Óhagkvæmt að flytja ferliverkin til baka Rætt við Stein Jónsson um kostnaðargreiningu Hagfræðistofnunar Háskóla Íslands á nokkrum tegundum heilbrigðisþjónustu Eins og kunnugt er af fréttum gerði Hagfræðistofnun Háskóla Íslands kostnaðargreiningu á heilbrigðisþjónustu og birti skýrslu um hana á haustdögum . Í henni er borinn saman kostnaður við móttöku sjúklinga á fjórum heilsugæslustöðvum , Læknavaktinni , stofum sjálfstætt starfandi sérfræðinga og fjórum dag - og göngudeildum Landspítala . Skýrslan var unnin að beiðni Delfí sem eru samtök einkarekinna læknastöðva í Reykjavík og með stuðningi læknafélaganna . Höfundar skýrslunnar eru Axel Hall og Sólveig Jóhannsdóttir starfsmenn Hagfræðistofnunar HÍ og þau viðurkenna í inngangi að samanburður sé erfiður á milli ólíkra rekstrareininga og þar komi ýmislegt til . ? Af kostnaðargreiningunni má þó ráða að heilsugæsluþjónusta lækna er almennt ódýrari en sams konar þjónusta sérgreinalækna . Samanburður sérgreinalækna við göngudeildarþjónustu er öllu erfiðari þar sem þjónustan er í sumum tilfellum nokkuð ólík . Meðalkostnaður sérgreinalækna virðist hins vegar vera lægri en nemur kostnaði við göngudeildarþjónustu LSH . Það er hins vegar háð öllum þeim fyrirvörum sem gera verður um þá ólíku þjónustu sem aðilarnir veita . ? Þetta er orðað af mikill varkárni enda erfiðleikarnir miklir við samanburð . Þannig segir til dæmis í samantekt um kostnað á göngudeildum Landspítala að erfitt sé ? að aðgreina algjörlega allan kostnað sem við kemur göngudeildunum . Tölvukerfi sjúkrahússins býður einfaldlega ekki upp á það . Einnig er erfitt að flokka allar komur á göngudeildirnar eftir því hvort sjúklingur sé að koma til læknis eða annars starfsmanns deildarinnar . ? En með öllum þessum fyrirvörum er það samt niðurstaða skýrslunnar að meðallæknakostnaður við komu sjúklinga á göngudeildir sé í flestum tilvikum talsvert hærri en til sérgreinalæknis . Kostnaðurinn með leyfilegum afslætti er allt frá 2328 kr. upp í 8288 kr. hjá sérgreinalæknum og að meðaltali á bilinu 4200 - 4300 krónur . Á göngudeild bæklunarlækninga á Landspítala er kostnaðurinn langlægstur þar á bæ , eða 4583 krónur , en á hinum þremur er hann á bilinu 8001 - 14.508 krónur . Steinn Jónsson lungnalæknir er formaður félagsskaparins Delfí sem átti frumkvæði að því að skýrsla Hagfræðistofnunar var unnin . Læknablaðið hitti hann að máli og spurði fyrst um aðdraganda þess að ráðist var í gerð skýrslunnar . - Læknar hafa að undanförnu staðið í töluverðum rökræðum á almennum vettvangi um heilbrigðismál og oft verið á öndverðum meiði við aðra , sérstaklega hvað varðar sjálfstæða starfsemi lækna utan sjúkrahúsa . Okkur hefur fundist að það vanti haldgóðar tölulegar upplýsingar sem hægt væri að byggja umræðuna á . Þess vegna hefur mönnum haldist uppi að setja fram alls konar fullyrðingar , lítið rökstuddar , í þá veru að þjónusta okkar sé dýr og óþörf . Einkum hefur heilbrigðis - og tryggingamálaráðuneytið haft allt á hornum sér varðandi þessa starfsemi og beitt Ríkisendurskoðun fyrir sig með ýmsu móti . Einnig má í þessu sambandi vitna til deilunnar um tilvísanakerfið fyrir áratug og ýmis ummæli sem féllu meðan á samningaviðræðum stóð milli sérfræðilækna og Tryggingastofnunar ríkisins um síðustu áramót . Í nóvember í fyrra kom út skýrsla Ríkisendurskoðunar um sameiningu sjúkrahúsanna en þar kom fram að stofnunin taldi nauðsynlegt að stórefla dag - og göngudeildarþjónustu Landspítalans . Það getur út af fyrir sig verið rétt en í skýrslunni var því haldið fram að það væri hagkvæmt fyrir þjóðfélagið að stýra ferliverkunum sem mest inn á sjúkrahúsin . Sams konar fullyrðingar komu síðar fram í skýrslu Ríkisendurskoðunar um FSA . Við vorum ekki vissir um að þetta væri rétt og vildum fá nánari upplýsingar um kostnaðinn við göngudeildarþjónustu spítalans annars vegar og þjónustu sjálfstætt starfandi sérfræðilækna hins vegar . Við vildum líka fá samanburð við heilsugæsluna því hún hefur einnig verið nefnd í umræðunni . Þess vegna var ákveðið að leita til þess aðila hér á landi sem hefur mesta reynslu af heilsuhagfræðilegum úttektum og Hagfræðistofnun Háskóla Íslands var beðin að gera þessa úttekt . ? - Hvað þykir þér standa upp úr í skýrslunni ? Mér sýnist allt vera í eðlilegum farvegi og ekkert sem kemur á óvart . Viðtal hjá heilsugæslulækni er ódýrast , aðeins ódýrara en hjá sérfræðingi á stofu , en munurinn þar á milli er lítill og sennilega minni en margir hafa haldið . Þannig var meðaltalskostnaður Tryggingastofnunar af komum til sérfræðinga árið 2002 kr. 4320 en kostnaður við komur til lækna á heilsugæslu var 2870 kr. í Hafnarfirði , 3500 kr. á Akureyri og 4300 í Salahverfi . Það virðist því ekki vera eftir miklu að slægjast með því að koma á tilvísanakerfi ef ætlunin er að halda niðri kostnaði . Það er hins vegar talsverður munur á kostnaði við komu til sérfræðings á stofu annars vegar og hins vegar á göngudeild sjúkrahússins , í sumum tilvikum tvöfaldur og jafnvel þrefaldur . Vissulega getur þjónustan sem veitt er verið misjöfn , á því hefur ekki verið gerð sérstök úttekt , en þeir sem vinna jöfnum höndum á báðum stöðum sjá sjaldnast mikinn mun á þjónustunni . Skýringar á þessum kostnaðarmun er hins vegar að leita í því að það er miklu fleira starfsfólk sem tengist þjónustu göngudeildanna ? hjúkrunarfræðingar , sálfræðingar , félagsráðgjafar , fótasérfræðingar og fleiri stéttir . Skýrsluhöfundar skoðuðu launahlutann og aðra mikilvæga kostnaðarliði í þessari þjónustu og mér sýnast niðurstöðurnar vera mjög ábyggilegar . Af þessu má draga þá ályktun að ef stefnan á að vera sú að beina sem mestu af ferliverkunum inn á spítalann frá sérfræðiþjónustunni þá muni það leiða til aukins kostnaðar . Þetta er athyglisverðasta niðurstaða skýrslunnar fyrir okkur sem störfum við það að veita læknisþjónustu utan sjúkrahúsanna . ? Eins og nefnt er hér að ofan gera skýrsluhöfundar talsvert úr því hversu erfitt er um allan samanburð enda kom í ljós þegar skýrslan var birt að menn fóru strax að deila um forsendurnar fyrir útreikningum þeirra . Spurningin er því hvort ekki sé um svo ólíka hluti að ræða að seint verði þeir bornir saman svo öllum þyki sanngjarnt og réttlátt . ? Vissulega getur verið erfitt að bera saman heilsugæsluna og sérfræðiþjónustuna en þó er viss skörun verkefna og ákveðin vandamál sem koma inn á borð beggja . Hagfræðistofnun reyndi einmitt að meta þann þátt út frá taxta beggja rekstrarforma . Samanburður sérfræðiþjónustunnar og spítalans er heldur ekki auðveldur en þó er hægt að nálgast hann með því að nota svokallað DRG-kerfi sem nú er að ryðja sér til rúms á spítalanum . Með því á að fást réttur samanburður . ? Steinn sagði að læknastöðvarnar hefðu ekki innleitt DRG-kerfið í rekstri sínum , enda væri það kostnaðarsamt . Hins vegar hefði komið í ljós þegar Hagfræðistofnun fór að afla sér upplýsinga um sérfræðiþjónustuna að þær lágu allar fyrir hjá Tryggingastofnun . ? Það tók skýrsluhöfunda ekki nema tvær eða þrjár vikur að ná utan um allan kostnað sérfræðiþjónustunnar en allar tölur um kostnað spítalans og heilsugæslunnar voru erfiðari viðfangs , bæði að afla þeirra og túlka þær . Þetta er því allt miklu gegnsærra í sérfræðiþjónustunni , kostnaðurinn liggur fyrir og það er búið að takast á um hann yfir samningaborðið . Í því sambandi er rétt að nefna að taxtarnir sem eru í gildi hjá sérfræðiþjónustunni eru lágir og lægri en gerist og gengur í nágrannalöndunum . Það helgast af því að í gildi er samningur milli sérfræðilækna og Tryggingastofnunar sem er báðum aðilum til hagsbóta . Grundvallaratriði hans eru þau að almenningur hefur greiðan aðgang að sérfræðiþjónustu sem er ódýr en Tryggingastofnun borgar sinn hluta reikninganna að fullu . Sérfræðingar hafa sinnt stórum hluta utanspítalaþjónustunnar á stofunum í hagkvæmu rekstrarumhverfi . Þetta fyrirkomulag hefur þjónað landsmönnum vel . ?? Nú liggur þessi skýrsla fyrir , hvernig hyggist þið nota hana ?? Skýrslan staðfestir það sem læknasamtökin hafa haldið fram um árabil , sem sé að sérfræðiþjónusta sem rekin er af læknum sé hagkvæm . Hún styrkir okkur í málflutningi okkar og hún er samin af óháðum aðilum . Sú fullyrðing Ríkisendurskoðunar að það mundi sparast mikið fé við það að flytja sérfræðiþjónustuna inn á sjúkrahúsin virðist ekki standast . Þjónustan yrði þvert á móti dýrari og auk þess ópersónulegri því yfirleitt koma sjúklingar aftur og aftur til sama læknis á stofu en það er engin trygging fyrir því að svo sé á spítalanum . Þess vegna eru gæðin betri . Þetta er engin endanleg niðurstaða en ég held að þegar samninganefnd heilbrigðis - og tryggingamálaráðuneytisins skoðar þessa skýrslu muni hún sjá að samningarnir sem hún hefur gert við sérfræðilækna eru mjög góðir . Hún mun því væntanlega greiða fyrir því farsæla sambandi sem verið hefur og draga úr þeim vandræðagangi sem hefur viljað einkenna samningagerðina . Stjórnmálamenn hljóta líka að draga sína lærdóma af þessari skýrslu . Þeir ættu að sjá núna við hverja er hagkvæmt að skipta . Ég vil taka það fram að ég ber hag spítalans einnig fyrir brjósti og vissulega þarf hann að byggja upp öfluga göngudeildarþjónustu , ekki síst svo hann geti gegnt kennslu - og fræðahlutverki sínu með sóma . Hann getur hins vegar ekki keppt við sérfræðiþjónustuna hvað hagkvæmni snertir , ? sagði Steinn Jónsson .