Tillögur nefndar um öryggismál sjúklinga 1 . Gera þarf framvirka rannsókn á umfangi og alvarleika mistaka í íslensku heilbrigðiskerfi . Að þessari rannsókn þurfa að koma þær stofnanir og fyrirtæki sem veita læknisþjónustu en auk þess er eðlilegt að Læknafélag Íslands og hugsanlega fleiri verði aðilar á einn eða annan hátt að þeirri rannsókn . Í framhaldi af slíkri rannsókn þarf að bregðast við þeim ábendingum sem rannsóknin leiðir af sér og yrði það hlutverk viðkomandi stofnana og heilbrigðisyfirvalda . 2 . Koma þarf á skráningarkerfi innan allra heilbrigðisstofnana , opinberra sem einkarekinna . Mikilvægt er að það verði uppbyggt á sama hátt alls staðar svo auðvelt verði að fá sambærilega mynd af ástandinu á hverjum tíma . Það er álitamál hvort búa eigi til eitt kerfi fyrir alla ( miðlægan gagnagrunn ) og þarf það að ræðast frekar . Full trygging verði þó á nafnleynd hvernig sem kerfin verða uppbyggð að öðru leyti . 3 . Vinna þarf að hugarfarsbreytingu þar sem gengið verði út frá því að mistökin séu fremur kerfislæg en persónuleg og brugðist við í samræmi við það . Á sama tíma verði viðhaldið þeim farvegi sem Landlæknisembættið hefur fyrir kvartanir vegna alls sem misfarist getur svo sem verið hefur . 4 . Koma þarf upp virku samstarfi milli þeirra sem málið varðar . Ekki er rétt á þessu stigi að ákveða hvernig því skal háttað en lagt til að haldið verði málþing með þátttöku LÍ , FÍH , sjúklingasamtökum og hugsanlega öðrum . Á því málþingi verði málefnið reifað og kannað hver er hugur aðila til frekara samstarfs . Hugsanlega má koma á formlegu samstarfi eins og er í Danmörku þar sem samtök um öryggismál hafa verið stofnuð . 5 . Læknanemar þurfa að fá undirbúning undir það að takast á við aðstæður þar sem óhapp hefur orðið og þeir eru aðilar málsins á einhvern hátt . Eðlilegt er að þetta sé gert innan kennslu um samskipti læknis og sjúklings . 6 . Sérgreinafélög þurfa að taka upp umræðu um öryggi sjúklinga sem miðast við eðli þeirra sérgreina . 7 . Læknar sem eru aðilar að óhappi verða að fá tilhlýðilegan stuðning . Best er ef komið er á skipulegri , fordómalausri skoðun á öllum óhöppum innan viðkomandi deildar .