Ríkisendurskoðun birtir skýrslu um ferliverk Nýlega sendi Ríkisendurskoðun frá sér skýrslu : Ferliverk á sjúkrahúsum 1999 - 2000 . Skýrslan er gerð að beiðni Heilbrigðis - og tryggingamálaráðneytisins samkvæmt bréfi frá 21. nóvember 2000 um að gerð yrði úttekt á heildarfyrirkomulagi launagreiðslna til lækna . Sérstaklega var beðið um að metin yrðu áhrif greiðslna fyrir ferliverk og samspil þeirra við önnur laun . Ríkisendurskoðun ákvað að gera tvær mismunandi úttektir : a . Stjórnsýsluúttekt á heildarfyrirkomulagi launagreiðslna til lækna , þar með töldum launagreiðslum fyrir ferliverk . b . Úttekt á fyrirkomulagi ferliverka á sjúkrahúsum . Skýrsla Ríkisendurskoðunar sem nú er komin út er niðurstaða síðarnefndu úttektarinnar ( b ) . Úttektin er tvískipt . Í fyrri hluta hennar er ,, reynt að draga upp mynd af heildarþróun með því að vinna úr tölum fyrir árin 1999 og 2000 frá níu sjúkrahúsum um land allt " , eins og segir í inngangi skýrslunnar . Sjúkrahúsin sem um ræðir eru flest stærstu sjúkrahús landsins , þeirra á meðal Landspítalinn og tvö fjórðungssjúkrahús , í Neskaupsstað og á Akureyri . Síðari hluti skýrslunnar nær til sex stofnana : Landspítala , fjórðungssjúkrahúsanna á Akureyri og í Neskaupsstað , Sjúkrahússins og heilsugæslunnar á Akranesi , Heilbrigðisstofnunarinnar á Selfossi og St. Jósefsspítala í Hafnarfirði . Þar er farið ítarlegar ofan í saumana á þróuninni hjá hverri og einni með viðtölum við stjórnendur þeirra . Í skýrslu Ríkisendurskoðunar er stjórnendum skipt í þrjá hópa : rekstrarlega stjórnendur , lækna og hjúkrunarfræðinga . ,, Einnig var leitast við að greina afleiðingar þróunarinnar fyrir rekstur sjúkrahúsanna og aðra þjónustu sem þau veita " , segir ennfremur í innganginum . Í samantekt og niðurstöðum skýrslunnar kemur meðal annars fram að úttektinni væri ætlað að svara því hvers vegna umfang ferliverka á sjúkrahúsum hafi farið vaxandi á tímabilinu 1999 - 2000 . Aukningin milli ára var 4% en munur á milli sjúkrahúsanna var talsverður . Tekið er fram að aðstæður geti verið mjög mismunandi á hverjum stað og erfitt að alhæfa um skýringar af þeim sökum . Þó eru tvær ástæður einkum taldar vera á þessari aukningu : 1 . Breytingar á heilbrigðisþjónustu undanfarin ár . Innlögnum hefur farið fækkandi en þörf fyrir dag - og göngudeildarþjónustu aukist , þar með talin ferliverk . Auk þess gerir almenningur auknar kröfur til þjónustu í heilbrigðiskerfinu , segir í niðurstöðukafla skýrslunnar . 2 . Framkvæmd samninga um ferliverk er hin ástæðan sem getið er . ,, Framfarir í læknisfræði og aukin eftirspurn eftir þjónustu reyna hvort tveggja mjög á framkvæmd þeirra samninga um ferliverk sem í gildi eru milli lækna og sjúkrahúsa " , segir í skýrslunni . Í niðurstöðunum er einnig fjallað um áhrif vaxandi umfangs ferliverka á rekstur sjúkrahúsanna . Fari sjúkrahús fram úr tilskyldum heimildum um ferliverk er tvennt til , að um semjist við Heilbrigðis - og tryggingamálaráðuneytið að greiða umframkostnaðinn eða að greiða kostnaðinn af rekstrarfé sjúkrahússins . Í lok kaflans koma fram tillögur Ríkisendurskoðunar til úrbóta í fimm liðum . Þær eru svo hljóðandi : 1. ,, Stofnanir ættu að móta ítarlegar áætlanir um hvernig þær hyggist mæta þeirri þjónustuþörf sem fyrir hendi er á þeirra starfssvæði , með hliðsjón af þeim einingakvóta sem þær hafa til ráðstöfunar . Í þessu felst að stofnanir verða að móta ákveðna forgangsröð , í samræmi við stefnumörkun og áætlanir heilbrigðisyfirvalda , til að tryggt sé að þjónustan sé veitt þeim sem mest þurfa á að halda hverju sinni . 2 . Ljóst er að það fyrirkomulag sem ríkir á greiðslum til lækna fyrir ferliverk á sjúkrahúsum er að ýmsu leyti óheppilegt . Læknar fá víðast hvar greitt fyrir vinnu sína á sjúkrahúsum samkvæmt tveimur kerfum - sem starfsmenn og sem verktakar . Þessi tilhögun er gjarnan flókin í framkvæmd og útheimtir mikla vinnu af hálfu stjórnenda . Við slíkar aðstæður verður allt eftirlit vandasamt og getur misfarist . Æskilegt væri að greiðslur fyrir ferliverk væru hluti af almennum launakjörum lækna á sjúkrahúsum , líkt og raunin er í tilfellum þeirra lækna sem gert hafa fastlaunasamning , svokallaðan helgunarsamning . ( Ath. þó fyrirkomulagið á St. Jósefsspítala ) . Með helgunarsamningi fær læknir sérstakt álag ofan á föst laun gegn því að ,, helga sig " hlutaðeigandi sjúkrahúsi . Það þýðir að hann skuldbindur sig til að starfa ekki sjálfstætt ( það er sem verktaki ) né heldur þiggja laun annars staðar . Athygli vekur hve fáir sérfræðingar hafa valið þennan kost . Samkvæmt þeim upplýsingum sem skýrslan byggist á er meginástæðan sú að hið tvöfalda kerfi felur í sér betri möguleika til tekjuöflunar en helgunarsamningur . 3 . Sá munur sem hið tvöfalda kerfi skapar á aðstöðu og starfskjörum ólíkra faghópa innan sjúkrahúsanna hlýtur að teljast óæskilegur . Aðeins einn hópur nýtur þess að laun eru afkastatengd , meðan aðrir eru án slíkrar tengingar . 4 . Ef viðhalda á núverandi fyrirkomulagi á greiðslum fyrir vinnu sérfræðinga á sjúkrahúsum , telur Ríkisendurskoðun brýnt að eftirtaldar ráðstafanir verði gerðar : a . - Gera verður samninga við sérfræðinga þannig úr garði að ábyrgð og skyldur aðila séu skýrar . Í þeim tilvikum þar sem ákvæði samninga um einingamagn eru óljós , það er ekki er tilgreindur hámarksfjöldi eininga sem hver sérgrein og / eða læknir hafi til ráðstöfunar , þarf að skýra þau . b . - Víða þarf að stórefla eftirlit með framkvæmd samninganna . Búa þarf þannig um hnúta að tryggt sé að vinna sérfræðinga fari ekki fram yfir umsamið einingamagn . Af þeim upplýsingum að dæma sem fram koma í skýrslunni virðist meðal annars mega koma þessu til leiðar með bættri upplýsingagjöf til lækna . Í þessu sambandi má benda á að á sumum stofnunum virðist góð reynsla hafa fengist af því að hverjum sérfræðingi sé reglulega ( mánaðarlega ) birt yfirlit yfir hversu margar einingar hann sé búinn með af kvóta sínum og hversu margar hann eigi eftir . c . - Í samningum milli sjálfstætt starfandi sérfræðinga og TR eru ákvæði um að sérfræðingar veiti tiltekinn afslátt af einingarverði þegar umfang læknisverka fer yfir ákveðin mörk . Eðlilegt væri að hið sama gilti um sérfræðinga sem vinna ferliverk á sjúkrahúsum . Ákvæði um slíkan afslátt er eins og nú háttar til einungis að finna í samningum á tveimur sjúkrahúsum . ... Líklegt má telja að reglur um afslátt stuðli að því að halda aftur af þeirri tilhneigingu , sem víða gætir , að þjónustumagn fer stöðugt vaxandi . d. - Tryggja verður að í þeim tilvikum þar sem ákvæði um vinnutíma eru í samningum , séu þau raunverulega virt . Með öllu hlýtur að teljast óviðunandi að læknum sé sums staðar ætlað að standa sjúkrahúsunum skil á endurgreiðslum vegna þeirra ferliverka sem þeir sinna í dagvinnutíma sínum , en annars staðar ekki . 5 . Almennt þarf að huga að því að bæta samræmi milli þeirrar þjónustu sem TR greiðir fyrir og veitt er á einkareknum læknastofum , og þeirrar þjónustu sem ætlast er til að sjúkrahúsin veiti . Móta ætti skýra stefnu um hvers konar þjónustu sjúkrahúsin skuli veita og hvers konar þjónustu eigi að veita á vegum TR . Í þessu sambandi má benda á að á sama tíma og sjúkrahúsin hafa átt erfitt með að fá aukna kvóta frá HTR , hefur mikill vöxtur verið í umfangi þeirrar þjónustu sem TR kaupir af sérfræðingum . Heildarkvóti ( einingapottur ) sérfræðinga á samningi hjá TR var aukinn um 1 milljón eininga milli áranna 1999 og 2000 , og sama magn milli áranna 2000 og 2001 . Í að minnsta kosti einu tilfelli leiddi þetta til þess að sérfræðingar tiltekins sjúkrahúss , sem ósáttir voru við það einingamagn sem því hafði verið úthlutað , gátu sett upp einkarekna læknastofu utan sjúkrahússins og veitt þar viðbótarþjónustu gegn greiðslum frá TR . Ekki verður séð að þetta misræmi sé afleiðing af stefnumótun heilbrigðisyfirvalda . " Athygli vekur að í lok skýrslunnar er kafli þar sem viðhorf stjórnenda og athugasemdir sem féllu í könnuninni eru viðruð . Eins og fram kemur í skýrslunni byggir vinnsla síðari hluta hennar ekki síst á viðtölum við stjórnendur spítalanna sex sem voru með í síðari hluta könnunarinnar . Ljóst er að ekki var stuðst við formlega spurningalista heldur byggir sá hluti á óbundnum viðtölum . Í kaflanum kemur fram mat Ríkisendurskoðunar á niðurstöðum þeirra viðtala . Auk þess eru rakin nokkur ummæli úr könnuninni . Kaflinn sem um ræðir nefnist : Viðhorf stjórnenda . Fyrst eru rakin þau sjónarmið sem talin eru sameiginleg öllum stjórnendum , annars vegar það sem stjórnendur eru ,, almennt " sammála um og það sem þeir eru allir sammála um að mati Ríkisendurskoðunar . Loks eru nefnd þau viðhorf sem ,, margir " stjórnendur eru sammála . Á sama hátt eru teknir fyrir rekstrarlegir stjórnendur , læknar og hjúkrunarfræðingar . Í þeim köflum má finna ummæli sem rakin eru til ,, nokkurra " eða ,, sumra " stjórnenda . Loks er rakið ýmislegt sem ,, bent hefur verið á " í viðtölunum . Í síðasttöldu tilvikunum kemur fram býsna hörð gagnrýni en ekki verður ráðið af samhenginu hve margir standa á bak við þessi ummæli . Þar er átt við athugasemdir á borð við þessa : ,, Hjúkrunarfræðingar gagnrýna sumir þann ,, hraða " og ,, æðibunugang " sem þeir segja að einkenni ferliverk lækna . Bent er á að út frá sjónarmiði hjúkrunar séu vinnubrögð af þessu tagi mjög óæskileg . " Læknablaðið leitað svara hjá Ríkisendurskoðun við þessum spurningum og spurði ríkisendurskoðanda af því tilefni nokkurra spurninga um tilurð skýrslunnar og aðferðafræði . Samtalið við hann fylgir þessari umfjöllun .