Læknavísindin eru alltaf að koma róti á hugmyndaheim manna . Rætt við Stefán Hjörleifsson lækni og heimspeking í Björgvin Á Haukeland háskólasjúkrahúsinu í Björgvin í Noregi starfar nokkur hópur íslenskra lækna . Einn þeirra er Stefán Hjörleifsson sem stundar rannsóknir við háskólaskor í heimilislækningum . Áður hafði hann tekið inntökupróf í læknisfræði við Háskóla Íslands og staðist það en snerist hugur og hóf nám í heimspeki í staðinn . Að loknu BA-prófi í heimspeki lá leið hans til Björgvinjar þar sem hann lauk prófi í læknisfræði fyrir þremur árum . Menntunar sinnar vegna hefur Stefán verið virkur þátttakandi í umræðum um siðfræði læknavísinda . Undanfarin fjögur ár hefur hann tekið þátt í störfum áhugahóps um siðfræði sem nefnir sig Filosofisk poliklinikk og mætti útleggja " Heimspekileg göngudeild " . Stefán hélt fyrirlestur á ráðstefnu Líffræðingafélags Íslands og Siðfræðistofnunar um lífvísindi sem fram fór hér á landi í september og þá hitti Læknablaðið hann að máli . Fyrst var Stefán beðinn að greina frá starfi Filosofisk poliklinikk . " Þetta er lítill hópur lækna og læknanema í Björgvin sem hefur staðið fyrir opnum fundum um siðfræði mánaðarlega í fjögur ár . Þetta eru kvöldfundir þar sem við fáum góða fyrirlesara og á eftir eru umræður . Áhuginn á þessum málum er mikill því á þessa fundi mæta frá 50 upp í 300 manns , alls konar fólk , læknar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn , nemendur og almenningur . Þarna er tekið á ýmsum málum sem eru ofarlega á baugi í stefnumótun og opinberri umræðu um heilbrigðisþjónustu , einkum þó þá hluti sem ekki tengjast ákveðnum greinum og vilja þar af leiðandi verða dálítið útundan í umræðunni . Á þessum fundum hefur verið rætt töluvert um læknanámið og almennt um tæknivæðingu læknavísindanna en einnig um afmarkaðri mál . Til dæmis höfum við efnt til umræðu um fíkniefnamál þar sem Norðmenn fylgja fremur íhaldssamri og gamaldags stefnu . Þá var húsfyllir og greinilegt að það brunnu margar siðferðilegar spurningar á fundarmönnum . Þessir fundir hafa fest sig í sessi og eru orðnir að einskonar stofnun . Fólk veit að þarna er boðið upp á góða fyrirlestra og reynt að taka á málum í sameiningu . Þarna fer ekki fram neitt rifrildi heldur er fjallað um mikilvæg mál . Nú erum við að undirbúa fund um stjórnun spítala í ljósi þess að í Noregi á að taka upp einþætta stjórnun á sjúkrahúsdeildum . Það er opnað fyrir það að yfirmenn deilda þurfi ekki að vera læknar heldur geta til dæmis hjúkrunarfræðingar eða rekstrarfræðingar orðið yfirmenn þeirra . Þetta er hitamál og við viljum reyna að varpa ljósi á það í hverju góð stjórnun er fólgin . " Erindi Stefáns á ráðstefnu Líffræðingafélagsins og Siðfræðistofnunar nefndist Erfðavísindi og samfélag en í því velti hann fyrir sér víðtækum áhrifum vísinda á samfélagið , ekki bara vegna tilkomu nýrra lækningaaðferða eða lyfja heldur almenn áhrif . " Það má taka dæmi af getnaðarvarnapillunni sem kom fram upp úr 1960 og hafði gífurleg áhrif . Hún veitti fólki frelsi til kynlífs og gjörbreytti viðhorfum okkar til þess . Hún hafði mikil áhrif á jafnréttisbaráttu kvenna sem blossaði upp skömmu síðar , meðal annars vegna þess að pillan beindi athygli fólks að kynlífi kvenna sem legið hafði í þagnargildi fram að því . Við þetta kviknuðu ótalmargar nýjar siðferðilegar spurningar og þannig kom pillan róti á hugmyndaheim mannsins eins og læknavísindin eru raunar alltaf að gera . Ég tel að mannerfðavísindin muni hafa gríðarleg áhrif á hugsunarhátt okkar . Víða erlendis er vinsælt að nota hugtakið " medicalisation " um slík áhrif en það hefur stundum verið þýtt sem sjúkdómsvæðing . Mér finnst betra að nota hugtakið menningarlegar aukaverkanir heilbrigðisþjónustunnar . Allir læknar þekkja aukaverkanir og vita að þær geta birst með ýmsum hætti og oft í allt öðrum hluta líkamans en þeim sem verið er að lækna . Þær geta bæði verið góðar og vondar og mega því alls ekki vera neikvætt hugtak . Menn gera sér oft ekki grein fyrir þeim en þeir sem gera það eru betri læknar fyrir vikið . " Menningarlegar aukaverkanir hafa verið töluvert ræddar upp á síðkastið og rykið dustað af skrifum Ivans Illich frá áttunda áratugnum en hann gaf út fræga bók um þær sem hét Medical Nemesis . Þá var honum ýmist mætt af algeru tómlæti eða mikilli hörku . " Nú eru menn að velta fyrir sér hugmyndum hans eins og sást til dæmis í þemahefti British Medical Journal ( 1 ) í vor . Þar voru menningarlegar aukaverkanir lækninga til umræðu og meðal annars greint frá fyrirbæri sem enskumælandi menn nefna " disease mongery " eða sölumennska með sjúkdóma . Víða er farið að bera á því að lyfjaiðnaðurinn , sérfræðingar úr læknastétt og jafnvel samtök sjúklinga sjái sér hag í því að ýkja öll einkenni sem gætu bent til sjúkdóma . Með því móti er reynt að auka þörfina fyrir meðferð og sölu lyfja . Eitt dæmi sem nefnt var um slíkt var nýtt lyf við skalla hjá karlmönnum sem læknir þarf að ávísa auk þess sem hann stjórnar meðferðinni . Þess eru líka dæmi að menn ýki tölur um algengi og verkanir sjúkdóma . Þannig segir til dæmis í ofangreindu hefti BMJ að á undanförnum árum hafi félagslegur kvíði ( social phobia ) verið " markaðssettur " af mikilli hörku í Ástralíu , en háttsettur yfirmaður tiltekins lyfjafyrirtækis hefur viðurkennt að rangt hafi verið farið með tölur um útbreiðslu sjúkdómsins í því skyni . Tæknivæðing læknisfræðinnar ýtir undir neikvæðar menningarlegar aukaverkanir því fólk fer að líta á sjúkdóma sem tæknilegt vandamál . Það fer að leita til læknis í tíma og ótíma og læknum veitist erfitt að greina á milli þeirra sem eiga við afmarkaða sjúkdóma að etja og hinna sem haldnir eru leiða og tilgangsleysi sem á sér rætur í lífi nútímamannsins . Við því duga engar tæknibrellur . " " Í framhaldi af þessum vangaveltum um tæknivæðinguna hef ég tekið þátt í umræðum við háskólann í Björgvin um það hvernig hægt sé að tryggja það að læknar verði ekki þröngri tæknihyggju að bráð , hvort hægt sé að setja inn í læknisnámið mótvægi við tæknilegum hugsunarhætti . Læknanemum er auðvitað ljóst að þeir eiga að koma vel fram við sjúklinga en það er ekki hægt að kenna siðvit í fyrirlestrasal . Í Bandaríkjunum var komið á fót svonefndum Medical Humanities í flestum læknaháskólum á áttunda áratugnum en þar var reynt að efla siðvit læknanema með því að láta þá lesa heimspeki og bókmenntir . Þetta þykir ekki hafa gefist nægilega vel . Það sem menn hafa verið að komast að er að siðvitið verður til í verklegri þjálfun , það er í sjálfu sér verkleg þekking sem ekki verður lærð af bók . Ég hef sjálfur upplifað hversu erfitt það getur verið að beita tæknilegri kunnáttu sinni og viðhalda samtímis þeirri sýn á sjúklinginn að hann sé mannleg vera . Maður einbeitir sér við að nota tæknina á svipaðan hátt og þegar bifvélavirki gerir við vél í bíl . Munurinn er sá að læknirinn er að fást við mannlega veru og það verður æ erfiðara að hafa það hugfast eftir því sem tækninni fleygir fram . Mér hefur stundum flogið í hug að raunar sé það merkilegt að flestir læknar skuli vera ágætis siðferðisverur , þrátt fyrir námið . Það sýnir að við hljótum að vera skynsemdarfólk í upphafi og að þessi mikla tækniþjálfun megni ekki að skemma okkur . Efling siðvits er ekki á námskrá læknanámsins og kennararnir tala sjaldan um það við nemendur . Áherslan er lögð á raunvísindalegan skilning og tæknilegar aðferðir . " Eins og fram kom í upphafi starfar Stefán við rannsóknir innan vébanda heimilislækningaskorar læknadeildar háskólans í Björgvin . Eins og mörgum er kunnugt er skipulag heimilislækninga í Noregi töluvert ólíkt því sem við eigum að venjast hér á landi . Þar sem Stefán var í heimsókn á Íslandi þegar deila heilsugæslulækna var á forsíðum blaðanna var freistandi að spyrja hann álits á stöðu heimilislækna hér og í Noregi . " Í Noregi halda heimilislæknar uppi öflugri grunnþjónustu og aðrir sérfræðingar viðurkenna að best sé fyrir sjúklinga að leita fyrst til lækna sem eru sérfræðingar í að flokka sjúkdóma . Þau fræði læra engir nema heimilislæknar sem kunna að rýna í væg og óljós einkenni og geta tengt þau við fyrri sjúkdóma viðkomandi sjúklings eða fjölskylduaðstæður hans . Heimilislæknar vísa fólki áfram til annarra sérfræðinga ef þeir telja þörf á því og fá fljótlega frá þeim skýrslu með ráðleggingum um hvað best sé að gera . Sjúklingnum er svo skilað aftur til heimilislæknisins sem annast áframhaldið nema rökstudd ástæða sé til að grípa til annarra úrræða . Sjúklingur er ekki sendur á göngudeild nema heimilislæknirinn ráði ekki við meðferðina . Samstarf sérfræðinga á sjúkrahúsum við heimilislækna er gott og þessir hópar ákveða í sameiningu hvað best sé að ráðleggja sjúklingnum . Skipulag þjónustunnar er líka ólíkt . Opinberar heilsugæslustöðvar þjóna einungis ungbarnaeftirliti og mæðravernd , en flestir heimilislæknar starfa á eigin stofum , oftast tveir til fimm saman . Þeir fá fastar greiðslur sem miðast við höfðatölu sjúklinga sem skráðir eru hjá þeim og þær greiðslur standa undir fastakostnaði við reksturinn . Ofan á það leggjast greiðslur fyrir unnin læknisverk . Aðrir sérfræðingar starfa langflestir á sjúkrahúsum eða göngudeildum en stofurekstur þeirra er mjög takmarkaður . Yfirvöld halda meðvitað niðri fjölda þeirra sérfræðinga sem fá samning um stofurekstur en nokkur brögð eru þó að því í Osló að sérfræðingar reki stofur án samnings . Þar greiða sjúklingar kostnaðarverð fyrir þjónustuna . Til þess að stjórna þessu kerfi er haldið uppi tilvísanakerfi sem virkar vel og sátt ríkir um , " segir Stefán og bætir því við að heimilislæknar njóti mikillar virðingar í Noregi og séu líklega best launaðir allra lækna .