Í þessari grein verður fjallað um alfa-fetóprótín ( AFP ) og þátt þess í skimprófum fyrir miðtaugakerfisgöllum hjá fóstrum auk annarra fósturgalla . Rætt verður um rök þau sem hníga að því að þetta skimpróf verði notað á ákveðnum landsvæðum hérlendis og hugsanlega framkvæmd þess . Þetta próf mætti gera sem hluta af þríprófi til skimunar fyrir litningagöllum fósturs við 15 - 18 vikna meðgöngu eða nota eitt og sér sem skimpróf fyrir miðtaugakerfisgöllum . Alfa-fetóprótín ( AFP ) er prótín skylt albúmíni sem er tjáð á fósturstigi og er aðalprótínið í sermi fósturs en er einnig framleitt í nokkrum gerðum af æxlum . Þetta prótín er fyrst framleitt í rauðusekk ( yolk sac ) fósturs en í lok fyrsta þriðjungs meðgöngu fer nær öll framleiðslan fram í lifur fóstursins ( 1 ) . Prótínið skilst síðan út í þvagi fósturs og kemst þannig út í legvatnið . Þéttni alfa-fetóprótíns í sermi fósturs er um 150 sinnum hærri en í legvatni . Þéttni prótínsins bæði í sermi fósturs og í legvatni nær hámarki við 13 vikna meðgöngu en lækkar hratt eftir það . Þéttnin heldur hins vegar áfram að vaxa í blóði móður þar til við 30 - 32 vikna meðgöngu . Alfa-fetóprótín fer yfir í móðurblóðrás um fylgju og belgi og er þéttni í blóðrás móður aðeins um 1 : 100 - 1 : 200 af þéttni í legvatni ( 1 ) . Það hefur verið þekkt nokkuð lengi að í ákveðnum tegundum fósturgalla lekur aukið magn af alfa-fetóprótíni út fyrir líkama fóstursins og berst þannig í auknum mæli yfir í móðurblóðrás ( 2 ) . Þessir fósturgallar eru allir þeir gallar þar sem rof er á húð fósturs en einnig gallar þar sem aukinn prótínleki verður í nýrum fósturs ( 3 ) . Í nokkrum öðrum fósturgöllum er skýringin á hækkuninni ekki þekkt . Best þekktir fósturgalla sem valda hækkun á alfa-fetóprótíni eru svokallaðir opnir gallar á hrygg ( myelo-meningocele ) og kviðvegg en vel er þekkt að fleiri sjaldgæfari gallar , svo sem ýmsir nýrnakvillar , þvagteppa , lokun á vélinda og görnum og spjald-rófubeinsvaxtarvilluæxli ( sacrococcygeal teratoma ) valda einnig hækkun á alfa-fetóprótíni í sermi móður ( 3 ) . Tengslunum milli hækkunar á alfa-fetóprótíni í móðursermi og aukinna líka á opnum galla á miðtaugakerfi var fyrst lýst árið 1972 ( 2 ) . Skömmu síðar sýndi bresk rannsókn að með alfa-fetóprótíns skimun væri hægt að greina meirihluta opinna galla á hrygg hjá fóstrum ( 4 ) . Þegar mönnum varð ljóst að það voru tengsl milli þessara fósturgalla og hækkunar á alfa-fetóprótíni í móðurblóðrás var ómskoðunartæknin ekki það vel á veg komin að hægt væri auðveldlega að finna þessa galla með ómskoðun . Því var fyrst beitt legvatnsástungum til að meta magn prótínsins í legvatni ( amniotic fluid AFP , LV-AFP ) . Ef um var að ræða mjög mikið magn alfa-fetóprótíns í legvatni var nokkuð öruggt að um alvarlegan fósturgalla var að ræða og kusu þá margir foreldrar fóstureyðingu . Eftir að ómskoðunartækni batnaði fækkaði mælingum á alfa-fetóprótíni í legvatni og greining fósturgallans hefur verið byggð á nákvæmri ómskoðun . Nú er ómskoðunartækni og kunnátta almennt orðin það góð að ekki er þörf á alfa-fetóprótínmælingu í blóði móður eins og áður , á þeim svæðum þar sem öllum konum er boðið upp á ómskoðun við 18 - 20 vikur . Búast má við að við nákvæma ómskoðun finnist þeir fósturgallar sem verið er að leita að með alfa-fetóprótíns skimun . Ef alfa-fetóprótín er hækkað en ómskoðunin eðlileg eru mestar líkur á að fóstrið sé eðlilegt . Þó er vel þekkt að auknar líkur eru á að upp komi vandamál síðar meir á meðgöngunni og mælt er með nánara eftirliti , til dæmis ómskoðunum , til að fylgjast með vexti fósturs . Þessi vandamál eru vaxtarseinkun , blæðing á meðgöngu , fósturdauði , skortur á legvatni og fyrirburafæðing ( 5,6 ) . Notkun alfa-fetóprótínmælinga til skimunar fyrir miðtaugakerfisgöllum hefur ekki verið stunduð hérlendis en nokkuð var gert af því að mæla prótínið í legvatni hjá konum sem höfðu fjölskyldusögu um opna miðtaugakerfisgalla . Hér á landi hefur leit að miðtaugakerfisgöllum á fósturstigi eingöngu byggst á ómskoðun við 18 - 20 vikur síðastliðin ár . Langstærstur hluti opinna miðtaugakerfisgalla hefur fundist með þessu móti en það hefur þó komið í ljós að í flestum þeim tilfellum þar sem misst var af greiningunni höfðu konurnar verið ómskoðaðar utan Reykjavíkur ( 7 ) . Nákvæmni greiningarinnar miðast alltaf við gæði ómskoðunarinnar sem fer eftir tækjakosti þeim sem fyrir hendi er og reynslu og kunnáttu þess sem skoðar . Það getur því verið til hagsbóta fyrir litla staði á landsbyggðinni , þar sem framkvæmdar eru fáar ómskoðanir á hverju ári og því erfitt að viðhalda þekkingu sinni , að nýta sér þessa skimunaraðferð . Þannig væri með þessu móti hægt að mæla með nákvæmri ómskoðun á fósturgreiningardeild Kvennadeildar hjá þeim konum sem væru með hækkað alfa-fetóprótín í móðursermi . Skimunin fer þannig fram að tekið er blóð frá móður við að minnsta kosti 15 vikna meðgöngulengd , að fengnu upplýstu samþykki hennar . Magn alfa-fetóprótíns í blóði er mælt og borið saman við fyrirfram gefna staðla byggða á niðurstöðum úr eðlilegum þungunum . Ef magnið er meira en 2,5 x miðgildi ( multiples of the median , MoM ) eðlilegrar þungunar er aukin hætta á alvarlegum fósturgöllum , fyrst og fremst í miðtaugakerfi ( mynd 1 ) . Til að túlka niðurstöður alfa-fetóprótínmælinga er nauðsynlegt að vita nákvæma meðgöngulengd því magn prótínsins í blóði móður er háð meðgöngulengd og eykst eftir því sem líður á meðgönguna . Niðurstöður í MoM eru alltaf gefnar upp miðað við þá meðgöngulengd sem skráð er á beiðni um sýnatöku . Æskilegast er að búið sé að meta meðgöngulengd með ómskoðun áður en blóðsýnið er tekið , því annars getur þurft að leiðrétta skimprófsniðurstöðuna síðar , ef í ljós kemur að meðgöngulengd er ekki í samræmi við síðustu tíðir . Ýmsir aðrir þættir hafa áhrif á þéttni alfa-fetóprótíns í móðursermi . Kynþáttur hefur áhrif á magnið , konur með insúlínháða sykursýki hafa lægri þéttni og aukin þyngd móður veldur hlutfallslegri lækkun á þéttni alfa-fetóprótíns . Við jákvætt skimpróf er konunni boðin ómskoðun á sérhæfðri fósturgreiningardeild . Eðlileg ómskoðun minnkar líkurnar á miðtaugakerfisgalla um meira en 95% ( 8 ) og ætti að geta greint flesta þá fósturgalla sem þekktir eru að því að valda hækkun á alfa-fetóprótíni . Hjá þeim konum , þar sem ómskoðun leiðir ekki í ljós fósturgalla , þarf að fylgjast nánar með meðgöngunni með tilliti til þeirra vandamála sem nefnd voru hér að ofan . Því hærra margfeldi miðgildis , þeim mun meiri líkur á meðgönguvandamálum , ef margfeldi miðgildis er komið yfir fimm eru líkur á meðgönguvandamálum 91% ( 5 ) , ef margfeldið er meira en þrefalt miðgildið eru líkur á fósturdauða tífaldar ( 6 ) . Það kom í ljós með tímanum að þær konur , sem voru langt undir meðallagi í alfa-fetóprótínskimprófinu og höfðu þannig minni líkur á að fóstrið hefði miðtaugakerfisgalla , eignuðust fremur börn með litningagalla ( 9,10 ) . Þessar niðurstöður leiddu til áframhaldandi rannsókna sem leiddu til núverandi þríprófs ( 11 ) . Mæling á alfa-fetóprótíni einu og sér er ekki nægilega góð til að byggja á skimpróf fyrir litningagöllum þar sem það leiðir til of hárrar falskt jákvæðrar svörunar og næmi ( sensitivity ) er ekki nægilegt ( 11 ) . Farið var að leita að öðrum efnum sem gætu aukið næmi skimprófs fyrir litningagöllum og hefur komið í ljós að mælingar á efnum eins og til dæmis estríóli , ß-hCG ( beta human chorionic gonadotropin ) , PAPP-A ( pregnancy associated plasma protein A ) og inhibin-A auk ómskoðunar við 11 - 13 vikna meðgöngu geta aukið næmi skimprófsins og lækkað falskt jákvæða svörun ( 12 ) . Ekki er hægt að nota alfa-fetóprótín til skimunar fyrir miðtaugakerfisgöllum og kviðveggsgöllum fyrr en eftir 15 vikna meðgöngu og upp að 22 vikum . Það er vel þekkt að hægt er að nota alfa-fetóprótín til að skima fyrir fósturgöllum , sérstaklega miðtaugakerfisgöllum en einnig mörgum öðrum fósturgöllum og meðgönguvandamálum . Notkun þessa skimprófs hefur minnkað mikið með tilkomu ómskoðana sem geta greint flesta þessara galla , ef þær eru gerðar af nákvæmni og góðri kunnáttu með notkun góðs tækjabúnaðar . Helstu annmarkar ómskoðana er að skoðunin verður aldrei betri en sem nemur kunnáttu þess sem heldur um ómhöfuðið . Allir þeir sem ómskoða á Íslandi hafa hlotið lágmarksþjálfun en til að viðhalda kunnáttunni þarf helst að skoða margar konur í viku hverri . Sú er ekki raunin nema á örfáum stöðum á landinu og í raun og veru er fósturgreiningardeild Kvennadeildar eina deildin sem sérhæfir sig í ómskoðun með tilliti til fósturgalla . Skimun með alfa-fetóprótíni gæti því bætt greiningu sjaldgæfra fósturgalla með því að velja úr þær konur sem eru í aukinni áhættu og vísa þeim í ómskoðun á fósturgreiningardeild Kvennadeildar . Nú er í athugun að taka upp skimpróf til að reikna líkindamat með tilliti til litningagalla fósturs . Ein gerð skimprófs fyrir litningagöllum er svokallað þrípróf sem er gert við 15 - 18 vikna meðgöngu . Þar sem mæling á alfa-fetóprótíni er hluti af þríprófi má slá tvær flugur í einu höggi og fá líkindamat bæði með tilliti til litningagalla og miðtaugakerfisgalla . Auk þessa fást vísbendingar um að hjá ákveðnum konum sé aukin hætta á meðgönguvandamálum og í þeim tilfellum má auka eftirlit á meðgöngu . Þrípróf má bjóða þeim konum sem koma of seint fyrir skimun á fyrsta þriðjungi meðgöngu og einnig konum á landsbyggðinni þar sem eru framkvæmdar fáar ómskoðanir og þar sem gæti orðið erfitt að koma á skimun á fyrsta þriðjungi meðgöngu . Þó svo að þríprófið sé ekki framkvæmt fyrr en á öðrum þriðjungi meðgöngu er ávinningurinn þó ef til vill meiri en af skimprófum sem beitt er á fyrsta þriðjungi meðgöngu þegar tillit er tekið til sérstakra aðstæðna vegna fámennis og fjarlægðar frá fósturgreiningardeildum hérlendis .