Læknablaðið 2000 ; 86 : xx-yy Það eru sennilega ekki margir af þeim er nota skurðsmásjár daglega sem gera sér grein fyrir því að þær geta einnig verið ágætis sjónaukar , þó að sjálfsögðu að því tilskyldu að safnglerið sé fyrst skrúfað af . Þannig má í raun beina skurðsmásjánni jafnt til óravídda himingeimsins sem að innstu afkimum hins jarðneska líkama mannsins en það er einmitt hið síðarnefnda sem aðallega verður fjallað um í þessari grein . Sérstök ástæða þykir til að kynna notkun skurðsmásjáa hér á landi til viðbótar því sem áður hefur verið gert , þar sem þær hafa nú verið notaðar með glæsilegum árangri til fjölda ára þótt það hafi ekki farið hátt né vakið þá umræðu eða eftirtekt sem skyldi . Hér var á sínum tíma um mjög merkilega nýjung að ræða sem í tímans rás hefur án efa haft mikilvæg áhrif á heilbrigðisþjónustu á Íslandi eins og annars staðar . Talið er að Kínverjar hafi fyrstir orðið til að finna upp gleraugun og það löngu áður en farið var að nota þau í Evrópu . Sögur fara af notkun þeirra í Kínaveldi um 500 árum fyrir Krist og Marco Polo kvaðst hafa séð marga Kínverja nota gleraugu . Það var um 1275 eftir Krist ( 1 ) . En þessu var öðruvísi farið í Evrópu og fyrir botni Miðjarðarhafsins . Talið er að leturgrafarar hafi sennilega notað glerkúlur fylltar vatni sem stækkunargler fyrir að minnsta kosti 3000 árum og Rómverjar notuðu ef til vill stækkunargler sem gerð voru úr bergkristöllum . Glerlinsur eins og við þekkjum þær komu ekki til sögunnar í Evrópu fyrr en um 1200 eftir Krist og var það ef til vill mest fyrir tilviljun . Ef til vill komst einhver aldraður glergerðarmaður að því að með því að horfa í gegnum kúpt gler ætlað í steindan glugga mátti sjá mun betur en ella . Nafnið sem þessum gripum var gefið bendir og til þess að um almúgamann hafi verið að ræða ( ísl. linsa ; e. lens ; ít. lente eða lente divitre ; sjá einnig lens culinaris og ísl. linsubaunir ) ( 2,3 ) ) . Hvenær fyrstu gleraugun í Evrópu sáu dagsins ljós er ekki alveg ljóst en víst er að ekki hafa þau verið til mikils gagns og ef til vill mest til skrauts . En gleraugu voru víða seld á götum Evrópu er leið fram á miðaldir . Roger Bacon minnist á gleraugu í bók sinni Opus Majus árið 1268 og fyrsta málaða myndin af manni með gleraugu , sem vitað er um , var gerð á Ítalíu árið 1352 . Þar gera bæði borgin Flórens og Pistoia kröfu til þessarar " uppfinningar " . Fyrir þennan tíma sést sem sagt ekki nokkur maður með gleraugu á myndum , að minnsta kosti ekki í Evrópu ! Stökkið frá því að skoða umhverfi sitt með berum augum yfir í að nota sjóngler til stækkunar var meiriháttar afrek . Það var samt mjög umdeilt á sínum tíma . Sérstaklega gleraugun og þær uppgötvanir sem síðar urðu með notkun smásjár og sjónauka . Lengi fram eftir öldum var rótgróin sú trú eða fordómar í Evrópu að það sem ekki sæist með berum augum væri manninum ekki ætlað að sjá og reyndar hið mesta guðleysi að reyna slíkt . Svo væri heldur ekkert að marka það sem þannig sæist því það væri ekki eðlilegt heldur afskræmt og villandi og alls ekki sannleikanum samkvæmt . Ljósið var heilagt ( sbr. : verði ljós ! ) og hugmyndir manna um sjón og ljósfræði mjög frumstæðar . En það sem varð til að auka verulega áhuga manna og ýta undir eftirspurn eftir gleraugum var aukin lestrarkunnátta samfara síaukinni þörf fyrir meiri framleiðslu á bókum og ýmiss konar skjölum , gerð og notkun pappírs í Evrópu , en þangað barst pappírsgerð fyrst með krossförum og Aröbum á 12. öld , og síðast en ekki síst uppfinning prentlistarinnar um 1450 . Litlar framfarir urðu í gerð sjónglerja fyrr en á 18. öld þegar slípun glerja fór að byggjast á þekkingu manna á því hvernig ljósið brotnar í glerinu . Saga gleraugnanna verður svo ekki rakin lengra hér enda þá komið nokkuð langt út fyrir efnið . Hin raunverulega bylting var í því fólgin að setja eitt sjóngler fram fyrir annað og kíkja í gegnum bæði í einu . Um þennan atburð skrifaði Galileo Galilei svo árið 1623 : " Við erum vissir um að sá sem fann upp sjónaukann hafi verið óbrotinn gleraugnasmiður sem við að handleika nokkur mismunandi löguð gler varð það á af tilviljun að horfa í gegnum tvö þeirra í einu , annað kúpt en hitt íhvolft , og með því að halda þeim í mismunandi fjarlægð frá augunum tók eftir hinni óvæntu útkomu og fann þannig upp sjónaukann " . Þetta gæti hafa átt sér stað á fleiri en einu gleraugnaverkstæði á sama tíma en líklegast er að atburðurinn hafi átt sér stað um aldamótin 1600 í Middelburg í Hollandi þar sem tvö börn voru að leik og beindu sjónum sínum að fjarlægum kirkjuturni og vöktu síðan athygli á uppgötvun sinni . Sótt var um einkaleyfi árið 1608 en ýmsir urðu til að eigna sér þessa uppgötvun og skal ekki farið nánar út í það ( 3 - 5 ) . Sjónaukinn var í fyrstu ætlaður til hernaðarþarfa og því í raun hernaðarleyndarmál en ekki hélst Hollendingum betur á þessari uppgötvun sinni en svo að þegar árið 1609 höfðu yfirvöld víða um Evrópu tryggt sér sjónauka . Það leið ekki nema tæpur mánuður frá því sótt var um einkaleyfi í Hollandi þar til fréttin hafði borist ráðamönnum í Feneyjum . Nákunnugur þeim var Galileo Galilei sem um þessar mundir bjó í nálægri borg Padua þar sem hann hafði verið prófessor í stærðfræði um 15 ára skeið . Það er sennilega ekki öllum kunnugt að jafnframt því að vera mikill vísindamaður var hann afburða tækjasmiður og starfrækti verkstæði þar sem hann framleiddi ýmiss konar mælingatæki , áttavita og fleira og hafði af því drjúgar tekjur . Þegar í júlí 1609 hafði hann orðið sér úti um lýsingu á sjónaukanum sem hann svo bjó til og gaf yfirvöldum í Feneyjum . Hann hélt áfram að endurbæta sjónaukann þar til í lok árs 1609 að hann gat stækkað þrítugfalt sem var það mesta sem hægt var að gera með þessari gerð sjónauka á þessum tíma . Þetta var svokallaður sjónauki Galileos ( Galilean telescope ) . En þá skeði hið ótrúlega og óguðlega . Nokkuð sem engan hafði órað fyrir að gæti gerst . Galileo beindi sjónauka sínum til himins í janúar árið 1610 og sá það sem aldrei hafði áður sést og olli lærðum sem leikum undrun og óróa . Hann sá óslétt yfirborð tunglsins , fjóra fylgihnetti Júpiters , kvartilaskipti Venusar , óteljandi fastastjörnur himinsins og vetrarbrautina í öllum sínum mikilleika . Ótrúlegar uppgötvanir þrátt fyrir ófullkomið verkfæri sem sannfærðu Galileo endanlega um sannleiksgildi sólmiðjukenningar Kópernikusar ( 1543 ) og aflaði honum að lokum svo mikilla óvinsælda páfadóms að hann var dæmdur í stofufangelsi til æviloka . Smásjáin varð til um svipað leyti og sjónaukinn og einnig í Hollandi . Fljótlega eftir að fyrstu sjónaukarnir urðu til voru gerðar tilraunir með að beina þeim að smærri hlutum og nálægum , en menn höfðu ekki árangur sem erfiði . Galileo sjálfur reyndi þetta en það sýndi sig að samsett eða tvíglerja smásjá gaf mjög ógreinilega mynd . Fyrstu rannsóknir með smásjám voru því gerðar með einglerja smásjám . Þótt um aðeins eitt sjóngler væri að ræða var allur umbúnaður og stærð glersins , sem var ákaflega lítið , þannig að alls ekki væri hægt að líkja því við einfalt stækkunargler eins og við þekkjum það nú á dögum . Smásjáin mætti sömu mótstöðu og vantrú og gleraugun og sjónaukinn og , það sem verra var , af henni gátu ekki verið nein hernaðarleg not ! Árið 1665 var gefin út bókin Micrographia eftir Robert Hoek en hún fjallaði um ljós og liti og innihélt 57 undraverðar , teiknaðar myndir af því sem fyrir hann hafði borið í smásjánni . Ýmsir fleiri urðu til að lýsa reynslu sinni af smásjánni . Antoni Leeuwenhoek var ólærður hollenskur kaupmaður sem um og eftir 1650 endurbætti smásjána svo um munaði . Þrátt fyrir að hann notaði aðeins eitt sjóngler gat hann náð 500 faldri stækkun og séð til dæmis í dropa af vatni dýr svo örsmá að þau urðu ekki séð með berum augum . Með afrekum sínum opnaði hann sýn inn í heim fjölmargra vísindagreina , svo sem örverufræði , vefjafræði , grasafræði og svo framvegis . Fyrir þetta hefur hann verið kallaður faðir smásjárinnar . En það var svo fyrst um og eftir 1826 að tvíglerja eða samsettar smásjár eins og þær gerast í dag komust í almenna notkun eftir að enskum vínkaupmanni og gleraugnasmið að nafni Joseph Jackson Lister , en hann var faðir þess Listers sem frægastur varð fyrir sýklaeyðandi skurðaðgerðir ( antiseptic surgery ) , tókst að endurbæta smásjána og aðferðirnar og færa til nútímalegs horfs ( 5 - 7 ) . Frá og með árinu 1898 framleiddi Carl Zeiss fyrirtækið í Þýskalandi fjölmörg sjóntæki fyrir augnlækningar , fyrst svokallaða hornhimnusmásjá ( corneal microscope ) en síðan mörg önnur . En upphaf smásjáraðgerða og skurðsmásjáa má rekja til Uppsala árið 1921 þegar Nylén hóf fyrstur að nota smásjár við aðgerðir á eyrum ( oto-microsurgery ) . Hann notaði eineygis - ( monocular ) smásjá sem fest var á aðgerðarstað ( það er á höfuðið ) . Þessi aðferð var síðan endurbætt og gerð víðfræg af þáverandi prófessor , Holmgren að nafni ( munnlegar upplýsingar frá Stefáni Skaftasyni yfirlækni ) . Sá notaði tvíeygis - ( binocular ) smásjá á standi sem framleidd var af Carl Zeiss . Jafnframt hélt hann þó áfram að nota svokallað Gullstrand-Zeiss loup ( gleraugu með kíki ) ( 8 ) . Síðan liðu um það bil 20 ár þar til eyrnasmásjáraðgerðir ( otomicrosurgery ) voru viðurkenndar fyrir alvöru og reyndar ekki fyrr en penicillín og súlfa komu á markaðinn , vegna þess að ígerðir ýmiss konar höfðu til þess tíma verið til mikilla vandræða við aðgerðir . Ýmiss konar skurðsmásjár voru framleiddar af ýmsum aðilum í framhaldi af þessu og náðu loks fullkomnun með skurðsmásjá frá Carl Zeiss árið 1953 , svokallaðri Zeiss-Opton ( Op Mi 1 ) , fyrirmynd allra seinni tíma skurðsmásjáa frá þessu fyrirtæki . Mjög gagnleg viðbót varð árið 1961 með tilkomu tvöfaldrar skurðsmásjár sem gerði einnig aðstoðarskurðlækninum mögulegt að fylgjast með í smásjánni . Síðan hafa verið gerðar fjölmargar umbætur eins og komið verður að síðar . Fyrir brautryðjandastarf þeirra Nylén ( 1921 ) og Holmgren ( 1922 ) öðlaðist skurðsmásjáin smám saman sess sem nauðsynlegt og raunar óhjákvæmilegt hjálpartæki , sérstaklega í háls - , nef - og eyrnalækningum , augnlækningum , þar sem þýðing skurðsmásjárinnar kom fljótt í ljós , og í heila - og taugaskurðlækningum . Fyrstur til að nota skurðsmásjá við aðgerðir hér á landi mun hafa verið Erlingur Þorsteinsson , háls - , nef - og eyrnalæknir , á árunum 1962 - 1970 . Á háls - , nef - og eyrnadeild Borgarspítalans ( SHR ) hófst notkun skurðsmásjár strax við opnun deildarinnar eða um áramótin 1969 - 1970 ( munnlegar upplýsingar frá Stefáni Skaftasyni yfirlækni ) . Heila - og taugaskurðlæknar spítalans tóku að nota skurðsmásjá þegar árið 1971 er sú starfsemi hófst þar . Á augndeild Landakotsspítala var skurðsmásjá notuð frá og með árinu 1972 . Skurðsmásjár hafa nú lengi verið notaðar á fleiri spítölum og fleiri deildum . Á þessum árum má fullyrða að þúsundir Íslendinga hafi verið skornir upp með hjálp þessarar tækni sem ennþá tekur miklum framförum ( 8 - 10 ) . Það mun hafa verið fyrir áhrif frá bandaríska heila - og taugaskurðlækninumTheodore Kurze og háls - , nef - og eyrnalækninum William House , að árið 1957 var fyrst farið að nota skurðsmásjár við heilaaðgerðir . Á árunum um og eftir 1950 fengu þeir áhuga á að fjarlægja æxli á heyrnartaug ( acoustic neurinoma ) gegnum eyrnabeinið og notuðu við það skurðsmásjá . Það var byrjunin . En notkun skurðsmásjár breiddist hægt út og trúlega er það ekki fyrr en eftir 1970 að notkun hennar verður almenn , í heila - og taugaskurðlækningum að minnsta kosti . Þessa síðustu þrjá áratugi hafa smásjáraðgerðir svo náð mikilli útbreiðslu meðal heila - og taugaskurðlækna um víða veröld og eru enn í sókn . Þessi notkun smásjárinnar virðist eiga mjög vel við flestar aðgerðir í þessari sérgrein . Skurðsmásjáin hefur gert mögulegt að endurbæta fjölmargar aðgerðir að meira eða minna leyti og jafnvel að taka upp nýjar aðgerðir . Gott ljós og stækkun gerir að verkum að unnt er að komast af með minni skurð og minna pláss . Minna þarf þess vegna að ýta heilavefnum eða mænu og taugum til við aðgerðir . Æðar og taugar sjást mun betur en áður og því síður hætta á sköddun þeirra . Margs konar möguleikar hafa opnast og má þar nefna meðal annars eitilbrottnám úr heiladingli ( pituitary microadenectomy ) og æðaþrýstingsminnkun ( vascular decompression ) á heilataugum . Og enn er ótalið svið þar sem skurðsmásjáin hefur gjörbreytt viðhorfum manna en það eru smásjáraðgerðir á hálsi og baki vegna brjóskloss , brottnám hryggþófa ( microdiscectomy ) . Á Borgarspítalanum , eins og spítalinn hét þá , hófust heila - og taugaskurðlækningar haustið 1971 og það sama ár var farið að nota skurðsmásjá við aðgerðir á höfði , fyrst smásjá í eigu háls - , nef - og eyrnadeildar , OpMi 2 , og síðan okkar eigin smásjá , OpMi 1 . Árið 1986 eignaðist deildin nýja smásjá , OpMi 6 , og enn nýja í mars 1994 , þá sem notuð er í dag , OpMi CsNc . Sú skurðsmásjá er gott dæmi um þær miklu framfarir sem orðið hafa í gerð þessara tækja á undanförnum árum og áratugum . Af nýjungum má nefna sjálfvirka vinnufjarlægð og skerpu ( focus ) , mjög fullkomna lýsingu ( xenon ) , súmmun ( zoom ) , laufléttan hreyfanleika í armi smásjárinnar og fleira . Auk þess fylgir henni vídeómyndavél , sjónvarpsskermur og litmyndaprentari . Allt er þetta gert sérstaklega með heila - og taugaskurðlækningar í huga . Fyrsta aðgerðin með skurðsmásjá á heila - og taugaskurðlækningadeildinni var gerð 1971 vegna æðagúls ( aneurysma ) í heila og innanskúms - ( subarachnoideal ) blæðingar og var sett klemma á æðagúlinn . Fjölmargar höfuðaðgerðir og aðgerðir á mænuæxlum voru svo gerðar næstu árin með skurðsmásjá . Fyrsta aðgerðin vegna brjóskloss í baki þar sem notuð var skurðsmásjá var sumarið 1981 en vegna brjóskloss í hálsi nokkru síðar og verulegur skriður komst á slíkar aðgerðir strax næsta ár . Árlega eru gerðar um og yfir 700 aðgerðir á heila - og taugaskurðlækningadeildinni . Í flestum þessara aðgerða er skurðsmásjáin notuð . Þeir sjúkdómar sem þar um ræðir eru fyrst og fremst æðagúlar og æðaflækjur ( AV-anomaly ) í eða við heila , æxli í eða við heila og mænu , æxli í heiladingli , trigeminal neuralgia ( vangahvot ) og brjósklos í hálsi og baki , en tvö síðastnefndu atriðin eru langalgengust . Ekki verður annað sagt en að nýtingin á þeim skurðsmásjám , sem keyptar hafa verið , sé afar góð . Nýjasta skurðsmásjáin hefur verið í mikilli og nánast stanslausri notkun síðan hún var keypt , að stórum hluta fyrir gjafafé , árið 1994 . Fyrstu 12 mánuðina var hún notuð 460 sinnum eða í um 70% aðgerða og árið 1997 var hún notuð um það bil 500 sinnum eða í tæplega 80% aðgerða . Árið 1998 var skurðsmásjáin notuð í 470 aðgerðum eða í um það bil 75% aðgerða . Á síðari árum hafa heila - og taugaskurðlækningar í vaxandi mæli þróast í þá átt að gera aðgerðirnar smærri í sniðum og áreynsluminni fyrir sjúklinginn . Talað er um skurðsmásjárnálgun ( microsurgical approach ) . Skurðsmásjár eru nú oft tengdar tölvu með staðsetningarforriti svo alltaf má sjá á sjónvarpsskjá hvar í heilanum viðkomandi er staddur , það er á hvað verið er að horfa . Þetta tengist einnig sams konar staðsetningu á verkfærum . Í smásjánni birtist einnig mynd af heilanum með staðsetningunni . Til eru smásjár sem ganga eftir braut í loftinu og færast sjálfvirkt til eftir því sem þeim er fyrir lagt . Með þannig tækni er þá sennilega ekki langt í að sumar aðgerðir , til dæmis á heilaæxlum , verði alveg sjálfvirkar og gerðar með vélmenni , það er skurður í húð , borhola og æxli brennt í burtu með leysigeisla . Þá þarf raunar ekkert að sjá nema tölvuskjáinn !