Látnir eru 75 / 120 . Af þeim sem greindust með fleiðrubólgu var orsökin illkynja vöxtur hjá 33 / 85 , lungnabólga hjá 11 , fimm vegna áverka og hjá átta voru aðrar orsakir , en hjá 25 / 85 fannst engin skýring . Vökvasöfnun í fleiðru er algengt klínískt vandamál sem getur stafað af mörgum orsökum . Nýlegar bandarískar tölur sýna að hjartabilun er algengasta ástæðan , þá lungnabólga , krabbamein , lungnarek , veirusýking og kransæðahjáveituaðgerð ( 1 ) . Rannsókn sem gerð var á orsökum fleiðruvökva á Borgarspítalanum og birtist í Læknablaðinu 1992 sýndi að algengasta orsökin fyrir fleiðruvökva hjá inniliggjandi sjúklingum var hjartabilun , þá kom lungnabólga , svo vökvi eftir aðgerð , áverki og loks krabbamein ( 2 ) . Ef orsökin er ekki augljós og um er að ræða það mikið magn fleiðruvökva að hann myndar meira en eins cm vökvalag á hliðarlegumynd er stungið á vökvanum og vökvasýnið rannsakað . Ef um er að ræða útvessa ( transudate ) eru mismunagreiningar ekki mjög margar og er hjartabilun , lungnarek eða skorpulifur algengustu ástæður . Það er því sjaldnast þörf á frekari rannsóknum ef um útvessa er að ræða . Ef vökvinn er vilsa ( exudate ) eru mismunagreiningar mun fleiri og oftar þörf á frekari rannsóknum til að komast að ástæðum vökvasöfnunarinnar . Algengast er að um sé að ræða lungnabólgu en því næst er krabbamein og síðan lungnarek . Það eru þó fjölmargir aðrir sjúkdómar sem valda vilsu og má þar nefna ýmsa bólgusjúkdóma , berkla , brisbólgu og marga fleiri sjúkdóma en einnig geta lyf verið orsakavaldurinn ( 3 ) . Ef almennar rannsóknir á vökvanum gefa ekki greiningu er gjarna framkvæmd lokuð fleiðrusýnataka með nál og vefjarannsókn framkvæmd . Á þetta sérstaklega við ef grunur er um krabbamein og er þá einnig gerð frumurannsókn á fleiðruvökvanum . Lokuð fleiðrusýnataka með nál hefur aðallega verið í höndum lungnalækna hér á Íslandi . Engar rannsóknir eru til hér á landi sem sýna fram á hver árangurinn af þessum rannsóknum er eða hversu margar þær eru . Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur lokaðrar fleiðrusýnatöku með nál á Íslandi á árunum 1990 - 1999 og bera saman við erlendar rannsóknir . Tilgáta rannsóknarinnar var að í flestum tilvikum leiði lokuð fleiðrusýnataka til sjúkdómsgreiningar . Sérstaklega var ætlunin að leggja áherslu á greiningu á illkynja sjúkdómum í fleiðru með þessari aðferð og jafnframt gildi frumurannsóknar á vökva í því sambandi . Þá var það kannað hvaða aðrar rannsóknaraðferðir eru notaðar þegar lokað fleiðrusýni og frumurannsókn á vökva duga ekki til . Einnig var ætlunin að kanna sérstaklega þá sem greinast með fleiðrubólgu ( pleuritis ) og hver afdrif þeirra eru . Fleiðrubólga er ósérhæfð greining sem getur haft margvíslegar orsakir og er því mikilvægt að finna út hvað veldur bólgunni . Ekki er vitað hversu oft fleiðrubólga greinist með lokaðri fleiðrusýnatöku og ekki er þekkt hver afdrif þeirra sem greinast með fleiðrubólgu eru . Efniviður þessarar rannsóknar eru allir einstaklingar sem tekið hefur verið hjá lokað fleiðrusýni á árunum 1990 - 1999 með svokallaðri Abrams - eða Copes-nál . Sýnatakan er gerð í staðdeyfingu . Oftast situr sjúklingur og læknir er fyrir aftan hann og stingur nál í millirifjabil neðarlega í brjóstkassa aftantil . Stungið er rétt ofan við rifið . Hægt er að taka vökvasýni í gegnum nálina . Síðan er nálin dregin út og á leiðinni festist hluti af fleiðruhimnunni í nálinni og verður þar eftir ( 4 ) . Oftast eru tekin fjögur til sex sýni . Notast var við gagnabanka Rannsóknastofu Háskólans í meinafræði og fengust þar vefjarannsóknarsvör allra fleiðrusýna sem rannsökuð hafa verið á umræddu tímabili . Þessi sýni koma frá fjórum sjúkrahúsum á höfuðborgarsvæðinu : Landspítala Hringbraut , Fossvogi , Vífilsstöðum og frá St. Jósefsspítala í Hafnarfirði . Sýni frá Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri voru undanskilin en þau voru fá og ekki rannsökuð á Rannsóknastofu háskólans í meinafræði . Skoðaðar voru sjúkraskrár þessara einstaklinga og unnar úr þeim upplýsingar . Í tíu tilvikum fundust skýrslur viðkomandi einstaklinga ekki og voru þá læknabréf frá þeim innlögnum sem um ræðir skoðuð . Rannsakendur greindu á milli vilsu og útvessa með hefðbundnum aðferðum ( 5 ) . Undanskilin voru tilfelli þar sem fleiðrusýnis var aflað með öðrum aðferðum en lokaðri fleiðrusýnatöku , til dæmis með fleiðruspeglun eða í skurðaðgerð . Dánarvottorð látinna einstaklinga voru fengin hjá Hagstofu Íslands . Vísindasiðanefnd og Persónuvernd gáfu leyfi fyrir rannsókninni . Gagnagrunnur og tölfræðilegir útreikningar voru unnir í Excel-tölvuforritinu . Karlar voru í nokkrum meirihluta í þessum hópi , eða 74 / 120 , og konur 46 / 120 . Meðalaldur við sýnatöku var 67 ár og miðgildi 68 ár . Yngsti sjúklingurinn var 19 ára en sá elsti 98 ára . Í febrúar árið 2002 voru 75 / 120 sjúklinganna látnir . Um var að ræða 130 sýni frá 120 einstaklingum en hjá átta einstaklingum voru tekin tvö sýni og hjá einum einstaklingi voru tekin þrjú sýni . Í flestum tilvikum , eða hjá 101 / 120 , var um að ræða vilsu en 19 / 120 voru með útvessa . Reykingar voru algengar í þessum hópi en alls voru það 86 / 120 af hópnum sem reyktu eða höfðu áður reykt . Við fyrstu sýnatöku voru langflestir , eða 85 / 120 , sem fengu greininguna fleiðrubólga eða bandvefsaukning ( fibrosis ) en í 15 sýnum sást illkynja sjúkdómur . Í töflu I má sjá sundurliðun á þeim greiningum sem um var að ræða hjá 120 einstaklingum eftir vefjarannsókn á fyrsta fleiðrusýni . Algengasta krabbameinið í fyrsta lokaða vefjasýni var kirtilfrumukrabbamein . Hjá átta einstaklingum voru tekin tvö sýni og hjá einum þrjú sýni vegna þess að ekki fékkst greining með fyrsta sýni . Hjá þremur einstaklingum sýndi annað fleiðrusýni krabbamein og hjá þeim eina einstaklingi sem tekin voru hjá þrjú sýni var þriðja sýnið með krabbameinsgreiningu . Í einu af þessum tilvikum var þegar búið að sýna fram á illkynja sjúkdóm með frumurannsókn á vökva . Frumurannsókn á vökva var athuguð með tilliti til krabbameins ( tafla II ) og var hún jákvæð í 26 tilfellum . Við nánari skoðun kom í ljós að í einu tilfelli var um falskt jákvætt svar að ræða þar sem við krufningu fundust engin merki um illkynja vöxt . Sá einstaklingur var með fleiðruvökva vegna lungnabólgu en hann hafði verið með smáfrumukrabbamein í lunga fyrir 12 árum sem svarað hafði meðferð á þeim tíma . Ekkert benti til endurkomu smáfrumukrabbameins við krufninguna . Við lestur á sjúkraskýrslum og göngudeildarnótum var reynt að komast nær orsökum vökvasöfnunar , ef vefjasýni tekin með nál gáfu ekki greiningu , og þá með hvaða hætti greining var gerð . Samantekt á því leiddi í ljós að 55 af þeim 120 sem í rannsókninni voru reyndust vera með krabbamein sem orsök fyrir vökvasöfnuninni . Hjá 32 / 120 var ekki hægt að sýna fram á með vissu hver ástæðan fyrir vökvasöfnuninni var . Lungnabólga og hjartabilun voru aðrar algengar orsakir ( tafla III ) . Af þeim sem ekki fannst skýring á vökvasöfnuninni hjá eru tíu látnir , níu úr hjarta - og æðasjúkdómum og einn úr lungnabólgu . Ein kona var með heilkenni ofurseytris-eggjastokka sem stafar af hormónagjöf sem gefin er til undirbúnings eggjatöku fyrir gervifrjóvgun . Hormónagjöfin leiðir til vökvasöfnunar í kviðar - og fleiðruholi sem gengur yfirleitt yfir án eftirkasta ( 6 ) . Uppruni æxlis var athugaður ( tafla IV ) og einnig dánarorsök þeirra 75 einstaklinga sem látnir voru í febrúar árið 2002 ( tafla V ) . Lungnakrabbamein er bæði algengasta krabbameinið og einnig algengasta dánarorsökin . Árið 2002 voru fjórir enn á lífi sem greinst höfðu með krabbamein í fleiðru en þeir voru með upprunastað krabbameins í nýra , lunga , eggjastokk og í fleiðru ( mesothelioma ) . Einn greindist árið 1992 , tveir árið 1996 og einn árið 1999 og er því eftirfylgnitími þessara einstaklinga orðinn nokkur . Einn sjúklingur var með alnæmi og lést af þeim sökum en hann var einnig með eitlakrabbamein sem orsakaði fleiðruvökvann . Hjá 85 einstaklingum greindist fleiðrubólga eða bandvefsaukning í fyrsta sýni en af þeim reyndust 33 vera með illkynja sjúkdóm sem orsök fyrir vökvasöfnuninni við nánari uppvinnslu . Hjá 25 / 85 fannst engin skýring á vökvasöfnuninni þrátt fyrir ítarlega uppvinnslu en aðrar ástæður , eins og lungnabólga , áverki og hjartabilun , voru sjaldgæfari ( tafla VI ) . Með lokuðu fleiðrusýni var sýnt fram á krabbamein hjá 15 einstaklingum við fyrstu sýnatöku en frumurannsókn á vökva gaf greiningu hjá 25 einstaklingum . Með fleiðrusýni er unnt að greina illkynja vöxt þar sem frumurannsókn nær ekki að sýna fram á hann og öfugt . Í sumum tilfellum geta bæði fleiðrusýnataka og frumurannsókn á vökva greint krabbamein . Með þessum tveim rannsóknaraðferðum var því hægt að sýna fram á krabbamein í fleiðru hjá 31 , eða 56% af þeim sem höfðu illkynja sjúkdóm . Hjá 24 einstaklingum voru aðrar greiningaraðferðir notaðar til að sýna fram á illkynja vöxt ( tafla VII ) . Næmi fleiðrusýnis og frumurannsóknar við greiningu á krabbameini í fleiðru var 56% en næmi fleiðrusýnis eingöngu var 27% og frumurannsóknar eingöngu var 45% ( tafla VIII ) . Hér er um að ræða afturskyggna rannsókn með tiltölulega fáum tilfellum og því ekki hægt að alhæfa um niðurstöður . Karlmenn voru fleiri en konur í þessari rannsókn og langflestir voru núverandi eða fyrrverandi reykingamenn . Meinvörp eru algengasta orsök illkynja æxla í fleiðru greindum með lokaðri fleiðrusýnatöku á Íslandi í þessari rannsókn , þar af eru lungnakrabbamein algengustu krabbameinin , og því næst koma meinvörp frá brjóstakrabbameini en uppruni í öðrum líffærum er sjaldgæfari . Þetta eru svipaðar niðurstöður og í erlendum rannsóknum ( 7 - 10 ) . Frumæxli í fleiðru ( mesothelioma malignum ) reyndust þriðja algengasta krabbameinið sem greindist með lokaðri fleiðrusýnatöku í okkar rannsókn . Einungis þrír sjúklingar greindust með fleiðruberkla á þessu tíu ára tímabili í fleiðrusýni teknu með lokaðri sýnatöku með nál sem barst Rannsóknastofu háskólans í meinafræði og er þetta lægra hlutfall af heildinni en í erlendum rannsóknum ( 7 , 11 - 13 ) . Þessi munur skýrist að einhverju leyti af mismunandi tíðni berkla milli landa sem og því að rannsóknirnar eru gerðar á mismunandi tímaskeiðum . Erlendar rannsóknir hafa sýnt að næmi lokaðs fleiðrusýnis við greiningu krabbameina er á bilinu 29 - 54% ( 7 , 8 , 11 - 16 ) en að næmi frumurannsóknar á fleiðruvökva sé á bilinu 40 - 87% ( 7 , 8 , 14 , 17 ) . Næmi vefjasýnis við greiningu krabbameina í okkar rannsókn er fremur lágt . Næmi frumurannsóknar er heldur hærra , eða 46% , og greinilegt að lokuð fleiðrusýnataka með nál og frumurannsókn á vökva bæta hvor aðra upp . Margir þættir hafa áhrif á mismunandi næmi lokaðrar fleiðrusýnatöku og má þar nefna fjölda sýna sem tekin eru , hvar sýnið er tekið í brjóstholi og ýmis fleiri atriði ( 9 , 18 ) . Fjöldi sýna þar sem ekki fékkst greining á orsökum fleiðruvökvans var 27% af heildarfjöldanum í þessari rannsókn en erlendar rannsóknir hafa sýnt mjög mismunandi tölur hvað þetta varðar , eða allt frá 6 - 50% ( 1 , 8 , 11 , 12 , 19 ) . Af þeim 25 sjúklingum í okkar rannsókn þar sem orsök fleiðruvökvans fannst ekki voru tíu látnir í febrúar 2002 . Hafa þeir allir dáið af öðrum orsökum en krabbameini . Virðist því hætta á illkynja sjúkdómi þegar ekki fæst greining á orsökum fleiðruholsvökva vera lítil eftir uppvinnslu . Þess ber þó að geta að áreiðanleiki dánarvottorða hefur verið dreginn í efa ( 20 ) . Fleiðrubólga eða bandvefsaukning er algengasta greining við fyrstu sýnatöku en orsakir bólgunnar geta verið fjöldamargar . Algengasta orsök fleiðrubólgu og bandvefsaukningar í rannsókn okkar var krabbamein . Ljóst er af rannsókninni að greinist sjúklingur með fleiðrubólgu eða bandvefsaukningu í fleiðru við lokaða sýnatöku er nauðsynlegt að rannsaka hann nánar og fylgja honum vel eftir . Í okkar rannsókn var mjög mismunandi hvaða öðrum greiningaraðferðum var beitt auk töku lokaðs fleiðrusýnis til að greina krabbamein í fleiðru . Líklegt er að það tengist einkennum sjúklinganna og niðurstöðum rannsókna þeirra hvaða greiningaraðferð var notuð . Algengast var að frumurannsókn væri gerð og jók það næmi verulega . Fleiðruspeglun og miðmætisspeglun var einnig beitt . Fleiðruspeglun hefur mun meira næmi til greiningar krabbameina í fleiðru heldur en lokuð fleiðrusýnataka ( 21 ) . Stafar þetta af því að illkynja vöxtur í fleiðru er oftast mjög dreifður og því tilviljun háð hvort lokuð sýnataka lendi á æxlisvexti eða ekki . Með fleiðruspeglun er hægt að sjá æxlisvöxt og taka frá honum sýni . Það vekur því upp þá spurningu hvort fleiðruspeglun eigi ekki að koma í stað lokaðrar sýnatöku . Á undanförnum árum hefur rutt sér til rúms fleiðruspeglun lungnalækna ( medical thoracoscopy ) . Hún krefst ekki skurðstofuaðstöðu heldur má gera hana í aðgerðarstofu og hún er gerð í staðdeyfingu en ekki í svæfingu ( 22 ) . Þessi aðgerð er einfaldari , hættuminni og ódýrari en margar þær greiningaraðferðir sem voru notaðar á sjúklinga í þessari rannsókn til að komast að greiningu . Erfitt er þó að fullyrða um að hún gæti komið í stað allra þeirra greiningaraðferða sem notaðar voru vegna þess hve sjúklingarnir höfðu mismunandi einkenni og mismunandi rannsóknaniðurstöður . Í þessari rannsókn hefur verið sýnt fram á að krabbamein er algengasta orsök fleiðruvökva þar sem fleiðrusýni er tekið með lokaðri nál . Fleiðrubólga og bandvefsaukning eru algengar greiningar við fyrstu sýnatöku og þarf frekari rannsóknir til að fá nákvæmari sjúkdómsgreiningu . Frumurannsókn er gagnleg við greiningu krabbameins í fleiðru og samverkandi með fleiðrusýni . 1 Læknadeild Háskóla Íslands , 2 Rannsóknastofa Háskólans í meinafræði , 3 Lyflækningadeild , Landspítala Fossvogi . Bréfaskipti og fyrirspurnir : Gunnar Guðmundsson , Lyflækningadeild E 7 Landspítala Fossvogi , 108 Reykjavík . Sími 543-6876 , fax 543-6568 . ggudmund@landspitali.is