Jafnframt hefur fjöldi innflytjenda , meðal annars frá löndum þar sem veirulifrarbólga er landlæg , aukist verulega . Niðurstöður : Rannsóknin tók til um 70% innflytjenda frá löndum utan EES sem fengu dvalarleyfi á tímabilinu . 2 . Lifrarbólga B var algengari hjá innflytjendum en lifrarbólga C. 3 . Algengi lifrarbólgu B réttlætir áframhaldandi skimun hjá innflytjendum enda er hægt að takmarka útbreiðslu sjúkdómsins með bólusetningum . Lifrarbólga B og C eru mikið heilsufarsvandamál í heiminum og eru ein helsta orsök skorpulifrar og lifrarfrumukrabbameins ( 1 ) . Talið er að um það bil 350 milljónir af íbúum jarðar séu með langvinna sýkingu af lifrarbólguveiru B ( 2 ) . Algengi lifrarbólgu B er mjög mismunandi eftir löndum og heimsálfum . Á svæðum þar sem að algengi er hátt , eins og til dæmis í Suðaustur-Asíu , Kína og Afríku , smitast yfir helmingur íbúanna og meira en 8% eru langvinnir berar veirunnar ( 3 ) . Þar smitast flestir í fæðingu eða snemma á lífsleiðinni . Á svæðum þar sem algengi er lágt ( minna en 2% ) eins og í N-Ameríku , V-Evrópu og Ástralíu , eru lífslíkur á smiti 4 - 6% og flest smit verða á milli fullorðinna í vel skilgreindum áhættuhópum ( 4 ) . Lifrarbólguveira B getur orsakað bráðan eða langvinnan lifrarsjúkdóm . Aldur sjúklings við smit ræður miklu um horfur en líkur á langvinnum sjúkdómi eru í öfugu hlutfalli við aldur . Bóluefni gegn lifrarbólguveiru B hafa verið á markaði um nokkurt skeið og reynst vel ( 5 ) . Algengi lifrarbólgu C er einnig mjög mismunandi milli landa . Algengi er hæst í Egyptalandi eða 6 - 28% ( meðaltal 22% ) ( 6 ) og lægst hjá blóðgjöfum á Norðurlöndum 0,05% ( 7 ) . Algengi hjá blóðgjöfum hér á landi var 0,1% ( 8 ) . Algengasta smitleiðin er notkun fíkniefna í æð ( 9 ) . Meirihluti þeirra sem smitast af lifrarbólguveiru C fá langvinna lifrarbólgu . Enn er ekki til bóluefni gegn lifrarbólguveiru C ( 10 ) . Ísland er í hópi þeirra landa þar sem algengi bæði lifrarbólgu B og C er tiltölulega lágt . Lifrarbólga B gekk í faraldri hér á landi hjá fíkniefnaneytendum á árunum 1989 - 1992 ( 11 , 12 ) . Nýgengi lifrarbólgu B hefur aukist aftur á síðustu árum ( 13 ) . Lifrarbólga C hefur einnig aukist á Íslandi á síðustu árum ( 13 ) en aukninguna má að verulegu leyti rekja til vaxandi fjölda sprautufíkla ( 14 ) . Innflytjendum hefur fjölgað á Íslandi á undanförnum árum ( 15 ) . Hluti þeirra kemur frá löndum þar sem algengi lifrarbólgu B og C er mun hærra en hér á landi . Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna faraldsfræði lifrarbólgu B og C hjá innflytjendum á Íslandi . Ísland er vel í sveit sett til rannsókna á þessu sviði þar sem mælst er til þess að innflytjendur frá löndum utan Evrópska efnahagssvæðisins ( EES ) gangist undir heilbrigðisskoðun áður en dvalarleyfi er veitt . Efniviður og aðferðir Þátttakendur rannsóknarinnar voru innflytjendur frá löndum utan EES á árunum 2000 - 2002 sem gengust undir heilbrigðisskoðun á lungna - og berklavarnadeild ( LOB ) Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur , göngudeild smitsjúkdóma Land - spítala og göngudeild smitsjúkdóma barna á Barnaspítala Hringsins . Rannsóknin var ennfremur takmörkuð við þá einstaklinga úr þessum hópi sem tekin var blóðprufa úr . Einnig voru upplýsingar úr smitsjúkdómaskrá sóttvarnarlæknis notaðar svo og tölur um fjölda útgefinna dvalarleyfa frá Útlendingastofnun . Innflytjendur voru flokkaðir eftir landsvæðum en ekki fékkst leyfi Persónuverndar til nákvæmari flokkunar eftir einstökum löndum . Af þeim sem sóttu um dvalarleyfi frá löndum utan EES og voru eldri en 16 ára , voru flestir rannsakaðir á LOB . Nokkur hluti fullorðinna innflytjenda gekkst undir heilbrigðisskoðun utan Reykjavíkur og eru þeir ekki með í þessari rannsókn . Á LOB fór fram heilbrigðisskoðun sem fól meðal annars í sér röntgenmynd af lungum og blóðpróf þar sem mæld voru mótefni gegn lifrarbólguveiru A , B og C , HIV og sárasótt . Blóðprófum var venjulega sleppt hjá þeim sem komu frá löndum þar sem algengi veirulifrarbólgu er lágt , svo sem Bandaríkjunum , Kanada og Sviss . Þeim einstaklingum sem greindust með veirulifrarbólgu var vísað til frekari skoðunar á smitsjúkdómadeild Landspítala . Farið var yfir sjúkraskrár erlendra ríkisborgara frá löndum utan EES sem gengust undir heilbrigðisskoðun árin 2000 - 2002 . Ekki var farið lengra aftur í tímann þar sem eldri gögn voru ekki á aðgengilegu formi . Safnað var upplýsingum um komudag , fæðingardag , kennitölu , kyn og upprunaland . Einnig var upplýsingum um veirugreiningu safnað : HBsAg , mótefni gegn HBcAg , HBeAg , mótefni gegn HBeAg , mótefni gegn lifrarbólguveiru C og kjarnsýrumögnun ( polymerase chain reaction , PCR ) fyrir lifrarbólguveiru C . Á göngudeild smitsjúkdóma Landspítala var aflað frekari klínískra upplýsinga um þá innflytjendur sem greinst höfðu með veirulifrarbólgu . Skráð var niðurstaða lifrarprófa ( ASAT / ALAT ) og áhættuþættir . Á göngudeild smitsjúkdóma , Barnaspítala Hringsins komu börn 16 ára og yngri frá löndum utan EES sem sækja um dvalarleyfi . Heilbrigðisskoðun þeirra er að mestu eins og hjá fullorðnum . Rannsóknin náði til þeirra barna sem blóðsýni var tekið úr á tímabilinu 2000 - 2002 . Lifrarbólga B og C hafa verið tilkynningaskyldir sjúkdómar frá árinu 1999 en skipuleg skrá sem byggðist á rannsóknarniðurstöðum um sjúkdómana var þó haldin frá árinu 1985 og eru þær upplýsingar varðveittar hjá sóttvarnarlækni ( smitsjúkdómaskrá ) . Í skránni er einnig að finna öll tilfelli lifrarbólgu A sem tilkynnt hafa verið frá upphafi skráningar . Kannaður var heildarfjöldi tilfella af lifrarbólgu B og C á rannsóknartímabilinu . Einnig var athugað hversu stór hluti smitaðra voru innflytjendur . Ennfremur var kannað hvort einhverjir sem greinst höfðu á LOB og göngudeild smitsjúkdóma Barnaspítala Hringsins hefðu ekki verið tilkynntir . Frá Útlendingastofnun fengust upplýsingar um fjölda veittra dvalarleyfa til innflytjenda á þessum þremur árum . Leyfin voru flokkuð niður eftir tegund dvalarleyfis og ríkisfangi . Breytur voru skráðar í Spss forrit og notuð var lýsandi tölfræði . Reiknuð voru 95% öryggismörk í Excel og p-gildi í Spss þar sem við átti . Tilskilin leyfi fyrir rannsókninni fengust frá Persónuvernd og Vísindasiðanefnd . Niðurstöður Á árunum 2000 - 2002 voru gefin út 5017 ný dvalarleyfi til innflytjenda frá löndum utan EES . Þar af gengust 3504 ( 70% ) undir heilbrigðisskoðun á lungna - og berklavarnadeild og göngudeild smitsjúkdóma Barnaspítala Hringsins . Alls var rannsakað blóð úr 2946 einstaklingum , þar sem meðal annars var gerð veirugreining fyrir lifrarbólguveirum B og C , og mynda þeir rannsóknarhópinn . Í hópi innflytjenda voru flestir frá Austur-Evrópu ( 1502 ) og Asíu ( 1022 ) . Alls voru 83 smitaðir af lifrarbólgu B ( HBsAg jákvæðir ) , eða um 2,8% af rannsóknarhópnum ( tafla I ) . 482 ( 16% ) reyndust hafa merki um fyrri lifrarbólgu B sýkingu , ( gömul mótefni gegn HBcAg og HBsAg neikvætt ) . Algengi lifrarbólgu B var hæst hjá innflytjendum frá Afríku , 6,4% ( tafla II ) . Einungis þrjú börn af 440 sem rannsökuð voru reyndust smituð af lifrarbólgu B. Aldurs - og kynjadreifing er sýnd á Mynd 1 . Aldursdreifing og kynjaskipting sjúklinga með lifrarbólgu B. Mynd 2 . Aldursdreifing og kynjaskipting sjúklinga með lifrarbólgu C . Flestir eða 81% einstaklinga með lifrarbólgu B voru HBeAg neikvæðir . Lifrarpróf voru mæld hjá 49 af 83 einstaklingum ( 59% ) . Einungis tveir reyndust vera með hækkanir á ASAT og / eða ALAT . Af 83 sem smitaðir voru af lifrarbólgu B hafði einungis einn staðfesta sögu um að sprauta fíkniefnum í æð og einn hafði sögu um að þiggja blóð . Fáir könnuðust við að hafa verið útsettir fyrir áhættuþætti sýkingar en í sumum tilvikum voru þessar upplýsingar ekki skráðar í sjúkraskrá . Heildarfjöldi þeirra sem tilkynntir voru til sóttvarnarlæknis með lifrarbólgu B á tímabilinu var 149 . Innflytjendur voru meirihluti hópsins ( tafla III ) . Alls reyndust 24 einstaklingar hafa smitast af lifrarbólgu C , eða 0,8% af rannsóknarhópnum ( tafla I ) . Þar af voru 18 ( 75% ) með jákvæða kjarnsýrumögnun ( með veiru í blóði ) . Fimm einstaklingar höfðu einungis jákvæða mótefnamælingu og gætu því hafa losnað við veiruna . Hjá einum einstaklingi fundust veirugreiningarsvörin ekki . Meirihluti greindra var frá Austur Evrópu ( tafla II ) . Flestir voru á aldursbilinu 20 - 29 ára ( mynd 2 ) . Innflytjendur reyndust lítill hluti þeirra sem tilkynntir voru með lifrarbólgu C til sóttvarnarlæknis á tímabilinu ( tafla III ) . Af þeim 24 sem greindust með lifrarbólgu C höfðu lifrarpróf einungis verið tekin í níu tilvikum . Tveir voru með hækkun á ASAT og / eða ALAT . Fimm höfðu sögu um að sprauta fíkniefnum í æð , en hjá 19 voru ýmist ekki þekktir áhættuþættir eða upplýsingar ekki skráðar í sjúkraskrá . Umræða Helstu niðurstöður rannsóknarinnar eru þær að rúmlega helmingur þeirra sem greindust með lifrarbólgu B hér á landi voru innflytjendur . Sú fjölgun lifrarbólgu B tilfella sem orðið hefur á undanförnum árum speglar aukningu á fjölda innflytjenda á Íslandi ( 13 , 15 ) . Árið 2002 var sett ný útlendingalöggjöf sem gerði það að verkum að færri fengu dvalarleyfi á Íslandi . Þetta endurspeglast í niðurstöðum okkar þar sem lifrarbólgu B tilfellum fækkar töluvert það ár samanborið við fyrri ár . Í heild var um 2,8% af rannsóknarþýðinu smitað af lifrarbólguveiru B. Algengi var hæst hjá innflytjendum frá Afríku ( 6,4% ) og Asíu ( 4,9% ) . Þetta kemur ekki á óvart þar sem lifrarbólga B er landlæg í þessum heimshlutum og rannsóknir hafa sýnt að meira en 8% íbúa Asíu eru smitaðir ( 3 ) . Algengi sjúkdómsins meðal þeirra Asíubúa sem flust hafa til Íslands var hins vegar nokkru lægra . Algengi var einnig lægra en mælst hefur hjá innflytjendahópum í öðrum vestrænum ríkjum ( 16 - 20 ) . Við rannsókn á innflytjendum í Bandaríkjunum reyndust 6,1% smitaðir af lifrarbólgu B ( 19 ) . Ekki liggur fyrir augljós skýring á þessum mismun . Algengi lifrarbólgu B hjá innflytjendum var hins vegar mun hærra en hjá innfæddum Íslend-ingum . Rannsókn sem gerð var á árunum 1979 og 1987 á Sjúkrahúsi Reykjavíkur sýndi að algengi var 0,14% hjá starfsfólki og sjúklingum og var það óbreytt milli ára ( 21 ) . Á Íslandi höfðu frá upphafi tilkynningaskyldu til ársloka 2002 verið tilkynnt 490 tilfelli af lifrarbólgu B til sóttvarnarlæknis ( 13 ) . Athyglisvert er að einungis þrjú börn af 440 sem blóðsýni voru tekin úr voru smituð af lifarbólguveiru B. Hugsanlegt er að bólusetningar víða um heim séu teknar að skila árangri . Þeir innflytjendur sem greindust með lifrarbólgu B eru langflestir með veiruna í tiltölulega óvirku ástandi ( ? inactive carrier state ? ) . Það sem einkennir þetta form sjúkdómsins er neikvætt HBeAg ( yfirleitt merki um að veiran fjölgi sér lítið ) , eðlileg lifrarpróf og lítil eða engin bólga í lifur ( 5 ) . Þetta form er algengt meðal íbúa þar sem sjúkdómurinn er landlægur og smit á sér stað snemma á ævinni . Þótt horfur þessara einstaklinga séu almennt góðar , getur veiran í sumum tilfellum orðið virkari og leitt til aukinnar lifrarbólgu og skorpulifrar . Reglulegt eftirlit er því mikilvægt . Einungis 24 , eða 0,8% af innflytjendum , höfðu mótefni gegn lifrarbólgu C . Þar af voru 18 með veiru í blóði og líklegt að hinir hafi losnað við veiruna . Innflytjendur eru tiltölulega lítill hluti af heildarfjölda lifrarbólgu C smitaðra hér á landi . Algengi lifrarbólgu C var nokkru hærra í rannsóknarhópnum en hjá öðrum Íslendingum . Í þeim hópi hafa rannsóknir sýnt að algengi mótefna gegn lifrarbólgu C er um 0,2% ( 22 ) . Alls höfðu í árslok 2002 greinst um 840 einstaklingar með mótefni gegn lifrarbólgu C ( 13 ) . Innflytjendur frá Austur-Evrópu voru fjölmennir á rannsóknartímabilinu , en algengi lifrarbólgu C er hærra í mörgum þessara landa en í löndum Vestur-Evrópu ( 23 ) . Sú aukning sem orðið hefur á lifrarbólgu C á Íslandi á undanförnum árum er rakin til fjölgunar smitaðra sprautufíkla ( 14 ) . Helsti veikleiki þessarar rannsóknar er að hún náði ekki til allra innflytjenda . Einungis þeir sem búa utan EES gangast undir heilbrigðisskoðun við flutning til Íslands . Hins vegar er algengi veirulifrarbólgu lágt í löndum innan EES . Þá náði rannsóknin ekki til um 30% þeirra sem koma frá löndum utan EES . Ennfremur voru ekki gerðar blóðrannsóknir á öllum þeim sem komu til skoðunar . Í slíkum tilvikum var þó oftast um að ræða einstaklinga frá svæðum þar sem vitað er að algengi veirulifrarbólgu er lágt ( til dæmis Bandaríkin og Sviss ) . Í ljósi þess hversu margir innflytjendur frá löndum utan EES greinast með lifrarbólgu B er að mati greinarhöfunda mikilvægt að halda áfram skimun fyrir sjúkdómnum í þessum hópi . Þeir sem rannsakað hafa algengi smitsjúkdóma hjá innflytjendum í öðrum löndum hafa einnig komist að sömu niðurstöðu ( 16 - 18 ) . Greinist sjúkdómurinn er sjúklingum gefinn kostur á eftirliti og boðin meðferð ef við á . Þá er mikilvægt að bólusetja til dæmis maka sýktra einstaklinga og nýbura ef mæður þeirra eru smitaðar . Þar sem fyrirsjáanlegt er að algengi lifrarbólgu B muni aukast hér á landi á næstu árum þurfa heilbrigðisyfirvöld að íhuga hvort rétt sé að hefja almenna bólusetningu gegn lifrarbólgu B hjá ungbörnum eins og Alþjóðaheil-brigðismálastofnunin hefur mælt með . Hjá öðrum þjóðum eru innflytjendur almennt ekki skimaðir fyrir lifrarbólgu C ( 19 , 20 ) . Árið 2003 var ákveðið að hætta slíkri skimun hér á landi þar sem veirugreiningin er kostnaðarsöm , fáir einstaklingar reyndust smitaðir , og forvarnarúrræði takmörkuð . Þessi rannsókn styður þá ákvörðun þar sem einungis 0,8% innflytjenda reyndust smitaðir . Áfram verður þó nauðsynlegt að leita að lifrarbólgu C hjá einstaklingum í áhættuhópum . Lárus Jón Guðmundsson sjúkraþjálfari , Ást-ríður Stefánsdóttir læknir , Örn Ólafsson tölfræðingur , ritarar LOB , starfsmenn skjalasafns Landspítala , Ardís Henriksdóttir hjúkrunarfræðingur og Jóhann Jóhannsson framkvæmdastjóri Útlendingastofnunar .