Íslenska þjóðin hefur búið við ýmiss konar harðræði í landi sínu . Náttúruöflin eru , þrátt fyrir ógn við líf og heilsu , ekki ill í eðli sínu . Höfuðskepnurnar hafa ekkert markmið í þá veru að valda okkur skaða og fjörtjóni . Þótt mönnum hafi um margt verið ljós hætta sem af slíku stafar eins og rakið er hér á eftir er það ekki fyrr en 1980 að áfallastreita kemst fyrst inn í greiningarlykla geðlæknisfræðinnar ( 1 ) . Þrátt fyrir þetta hafa verið gerðar nokkrar rannsóknir á Íslandi á áfallastreitu . Rannsókn hefur verið gerð á áhrifum sjóslysa á geðheilbrigði , vinnufærni og þróun áfallastreitu verið metin löngu eftir að slíkir atburðir áttu sér stað ( 2 ) . Önnur íslensk rannsókn hefur beinst að áfallastreitu íbúa tveggja þorpa í kjölfar snjóflóða á nýliðnum árum ( 3 ) . Menn hafa lengi hugleitt áhrif hörmulegrar lífsreynslu og harðræðis á fólk . Stór hluti mannkyns hefur ávallt búið við slíkt og meirihluti fólks sýnt nær óskiljanlega hæfileika til að lifa af án þess að guggna ( 4 ) . Oft virðist sem raunir fólks hafi orðið sú deigla , sem mótaði það til frekari þroska og framfara . Á mynd 1 er minnt á álagsvalda , samhengi upplifunar og túlkunar , styrk einstaklinga og varnarhætti . Þá er rakið þegar viðbrögð eru hagstæð og atburðirnir verða reynslusjóður virkra og ábyrgra einstaklinga . Á hinn bóginn er fylgt leið , þegar illa tekst til og upplifunin kallar fram tilfinningalegt ójafnvægi , stjórnleysi og ábyrgðarleysi . Í stað ávinnings reynslunnar bíður fólk heilsutjón í líki letjandi og skaðlegra streituviðbragða og vansældar . Til þess að átta sig á áfallastreitu , eins hún er skilgreind núna , er nauðsynlegt að skilja hvernig umræða og hugsun um afleiðingar stóráfalla á geðheilsu hefur þróast . Fyrstu skrif sem greinarhöfundar þekkja til eru skrif Johns Erics Erichsens frá árinu 1866 , en hann ritaði um afleiðingar járnbrautarslysa ; minnkaða virkni , svefntruflanir , kvíða og líkamleg einkenni . Erichsen lýsti hálshnykksáverkum en yfirsást hins vegar mikilvægi tilfinningalegra áhrifa slysfaranna ( 5,6 ) . Nokkru síðar birti DaCosta rannsókn sína á sálvefrænum einkennum og óvirkni 200 bandarískra hermanna í borgarastyrjöldinni ( 7 ) . Í 38,5% tilvika virtist harðræði herþjónustunnar orsök hjartsláttartruflana auk annarra einkenna , einkum höfuðverkja , svima , svefntruflana og martraða . DaCosta veitti athygli einstaklingsbundnum áhættuþáttum . Þannig var heilsuveilum og illa þjálfuðum hermönnum mun hættara en öðrum við að fá slík sjúkdómseinkenni ( 7 ) . Næsta skref í sögu greinarinnar var að benda á þátt hryllings og skelfingar í þróun andlegrar vanheilsu ( 8 ) , en það gerði Edouard Stierlin í rannsóknum á námuslysum og jarðskjálftum . Það var hins vegar ekki fyrr en í fyrri heimsstyrjöldinni sem hugsun manna um tilfinningalegar afleiðingar hörmunga og viðbrögð við þeim skerptist verulega . Charles Samuel Myers kom á framfæri hugtakinu sprengjulost ( shell shock ) ( 9 ) í þeirri trú að sprengingar yllu smágerðum heilaáverkum . Hann komst hins vegar fljótlega að þeirri niðurstöðu að um sálrænar truflanir væri að ræða ( 9 ) . Um þetta leyti hófu breskir og franskir læknar að sinna kvíðnum og taugaveikluðum hermönnum með stuttri hvíld frá vígvellinum í sérstökum æfingabúðum ( 9 ) . Russel rannsakaði hermenn , sem tóku þátt í fyrri heimsstyrjöldinni og lýsti erfiðleikum við greiningu á taugasjúkdómum annars vegar og hugbrigðaröskun ( conversion ) , sefasýki ( hysteria ) og uppgerð ( malingering ) hins vegar ( 10 ) . Honum virtist sem óttablandin upplifun og hryllileg lífsreynsla hafi tært andlegt þrek hermanna , þeir hafi misst stjórn og gripið til frumstæðra varnarhátta og lamast . Á orrustuvellinum reyni mjög á eðlishvatir mannsins sem höfundur nefnir sjálfsbjargarhvöt ( selfpreservation ) og lífshvöt ( procreation ) . Óttaviðbrögð af ýmsu tagi , flótti og felur , séu eðlileg viðbrögð . Líkamleg einkenni undir þessum kringumstæðum , ásamt lélegu sjálfsmati , geri einstaklinginn áhrifagjarnan og næman fyrir hvers kyns sefjun . Sjúklingshlutverkið dregur úr óttanum og kvíðanum , sem er hinn eðlislægi þáttur sjálfsbjargarhvatarinnar . Auk líkamlegra einkenna lýsir Russel óvirkni , lélegu sjálfsmati , bjargarleysi og frumkvæðisleysi . Einstaklingsbundnir áhættuþættir varðandi uppgjöf af þessu tagi voru geðsjúkdómar , greindarskerðing , almennur lasleiki , hungur og svefnleysi . Þeir sem voru hins vegar vel þjálfaðir , höfðu sjálfsvirðingu og nægilega greind ( dómgreind ) áttu betur með að berjast áfram og stóðu sig mjög lengi þrátt fyrir ógnir eldlínunnar . Russel lagði áherslu á að meðferðin væri mannúðleg , benti á mikilvægi þess að ávinna sér traust sjúklinganna , útskýra fyrir þeim eðli hins tilfinningalega áfalls og orsakir einkenna þeirra ( vitræn meðferð ) . Ennfremur þyrfti að byggja upp sjálfsvirðingu , agað líferni og stjórn á eigin lífi ( atferlismeðferð ) . Gæta þyrfti þess að ýta ekki undir uppgerð . Dýpri sálkönnun ( þar með talin tilfinningaleg úrvinnsla ) þótti ónauðsynleg ( 10 ) . Það er síðan þegar komið er fram í seinni heimsstyrjöldina að Abraham Kardiner skýrði frá reynslu sinni af athugun og meðferð bandarískra hermanna úr fyrri heimsstyrjöldinni ( 11 ) . Hann lýsti afar nákvæmlega einkennum sjúklinga sinna og til hans má rekja flest þau skilmerki , sem þarf til greiningar áfallastreitu . Hann gerði sér grein fyrir hvernig sjúklingar hans læstust eða ánetjuðust áfallastreitu , stríddu við sífelldar martraðir , ofurviðbrigðni , lítið álagsþol og hömlulausa árásargirni . Kardiner gerði sér grein fyrir gildi sállækninga en einnig hugsanlegum skaðlegum áhrifum þess að ræða um reynslu áfallsins . Hann hafði miklar efasemdir um hvaða meðferð ætti við og hvort það þjónaði hagsmunum sjúklinganna að stuðla að upprifjun hryllilegrar reynslu í stað afneitunar , óraunveruleikakenndar og margháttaðra líkamlegra einkenna ( 11 ) . Næstu framfaraspor urðu á Norðurlöndunum . Hellvig og samstarfsmenn hans rannsökuðu 1282 Dani er lifðu af vist í útrýmingarbúðum í Þýskalandi ( 12 ) . Þeir lýstu sérkennandi einkennum andlegrar hnignunar þessara manna ( K-Z heilkenni ) . Í framhaldinu , árið 1957 , vakti Norska Krigsinvalideforbundet athygli á síðkominni vanheilsu og ófærni fyrrum stríðsfanga þar í landi . Við háskólann í Osló var skipaður samstarfshópur lækna undir forystu Axels Ströms prófessors , ásamt Eitinger , Lönnum og fleiri læknum ( 13 ) . Metnaðarfull vísindaleg rannsókn var framkvæmd , er náði til 100 fyrrum fanga í útrýmingarbúðum Þýskalands , sem höfðu verið lagðir inn á taugalækningadeild Ríkissjúkrahússins í Osló . Einkenni er þóttu sértæk fyrir fyrrum fanga útrýmingarbúða voru 11 og fimm til sjö voru viðmiðun greiningarinnar : 1. þrekleysi , 2. skert minni , 3. vanlíðan , 4. óstöðug geðbrigði , 5. truflun á svefni , 6. vanmáttarkennd , 7. framtaksleysi , 8. óöryggi , ókyrrð og pirringur , 9. svimi , 10. iðjuleysi og 11. höfuðverkur . Leo Eitinger , sem var í hópi 3% norskra gyðinga sem lifðu af dvöl í Auschwitz , rannsakaði K-Z heilkenni og komst að þeirri niðurstöðu að líffræðilegir heilaskaðar , orsakaðir af veikindum , hungri og öðru harðræði væru meginorsök þessa heilkennis , þar sem einkennin komu fram óháð fyrri geðsögu og félagslegu umhverfi eftir stríð ( 14 ) . Þá fann hann meira af ofsóknarhugmyndum og hugbrigðaröskun hjá geðsjúku flóttafólki seinni heimsstyrjaldarinnar en öðrum geðsjúklingum sem að líkindum mætti rekja til yfirþyrmandi öryggisleysistilfinningar tengda lífreynslu þeirra ( 15 ) . Í kjölfar afleiðinga Víetnamstríðsins komu síðan út fyrstu formlegu greiningarlyklar fyrir áfallastreitu ( 1 ) sem verða grunnur að fjölmörgum rannsóknum . Hin síðari ár hefur áhugi jafnframt beinst að afleiðingum ýmissa annarra hörmunga en stríðum . Til að mynda var á árunum milli 1980 og 1990 gerðar vel undirbúnar og skipulagðar rannsóknir á iðnaðarslysum í Noregi , þar sem kortlögð voru nákvæmlega viðbrögð björgunarmanna strax í kjölfar slysanna og síðar . Áhersla er lögð á að sérhvert líkan sem nota skuli til að skýra áfallastreitu verði að vera fjölþætt og meta einstaklingsbundinn breytileika ekki síður en mismunandi eðli og styrk ógnar ( 16 ) . Þekking sem þannig hefur skapast hefur síðan orðið grunnur að greiningarskilmerkjum áfallastreitu í dag . Í ljósi þess sem hér hefur verið skýrt frá á undan hafa menn komið sér saman um ákveðna skilgreiningu á áfallastreitu . Greining áfallastreitu tengist mjög hugmyndum um eðli og styrk ógnar , sem er nánast utan hins venjulega reynsluheims ( 17 ) . Þá er greiningin byggð á áhrifum ógnarinnar ( impact ) á einstaklinga , sem fyrir slíkri reynslu verða : Álagsvaldar : Náttúruhamfarir ( jarðskjálftar , eldgos , flóð ) , alvarleg slys ( húsbrunar , sjóslys , umferðarslys , flugslys ) ógn í samskiptum manna ( hernaður , heimilisofbeldi ) . Áhrif ógnar : Fólk upplifir ákafan ótta , vanmátt eða hrylling . Ytra og innra öryggi brestur . Eðli ógnarinnar og styrkur hefur vissulega mismikil skaðleg áhrif : a . Einstakar náttúruhamfarir sem eyðilegging og dauði fylgja eru líklegar til að valda öryggisleysi , vanmáttarkennd , kvíða og öllu litrófi áfallastreitu , sér í lagi hjá þeim sem illa eru undir slíkt búnir . b . Einstök slys , hvort heldur er í umferðinni á vegum , lofti eða legi , auk heldur bruni í íbúðarhúsum og verksmiðjum , reyna meir á mannlega þætti í viðbrögðum , hugleiðingar um óvarkárni , mistök og mannlegan ófullkomleika . Ýmislegt bendir einnig til að slíkir atburðir skilji eftir sig slóð fleiri einstaklinga sem bugast og ná ekki upp fyrri færni og sjálfsmati . c . Mannleg átök , stríðsrekstur , fangabúðir og hvers konar ofbeldi virðast enn skaðlegri og líklegri til að brjóta einstaklinga niður í varanlega vansæld , óvirkni og bjargarleysi . Í öllu ofbeldi virðist skaðinn líklegur til að verða mestur , þegar sá er brýtur rétt á fórnarlambinu stendur því nærri til dæmis náinn vinur eða einhver úr sömu fjölskyldu . Almennt mat á hver styrkur ógnarinnar þyrfti að vera til að réttlæta greininguna áfallastreitu hefur ekki staðist vel . Styrkur og áhrif áfalls eru ávallt háð samhengi innri og ytri þátta , sem hefur afgerandi þýðingu fyrir það hvernig einstaklingurinn túlkar reynslu sína . Hversu alvarlegar afleiðingarnar verða er ekki heldur einungis háð því hve skelfileg reynsla atburðurinn er fyrir einstaklinginn . Þar skiptir einnig máli tilhneiging , auðsæranleiki , félagslegur stuðningur og aðlögunarhæfni ( 18 ) . Ýmis bitur reynsla mannlífsins , svo sem skilnaður , atvinnumissir , fall á prófi eða dauði vinar , getur hrundið af stað einstaklingsbundnum geðsveiflum og jafnvel skerðingu á félagslegri færni og óvirkni í vinnu . Þessi viðbrögð flokkast þó yfirleitt undir aðlögunarröskun ( adjustment disorder ) í stað áfallastreitu . Í töflu I er gerð grein fyrir greiningarskilmerkjum á heilkennum áfallastreitu . Flest þessara skilmerkja hafa verið rakin til Abrahams Kardiners ( 11 ) . Streituviðbrögð má flokka enn nánar þannig að þau nái yfir : Bráð áfallaviðbrögð ( 19 ) eiga við skammvinna geðröskun fyrstu tvo dagana eftir ógnvænlega lífsreynslu . Þetta tímabil er oft hlaðið einkennum kvíða og óraunveruleikakenndar . Ýmsar tilfinningar bera fólk ofurliði eins og reiði , örvænting , tilfinningadofi , sinnuleysi , yfirþyrmandi sorgarviðbrögð og stjórnleysi . Bráð áfallastreita ( 20 ) er að minnsta kosti tveggja sólarhringa tímabil vanlíðunar sem truflar félagslega virkni og starfshæfni einstaklingsins . Miklar sveiflur geta verið í einkennum sem eru helst þessi : óvelkomnar hugsanir eða endurupplifanir , afneitun og doði , kvíði , ofurárvekni og hugrænn flótti frá raunveruleikanum . Nokkur áherslumunur er á einkenni í Greiningar og tölfræðihandbók Ameríska geðlæknafélagsins , fjórðu útgáfa ( DSM-IV ) og Alþjóðlegu tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála , tíundu útgáfu ( ICD - 10 ) og erfitt getur verið að meta forspárgildi einkenna . Hugsanlegt er að líta á bráð einkenni sem jákvæða varnarhætti fyrstu dagana eftir áfall , sem geti síðar orðið neikvæð læsing . Nánari athugun einkenna þegar svo er komið gefur þá nánari vísbendingar um horfur . Síðkomin áfallastreita ( 19,20 ) á við einkenni , sem haldast lengur en mánuð ellegar koma fram mánuði eða síðar eftir áfall . Fjari einkenni ekki út á þremur mánuðum er hætta á varanlegum veikindum meiri og búast má við auknum fylgikvillum . Bráð áfallastreita er ekki ávallt undanfari síðkominnar áfallastreitu . Einstaklingar sem ráða við aðstæður að því er virðist býsna vel á meðan áfallið dynur yfir geta fest í minni skynjun ógnar og hryllings og þannig fengið síðkomna áfallastreitu síðar ( 21 ) . Erfiðlega hefur gengið að meta batahorfur út frá hinum ýmsu einkennum . Fjölþætt áfallastreita ( 19 ) : Skilmerki síðkominnar áfallastreitu , samanber að ofan , lýsa ekki á fullnægjandi hátt ýmsum afleiðingum reynslu . Því er notað hugtakið fjölþætt áfallastreita ( complex PTSD eða disorders of extreme stress , DES ) um afleiðingar langtíma harðræðis , sem fylgir gíslatöku , misþyrmingum , lífi stríðsfanga og fólks í útrýmingarbúðum , ennfremur reynslu barna og fullorðinna , sem búa við heimilisofbeldi , barsmíðar eða kynferðislegt ofbeldi . Hér virðist smánin , óraunveruleikakenndin og afneitun sektarkenndar leiða til aukinnar hættu á að endurtaka og halda í sársaukafulla reynslu , líkt og einstaklingarnir hafi ánetjast kvölinni tilfinningalega ( 22 ) . Þetta birtist í lélegri stjórn á geðslagi , sjálfskaðandi hegðun og endurtekningum á sársaukafullri reynslu . Hugsanlega er fyrir hendi einhver ómeðvituð óraunsæ hvöt til stjórnunar en einstaklingnum hættir til að velkjast áfram á milli hlutskiptis fórnarlambs og árásarmanns . Aukin hætta er hér á öðrum geðsjúkdómum , svo sem kvíðaröskunum , þunglyndissjúkdómum , líkamlegri einkennaheild og vímuefnamisnotkun . Þessi einkenni hafa um margt á sér yfirbragð persónuleikaröskunar ( 19 ) . Það sem helst greinir síðkomna áfallastreitu frá öðrum geðröskunum er að einkennin eru nátengd yfirþyrmandi lífsreynslu . Það sem helst einkennir áfallastreitu eru endurupplifanir og óvelkomnar minningar , kvíðaköst og martraðir . Slíkt bendir til að einstaklingarnir hafi tekið inn á sig allar hugsanir og tilfinningar tengdar ógninni , sem virðist leiða til geðröskunar . Aðrar síðkomnar afleiðingar eru ekki síður mikilvægar svo sem persónuleikabreytingar , pirringur og hnignun á félagslegri færni ( 23 ) . Viðbrögð fólks við áföllum eru óendanlega margbreytileg . Flestum tekst að standa af sér erfiða og ógnvænlega reynslu og sigrast á vanlíðan og óvirkni , sem gjarnan heltekur fólk fyrsta kastið eftir alvarlega ógnandi lífsreynslu . Þetta getur gefið vísbendingar um hvernig bregðast skuli við og hvernig meðferð þeirra sem bugast eftir áföll verður best við komið . Mikilvægi samhjálpar , lífsgilda og þess að hafa stjórn á eigin lífi eru þýðingarmestu þættir í að ráða við og standast ógnvænlega lífsreynslu . Góð geðheilsa og þjálfun við erfiðar aðstæður minnka ennfremur hættu á áfallastreitu ( 16,24 ) . Við áhættumat skiptir yfirleitt máli að horfa á auðsæranleika einstaklinganna en ekki einvörðungu eðli ógnarinnar . Við afbrigðilegustu aðstæður skiptir styrkur einstaklinganna þó ekki ávallt sköpum . Það sem einkum hefur áhrif á auðsæranleika og líkur á þróun langvinnrar áfallastreitu eru : geðsjúkdómar í ætt og einstaklingsbundnir veikleikar eins og skert aðlögunarhæfni í bernsku , hegðunartruflanir á unglingsárum , persónuleikaraskanir og önnur vanheilsa á geði . Reynsla barna og kvenna af ofbeldi eykur líkur á áfallastreitu í kjölfar erfiðrar lífsreynslu síðar . Hvort þessir áhættuþættir eru sértækir varðandi áfallastreitu eða hafi forspárgildi gagnvart geðsjúkdómum almennt er ekki ljóst ( 25 ) . Þótt áfallastreita og sér í lagi langvinn áfallastreita þróist hjá minnihluta þeirra sem reyna hörmulega atburði er fjöldi þjáðra mikill . Geðræn röskun eftir áföll rýrir lífsgæði og getur leitt til alvarlegrar og langvinnrar skerðingar á almennri virkni , vinnugetu og færni í mannlegum samskiptum . Í mörgum tilvikum ná einstaklingar góðum tímabilum en ýmsar vísbendingar eru um að menn geti orðið fyrir varanlegum andlegum og líffræðilegum skaða sem minnki mótstöðu þeirra gegn ýmsum öðrum geðkvillum . Sér í lagi virðist hætta á endurteknum skeiðum ofurkvíðaröskunar , þunglyndis og fælniraskana ( 26 ) . Sjúklingum með viðvarandi áfallastreitu vegnar misvel og ræður þar mestu aðlögunarhæfni þeirra og þol gagnvart veikindunum . Ekki er sjálfgefið að allir endurheimti félagslega færni og aðra virkni þótt verulega dragi úr helstu einkennum og vanlíðan ( 21 ) . Á hinn bóginn geta aðrir haft þann styrk að viðhalda vinnufærni og félagslegri virkni , þrátt fyrir þjáningar . Fyrsta hjálp : Hjálparstarf og aðhlynning í kjölfar ógnvænlegra atburða miðast almennt við að ná stjórn á óreiðunni , koma fólki í öryggi og sporna gegn meiri vá . Þá er fólki mikils virði að eiga þess kost að blanda geði við aðra , sem eru í svipuðum sporum og ná auk þess sambandi við vini og ættingja . Mikilsvert er að umgangast fólkið , sem í hlut á , með rósemi og æðruleysi og forðast allt tilfinningalegt rót og yfirheyrslur ( 27 ) . Þegar um hópslys er að ræða skiptir örugg og markviss stjórn forsvarsmanna á staðnum miklu máli til að veita íbúum þá öryggistilfinningu og framsýni sem nauðsynleg er . Allir , sem vettlingi geta valdið , þurfa að fá hlutverk , sem stuðlar að eigin velferð og öryggi , auk þess að hefja endurreisn samfélagsins og styðja meðbræður og -systur . Þennan lærdóm má ekki síst draga af reynslu þeirra sem við hrikalegar aðstæður fangabúða gátu fundið sér hlutverk til að létta byrðar samfanga sinna . Sérfræðingar geta helst orðið að liði með því að styðja forráðamenn samfélagsins í skipulagningu , stjórnun og hvatningu til endurreisnar . Áætlanir verða að vera raunhæfar , trúverðugar og öruggar til að heildin fái tækifæri til að grafa hið liðna og hefja nýtt líf þrátt fyrir sorg og þjáningar . Þá getur skipt máli að ljúka rannsókn máls á fullnægjandi hátt til að forðast sársaukafulla eftirmála , vangaveltur og bakþanka löngu síðar . Athugun og meðferðarúrræði heilbrigðisstarfsmanna : Ógætileg nálgun heilbrigðisstarfsfólks , strax í kjölfar áfalls , einkum sú leið er nefnd hefur verið tilfinningaleg viðrun ( debriefing ) , getur hugsanlega valdið fórnarlambi áfalla þjáningu . Ýmsir þeir varnarhættir sem fólk grípur til geta verið nauðsynlegir og óvarlegt að trufla þá með offorsi . Athugun ætti að beinast að virkni , líðan og sjálfsmati fórnarlambanna og hvort einstaklingarnir eru færir um að endurskipuleggja sitt daglega líf og framtíð . Á liðnum árum hefur verið lögð nokkur áhersla á að bjóða einstaklingum , sem verða fyrir alvarlegu álagi , svokallaða áfallahjálp strax í kjölfar atburðanna . Þessi meðferð hefur byggst á þeirri trú að einstaklingum létti við að fá útrás fyrir geðshræringu sína og færa í orð tilfinningalega upplifun atburða . Ýmsir hafa á síðustu árum reynt að meta gildi þessa . Viðrun tilfinninga innan 24 - 48 klukkustunda frá atburði : Áður en ákveðið verður að nota aðferðina almennt í stórum stíl þarf að bíða ítarlegri rannsókna , sem gefa okkur svör um hvernig , hvar og hvenær eigi að vinna á þennan hátt . Þá hafa komið fram vísbendingar um að viðrun tilfinninga geti verið skaðleg , ef hún fer ekki fram af kunnáttusemi og með mikilli gát ( 28 - 30 ) . Lyf geta komið að gagni til að draga úr einkennum . Þau geta dregið úr kvíðaeinkennum , auk þess geta þau dugað vel við hvers konar fylgigeðkvillum . Huga þarf sérstaklega að fólki sem hættir til misnotkunar lyfja og vímuefna . Helstu lyf sem reynd hafa verið eru SSRI lyf , þríhringlaga geðdeyfðarlyf , jafnlyndislyf og kvíðastillandi lyf . Þegar takast þarf á við síðkomna áfallastreitu er lyfjum almennt beitt samhliða annarri meðferð svo sem kvíðastjórn og hugrænni atferlismeðferð . Svo virðist sem hugræn atferlismeðferð eða áþekkar aðferðir eigi rétt á sér fram yfir aðrar aðferðir til að minnka líkur á langvinnri áfallastreitu . Slík aðferð kann ennfremur að minnka verulega hættu á þunglyndi síðar því svo virðist sem þunglyndi fylgi gjarnan í kjölfar yfirþyrmandi áfallastreituheilkenna ( 31 ) . Markmið meðferðarinnar er að létta vanlíðan og losna úr viðjum fortíðar og einnig að bæta almennt sjálfstraust , virkni og ná stjórn á mannlegum samskiptum . Reynt er að fá fólk til að takast á við lífið og þjálfa sig í félagslegri færni ( 32 ) . Hugræn atferlismeðferð er kjarni þeirrar meðferðartækni , sem mælt er með og sýnist geta skilað árangri . Markmið meðferðarinnar eru eftirfarandi : Lögð er áhersla á að upplýsa fólk um eðli áfallastreitu og skýra hvernig ýmiss konar viðbrögð og vanlíðan megi rekja til lífsreynslu fortíðarinnar . Bent er á hve tilfinningalegt ójafnvægi er skaðlegt ekki síst í mannlegum samskiptum . Þá er mikilvægt að sjúklingurinn geri sér grein fyrir þeim áreitum sem vekja upp óviðeigandi viðbrögð . Reynt er að stuðla að bættu sjálfsmati og sjálfsstjórn með því að hjálpa sjúklingi að horfast í augu við vanmátt sinn og smán , sigrast á áfallatengdum ótta , læra að ná stjórn á óhóflegum tilfinningalegum viðbrögðum og sjúklegum varnarháttum . Þessu er hægt að ná með því að kenna sjúklingum að ná stjórn á kvíða , mynda traust meðferðarsamband og takast á við áreiti . Hér er átt við nokkurs konar afnæmismeðferð þar sem fólk tekst á við hæfileg áreiti í huganum eða á vettvangi og reynir að ná valdi á upprifjunum og kvíðaviðbrögðum . Listin er að sjúklingar þurfi ekki að endurupplifa áfallið af fullum styrk en heldur ekki einangra minningarnar í einhverjum afkima sem opnast af minnsta tilefni . Undirbúningur felst í að auka skilning á að þrátt fyrir áreiti eigi kvíðaviðbrögð og önnur óhagstæð viðbrögð ekki við . Með þessum æfingum er stefnt að því að auka þol gagnvart minningum og tilfinningum . Þannig lærir sjúklingur að stjórna viðbrögðum og athöfnum sínum þannig að minningarnar missi vald sitt , þær virkist ekki af áreitum dagsins og valdi geðbrigðum og athöfnum , sem eru úr takt við nútíðina . Leitast er við að fá fólk til að takast á við verkefni sem það ræður við og veitir því hamingjutilfinningu , til dæmis að rækta garðinn sinn , líkamsrækt , líknarstörf og fleira . Markmið þessarar meðferðar er ekki einungis að sefa ýmsa vanlíðan heldur ekki síður að bæta almennt sjálfstraust , virkni og ná tökum á mannlegum samskiptum . Kvíðastjórn næst með slökun og öndunaræfingum , jákvæðum hugsunum í stað neikvæðra og með því að bægja frá sér óvelkomnum hugsunum ásamt æfingu í tjáningu óska , skoðana og tilfinninga . Eins og í öðrum lækningum vegur þyngst traust samband sjúklings og hjálparmanns hans . Slíkt traust er forsenda þess að komið verði við meðferð , sem líkleg sé að skila árangri . Sá sem veitir meðferð þarf að gæta sín á þeirri tilfinningu , sem sjúklingurinn kemur inn hjá honum , að ástandið sé vonlaust . Sá er hjálpar er ekki einungis að taka við því , sem sjúklingurinn segir og gefur til kynna , heldur sá er skilar til baka jákvæðum skilaboðum til að örva uppbyggingu í stað niðurrifs . Tengsl við lækninn er mikilvægur liður meðferðarinnar , sem getur orðið græðandi og gjöful lind , sem sjúklingur lærir að nýta sér undir ýmsum kringumstæðum lífsins til að lagfæra óviðeigandi og eyðileggjandi venjur í sínu daglega lífi ( 33 ) . Áhugaleysi og lélegt sjálfsmat minnka líkur á að fólk geti tileinkað sér meðferð af þessu tagi . Vanhæfni að þekkja og tjá tilfinningar getur verið óyfirstíganlegur þröskuldur . Mikil hætta er á gagnúð og andúð í meðferð . Almenn hnignun í hegðun og hvatastjórn reynir mjög á meðferðarsamband . Þannig getur virst að sjúklingurinn vilji viðhalda óbreyttu ástandi , varpi af sér allri ábyrgð og láti skeika að sköpuðu hverjar afleiðingar hegðunar hans verða . Þá virðist fólk með áfallaröskun oft eiga í miklum vandræðum með kvíðastjórn og vera ófærir um að stunda nokkra slökun að gagni ( 34 ) . Hér hefur verið vakin athygli á að langt er síðan menn fóru að velta fyrir sér afleiðingum harðræðis og skelfilegrar lífsreynslu á geðheilsu og færni . Rétt er að benda á , að í fyrri heimsstyrjöldinni var þegar fyrir hendi mikil þekking um áfallsstreitu samanber skrif Russels ( 10 ) . Hann áttaði sig ekki einvörðungu á afleiðingum hermennskunnar , heldur gerði hann sér einnig ljósa grein fyrir ýmsum veikleikum og samhengi , sem skipta máli fyrir það , hvort menn gefast upp . Hann benti ennfremur á mikilvægi styrkleika einstaklinga og þjálfunar þeirra . Þá dró hann í efa gildi ýmissa hugmynda um meðferð , sem höfðu verið að ryðja sér til rúms , meðal annars ýmsar tegundir sállækninga , en skildi vel mikilvægi trausts meðferðarsambands ekki síður en þekkingar læknisins . Eitinger ( 14,15 ) lagði með rannsóknum sínum eftir síðari heimsstyrjöldina grunn að líffræðilegri skýringu á þróun áfallastreitu . Hann gerði sér ljósa grein fyrir afleiðingum langvinnrar áfallastreitu , skerðingu verklegrar og félagslegrar færni og truflun lífsgæða . Síðari tíma rannsóknir byggja á og staðfesta margt af niðurstöðum þessara frumkvöðla . Þannig hefur áhersla verið lögð á líffræðilega þætti í leit að skýringu á áfallastreitu . Niðurstöður þeirra rannsókna eru ekki raktar hér en ættu að vera áhugasömum auðfundnar . Auðsæranleiki er mjög mikilvægt rannsóknarefni til að velja úr þá sem eru í hættu varðandi óheillavænlega sjúkdómsþróun . Hjálp þarf að skipuleggja út frá þörfum hvers og eins en ekki sem staðlaða aðgerð fyrir alla . Þrátt fyrir mikla áherslu á ýmiss konar meðferðarúrræði er langt í frá ljóst , hvernig meðferð verður best hagað . Engin meðferð er þekkt , sem hægt er að líta á sem fullnægjandi úrræði varðandi áfallastreitu . Margir rannsakendur hafa varað við að kafa of langt niður í sálarlíf fólks í þeim tilgangi að rifja upp minningar og tilfinningar löngu liðinnar lífsreynslu . Bent hefur verið á vanhæfni þessara sjúklinga að gera sér grein fyrir og orða tilfinningar sínar . Tilfinningaleg viðrun getur leitt til versnunar sállíkamlegra einkenna sjúklinga með áfallastreitu ( 34 ) en sumir höfundar sem skrifað hafa yfirlit um efnið hafa beinlínis mælt gegn kerfisbundinni notkun slíkrar meðferðar í kjölfara áfalla ( 35 ) . Hins vegar er ljóst að gildi meðferðar , eins og hugrænnar atferlismeðferðar , er verulegt í meðferð áfallastreitu , en þetta meðferðarform hefur viðamikið notagildi í meðferð vægari kvíðaraskana ( 36 ) og ætti því í grunnatriðum að vera á þekkingarsviði heimilislækna . Í þessari grein hefur lítið verið fjallað um lyf og kann það að vekja upp spurningar lesenda . Margt hefur verið ritað um einkennamiðaða lyfjameðferð hjá sjúklingum með áfallastreitu . Þar hefur einkum verið miðað við þarfir þeirra sjúklinga , sem þrátt fyrir öll venjuleg bjargráð , hafa ekki náð bata og þurft á meðferð geðlækna að halda . Enn eru margvíslegar efasemdir um gildi greiningarinnar áfallastreita og eins víst að skilmerki eigi eftir að breytast . Mörgum spurningum er enn ósvarað , þar má meðal annars nefna : Er einhver einkennaheild sem með vissu er hægt að tengja áföllum ? Er nokkur sá sem ekki á í lífi sínu geymslusjóð erfiðrar lífsreynslu , sem alltaf má tengja geðröskunum af ýmsu tagi síðar , með réttu eða röngu ? Er ekki hugsanlegt í sumum tilvikum að erfðir persónuleikaþættir fólks eigi ekki síður þátt í að það lendir í alls kyns áföllum heldur en að áföllin sem slík móti persónuleikann ? Er ekki hugsanlegt einnig að aðrar geðraskanir geri menn sérlega næma fyrir hörmulegri reynslu og um leið óheyrilega næma fyrir versnandi geðheilsu í kjölfar áfalla ? Af þessum spurningum má ráða að enn er mikið efni til rannsókna á þessu litrófi mannlegra þjáninga . Sérstakar þakkir til dr. Lars Weisæths prófessors við Katastrofecentret við háskólasjúkrahúsið í Osló fyrir lestur greinarinnar og góðar ábendingar , einkum er varðar sögu greiningarinnar , meðferð og val heimilda . Þá viljum við ekki síður þakka dr. Tómasi Helgasyni , fyrrum prófessor geðdeildar Landspítalans , fyrir þá alúð , sem hann hefur lagt í yfirlestur greinarinnar . Ábendingar hans um efni og stílbrögð hafa reynst okkur afar gagnlegar .