La cardiología nuclear en la pandemia COVID-19
La pandemia por COVID-19 ha supuesto un reto sin precedentes para todos los sistemas de salud a nivel global conllevando una drástica reducción en la realización de procedimientos no urgentes con el objetivo de disminuir el riesgo de transmisión a pacientes y personal sanitario. Los procedimientos no urgentes, incluyendo los cardiacos diagnósticos y terapéuticos han sido diferidos en el tiempo o directamente cancelados , , . La enfermedad cardiovascular permanece como la causa principal de morbilidad y de mortalidad tanto en países de ingresos altos como en países de ingresos medios o bajos y su pronóstico está íntimamente asociado al diagnóstico precoz y a las terapias basadas en la evidencia. Así, los retrasos diagnóstico-terapéuticos han producido un aumento significativo de la mortalidad por cardiopatía isquémica y procesos hipertensivos a nivel global. La División de Salud Humana de la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA) de la Organización de Naciones Unidas puso en marcha en 2020 un cuestionario online muy detallado dirigido a todos los países miembros para conocer la magnitud de la reducción en procedimientos cardiacos diagnósticos (no invasivos e invasivos). El grupo que lo llevó a cabo es conocido como INCAPS-COVID respondiendo las siglas del primer término a IAEA Noninvasive Cardiology Protocols Study . En respuesta, se obtuvieron datos de 909 centros de 108 países, siendo 27 los investigadores españoles participantes. Desde marzo de 2019 hasta abril de 2020 se constató una reducción del 64% en todos los procedimientos diagnósticos y un 73% en los estudios de estrés de MN siendo mayor la reducción observada en la modalidad SPECT comparada con la modalidad PET . Con los datos del cuestionario se obtuvieron además análisis enfocados a Italia, Europa, Estados Unidos, Oceanía, Asia y Sudamérica respectivamente , , , , , . En el estudio de Europa los países se dividieron en 4 bloques: oeste, sur (incluye a España), norte y este y se observó una mayor reducción de procedimientos en el bloque sur y en los países con menor producto interior bruto . 

En la pandemia COVID-19 España resultó muy afectada con 98 casos por 100.000 habitantes y un 10% de mortalidad en el pico de la primera ola durante el confinamiento general. La atención a los pacientes con COVID-19 tanto en España como a nivel global requirió la creación de infraestructuras sanitarias y la adaptación de las ya existentes. Para continuar prestando servicio con garantías se hizo necesario implementar cambios y tomar precauciones en la asistencia sanitaria a todos los niveles, incluyendo los procedimientos de MN y de CN. Las sociedades y organizaciones científicas de MN y CN elaboraron recomendaciones y guías para la práctica segura de nuestros procedimientos durante los peores momentos de la pandemia que nos llegaron en forma de guías, webinars y publicaciones online . Las medidas básicas incluían la priorización de pruebas urgentes, realizar screening de síntomas y test de COVID antes del procedimiento, higiene meticulosa de espacios/superficies y lavado de manos, distancia física y uso de equipos de protección individual además de las modificaciones en la realización de los estudios que veremos más adelante. También guiaron la reintroducción de los procedimientos de MN y CN no urgentes a medida que la pandemia fue remitiendo hasta llegar al estado pandémico crónico en que nos encontramos. Así, en marzo de 2020, pocas semanas tras la declaración de la pandemia, la British Society of Nuclear Medicine publicó online una guía básica para la prevención y el control de la infección en los servicios de MN . Además de las medidas generales ya mencionadas, la guía incluía una clasificación por prioridad clínica de los procedimientos de MN en 3 categorías: 1. No cancelables/demorables. 2. A discutir con el facultativo clínico peticionario antes de realizar o cancelar/demorar. 3. Directamente cancelables/demorables. El estudio de perfusión miocárdica por dolor torácico agudo se encontraba entre las pruebas que no debían ser diferidas ni canceladas así como la ventriculografía isotópica (MUGA) en pacientes oncológicos. Los estudios de perfusión miocárdica de rutina estaban en el grupo 2 y la amiloidosis cardiaca ([ 99m Tc]Tc-DPD), inervación y viabilidad con 201 Tl en el grupo 3. Poco después se publicó la guía y un editorial en Nuclear Medicine Communications , ampliando detalles sobre los cambios a realizar en las instalaciones y protección de pacientes y personal e introduciendo ligeras modificaciones en la clasificación por prioridad clínica de los procedimientos de MN sin cambios en la CN. Posteriormente, la American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) consensuó una clasificación por prioridad clínica similar, principalmente en pacientes sin COVID-19, también con 3 categorías : 1. Realizar sin demora. 2. Posponer 2-4 meses. 3. Posponer > 4 meses. Además del dolor torácico agudo en sus diferentes formas clínicas se incluyen en la prioridad 1 los estudios de perfusión miocárdica preoperatorios para valorar isquemia en pacientes con riesgo moderado-alto en casos de cirugía urgente y cuando hay opción de revascularización y en casos seleccionados de cirugía de trasplante hepático. La angina estable sin plan de revascularización urgente tiene prioridad 2 o 3 según el caso. Los estudios de amiloidosis cardiaca con [ 99m Tc]Tc-PYP pueden tener prioridad 1 en casos seleccionados y los estudios PET con 2-[18F]FDG para sarcoidosis o endocarditis/infección dispositivos son de prioridad 1 en la evaluación inicial, pero no en el seguimiento. Los estudios MUGA relacionados con quimioterapia cardiotóxica tienen prioridad 1 tanto antes del inicio como durante el seguimiento. En cualquier caso la realización de los estudios seguirá los criterios de uso apropiado y se basará en el juicio clínico, la urgencia en la toma de la decisión y el beneficio esperado en el manejo del paciente a corto plazo . También en marzo de 2020 ASNC presentó un webinar con profesionales de China y Singapur, primeras zonas del globo en sufrir los efectos de la pandemia, enfocado a la práctica de la CN y en especial al estudio de perfusión miocárdica . Ya en ese momento se recomendaba realizar estrés farmacológico con agentes vasodilatadores para evitar la exposición a gotículas provocadas por la respiración intensa propia del ejercicio físico, aunque es necesario destacar que es posible realizar ergometrías (con o sin MN) de forma segura con equipos de protección. Asimismo, se daba preferencia a los protocolos de adquisición cortos y se proponía la revisión sistemática de la TC de corrección de atenuación de las SPECT/TC y PET/TC en busca de posibles hallazgos COVID-19. La revisión de la TC torácica con ventana de pulmón antes de despedir al paciente podría poner de manifiesto opacidades en vidrio deslustrado y condensaciones a menudo multilobares, redondeadas, posteriores y periféricas características de la infección, así como broncogramas aéreos y engrosamiento de septos lobares , . Dado que los estudios PET de perfusión miocárdica tienen escasa presencia en nuestro medio, los protocolos cortos se refieren básicamente a las gammacámaras de cadmio/cinc/telurio (CZT) y en el caso de las gammacámaras convencionales a la modalidad con colimador multifocal IQ SPECT y los softwares especiales. En abril de 2020 en un webinar multisociedad organizado por IAEA se confirmaron estas recomendaciones . Previamente, en marzo de 2020, IAEA había emitido un webinar para la práctica segura de la MN en su conjunto en el que participó un panel internacional de expertos que posteriormente se publicó en el European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging . En mayo de 2020 se publicó un comunicado de ASNC y Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) que añadía el uso preferente de regadenosón por su protocolo rápido y eficiente así como el uso de la modalidad PET (cuando estuviera disponible) frente a SPECT igualmente por su menor duración. Destacamos que en caso de no disponibilidad de regadenosón, pueden utilizarse la adenosina y el dipiridamol con sistemas de infusión más largos que permitan mantener una mayor distancia con el paciente. También se recomendaba el protocolo de un 1 día en modalidad estrés/reposo para evitar el desplazamiento de pacientes en días diferentes y obviar la fase de reposo cuando la fase de estrés fuera normal (protocolo estrés solo). Se debe resaltar que el uso de la TC de corrección de atenuación disminuye el porcentaje de estudios dudosos y por tanto ayuda a obviar estudios de reposo innecesarios. El Grupo de Trabajo de CN (GTCN) de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) trasladó sus recomendaciones en un comunicado en julio de 2020 . Estas incluían las anteriormente mencionadas y además insistían en el valor para los cardiólogos ecocardiografistas del estudio MUGA en pacientes oncológicos y la PET/TC con 18 F-FDG en pacientes con sospecha de endocarditis/infección de dispositivos intracardiacos como primera opción para evitar la cercanía con el paciente que supone la ecocardiografía transesofágica. A medida que la pandemia fue remitiendo en 2020 se publicó un comunicado conjunto de ASNC, IAEA y SNMMI para el restablecimiento de forma segura de los procedimientos de CN no urgentes en los que se mantenían las recomendaciones anteriores aunque se empezaba a plantear la posibilidad de realizar el protocolo de 2 días en pacientes ambulatorios para reducir su tiempo de permanencia en las instalaciones. Posteriormente, en 2022 se ha publicado un nuevo informe conjunto sobre la transición de un estado pandémico a un estado endémico crónico . Tras las recomendaciones de obviar el estrés con ejercicio en favor del estrés farmacológico en las fases de pico y recesión inicial de la pandemia, en esta fase crónica se reivindica el importante papel del estrés con ejercicio por la valiosa información diagnóstica y pronóstica adicional que aporta (capacidad funcional, ECG, hemodinámica). Así, se recomienda considerar realizar estrés con ejercicio en pacientes en los que esté indicado teniendo en cuenta la incidencia local de COVID-19 y las tasas de vacunación (pacientes y personal) además de la disponibilidad de equipos de protección individual, espacios con sistemas de ventilación y screening de COVID-19 pretest . La muestra las recomendaciones básicas para la realización de los estudios de perfusión miocárdica. 

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses. 

