Fjármögnunar - og framleiðslumælikvarðar sjúkrahúsa Um árabil voru sjúkrastofnanir á Íslandi fjármagnaðar með svokölluðu daggjaldakerfi þar sem fyrirfram ákveðið gjald var greitt fyrir hvert legurými þann tíma sem það var nýtt . Á þessum árum geisaði verðbólga sem gerði stjórnendum sjúkrahúsa ómögulegt að sjá fyrir um rekstrarkostnað . Gallar þessa fyrirkomulags fólust meðal annars í hvata til að lengja legutíma sjúklinga umfram það sem nauðsynlegt var og freista þess að nýta hvert legurými til hins ítrasta . Þá tók þetta greiðslukerfi ekki tillit til samsetningar sjúklingahópsins og mismunandi kostnaðar við meðferð . Þrátt fyrir að nær öll sjúkrarúm væru nýtt af misveikum sjúklingum var halli á rekstri sjúkrastofnana í árslok fremur regla en hitt og var þá gripið til svokallaðra halladaggjalda , sem jafnað var á sjúkrahúsin allt eftir því hversu vel eða illa hafði gengið að halda fjárhagsáætlun . Frá árinu 1988 hefur fjármögnun sjúkrahúsa hér á landi byggst á fastri upphæð á fjárlögum . Fjárhæðin tekur mið af fjárheimildum undangengins árs að viðbættum verðbótum og leiðréttingum vegna kjarasamninga , auk sérstakra fjárveitinga sem alþingi tekur afstöðu til , svo sem vegna tækjakaupa , viðhalds og svo framvegis . Sparnaðarkrafa hefur oft komið til frádráttar . Undanfarin tíu ár hafa útgjöld sjúkrahúsanna í Reykjavík ætíð farið fram úr fjárheimildum . Má það fyrst og fremst rekja til ýmissa rekstrarþátta , einkum hjúkrunar - og lækningavara og lyfja , sem hafa farið langt fram úr áætlun fjárveitingavaldsins . Kostir fastra fjárlaga eru meðal annars einfaldleiki og þægindi við rammafjárlagagerð . Sá galli er hins vegar á gjöf Njarðar að tekjumyndun heilbrigðisstofnana er ekki tengd framleiðslu eða þjónustu sem veitt er . Slíkt fyrirkomulag er þannig afkastaletjandi því meiri afköstum fylgir óhjákvæmilega aukinn kostnaður . Þjónustutengd markmið , svo sem fjöldi verka , gæði og árangur þjónustunnar , geta því þurft að víkja fyrir áherslum á fjárhagsleg markmið . Vegna augljósra ókosta hafa flestar vestrænar þjóðir vikið frá föstum fjárveitingum og í staðinn reynt að tengja fjárveitingar þeim verkum sem innt eru af hendi á viðkomandi sjúkrastofnun . Breytingar eða þróun á starfssviði heilbrigðisstofnana og eininga innan þeirra kalla æ sterkar á breytta fjármögnun sem tekur tillit til mælanlegra afkasta og árangurs . Notkun slíkra mælikvarða krefst áreiðanlegra upplýsinga um veitta þjónustu og þá kostnaðarþætti sem henni fylgja . Því kallar innleiðing þeirra á bætta skráningu og umsýslu gagna og leggur þannig grunn að útkomurannsóknum og öðrum rannsóknum á heilbrigðisþjónustu . Kostnaðargreining sú er mælikvarðarnir miðast við veitir tækifæri til virkari stjórnunar þar sem stöðugt er fylgst með rekstrarlegum árangri en einnig geta mælikvarðarnir auðveldað mat á faglegum árangri . Einna best þekktur slíkra mælikvarða er DRG ( Diagnosis Related Groups ) sem var þróað í Bandaríkjunum í byrjun 9. áratugarins og hefur verið notað sem greiðslukerfi , meðal annars fyrir Medicare tryggingakerfið frá 1983 . Kerfið var í byrjun fyrst og fremst sniðið að bráðaþjónustu og flokkar alla sjúklinga á bráðalegudeildum í einhvern af tæplega 500 flokkum . Flokkunin byggir á sjúkdómsgreiningum , aðgerðum , aldri , kyni og afdrifum við lok sjúkrahúsvistar . Þannig miðast flokkunin við klínísk kennimerki sem jafnframt eru kostnaðarvaldar . Hver flokkur er því þokkalega einsleitur innbyrðis , hvort sem litið er til klínískra þátta eða kostnaðar . Flestar Evrópuþjóðir hafa aðlagað DRG-kerfið sínum þörfum . Norðurlandaþjóðir , þar á meðal Ísland , hafa lagað það að norrænum aðstæðum undir nafninu NordDRG . Í ýmsum löndum Evrópu hefur DRG-kerfið verið notað sem grunnur að fjárveitingum til sjúkrahúsa en hluti fjárveitinga verið fastur . Undanfarin ár hefur verið unnið að innleiðingu NordDRG á Landspítala og hefur slíkri flokkun nú verið komið á á nokkrum sviðum . Ætlunin er að innleiðslu kerfisins á bráðadeildum verði lokið á miðju ári 2004 og spítalinn þar með reiðubúinn fyrir breytta fjármögnun fyrir árið 2005 . Önnur framleiðslumælingakerfi henta betur fyrir þjónustu tiltekinna sérgreina á sjúkrahúsum , svo sem á öldrunar - , endurhæfingar - og geðdeildum , ásamt þjónustu við ferlisjúklinga . RAI-kerfi ( Resident Assessment Index ) fyrir öldrunar - og geðdeildir er hvað lengst komið í þróun en það er hannað af alþjóðlegum vinnuhópi sem Ísland er aðili að . RAI-mælitækið hefur þegar verið innleitt á öldrunarlækningadeildum landsins og er nú unnið að þróun greiðslukerfis í tengslum við það og mun það taka mið af þörfum aldraðra og umönnunarúrræðum frekar en sjúkdómsgreiningum . Þá eru í þróun sérhæfð mælitæki fyrir líknardeildir , RAI-PC ( Palliative Care ) og fyrir geðdeildir , RAI-MH ( Mental Health ) . Greiðslukerfi í geðheilbrigðisþjónustu lúta sömu lögmálum og í öldrunarþjónustu , það er greiðsluhlutinn byggist á mati á þörfum einstaklinga ásamt meðferðarúrræðum í stað sjúkdómsgreininga . FRG ( Functional Related Groups ) og FIM-FRG kerfið ( Functional Independence Measure ) er í skoðun fyrir þjónustu endurhæfingardeilda . Sjúklingaflokkunarkerfi í hjúkrun er framleiðslu - og kostnaðarkerfi fyrir hjúkrun á legudeildum og hefur verið í notkun á sjúkrahúsunum í Reykjavík frá 1988 . Flokkunarkerfi fyrir ferlisjúklinga , NordDRG-O ( Outpatient ) , er í þróun og fyrirhugað að taka það upp á göngu - og dagdeildum spítalans í ársbyrjun 2004 . Vaxandi áhugi er á að tileinka sér DRG-kerfið utan Landspítala , svo sem á öðrum sjúkrahúsum og hjá Tryggingastofnun ríkisins . Helstu kostir breytilegrar fjármögnunar , svo sem DRG , eru hvati til aukinna afkasta og þar með betri nýtingar fjárfestinga og mannafla . Vegna stöðlunar DRG-kerfisins gefur það góða möguleika til kostnaðarsamanburðar milli sjúkrahúsa og landa , einkum Norðurlandanna . Kerfið veitir stórbættar upplýsingar um starfsemi sjúkrahúsa sem nýta má til rekstrar og stjórnunar . Sé kerfið nýtt sem grundvöllur heildarfjármögnunar má tengja fjármögnun álagi og afköstum . Einnig auðveldar kerfið gerð þjónustusamninga , útboða á þjónustu og gefur möguleika á auknu sjálfstæði einstakra sviða eða deilda í rekstri . Fjármunir hins opinbera til sjúkrahúsrekstrar leita þá þangað sem verkin eru unnin . Helstu ókostir kerfisins eru að það mælir ekki árangur í formi gæða , tekur ekki tillit til kostnaðar við kennslu og vísindarannsóknir , þáttur hjúkrunar er enn ekki metinn beint inn í kerfið og að lokum má benda á að meðal stjórnmálamanna ríkir nokkur ótti um að framleiðni spítalans aukist vegna hvata af kerfinu og þannig hækki útgjöld vegna sjúkrahússins . Framleiðslutengd fjárveiting stofnana og einstakra eininga innan heilbrigðisþjónustunnar ryður sér til rúms hvarvetna í hinum vestræna heimi . Slík fjármögnun hvetur til afkasta og eykur að öllum líkindum hagkvæmni í heilbrigðiskerfinu . DRG-flokkunar - og greiðslukerfið er vel þróað , einkum hvað varðar starfsemi bráðadeilda , og hefur í för með sér betri frumskráningu , gæðaeftirlit með skráningu , aukna kostnaðarvitund og betri skilning á framleiðslu spítalans . Innleiðing DRG og annarra framleiðslumælikvarða gefur af sér verðmætar upplýsingar fyrir stjórnendur spítalans , starfsmenn , sjúklinga , yfirvöld heilbrigðis - og fjármála og almenning . Stefnt er að því að Landspítali hafi lokið innleiðingu DRG og annarra framleiðslumælikvarða á árinu 2004 og er þá ekkert til fyrirstöðu að fjárveitingavaldið nýti sér kosti slíkrar fjármögnunar fyrir spítalann í heild fjárlagaárið 2005 .