Nachhaltigkeit in der Augenheilkunde
Um die Herausforderungen der Klimakrise für die menschliche Gesundheit und die Versorgungsqualität zu adressieren, ist neben einer globalen Perspektive eine differenzierte lokale Betrachtung mit den jeweils zur Verfügung stehenden Ressourcen essenziell . So können passgenaue regionale Strategien etabliert und evaluiert werden, um klimaresistente Gesundheitssysteme mit Möglichkeiten für Präventions- und Steuerungsmaßnahmen sicherzustellen . Dennoch ist eine Anpassung an die globale Temperaturerhöhung nur begrenzt möglich. Diese Grenze wird für manche menschliche und ökologische Systeme bereits bei 1,5 Grad Erderwärmung erreicht. Mit einer größeren Temperaturerhöhung sinkt die Anpassungsfähigkeit bzw. steigen der technische und finanzielle Aufwand für adaptive Ansätze. Auch wenn die gesundheitlichen Auswirkungen der Klimakrise in wohlhabenderen Ländern geringer ausfallen als in ärmeren Ländern, ist eine Anpassung des deutschen Gesundheitssystems an die Klimakrise unumgänglich. Allgemeine Maßnahmen zur Resilienzsteigerung müssen u. a. Hitzeaktionspläne, einen erweiterten Katastrophenschutz, den Aufbau adaptiver Fähigkeiten und bauliche Maßnahmen einschließen, um Patienten, Personal und Technik gegen extreme Wetterereignisse zu schützen . Während Mitarbeitern für kurzfristige Extremtemperaturen z. B. Kältewesten zur Verfügung gestellt werden können, sind langfristige Extreme nur durch wiederum energie- und emissionsintensive kältetechnische Anlagen zu kompensieren. Daher sind zusätzliche Anstrengungen zur Begrenzung der Temperaturerhöhung unerlässlich. Eine Anpassung des deutschen Gesundheitssystems an die Klimakrise ist unumgänglich Das Auge ist aufgrund seiner anatomischen und physiologischen Beschaffenheit mit lichtdurchlässigen Medien und freiliegender Schleimhaut direkt Klima- und Umweltveränderungen ausgesetzt. Bei steigenden Lufttemperaturen, zunehmender Trockenheit und vermehrtem Feinstaub ist eine verstärkte Inzidenz ophthalmologischer Volkskrankheiten wie des Sicca-Syndroms oder der allergischen Konjunktivitis wahrscheinlich . Eine vermehrte Exposition beispielsweise gegenüber UV- und kurzwelligem Licht kann sich begünstigend auf die Entstehung von Katarakten, Lidtumoren, Bindehautneoplasien, Pterygien oder der klimatischen Tropfenkeratopathie auswirken und einen potenziell toxischen Effekt auf die Netzhaut haben . Auswirkungen der Klimakrise betreffen somit die augenärztliche Routine und müssen in der Forschung berücksichtigt und in die Aus- und Weiterbildung integriert werden. So sind Aufklärungsinitiativen über (Umwelt‑)Ursachen und präventive Maßnahmen, eine Klärung von (z. B. genetischen) Dispositionen sowie entwicklungspolitische Initiativen zum Aufbau einer globalen ophthalmologischen Versorgung notwendig. 

In Deutschland fehlt ein holistischer Ansatz für ein klimaneutrales Gesundheitssystem. Dies schließt umfassende Berechnungen des CO 2 -Fußabdrucks als auch konzertierte Aktionen zur Reduktion des CO 2 -Äquivalentes ein . Ein „Best-Practice“-Beispiel für einen „Klimaschutzfahrplan“ im Gesundheitswesen stellt der National Health Service (NHS) im Vereinigten Königreich dar. Der NHS analysiert fortlaufend seinen CO 2 -Fußabdruck und hat einen detaillierten Plan zum Erreichen seiner CO 2 -Neutralität aufgestellt . Anhand dreier sog. „Scopes“ (Abb. ), angelehnt an das „Greenhouse Gas Protocol“ (GHGP) , werden Emissionen gemessen: Scope 1: direkte Emissionen aus eigenen oder direkt kontrollierten Quellen (Emissionen durch NHS-Fahrzeuge, Gebäude, Anästhetika), Scope 2: indirekte Emissionen aus der Erzeugung von zugekaufter Energie (primär Strom), Scope 3: alle anderen indirekten Emissionen, die bei der Produktion und dem Transport von Waren und Dienstleistungen entlang der gesamten Lieferkette entstehen (u. a. Ernährung, Bau, Medizintechnik, Arzneimittel, Verbrauchsmaterial, Mobilität von Patienten und Mitarbeitenden, Geschäftsreisen, Gütertransport, Abfall, Wasser). Zudem hat der NHS Instrumente etabliert, um den CO 2 -Fußabdruck einzelner Maßnahmen zu quantifizieren, Handlungsfelder nach Prioritäten zu ordnen und Schritte zur CO 2 -Reduktion zu überwachen . In Deutschland fehlt ein solch umfassender Ansatz, es liegen keine Instrumente zur Quantifizierung des CO 2 -Fußabdrucks einzelner Maßnahmen oder ganzer Einrichtungen vor. Ansätze zur CO 2 -Reduktion orientieren sich daher oftmals an unspezifischen Hebeln und hängen von Entscheidern in einzelnen Institutionen ab. Das deutsche Gesundheitssystem kann und sollte jedoch auch in seiner Gesamtheit Hebel zur CO 2 -Reduktion entwickeln . Die Augenheilkunde kann eine wegweisende Rolle bei der CO 2 -Reduktion im Gesundheitssystem einnehmen Die Augenheilkunde kann eine wegweisende Rolle bei der CO 2 -Reduktion im Gesundheitssystem einnehmen. So ist sie die Subspezialität mit der höchsten Anzahl an Arzt-Patienten-Kontakten in der ambulanten Versorgung, und bildgebende Verfahren sind ein zentrales Element. Sofern sich die bildgebenden Verfahren in der Breite verbessern, können künftig telemedizinische Versorgungsansätze neben dem direkten Arzt-Patienten-Kontakt Baustein der augenärztlichen Versorgung sein. Maßnahmen von einzelnen Praxen und Kliniken können durch gezielte, gemeinschaftliche Skalierung z. B. durch Fachgesellschaften und Verbände eine größere Wirkung entfalten. Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin hat beispielsweise konkrete Anregungen zur Führung einer nachhaltigen Arztpraxis erstellt, die die Bereiche Energie, Büromaterialien, Internet, Verbrauchsmaterial, Mobilität, Nahrung und Finanzwesen umfassen . Dieser Prozess schließt einfach umzusetzende Maßnahmen, wie die Umstellung der Internetsuchmaschine in der Klinik/Praxis auf Ecosia (Ecosia, Berlin, Deutschland) (80 % des Einnahmeüberschusses werden für gemeinnützige Naturschutzorganisationen gespendet), eine konsequente Ressourcenreduktion als auch nachhaltige Investitionsstrategien ein. Diese Ansätze können auch Augenärzte weitgehend umsetzen. In Tab. sind erste fachspezifische Anregungen für die Augenheilkunde aufgeführt. 

Ein essenzieller Schritt zur CO 2 -Reduktion des Gesundheitssektors ist die Schaffung von Transparenz über seine aktuelle Klimabilanz. Der ökologische und ökonomische Fußabdruck von Prozessen und Produkten kann mittels Lebenszyklusanalysen (Life Cycle Assessments) erfasst werden . Dies kann (1) die Rohstoffbeschaffung, (2) die Verarbeitung und Herstellung, (3) den Vertrieb und Transport, (4) die Nutzung, Wiederverwendung und Wartung, (5) das Recycling sowie (6) die Abfallentsorgung einschließen . Mittels umfassender Datenanalyse kann so systematisch und unabhängig von kurzfristigen Effekten eine Ökobilanz abgebildet sowie nachhaltige Produkt- und Praxisentscheidungen ermöglicht werden. Neben den CO 2 -Emissionen kann eine Lebenszyklusanalyse auch den Wasserverbrauch oder die Freisetzung von toxischen Nebenprodukten betrachten und miteinander in Bezug setzen . Ferner kann eine Lebenszyklusanalyse zur erhöhten finanziellen Leistungsfähigkeit führen, Organisationen oder Prozesse miteinander vergleichen und strukturell optimieren . In Deutschland existieren lediglich vereinzelt Analysen über den Ressourcenverbrauch von medizinischen Leistungserbringern oder Medizinprodukteherstellern . Aktuell gibt es keine gesetzlichen Verpflichtungen, Anreize oder Selbstauflagen, Umweltauswirkungen umfassend zu analysieren und bereitzustellen. Erste Fachgesellschaften und Berufsverbände wie die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), das Bündnis Junge Ärzte (BJÄ) als auch die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) haben jedoch betont, dass ihnen die Umwelteinflüsse ihrer Tätigkeit wichtig sind und vermehrt in (klinische) Entscheidungen einfließen sollen . So sind Nachhaltigkeitskriterien zukünftig in vertragliche Vereinbarungen zu integrieren, und eine entsprechende Positionierung bei kaufmännischen Direktoren, den Gesetzgebern, der Industrie, Lieferanten und Aufsichtsbehörden ist notwendig. Beispielhaft kann die Offenlegung der CO 2 -Bilanzierung von Lieferanten eingefordert werden, um gemeinsam CO 2 -Reduktionsziele zu definieren. Besonders hohe Emittenten könnten aufgefordert werden, wissenschaftlich fundierte Emissionsminderungsziele festzulegen, wobei sich idealerweise Gesundheitseinrichtungen bei ihren wichtigsten Lieferanten bereits im Designprozess einbringen, indem sie u. a. Anforderungen an die Wiederaufbereitbarkeit oder Recyclingfähigkeit definieren . Im NHS werden diese Ziele klar formuliert. So möchte der NHS bis 2030 nicht mehr bei Lieferanten einkaufen, die ihre Verpflichtung zur Klimaneutralität nicht erfüllen . Gleichzeitig muss die Politik die Gesellschaft bei dem nachhaltigen Wandel umfassend mitnehmen. So wird die gesetzlich verankerte Erreichung der Treibhausgasneutralität bis 2045 als größte Transformation Deutschlands der Nachkriegsgeschichte bezeichnet . Dies schließt ein, dass eine gesellschaftliche Akzeptanz zum Wert der Nachhaltigkeit geschaffen wird und die Gesellschaft für (kurzfristig) höhere Investitionen im Gesundheitssektor und für Änderungen in der Versorgung(squalität) sensibilisiert wird. Das aufkommende Feld der datengesteuerten Nachhaltigkeit kann Werkzeuge liefern, um den ökologischen Fußabdruck der eigenen Tätigkeit zu evaluieren, sowie Optimierungen initiieren. Standardisierte und häufig durchgeführte Prozesse wie die Kataraktoperation oder die intravitreale Medikamenteninjektion eignen sich besonders für Lebenszyklusanalysen, da hier bereits kleine Optimierungen große Hebelwirkungen entfalten können. Diverse Studien haben z. B. die Müllproduktion sowie die CO 2 -Emissionen im Rahmen von Kataraktoperationen gemessen und konnten zwischen Krankenhäusern und Ländern bedeutsame Unterschiede im ökologischen Fußabdruck als auch in den Kosten bei gleichem Outcome zeigen . So emittiert nach einer Studie von Thiel et al. eine Kataraktoperation (Phakoemulsifikation) in einem indischen Krankenhaus nur etwa 5 % der Treibhausgase im Vergleich zu Großbritannien . Morris et al. schätzen, unter Verwendung mehrerer Annahmen und Extrapolationen, dass eine Kataraktoperation in Cardiff (UK) einschließlich der einmaligen prä- und postoperativen Besuche einen durchschnittlichen CO 2 -Fußabdruck von 182 kg CO 2 -Äquivalenten verursacht. Dies entspricht ungefähr 2 % des jährlichen CO 2 -Fußabdrucks eines Briten, also das CO 2 -Äquivalent von einer Woche; 10 % der Emissionen entfielen auf Reisen, 36 % auf Gebäude- und Energieverbrauch und 54 % auf Verbrauchsmaterialien (einschließlich 33 % medizinische Geräte) . Standardisierte und häufig durchgeführte Prozesse eignen sich besonders für Lebenszyklusanalysen Doch auch die Erkenntnisse aus anderen Fachbereichen können in die Augenheilkunde integriert werden. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass waschbare, wiederverwertbare OP-Textilien (wie OP-Mäntel) 30–50 % geringere CO 2 -Emissionen verursachen als Einmaltextilien; Einmalartikel verbrauchten 200–300 % mehr Energie, 250–330 % mehr Wasser und verursachten 750 % mehr Müll als Mehrwegartikel . Ein vergleichbares Einsparpotenzial kann die Verwendung von Mehrweginstrumenten gegenüber Einweginstrumenten bieten, wobei für beide Produktklassen unabhängige Lebenszyklusanalysen notwendig sind . Zielführend wäre eine Kennzeichnung des ökologischen Fußabdrucks von Medizinprodukten. Hiermit könnte man auch evtl. höhere Produktkosten gegenüber Verwaltungen begründen. Um Hebel zur Senkung des ökologischen Fußabdrucks im Gesundheitswesen allgemein und der Augenheilkunde im Besonderen zu identifizieren, ist eine umfassende, holistische Datenbasis zwischen Ländern mit einer ähnlichen Gesundheitsstruktur, aber auch innerhalb Deutschlands erforderlich. Eine Anwendung, die in diese Richtung geht, ist „Eyefficiency“ (Abb. ), die initial von der Sustainability Working Group des Royal College of Ophthalmologists im Vereinigten Königreich gegründet und u. a. von der Weltbank mitfinanziert wurde . Mittels dieser Audit-Anwendung können der CO 2 -Fußabdruck, das Abfallaufkommen, der Durchsatz sowie die Kosten der Kataraktchirurgie sowie intravitrealen Injektionen berechnet und lokal als auch international verglichen werden. 

Das Abfallhierarchiekonzept der 5 R’s („Reduce, Reuse, Recycle, Rethink, Research“) kann neben Ökobilanzen einen wertvollen Rahmen bieten, um Umweltauswirkungen zu berücksichtigen. „Weniger ist mehr“ erscheint effektiv, um Ressourcen zu schonen, Abfall zu reduzieren und ökologisch als auch ökonomisch nachhaltig zu agieren. In der Augenheilkunde kann dieses Konzept in zahlreichen Settings angewandt werden, was mit einer Reflektion aktueller Versorgungsformen, Behandlungspfade, Sektorengrenzen und Vergütungsformen einhergehen könnte. Dies kann ein Hinterfragen der vergleichsweise häufigen Verwendung von Allgemeinanästhesien in der deutschen Augenheilkunde (Inhalationsanästhetika sind ein bekannter starker Treiber der Klimakrise) oder der Sinnhaftigkeit von regelmäßigen postoperativen Kontrollen nach Routineeingriffen betreffen. Diverse Arbeiten einschließlich randomisierter klinischer Studien konnten zeigen, dass nach einer komplikationslosen Kataraktoperation eine (kurzfristige) Verlaufsuntersuchung nicht notwendig ist, mit keinem erhöhten Risiko für Patienten assoziiert ist und keinen Einfluss auf den postoperativen Visus hat . Auch konnte demonstriert werden, dass postoperative Routineuntersuchungen durch standardisierte Telefonkonsultationen ersetzt werden können und sogar mit einer höheren Patientenzufriedenheit assoziiert sind . So werden Patienten nach einer komplikationslosen Kataraktoperationen im Vereinigten Königreich oftmals erst Wochen nach einer Operation kontrolliert. Ferner könnte in Erwägung gezogen werden, die postoperative Kortisontropfentherapie durch eine intra- oder perioperative Gabe von Steroiden zu ersetzen, die sich als effektiv und sicher bei unkomplizierten Kataraktoperationen erwiesen hat . Doch auch lokale Prozessoptimierungen im Operationssaal, Lebenszyklusanalysen von Mehrweg‑/Einweginstrumenten sowie eine Reduktion von Einzeldosierungen können zur Reduktion der Umweltbelastung führen . Ein interessanter Detailansatz im NHS ist der Versuch, die Verwendung von fluorinierten Gasen in der Ophthalmochirurgie zu reduzieren. Diese Gase zählen zu den schädlichsten Treibhausgasen, und das häufig in der Netzhaut- und Hornhauttransplantationschirurgie verwendete SF 6 (Schwefelhexafluorid) wurde im Kyoto-Protokoll als eines der 6 Gase identifiziert, deren Verwendung strikt limitiert werden sollte . Eine Studie mehrerer chirurgischer Zentren in Großbritannien ergab, dass durch die Verwendung von kleineren Einweggaskartuschen anstatt der bisher üblichen größeren Gasflaschen der CO 2 -Fußabdruck erheblich reduziert werden kann . Auch fluorierte Alkane haben ein toxisches Potenzial. Im Fall einer unumgänglichen Verwendung, z. B. in der Netzhautchirurgie, sollte jedoch erwogen werden intraoperativ kontaminierte Flüssigkeiten gesondert zu entsorgen oder Wege zu finden, diese zu sammeln und aufzubereiten. Teilfluorierte Alkane, die als biologisch nicht abbaubar und schwach wassergefährdend gelten, werden allerdings auch extraokular appliziert, wo Alternativen verfügbar sind. Ihre Verwendung wurde daher in der Europäischen Union auf medizinische Indikationen beschränkt. Neben diesen bereits recht konkreten und rasch zu implementierenden Überlegungen sind umfassende intersektorielle Prozessoptimierungen auch in der Augenheilkunde anzustreben. Die Gesundheitspolitik, aber auch wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände werden – ähnlich einem Life-Cycle-Assessment – vor solchen Schritten jedoch landesspezifische Evidenz erheben müssen, welche Ansätze übernommen werden könnten. 

Rezente sowie zukünftige technische Neuerungen wie heimatliche/heimatnahe Augeninnendruckmessungen, detaillierte Überprüfungen der Sehfunktion oder Untersuchungen mittels optischer Kohärenztomographie könnten in Kombination mit neuen Vergütungsmodalitäten ebenfalls Mitigation auf der Ebene von Versorgungsstrukturen und Behandlungspfaden ermöglichen. Dies schließt virtuelle Kliniken zum Screening bei Diabetes oder bei der altersabhängigen Makuladegeneration sowie eine telemedizinische Befundung/Mitbeurteilung von augenärztlichen Befunden ein, die gleichzeitig Doppeluntersuchungen reduzieren und Überweisungen respektive Konsultationen ersetzen können . In Großbritannien sind virtuelle Kliniken und Screeninguntersuchungen in der Augenheilkunde z. B. im Rahmen des Diabetische-Retinopathie-Screenings, teilweise seit Jahrzehnten etabliert . Durch Untersuchungen in Wohnortnähe mit mobilen Screeningteams und eine Vermeidung von Wiedervorstellungen zur Untersuchung wird so eine große Anzahl an (unnötigen) ärztlichen Untersuchungen mit den damit verbundenen Anreisen von Patienten etc. vermieden. Auch teleophthalmologische Sprechstunden finden vermehrt Anwendung. Strukturelle Vorteile des NHS gegenüber dem deutschen Gesundheitssystem reichen ganz allgemein von einer zentralisierten Datenerfassung und Organisation der Krankenversorgung über die Bereitschaft und Akzeptanz von neuen Versorgungsformen. So ist die Digitalisierung der Krankenversorgung in allen Bereichen weit fortgeschritten. Grundsätzlich werden im NHS alle Patienten elektronisch mit einer Identifikationsnummer erfasst und einer Allgemeinarztpraxis zugeordnet. In vielen Bereichen (Labor, Untersuchungsergebnisse, Überweisungen) findet die Befundübermittlung und Kommunikation rein elektronisch und somit „paperless“ statt. Über die „NHS-App“ können Telefon- oder Videokonsultationen mit dem Allgemeinarzt gebucht werden. Für Erkrankungen niedrigeren Schweregrades ist kein Besuch der Arztpraxis erforderlich, die Konsultation und die gesamte Dokumentation erfolgen in rein elektronischer Form. Die Anzahl der Arztbesuche (und die bisher übliche Papierdokumentation) kann so erheblich reduziert werden. Auch die Verschreibung von Dauermedikationen erfolgt auf elektronischem Weg über die „NHS-App“ und wird vom Allgemeinarzt an eine vom Patienten angegebene Apotheke elektronisch weitergeleitet – in den meisten Fällen ist ein Lieferservice eingeschlossen. Unnötige Praxisbesuche werden so vermieden, und die Dokumentation auf Papier wird drastisch reduziert. Solche neuen Versorgungsformen können auch in Deutschland neben einer Mobilitätsreduktion mit entsprechender Emissionsreduktion Reisekosten von Patienten minimieren sowie den Zugang zum Gesundheitswesen optimieren . So kalkuliert beispielsweise der NHS, dass Patienten, Pendler, Besucher sowie Dienstreisen ca. 14 % der Emissionen im Gesundheitssektor verursachen . Der Betrieb von Gebäuden verursacht 30 % der Krankenhausemissionen in Deutschland Eine Reduktion von Dienstreisen, die Etablierung hybrider Kongresse, Home-Office-Möglichkeiten sowie eine stärkere Attraktivität des öffentlichen Nahverkehrs sind ebenfalls Hebel zur CO 2 -Reduktion. Vor der COVID-19-Pandemie wuchs die Zahl großer, internationaler Kongresse stetig. Nach einer Berechnung von Nathans et al. lag allein der CO 2 -Fußabdruck für die Teilnehmeranreise am jährlichen Meeting der Society for Neuroscience bei 22.000 t, was dem mittleren jährlichen CO 2 -Fußabdruck von 2000 Bundesbürgern entspricht . Vor allem Kongressanreisen mit dem Flugzeug (CO 2 -Äquivalent: 214 g pro Personenkilometer) erscheinen kritisch, wenn Anreisen auch mit dem PKW (154 g/km) oder der Bahn (29 g/km) möglich sind, auch vor dem Hintergrund, dass sich hybride Kongresse als durchaus erfolgreich erwiesen haben . Ein weiterer Hebel zur Reduktion von Treibhausemissionen, den Ärzte lokal einfordern könnten, ergibt sich bei baulichen Maßnahmen und der Dekarbonisierung der Energieerzeugung, da der Betrieb von Gebäuden 30 % der Krankenhausemissionen in Deutschland verursacht . Dass umfassende Maßnahmen zur Reduktion des Energieverbrauchs im Krankenhaus möglich sind und hierdurch 20–30 % der Betriebskosten gespart werden können, wurde in unterschiedlichen Kliniken in Deutschland bereits gezeigt . Zusammenfassend bestehen vielfältige Möglichkeiten auf persönlicher und übergeordneter Organisationsebene den CO 2 -Fußabdruck der Medizin sowie der Augenheilkunde im Besonderen zu reduzieren. Ideen für weitere Maßnahmen sind wünschenswert, auch um die langfristig zu erwartenden Kosten für eine Adaptation an die Folgen des Klimawandels zu minimieren. Adaptation und Mitigation werden aktuell zunehmend zu curricularen Ausbildungsinhalten. Während ein Problembewusstsein weitgehend etabliert ist, sollten skalierbare Maßnahmen, die von jedem Einzelnen zu ergreifen sind, ordnungspolitisch gefördert und eingefordert werden. Die Etablierung von – insbesondere digitalen – Instrumenten, die den ökologischen und ökonomischen Ressourceneinsatz quantifizieren und optimieren können, sollten in Deutschland vermehrt genutzt werden. Eine Integration von Nachhaltigkeit als Leistungsindikator könnte bei Praxen und Kliniken zu Investitionen zur CO 2 -Reduktion motivieren und wird von den Autoren befürwortet . 

Es bestehen vielfältige Möglichkeiten auf persönlicher und übergeordneter Organisationsebene, den CO 2 -Fußabdruck der Medizin zu reduzieren. Skalierbare Maßnahmen, die von jedem Einzelnen zu ergreifen sind, sollten ordnungspolitisch gefördert und eingefordert werden. Instrumente, die den ökologischen und ökonomischen Ressourceneinsatz quantifizieren und optimieren können, sollten vermehrt etabliert werden. Nachhaltigkeit als Leistungsindikator könnte Praxen und Kliniken zur CO 2 -Reduktion motivieren. 

