Blóðþrýstingur reyndist hækkaður á bilinu 140 - 200 / 70 - 110 mmHg þrátt fyrir að lyfjameðferð væri hafin með amlodipine 5 mg daglega ( fimm árum áður hafði blóðþrýstingur í þungun mælst 125 / 75 mmHg ) . Þessu næst voru katekólamín í þvagi mæld ( tafla I ) og í fyrra skiptið án lyfja var um að ræða noradrenalín hækkun sem nam 2,4 sinnum efri vikmörkum en í seinna skiptið ( nýhafin meðferð með amlodipine ) nam noradrenalín hækkunin 5,3 földum efri vikmörkum . Heilsufarssaga var annars ómarkverð og konan neytti hvorki áfengis né reykti . Ættarsaga var jákvæð með tilliti til hjartasjúkdóma og háþrýstings . Þessu næst var konan lögð inn á sjúkrahús til frekari rannsókna . Við innlögn hafði hún verið lyfjalaus í fjórar vikur og greindi hún frá að minnsta kosti árssögu um tíða höfuðverki og mæði á stundum . Við kerfakönnun gekkst hún við svimaköstum , brjóstverkjum og doða í höndum auk sjóntruflana sem erfitt var að henda reiður á . Hún greindi einnig frá nýlegu mjög slæmu hjartsláttarkasti ( " þungur og ákafur " ) . Konan neitaði lakkrísneyslu . Líkamsskoðun var ómarkverð ef frá er talinn háþrýstingur ; 24 klst blóðþrýstingsmæling var framkvæmd og sýndi hún dæmigerða dægursveiflu ( mynd 1 ) . Styrkur salta í sermi reyndist nú eðlilegur og blóðpróf staðfestu afleitt ( secondary ) aldósterónheilkenni . Þannig var plasma-renín eftir rúmlegu yfir nótt 47 mEin / l ( vikmörk 8,8 - 36 ) og plasma aldósterón 1050 pmól / l ( vikmörk 38 - 490 ) . Sólarhringsútskilnaður á natríum í þvagi var 77 mmól / l og kalíumútskilnaður var 47 mmól / l . Þvagsöfnun staðfesti hækkun á noradrenalíni ( nú 5,7 sinnum efri vikmörk ) en adrenalín var eðlilegt ( tafla I ) . Tölvusneiðmynd leiddi í ljós 3,4 sm fyrirferð í hægri nýrnahettu . Ákvörðun var tekin um að fjarlægja æxlið . Til undirbúnings heima í héraði var konan fyrst meðhöndluð með doxazosin forðatöflum í hækkandi skömmtum en síðan bætt við atenolol . Samkvæmt skýrslum heilsugæslulæknis var blóðþrýstingur 105 - 110 / 70 mmHg á doxazosin 10 mgx 1 og atenolol 25 mgx 2 . Hægri nýrnahettan var síðan fjarlægð með aðstoð kviðsjár og reyndist fyrirferðin vera við neðri pól hægri nýrnahettunnar . Vel gekk að fjarlægja nýrnahettuna og engir fylgikvillar komu upp í eða eftir aðgerð þó blóðþrýstingur hafi verið í lægra lagi . Meinafræðirannsókn staðfesti að æxlið var utan hinnar eiginlegu nýrnahettu , hafði hýði og var vel æðanært . Smásjárskoðun sýndi útlit og vefjagerð einkennandi fyrir litfíklaæxli ( myndir 2 og 3 ) . Nýrnahettan sjálf reyndist án sjúklegra breytinga . Eftir aðgerð hefur hún haft eðlilegan blóðþrýsting án lyfjameðferðar , einkenni eru horfin og katekólamín í þvagi hafa mælst innan vikmarka ( noradrenalín 227 nmol / l og adrenalín 32 nmól / l ) . Renín-aldósterón kerfið stjórnar salt - og vökvabúskap líkamans ( mynd 4 ) . Eðlilegt er því að beina sjónum að því í tilfellum eins og þessu sem hér er lýst . Upp í huga flestra kemur þá líklegast heilkenni kennt við Conn sem orsakast af góðkynja aldósterón-framleiðandi æxli í nýrnahettu . Stjórnlaus offramleiðsla og seyting á aldósteróni ( prímer aldosteronismus ) kemur einnig fyrir í hnökrastækkun á nýrnahettuberki ( bilateral nodular adrenal hyperplasia ) og í sjaldgæfum arfgengum kvilla þar sem ACTH yfirtekur stjórn saltsteramyndunar vegna genaumröðunar í stýriröð ensímsins aldosterone synthase ( Glucocorticoid Suppressible Hyperaldosteronism ) . ( 1 ) Flestir en þó ekki allir telja saltsteraofgnótt mjög sjaldgæfa orsök háþrýstings ( 0,5 - 2,0% ) ( 1 , 2 ) . Hins vegar er nú viðtekið að kalíumbrestur þarf ekki alltaf að vera til staðar í þessum tilfellum þó hulunni sé auðveldlega svipt af brestinum með þvagræsilyfjum . Það er hins vegar deginum ljósara að fæstir þeirra sem hafa kalíumbrest vegna til dæmis þíasíðnotkunar hafa stjórnlausa offramleiðslu saltstera . Í stuttu máli er líklegt að sem oftar séu mörkin milli hins eðlilega og sjúkdóms óskýr , og um að ræða samfellt róf : Eðlilegt R háþrýstingur með lágu renín R hnökrastækkun R Conns æxli . Ýmis skimpróf eru nefnd til sögunnar en ekkert þeirra hefur reynst óbrigðult ( 1 ) . Eins og sést af mynd 4 hlýtur styrkur reníns í sermi að vera lágur ef um er að ræða stjórnlausa framleiðslu aldósteróns . Hins vegar er það einnig ljóst að ýmislegt annað hefur áhrif og að í þessu sem og ýmsum öðrum innkirtlaæxlum er framleiðsla viðkomandi hormóns ekki fullkomlega stjórnlaus . Því er mikilvægt að meta kerfið í heild við staðlaðar og þekktar aðstæður . Þannig var ekki ljóst í ofannefndu tilfelli hvenær dags eða við hvaða líkamsstöðu aldósterón hafði verið mælt heima í héraði , né hvort kalíumgildi í sermi hafi verið eðlilegt eða hvernig saltneyslu var háttað . Enn fremur er óvenjulegt að kalíumbrestur fylgi offramleiðslu katekólamína af völdum litfíklaæxlis og ýmis lyf , þar með taldir kalsíumblokkar , geta truflað mat á framleiðslu katekólamína ( 3 ) . Enn er þó ótalin algengasta orsök háþrýstings með kalíumbresti , en það er lakkrísneysla sem kalla mætti saltsteralíki . Lakkrís inniheldur virka efnið glycyrrhetinic sýru sem hefur þann eiginleika að hemja virkni ensímsins 11b - hydroxysteroid dehydrogenase . Hlutverk þessa ensíms er meðal annars að sjá til þess að saltsteraviðtakinn geri greinarmun á aldósteróni og kortisóli in-vivo . Hömlun á virkni 11b - hydroxysteroid dehydrogenase leiðir því til þess að kortisól virkjar saltsteraviðtakann í óleyfi með augljósum afleiðingum . Í því tilfelli má því búast við að ekki bara aldósterón , heldur einnig renín sé bælt ( 1 ) ( tafla II ) . Litfíklaæxli er upprunnið í semjuhluta sjálfvirka taugakerfisins ( sympathetic nervous system ) og er því æxli er seytir katekólamínum ( oftast noradrenlín og adrenalín ) . Samkvæmt hefðbundnum greiningaraðferðum meinafræði er vefurinn krómsækinn ( chromaffin tissue ) . Sjúkdómurinn er lífshættulegur en horfur eru góðar ef hann greinist snemma . Tíðni sjúkdómsins er svipuð í báðum kynjum og talið að hann valdi tæplega 0,1% þekktra háþrýstingstilfella . Algengasta staðsetning litfíklaæxlis er í nýrnahettum en 10% reglan gildir um þessi æxli : 10% utan nýrnahettna , 10% eru ættgeng og 10% eru illkynja . Sjúkdómurinn hrjáir fólk á öllum aldri en flestir greinast á tvítugs - og þrítugsaldri . Rúmlega 50% tilfella greinast við krufningu ( 4 ) . Megineinkenni litfíklaæxlis er háþrýstingur . Flestir halda að hann komi í köstum en þegar betur er að gáð reynist helmingur sjúklinga hafa viðvarandi háþrýsting og fimmtungur eðlilegan blóðþrýsting ( okkar sjúklingur fékk ekki slík köst , samanber mynd 1 ) . Sjúklingar fá hins vegar tiltekin köst sem bera með sér þrjú megineinkenni ; höfuðverk , sláttarónot ( palpitations ) og mikla og óeðlilega svitamyndun ( 5 ) . Köstin geta varað frá nokkrum mínútum til nokkurra klukkustunda og á milli þeirra geta liðið allt frá nokkrum dögum til margra mánaða . Köst þessi eru lífeðlisfræðilegar afleiðingar mikillar og skyndilegrar katekólamínlosunar æxlisins og örvunar adrenvirkra viðtaka um allan líkamann . Ýmis áreiti geta komið slíkum köstum af stað en yfirleitt koma þau án nokkurs áreitis ( 4 ) . Önnur einkenni eru meðal annars fölvi í andliti , brjóst - og kviðverkir , svimi og harðlífi . Auk þessa eru sjaldgæfari einkenni : kvíði , skjálfti , ógleði ( með eða án uppkasta ) , örmögnun , þreyta , andnauð og þreifanleg fyrirferð í kvið ( 6 , 7 ) . Fylgikvillar litfíklaæxlis eru meðal annars lost , flog , rákvöðvaleysing ( rhabdomyolysis ) , skyndileg nýrnabilun og jafnvel dauði . Hjartakvillar eru einnig algengir ; allt frá smávægilegum breytingum á hjartalínuriti til hjartadreps ( myocardial infarction ) . Enn sjaldgæfara er afleitt aldósterónheilkenni , réttstöðulágþrýstingur ( orthostatic hypotension ) , taugrænn lungnabjúgur ( neurogenic pulmonary oedema ) , hitaóþol , skert sykurþol , hátt kalsíum í blóði og hækkuð hematókrít ( 4 , 6 ) . Ef litið er til sjúkratilfellisins sem lýst er hér að ofan má sjá að konan hafði sem aðalkvartanir höfuðverki , brjóstverki , svima og mæði eða úthaldsleysi sem væntanlega hefur verið kveikjan að katekólamínmælingum heilsugæslulæknisins . Einnig er vert að minnast þess að niðurgangur og roði í andliti ( flushing ) eru ekki algeng einkenni litfíklaæxlis , gagnstætt því sem margir virðast halda ( 3 , 4 ) . Eins og að ofan er getið myndi háþrýstingur og kalíumbrestur að öllu jöfnu leiða hugann að ofgnótt saltstera . Í þessu tilfelli reyndist renínframleiðsla hins vegar ekki vera bæld þrátt fyrir hækkað aldósterón . Hér var því um 2° aldósterónheilkenni að ræða . Klassísk orsök þessa er þrenging á nýrnaslagæð sem veldur lágþrýstingi í nýra og því aukinni renínframleiðslu en litfíklaæxli getur þó í undantekningartilfellum valdið þessu . Noradrenalín örvar þá renínlosun í nýrum með því að tengjast b 1 - viðtökum ( 8 ) . Vakni grunur um litfíklaæxli samkvæmt sjúkrasögu er rétt að framkvæma þvag - og / eða blóðprufur til að staðfesta greininguna . Eins og ætíð er mikilvægt að bíða með myndgreiningu þar til efnafræðileg greining liggur fyrir þar sem allt að 5% heilbrigðra hafa saklausar fyrirferðir í nýrnahettum ( 9 ) . Til efnafræðilegrar greiningar eru nokkrar leiðir : 1 . Söfnun þvags í sólarhring með tilliti til katekólamína ( adrenalín , noradrenalín , dópamín ) : Sértækni og næmi fer að nokkru eftir rannsóknastofum og vali á vikmörkum en er af flestum nú talið næmasta og sértækasta prófið , með næmi allt að 100% ef sjúklingur er með einkenni . Sértækið er meira en 95% ef tvö eða fleiri sýni eru mæld . 2 . Söfnun þvags í sólarhring með tilliti til umbrotsefna katekólamína ( VMA , normetadrenalín , metadrenalín ) : Söfnun þvags með tilliti til vanillínmöndlusýru ( VMA ) er nú hvorki talið nógu næmt né sértækt til þess að hægt sé að mæla með því auk þess sem fleiri lyf , efni / matvæli trufla þessa mælingu en 1 hér að ofan ( 4 , 5 , 6 ) . Mat á útskilnaði metanefrína ( normet-adrenalín , metadrenalín ) er víða notað og hefur gefist vel með næmi og sértækni lítið verri en 1 ( 5 , 6 ) . 3 . Mæling katekólamína í sermi : Hefur 95 - 100% næmi og 95% sértæki ( 4 ) . Varast þarf að nálarstunga getur valdið losun katekólamína þannig að setja þarf upp nál talsvert löngu áður ( 15 - 30 mínútum ) en blóð er dregið auk þess sem æskilegt er að sjúklingur sé í kasti ( þó ekki talið nauðsynlegt ) . Þetta er ekki sérlega hentugt nema um inniliggjandi sjúklinga sé að ræða . Sumir höfundar tala um að mæling katekólamína í blóðvökva / þvagi henti best ef um meiri einkenni er að ræða ( oft lítil æxli ) en mæling á umbrotsefnum katekólamína í þvagi henti betur ef um er að ræða lítil einkenni ( oft stærri æxli ) . Skýringin er talin sú að stór æxli hafi tiltölulega hægan útskilnað ( perfusion ) og því hafi katekólamínin tíma til umbrots . Litlu æxlin hafi hins vegar hraðari útskilnað og seyti því frekar katekólamínum en umbrotsefnum , það er hlutfall umbrotsefna og katekólamína er lágt ( 5 ) . 4 . Bælipróf og egnipróf ( suppressive and provocative tests ) . Alþekkt er gráa svæðið hvar niðurstöður hvorki hrekja né færa sönnur á tilvist sjúkdóms . Því hafa verið lögð til bæði bæli - og egnipróf . Egniprófið gefur óásættanlegan fjölda falsk jákvæðra og / eða neikvæðra niðurstaðna og getur auk þess verið hættulegt . Í bæliprófinu er clonidine eða pentolinium sprautað í æð og ef styrkur katekólamína í blóði fellur ekki er um æxli að ræða ( 4 ) . Ýmislegt annað hefur verið kannað eins og til dæmis mælingar á krómógranín A í blóðvökva en hefur ekki rutt sér til rúms enda ekki betra en fyrrnefnd próf með tilliti til næmis og sértækis ( 3 ) . Ef efnafræðileg greiningarpróf benda til litfíklaæxlis er næsta skref að staðsetja æxlið með myndgreiningartækni . Þrjár aðferðir eru gagnlegar ; Tölvusneiðmynd ( CT ) , segulómun ( MRI ) og MIBG-skann . Skiptar skoðanir eru um hvort tölvusneiðmynd eða segulómun sé betri . Tölvusneiðmynd gefur 93 - 98% næmi en segulómun næstum 100% . Sértæki beggja aðferða er um 70% en deilt er um hvor hefur vinninginn . Segulómun hefur líklega vinninginn þar sem hún greinir vefi almennt betur í sundur og geislun er minni . MIBG-skönnun er tímafrek rannsókn sem hentar fyrst og fremst ef segulómun og tölvusneiðmynd bregðast eða ef grunur er um litfíklaæxli utan nýrnahetta . Næmi MIBG-skanna er 78 - 90% en sértæki tæplega 100% ( 4 , 5 , 10 ) . Bláæðasýni ( Venous sampling ) gefur endanlega staðfestingu á því að grunsamleg fyrirferð sé í raun það sem seytir katekólamínum ( 4 ) . Einkenni litfíklaæxlis má meðhöndla með lyfjum en eina þekkta lækningin er brottnám æxlisins með skurðaðgerð ( 5 , 6 ) . Undanfarið hafa rutt sér til rúms aðgerðir með kviðsjá sem hér á Íslandi hafa tekist með ágætum . Kviðarholsjá veldur minni blæðingum og óþægindum , en áður var blóðtap í opinni skurðaðgerð verulegt vandamál samanber umfjöllun hér á eftir um blóðrúmmál . Sjúklingar eru yfirleitt fljótari að ná sér og rannsóknir hafa sýnt að það eru ekki meiri líkur á vandamálum en í venjulegri aðgerð ( 11 ) . Hætta er á svæsnum lágþrýstings - og háþrýstingsköstum auk hraðtakts við aðgerð , einkum ef undirbúningur hefur ekki verið sem skyldi . Háþrýstiköstin og hraðtaktinn er auðvelt að skýra með skyndilegri losun æðavirkra katekólamína og misvægi í hömlun a - og b-viðtaka . Því er mikilvægt að fyrir aðgerð sé viðkomandi vel haminn með bæði a - og b-blokka . Hefðbundin a-hömlun hefur verið með fenoxybenzamíni eða fentólamíni en nýrri blokkar eins og doxazosin virðast jafngóðir ( 3 , 5 ) . Helsta aukaverkun einhliða a-hömlunar fyrir aðgerð er sinus hraðtaktur vegna örvunar b-viðtaka í hjarta sé hart gengið fram , einnig réttstöðulágþrýstingur eins og vera má að hafi verið vandamál í tilfellinu að ofan . Hins vegar er meiri hætta á skyndilegum svæsnum blóðþrýstingsföllum í aðgerð ef a-hömlun fyrir hana hefur ekki verið fullnægjandi ( 5 ) . Lífeðlifræðileg skýring er talin sú að þegar katekólamínframleiðsla minnkar skyndilega og vöðvar í æðaveggjum slaka á aukist rýmd æðanna hraðar en blóðrúmmál . Horfur eftir aðgerð eru góðar og ná um 75% sjúklinga eðlilegum blóðþrýstingi og einkenni hverfa hjá flestum ( 4 ) . Ef einkennin og þrýstingurinn lagast ekki getur ástæðan verið sú að ekki hefur náðst að fjarlægja allt æxlið , að sjúklingurinn hefur einhvern kvilla í nýrnaæðum eða að sjúklingur hefur eðlislægan háþrýsting . Ef um viðvarandi lágþrýsting er að ræða kemur ýmislegt til greina , þar á meðal blæðing , skyndileg aukning bláæðarýmdar ( þegar styrkur katekólamína minnkar ) , ónóg vökvauppbót eða að leifar séu af áhrifum a-hemils ( endast 48 - 72 klukkustundir ) ( 5 ) . Um 90% sjúklinga með góðkynja æxli kenna sér ekki sambærilegs meins framar , það er fá lækningu ( 4 , 5 ) . Rétt er að meta útskilnað katekólamína nokkrum vikum eftir aðgerð til staðfestingar á árangri aðgerðarinnar ( 5 ) .