemur að kynþroskaaldri , og að niðurbrot lyfjanna verður sambærilegt og hjá fullorðnum einstaklingi þegar miðjum unglingsaldri er náð . Þetta þýðir í raun að læknir þarf sérstaklega að vera á varðbergi gagnvart skyndilegum breytingum hjá sjúklingi á kynþroskaaldri til að geta gert aðrar ráðstafanir sem fyrst og breytingar á lyfjameðferð . Þá er einnig oft sagt að barn bregðist öðruvísi við geðlyfjameðferð en fullorðinn , auðvitað vegna þeirra breytinga sem eiga sér stað í líkamlegum og andlegum þroska þess . Til að mynda segir Geller ( 1992 ) ( 13 ) að börn sem tekið hafa þunglyndislyfið nortriptyline þjáist mun sjaldnar af " anti-cholinergic " aukaverkunum , til dæmis munnþurrk , sem fullorðnir kvarta oft undan . Annað dæmi sem tengist þessu og þá ófullþroskaðri heilastarfsemi barna varðar " catecholamine " kerfi sem nær einvörðungu fullum þroska á fullorðinsárum . Þroski á þessu kerfi gæti útskýrt af hverju það dregur með svo mikilvægum hætti úr tíðni athyglisbrests með ofvirkni á fullorðinsárum . Þá skal líka bent á að örvandi lyf , öfugt við það sem gerist hjá eldri unglingum og fullorðum , valda yfirleitt ekki ofsakæti og örlyndi hjá börnum . Geðlyfjagjöf sérfræðings kemur einungis til eftir að búið er að skoða og greina geðræn vandamál í víðu samhengi hjá barni eða unglingi og fjölskyldutengsl þeirra , og er á engan hátt beint eða hugsunarlaust svar við beiðni af hálfu sjúklings eða fjölskyldu hans . Allir þeir læknar sem bera ábyrgð á börnum í starfi sínu eiga að fylgjast með mikilvægri þróun , hraðri sem nýrri , á sviði geðlyfjameðferða hjá börnum og unglingum . Upplýsingaflæði til almennings tengt þessu efni er mjög viðkvæmt mál vegna fordóma og ætti ekki að vera á neikvæðum nótum : umræðan á að vera réttlát , gagnleg og varfærnisleg , í takt við tímann , og veita allar þær margvíslegu upplýsingar sem til eru , varðandi börn annars vegar og fullorðna hins vegar ; forðast skyldi bæði ofureinföldun á svo viðkvæmu efni og að blanda öllu saman ( 4 , 5 ) . Þegar læknir ákveður notkun geðlyfja hjá börnum og unglingum þarf hann að taka tillit til viðhorfa fjölskyldumeðlima sem og annarra er tengjast félagslegu og menningarlegu umhverfi barnsins . Þá spilar meðferðarsamband sem þróast milli læknis , barns og fjölskyldunnar stórt hlutverk og læknirinn sem skrifar upp á geðlyf styðst auðvitað við það traust sem honum er sýnt . Þetta meðferðarsamband er afar dýrmætt og ætti aldrei að ráðast á það að óþörfu með neikvæðum greinaskrifum fagmanna sem ýta undir tortryggni gagnvart okkar sérgrein . Barnageðlæknisfræði er í sífelldri þróun og íslenskir sérfræðingar eiga skilið traust af hálfu kollega sinna því þeir eru varkárir og temja sér gagnrýna hugsun jafnframt því að sinna símenntun sinni af kostgæfni .