博愛切錯婦人子宮 調查確認樣本混雜
【本報訊】博愛醫院一名59歲女子今年初遭誤診患癌、於2月16日接受手術被切除子宮。該院事後展開調查，昨日公布事件的根源分析報告，委員會確認職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿（即涉事病人樣本所使用）上，引致發生樣本混雜的情況。委員會提出幾項建議，包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置、建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件。
委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，認為需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。委員會指，雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本紀錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。
委員會倡遮蓋未用器皿
委員會就事件提出改善建議，包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用；建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見；改善部門現有對微細樣本的量度準則，制訂更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。