Niðurstöður : Alls greindust 84 með stikilbólgu á árunum 1984 - 2002 , þar af 52 börn ( 62% ) . Á árunum 1999 - 2002 greindust 28 börn , miðaldur var 2 ár og 2 mánuðir . Stikilbólga er alvarleg sýking í slímhúðarþekju holrýma í stikli ( stikilhluta processus mastoideus ) gagnaugabeins . Sýkingin er fylgikvilli miðeyrnabólgu sem er algeng hjá börnum . Áður en sýklalyf komu til sögunnar var algengt að stikilbólga fylgdi í kjölfar miðeyrnabólgu en nýgengi stikilbólgu minnkaði mjög á síðustu öld með aukinni sýklalyfjanotkun ( 1 ) . Samantekt á nýgengi sýkingarinnar hjá börnum í nokkrum Evrópulöndum og í N-Ameríku á árunum 1991 - 1998 sýnir nýgengi í þessum löndum á bilinu 1,2 - 4,2 fyrir hverja 100.000 íbúa . Hæsta nýgengi er lýst í Danmörku og Hollandi en lægst í N-Ameríku og Skotlandi ( 2 ) . Nýgengi sýkingarinnar hér á landi er ekki þekkt . Sýklalyfjaónæmi baktería er vaxandi vandamál víða í heiminum ( 3 ) . Fyrstu pensilínónæmu stofnar pneumókokka ( Streptococcus pneumoniae ) greindust árið 1965 í N-Ameríku ( 4 ) . Hlutfall þeirra hefur verið fremur lágt í N-Evrópu en á Íslandi greindist fyrsti ónæmi stofninn árið 1988 og árið 1993 voru 20% pneumókokka pensilínónæmir og þar af um 80% fjölónæmir ( 5 , 6 ) . Rannsóknir hafa einnig sýnt háa tíðni fjölónæmra pneumokokka hjá yngstu börnunum ( 3 ) . Mikil notkun sýklalyfja er talin helsta orsök vaxandi sýklalyfjaónæmis baktería og á Íslandi var sýnt fram á að börn sem fengið höfðu sýklalyf voru líklegri til að bera pensilínónæma pneumókokka í nefkoki en þau börn sem ekki notuðu sýklalyf ( 3 ) . Flest tilfelli miðeyrnabólgu ganga yfir án meðferðar ( 7 ) . Til að reyna að sporna við útbreiðslu sýklalyfjaónæmis var hafin herferð í byrjun 10. áratugar síðustu aldar í því skyni að draga úr notkun sýklalyfja við miðeyrnabólgu ( 8 ) . Árið 1997 var hlutfall pensilínónæmra pneumókokka komið niður í 12% og notkun sýklalyfja hjá börnum hafði dregist saman um 35% ( 8 ) . Á síðustu árum hafa vaknað spurningar um mögulega aukna tíðni stikilbólgu vegna breyttra viðhorfa til meðhöndlunar á miðeyrnabólgu og grunur leikur á að minnkuð notkun sýklalyfja tengist aukinni tíðni alvarlegra fylgikvilla miðeyrnabólgu ( 9 , 10 ) . Markmið rannsóknarinnar var að kanna nýgengi stikilbólgu á Íslandi síðustu tvo áratugi og hvort fylgni væri á milli nýgengis sýkingarinnar og minnkandi sýklalyfjanotkunar hjá börnum . Einnig var áformað að skoða betur þau tilfelli sem greinst höfðu síðustu árin , einkum klínísk einkenni , rannsóknir og árangur meðferðar . Mynd 1 . Nýgengi stikilbólgu á árunum 1984 - 2002 . Rauða línan sýnir nýgengi hjá fullorðnum og bláa línan nýgengi hjá börnum yngri en 18 ára . Mynd 2 . Sýklalyfjanotkun og nýgengi stikilbólgu hjá börnum á árunum 1989 - 2002 . Aðferðir Úrvinnsla gagna í rannsókninni var þríþætt . Skoðuð var faraldsfræði stikilbólgu á tímabilinu 1984 - 2002 , sjúkraskrár barna sem greinst höfðu með stikilbólgu á árunum 1999 - 2002 voru kannaðar og loks voru tengsl nýgengis stikilbólgu við sýklalyfjaávísanir barna áranna 1989 - 2002 rannsökuð . Fyrir faraldsfræðihluta rannsóknarinnar voru tekin saman þau tilfelli af stikilbólgu ( acute mastoiditis H70 . 0 og unspecified mastoiditis H70 . 9 ) sem greindust á tímabilinu 1.1.1984 til 31.12.2002 á Barnaspítala Hringsins , barnadeild Landakotsspítala , ( síðar barnadeild Borgarspítala í Fossvogi ) og á háls - , nef - og eyrnadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur / Borgarspítala í Fossvogi . Ekki voru teknir með þeir sjúklingar sem greinst höfðu tvisvar með stikilbólgu á innan við 10 daga millibili , þá var litið á seinna tilvikið sem endurkomu sömu sýkingar . Haft var samband við sérfræðinga í háls - , nef - og eyrnalækningum utan höfuðborgarsvæðisins til að kanna möguleg tilfelli annars staðar á landinu . Skoðaðar voru sjúkraskrár barna yngri en 18 ára sem höfðu fengið ofanskráðar greiningar á árunum 1999 - 2002 . Eftirfarandi upplýsingar úr sjúkraskrám voru skráðar : greiningardagur , kyn , aldur , aðdragandi stikilbólgunnar og hvort eyrnabólga hefði greinst fyrir greiningu á stikilbólgu og þá hversu löngu áður og hvort sýklalyf hefðu verið gefin . Skráð voru teikn miðeyrnabólgu og stikilbólgu sem fram komu við skoðun . Upplýsingar um fyrri greiningar eyrnabólgu voru skráðar , það er aldrei greinst með eyrnabólgu , einu sinni eða tvisvar , eða þrisvar eða oftar . Þá var einnig skráður fjöldi systkina og ef sérstök atriði voru í heilsufarssögu . Skráð var lengd legu og hiti fyrstu þrjá legudagana . Einnig voru skráðar upplýsingar um myndrannsóknir í legu og blóðrannsóknir komudag . Skráð var hvort tekin hefðu verið sýni til ræktunar , blóð , sýni úr miðeyra og úr stikilholrýmum og hvort og þá hvaða bakteríur hefðu ræktast . Skráð var sýklalyfjagjöf í legunni , hvaða sýklalyf voru gefin og í hve langan tíma . Skráð var hvort gerð hefði verið hljóðhimnuástunga eða skurðaðgerð á stikli . Nýgengi fyrir hverja 100.000 íbúa var reiknað miðað við heildarmannfjölda annars vegar og hins vegar fyrir einstaklinga undir 18 ára aldri ( aldursbundið nýgengi ) . Notaðar voru tölur frá Hagstofu Íslands um mannfjölda á öllu landinu , sjá vef Hagstofu Íslands www.hagstofa.is Sala sýklalyfja í mixtúruformi á landsvísu var notuð sem mælikvarði á sýklalyfjanotkun hjá börnum . Upplýsingar um söluna fengust í heilbrigðisráðuneytinu ( Eggert Sigfússon , persónul . upplýsingar ) og voru umreiknaðar í ráðlagða dagskammta á hverja 1000 íbúa á dag ( DDD / 1000 íbúa / dag ) . Notuð voru ársfjórðungsmeðaltöl fyrir árin 1989 - 2002 . Gögnum var safnað í töflureikniforritið Excel og voru tölfræðilegir útreikningar gerðir í Excel og SPSS 7.0 . Við tölfræðiúrvinnslu var miðað við marktækt gildi p = < 0,05 . Niðurstöður eru almennt gefnar sem miðgildi ásamt dreifingu , í nokkrum tilfellum sem meðalgildi og staðalfrávik eftir því sem við á . „ Time series analysis “ ( ARIMA ) var notað til að meta breytingar á nýgengi stikilbólgu og ávísunum sýklalyfja á rannsóknartímanum . Pearson tvíhliða fylgnipróf var notað til að kanna tengsl nýgengis stikilbólgu og sýklalyfjanotkunar . Leyfi fyrir rannsókninni fékkst hjá siðanefnd Landspítala og rannsóknin var tilkynnt Persónuvernd . Niðurstöður Faraldsfræði stikilbólgu árin 1984 - 2002 Á 19 ára tímabili ( 1.1.1984 til 31.12. 2002 ) greindust 89 tilfelli af stikilbólgu hjá 84 sjúklingum . Allir einstaklingarnir höfðu komið til meðferðar á sjúkrahúsunum í Reykjavík , ekki reyndust sjúklingar meðhöndlaðir annars staðar . Fimm tilfelli voru endurkoma sömu sýkingar og voru ekki tekin með í úrvinnslu . Meðalfjöldi tilfella á ári var 4,4 ( staðalfrávik 2,5 ár ) . Meðalaldur var 20 ár og 6 mánuðir og miðaldur var 8 ár og 4 mánuðir ( 1 mánaðar - 89 ára ) . Fimmtíu og tveir einstaklingar ( 62% ) voru undir 18 ára aldri en tíu börn voru yngri en 12 mánaða . Kynjahlutfall sjúklinganna var 1 : 1 . Aldursstaðlað nýgengi stikilbólgu hjá börnum yngri en 18 ára var lægst 0,0 en hæst 12,2 / 100.000 / ár . Meðaltal tímabilsins var 4,1 / 100.000 / ár . Aldursstaðlað nýgengi ( fjöldi / 100.000 / ár ) hjá börnum á árunum 1984 - 1988 var 0,8 , á árunum 1989 - 1993 var það 2,5 , á árunum 1994 - 1998 var það 2,7 og á árunum 1999 - 2002 var nýgengið 8,5 . Nýgengi hjá fullorðnum var allan tímann lægra en 2,0 / 100.000 / ár . Nýgengi stikilbólgu á tímabilinu má sjá á mynd 1 . Nýgengi hjá börnum undir 18 ára jókst marktækt ( p < 0,01 ) á tímabilinu en ekki hjá fullorðnum . Meðalnýgengið á tímabilinu var 4,1 . Klínískar upplýsingar um börn með stikilbólgu árin 1999 - 2002 Tuttugu og átta börn yngri en 18 ára greindust með stikilbólgu á árunum 1999 - 2002 og þar af voru 19 drengir ( 68% ) og 9 stúlkur ( 32% ) . Meðalaldur þeirra var 4 ár og 2 mánuðir og miðaldur var 2 ár og 2 mánuðir ( 4 mánaða - 15 ára og 8 mánaða ) . Sextán ( 57% ) barnanna höfðu aldrei áður greinst með eyrnabólgu ( miðaldur 12 mánuðir ) , fjögur ( 14% ) höfðu greinst með eyrnabólgu einu sinni til tvisvar ( miðaldur 18 mánuðir ) og átta ( 29% ) höfðu fengið eyrnabólgu þrisvar eða oftar ( miðaldur 7 ár og 5 mánuðir ) . Ófullnægjandi upplýsingar voru um röraísetningar í sjúkraskrám . Fimm ( 18% ) barnanna höfðu fæðst fyrirburar ( 27 - 36 vikur ) og fjögur þeirra höfðu ekki átt við alvarleg veikindi að stríða eftir útskrift af vökudeild . Einkenni frá öndunarfærum ásamt slappleika og hita höfðu staðið í 1 - 30 daga fyrir greiningu stikilbólgu . Að meðaltali höfðu einkennin staðið í 6,8 ( staðalfrávik 6,1 ) daga fyrir komu ( miðgildi 5,5 ) en misjafnt var hvort börnin höfðu leitað læknis fyrir greiningu og verið meðhöndluð með sýklalyfjum ( tafla I ) . Einkenni við greiningu Háls - , nef - og eyrnalæknar skoðuðu öll börnin við innlögn . Öll börnin höfðu einkenni miðeyrnabólgu nema tvö . Annað barnið var fjögurra mánaða gamalt en hitt níu ára og hafði þremur vikum fyrr fengið rör í bæði eyru . Börnin höfðu haft einkenni stikilbólgu að meðaltali í 1,5 daga fyrir greiningu ( staðalfrávik 1,2 dagar ) . Fimm börn höfðu haft einkenni lengur en einn dag . Í töflu II er greint frá einkennum er börnin höfðu við greiningu . Rannsóknir Blóðsýni var tekið úr öllum börnum komudag en ekki fundust niðurstöður rannsókna hjá einu barni . Hjá 11 börnum ( 41% ) mældist fjöldi hvítra blóðkorna > 15.000 x 109 / L og var það einkum hjá yngstu börnunum . „ C-reaktívt prótein “ ( CRP ) var mælt hjá 24 börnum og var á bilinu 5 - 420 mg / L. Hjá fjórum börnum var það undir 10 mg / L , hjá fimm börnum á bilinu 10 - 40 mg / L og yfir 40 mg / L hjá 15 börnum . Sökk var mælt hjá níu börnum og var á bilinu 9 - 102 mm / klst . Tölvusneiðmynd af eyrum og höfði var tekin hjá 13 börnum . Þétting í stikilholrýmum sást hjá öllum og beinskemmdir hjá þremur . Bakteríur ræktuðust í sýnum frá hlust , úr miðeyra og / eða frá stikilholrými frá 14 börnum en frá fimm ræktuðust engar bakteríur . Blóðræktanir voru gerðar hjá 11 börnum og voru allar neikvæðar . Strok úr hlust var jákvætt í fjórum sýnum af fimm og úr miðeyra í 10 sýnum af 17 . Eitt sýni af þremur úr stikilholrými var jákvætt . Hjá níu börnum var ekki tekið neitt sýni til ræktunar . Í fjórum tilvikum ræktaðist Streptococcus pneumoniae , í tveimur Pseudomonas aeruginosa og blönduð flóra í fimm tilvikum . Þrettán börn ( 46% ) höfðu fengið sýklalyf við miðeyrnabólgu fyrir greiningu stikilbólgu en fimm höfðu ekki fengið sýklayf við greindri miðeyrnabólgu . Alls greindust átta börn ( 29% ) með fylgikvilla eftir stikilbólguna . Fjögur greindust með ofvöxt þekjufrumna í miðeyra , þrjú með graftarpoll yfir stikli , þrjú með beinskemmdir í stikilholrými , tvö með beinskemmdir í miðeyra og eitt með andlitstaugarlömun . Meðferð Börnin lögðust öll inn til meðferðar og var meðallegutími 7,6 dagar ( staðalfrávik 3,1 dagar ) . Öll börnin fengu sýklalyf í æð og sjö fengu tvær tegundir sýklalyfja . Sem fyrsta lyf fengu 13 ( 46% ) börn ceftriaxone og 12 ( 43% ) cefuroxime . Gerð var hljóðhimnuástunga hjá 17 ( 61% ) en fimm ( 18% ) börn fóru í aðgerð á stikli í legunni eða dagana eftir útskrift . Breytingar á nýgengi stikilbólgu og ávísunum sýklalyfja hjá börnum á árunum 1989 - 2002 sést á mynd 2 . Nýgengi stikilbólgu jókst marktækt á tímabilinu ( p < 0,05 ) og á sama tíma fækkaði ávísunum sýklalyfja hjá börnum marktækt ( p < 0,05 ) . Marktæk fylgni var á milli minnkandi sýklalyfjanotkunar og vaxandi nýgengis stikilbólgu ( r = -0,68 ; p = 0,007 ) . Umræður Á árunum 1989 - 2002 jókst nýgengi stikilbólgu hjá börnum á Íslandi marktækt samfara minnkandi sýklalyfjanotkun . Marktæk fylgni var á milli vaxandi nýgengis stikilbólgu og minnkandi sýklalyfjanotkunar á tímabilinu . Niðurstöðurnar geta því bent til þess að í kjölfar breyttrar meðferðar við miðeyrnabólgu hafi tíðnin á stikilbólgu aukist . Mælikvarðinn á sýklalyfjanotkun barna sem notaður er í þessari rannsókn er dálítið óviss . Á þeim tíma sem rannsóknin náði til var skráningu lyfjagjafa hér á landi þannig háttað að ekki var hægt að fá nákvæmar upplýsingar um sýklalyfjanotkun hjá börnum . Sú aðferð var því valin að að skrá sölutölur á mixtúrum sem sýklalyfjanotkun hjá börnum . Þar sem að þessi aðferð var notuð öll ár rannsóknarinnar má því ætla að samanburður milli ára gefi raunhæfa mynd af þróun notkunarinnar . Styrkur rannsóknarinnar liggur hins vegar í því að þar sem að stikilbólga er alvarlegur sjúkdómur og misgreining því ólíkleg má ætla að flest tilfelli á Íslandi hafi náðst með í rannsóknina . Nýgengi stikilbólgu á hverja 100.000 íbúa hér á landi yngri en 18 ára var lægst 0,0 og hæst 12,2 árið 1999 . Meðaltal yfir allt tímabilið var 4,1 . Í samantekt á stikilbólgu í mörgum löndum Evrópu , N-Ameríku og Ástralíu kemur fram að nýgengi er 0,5 - 4,2 fyrir hver 100.000 börn 14 ára og yngri ( 2 ) . Nýgengi fyrir börn 14 ára og yngri á Íslandi á árunum 1991 - 1998 var 3,3 ( 0,0 - 6,2 ) . Í Hollandi er nýgengið 3,8 en það er með því hæsta sem sést í heiminum en einungis 31% barna í Hollandi fá sýklalyf við miðeyrnabólgu ( 2 ) . Af þeim 18 börnum sem í okkar rannsókn fóru til læknis fyrir greiningu stikilbólgunnar og greindust með miðeyrnabólgu fengu 72% sýklalyf . Helmingur barnanna sem greindust á árunum 1984 - 2002 voru undir þriggja ára aldri og 24 ( 46% ) voru undir tveggja ára aldri . Það er í samræmi við erlendar rannsóknir ( 9 - 15 ) . Drengir voru 58% . Í mörgum erlendum rannsóknum er hlutfall drengja hærra en stúlkna , allt að 69% , og er það talið skýrast af því að drengir fá frekar eyrnabólgu ( 12 , 13 , 16 - 19 ) . Af þeim börnum sem greindust á árunum 1999 - 2002 höfðu 57% barnanna aldrei greinst áður með miðeyrnabólgu . Sum eru ef til vill of ung til að hafa haft endurteknar eyrnabólgur og yngstu börnin virðast oft fá stikilbólgu án þess að hafa á undan haft einkenni miðeyrnabólgu ( 12 , 13 , 20 ) . Yngri börnin höfðu einnig skemmri sögu um veikindi fyrir greiningu stikilbólgunnar . Svo virðist sem eldri börn sem fá stikilbólgu hafi oft sögu um þrálátar eyrnabólgur áður . Tæplega helmingur barnanna höfðu fengið sýklalyf við miðeyrnabólgu . Ýmsar tilgátur hafa verið um það hvers vegna sýklalyfjameðferð við miðeyrnabólgu dugar oft ekki til að koma í veg fyrir stikilbólgu . Ein er sú að gera þurfi hljóðhimnuástungu í fleiri tilfellum en gert er til að hleypa greftri út úr miðeyra ( 18 ) . Aðrar eru þær að ekki sé valið rétt sýklalyf eða það gefið í of skamman tíma eða í of lágum skömmtum og meðferðarheldni geti verið ábótavant ( 13 ) . Einnig getur sýklalyfjameðferð sem gefin er við miðeyrnabólgu nægt til að skyggja á einkenni stikilbólgu án þess að uppræta hana ( 18 ) . Það er hins vegar ekki einfalt að greina þessi tilfelli frá nema með nákvæmri skoðun og ef til vill rannsóknum . Margir þættir geta haft áhrif á framvindu sjúkdómsins : aldur , ónæmissvar og gerð bakteríu sem veldur sýkingunni ( 18 ) . Ekki var leitað til læknis með hluta barnanna fyrir greiningu . Þó höfðu þau langflest haft einkenni í nokkurn tíma áður en stikilbólgan greindist . Mikilvægt er að gera sér grein fyrir áhrifum ómarkvissrar notkunar sýklalyfja en jafnframt að það komi ekki í veg fyrir að leitað sé með börnin til læknis ef þörf er á . Ómarkviss notkun sýklalyfja getur valdið aukinni útbreiðslu ónæmra stofna baktería og erfiðleikum við meðferð ýmissa sýkinga . Umræða um ranga notkun sýklalyfja og breyttar leiðbeiningar um notkun þeirra við miðeyrnabólgu og sýkingum í efri öndunarvegi hjá börnum hér á landi virðast hafa gefið góðan árangur í að hefta útbreiðslu ónæmra pneumókokka ( 3 , 6 ) . Helstu niðurstöður rannsóknarinnar eru þær að nýgengi stikilbólgu hjá börnum hefur aukist síðustu tvo áratugina , einkum síðustu ár rannsóknarinnar , og fylgni var á milli vaxandi nýgengis og minnkandi sýklalyfjanotkunar hjá börnum á tímabilinu 1989 - 2002 . Einkenni , greining og meðferð stikilbólgu voru í aðalatriðum sambærileg við það sem gerist erlendis og sjúklingahópurinn einnig . Erfitt að túlka niðurstöður rannsóknarinnar með tilliti til þess hvort breyta skuli meðferð á miðeyrnabólgu . Vissulega geta þær gefið tilefni til þess að endurskoða sýklalyfjagjöf þar sem hluti barnanna hafði greinst með miðeyrnabólgu en ekki fengið sýklalyf . Hins vegar eru börnin fá miðað við þann fjölda barna sem fær miðeyrnabólgu og þarfnast ekki sýklalyfja . Niðurstöðurnar styðja að vert sé gefa vissum áhættuhópum sýklalyf við miðeyrnabólgu . Börn undir tveggja ára aldri ætti að meðhöndla því þau fá oftar stikilbólgu en eldri börnin . Eldri börn með sögu um þrálátar eyrnabólgur eru einnig í áhættu . Mörg börn í rannsókninni höfðu haft einkenni frá eyrum í langan tíma sem benti til þess að miðeyrnabólgan gengi hægt eða ekki yfir án meðferðar . Mikilvægt er að nota sýklalyf á réttan hátt til að koma í veg fyrir alvarlega fylgikvilla , velja rétt lyf á réttum tíma og gefa þau í réttum skömmtum . Við þökkum Eggerti Sigfússyni í heilbrigðisráðuneytinu fyrir upplýsingar um sýklalyfjanotkun og aðstoð við úrvinnslu þeirra og Ragnari Friðriki Ólafssyni tölfræðingi fyrir aðstoð við tölfræðiúrvinnslu . Þá þökkum við fjölmörgu starfsfólki Landspítala sem hefur gert þessa rannsókn mögulega , læknariturum á Barnaspítala Hringsins og háls - , nef - og eyrnadeildinni og starfsfólki sjúklingabókhalds , tölvudeildar og skjalasafns . Sérstakar þakkir fær Inga Lóa Haraldsdóttir . Þá þökkum við rannsóknarhópnum á Barnaspítalanum og kvennadeild Landspítala fyrir skemmtilega og gagnlega umræðufundi . Síðast en ekki síst þökkum við Óskari Halldórssyni fyrir tölvuaðstoð .