Í lok nóvember síðastliðins voru gefnar út nýjar alþjóðlegar leiðbeiningar um endurlífgun á vegum International Liason Committee on Resuscitation ( ILCOR ) . Byggja þær á umfangsmikilli vinnu sem farið hefur fram við endurskoðun á endurlífgunarleiðbeiningum frá árinu 2000 ( Guidelines 2000 ) ( 1 ) . Fól vinnan meðal annars í sér ítarlega yfirferð vísindarannsókna sem tengjast endurlífgun . Niðurstöður voru kynntar á þingi um endurlífgunarmálefni í Dallas í Texas sem haldið var á vegum ILCOR á síðasta ári og voru birtar í fylgiriti með tímaritinu Circulation ( 2 ) . Bæði American Heart Association og European Resuscitation Council gáfu í kjölfarið út nýjar leiðbeiningar um endurlífgun sem byggðust á niðurstöðum fyrrnefndrar ILCOR ráðstefnu ( 3 , 4 ) . Evrópsku og bandarísku leiðbeiningarnar eru um margt svipaðar þó smávægilegur munur sé milli þeirra og þær bandarísku séu sýnu ítarlegri . Við höfum nú þýtt og staðfært nýju vinnuferlana til notkunar hérlendis eins og síðustu endurlífgunarvinnuferla ( 5 ) . Við þessa vinnu höfum við aðallega stuðst við evrópsku leiðbeiningarnar en jafnframt notað gagnlegar upplýsingar úr þeim bandarísku ásamt nokkrum breytingum sem við teljum að geti komið að gagni hér á landi . Nýju vinnuferlarnir eru talsvert breyttir frá þeim síðustu og hefur tilgangurinn greinilega verið að gera þá einfaldari og markvissari . Hefur vinnuferlunum verið fækkað og í sumum tifellum hafa þeir verið sameinaðir . Verða helstu áherslubreytingarnar reifaðar hér . Hvað grunnendurlífgun fullorðinna varðar er lögð mun meiri áhersla á hjartahnoð en áður . Ákvörðun um að hefja endurlífgun er tekin ef einstaklingur er meðvitundarlaus , svarar ekki áreiti og andar ekki eðlilega . Hlutfall milli hjartahnoðs og blásturs er nú 30 : 2 og við hjartahnoð skal ýta kröftuglega ( 4 - 5 sentimetra niður ) á neðri hluta bringubeins um 100 sinnum á mínútu . Ef mögulegt er skulu þeir einstaklingar sem að endurlífgun standa skiptast á að hjartahnoða með reglulegu millibili þar sem kröftuglega framkvæmt hnoð er talsvert erfitt . Mikilvægt er að sem allra minnst truflun verði á hjartahnoði þar sem slíkt veldur verulegri blóðþrýstingslækkun , en nokkurn tíma tekur að ná aftur upp blóðþrýstingi þegar það gerist . Gagnsemi hjartahnoðs á fyrstu mínútum eftir hjartastopp er ótvíræð en þáttur öndurnaraðstoðar á allra fyrstu mínútunum eftir hjartastopp er ekki jafn skýr . Rétt er þó að ítreka að öndunaraðstoð skiptir að sjálfsögðu verulegu máli þegar grunur leikur á að frumvandinn sé öndunarstopp eins og oftast er hjá börnum , eftir slæmt astmakast , drukknun , hengingu og vissar lyfjaeitranir . Þetta er í samræmi við áherslubreytingar í endurlífgun utan sjúkrahúss sem Endurlífgunarráð Landlæknisembættisins hefur kynnt á síðustu árum ( 6 ) . Þær ganga út á að auka vægi hjartahnoðs verulega á kostnað öndunaraðstoðar á allra fyrstu mínútunum eftir hjartastopp . Að okkar mati er aukin þátttaka vitna að hjartastoppi í grunnendurlífgun algjört lykilatriði í þeirri viðleitni að auka lifun þeirra sem fá hjartastopp utan sjúkrahúss . Einföldun á þessum fyrstu viðbrögðum er því af hinu góða . Á síðustu árum hefur verið allnokkur umræða um hvort veita eigi rafstuð eins skjótt og mögulegt er hjá einstaklingi sem farið hefur í hjartastopp utan sjúkrahúss eða hvort framkvæma eigi grunnendurlífgun áður en rafstuðgjöf er framkvæmd . Hugmyndin er að með aukningu blóðflæðis til hjarta fyrir tilstuðlan stuttrar grunnendurlífgunar megi auka líkur á árangursríku rafstuði . Ekki eru fyrirliggjandi fullnægjandi vísindarannsóknir til að mæla með grunnendurlífgun fyrir rafstuð hjá öllum sem fara í hjartastopp . Hins vegar eru rannsóknir sem benda til betri lifunar einstaklinga sem hafa verið í hjartastoppi í meira en 4 - 5 mínútur án grunnendurlífgunar ef slík endurlífgun er framkvæmd áður en rafstuð er gefið ( 7 , 8 ) . Hefur þetta verið kallað fjögurra mínútna reglan og er mælt með því að ef hjartastopp hefur staðið í meira en 4 - 5 mínútur án grunnendurlífgunar skuli veita hana í tvær mínútur ( fimm umferðir af 30 : 2 ) áður en rafstuð sé gefið . Önnur breyting varðandi rafstuðgjöf er sú að við sleglatif ( ventricular fibrillation ) á nú að gefa eitt rafstuð og halda síðan strax áfram grunnendurlífgun í stað þess að gefa þrjú rafstuð í röð án þess að fjarlægja spaða af brjósti sjúklings eins og gert var áður . Meginástæða þessarar breytingar er sú að fyrri ráðlegging um allt að þrjú rafstuð í röð byggðist á notkun einfasa rafstuðtækja . Líkur á árangursríku rafstuði á sleglatif með tvífasa rafstuðtæki sem nú eru víða í notkun , er talsvert hærri en með einfasa rafstuðtæki eða um 90% ( 9 ) . Ef vending tekst ekki er líklegt að sleglatif sé það fíngert að frekari grunnendurlífgun sé nauðsynleg til að auka líkur á að annað rafstuð verði árangursríkt . Óráðlegt er að gefa rafstuð beint á fíngert sleglatif heldur skal beita grunnendurlífgun í um tvær mínútur áður en ákvörðun er tekin um gjöf rafstuðs . Eftir vendingu úr slegatifi yfir í sínus eða hliðstæðan takt , er jafnan takmarkað blóðflæði um líkamann fyrstu mínúturnar . Því er álitið nauðsynlegt að mati þeirra sem að nýju leiðbeiningunum standa að eftir árangursríkt rafstuð sé grunnendurlífgun haldið áfram í um það bil tvær mínútur áður en árangur stuðsins er metinn . Breyta má útaf þessu ef aðstæður eru til ítarlegrar vöktunar á takti og blóðþrýstingi , til dæmis á sjúkrahúsi . Ef um er að ræða tvífasa rafstuðtæki skal , eins og í fyrri leiðbeiningum , byrja með 150 - 200 Joule orku við sleglatifi og óstöðugum sleglahraðtakti og auka orkuna í síðari rafstuðgjöfum ef það er mögulegt . Ef tæki gefur einfasa rafstuð skal alltaf byrja með 360 Joule orku við hliðstæðar takttruflanir . Ef sjúklingur hefur slegahraðtakt með stöðugum lífsmörkum má reyna lægri orku fyrst . Sjálfvirk hjartarafstuðtæki hafa aukið möguleika á að gefa rafstuð snemma eftir hjartastopp af völdum sleglahraðtakts eða sleglatifs . Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt góðan árangur eftir endurlífgun þar sem sem slík tæki hafa verið handbær . Þessi tæki eru nú seld án takmarkana í mörgum löndum , þar á meðal á Íslandi . Mælt er með að þeir sem gætu þurft að nota slík tæki verði sér úti um lágmarksþjálfun í notkun tækjanna og í grunnendurlífgun . Þá er mælt með að leitað verði leiða til að tengja notkun rafstuðtækis beint við neyðarlínu ef hægt er . Búast má við talsvert aukinni útbreiðslu slíkra tækja á næstu árum . Engar rannsóknir hafa verið gerðar á notkun sjálfvirkra stuðtækja í heimahúsum . Endurlífgunarráð Landlæknisembættisins hefur fjallað um notkun þeirra hérlendis ( 10 ) . Það vekur athygli að í nýju leiðbeiningunum er vægi lyfjagjafar við endurlífgun talsvert minna en oft áður . Þetta stafar fyrst og fremst af því að engar lyfleysustýrðar rannsóknir hafa sýnt að lyfjagjöf í endurlífgun leiði til ávinnings hvað varðar lifun eftir hjartastopp , sem er skilgreind á þann hátt að líkur aukist til þess að sjúklingur nái að útskrifast af sjúkrahúsi . Hugleitt var að hætta alveg að ráðleggja notkun adrenalíns eða vasópressíns af framangreindum ástæðum en horfið frá því með hliðsjón af vísbendingum um gagnsemi þessara lyfja samkvæmt rannsóknum á tilraunadýrum ásamt bættri skammtímalifun eftir endurlífgun . Notkun háskammta adrenalíns hefur verið hætt . Skömmtun og tíðni gjafa adrenalíns er því svipuð og áður , 1 mg í æð á 3 - 5 mínútna fresti . Þetta á bæði við hjartastopp af völdum sleglatakttruflana og rafleysu eða rafvirkni án dæluvirkni . Gefa má vasópressín 40 einingar í æð í stað fyrsta eða annars skammts af adrenalíni . Það er skoðun okkar að vasópressín gæti verið hentugt lyf ef grunur er um bráða kransæðastíflu eða blóðþurrð í hjartavöðva þar sem það eykur ekki súrefnisþörf hjartavöðvans til jafns við adrenalín . Það eru þó ekki til neinar rannsókir sem styðja þessa skoðun . Það má kannski segja að svipað gildi um lyf gegn hjartsláttartruflunum . Engar rannsóknir sýna að notkun þeirra í hjartastoppi auki lifun sjúklinga . Ein rannsókn sýndi þó fram á að amíódarón jók lifun sjúklinga til skamms tíma ( 11 ) . Í þeirri rannsókn var 300 mg skammtur af amíódaróni gefin í gusu þegar langt var liðið á endurlífgun og leiddi til að fleiri komust lifandi á sjúkrahús en langtímalifun var sem fyrr segir ekki aukin . Mælt er með 300 mg gusu af amíódaróni við sleglatakttruflunum eins og í fyrrnefndri rannsókn og að því sé fylgt eftir með gjöf dreypis , 1 mg á mínútu í 6 klukkustundir og síðan 0,5 mg á mínútu í 18 klukkustundir . Þörf á frekari gjöf amíódaróns er metin eftir það . Þáttur lídókaíns hefur farið minnkandi en nota má lyfið ef amíódarón er ekki fyrir hendi . Rétt er að árétta að verkun lídókaíns er hvað mest í hjartavöðva sem þjáist af blóðþurrð . Notkun atrópíns við rafleysu , hægatakti eða leiðslurofi í hjarta er að mestu óbreytt . Gefið er 1 mg í æð á 3 - 5 mínútna fresti , að hámarki 3 mg . Í endurlífgun vegna rafleysu eða alvarlegs hægatakts getur verið æskilegt að gefa strax 3 mg í æð . Hafa skal í huga takmarkaða gagnsemi atrópíns við 3. gráðu gáttaslegarof og forðast skal að nota lyfið undir slíkum kringumstæðum ef QRS-bylgja er gleið ( > 120 millisekúndur ) . Rannsóknir benda til takmarkaðrar gagnsemi lyfjagjafar í barkarennu í endurlífgun enda frásog frá lungum afar óáreiðanlegt . Sem fyrr kemur til greina að gefa að minnsta kosti tvö til þrefaldan skammt af vasópressíni , adrenalíni , lídókaíni , atrópíni og naloxóni ( VALAN ) í barkarennu , en lögð er aukin áhersla á að gefa lyfin frekar í æð eða í beinmerg ( intra osseous ) sé þess nokkur kostur . Eins og kunnugt er hefur kæling sjúklinga eftir hjartastopp reynst gagnleg til að draga úr varanlegum heilaskaða . Nýju leiðbeiningarnar mæla með kælingu sjúklinga niður í 32 - 34°C í 12 - 24 klukkustundir eftir hjartastopp . Ef endurlífgunartilraunir fá hjartað til að slá aftur en viðkomandi vaknar ekki er því rökrétt að leggja ekki áherslu á að halda hita á einstaklingnum . Nýju leiðbeiningarnar hnykkja á mikilvægi grunnendurlífgunar þar sem megináherslan er á hjartahnoð . Hjartahnoð skal hefja eins fljótt og mögulegt er eftir hjartastopp og skiptir máli að þrýsta kröftuglega og hratt á neðri helming bringubeins . Leitast skal við að valda sem allra minnstri truflun á framkvæmd hjartahnoðs . Það er lykilatriði að gefa rafstuð snemma við sleglahraðtakt eða sleglatif , en ef meira en 4 - 5 mínútur líða áður en slíkt er mögulegt og ekki hefur verið beitt hjartahnoði , skal veita kröftuga grunnendurlífgun í tvær mínútur áður en rafstuð er gefið . Þáttur lyfja í endurlífgun fer minnkandi og skiptir notkun þeirra nú mun minna máli en grunnnendurlífgun og rafstuðgjöf . Þessar nýju áherslur gætu þýtt endurskoðun á vinnulagi við endurlífgun utan sjúkrahúss , sérstaklega ef viðbragðstími sjúkrabifreiðar er meira en fimm mínútur .