Inngangur : Neyðarbíll hefur sinnt endurlífgunarþjónustu á höfuðborgarsvæðinu síðan 1982 . Rannsóknin var gerð á árunum 1999 - 2002 . Tíðni hjartaendurlífgunartilrauna var 33 á hverja 100.000 íbúa á ári . Eftir 12 mánuði voru 39 á lífi . Frá því að síðast var gerður upp árangur af endurlífgunartilraunum utan sjúkrahúsa á höfuðborgarsvæðinu hafa orðið margvíslegar breytingar á þjónustunni . Árið 1996 tók neyðarlínan til starfa sem hefur einfaldað almenningi mjög að hringja eftir aðstoð í hið samræmda neyðarnúmer 112 . Á sama tíma var þjónustusvæði neyðarbílsins stækkað þannig að auk Reykjavíkur , Kópavogs og Seltjarnarness þjónaði neyðarbíllinn nú einnig í Garðabæ , Hafnarfirði , Mosfellsbæ og Álftanesi . Einnig var fyrirkomulagi útkalla breytt og tekið upp stefnumótakerfi , sem byggist á að í neyðarútköllum fara á staðinn tveir sjúkrabílar , neyðarbíllinn með lækni frá slökkvistöð í Skógarhlíð og síðan annar sjúkrabíll af þeirri slökkvistöð sem næst er . Þetta átti að stytta tímann þar til fyrsti sjúkrabíll væri kominn á vettvang og var talið nauðsynlegt vegna stækkunar höfuðborgarsvæðisins . Reynt er að hafa bráðatækna ávallt á vakt á slökkvistöðvum í Hafnarfirði og á Tunguhálsi . Ein mesta breytingin á neyðarþjónustunni hefur hins vegar líklega verið tilkoma GSM-síma , en þeir hafa stytt verulega þann tíma sem líður þar til hringt er á hjálp í neyðartilvikum . Þegar síðast var metinn árangur endurlífgunartilrauna á svæðinu var farsímaeign innan við 10% en hefur á rannsóknartímabilinu aukist verulega og var komin yfir 90% í lok þess ( 1 ) . Í ljósi þess að við hjartastopp minnka lífslíkur um 7 - 10% á hverri mínútu sem líður ( 2 ) má búast við því að tilkoma GSM-síma skipti máli varðandi árangur endurlífgunartilrauna . Aukið hefur verið við þjálfun sjúkraflutningamanna hér á landi á síðustu árum . Mjög hefur fækkað í hópi ófaglærðra sjúkraflutningamanna . Enn eru einhverjir þó í starfi auk þess sem sjúkraflutningamönnum með aukin réttindi , svokölluð neyðarflutningaréttindi , hefur fjölgað umtalsvert . Einnig er kominn til starfa á annan tug bráðatækna sem lokið hafa árs námi í Bandaríkjunum . Þjálfunarkröfur þeirra neyðarbílslækna Landspítala sem starfa á svæðinu hafa einnig verið auknar . Hafa nýir neyðarbílslæknar allir lokið sérhæfðum námskeiðum í endurlífgun og slysaviðbrögðum , þeir fá sérstaka þjálfun í barkaþræðingum við bráðaaðstæður auk þess sem þeir starfa í 32 klukkustundir undir handleiðslu reynds neyðarbílslæknis áður en þeir hefja störf . Á tímabilinu voru haldin þrjú framhaldsnámskeið í bráðalækningum utan sjúkrahúsa fyrir lækna á neyðarbíl og þyrlu . Einnig hefur verið lengdur sá tími sem neyðarbílslæknar Landspítala starfa , áður fyrr tíðkaðist að starfstími neyðarbílslækna væri oft tveir mánuðir en fór allt niður í tvær vikur . Nú er svo komið að enginn kemur til starfa sem neyðarbílslæknir í skemmri tíma en eitt ár . Með aukinni þjálfun sjúkraflutningamanna og tilkomu hinnar nýju heilbrigðisstéttar neyðarsímvarða hefur starf neyðarbílslæknis á höfuðborgarsvæðinu breyst . Áfram er þörf á lækni til þess að sinna flóknustu útköllunum , en stærri hluti starfsins á neyðarbílnum nú felur í sér kennslu og gæðaeftirlit með þjónustu annarra stétta er að bráðaþjónustunni koma . Þjálfun læknanema í bráðalækningum utan sjúkrahúsa hefur verið betur skilgreind og er verkleg kennsla þeirra á neyðarbíl mikilvægur hluti starfa neyðarbílslækna . Árið 2000 voru gefnar út nýjar alþjóðlegar leiðbeiningar um endurlífgun . ( 2 ) Voru þær þýddar á íslensku og staðfærðar ( 3 ) og hefur það orðið til þess að greiða fyrir endurlífgunarkennslu á landinu . Endurlífgunarráð tók til starfa árið 2002 og hefur unnið gott starf í þágu endurlífgunar á landinu . Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta árangur endurlífgunartilrauna á höfuðborgarsvæðinu utan sjúkrahúsa , bæði hvað varðar skyndihjálp almennings sem og sérhæfða endurlífgun . Einnig var leitast við að meta áhrif þeirra breytinga sem orðið hafa á neyðarþjónustunni á svæðinu á undanförnum árum . Á árunum 1999 - 2002 voru allar endurlífgunartilraunir á vegum Landspítala og Slökkviliðs höfuðborgarsvæðisins ( SHS ) utan stóru sjúkrahúsanna skráðar á framsýnan hátt af vakthafandi neyðarbílslækni . Hófst rannsóknin þegar tvö ár voru liðin frá tilkomu neyðarlínunnar og stefnumótakerfis neyðarbílsins þannig að áhrif þeirra kerfisbreytinga ættu að hafa komið fram að fullu . Miðaðist endurlífgunarskráningin við lykilþætti Utsteinstaðalsins um slíka skráningu sem kveður á um staðlaða framsetningu á því hvernig árangur endurlífgunar er metinn ( 4 ) . Í fyrri uppgjörum var Utsteinstaðlinum ekki fylgt að fullu og til þess að samanburður milli tímabila sé mögulegur eru niðurstöðurnar nú gefnar upp á sama hátt . Ekki eru því sundurgreind þau tilvik þegar ekki varð vitni að hjartastoppi eða atburðurinn varð í viðurvist áhafnar sjúkrabíls líkt og staðallinn kveður á um . Ástand lifenda eftir endurlífgun var metið í fimm flokkum samkvæmt Cerebral Performance Category ( CPC ) þar sem flokkur 1 er væg eða engin skerðing en einstaklingar í flokki 5 eru heiladauðir ( 4 ) . Var ástand útskrifaðra metið af lýsingum á færni í sjúkraskrám . Íbúafjöldi svæðisins var samkvæmt Hagstofunni 171.000 árið 1999 en orðinn 180.000 í lok árs 2002 . Rannsóknin var framkvæmd með leyfi Tölvunefndar auk leyfis vísindasiðanefndar SHR sem framlengt var af vísindasiðanefnd Landspítala . Við tölfræðilegan samanburð á hópum var notað kí-kvaðrats próf ( Chi-squared test ) og t-próf ( t-test ) . Munur telst marktækur ef p < 0,05 . Á árunum 1999 til 2002 var endurlífgun reynd í alls 319 tilfellum á þjónustusvæði neyðarbílsins ( mynd 1 ) . Samkvæmt upplýsingum Hagstofunnar létust alls 4424 einstaklingar á svæðinu á tímabilinu og því var reynt að endurlífga utan sjúkrahúsa um 7% þeirra sem létust . Í 232 tilvikum var reynt að endurlífga vegna hjartasjúkdóma en í 87 af öðrum ástæðum . Miðast eftirfarandi uppgjör við endurlífgunartilraunir vegna hjartasjúkdóma , en tilvik vegna lyfjaeitrana , vöggudauða , slysa , sjálfsvíga og annarra ástæðna voru útilokuð . Endurlífgun vegna hjartasjúkdóma var reynd í að meðaltali 58 ± 8 tilfellum árlega og tíðni á hverja 100.000 íbúa því 33 ± 4 á ári . Tíðni sleglatifs og sleglahraðtakts ( VF / VT ) var 20 ± 6 tilfelli / 100.000 / ári sem er svipað og í fyrri uppgjörum . Af 232 tilfellum voru karlar 179 ( 77% ) og konur 53 ( 23% ) . Meðalaldur sjúklinga var 68,1 ár , staðalfrávik 13,4 ár , miðgildi 71 ár og aldursbil frá 26 og upp í 95 ár . Í 140 tilviki , eða 60% tilvika , var sleglatif ( ventricular firbrillation ) eða sleglahraðtaktur ( ventricular tachycardia ) á fyrsta hjartarafriti . Rafleysa var hjá 53 ( 23% ) og aðrar hjartsláttartruflanir , svo sem rafvirkni án dæluvirkni og hægataktur hjá 39 einstaklingum , eða 17% . Lifun að innlögn á deild og að útskrift Alls lifðu 96 ( 41% ) einstaklingar að innlögn á gjörgæslu - eða legudeild sjúkrahúss , en 44 ( 19% ) lifðu að útskrift . Í 168 tilvikum var vitni að hjartastoppi ( ekki áhöfn sjúkrabíls ) . Af þeim lifðu 76 ( 45% ) að innlögn og 35 ( 21% ) að útskrift , 31 ( 18% ) voru á lífi eftir ár . Af þeim 140 sjúklingum alls sem voru í sleglatifi eða sleglahraðtakti á fyrsta hjartarafriti voru 79 ( 56% ) lagðir inn á deildir en 39 ( 28% ) útskrifuðust . Fimmtíu og þrír sjúklingar voru með rafleysu á fyrsta riti , af þeim voru 9 ( 17% ) lagðir inn á deildir en 3 ( 6% ) náðu að útskrifast ( p < 0,003 í samanburði við sleglatif ) . Af 39 sjúklingum með aðra upphafstakta á hjartarafriti voru 8 ( 21% ) lagðir inn en 2 ( 5% ) útskrifuðust ( p < 0,006 í samanburði við sleglatif ) . Ástand eftir útskrift Þrjátíu og fjórir ( 77% ) þeirra sem útskrifuðust voru með óskerta vitræna getu . Átta einstaklingar voru með væga vitræna skerðingu ( CPC 2 ) , einn í CPC 3 en upplýsingar vantar um afdrif eins . Enginn einstaklingur var útskrifaður meðvitundarlaus eða heiladauður ( CPC 4 - 5 ) . Ári eftir útskrift voru 39 ( 89% ) á lífi af þeim 44 sem höfðu útskrifast . Tveir af átta einstaklingum sem útskrifuðust með vitræna skerðingu voru með rafleysu á fyrsta riti en einn af 34 þeirra sem útskrifuðust án vitrænnar skerðingar . Kringumstæður Í þeim 12 tilvikum þar sem hjartastopp varð í sjúkrabíl náðu sex einstaklingar að útskrifast . Þar á eftir virtist árangur heldur betri þar sem hjartastopp verður í bíl eða á vinnustað þar sem einstaklingar útskrifuðust í 7 af 29 tilvikum ( 24% ) við þær aðstæður . Í 42 tilvikum var útkallsstaður skráður annar eða óþekktur en flest hjartastopp voru hins vegar í heimahúsum , eða 134 ( 58% ) af þeim náðu 23 ( 17% ) að útskrifast . Fullnægjandi upplýsingar um útkallstíma lágu fyrir í 163 tilvikum , eða 70% , en útkallstími er skilgreindur sem tíminn frá því að hringt er í neyðarlínu þar til sjúkrabíll stöðvast á vettvangi . Útkallstími var á bilinu 0 - 17 mínútur , að meðaltali 6,1 mínútur og staðalfrávik 2,1 mínútur . Hjá þeim sem útskrifuðust lifandi var meðalútkallstími 5,0 ± 2,7 mínútur , staðalvilla 0,5 mínútur , en hjá þeim sem létust var útkallstíminn að meðaltali 6,3 ± 3,2 mínútur , staðalvilla 0,3 mínútur ( p < 0,05 ) . Meðal þeirra 163 einstaklinga sem útkallstími var þekktur hjá lifðu 76 ( 47% ) inn á legudeild og 31 ( 19% ) útskrifuðust , en meðal þeirra 69 einstaklinga þar sem útkallstími var óþekktur lifðu 20 ( 29% ) inn á legudeild en 13 ( 19% ) útskrifuðust . Skráning á því hvort vitni var að hjartastoppi reyndist ónákvæm . Í 138 tilvikum var staðfest að vitni væru að hjartastoppi en talið að vitni hafi verið að atburðinum í 42 tilvikum . Í 52 tilvikum var staðfest að engin vitni voru að hjartastoppi . Í 12 tilvikum varð hjartastopp í viðurvist áhafnar sjúkrabílsins . Sé eingöngu horft til tilvika þar sem staðfest var að vitni hafi verið að hjartastoppi reyndist nærvera vitnis hefði mikil áhrif á árangurinn . Úr þeim hópi er vitni varð að atburðinum lifðu 40 einstaklingar ( 29% ) að útskrift en þrír ( 6% ) þar sem engin vitni voru ( OR 5,0 95% CI 1,5 - 16,9 p < 0,001 ) . Ef frá eru talin tilvik sem gerðust í viðurvist áhafnar sjúkrabílsins eða þar sem staðfest var að ekki var vitni að hjartastoppi reyndust 76 / 168 ( 45% ) sjúklinganna lifa að innlögn á sjúkrahús , 35 / 168 ( 21% ) útskrifast lifandi og 31 / 168 ( 18% ) vera á lífi eftir eitt ár . Áhrif skyndihjálpar Af þeim 138 tilvikum þar sem staðfest var að vitni hefði verið að hjartastoppi lágu fyrir upplýsingar um hvort beitt hafði verið skyndihjálp í 130 tilvikum ( 91% ) ; reyndust lífgunartilraunir gerðar í 70 ( 54% ) tilvika ( tafla II ) . Meðalaldur þeirra sem fengu skyndihjálp var 66,0 ± 15,2 ár , staðalvilla 1,8 ár , en hins vegar 71,6 ± 12,2 ár , staðalvilla 1,7 ár hjá þeim þar sem ekki var beitt skyndihjálp ( p = 0,02 ) . Fjörutíu og tveir einstaklingar ( 60% ) sem reynt var að veita skyndihjálp lifðu innlögn á sjúkradeild og 27 ( 39% ) þeirra útskrifuðust . Hjá hópnum sem ekki fékk hjartahnoð og blástur lifðu 28 ( 47% ) inn á legudeild og 12 ( 20% ) útskrifuðust af alls 60 einstaklingum ( OR 1,29 CI 0,7 - 2,3 P = NS fyrir innlögn og OR 1,93 95% CI 0,9 - 4,1 P = 0,08 fyrir lifun ) . Enginn sjúklingur sem var í rafleysu , hægatakti eða rafvirkni án dæluvirkni á fyrsta hjartarafriti og ekki hafði vitni að hjartastoppi lifði af . Skoðaður var árangur endurlífgunartilrauna eftir því hve mörgum tilfellum viðkomandi neyðarbílslæknir sinnti á tímabilinu . Reyndust þeir tveir læknar sem sinntu yfir 20 tilfellum hafa nokkuð hærra hlutfall sjúklinga í sleglatifi . Sé eingöngu horft til sjúklinga í sleglatifi náðist að endurlífga að innlögn á sjúkradeild 66% þeirra sem var sinnt af neyðarbílslækni sem reyndi endurlífgun í 20 eða fleiri tilfellum á tímabilinu , en neyðarbílslæknar sem reyndu endurlífgun fimm sinnum eða sjaldnar náðu að endurlífga 56% að innlögn ( ekki marktækur munur ) . Hvarf þessi munur þegar horft var til lifunar að útskrift . Meðal þeirra einstaklinga sem útskrifuðust eftir hjartastopp var meðalfjöldi tilfella neyðarbílslæknis 13,8 ± 9,9 en 11,8 ± 8,1 hjá þeim sem létust ( ekki marktækur munur ) . Í tveimur tilfellum fóru endurlífgunartilraunir fram án aðkomu læknis þar sem neyðarbílslæknir var upptekinn í öðru og náðist að endurlífga annan þeirra sjúklinga . Árangur endurlífgunartilrauna áhafna neyðarbílsins hefur lítið breyst frá upphafi þjónustunnar ( 5 - 8 ) . Óveruleg breyting er á aldurssamsetningu sjúklingahópsins frá síðasta uppgjöri . Frá því að endurlífgunarárangur var fyrst metinn á árunum 1976 - 1979 hefur meðalaldur sjúklinga farið hækkandi úr 63 árum í 68 ár nú . Skýrist þessi breyting væntanlega af hækkandi meðalaldri þýðisins , auk þess sem framfarir í hjartalækningum og fyrri greiningu hjartasjúkdóma en áður var og fækkun reykingamanna getur átt sinn þátt í breytingunni . Tíðni endurlífgunartilrauna vegna hjartasjúkdóma virðist heldur fara lækkandi miðað við fyrri tímabil . Aldursstaðlað nýgengi kransæðasjúkdóms hefur farið lækkandi en mest hætta er á lífshættulegum takttruflunum á fyrstu klukkustundum eftir hjartadrep ( 9 ) . Einnig verður að teljast mögulegt að aukin vitund almennings um einkenni kransæðasjúkdóma hafi leitt til þess að einstaklingar leiti sér frekar hjálpar áður en til hjartastopps utan sjúkrahúsa kemur . Útkallstíminn hefur lengst um að meðaltali 90 sekúndur . Á tímabilinu hefur þjónustusvæðið stækkað og umferð þyngst marktækt sem líklega skýrir einhvern hluta seinkunarinnar . Einnig má vera að þessi lenging skýrist að hluta af því að tekin var upp rafræn skráning neyðarsímsvörunar , en við það er sjálfkrafa skráður tími sem hringt er inn en ekki tími sem áhöfn sjúkrabíls er kölluð út líkt og kom fyrir að gert var í eldra kerfi . Almennt er talið að með hverri mínútu sem líður í hjartastoppi minnki lífslíkur sjúklings um 7 - 10% ( 1 ) og því hefði mátt búast við versnandi árangri endurlífgunartilrauna nú miðað við fyrri uppgjör vegna lengri útkallstíma . Ekki voru skráðar á fullnægjandi hátt upplýsingar um tíma frá hjartastoppi að því að tilkynnt er inn til neyðarlínu , enda á vettvangi mjög erfitt að fá fram þær upplýsingar þannig að mark sé á takandi . Var slík skráning ekki heldur til staðar í fyrri uppgjörum og því er ekki hægt að meta áhrif farsímavæðingar þjóðarinnar á tíma frá hjartastoppi að tilkynningu , þó líklegt verði að teljast að hann hafi styst eitthvað . Árangur við að sjúklingar nái að útskrifast er fyllilega sambærilegur við erlendar rannsóknir . Í samanburði á árangri í fimm borgum með endurlífgunarþjónustu með neyðarbílslæknum , og var Reykjavík þeirra á meðal , útskrifuðust 15 - 23% þeirra sem reynt var að endurlífga ( 10 ) . Þetta var jafnframt besti árangur sem náðist í þeim rúmlega tuttugu borgum sem könnunin náði til í Evrópu . Í rannsókn Soo og félaga ( 11 ) var metinn árangur endurlífgunartilrauna eftir heilbrigðisstarfsmönnum . Reyndist þar árangur bráðatækna vera betri en sjúkraflutningamanna með grunnmenntun , en marktækt bestum árangri skilaði ef endurlífgun var reynd af lækni og vel þjálfuðum sjúkraflutningamönnum starfandi saman líkt og gert er í okkar kerfi . Í heldur fleiri tilvikum en í síðasta uppgjöri hafa nærstaddir reynt að veita grunnendurlífgun fyrir komu sjúkrabíls . Að vísu vantar upplýsingar um hvort skyndihjálp var reynd fyrir komu sjúkrabíls í 42 tilfellum , en erfitt getur reynst að fá þær upplýsingar fram á vettvangi . Hlutfallið er þó enn nokkuð lágt , í ekki nema 54% tilvika var nokkuð gert fyrr en að sjúkraflutningamenn eða læknir koma á staðinn þó að vitni hafi verið að hjartastoppi . Þrátt fyrir að opinberlega hafi verið ráðlagt að allir landsmenn læri skyndihjálp og rifji þá þekkingu upp eigi sjaldnar en annað hvert ár , er fjarri því að það takmark hafi náðst . Nauðsynlegt er því að haldið verði áfram að efla skyndihjálparfræðslu og auka útbreiðslu hennar . Á rannsóknartímabilinu var ekki farið að nota sjálfvirk stuðtæki í höndum almennings . Athygli vekur þó í rannsókn okkar að í 70% tilfella verður hjartastopp í einkabíl , sjúkrabíl eða í heimahúsi þar sem slík tæki koma ekki að notum . Ef áætlað er að í helmingi annarra tilfella væri sjálfvirkt stuðtæki til staðar og að lifun einstaklinga myndi tvöfaldast við það , má áætla að unnt væri að bjarga um þremur einstaklingum árlega . Gefnar hafa verið út klínískar leiðbeiningar af Endurlífgunarráði Landlæknis ( 3 ) um notkun og útbreiðslu sjálfvirkra hjartastuðtækja og er mikilvægt að útbreiðsla og notkun tækjanna sé í samræmi við þær leiðbeiningar til þess að tækin nýtist sem best . Um fimmti hver einstaklingur sem útskrifast eftir heppnaða endurlífgun úr hjartastoppi er með einhverja andlega skerðingu á eftir . Er það nokkuð hærra hlutfall en í fyrri uppgjörum . Er erfitt að finna skýringu á þessari breytingu , en hugsanlega gæti hinn vægt aukni meðalaldur sjúklinga eða lenging útkallstíma átt sinn þátt í breytingunni . Mögulegt er einnig að tækni við endurlífgun sé betri en áður þannig að náist að endurlífga einstaklinga sem áður hefðu látist , auk þess sem verið getur að betri upplýsingar séu fáanlegar í dag um afdrif sjúklinganna . Reyndir neyðarbílslæknar eru með hærra hlutfall af sjúklingum í VF / VT en þeir sem hafa skemmri reynslu . Er það líklega vegna þess að með aukinni reynslu treysti læknar sér betur til að meta hvenær raunhæft sé að reyna endurlífgun og hvenær rétt sé að úrskurða mann látinn . Aukin reynsla neyðarbílslækna virðist hins vegar skila einum sjúklingi til viðbótar lifandi inn á legudeild fyrir hverja 10 í sleglatifi sem endurlífgun er reynd á án þess að fleiri nái að útskrifast Það , að þessi áhrif skuli ekki vera meiri , bendir til þess að þjálfun og aðlögun nýrra neyðarbílslækna sé í góðum farvegi , þó einhverjum viðbótarárangri megi ná með aukinni reynslu læknanna . Alþjóðlegar leiðbeininingar ráðleggja nú að meðvitundarlausir einstaklingar eftir hjartastopp utan sjúkrahúsa séu kældir niður á gjörgæsludeild ( 12 ) og virðist það bæta horfur þessa sjúklingahóps marktækt ( 13 ) . Á árinu 2002 var farið að beita kælingarmeðferð á gjörgæsludeildum Landspítala ( 14 ) , og á árinu 2003 var tekin upp stöðug hjartaþræðingarvakt . Verður því að teljast mögulegt að hinn bætti árangur í lifun inn á sjúkradeild , sem fram kemur í þessari rannsókn samanborið við síðasta uppgjör , geti leitt til aukinnar lifunar að útskrift þegar áhrif kælingar og bráðra kransæðavíkkana verða komin fram að fullu . Á höfuðborgarsvæðinu hefur nú verið starfræktur neyðarbíll í yfir 20 ár og er nú víða á Norðurlöndunum verið að taka upp samskonar þjónustu . Líkt og í fyrri rannsóknum virðist endurlífgunarþjónustan á svæðinu skila góðum árangri og árlega útskrifast lifandi um 10 sjúklingar sem voru endurlífgaðir úr hjartastoppi utan sjúkrahúsa . Af þeim sem reynt er að endurlífga lifa 41% að innlögn á sjúkrahús og 19% útskrifast . Skyndihjálp er beitt í 54% tilvika þar sem vitni voru að upphafi hjartastopps . Árangur endurlífgunartilrauna er svipaður og í fyrri uppgjörum þrátt fyrir umfangsmiklar breytingar á þjónustunni .