Telemedizinische Ansätze in der Augenheilkunde in Zeiten von COVID-19
„Smart devices“ (Smartphones und Tablet-Computer) bieten aufgrund ihrer hohen Bildschirmauflösung die Möglichkeit, einfache ophthalmologische Funktionstests durchzuführen. In den App Stores der großen Smartphone-Anbieter findet sich dementsprechend eine kaum überschaubare Anzahl „medizinischer“ Apps aus dem Bereich der Ophthalmologie, die sich zumindest theoretisch als telemedizinische Screeningwerkzeuge einsetzen ließen. Diese reichen von Nahvisustests über Farbsehtests hin zu professionell anmutenden Optometrieanwendungen, die mehrere Funktionen in sich vereinen. Smartphone-Anwendungen dieser Art fallen potenziell unter das Medizinproduktegesetz (MPG), insbesondere wenn sie „dazu bestimmt [sind], Informationen für die Erkennung, Diagnose, Überwachung oder Behandlung von physiologischen Zuständen, Gesundheitszuständen, Krankheitszuständen oder angeborenen Missbildungen zu liefern“ (Auszug aus den Klassifizierungsregeln des Anhangs IX der Richtlinie 93/42/EWG). Eine kursorische Suche fand jedoch nur bei einem Bruchteil der Anwendungen Hinweise auf eine CE-Zertifizierung oder Klassifizierung nach dem MPG. Darüber hinaus ließen sich im App-Store und oft auch auf den Internetseiten der Anwendungsentwickler in der Regel keine Angaben darüber finden, ob und wie diese Tests validiert wurden. Gelegentlich fand sich der Hinweis, dass es sich bei der App nicht um ein Medizinprodukt handele. Dieser entbindet jedoch nicht notwendigerweise von der Einstufung im Sinne des MPG. Es verwundert deshalb nicht, dass die Qualität der frei verfügbaren Apps extrem unterschiedlich ausfällt. So zeigten Steren et al. kürzlich, dass die Größe der Optotypen in Visustest-Apps oft von der Bildschirmgröße des Geräts abhängt und teilweise bis zu 400 % von der korrekten Größe abweichen kann . Die Abb. zeigt ein Beispiel mit relativ guter Übereinstimmung einer App mit Standardoptotypen. Für beide ist ein Leseabstand von 40 cm angegeben, die Landolt-Ringe auf dem Mobiltelefon sind nur geringfügig größer als auf der vergleichbaren Printversion. Die zuverlässigsten Ergebnisse zeigen hier solche Anwendungen, die einen Größenindikator zur „Kalibration“ verwenden. Die große Mehrzahl der Smartphone-Visustests in den App-Stores ist nicht erkennbar validiert oder zertifiziert. Auch Smartphone-Farbsehtests sind derzeit nur mit Vorsicht zu verwenden. Die Abb. zeigt die Abhängigkeit der Farbdarstellung von den Bildschirmeinstellungen. Idealerweise sollten für computerbasierte Farbsehtests farbkalibrierte Monitore verwendet werden. Da diese in der Regel sehr teuer sind, sollte ein computerbasierter Farbsehtest zumindest über ein Testbild verfügen, anhand dessen Bildschirmhelligkeit, Kontrast und Farbsättigung grob eingestellt werden können. Andernfalls sind verlässliche Tests nur schwer durchführbar. Eine Sonderstellung unter den frei verfügbaren Screening-Apps nehmen sog. Foto-Screening-Apps ein . Der „CRADLE White Eye Detector“ beispielsweise durchsucht systematisch sämtliche Fotos auf dem Mobiltelefon/Tablet nach auffälligen Fundusreflexen und Leukokorie. Die Bilderkennung basiert auf „deep learning“ mittels neuronaler Netzwerke anhand von Trainingsbildern. Munson et al. zeigten in einer retrospektiven Analyse von mehr als 50.000 Familienfotos aus dem Leben von 20 Kindern mit Leukokorie (darunter 15 Patienten mit Retinoblastom und 5 Patienten mit Morbus Coats oder Katarakt) sowie 20 augengesunden Kindern, dass die App in 80 % der Fälle eine Leukokorie durchschnittlich bereits mehr als 1 Jahr vor der tatsächlichen Diagnosestellung erkannt hätte (95 %-Konfidenzintervall 0,4 bis 2,3 Jahre) bei allerdings geringer Spezifität (20 %) . Diese und vergleichbare Foto-Screening-Apps könnten somit potenziell lebensrettende Hilfsmittel sein. Die Nutzung von künstlicher Intelligenz (K.I.) zur Erkennung von Pathologien hat bereits in der Verarbeitung von Fundusbildern und OCT(optischer Kohärenztomographie)-Volumenscans in die Ophthalmologie Einzug gehalten. Denkbar wäre auch die Verwendung von K.I. zur Erkennung anderer ophthalmologischer Erkrankungen, wie z. B. endokriner Orbitopathie, oder seltener syndromaler Erkrankungen mit Augenbeteiligung anhand von Fotos. Tatsächlich wird auf dem Gebiet der seltenen und syndromalen Erkrankungen aktiv geforscht, und Deep-learning-Algorithmen können zum Teil bereits jetzt bestimmte seltene Erkrankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit identifizieren . Deep-learning-Algorithmen können seltene Erkrankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit identifizieren Zugleich bergen solche auf Bilderkennung mittels K.I. basierende Screeningtools jedoch auch erhebliches Missbrauchspotenzial. Auf große Bilddatenbanken sozialer Medien angewandt, könnte in großem Umfang Verletzung von Persönlichkeitsrechten und Datenschutz erfolgen. Es ist daher zu diskutieren, ob solche Anwendungen nicht grundsätzlich in der Hand von Fachärzten oder spezialisierten Zentren bleiben sollten. Auch für die „einfacheren“, oben genannten Screening-Apps ist eine augenärztlich kontrollierte Anwendung zu überlegen, um so z. B. Fehlinterpretationen von erhobenen Messwerten vorzubeugen. So ist beispielsweise eine validierte optometristische Smartphone-Anwendung zur Testung von Nahvisus, Kontrastsehen und Metamorphopsien in Frankreich nur auf Rezept verfügbar, nicht jedoch frei im App-Store erhältlich . Auch in Deutschland gibt es bereits erstattungsfähige Apps, die die Ansprüche an eine sog. „digitale Gesundheitsanwendung“ (DiGA) erfüllen. Es handelt sich dabei um CE-zertifizierte Anwendungen, die nach dem Medizinproduktegesetz geprüft wurden und als Medizinprodukte der Klasse I oder IIa eingestuft werden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) stellt auf seiner Internetseite ( https://diga.bfarm.de/de/verzeichnis ) eine Liste der aktuell zugelassenen DiGA zur Verfügung. Es finden sich darunter derzeit keine ophthalmologischen Anwendungen. 

Die einfachste Form des „remote/self monitoring“ bei chronischen ophthalmologischen Erkrankungen ist sicher das Amsler-Gitter, das vornehmlich für die frühe Detektion der Konversion von trockener zu feuchter AMD, aber auch zur Erkennung anderer Netzhautpathologien der Makula verwendet wird. Amsler-Gitter gibt es auch für Smartphones (verschiedene Anbieter, kostenfrei in App-Stores). Diese haben den Vorteil, dass Skotome oder verzerrte Linien über den Touchscreen auf dem Amsler-Gitter eingezeichnet und die Bilder entweder lokal gespeichert oder an den Ophthalmologen digital übermittelt werden können. Gerade für die Beurteilung von Veränderungen im Verlauf kann dies von Interesse sein. Neben den Netzhauterkrankungen ist v. a. das Glaukom als chronische Erkrankung Grund für regelmäßige Besuche beim Ophthalmologen. Sowohl der Augeninnendruck (IOD) als auch das Gesichtsfeld sollten regelmäßig überprüft werden. Telemedizinische Ansätze können hier evtl. zukünftig die Frequenz der Arztbesuche verringern und dabei gleichzeitig die Häufigkeit der Messungen erhöhen. So erlaubt z. B. ein für die Selbstmessung konstruiertes Rebound-Tonometer (iCare Home®, Icare Finland Oy, Vantaa, Finland), die eigenständige Messung des IOD durch den Patienten selbst. In einem multizentrischen Pilotprojekt unter der Leitung der Universitätsaugenklinik Münster (SALUS-Projekt, https://www.ukm.de/index.php?id=11854 ) sollen fast 2000 Patienten randomisiert entweder ein Tagesdruckprofil während eines Klinikaufenthaltes erhalten oder über 7 Tage mittels Selbsttonometrie Augendruckwerte erheben. Die solchermaßen gewonnenen Augendruckwerte sollen in einer elektronischen Fallakte gesammelt und den Patienten sowie deren behandelnden Augenärzten zur Einsicht zur Verfügung gestellt werden. Eine Alternative dazu bietet ein implantierbarer intraokularer Drucksensor (eyemate®, Implandata Ophthalmic Products GmbH, Hannover), der berührungslose Selbstmessungen erlaubt und dessen Daten sich drahtlos an eine sichere Datenbank übertragen lassen . Die Datenbank ist mit einer CE-zertifizierten cloudbasierten elektronischen Patientenakte gekoppelt, die unter anderem ein Modul zur Auswertung und Darstellung der telemetrischen Druckmessungen, aber auch manuell erhobener Druckwerte enthält (Medstage TonoTracker®, Talkingeyes & More GmbH, Erlangen). Das Modul kann IOD-Verläufe über verschiedene Zeiträume darstellen und aus den Selbstmessungen auch ein Tagesdruckprofil über einen gewählten Zeitraum rekonstruieren. Darüber hinaus lassen sich Verlauf und Tagesdruckprofil auch für verschiedene Zeiträume vergleichen, z. B. vor und nach therapeutischer Intervention (Abb. ). Während der COVID-19-Pandemie hat sich das System für Patienten, die mit dem Sensor ausgestattet sind, bereits als hilfreich erwiesen und zum Teil zu Therapieentscheidungen anhand der Selbstmessungen geführt . Bei Glaukom sollten Augeninnendruck und Gesichtsfeld regelmäßig überprüft werden Auch Gesichtsfeldkontrollen könnten zukünftig von Patienten zu Hause selbst durchgeführt werden. Jones et al. verglichen im Rahmen einer Studie an 20 Glaukompatienten konventionelle Gesichtsfelduntersuchungen am Anfang und Ende der Studie mit von den Patienten für ein halbes Jahr monatlich selbst durchgeführten Untersuchungen an einem Tablet-PC (Eyecatcher) in der häuslichen Umgebung. Sie fanden dabei sowohl eine hohe Adhärenz der Patienten als auch eine sehr hohe Konkordanz zwischen den Messverfahren (r = 0,94, p < 0,001). Die Qualität der Messbedingungen (korrekte Fixation, Umfeldbeleuchtung, Abstand zum Tablet) konnte darüber hinaus mittels Videoaufzeichnungen der Tablet-Kamera überprüft werden . Eine auf Augenbewegungen basierende Variante des Eyecatcher stellten ebenfalls Jones et al. vor. Bei dieser werden mithilfe eines am Tablet-PC angebrachten Eyetrackers die Blickbewegungen hin zu den angebotenen Lichtstimuli erfasst, und daraus wird eine Art Gesichtsfeld rekonstruiert. Im Wartezimmer einer Glaukomsprechstunde konnten so bereits vor der Standardperimetrie Befunde von 77 Patienten erhoben werden, die gut mit denen der konventionellen Perimetrie übereinstimmten und dabei sowohl schneller erhoben werden konnten, als auch von den Patienten als angenehmer wahrgenommen wurden . Neben Tablet-basierter Perimetrie gibt es auch Ansätze, die Lichtempfindlichkeit der Netzhaut mittels Virtual-Reality Brillen zu erfassen, mit teils sehr guter Übereinstimmung mit konventioneller Perimetrie . Da Virtual-Reality-Brillen derzeit nicht so weit verbreitet sind wie Tablet-PCs, werden sich diese vermutlich nicht so schnell für telemedizinische Anwendungen durchsetzen. 

Dieser Bereich bietet derzeit noch die wenigsten telemedizinischen Anwendungen. Vor allem dichoptische Spiele (Abb. ) und Videos mit dem Ziel der Behandlung einer Amblyopie sind derzeit verfügbar, auch wenn der Nutzen solcher Anwendungen noch Gegenstand der Forschung ist . Denkbar wäre auch ein computerunterstütztes Training der exzentrischen Fixation bei Makuladegeneration  oder das Üben von visuellen Suchstrategien und systematischen Blickrichtungswechseln, insbesondere bei Gesichtsfelddefekten. Verschiedene Kliniken und Praxen nutzen z. B. bereits eine Software zum Sakkadentraining bei Hemianopsie oder Retinopathia pigmentosa ( www.visiocoach.de ). Computerbasierte vergrößernde Sehhilfen werden im Low-Vision-Bereich bereits erfolgreich eingesetzt. Trainingsverfahren mithilfe von Smart-Devices können hier potenziell das therapeutisch/rehabilitative Spektrum erweitern. 

Videosprechstunden sind bereits seit mehreren Jahren durch das E‑Health-Gesetz erlaubt. Sie werden derzeit insbesondere von radiologischen und Allgemeinarztpraxen vornehmlich zur Befundbesprechung eingesetzt. Auch psychologische Sprechstunden und Therapiesitzungen werden in steigender Zahl online angeboten. Spätestens seit 2018 sind Videosprechstunden jedoch nicht nur für Befundbesprechungen, sondern auch für den Erstkontakt mit vorher nicht in der Praxis/Klinik bekannten Patienten erlaubt. Grundlage für Videosprechstunden ist die Nutzung eines zertifizierten Videodienstanbieters, dessen Verwendung auch der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung angezeigt werden muss, um als ärztliche Leistung abgerechnet werden zu können. Bislang wurden Videodienste jedoch nur von wenigen Praxen und Kliniken genutzt, unter anderem weil das elektronische Rezept und die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung derzeit noch nicht implementiert sind. Pilotprojekte laufen erst Mitte 2021 an, und beides wird erst ab Januar 2022 verpflichtend, und so ist eine vollständige technische Umsetzung einer reinen Online-Sprechstunde aktuell noch schwierig. Zudem sind die verfügbaren Videodienste bislang in den wenigsten Fällen in eine der vielen Praxis-Software-Plattformen integriert. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung listet derzeit 44 zertifizierte Videodienste (Stand Oktober 2020) auf ihrer Homepage ( https://www.kbv.de/html/videosprechstunde.php ), und diese große Auswahl macht die Entscheidung zur Durchführung einer Videosprechstunde sicher nicht einfacher. Dabei ließe sich gerade in der Augenheilkunde mittels Videosprechstunde eine Triage der Patienten organisieren, um dringend behandlungsbedürftige Patienten frühzeitig zu identifizieren und andererseits in Bagatellfällen dem Patienten den Weg zum Augenarzt zu ersparen. Die Akzeptanz solcher Videokonsultationen bei Patienten war in Pilotprojekten während der COVID-19-Pandemie hoch . Grundlage für Videosprechstunden ist die Nutzung eines zertifizierten Videodienstanbieters Zwar kann eine ophthalmologische Videosprechstunde die Spaltlampenuntersuchung nicht ersetzen, sie bietet vielleicht besser als in anderen Fachgebieten die Möglichkeit, zumindest orientierende Funktionsüberprüfungen des Sehsystems durchführen. So ließen sich die oben beschriebenen Screening- und Monitoringanwendungen in Zukunft mit wenig technischem Aufwand in die Sprechstunde einbinden, angefangen bei Visustests (inklusive „preferential looking“) über Farbsehtests hin zur Prüfung des zentralen Gesichtsfelds. Auch einfache strabologische Tests (z. B. Motilitätstests, Hirschberg-Test über das Leuchten des Monitors in Kombination mit der Webcam, Abdecktest durch den Patienten selbst, Untersuchungen zum Binokularsehen mithilfe von Anaglyphenbrillen) ließen sich am Bildschirm durchführen. 

Der hier gezeigte Überblick über aktuell verfügbare und z. T. noch in der Entwicklung befindliche Ansätze zur telemedizinischen Anwendung belegt, dass die Ophthalmologie von digitalen Gesundheitsanwendungen in Zukunft stark profitieren könnte. Die Warteräume von Praxen und Kliniken könnten entlastet werden, und insbesondere Patienten mit eingeschränkter Mobilität könnte ein Teil der Augenarztbesuche vielleicht erspart bleiben. Auch ophthalmologisch unterversorgte Einrichtungen (z. B. Seniorenheime)  und ländliche Regionen, in denen ophthalmologische Praxen z. T. nicht besetzt sind, könnten mithilfe digitaler Anwendungen besser an die augenärztliche Versorgung angebunden werden. Die Ophthalmologie könnte von digitalen Gesundheitsanwendungen in Zukunft stark profitieren Es zeigt sich aber auch, dass es derzeit ein noch ungenügendes Angebot zertifizierter und validierter digitaler Gesundheitsanwendungen für solche Einsatzzwecke gibt, die bereits jetzt für klinisch sichere Verwendung geeignet wären. Es besteht deshalb aktuell ein großer Forschungs- und Entwicklungsbedarf auf diesem Gebiet. Zugleich bietet die pandemiebedingte Sensibilisierung für das Thema Telemedizin die Chance, die Entwicklung entscheidend voranzubringen. Die ophthalmologischen Fachverbände (z. B. DOG [Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft] und BVA [Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.]) können hier sowohl auf politischer Ebene Einfluss nehmen als auch eine qualifizierte Bewertung aktuell verfügbarer Anwendungen bereitstellen, um den Augenärzten die Auswahl digitaler Hilfsmittel zu erleichtern. Darüber hinaus könnten sie auch durch gezielte Unterstützung bei der Entwicklung, Validierung und Zertifizierung von ophthalmologischen digitalen Anwendungen für den telemedizinischen Einsatz mithelfen. Ziel könnte beispielsweise die Bereitstellung einer spezialisierten Videosprechstundenplattform sein, in die validierte und zertifizierte ophthalmologische Funktionstests bereits fest integriert sind und die den Ansprüchen an das Medizinproduktegesetz und die europäische Datenschutzgrundverordnung genügt. Ein erster Schritt auf diesem Weg wäre die systematische Erfassung, in welchem Umfang telemedizinische Hilfsmittel von Augenärzten in Deutschland bereits genutzt werden, beispielsweise durch Abfrage der Zahl der bei den Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldeten Videosprechstunden oder wissenschaftliche Auswertung entsprechender Umfragen unter den Augenärzten. Ein wichtiger Nebeneffekt der zunehmenden Verbreitung von Screening- und Monitoring-Apps der Augenheilkunde könnte dabei auch die Verbesserung der epidemiologischen Forschung sein, da sich digitale Daten für solche Fragestellungen gut zusammenführen und auswerten lassen. 

Die stetig wachsende Rechenleistung sowie die Qualität der Sensoren und Kameras von Computern und „smart devices“ erlauben die Implementierung von telemedizinischen Anwendungen, die sowohl zum Screening als auch zum Monitoring bei chronischen Erkrankungen, evtl. sogar zu therapeutischen Zwecken eingesetzt werden können. Insbesondere älteren, immobilen Patienten kann so möglicherweise ein Gang zum Arzt erspart bleiben. Die Fähigkeit zur Übertragung digitaler Daten erlaubt zusätzlich Fortschritte hinsichtlich epidemiologischer und Versorgungsforschung. Gleichzeitig bergen solche Anwendungen aber auch Risiken, die z. B. die Gewährleistung des Schutzes von persönlichen und gesundheitsbezogenen Daten betreffen und einen verantwortungsbewussten Umgang mit bereits verfügbaren digitalen Hilfsmitteln erfordern. Eine zertifizierte Plattform für ophthalmologische Videosprechstunden, die validierte Screening- und Monitoring-Apps integriert, könnte zukünftig die Versorgung ophthalmologischer Patienten verbessern und Praxen und Kliniken entlasten. 

