Resultados da Intervenção Coronariana Percutânea Recomendada pelas Diretrizes em Mulheres com Doença Arterial Coronariana Obstrutiva: um Estudo de Coorte Longitudinal
As doenças cardiovasculares são uma ameaça significativa para as mulheres, sendo a doença arterial coronariana (DAC) o principal fator responsável por esta tendência preocupante. Embora o impacto da DAC nos homens tenha sido amplamente documentado, dados recentes ressaltam seu risco substancial para a saúde das mulheres. , Num olhar mais atento, torna-se evidente que tanto o sexo biológico como os fatores socioculturais e de gênero desempenham um papel significativo no desenvolvimento da doença coronária e na definição do seu percurso nas mulheres. A intrincada interação entre sexo e gênero tem sido cada vez mais reconhecida devido às suas profundas implicações. , Fatores biológicos, incluindo artérias coronárias menores e maior incidência de doença cardíaca isquêmica (DCI) não-obstrutiva, sem dúvida, contribuem para a apresentação única da DAC e, portanto, para os resultados do seu tratamento em mulheres. , Além disso, o gênero e o aspecto sociocultural têm uma influência sutil, porém importante. Fatores como estressores sociais, barreiras ao acesso a serviços de saúde e sintomas atípicos afetam desproporcionalmente as mulheres e têm sido cada vez mais reconhecidos por seu papel no atraso do diagnóstico e do tratamento subsequente. , Além disso, a predominância histórica de pacientes do sexo masculino em ensaios clínicos influenciou o desenvolvimento de diretrizes de tratamento, resultando no subtratamento da DCI em mulheres. Especificamente em relação à intervenção coronariana percutânea (ICP) em mulheres, piores resultados foram relatados, mesmo na era contemporânea usando stents liberadores de drogas (SLD). , As evidências sugerem que as mulheres recebem diagnósticos e terapias recomendados pelas diretrizes com menos frequência do que os homens, potencialmente levando a um impacto significativo nos resultados após ICP. , Pesquisas recentes demonstram que as mulheres têm uma incidência maior de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) após ICP durante um acompanhamento de 5 anos em comparação aos homens. Dados obtidos do Global Burden Disease 2019 no Brasil, revelam que as DCV são a principal causa de morte tanto em mulheres quanto em homens; apesar da redução da mortalidade entre 1990 e 2019, a mortalidade proporcional é maior em mulheres. , O objetivo do estudo foi avaliar mulheres com DAC obstrutiva (lesão > 50%), detectada por angiografia, admitidas por SCA ou DAC estável, submetidas a ICP contemporânea em um centro cardiovascular público no Brasil usando SLD e métodos de imagem/fisiologia quando indicado.   Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque, no Código de Nuremberg e nas Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Res. CNS 196/96) do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa foi submetido à revisão pelo Comitê de Ética em Pesquisa e recebeu aprovação tanto do hospital quanto dos pacientes ou seus responsáveis. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Desenho do estudo e pacientes Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, de coorte, com seguimento clínico prospectivo (FU). O estudo envolveu mulheres diagnosticadas com DAC estável e instável, caracterizadas por uma ou mais estenoses significativas. Essas mulheres foram submetidas a ICP com SLD entre janeiro de 2019 e dezembro de 2020. Todas as pacientes do sexo feminino, com mais de 18 anos, admitidas no departamento de cardiologia invasiva e submetidas a ICP com uma ou mais lesões > 50% no enxerto de artéria coronária nativa ou veia safena foram consecutivamente incluídas. Coleta de dados Dados clínicos, demográficos e angiográficos dos pacientes foram coletados por meio de uma revisão abrangente de prontuários médicos físicos e eletrônicos armazenados no banco de dados da instituição. Essas informações foram registradas em um protocolo de pesquisa padronizado na forma de um questionário fechado. O FU clínico após ICP foi conduzida pelos pesquisadores envolvidos neste estudo. O FU incluiu uma revisão completa dos prontuários médicos, entrevistas por telefone e visitas no local sempre que possível. Todos os prontuários médicos disponíveis foram revisados para obter dados adicionais sobre fatores de risco emergentes e tradicionais, apresentação clínica, dados demográficos e angiográficos, bem como FU clínico e resultados cardiovasculares após intervenção. Pontos finais Avaliar mulheres submetidas à ICP contemporânea na presença de SCA e DCI estável, analisando: Resultados hospitalares: eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) (morte por todas as causas, morte cardíaca, IM não fatal, acidente vascular cerebral e revascularização de emergência) e complicações hemorrágicas/vasculares. ECCAM de médio prazo após alta hospitalar. Identificar preditores para eventos hospitalares, ECCAM em médio prazo e sobrevida utilizando método de Kaplan Meier. Análise estatística Variáveis contínuas foram descritas por médias e desvios-padrão, e variáveis categóricas por frequências absolutas e relativas. Modelos de regressão logística univariada avaliaram o efeito das variáveis sobre ECAM, apresentando odds ratios (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% e valores de p. Um modelo de regressão logística múltipla foi então ajustado para variáveis significativas da análise univariada. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. Para o acompanhamento, a data inicial foi a da intervenção, e a data final foi a última ocorrência de acompanhamento ou evento. A análise de sobrevivência foi conduzida com ECAM como desfecho, apresentando razões de risco (HRs) com ICs de 95% e valores de p. Foram realizadas análises univariadas e multivariadas. Todas as análises foram conduzidas utilizando o software R, versão 4.1.2.   Trata-se de um estudo observacional, longitudinal, de coorte, com seguimento clínico prospectivo (FU). O estudo envolveu mulheres diagnosticadas com DAC estável e instável, caracterizadas por uma ou mais estenoses significativas. Essas mulheres foram submetidas a ICP com SLD entre janeiro de 2019 e dezembro de 2020. Todas as pacientes do sexo feminino, com mais de 18 anos, admitidas no departamento de cardiologia invasiva e submetidas a ICP com uma ou mais lesões > 50% no enxerto de artéria coronária nativa ou veia safena foram consecutivamente incluídas.   Dados clínicos, demográficos e angiográficos dos pacientes foram coletados por meio de uma revisão abrangente de prontuários médicos físicos e eletrônicos armazenados no banco de dados da instituição. Essas informações foram registradas em um protocolo de pesquisa padronizado na forma de um questionário fechado. O FU clínico após ICP foi conduzida pelos pesquisadores envolvidos neste estudo. O FU incluiu uma revisão completa dos prontuários médicos, entrevistas por telefone e visitas no local sempre que possível. Todos os prontuários médicos disponíveis foram revisados para obter dados adicionais sobre fatores de risco emergentes e tradicionais, apresentação clínica, dados demográficos e angiográficos, bem como FU clínico e resultados cardiovasculares após intervenção.   Avaliar mulheres submetidas à ICP contemporânea na presença de SCA e DCI estável, analisando: Resultados hospitalares: eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) (morte por todas as causas, morte cardíaca, IM não fatal, acidente vascular cerebral e revascularização de emergência) e complicações hemorrágicas/vasculares. ECCAM de médio prazo após alta hospitalar. Identificar preditores para eventos hospitalares, ECCAM em médio prazo e sobrevida utilizando método de Kaplan Meier.   Variáveis contínuas foram descritas por médias e desvios-padrão, e variáveis categóricas por frequências absolutas e relativas. Modelos de regressão logística univariada avaliaram o efeito das variáveis sobre ECAM, apresentando odds ratios (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% e valores de p. Um modelo de regressão logística múltipla foi então ajustado para variáveis significativas da análise univariada. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. Para o acompanhamento, a data inicial foi a da intervenção, e a data final foi a última ocorrência de acompanhamento ou evento. A análise de sobrevivência foi conduzida com ECAM como desfecho, apresentando razões de risco (HRs) com ICs de 95% e valores de p. Foram realizadas análises univariadas e multivariadas. Todas as análises foram conduzidas utilizando o software R, versão 4.1.2.   Mil cento e quarenta e seis pacientes do sexo feminino (idade média de 65 anos) foram consecutivamente encaminhadas para ICP recomendada pelas diretrizes com SLD contemporâneo em artéria coronária nativa ou enxertos coronários devido à DAC estável ou instável. Os pacientes exibiram uma alta prevalência de fatores de risco tradicionais, notavelmente hipertensão, dislipidemia, diabetes e histórico de tabagismo. Cerca de 30% das pacientes apresentavam história de IAM prévio e quase 70% foram internadas devido a SCA . Fatores de risco emergentes e outras comorbidades não se mostraram prevalentes nesta população na avaliação restrospectiva. . A ilustra as características relacionadas à ICP. Foram tratados 1.516 vasos em 1.146 pacientes, resultando em uma média de 1,3 vasos por paciente. A maioria dos casos envolveu o tratamento de um único vaso, enquanto 26% foram submetidos ao tratamento de dois vasos e 12,6% tiveram procedimentos estagiados. No total, foram implantados 1.725 stents, com média de 1,5 stents por paciente. A função ventricular esquerda, avaliada por ventriculografia durante angiografia ou por ecocardiografia transtorácica, indicou que a maioria dos pacientes apresentava função ventricular preservada ou disfunção leve (fração de ejeção > 40%). Disfunção ventricular moderada ou grave foi observada em 18% dos casos. A ICP foi predominantemente realizada por acesso radial, em quase 60% dos pacientes. A artéria descendente anterior foi o vaso mais tratado, seguida pelas artérias coronária direita e circunflexa. A ICP do tronco da coronária esquerda foi tratada em 3,6% dos pacientes. A ICP demonstrou uma alta taxa de sucesso, com 97,7% dos pacientes e 98,4% dos vasos . As complicações foram classificadas em relacionadas ao procedimento, local de acesso e eventos clínicos. Cirurgia de emergência foi necessária em apenas três casos, que incluíram tamponamento cardíaco após ICP em dois pacientes e defeito do septo ventricular pós-infarto agudo do miocárdio (um caso). Complicações clínicas ocorreram em 7,5% dos casos, incluindo infarto do miocárdio periprocedimento (IAM tipo 4A), acidente vascular cerebral e disfunção renal (piora aguda ou exacerbação da função renal na doença renal crônica - DRC). Todos os eventos cerebrovasculares foram reversíveis em 24 horas e classificados como ataques isquêmicos transitórios (AIT). Arritmias notáveis observadas incluíram fibrilação atrial e bloqueio atrioventricular completo, com um caso necessitando de implante de marcapasso. Além disso, dois pacientes desenvolveram COVID-19 durante a internação hospitalar, e seus casos não resultaram em complicações maiores. Em relação ao local de acesso, as complicações foram pouco frequentes: pseudoaneurisma da artéria femoral ocorreu em 1,0% dos casos, seguido por hematoma retroperitoneal e síndrome compartimental, todos tratados com sucesso . Análises univariadas e multivariadas foram conduzidas para avaliar a ocorrência de complicações hospitalares e eventos cardíacos e cerebrovasculares importantes (morte, acidente vascular cerebral, IAM e revascularização de emergência). Os preditores de complicações hospitalares na análise univariada incluíram idade, IAM prévio, hipertensão, presença de DRC e doença reumatológica, bem como o número de vasos tratados (> 2 vasos) e pelo menos uma falha de procedimento em um dos vasos tratados. O acesso radial foi identificado como um fator de proteção, embora não tenha mantido significância na análise ajustada. Após análise multivariada ajustada, apenas idade, DRC e pelo menos uma falha de procedimento em um dos vasos tratados permaneceram preditores do risco de complicações hospitalares (Apêndice – Tabela 5). Na análise multivariada, identificamos vários fatores preditivos para a ocorrência de ECCAM intra-hospitalar. Um histórico de acidente vascular cerebral, DRC e pelo menos uma falha de procedimento durante intervenção percutânea emergiram como contribuintes significativos (Apêndice – Tabela 6). Durante a hospitalização e após a alta, os pacientes receberam tratamento seguindo as terapias recomendadas pelas diretrizes, incluindo Terapia Antiplaquetária Dupla por 6-12 meses, estatinas, betabloqueadores, inibidores da ECA/BRAs e medicamentos antidiabéticos disponíveis no sistema de saúde pública. Além disso, modificações no estilo de vida, cessação do tabagismo, dieta saudável e exercícios foram fortemente recomendados. Para o FU, reunimos informações abrangentes e consistentes para 1047 participantes, incluindo a data da alta, as datas dos eventos mencionados e a data do último acompanhamento. Foram excluídos, 14 mortes hospitalares e a perda de seguimento de 85 pacientes. A análise de sobrevivência foi conduzida com esta coorte. Durante o período de FU, a mortalidade por todas as causas ocorreu em 5,3%, com 3,5% atribuídos a causas cardíacas. SCA recorrente foi observada em quase 8% dos pacientes, e procedimentos adicionais de revascularização (relacionados a SCA, reestenose e progressão de DAC) foram identificados em 5,5% dos casos. O tempo médio de FU foi de 576,2 dias (DP: ±423 dias). O tempo médio de sobrevida dos participantes foi de 1249 dias, como demonstrado pela curva de Kaplan-Meier na . Ao final o período de seguimento, 86% dos pacientes permaneceram livres de ECCAM. Os fatores preditivos para eventos cardíacos e cerebrovasculares graves identificados durante o período de FU foram admissão hospitalar por SCA para a ICP índice e a ocorrência de eventos cardíacos e cerebrovasculares graves durante a hospitalização (ver Apêndice – Tabela 7).   Este estudo pioneiro realizado no Brasil analisou ICP com implante de stent farmacológico em mais de 1.000 mulheres com DAC estável e SCA em um hospital público terciário. O objetivo primário foi avaliar os principais desfechos cardiovasculares intra-hospitalares e de médio prazo, juntamente com a identificação de seus preditores de risco. Vale ressaltar que este estudo começou em janeiro de 2019 e foi, posteriormente, realizado durante o período desafiador da pandemia de COVID-19 (2020 a 2022). Durante esse período, os serviços públicos de saúde em todo o mundo enfrentaram desafios significativos, sendo sobrecarregados pelo gerenciamento simultâneo de infecções por coronavírus e suas graves consequências clínicas, além de abordar doenças cardiovasculares e outras enfermidades. Os principais achados do nosso estudo indicam que a ICP com SLD, juntamente com o tratamento clínico otimizado para condições estáveis e instáveis em mulheres, produz excelentes resultados hospitalares e demonstra resultados clínicos encorajadores em médio prazo. Os fatores que preveem eventos cardiovasculares importantes precoces incluíram acidente vascular cerebral anterior, a presença de DRC e falha da ICP. Além disso, a admissão por SCA antes da ICP índice e ECCAM hospitalar foram identificados como preditores para resultados em médio prazo, alinhando-se com os resultados relatados em estudos anteriores. Em termos de características clínicas, a média de idade foi de 64,6 anos, com notável prevalência de fatores de risco tradicionais e comorbidades associadas. Recentemente, se tem chamado a atenção para a presença de fatores de risco emergentes específicos para mulheres, relacionados ao sexo e gênero, que contribuem para a fisiopatologia da DCI neste subgrupo. , Em nosso estudo, a prevalência desses fatores pareceu baixa e pode ter sido subestimada, o que pode estar ligado à natureza retrospectiva da coleta de dados e ao viés de seleção. Os dados foram coletados retrospectivamente, e há uma possibilidade de viés de seleção, pois apenas pacientes com lesões coronárias > 50% submetidos a ICP foram incluídos. Esse critério de exclusão pode ter negligenciado certas condições clínicas, como MINOCA, INOCA e ANOCA, que envolvem diversas fisiopatologias que compreendem vários fatores biológicos e psicossociais. No entanto, conseguimos identificar fatores de risco não tradicionais e outras doenças não cardiovasculares nesta população . Na maioria dos casos, a ICP foi realizada na presença de SCA, preferencialmente por via radial. Estudos indicam que, em comparação aos homens, as mulheres enfrentam um risco maior de complicações vasculares e sangramento periprocedimento, particularmente em condições agudas. Consequentemente, as diretrizes atuais e estudos randomizados recomendam a abordagem radial sempre que tecnicamente viável, visando atenuar complicações vasculares, sangramento e eventos isquêmicos. Em relação às características angiográficas, apesar da alta prevalência de fatores de risco para DAC, 69% dos pacientes apresentaram doença uniarterial, sendo a artéria descendente anterior a mais frequentemente tratada. A ICP do tronco da coronária esquerda desprotegido (3,6%) e doença de triarterial (5%) foi pouco frequente, sugerindo que os pacientes com doenças mais complexas foram provavelmente encaminhados para cirurgia de revascularização miocárdica. A taxa de sucesso da ICP (por paciente e vaso tratado) foi notavelmente alta, 98%, possivelmente atribuída à presença de doença coronária menos complexa, com uma média de 1,5 stents implantados por paciente e poucos procedimentos estagiados. As mulheres são reconhecidamente portadoras de vasos menores e maior tortuosidade coronária, aumentando sua suscetibilidade a complicações durante a ICP, como dissecções e perfurações, que ocorreram em menos de 5% dos nossos pacientes e foram tratados com sucesso. Devido a essas características anatômicas, uma avaliação cuidadosa do diâmetro do vaso e da extensão da lesão é crucial, normalmente conduzida por angiografia e por operadores experientes. Em casos mais desafiadores, métodos de fisiologia coronária e imagens intravasculares foram empregados (aproximadamente 10% dos casos) para orientar decisões terapêuticas e implantação de stents, garantindo procedimentos tecnicamente ideais com complicações mínimas. Em nossa amostra de pacientes, complicações clínicas periprocedimento foram raras e efetivamente gerenciadas: pseudoaneurisma femoral ocorreu em 1%, enquanto sangramento grave foi observado em apenas 0,3%. IAM periprocedimento ocorreu em 3,6% dos casos, AIT em 0,4% e lesão renal aguda pós-contraste em 1,8%. A mortalidade hospitalar permaneceu baixa em 1,2%, mesmo na presença de SCA e alta prevalência de comorbidades associadas. Esses resultados ressaltam a proficiência técnica da equipe do hospital terciário de cardiologia, que lida com um alto volume de procedimentos. Eles demonstram uma preferência pelo acesso radial, a adoção de estratégias de nefroproteção empregando contrastes de baixa/isoosmolaridade em pequenos volumes, hidratação periprocedimento sistemática para pacientes com depuração < 60 ml/kg/min e a utilização universal de stents farmacológicos de nova geração. Esses achados divergem dos apresentados por outros pesquisadores, que indicam taxas de mortalidade elevadas, particularmente em SCA. Uma metanálise abrangendo estudos pós-SCA revela uma taxa de mortalidade aproximada de 5%. Os piores resultados mais pobres podem estar ligados a disparidades no acesso a serviços de saúde, diagnóstico tardio e tratamento inadequado. Estudos também indicam que as mulheres são submetidas a menos procedimentos invasivos (como ICP e cirurgia) e recebem menos medicamentos recomendados pelas diretrizes para o tratamento de doença cardíaca isquêmica. Em 2015, Bavishi et al. conduziram uma metanálise compreendendo 48 estudos envolvendo 103.895 pacientes submetidos a ICP após infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. Sua análise das diferenças de gênero na mortalidade revelou que as mulheres apresentaram uma taxa de mortalidade mais alta, particularmente no curto prazo, enfatizando o papel crucial da terapia rápida na mitigação de resultados adversos. Isso ressalta a necessidade de implementar protocolos padronizados de departamento de emergência e fornecer educação médica contínua para lidar com as disparidades substanciais na abordagem de pacientes do sexo masculino e feminino, especialmente em cenários instáveis. Os preditores de complicações hospitalares em nosso estudo se alinham com aqueles documentados na literatura. Idade avançada, presença de DRC e ICP malsucedida são comumente associados a um prognóstico pior (Tabela 6). A idade avançada está associada ao aumento de comorbidades, risco elevado de complicações clínicas e anatomia coronária mais complexa. DRC e ICP malsucedida foram identificadas como preditores de ECCAM hospitalar, contribuindo para resultados clínicos adversos iniciais com risco elevado de diálise, descompensação cardíaca, recorrência de angina e internações hospitalares prolongadas. Mazurek et al. demonstraram que a falha da ICP é um fator de risco independente para aumento da mortalidade em SCA. Barbash et al. apoiaram esta descoberta, revelando adicionalmente que o gênero feminino prevê independentemente a falha do procedimento no infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (OR 1,54; IC 95% [1,01-2,38]). Os preditores de ECCAM durante o acompanhamento de 2 anos foram admissão por SCA e a presença de eventos hospitalares. No acompanhamento durante o seguimento médio de 576 dias, 15% dos nossos pacientes apresentaram desfechos cardíacos e cerebrovasculares importantes, incluindo morte cardíaca em 3,5% e SCA recorrente em 8%. A taxa de sobrevida livre de eventos foi de 86%. Esses desfechos significativos se assemelham muito aos relatados por Mehran et al. após um acompanhamento de 2 anos no estudo Spirit Women, que randomizou mulheres para receber SLD com sirolimus ou everolimus. Limitações A principal limitação do nosso estudo está na falta de comparação com homens tratados por ICP durante o mesmo período, o que seria altamente desejável para verificar se há de fato diferenças nos resultados clínicos imediatos e tardios após ICP entre eles.   A principal limitação do nosso estudo está na falta de comparação com homens tratados por ICP durante o mesmo período, o que seria altamente desejável para verificar se há de fato diferenças nos resultados clínicos imediatos e tardios após ICP entre eles.   Neste estudo contemporâneo envolvendo 1146 pacientes do sexo feminino tratadas por ICP de acordo com terapias recomendadas por diretrizes e acompanhadas por aproximadamente 2 anos, alcançamos resultados hospitalares e de médio prazo altamente promissores. Vale ressaltar que esta pesquisa foi conduzida em um hospital público terciário, em parte durante a pandemia de COVID-19, destacando os desafios inerentes a este contexto.   