État des lieux de la formation initiale de l’internat d’oncologie après la quatrième vague pandémie de la COVID-19 : une enquête AERIO-SFJRO
Le diplôme d’études spécialisées (DES) en oncologie est une création récente, datant de 1989, qui est née dans le but de former des cancérologues à une approche multidisciplinaire et innovante. L’Association pour l’enseignement et la recherche des internes d’oncologie (AERIO) puis la Société française des jeunes radiotherapeutes oncologues (SFJRO) ont été fondées quelques années plus tard afin de proposer un complément de formation théorique à l’enseignement du DES . Depuis, l’internat d’oncologie a été marqué par la réforme du troisième cycle des études médicales de 2017, introduisant ou renforçant plusieurs concepts forts : division de l’internat en trois phases (socle, approfondissement, consolidation), création de deux options précoces à partir de la phase d’approfondissement (oncologie médicale et oncologie radiothérapie), réaffirmation du droit aux deux demi-journées de formation, 48 heures de travail hebdomadaire au maximum, contrats de formation, etc. Ainsi, l’année 2021 a vu la rentrée des tout premiers « docteurs juniors » en oncologie . L’offre de formation théorique universitaire, qui s’est fortement accrue sur la dernière décennie, est désormais structurée de la manière suivante : cours nationaux organisés par le Collège national des enseignants de cancérologie (CNEC), cours de DES à l’échelle régionale, modules d’e-learning sur la plateforme SIDES NG (vidéos de cours sur la cancérologie) et enseignements pratiques dispensés lors des stages. La pandémie de COVID-19 a secoué le monde médical, y compris les enseignants, les internes et l’organisation de la formation théorique comme pratique. Notre précédente enquête sur le ressenti de la crise COVID-19 auprès des internes d’oncologie français a rapporté une diminution du volume des cours chez 92,7 % des internes et la rencontre de problèmes éthiques chez 70,4 % d’entre eux. L’offre de formation est un sujet de préoccupations pour les internes, mais également les étudiants en médecine plus jeunes qui se destinent à cette spécialité. Or, une récente enquête de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) sur la cohorte 2017–18 retrouvait un taux de « droits au remords » en oncologie de 8,8 % avec une perte de quatorze internes . De plus, alors que le rang médian de choix de l’oncologie aux épreuves classantes nationales (ECN) entre 2017 et 2020 était compris entre 1312 e et 1520 e , il est descendu en 2021 à 1910 e sans qu’une variation importante des postes offerts ne survienne (entre 117 et 121 sur ces années). Par conséquent, nous avons souhaité réaliser une enquête pour estimer l’état de la formation des internes en oncologie français et les déterminants d’attractivité de l’oncologie pour les internes. 

Il s’agissait d’une enquête descriptive transversale, réalisée du 10 au 21 novembre 2021 auprès de la population des internes d’oncologie français. Un sondage de type Google Form® (Mountain View, USA), a été diffusé par mail et via les réseaux sociaux aux adhérents de l’Association pour l’Enseignement et la Recherche des Internes d’Oncologie (AERIO) et de la Société Française des Jeunes Oncologues Radiothérapeuthes (SFJRO). Les réponses étaient basées sur le volontariat et concernaient tous les internes du DES d’oncologie, quelle que soit leur option précoce (oncologie médicale ou oncologie radiothérapie) ; la subdivision d’affectation et l’ancienneté. Les statistiques étaient uniquement descriptives et réalisées sur Microsoft Excel® (Redmond, USA). Le questionnaire est disponible dans l’ . 

Cent soixante-quatre internes ont répondu à l’enquête, soit 27,6 % des internes du DES en activité. Leurs caractéristiques sont présentes dans le . La population est représentative de l’ensemble des internes d’oncologie français : 60,4 % de femmes, âge moyen de 26,8 ans et semestre moyen de 5,7, allant du premier au dernier . Soixante-quatre pour cent des répondants étaient en option précoce oncologie médicale, contre 32,3 % en oncologie radiothérapie et 3,7 % indécis sur leur choix. La majorité des villes était représentée, avec une prépondérance de celles bénéficiant d’un nombre important de postes à l’ECN : Paris 19,5 %, Lille 12,2 %, Caen 7,9 %, Bordeaux 6,7 % et Strasbourg 6,1 % notamment. En ce qui concerne les stages proposés, l’offre était importante en oncologie médicale, 72,6 % des internes déclarant avoir accès à 5 terrains de stage ou plus différents, tandis que celle-ci était plus réduite en oncologie radiothérapie, 57,3 % des internes déclarant n’avoir le choix que parmi 3 terrains de stage voire moins. La diversité de ces stages était satisfaisante, 93,3 % des internes déclarant avoir accès à des centres hospitaliers (CH) périphériques, 92,1 % des centres hospitaliers universitaires (CHU), 86,6 % des centres de lutte contre le cancer (CLCC), 40,9 % des centres privés à but lucratifs et 25,6 % des établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) hors CLCC. Les résultats à propos de l’offre de formation théorique sont présentés dans le . Pour 85,4 % des internes, des cours ou des séances de bibliographies étaient organisés lors du stage, de manière hebdomadaire pour 47,9 % d’entre eux. Ces enseignements étaient majoritairement dispensés dans les CLCC (77,1 %) et les CHU (60,7 %). Le niveau de satisfaction était élevé, évalué à 4,3/6. Ces cours étaient majoritairement réalisés par des internes en plus des seniors (53,6 %) et par des internes seuls (35,7 %). L’encadrement était évalué comme suffisant pour 64,8 % des internes. Soixante-treize, huit pour cent des internes déclaraient avoir accès à des cours de DES régionaux, de manière mensuelle (34,7 %) ou trimestrielle (31,4 %). Le format préférentiel était hybride (47 %), plus fréquent que le « présentiel » (32,5 %) et le « virtuel » exclusif (20,5 %). Le niveau de satisfaction était de 3,9/6. Au sujet des cours sur la plateforme SIDES NG, la satisfaction sur le volume de cours était de 4,0/6 et celle sur le format et le contenu était de 3,5/6. Des problèmes techniques (décalage son-image, lien mort, etc.) étaient rapportés comme survenant occasionnellement dans 39,6 % des cas et fréquemment dans 36,2 % des cas. Seuls 3,4 % des internes affirmaient ne jamais en rencontrer. Les principales raisons évoquées pour le manque d’assiduité à ces cours étaient le manque de temps (74,1 %), le manque d’habitude (45,9 %) et le manque de cadre (objectif, deadline) (45,2 %). Des cours nationaux du CNEC étaient souhaités selon un format mensuel pour 50,6 % des internes. Le format préférentiel serait soit distanciel, en soirée de semaine (49,4 % des internes) ou en distanciel, en journée de semaine (48,8 % des internes). Les thèmes choisis par au moins 55 % des internes étaient les suivants : thérapies ciblées (67,7 %), immunothérapie (62,8 %), chimiothérapie (59,8 %), prise en charge en situation oligométastatique (57,9 %), cancer du poumon (55,5 %). La liste complète est disponible dans le . La demi-journée de formation universitaire était accessible à la fréquence légale pour seulement 5,5 % des internes en stage d’oncologie médicale et 32,9 % en stage d’oncologie radiothérapie. Elle n’était jamais accessible pour 47,9 % des internes en stage d’oncologie médicale et 25,6 % en stage d’oncologie radiothérapie. La demi-journée de formation en autonomie était accessible à la fréquence légale pour 5,5 % des internes en stage d’oncologie médicale et 26,2 % en stage d’oncologie radiothérapie. Elle n’était jamais accessible pour 68,9 % des internes en stage d’oncologie médicale et 41,5 % en stage d’oncologie radiothérapie. 18 % des internes ont répondu n’avoir jamais accès à leurs demi-journées, 42,7 % rarement et 28 % de temps en temps. 21,7 % des internes disaient pouvoir se libérer pour un cours moins d’une fois sur deux et 1,9 % jamais. Les données détaillées sont disponibles dans le . Les facteurs principaux d’attractivité de l’internat en oncologie sélectionnés par les répondeurs, détaillés dans le , étaient le dynamisme scientifique (91,9 %), la richesse clinique (82 %) et l’approfondissement des connaissances (78,9 %). Ceux limitant l’attractivité étaient la lourdeur psychologique (64 %), la charge administrative hospitalière trop importante (48,2 %), des horaires de travail trop lourds (47 %) et une trop grande présence en secteur d’hospitalisation (44,5 %). Parmi les mesures qui pourraient rendre l’internat plus attractif, les plus citées étaient : le respect des journées de formation (88,4 %), un plus grand accès à la consultation (75 %), une majoration de la formation théorique (74,4 %), un plus grand accès aux congrès (72,6 %) et le respect des 48 heures de travail hebdomadaire (50,6 %). En termes d’évaluation de la formation initiale pour préparer à l’exercice futur, 10 % des internes déclaraient qu’elle les préparait sereinement, 66,5 % correctement et 23,2 % difficilement. Pour l’installation en post-internat, 51,8 % des internes rapportaient n’avoir aucun accompagnement ou conseil d’un senior. Enfin, seuls 4,6 % et 7,4 % des internes jugeaient la SFJRO et l’AERIO comme inutiles dans leur formation. 

L’état des lieux de la formation pour l’internat d’oncologie révèle une offre de formation globale satisfaisante bien qu’hétérogène. En effet, malgré tous les dispositifs en place, entre 15 et 25 % des internes n’ont pas de cours en stage, pas de cours de DES régionaux, ne peuvent se libérer pour un cours que moins de la moitié du temps et ne se sentent pas bien préparés pour leur exercice futur. Les modalités d’e-learning, qui sont pourtant accessibles à tous, sont celles qui présentent les scores de satisfaction les plus faibles. Ainsi, un axe de progression pour l’homogénéisation de la formation pourrait être le renforcement de l’offre nationale et régionale de cours, par exemple avec des initiatives telles que les « nocturnes du CNEC » expérimentées en 2021, où un thème particulier a pu être abordé sous forme de cas cliniques pour tous les internes du DES d’oncologie. Il existe également une minorité d’internes insatisfaits de l’apport de l’AERIO et de la SFJRO, pouvant signaler que la diversité et le volume des compléments (congrès de rentrée, cours nationaux, webinaires thématiques) proposées par ces acteurs sont encore à étoffer ou que les internes en question bénéficient d’une formation universitaire suffisante. En comparant avec les autres études similaires, on peut noter des constantes mais aussi des évolutions. Ainsi, en 2007 , 85 % des internes d’oncologie souhaitaient bénéficier de plus d’encadrement par un senior. Dans notre enquête, une minorité (35,4 %) déclarait un manque d’encadrement. De plus, dans une étude évaluant le ressenti des internes en oncologie durant la crise du COVID en 2020 , 74,3 % des internes déclaraient se sentir soutenus par leurs seniors. Ces résultats suggèrent que l’encadrement par un sénior des internes en oncologie s’est améliorée ces dernières années. Une tendance inverse semble se dessiner pour la formation théorique. Alors qu’en 2007 , 95 % des sondés étaient satisfaits de leur formation théorique, dans notre enquête seuls 18 % des internes déclaraient leur formation théorique comme un facteur d’attractivité. Cela peut s’expliquer par l’impact de la pandémie sur l’organisation des cours, mais aussi par la multiplication des thérapies et des connaissances qui sont à apprendre pour un interne en oncologie. L’accès aux demi-journées de formation, pourtant une obligation de l’interne d’après la législation, est très restreint en oncologie. En effet, seuls 5,5 % des internes en stage d’oncologie médicale et 26 à 32 % des internes en stage d’oncologie radiothérapie déclarent en bénéficier à la fréquence légale. Il s’agit pourtant là d’une demande majeure des internes (88,4 %) qui était déjà présente en 2007 où 88 % des internes souhaitaient avoir plus de temps sur leur temps de travail dédié à la formation théorique. Ce point était également évoqué en 2000 où les membres fondateurs de l’AERIO déploraient le manque de temps dédié à la formation théorique . Les raisons d’attractivité de l’oncologie semblent être toujours les mêmes, puisqu’en 2007 et 2013 , le caractère transversal et innovant avec une forte stimulation intellectuelle étaient également plébiscités. Parmi les freins à l’attractivité de la spécialité, la principale crainte en 2013 était la charge de travail, résultat retrouvé dans notre enquête auprès des internes de phase socle en 2021 ; dans notre enquête c’est la lourdeur psychologique inhérente à la spécialité qui est décrite largement en tête comme un frein. Cela pourrait être une conséquence de la pandémie, où notre précédente enquête sur son impact mettait en évidence 32 % d’anxiété, 17 % de dépression et 36,1 % d’épuisement au travail chez les internes d’oncologie français. Une récente enquête sur une population de 11 754 étudiants en médecine dont 3764 internes retrouvait des chiffres similaires avec 41 % de symptômes anxieux et 14 % de symptômes dépressifs . Bien que l’oncologie soit réputée difficile du fait d’une proximité avec la mort et la détresse des patients, le mal-être semble être global dans un contexte de pandémie et de limitations des moyens hospitaliers. Le temps de travail quant à lui ne semble pas évoluer de manière majeure, puisqu’en 2007 les internes rapportaient 50 heures de travail médian hebdomadaire , en 2019 l’enquête de l’InterSyndicale Nationale des Internes (ISNI) rapportait 53,33 heures de travail par semaine en moyenne pour les internes en oncologie , et en 2021 la majorité des internes de phase socle (68 %) déclaraient 45 à 55 heures de travail hebdomadaire . Notre enquête a comme principale limitation l’échantillon relativement réduit de la population des internes, basé sur le volontariat. Ainsi, il subsiste toujours un risque que les personnes les plus insatisfaites aient été les plus motivées à répondre au questionnaire, bien que l’échantillon présente des caractéristiques similaires à celles de la population des internes. 

Cette enquête, réalisée dans un contexte de pandémie ayant précédemment déstabilisée l’offre de formation , montre une demande importante des internes pour une plus grande formation théorique. Les demi-journées de formation, bien que prévues par la législation sur le temps de travail des internes, sont toujours très difficilement accessibles : jamais pour près d’un interne sur deux en stage d’oncologie médicale et un interne sur quatre en radiothérapie. Quatre cinquièmes des internes bénéficient d’enseignement dans les services et en sont majoritairement satisfaits. Ces formations théoriques sont hebdomadaires pour près de la moitié d’entre elles. Les cours de DES régionaux et sur SIDES NG répondent globalement aux attentes des internes, en dépit de problèmes techniques fréquents. Notre formation doit tendre vers une meilleure équité, une fraction d’internes (15 à 25 %) n’ayant toujours pas accès à un enseignement sur leur terrain de stage ou lors des cours régionaux organisés dans le cadre du DES. Des données du CNEC tendent à montrer que l’assiduité aux cours SIDES NG en e-learning fait défaut, les attentes des internes sur ce sujet mériteraient ainsi d’être questionnées. À propos de l’attractivité de notre formation, le levier mis en avant par les internes est la libération de temps dédié à la formation lors des horaires de travail ouvrables. Près des trois quarts des internes sont convaincus qu’un plus grand accès à la consultation, un développement de la formation théorique et une meilleure accessibilité aux congrès rendraient l’internat d’oncologie plus attractif. Le principal frein restant la lourdeur psychologique en lien avec l’internat d’oncologie que des initiatives tournées vers la santé mentale des internes permettraient de compenser. Nos propositions pour l’amélioration de la satisfaction des internes sont : le respect strict des demi-journées de formation, la restauration de cours de DES régionaux dans la minorité de ville qui en sont dépourvues dans un cadre suggéré par le CNEC afin de limiter l’hétérogénéité de l’enseignement, la poursuite de l’initiative du CNEC des soirées de formations nocturnes, le soutien aux revendications de valorisation des carrières universitaires et d’augmentation de moyens pour les universités et les services accueillants des étudiants. 

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. 

