德国乡村医疗体系的现代转型
近年来，医疗史已然成为国内外史学界关注的热点领域之一，也推出不少研究成果。然而，由于诸种原因，相关成果多集中于基于城市视角的疫情防控等公共卫生体系建设等方面，对乡村地区的相关情况则关注不足。德国医疗社会史研究即是如此。事实上，乡村医疗体系的现代转型作为德国医疗卫生体系现代化不可或缺的组成部分，也应予以充分关注。
一
在近代早期，德国传统乡村医疗呈现两大特征：一是基于迷信的“慰藉治疗”。民众往往将诸类病症对标于相应的超自然征兆，并且由占卜师、炼金术士等进行各种慰藉性的“治疗”。二是技艺医师扮演重要角色。这一时期受过良好教育的学者医师不愿施行外科手术，所以德国的手术治疗在很长时间内由理发师和浴疗师构成的技艺医师实行。理发师在为神职人员剃须理发过程中，从后者习得治疗伤病、放血等技艺，逐渐承接绝大部分外科手术。浴疗师则源于在疗养浴场从事麻风病等皮肤病护理和身体清洁的工种。在这种传统乡村医疗模式下，医疗效果可想而知。
为应对“三十年战争”、瘟疫等造成的人口减少，保障人口增长，增强国家实力，德国各邦较早形成了关心民众健康的传统。在邦国层面，勃兰登堡大选侯弗里德里希·威廉早在1685年就颁布“大选侯敕令”，明令在柏林成立由拥有博士头衔的学者医师组成的国家医务委员会，负责审查和管理包括医生、药剂师等人员的医疗活动。这意味着国家开始与医生群体合作，介入与医疗相关的社会治理活动。进入18世纪，普鲁士和奥地利等邦国统治者受启蒙哲学影响，施行开明专制统治，强调君主要对国家和人民负责。改善臣民身体状况于是成为各邦君主的职责。
到18世纪下半期，健康问题日益成为德国社会的热点话题，书刊市场上流传着各种趣味性“健康报刊”和谈论卫生管理的小册子。乡村居民对健康和医学逐渐具备较为科学的认识，同时也对医生群体的医疗实践提出诉求。对此，德国公共卫生理论先驱弗兰克和胡茨梯等人提出“医疗警察”概念，即政府要以全体国民健康为准则来管理医疗事务；国家不仅要关心医治病人，还要维护大众健康，进行“公共卫生关怀”。这一概念提出后，迅速在奥地利和普鲁士等邦得到响应和实施，确保民众健康自此变成国家必须承担的一种职责。
不过，就当时的德国乡村地区而言，建立规范性的公共医疗体系还存在很大差距。客观上说，各邦还没有足够的正规医护人员关照包括乡村居民在内的全体民众。18世纪末，即便普鲁士首都柏林也只有40至50名学者医师，居民却达16万，平均每位医生要照应约3.5万居民，更遑论乡村地区。主观上讲，乡村居民对外来医生敬畏恐惧，不愿找后者看病，而学者医师又不了解也不善诊治乡村民众各种“因劳动所致疾病”，这些都阻碍着国家建立乡村公共医疗体系的努力。这一时期从事乡村医疗的理发师和浴疗师等技艺医师在名称上改为“外伤医生”或“外科医生”，但名称上的规范显然无法从根本上改变乡村医疗的低下水平。18世纪末维尔茨堡医生希博尔德在巴伐利亚进行的一次职业抽查显示，50名乡村外伤医生中知道伤口正确处理方法的人只占少数，“他们只懂剃须和拔罐”。因此，乡村几乎成为德国医疗保障遗忘的角落。
二
19世纪初，德意志各邦仿照法国，进行公共医疗体系改革，将医疗事业纳入国家政策规范之下。就乡村医疗改革而言，主要集中于三个方面。
重塑乡村医疗秩序，只有受过医学教育者方可从医。1808年巴伐利亚国王颁布诏书，要求从1809年复活节起在慕尼黑等地设立乡村医生学校，以便为乡村民众提供良好的医疗援助。同年《巴伐利亚王国医疗制度组织敕令》规定，“只有学习过医学的人才能从事外科技艺”。普鲁士也对乡村医疗体系进行类似的规范。1825年普鲁士出台新的国家医务人员分类法和医学考试条例，规定设立兼具医学知识和外科技能的一等外伤医生，“主要为农村和小城镇居民提供比以前农村外伤医生更适当的医疗帮助”；传统的乡村外伤医师降格为二等外伤医生，只准许进行放血和包扎等“小手术”。这些改革措施，使得乡村地区医疗秩序渐趋规范，受过正规医学教育的医生群体逐渐成为乡村医疗的中坚力量。
拓展以县医官为代表的地方医官的工作，强化公共卫生服务。在中世纪晚期，德国各邦城市议会、庄园领主等通常会雇用长期提供医疗服务的带薪医生。到18世纪，这类医生开始受聘于县级政府，承担监督医疗从业者和提供疫病对策等公共职责，成为县医官。进入19世纪以后，县医官不仅承担起疫苗接种、编写法医报告等医疗公务，还开始调查当地医疗卫生状况，在此基础上编制包括本地居民健康、饮食、衣着、住房、娱乐等信息的“医学地图”。“医学地图”的普及，有利于医生按图索骥治疗疾病，制定有针对性的治疗方案。
建立以辖区医生制度为核心的乡村地区国家医疗网络。19世纪初，普鲁士等邦引入法国莱茵省的辖区医生制度。据此，每个辖区配备一个政府资助的医生职位，负责辖区医疗活动，同时为穷人提供无偿诊治服务。巴伐利亚则引入类似的地区法院医生制度。1802年巴伐利亚将全邦划分成50个地区并建立相应的地区法院，1803年又决定由国家出资为每个地区法院聘用至少一名地区法院医生。地区法院医生与县医官职能相近，需要执行各种医疗公务，同时须承担本地济贫行医职责。辖区和地区法院医生制度的推行，使地方政府维系的官方医疗网络逐渐在德国乡村地区建立起来。
即便如此，要将这一网络转变成有效运作的现代乡村医疗体系，还有两大难题需要解决：正规医生数量有限，无法覆盖辽阔的乡村地区；下层民众因难以负担高昂的医疗费用而无法得到应有治疗。
三
19世纪70年代到20世纪初，德意志帝国政府为缓和国内矛盾，稳定既有统治秩序，将医疗卫生视为获取民众支持的重要手段，给予大量资金投入，阻碍德国现代乡村医疗体系建立的两大难题因此得到逐步解决。
1871年德意志帝国建立后，着手确立统一的医学教育标准，规定一名合格的医生必须在大学四年学习中掌握全科医学知识和临床能力，并通过国家医学考试。帝国教育部门还增加大学医科招生数量，使医科学生占学生总数之比由19世纪70年代初的不足1/4上升到90年代初的近1/3。正规医科毕业生的迅速增长，导致城市中医疗从业者的竞争日益激烈。在此情况下，一些医生为逃避竞争，迁移至乡村谋生，成为与国家医疗福利系统紧密结合的现代乡村医生。1883年天主教乡村护理创始人马蒂亚斯·金为改善乡村医疗服务，开始培训志愿护士。这一举动得到德国政府和社会的大力支持并迅速形成全国性运动，以至于到19世纪90年代末，全德各地已建立起大量乡村护理站。乡村护理站的护士不仅为病情较轻者进行治疗，而且在流行病暴发时向村民提供防疫援助。他们与乡村医生一道构建起覆盖乡村地区的现代医疗网络。
此外，19世纪80年代德国通过《疾病保险法》和《关于农业和林业企业受雇人员事故和医疗保险法》等社会保险法，1911年《帝国保险法典》更是为乡村人群专设“农村医疗保险”。根据这些保险法，参与地方医疗保险和乡镇医疗保险的乡村地区居民，在患病时将由保险基金指认的乡村医生提供免费医疗服务。
到20世纪初，德国乡村地区初步确立起现代医疗体系。受益于此，德意志帝国时期乡村民众的疾病治疗率大幅上升。在符滕堡，1900-1907年患病乡村青壮年接受治疗率已经达到88%。患者也得到积极的医疗护理。在莱茵地区，乡村护理组织仅1912年提供的护理服务就高达20多万次。
需要指出的是，这一时期的德国乡村医疗体系还存在不少问题。例如，不同地区的乡村医疗资源分布不均。在工业发达的德国西部地区，乡村医疗资源较丰富，而以农业为主的东部和南部地区，乡村医疗资源配置则明显不足。此外，城乡之间在医疗设施、医疗技术和医疗服务等方面依然存在较大差距。解决这些问题，也成为日后德国乡村振兴计划以及城乡同质化等治理规划的努力目标。
（作者：邢来顺 宋嘉宁，分别系华中师范大学历史文化学院教授、博士研究生）