Inngangur : Frá því farið var að framkvæma mænumyndatökur hefur innlögn á sjúkrahús lengst af verið talin sjálfsögð vegna hættu á hjáverkunum . Mænuástunga var oftast gerð á liðþófabilinu L 3 / L 4 . Einnig var athugað heildarmat á óþægindum svo og hvort farið var að fyrirmælum um eftirmeðferð . Að tveimur sólarhringum liðnum höfðu 33% höfuðverk , 10% ógleði og 36% verk á stungustað . Ályktun : Tíðni hjáverkana vegna mænumyndatöku af lendhrygg , sem framkvæmd var á myndgreiningardeild Sjúkrahúss Reykjavíkur , er innan viðunandi marka . Læknablaðið 2001 ; 87 : 293 - 6 Árið 1919 var mænumyndataka kynnt í fyrsta sinn . Í áranna rás hafa margar gerðir skuggaefna verið notaðar . Fyrstu skuggaefnin höfðu háa tíðni hjáverk-ana og sumar alvarlegar ( 1,2 ) . Eftirlit á sjúkrastofnun hefur því lengst af verið talið nauðsynlegt að rannsókn lokinni ( 3,4 ) . Með nýjum tegundum vatnsleysanlegra skuggaefna hefur tíðni hjáverkana minnkað ( 5 - 8 ) og á seinni árum hafa birst niðurstöður rannsókna þar sem færð eru rök fyrir því að óhætt sé að gera þessar rannsóknir án innlagnar ( 9 - 12 ) . Með síðari ára framförum í myndgreiningu , einkum með tilkomu tölvusneiðmynda og síðar segulómunar , hefur þörfin á mænumyndatöku minnkað . Árið 1997 voru framkvæmdar 262 slíkar rannsóknir á myndgreiningardeild Sjúkrahúss Reykjavíkur ( SHR ) en 241 árið 1999 . Þessi inngrip eru nánast undantekningarlaust gerð sem hluti rannsóknar á lendhrygg sem felst í mænumyndatöku og síðan tölvusneiðmynd en svo er einnig víða annars staðar ( 13,14 ) . Þeirri reglu var lengst af fylgt á Borgarspítalanum og síðar Sjúkrahúsi Reykjavíkur að sjúklingar voru lagðir inn til eftirlits í sólarhring að lokinni mænumyndtöku . Þessu hefur verið breytt og eru rannsóknirnar nú nær undantekningarlaust gerðar án innlagnar . Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tíðni hjáverkana og óþæginda eftir mænumyndatökur af lendhrygg , framkvæmdar á myndgreiningardeild Sjúkrahúss Reykjavíkur , meðal sjúklinga án innlagnar . Sjúklingar , sem vísað var til myndgreiningardeildar Sjúkrahúss Reykjavíkur á fimm mánaða tímabili frá 1. janúar til 31. maí 1995 til mænumyndatöku af lendhrygg , voru beðnir um að taka þátt í þessari rannsókn . Sjúklingar , sem af einhverjum ástæðum þurfti að leggja inn eða lágu inni á sjúkrastofnun þegar rannsóknin var gerð , voru útilokaðir frá þátttöku . Rannsóknin var gerð með vitund og munnlegu samþykki þátttakenda . Allar rannsóknirnar voru framkvæmdar á sama hátt . Ekki var krafist neins sérstaks undirbúnings . Í byrjun var framkvæmd og eðli rannsóknarinnar útskýrð fyrir sjúklingi . Ástunga á mænugöngum var gerð við dauðhreinsaðar aðstæður og oftast á liðþófabilinu L 3 / L 4 en á öðrum liðbilum eftir atvikum . Möguleiki var á skyggningu og var hún notuð ef þess var þörf . Sama tegund og stærð mænunálar var ávallt notuð ( 0,7 mm , 22 G , Quincke ) . Stunga var framkvæmd með sjúkling liggjandi á hlið með hné dregin að bringu eða á grúfu með kodda undir maga . Í einstaka tilfellum var gefin staðdeyfing í húð með Xylocain ` ` 20 mg / ml . Ávallt voru notaðir 15 ml af Omnipaque ` ` 180 mgI / ml . Þannig fengu allir sjúklingar sama magn joðs í mænugöng . Höfuðgafl var reistur í 15 - 20° við inndælingu skuggaefnisins . Auk venjulegarar mænumyndatöku var keila ( conus ) skoðuð með því færa skuggaefni á það svæði . Þetta var gert með því að lækka höfuðgafl . Strax eftir mænumyndatöku var gerð tölvusneiðmynd af lendhrygg . Sjúklingum var vísað á biðstofu og leyft að hreyfa sig að vild að rannsókn lokinni . Sjúklingar voru undir eftirliti á deildinni í þrjár klukkustundir frá mænugangaástungunni . Að þeim tíma liðnum var heimferð leyfð . Engin sérstök fyrirmæli voru gefin um mataræði eða vökvainntöku . Munnleg fyrirmæli voru gefin um hvíld það sem eftir var dags , jafnframt var sjúklingum ráðlagt var að hafa hátt undir höfði þegar lagst var út af . Þeir sjúklingar , sem tóku þátt í þessari rannsókn , fengu þrjá númeraða spurningalista án allra persónuupplýsinga merkta I , II og III . Spurningalista I svaraði sjúklingur fyrir rannsókn og spurningalista II strax að rannsókn lokinni . Spurningalista III svaraði sjúklingur tveimur sólarhringum síðar og póstsendi til myndgreiningardeildarinnar . Í spurningalista I var ástand sjúklings fyrir rannsóknina kannað . Spurt var um höfuðverk , verk í baki , læri / lærum , kálfa / kálfum og var gefinn kostur á já eða nei svari . Þessum einkennum var fylgt eftir með sams konar spurningum í spurningalistum II og III . Ef verkur var fyrir hendi var kannað hvort líðan væri óbreytt eða verri en fyrir rannsóknina . Í spurningalistum II og III var bætt við spurningum um ógleði og verk á stungustað . Ef svarað var játandi í spurningalista III var kannað hvort ástand hefði verið viðvarandi frá rannsókn . Gefinn var kostur á að merkja við já eða nei í hverju tilviki fyrir sig . Beðið var um mat á heildaróþægindum vegna rannsóknarinnar með tvennum hætti í spurningalista II . Annars vegar með því að merkja við eitthvað af eftirfarandi : engin óþægindi , lítil óþægindi , mikil óþægindi og hins vegar með því að gefa einkunn á 10 sm langan , línulegan kvarða ( Visual Analog Scale , VAS ) . Sjúklingarnir settu strik á kvarðann og var einkunn mæld með reglustiku frá núllpunkti að striki . Merki við núllpunktinn samsvaraði engum óþægindum en óbærilegum við töluna 10 . Í spurningalista III var einnig kannað hvort sjúklingar hefðu fengið fyrirmæli um eftirmeðferð og hvort farið hefði verið eftir þeim fyrirmælum . Allar rannsóknirnar voru framkvæmdar af sér-fræðingum í geislagreiningu . Í rannsóknarhópnum var 101 sjúklingur . Einn neitaði þátttöku og eina rannsókn tókst ekki að framkvæma . Rannsóknin tók því til 99 sjúklinga , 56 karla og 43 kvenna . Meðalaldur var 46,8 ár ( 21 - 82 ) . Alls svöruðu 97% spurningalista I , 96% spurn-ingalista II og 89% spurningalista III . Vafasvör voru ekki talin með . Af 86 sjúklingum sem svöruðu sögðust 82 ( 95% ) hafa fengið fyrirmæli um eftirmeðferð . Fjórir sjúklingar töldu sig engin fyrirmæli hafa fengið og einn kvaðst ekki hafa farið að fyrirmælum . Í lok rannsóknarinnar höfðu í heild 44% sjúklinganna kvartað um höfuðverk , 23% um ógleði og 44% um verk á stungustað ( tafla I ) . Enginn hafði þessar kvartanir fyrir rannsóknina ( tafla I ) . Hjá nokkrum byrjuðu einkennin strax að rannsókn lokinni ( tafla I ) . Að tveimur sólarhringum liðnum höfðu 33% höfuðverk , 10% ógleði og 36% verk á stungustað ( tafla I ) . Viðvarandi höfuðverkur var fyrir hendi hjá 19% sjúklinganna og ógleði hjá 1% . Stöðugur verkur á stungustað var fyrir hendi hjá 26% sjúklinganna ( tafla I ) . Fyrir rannsóknina voru 93% sjúklinganna með bakverk , 86% með verk í læri / lærum og 77% með verk í kálfa / kálfum . Strax eftir rannsóknina voru 54% , 71% og 66% með verk í baki , læri / lærum eða kálfa / kálfum ( tafla IIA ) . Að tveimur sólarhringum liðnum höfðu 75% bakverk . Hjá 58% hafði verkurinn verið viðvarandi ( tafla IIA ) . Strax að lokinni rannsókn var verkur óbreyttur í baki hjá 32% en hafði versnað hjá 22% sjúklinganna . Hjá 46% sjúklinganna var verkur í læri / lærum óbreyttur en verri hjá 24% . Verkur í kálfa / kálfum var óbreyttur hjá 45% sjúklinga en verri hjá 21% ( tafla IIB ) . Við mat , gert strax að rannsókn lokinni , töldu 83% sjúklinganna rannsóknina annað hvort vera án óþæginda eða óþægindalitla ( tafla III ) , en 17% sjúklinganna töldu sig verða fyrir miklum óþægindum ( tafla III ) . Mat sjúklinganna á óþægindum , gefið með merkingum á línulegan kvarða , voru á bilinu 0,1 til 7,9 , en meðaltal var 2,2 og miðgildi 1,3 . Þrátt fyrir stöðuga þróun í gerð skuggaefna þá er heildartíðni hjáverkana enn há við mænumyndatöku ( 8 ) . Hins vegar eru þær hjáverkanir sem rekja má beint til þeirra skuggaefna sem notuð eru í dag yfirleitt ekki alvarlegar þó slíkt sé vissulega til ( 8 ) . Fleiri þættir en skuggaefni hafa áhrif . Þekkt er að hvers konar mænugangaástunga , til dæmis til sýnatöku eða deyfingar , getur valdið margvíslegum hjáverkunum ( 15,16 ) . Í rannsókn á inniliggjandi sjúklingum frá 1981 er greint frá því að allt að 64% sjúklinga hafi fengið höfuðverk og 33% ógleði eftir mænumyndatöku ( 17 ) . Í annarri svipaðri rannsókn er greint frá 75% tíðni höfuðverkja ( 4 ) . Þetta er nokkuð hærri tíðni en fram kemur í okkar niðurstöðum . Það gæti skipt máli að eldri gerðir vatnsleysanlegra skuggaefna voru notaðar í þessum rannsóknum . Í samanburðarrannsókn frá 1989 kom fram allt að 50% tíðni höfuðverkja og um 20% tíðni ógleði . Enginn munur var á sjúklingum innan spítala og utan í þessari rannsókn ( 12 ) . Í nýbirtri alþjóðlegri samanburðarrannsókn er greint frá rúmlega 35% tíðni höfuðverkja ( 8 ) . Rannsóknin var gerð bæði á sjúklingum innan spítala og utan . Í yfirlitsgrein frá 1985 ( 18 ) á inniliggjandi sjúklingum er greint frá 19% tíðni höfuðverkjar . Þetta er lægri tíðni en fram kemur í niðurstöðum okkar . Í þremur síðasttöldu rannsóknunum voru notuð sams konar skuggaefni og svipaðri tækni beitt eins og gert var á myndgreiningardeild Sjúkrahúss Reykjavíkur , hins vegar var nokkur breytileiki á eftirmeðferð . Ekki kom fram hvort keila var skoðuð sérstaklega en það var alla jafna gert á myndgreiningardeild Sjúkrahúss Reykjavíkur . Þetta táknar að lækka þarf höfuðgafl til að koma skuggaefni á réttan stað sem eykur nokkuð hættu á höfuðverk ( 17,19 ) . Þess var heldur ekki getið hvort tölvusneiðmynd fylgdi á eftir en slík rannsókn var framkvæmd á öllum sjúklingunum sem þátt tóku í þessari rannsókn , og eykur það enn á þessa áhættu ( 9 ) . Há tíðni höfuðverkjar er því enn fylgifiskur þessarar rannsóknaraðferðar ( 20 ) . Í rannsókn okkar voru aðeins gefin fyrirmæli um hvíld það sem eftir var dagsins en engin sérstök fyrirmæli um rúmlegu eða legu á grúfu . Niðurstöður þessar styrkja því tilgátu , sem sett hefur verið fram , að rúmlega á eftir mænuholsástungu breyti litlu um tíðni höfuðverkja ( 4,21 ) . Orsök höfuðverkjar eftir mænuástungu er ekki alveg ljós . Sennileg skýring er lækkun þrýstings á mænuvökva vegna leka af völdum stungunnar ( 15 ) . Blóðbót , sem er áhrifarík meðferð í erfiðum tilfellum , styður þessa kenningu ( 22 ) . Þannig bendir ýmislegt til að þessi hjáverkun sé að minnsta kosti að hluta til orsök þeirrar tækni sem beitt er fremur en af völdum skuggaefnisins sjálfs . Kvörtun um bakverk á eftir mænugangaástungu er algeng og þá oft talin af völdum stungunnar ( 16 , 23,24 ) . Sýnt hefur verið fram á að enginn munur er á tíðni bakverkja milli sjúklinga innan spítala og utan eftir þessar rannsóknir ( 25 ) . Í rannsókn birtri 1985 er sýnt fram á að 39% sjúklinga kvarta um bakverk á eftir rannsókninni , flestir mildan en nokkrir kvörtuðu um mikinn verk ( 11 ) . Aukning á bakverk í 28% tilvika var niðurstaða annarrar rannsóknar frá 1986 ( 7 ) . Það er sammerkt þessum rannsóknum að ekki er greint á milli verkja vegna stungu eða hugsanlegrar þrýstingsaukningar vegna inndælingar skuggaefnisins . Í athugun okkar kemur fram að þrátt fyrir að flestir hafi verk strax að lokinni rannsókn þá fækkar kvörtunum um verk í baki , læri / lærum eða kálfa / kálfum hjá nokkrum strax að lokinni rannsókn ( tafla IIA ) og það þrátt fyrir inndælingu skuggaefnis . Nokkir höfðu ekki fundið fyrir bakverk að tveimur dögum liðnum . Þetta er athyglisvert og ekki er á því sannfærandi skýring . Þessum sjúklingum var því miður ekki fylgt eftir lengur en í tvo sólarhringa en slíkt hefði verið áhugavert . Þrátt fyrir ítarlega leit höfum við ekki fundið sambærilegar niðurstöður í öðrum rannsóknum . Einkunnagjöf á línulegan kvarða bendir til þess að þrátt fyrir tiltölulega háa tíðni hjáverkana sé rannsóknin ekki til mikilla óþæginda fyrir flesta sjúklinga . Hins vegar eru þessi óþægindi talsverð fyrir hluta þeirra og verður að hafa það í huga . Þakkir til röntgentækna deildarinnar svo og til starfsfólks í afgreiðslu en án hjálpar þeirra hefði rannsóknin ekki verið möguleg . Starfsfólk bókasafns Sjúkrahúss Reykjavíkur fær þakkir fyrir hjálp við öflun heimilda . Örn Smári Arnaldsson forstöðulæknir fær þakkir fyrir góðar ábendingar .