Tilgangur : Að kanna faraldsfræði og alvarleika ristilbólgu af völdum C. difficile á Landspítala og meta hvort meinvirkni sýkingarinnar hafi aukist á Íslandi líkt og víða á Vesturlöndum . Efniviður og aðferðir : Sýkingar af völdum C. difficile á Landspítala árin 1998 - 2008 voru fundnar með því að finna jákvæð eiturefnapróf í hægðasýnum úr gagnagrunni sýklafræðideildar . Úrtak klínískra upplýsinga um sjúklinga sem voru greindir í janúar og júní hvert ár á rannsóknartímabilinu var skoðað sérstaklega . Alls voru það 237 sýkingar . Niðurstöður : Á 11 ára tímabili reyndist 1861 sýni af 11.968 ( 16% ) jákvætt fyrir C. difficile og einstakar sýkingar voru 1492 . Algengasta einkenni sýkingar var niðurgangur . Yfirgnæfandi meirihluti ( 93% ) þeirra sem nægar upplýsingar fundust um náðu bata eftir eina sýklalyfjameðferð og enginn gekkst undir aðgerð . Ályktanir : Sýkingar af völdum C. difficile voru fleiri árið 2008 á Landspítala en árið 1998 . Innsendum sýnum fjölgaði hins vegar stöðugt og meira en sýkingum . Fáir sýkjast án þess að hafa einn eða fleiri þekktra áhættuþátta . Í flestum tilvikum dugði stök meðferð með metrónídazóli til þess að uppræta sýkingu . Meinvirkni C. difficile virðist ekki hafa aukist hér á landi . Tíðni og alvarleiki ristilbólgu af völdum Clostridium difficile ( C. difficile ) hefur farið vaxandi á Vesturlöndum á síðustu árum með tilkomu meinvirkari stofna . 1 Faröldrum slíkra stofna hefur verið lýst frá upphafi þessarar aldar í Norður-Ameríku og Evrópu . 1 - 3 Í Evrópu hefur verið greint frá faröldrum á 113 spítölum . 4 Aukna tíðni og alvarleika C. difficile sýkinga má rekja til þessara nýju stofna bakteríunnar sem framleiða meira af eiturefnum ( e. toxins ) , eru þolnari gagnvart sýklalyfjum , eða hvort tveggja . 1 Samhliða þessu hefur þörf á skurðaðgerðum aukist . 5 Þannig má nefna að tíðni sýkinga í Bandaríkjunum þrefaldaðist á árunum 2000 - 2005 . Þessari aukningu fylgdi fjölgun dauðsfalla , sérstaklega á meðal aldraðra . 6 Sýklalyfjameðferð er aðaláhættuþáttur sýkingar af völdum C. difficile . Sýklalyf raska örveruflóru ristilsins og gefa þannig C. difficile tækifæri til yfirvaxtar . Við skoðun er líkamshiti gjarnan hækkaður og eymsli finnast yfir neðanverðum kvið . 9 Fjöldi hvítra blóðkorna getur ýmist verið eðlilegur eða gríðarlega hækkaður ( > 50 þúsund hvít blóðkorn / mm 3 ) og alvarlegri sýkingum getur fylgt hækkun á CRP . 8 - 10 Í alvarlegustu tilfellum er hætta á blóðsýkingu sem getur þróast yfir í sýklasóttarlost og kallað á gjörgæslumeðferð . 4,10 Meðferð C. difficile sýkingar fer eftir alvarleika og er fyrst beitt sýklalyfjameðferð , oftast metrónídazóli eða vankómýcíni . Einnig er mikilvægt að hætta gjöf annarra sýklalyfja ef þess er kostur . Sýkingar af völdum hinna nýju meinvirkari stofna virðast svara hefðbundinni meðferð verr en sýkingar af eldri stofnum og hefur tíðni bakslaga ( e. relapse ) aukist hjá þeim sem fá meðferð með metrónídazóli . Enn hefur þó ekki verið sýnt fram á þol meinvirkari stofna gegn metrónídazóli . 4 Gjöf gersveppsins Saccharomyces boulardii ( S. boulardii ) minnkar líkur á bakslagi hjá þeim sem fá endurteknar C. difficile sýkingar ef hann er gefinn ásamt viðeigandi sýklalyfjum . 11 Ýmis meðferðarúrræði hafa verið reynd hjá þeim sjúklingum sem fá endurteknar C. difficile sýkingar . Vankómýcín er hugsanlega besta lausnin og samsetning stórra skammta vankómýcíns og S. boulardii er eina samsetta meðferðin sem sýnt hefur verið fram á að dragi úr endurteknum sýkingum . 4 Nýlegar rannsóknir benda til þess að í erfiðum tilvikum megi lækna og ná jafnvægi í þarmaflóru sjúklinga með því að gefa þeim hægðainnihald í meltingarveg og þá helst frá maka eða nákomnum ættingja . 12 Síðasta meðferðarúrræði við alvarlegri C. difficile ristilbólgu er að nema brott ristil , að fullu eða að hluta . Sjúklingar með svæsna ristilbólgu og merki um lífhimnubólgu eða rof á ristli þurfa oft algjört ristilnám . 13 Lykillinn að bættri meðferð er að greina sjúkdóminn snemma og framkvæma skurðaðgerð sem fyrst . Ein rannsókn sýndi að lífslíkur sjúklinga eru töluvert betri eftir skurðaðgerð ef hún er gerð áður en þeir þurfa á æðaherpandi lyfjum , aðstoð öndunarvélar eða hvoru tveggja að halda . 14 Faraldsfræði C. difficile sýkinga á Íslandi hefur ekki verið rannsökuð en í ljósi slæmrar þróunar víða erlendis er mikilvægt að kanna hana á Landspítala , stærstu heilbrigðisstofnun landsins . Markmið rannsóknarinnar var að rannsaka faraldsfræði og alvarleika C. difficile sýkinga árin 1998 - 2008 . Efniviður og aðferðir Rannsóknarþýðið voru sjúklingar á Landspítala með jákvæð eiturefnapróf í hægðum samkvæmt gagnagrunni sýklafræðideildar spítalans árin 1998 - 2008 . Jafnframt var aflað upplýsinga um heildarfjölda hægðasýna sem send voru inn til C. difficile leitar á sama tíma . Greining sýklafræðideildar á eiturefnum C. difficile var gerð með þremur mismunandi prófum á tímabilinu . Árin 1998 - 2000 var notað Premier C. difficile Toxin A ( Meridian Diagnostics , Inc. ) . Frá árinu 2001 fram í febrúar 2005 var notað C. difficile Tox-A Test ( Techlab , Inc. ) og frá febrúar árið 2005 hefur verið notað C. difficile Tox A / B II TM ( Techlab , Inc. ) sem sker sig frá hinum að því leyti að það greinir bæði eiturefni A og B. Ef tvö eða fleiri jákvæð sýni voru frá sama sjúklingi voru þau talin endurspegla sömu sýkingu eða bakslag hennar ef tímabil milli þeirra var styttra en 28 dagar og þá var sýking talin stök . Rannsóknin var framkvæmd að fenginni heimild Persónuverndar , siðanefndar Landspítala og framkvæmdastjóra lækninga spítalans . Til þess að kanna einkenni nánar var afráðið að skoða upplýsingar um úrtak sjúklinga sem greindust tvo mánuði hvert ár tímabilið 1998 - 2008 , það er í janúar og júní öll árin . Einnig voru skráðar upplýsingar um sýklalyfjanotkun , tegund , skammta og meðferðartíma , allt að þremur mánuðum fyrir sýkingu . Sjúkdómar sem sjúklingur hafði voru flokkaðir eftir líffærakerfum . Spítalalega allt að þremur mánuðum fyrir sýkingu , í tengslum við sýkingu og lega á gjörgæslu voru skráðar . Kannað var hvort sjúklingur væri búsettur á stofnun þar sem samgangur væri milli vistmanna . Ef kviðskoðun var framkvæmd á sjúklingi eftir að einkenni sýkingar hófust var lýsing á henni skráð . Aðferðir til greiningar C. difficile sýkingu voru skráðar . Niðurstöður blóðrannsókna voru skráðar ef þær voru framkvæmdar á meðan sjúklingur hafði einkenni . Loks var athugað hvort og hvers konar meðferð sjúklingur fékk við C. difficile sýkingu og hvort hann þurfti á endurtekinni meðferð að halda . Tölfræði Notast var við einfalda lýsandi tölfræði . Nýgengi sýkingar var reiknað út frá mannfjöldatölum Hagstofu Íslands 15 en tölur um innlagna - og legudagafjölda fengnar úr ársskýrslum spítalans og forvera hans . 16 - 19 Niðurstöður Alls bárust sýklafræðideild Landspítala 11.968 hægðasýni frá sjúklingum árin 1998 - 2008 þar sem óskað var eftir leit að eiturefnum C. difficile . Fjöldi innsendra sýna jókst jafnt og þétt yfir tímabilið og fór úr 794 árið 1998 í 1341 árið 2008 og fjölgaði sýnum því um 69% á tímabilinu . Sýni frá sjúklingum spítalans voru 63% af heildarfjölda innsendra sýna til sýklafræðideildar en önnur sýni komu frá heilbrigðisstofnunum og -fyrirtækjum ásamt hjúkrunarheimilum á landinu . Af hægðasýnum frá sjúklingum spítalans reyndist 1861 ( 16% ) sýni jákvætt fyrir C. difficile . Sýkingarnar 1492 greindust hjá 1374 sjúklingum . Af þeim fengu langflestir eða 1268 ( 92% ) staka sýkingu , en 106 ( 8% ) fengu endursýkingar og af þeim fengu 94 sjúklingar tvær og 12 fengu þrjár aðskildar sýkingar . Meirihluti sýkinganna greindist hjá konum eða 860 ( 58% ) og er skipting milli kynja sýnd á mynd 1 . Aldursbundið nýgengi C. difficile sýkinga er hæst í eldra fólki og nýgengi meðal kvenna er hærra en karla eins og sjá má á mynd 2 . Þegar rýnt er í myndina má sjá að breytileiki í fjölda tilfella milli mánaða útskýrist að einhverju leyti af umsvifum í starfsemi spítalans . Hún sýnir talsverðan breytileika milli ára en með hana til hliðsjónar var afráðið að taka kerfisbundið úrtak úr heildarþýðinu þannig að farið var yfir sjúkraskrár allra þeirra sem greindust tvo mánuði , janúar og júní , innan hvers árs en það reyndust vera alls 249 sýkingar . Af þessum hópi reyndust 12 ( 5% ) sýkingar vera byggðar á falskt jákvæðum eiturefnaprófum . Því voru 237 C. difficile sýkingar rannsakaðar nákvæmlega með tilliti til áhættuþátta , birtingarforms , meðferðar og afdrifa sjúklinga , með það fyrir augum að kanna hvort einhver þessara þátta hefði breyst á tímabilinu . Önnur einkenni , líkt og kviðverkir , ógleði , slappleiki og uppköst , komu fram í aðeins um fjórðungi tilfella . Um 28% sjúklinga höfðu hita yfir 38,3°C og var hæsti hiti 41,1°C en 40% allra sjúklinga höfðu hækkuð hvít blóðkorn . Upplýsingar um meðferð við C. difficile sýkingu fundust í sjúkraskrám fyrir 187 ( 79% ) sjúklinga af þeim 237 sýkingum sem voru rannsakaðar . 25 ( 13% ) fengu viðbótarmeðferð með lifandi bakteríum ( Lactobacillus acidophilus , Lactobacillus bifidus ) og allir nema einn þeirra fengu hana ásamt sýklalyfjum . 23 ( 13% ) þeirra sem fengu meðferð með lyfjum þurftu á endurtekinni sýklalyfjameðferð að halda vegna bakslaga . Þar af fengu 13 fullan bata eftir tvær sýklalyfjameðferðir , fimm þeirra eftir þrjár en fimm þurftu á fjórum sýklalyfjameðferðum að halda til þess að ná fullum bata . Enginn þeirra , sem rannsakaðir voru , þurfti að gangast undir aðgerð vegna C. difficile sýkingar og enginn lést af völdum hennar . Af þeim sjúklingum , sem voru í úrtaki , létust 21 / 237 í sömu legu eða 9% . Sýkingin var ekki talin aðaldánarorsök í neinu tilviki . Umræða Innsendum hægðasýnum til leitar að eiturefnum C. difficile fjölgaði árin 1998 - 2008 . Nýgengi C. difficile sýkinga á Landspítala hækkaði frá árinu 1998 til ársins 2008 hvort sem miðað er við íbúafjölda Íslands , innlagnir eða legudaga . Mesta athygli vekur toppur í nýgengi árin 2001 - 2005 og svo lægðin sem fylgir á eftir árið 2006 . Það veikir rannsóknina og skekkir niðurstöður hennar að notuð voru þrjú ólík greiningarpróf á tímabilinu sem var rannsakað . Sveiflur í nýgengi sýkinga verða um svipað leyti og skipt er um greiningarpróf . Greiningarpróf fyrir C. difficile sem notuð voru fram að janúar árið 2005 gáfu falskt jákvætt svar ef blóð var í hægðum sjúklinga . Einnig má benda á að fjöldi sýkinga er ekki mikill og geta lítil frávik breytt honum mikið og breytileiki milli ára getur verið töluverður án þess að ákveðin skýring liggi að baki . Hún stafar mögulega af aukinni árvekni heilbrigðisstarfsfólks gagnvart C. difficile sýkingum vegna fregna af aukinni tíðni og alvarleika sjúkdómsins í löndunum í kringum Ísland . Ekki kemur á óvart að nýgengi er hæst í fólki yfir áttræðu . Stundum eru tekin þrjú hægðasýni í röð og þau send á sama tíma til sýklafræðideildar . Það er gert til þess að minnka líkur á að missa af sýkingu vegna falsks neikvæðs eiturefnaprófs . Til þess að draga úr kostnaði sem þessu fylgir væri skynsamlegra að senda eitt sýni í einu þar sem ekki er þörf á fleiri sýnum eftir að eitt hefur reynst jákvætt . Einnig er nokkuð um að hægðasýni séu send til sýklafræðideildar til þess að athuga árangur meðferðar við C. difficile sýkingu . Niðurstöður eiturefnaprófa á slíkum sýnum eru ekki gagnlegar . Þær geta verið afvegaleiðandi þar sem þriðjungur þeirra , sem hafa náð fullum bata með sýklalyfjum , skilur eiturefni C. difficile út í hægðum í einhvern tíma eftir meðferð . 20 Aukin fræðsla til lækna um rétta notkun prófsins er því við hæfi . Rannsókn á sýkingum í janúar og júní var afturskyggn og var erfitt að finna þau gögn sem ætlunin var að safna . Flestir höfðu tekið sýklalyf fyrir C. difficile sýkingu . Þær niðurstöður endurspegla þá þróun sem átt hefur sér stað á undanförnum árum í rekstri sjúkrahúsa á Vesturlöndum , að legudögum fækkar , en sjúklingar eru veikari meðan á dvöl þeirra stendur og hætta á spítalasýkingum því meiri . Nýlegar rannsóknir benda til þess að aukakostnaður vegna frumsýkingar með C. difficile sé 5243 - 8570 Bandaríkjadalir en 13.655 dalir fyrir þá sem fengu bakslög . Niðurstöður okkar sýna að metrónídazól er fyrsti meðferðarkostur við C. difficile sýkingum á Íslandi og virðist duga til lækningar í flestum tilvikum . Fjöldi þeirra sem fengu aðra meðferð en metrónídazól var ekki nægilega mikill til þess að hægt væri að bera saman við árangur annarrar meðferðar . Metrónídazól er víðast hvar talið kjörlyf við vægari C. difficile sýkingum auk þess að samkvæmt leiðbeinandi lyfjaverði Lyfjastofnunar Íslands er meðferð með metrónídazóli meira en fimmfalt ódýrari en meðferð með vankómýcíni . 22,23 Markmið rannsóknarinnar var að skýra frá þróun C. difficile sýkinga árin 1998 - 2008 á Landspítala og athuga hvort alvarlegri sýkingar hafi greinst hér á síðari árum . Ekki voru tekin með sýni sem send voru sýklafræðideild frá öðrum stöðum . Gagnagrunnur sýklafræðideildar reyndist innihalda mun áreiðanlegri upplýsingar um umfang þessara sýkinga en útskriftargreiningar , því C. difficile sýking var aðeins skráð í útskriftargreiningu 37 ( 20% ) þeirra einstaklinga í okkar úrtaki sem greindir voru með sýkinguna í spítalalegu . Vegna hins mikla fjölda sýkinga var of viðamikið að fara yfir sjúkragögn allra sem greindust með C. difficile niðurgang árin 1998 - 2008 og takmarkar það rannsóknina nokkuð . Eins og áður segir eru tíðnitölur fyrir sjúkdóminn ekki til á Íslandi . Niðurstöður þessarar rannsóknar veita því nýjar og ágætar upplýsingar um þróun C. difficile sýkinga á Landspítala og vísbendingu um stöðuna á landsvísu . Enda þótt nýgengi sýkinga hafi aukist er ljóst að við búum enn við mun lægri sýkingatíðni en til að mynda í Bandaríkjunum og Kanada þar sem nýgengið hefur margfaldast síðastliðinn áratug vegna tilkomu meinvirkari stofna . 24,25 Enginn sjúklingur í okkar rannsókn þurfti að gangast undir aðgerð vegna C. difficile sýkingar og langflestir náðu bata eftir staka sýklalyfjameðferð með metrónídazóli . Í þeim tilfellum er sjúklingar létust í sömu legu og C. difficile sýking greindist var sýkingin ekki aðaldánarorsökin . Þessar niðurstöður benda því ekki til þess að meinvirkari stofnar C. difficile hafi náð útbreiðslu á Íslandi enn sem komið er en hætta er á að þeir berist hingað á næstu árum .