Inngangur : Athuganir benda til að bein útgjöld sjúklinga hérlendis og í öðrum löndum Vestur-Evrópu hafi aukist á undanförnum árum og að nokkurs ójöfnuðar gæti í aðgengi að þjónustu . Krosstöflugreining var notuð til að kanna tengsl komugjalda og afsláttarkorts við bakgrunnsþætti . Þetta skýrist að miklu leyti af því að stjórnvöld hafa gert lítið til að kynna kortið og gera sjúklingum erfitt að nálgast það . Í félagslegum heilbrigðiskerfum ( socialized health system ) , svo sem á Norðurlöndum og Bretlandseyjum , er heilbrigðisþjónustan skipulögð , fjármögnuð og rekin að stærstum hluta af hinu opinbera sem almenningsþjónusta ( 1 ) . Félagsleg heilbrigðiskerfi byggja á því megin markmiði að þegnarnir hafi jafnan og greiðan aðgang að þjónustunni . Þetta er undirstrikað í 1. grein laga um heilbrigðisþjónustu á Íslandi nr. 97 frá 1990 þar sem segir meðal annars að allir landsmenn skuli eiga kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita ( 2 ) . Jafnframt segir í markmiði 17 í tillögu til þingsályktunar um íslenska heilbrigðisáætlun frá 1988 ( 3 ) og í kafla 4.2 . í nýlegri heilbrigðisáætlun til ársins 2010 ( 4 ) að þegnar samfélagsins skuli hafa " jafnan aðgang " eða " auðvelt og sem jafnast " aðgengi að heilbrigðisþjónustu . Engu að síður hefur þátttaka sjúklinga í kostnaði heilbrigðisþjónustunnar hérlendis og í öðrum löndum Vestur-Evrópu aukist á undanförnum árum ( 5 , 6 ) . Því hafa vaknað spurningar um hvort aðgangur að heilbrigðisþjónustunni sé í reynd jafn eða ( í vaxandi mæli ) ójafn . Niðurstöður nýlegra erlendra rannsókna benda til nokkurs ójöfnuðar í aðgengi hópa að þjónustu , jafnvel í félagslegu heilbrigðiskerfunum ( 7 ) . Þá benda aðrar rannsóknir til að aukin kostnaðarhlutdeild sjúklinga og lakari tryggingastaða fækki læknaheimsóknum og spítalainnlögnum , og auki líkur á frestun eða niðurfellingu heimsóknar til læknis þó svo að þörf sé talin á heimsókninni ( 8 - 11 ) . Nýleg innlend rannsókn á grundvelli landskönnunar sem framkvæmd var í samstarfi Háskóla Íslands og Landlæknisembættisins leiddi í ljós að kostnaður var önnur algengasta ástæða frestana einstaklinga á læknisþjónustu sem þeir töldu þörf á ( 31% frestana ) , næst á eftir verkefnabindingu ( það er , að hafa ekki tíma til að leita læknis vegna annarra verkefna ) ( 45% frestana ) . Í sömu rannsókn kom í ljós að það var einkum yngra fólk ( 18 - 24 ára ) , einhleypir og fráskildir , og tekjulágt fólk sem frestaði eða felldi niður ferð til læknis af kostnaðarástæðum ( 12 ) . Í samræmi við ákvæði heilbrigðisþjónustulaga og heilbrigðisáætlana um auðvelt og sem jafnast aðgengi landsmanna að heilbrigðisþjónustu hafa íslensk stjórnvöld um árabil leitast við að halda niðri og jafna kostnað sjúklinga vegna læknisþjónustu með útgáfu afsláttarkorts ( afsláttarskírteinis ) er veitir sjúklingum afslátt af komugjöldum . Samkvæmt reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu ( 13 ) eiga sjúklingar rétt á afsláttarkorti þegar samanlögð komugjöld þeirra frá upphafi árs hafa náð tilteknum mörkum . Almenn mörk afsláttarkorta hækkuðu þann 1. júlí 2001 úr 12.000 krónum í 18.000 krónur . Með framvísun afsláttarkorts lækka almenn gjöld sjúklinga í hverri komu og verða sambærileg við gjöld aldraðra og öryrkja án afsláttar . ( Sérstakar reglur gilda um afsláttarkort aldraðra , öryrkja og barna . ) Þá geta sjúklingar fengið afturvirka endurgreiðslu frá Tryggingastofnun á samanlögðum komugjöldum umfram viðmiðunarmörkin , þótt þeir hafi ekki haft afsláttarkort , en sú endurgreiðsla nemur þó aðeins 2/3 af endurgreiðslu samkvæmt afsláttarkorti ( 14 ) . Lítið er vitað um nýtingu afsláttarkortsins hérlendis eða áhrif þess á notkun læknisþjónustu . Upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins benda þó til slakrar nýtingar kortsins . Á árinu 1998 nam endurgreiðsla stofnunarinnar vegna afsláttarkortsins aðeins 83 milljónum , lækkaði í 63 milljónir árið 2000 , en fór í 75 milljónir 2001 ( 15 ) . Í nýlegri rannsókn Rúnars Vilhjálmssonar og fleiri á aðgengi fullorðinna Íslendinga að læknisþjónustu kom í ljós að þeir sem höfðu afsláttarkort undir höndum frestuðu síður ferð til læknis en aðrir ( 16 ) . Að því marki sem menn hafa afsláttarkortið undir höndum virðist það virka í þá átt sem stjórnvöld gera ráð fyrir . Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna í hvaða mæli fullorðnir Íslendingar hefðu uppsöfnuð komugjöld vegna læknisþjónustu yfir viðmiðunarmörkum afsláttarkorts , hve margir hefðu afsláttarkort , og hve margir ættu rétt á afsláttarkorti en hefðu ekki . Athygli var sérstaklega beint að muni á komugjöldum og nýtingu afsláttarkorts eftir þjóðfélagshópum . Rannsóknin er byggð á gögnum úr heilbrigðiskönnununum Heilbrigði og lífskjör Íslendinga I og II . Fyrri könnunin fór fram á tímabilinu frá september til nóvember árið 1998 og sú síðari á sama tíma ári síðar ( 12 ) . Kannanirnar fóru fram undir stjórn dr. Rúnars Vilhjálmssonar , prófessors , í samstarfi við Ólaf Ólafsson , fyrrverandi landlækni , dr. Jóhann Á. Sigurðsson , prófessor , og dr. Tryggva Þór Herbertsson , dósent . Þátttakendur voru íslenskir ríkisborgarar , búsettir á Íslandi , á aldrinum 18 - 75 ára sem voru valdir með tilviljunaraðferð úr þjóðskrá . Framkvæmd kannananna byggðist á svonefndri heildaraðferð ( Total Design Method ) , er tekur til hönnunar spurningalista , bréfa og umslaga , og útsendingar og innheimtu spurningalista . Aðferðin hefur reynst mun betri en eldri aðferðir og hafa heimtur almennt verið góðar ( 12 , 17 - 20 ) . Alls skiluðu 1924 útfylltum spurningalista í fyrri könnuninni og voru heimtur í heild 69% . 1592 ( 83% ) af svarendum fyrri könnunarinnar svöruðu einnig þeirri síðari . Lýðfræðileg samsetning svarendahóps og þýðis reyndist mjög áþekk sem bendir til þess að svarendahópurinn endurspegli þýðið almennt vel . Svörun var þó hærri meðal kvenna en karla , og íbúa á landsbyggðinni en íbúa á höfuðborgarsvæðinu . Svör þátttakenda voru því vegin eftir búsetu og kynferði svo svarendahópurinn endurspeglaði þýðið betur ( 17 ) . Tölvunefnd ( nú Persónuvernd ) og Vísindasiðanefnd veittu leyfi fyrir framkvæmd kannananna . Háðar breytur rannsóknarinnar varða afsláttarkort og uppsöfnuð komugjöld og byggja á eftirfarandi spurningum sem lagðar voru fyrir í seinni könnuninni ( 1999 ) : Hefur þú fengið afsláttarkort frá Tryggingastofnun vegna kostnaðar við notkun þína á læknisþjónustu á þessu ári ( 1999 ) ? ( já , nei ) . Hver áætlar þú að hafi verið kostnaður vegna notkunar þinnar á læknisþjónustu það sem af er þessu ári ( 1999 ) ? Útfrá svörum við seinni spurningunni var greint milli þeirra sem safnað höfðu upp komugjöldum sem gáfu rétt á afsláttarkorti á þeim tíma er könnunin fór fram haustið 1999 , og hinna sem greitt höfðu minna vegna læknisþjónustu ( viðmiðunarmörk afsláttarkorts voru 12.000 krónur hjá fullorðnum almennt , en 3000 krónur hjá lífeyrisþegum ) . Í rannsókninni voru könnuð tengsl afsláttarkorts og uppsafnaðra komugjalda við eftirfarandi bakgrunnsbreytur sem aflað var upplýsinga um í fyrri könnuninni : Kynferði ( karl , kona ) , aldur ( í sex árabilum ) , hjúskaparstöðu ( gift ( ur ) / í sambúð , í föstu sambandi / einhleyp ( ur ) , fráskilin ( n ) , ekkja / ekkill ) , foreldrastöðu ( barn yngra en 5 ára , ekki barn yngra en 5 ára ) , fjölda heimilismanna , atvinnustöðu ( ekki í starfi , í hlutastarfi , í fullu starfi ) , námsstöðu ( í skóla , ekki í skóla ) , atvinnuleysi ( atvinnulaus nú , ekki atvinnulaus nú ) , búsetu ( höfuðborgarsvæði , landsbyggð ) , menntun ( grunnskóla - , gagnfræða - , eða landspróf , sérskóla - eða stúdentspróf , háskólastigspróf ) , og tekjur ( heildarárstekjur einstaklings í krónum árið 1997 ) ( 0 - 1499 þúsund , 1,5 - 3,2 milljónir , 3,3 milljónir eða meira ) . Við úrvinnslu gagna var notast við tölfræðiforritið SPSS . Með hjálp krosstaflna ( cross-tabulation ) voru könnuð tengsl hárra komugjalda og afsláttarkorta við bakgrunnsþætti . Marktækni var metin með kí-kvaðrat prófi . Í heild reyndust 19,9% úrtaksins hafa safnað upp komugjöldum á árinu ( 1999 ) sem gáfu rétt á afsláttarkorti ( 12 þúsund krónur fyrir fullorðna og 3 þúsund krónur fyrir lífeyrisþega ) . Af þeim sem áttu rétt á afsláttarkorti voru aðeins 45,7% með kortið . Töflur I-III sýna nánar hvernig hlutföll komugjalda og afsláttarkorts skiptust eftir þjóðfélagshópum . Tafla I sýnir hlutfall einstaklinga í einstökum hópum sem höfðu safnað upp komugjöldum er gáfu rétt á afsláttarkorti . Munur kom fram eftir aldri og var eldra fólk ( 65 ára og eldra ) langoftast yfir viðmiðunarmörkum afsláttarkorts ( 45% ) , en þeir sem voru í yngstu aldurshópunum ( 18 - 34 ára ) höfðu lægsta hlutfallið . Einnig reyndist munur eftir hjúskaparstöðu , því einhleypir höfðu sjaldnast komugjöld yfir mörkunum , en ekkjufólk langoftast . Þá var meira um að komugjöld færu yfir mörkin hjá einstaklingum á fámennari heimilum og þeim sem ekki höfðu fyrir ungum börnum að sjá . Fólk sem ekki var á vinnumarkaði var einnig frekar með komugjöld yfir mörkunum en þeir sem höfðu vinnu . Loks sýnir taflan að komugjöld höfuðborgarbúa fóru oftar yfir mörkin en landsbyggðarfólks . Tafla II sýnir hlutfall einstaklinga sem höfðu afsláttarkort eftir þjóðfélagshópum . Munur reyndist vera milli aldurshópa og var kortið langalgengast meðal eldra fólks ( 65 ára og eldra ) ( 40,4% ) , en fátíðast meðal yngstu aldurshópanna ( 18 - 34 ) . Hvað hjúskaparstéttir varðar var afsláttarkortið algengast meðal ekkjufólks ( 37,3% ) , en fátíðast meðal einhleypra ( 7,1% ) . Foreldrar ungra barna voru mun sjaldnar en aðrir með kortið ( 2,2% ) . Jafnframt var minna um kortahald á stærri heimilum . Þá var samband milli afsláttarkorts og atvinnustöðu . Þeir sem ekki voru á vinnumarkaði voru oftast með kort ( 29,9% ) , en þeir sem voru í fullu starfi sjaldnast ( 6,5% ) . Jafnframt var munur eftir námsstöðu því skólafólk var síður með afsláttarkort en aðrir ( 4,6% ) . Þá voru atvinnulausir mun frekar með afsláttarkort en þeir sem ekki voru atvinnulausir ( 30,4% ) . Þeir sem höfðu minnsta menntun voru frekar með afsláttarkort en þeir sem meiri menntun höfðu . Loks voru þeir tekjulægstu frekar með afsláttarkort en hinir tekjuhærri . Tafla III sýnir hve vel eða illa afsláttarkort vegna komugjalda komust til skila eftir þjóðfélagshópum . Nánar tiltekið sýnir taflan hve hátt hlutfall einstaklinga höfðu ekki afsláttarkort þó þeir ættu rétt á því ( það er , hefðu komugjöld yfir viðmiðunarmörkum ) . Sérstaka athygli vekur að í langflestum hópum var meirihlutinn án afsláttarkorts . Jafnframt var talsverður munur milli hópa . Yngri einstaklingar ( 18 - 34 ára ) voru oftar en hinir eldri án afsláttarkorts þegar komugjöld voru yfir viðmiðunarmörkum ( 75 - 83% án korts ) . Munur var einnig eftir hjúskaparstöðu . Einhleypir voru oftast án afsláttarkorts þegar komugjöld voru yfir mörkunum ( 59,4% ) , en ekkjur og ekklar sjaldnast . Þá voru foreldrar ungra barna mun frekar en aðrir án afsláttarkorts þegar komugjöld voru yfir mörkunum ( 79,6% ) . Vanhöld af þessu tagi voru meiri eftir því sem heimilin voru stærri . Þá kom í ljós að kortið skilaði sér lakar til einstaklinga í fullu starfi ( 67,5% án korts ) en þeirra sem voru í hlutastarfi eða utan vinnumarkaðar . Loks sýnir taflan að vanhöldin voru meiri hjá þeim sem höfðu hærri tekjur eða einhverja framhaldsmenntun , en hinum minna menntuðu og tekjulægri . Útgáfa afsláttarkorta er mikilvægur liður í viðleitni stjórnvalda til að halda niðri og jafna útlagðan kostnað sjúklinga vegna læknisþjónustu og auðvelda aðgengi að þjónustu óháð félags - eða efnahagslegri stöðu ( 2 - 4 ) . Rannsóknin leiðir í ljós talsverðan mun á komugjöldum og rétti til afsláttarkorts milli þjóðfélagshópa . Mest var um að komugjöld væru yfir viðmiðunarmörkum afsláttarkorts hjá eldra fólki og ekkjufólki , enda viðmiðunarmörk almennt lægri hjá þeim en öðrum fullorðnum og læknaheimsóknir fleiri . Þá var meira um að komugjöld væru yfir mörkunum hjá þeim sem ekki annast ung börn , eru á minni heimilum , eru ekki á vinnumarkaði , eða búa á höfuðborgarsvæðinu . Afsláttarkortið kemst illa til skila eins og sést á því að einungis 45,7% þeirra sem rétt áttu á kortinu höfðu það undir höndum . Vanhöldin voru mest meðal yngra fólks ( < 35 ára ) , foreldra ungra barna , einstaklinga á stærri heimilum , einstaklinga í fullu starfi , og einstaklinga með meiri menntun og tekjur . Þessar niðurstöður eru í samræmi við þá staðreynd að endurgreiðslur Tryggingastofnunar vegna afsláttarkorta námu einungis 75 milljónum á árinu 2001 , eða 8 milljónum króna lægri upphæð en árið 1998 , þrátt fyrir hækkanir á komugjöldum sjúklinga á tímabilinu ( 6 , 15 ) . Misbrestur á notkun afsláttarkorts er áhyggjuefni þar eð kostnaður sjúklinga hérlendis vegna heilbrigðisþjónustu er orðinn verulegur ( 20 ) , kostnaður er önnur algengasta ástæðan sem Íslendingar nefna fyrir frestun á læknisheimsókn ( 12 ) og þeir sem ekki hafa afsláttarkort undir höndum fresta frekar för til læknis en aðrir ( 16 ) . Það er þó dálítil bót í máli að afsláttarkortið skilar sér til meirihluta eldra fólks og tekjulágra sem rétt eiga á því . Eins og áður var greint frá geta sjúklingar fengið afturvirka endurgreiðslu frá Tryggingastofnun á samanlögðum komugjöldum sínum umfram viðmiðunarmörk , þótt þeir hafi ekki útvegað sér afsláttarkort . Gera má þá athugasemd við þessa ráðstöfun að endurgreiðslan nemur aðeins 2/3 af endurgreiðslu samkvæmt afsláttarkorti ( 14 ) . Sanngjarnt og eðlilegt má telja að endurgreiðsla komugjalda sé með sama hætti gagnvart öllum sem sannarlega hafa safnað upp komugjöldum umfram viðmiðunarmörk . Með núverandi fyrirkomulagi stenst ekki að viðmiðunarmörkin - áður 12.000 krónur , nú 18.000 krónur - séu " hámarksupphæð án afsláttar " , eins og heilbrigðisyfirvöld sjálf orða það . Þá má benda á að viðmiðunarmörk og gildistími afsláttarkorta miðast við almanaksár , en ekki ákveðið tímabil sem kæmi réttlátar niður . Þannig gæti til dæmis einstaklingur í lok mars 2003 verið með komugjöld á sex mánaða tímabili ( frá október 2002 ) sem væru langt yfir viðmiðunarmörkum , án þess að hafa átt rétt á afsláttarkorti 2002 , eða eiga ( enn að minnsta kosti ) rétt á korti 2003 . Ástæður fyrir slakri nýtingu afsláttarkorts í íslenska heilbrigðiskerfinu geta verið ýmsar . Vera kann að ýmsum sem fara yfir viðmiðunarmörk í komugjöldum seint á almanaksárinu finnist ekki taka því að útvega sér kort , því hvert kort er aðeins í gildi út almanaksárið . Þá vegur þungt að heilbrigðisyfirvöld hafa lítið gert til að kynna sjúklingum kortið og gera það aðgengilegt . Lesa má texta um afsláttarkort í 3. kafla Handbókar Tryggingastofnunar sem meðal annars er að finna á netinu ( 14 ) og einnig má lesa setningar um afsláttarkort á upplýsingablaði stofnunarinnar um kostnað sjúklinga vegna læknishjálpar sem liggur frammi á ýmsum þjónustustöðum , en stopular útgáfur upplýsingablaðsins úreldast fljótt vegna tíðra breytinga á upphæðum . Bæta má upplýsingaflæðið með sérstakri tilkynningu um afsláttarkort á heimasíðum Tryggingastofnunar og heilbrigðisstofnana , með útgáfu sérstaks upplýsingablaðs um afsláttarkort sem væri endurskoðað eftir þörfum og lægi frammi vítt og breitt á þjónustustöðum heilbrigðiskerfisins og með sérstakri kynningu á afsláttarkortinu með reglulegu millibili í helstu fjölmiðlum . Mestu skiptir þó vafalaust að sjúklingar hafa mikið fyrir því að fá kortið . Þeir þurfa að halda saman öllum kvittunum frá upphafi almanaksársins og þegar tiltekinni upphæð er náð ( sem er nú almennt 18.000 krónur fyrir fullorðna , en 4500 fyrir lífeyrisþega ) fæst afsláttarkortið gegn framvísun kvittana í þjónustumiðstöð Tryggingastofnunar á Laugavegi 114 og hjá umboðsmönnum utan Reykjavíkur ( 14 ) . Vandinn er einkum sá að flestum er ókunnugt um hvaða kostnað þeir muni hafa af komugjöldum á árinu , reikna með þokkalegri heilsu og halda ekki kvittunum saman . Þetta fyrirkomulag er tæplega ásættanlegt á tölvuöld . Nær væri að Tryggingastofnun hefði heimildir til að afla tölvutækra upplýsinga um uppsöfnuð komugjöld sjúklinga og sendi afsláttarkort í pósti til viðkomandi þegar viðmiðunarmörkum væri náð . Að lágmarki ættu sjúklingar að geta fengið greiðar upplýsingar frá stofnuninni um uppsöfnuð komugjöld sín og sótt afsláttarkort til hennar þegar þeir eiga rétt á því . Þá gegna læknar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn nokkru hlutverki í þessu sambandi með því að spyrja skjólstæðinga sína hvort þeir hafi afsláttarkort og miðla upplýsingum um kortið til þeirra . Loks væri ástæða til að beina upplýsingum um afsláttarkortið sérstaklega að hópum sem kortið nær illa til ( þótt þjónustugjöld þeirra séu yfir viðmiðunarmörkum ) , ekki síst unga fólksins í gegnum framhalds - og háskólana , fólks í fullu starfi í gegnum vinnustaðina , og foreldra ungra barna í gegnum heilsugæsluna / mæðra - og ungbarnaverndina . Með samstilltu átaki heilbrigðisyfirvalda , heilbrigðisstarfsmanna , og jafnvel aðila vinnumarkaðar og skóla , mætti án vafa stórauka og jafna útbreiðslu afsláttarkortsins . Um leið myndi gjald hlutaðeigandi fyrir hverja læknisheimsókn lækka verulega og aðgengi að þjónustunni ætti þar með að batna ( 8 - 10 ) ( endurgreiðsla eða niðurgreiðsla Tryggingastofnunar ykist að sama skapi ) . Ástæða er til að gera frekari athuganir á nýtingu afsláttarkortsins hérlendis . Gögnunum sem hér er greint frá var safnað 1998 og 1999 . Síðan þá hefur reglum um kostnað sjúklinga vegna læknishjálpar verið breytt og viðmiðunarmörk afsláttarkortsins hafa hækkað úr 12.000 krónum í 18.000 krónur fyrir fullorðna almennt og úr 3000 krónum í 4500 krónur fyrir lífeyrisþega . Því er ástæða til að skoða þróun komugjalda og nýtingar afsláttarkortsins síðustu ár í einstökum þjóðfélagshópum . Þá væri einnig þörf að skoða nánar en gert hefur verið tengsl kostnaðar og afsláttarkortahalds við frestun læknisþjónustu í einstökum þjóðfélagshópum . Eru tilteknir hópar líklegri til að fresta eða fella niður læknisheimsókn ef uppsafnaður þjónustukostnaður eða komugjöld eru orðin há eða ef afsláttarkort vantar ? Er slík frestun breytileg eftir tilefnum þjónustunotkunar eða tegund læknisþjónustu ? Svör við þessum spurningum gæfu frekari upplýsingar um áhrif komugjalda og afsláttarkorts á aðgengi að heilbrigðisþjónustunni . Slíkar upplýsingar eru þýðingarmiklar í heilbrigðiskerfi eins og því íslenska sem hefur að megin markmiði gott aðgengi einstaklinga og hópa að heilbrigðisþjónustunni .