Katarzyna Pinkosz, Wprost: Panie Profesorze, częściej wykonuje pan obecnie operacje z użyciem robota, endoskopowo czy na otwartym sercu?
Prof. Piotr Suwalski: Coraz częściej operujemy robotem. W Instytucie mamy już dwa – a mam nadzieję, że niedługo będziemy mieć trzeci. Trzy razy w tygodniu wykonujemy po dwie robotyczne operacje kardiochirurgiczne; nasze centrum chirurgii robotycznej jest obecnie największym w Europie ośrodkiem, który wykonuje takie operacje. Są tygodnie, kiedy wykonujemy więcej operacji kardiochirurgicznych robotem da Vinci niż innymi metodami.
Ile ma Pan już za sobą wykonanych operacji kardiochirurgicznych z użyciem robota? I ile trzeba wykonać, by być pewnym, że to jest ten najwłaściwszy sposób?
Myślę, że wykonałem ich już kilkaset, na pewno około 400. Pierwsze dane naukowe pokazują, że po 50 operacjach można już mówić o tzw. spłaszczonej krzywej uczenia, kiedy widać pewną rutynę. Ale tak naprawdę taki spokój operacyjny, poczułem w pełni bliżej setnej operacji.
Przy operacji robotycznej bardzo ważna jest jednak nie tylko osoba, która wykonuje operację, ale cały zespół. Wraz z rozwojem technik operacyjnych i zmniejszeniem ich inwazyjności, zdecydowanie rośnie rola całego zespołu. Również dlatego, że obecnie, wykonując operację serca robotem, jestem w innym pomieszczeniu. Bardzo ważne jest to, czy cały zespół jest dobrze zgrany, doskonale rozumie się nawzajem.
Nie jest pan przy pacjencie podczas operacji?
Nie jest to konieczne. Znajduję się w pomieszczeniu bezpośrednio przy sali operacyjnej.
Roboty zresztą były wymyślone tak, żeby można było nimi operować na odległość, zdalnie; robot mógł np. znaleźć się na polu walki, na orbicie, na księżycu. Wraz z rosnącą szybkością przekazu danych operacje na odległość stają się coraz bardziej realne i bezpieczne dla pacjenta.
Taka sytuacja oddalenia od pacjenta rodzi zresztą pewne problemy prawne: jestem członkiem zespołu przy Parlamencie Europejskim, w którym dyskutujemy nad tematem legislacji w tym zakresie. Musimy być gotowi, by dać sobie radę z aspektami prawnymi, np. kto odpowiada za bezpieczne przesyłanie informacji, za ew. zapasowe łącze, a także z kwestiami czysto medycznymi: kto odpowiada za pacjenta: czy lekarz, który operuje konsolą i pozostaje w pewnej odległości, czy lekarz, który jest przy stole operacyjnym? Rozwój technologii wymaga nadążania przez prawo za innowacjami.
A zespół musi być zgrany, ponieważ operatorowi, który posługuje się konsolą, porusza narzędziami operacyjnymi, musi sprawnie pomagać asystent znajdujący się przy stole operacyjnym, instrumentariuszka, zespół anestezjologiczny, perfuzjoniści obsługujący sztuczne płuco-serce, pielęgniarki. Muszę powiedzieć, że po wykonaniu kilkuset operacji, tak świetnie się rozumiemy z kolegą, z którym najczęściej operuję – doktorem Radosławem Smoczyńskim – że duże operacje serca wykonujemy prawie bez wymiany słów! Tak doskonale znamy każdy swój ruch. Dzięki temu możemy wykonać bardzo złożone operacje.
Pracujemy na cztery ręce, dlatego operacje są wykonywane płynnie, by np. nie czekać na zabranie igły z pola operacyjnego. Są tysiące drobnych czynności, podczas wykonywania których można zaoszczędzić czas, a dzięki temu operacje są krótsze, więc bardziej bezpieczne. Na sali operacyjnej wszyscy widzą obraz endoskopowy, z kamery w klatce piersiowej. Muszą nauczyć się tego obrazu, a jednocześnie potrafić przełożyć go na realną sytuację.
Z drugiej strony operacje robotyczne są znakomite dlatego, że wszyscy widzą, co robi chirurg. To inna sytuacja niż wtedy, gdy wykonujemy operację klasyczną, kiedy to często tylko operator jest w stanie widzieć to, co robi, gdy np. wykonuje operacje w takich lokalizacjach jak zastawka mitralna. Ten aspekt rzadko się porusza, jednak dzięki operacjom robotycznym młody chirurg może szybciej się uczyć.
Uczycie inne zespoły wykonywać operacje robotyczne?
Tak, właśnie koledzy chirurdzy z Włoch spędzają z nami kilka tygodni, ucząc się od nas chirurgii robotycznej. Jestem bardzo z tego dumny, ponieważ jeszcze na początku mojej kariery zawodowej to my jeździliśmy na Zachód, podglądaliśmy, co robią nasi koledzy z innych krajów. Obecnie mamy wielu chętnych, również z krajów zachodnich, by zobaczyć, jak u nas przeprowadza się operacje kardiochirurgiczne robotem.
Dzięki robotowi są też lepsze możliwości nauczania – mamy dwie konsole podłączone do ramion robota, dzięki czemu operacje mogą wykonywać dwie osoby. Podobnie jak przy nauce prawa jazdy, mogę oddać drugiej osobie „stery”, albo je przejąć, jeśli to jest potrzebne. To zupełnie inny poziom nauczania chirurgii. Otwieramy niedługo w PIM Akademię Robotyczną, a ramach której będą mogli się szkolić chirurdzy różnych specjalności.
Co roboty zmieniły w kardiochirurgii?
Kardiochirurgia często oznaczała dużą ingerencję w ludzkie ciało, długi okres rehabilitacji i powrotu do zdrowia. Chirurgia małoinwazyjna to ogromne korzyści dla pacjenta. Najwyższym stadium tego ograniczenia inwazyjności są operacje robotyczne.
Przez trzy lub cztery porty, czyli takie endoskopowe rurki o szerokości kilku milimetrów, które wkładamy do klatki piersiowej, jesteśmy w stanie wykonać naprawdę złożone operacje w sposób bardzo mało inwazyjny, często bez żadnych innych nacięć klatki piersiowej; bez naruszania żeber, co wiąże się m.in. ze znacznym ograniczeniem bólu pooperacyjnego.
Dla pacjenta poza tym olbrzymią wartością jest to, że po operacji robotycznej szybciej wraca do zdrowia, bo mniejsza inwazyjność to też np. mniejsza utrata krwi. Z punktu widzenia osoby operowanej bardzo ważne są też kwestie kosmetyczne – po operacji robotycznej często wręcz nie można dostrzec blizn.
Gdy wchodzimy kamerą endoskopową do środka klatki piersiowej, patrzę przez okulary kamery 3D, którą mam w konsoli, a jednocześnie widzę swoje „ręce”, czyli narzędzia robotyczne znajdujące się w klatce piersiowej. Mam wtedy wrażenie, jakbym zanurzył głowę wraz z rękami w klatce piersiowej pacjenta. Zakres ruchów, np. w nadgarstku, które mogę wykonać, jest znacznie większy niż jest to możliwe fizjologiczne.
Chirurg jest w środku klatki piersiowej?
Wciąż robi to na mnie wrażenie, nawet po wykonaniu już kilkuset operacji. Kamerę możemy przesuwać intuicyjnie i naprawdę mam wrażenie, że tam są moje oczy.
Wyniki, które uzyskujemy dzięki operacjom robotem są niezwykłe. Nawet na mnie, chirurgu, który od ponad 20 lat zajmuje się kardiochirurgią małoinwazyjną, zobaczenie pacjenta, który w drugiej dobie po operacji wychodzi do domu, robi duże wrażenie. A nierzadko zdarza się, że sam kieruje ze szpitala samochodem!
Pacjent w drugiej dobie po operacji kardiochirurgicznej może prowadzić samochód?
Wydawało nam się to niemożliwe, ale już na początku naszego programu robotycznego życie pokazało moc tego typu operacji. Pacjent po operacji by-passów za pomocą robota był w tak dobrym stanie, że uznaliśmy, że może już wrócić do domu. Pielęgniarki, które zobaczyły wypis, uznały, że to musi być pomyłka; zadzwoniły do niego przerażone, z sugestią, żeby jednak wrócił do szpitala, na co on odpowiedział, że czuje się dobrze, sam wrócił do domu samochodem, a do szpitala przyjedzie dopiero na kontrolę.
Po operacji wykonanej metodą otwartą, klasyczną jak długo taki pacjent wracałby do zdrowia?
Zwykle sam pobyt w szpitalu trwa 7-10 dni, ale potem potrzeba jeszcze kilku miesięcy, by dojść do siebie, by zagoił się mostek. Sama kość zrasta się 2-3 miesiące, konieczne są ograniczenia dotyczące obciążania klatki piersiowej, trzeba prowadzić oszczędzający tryb życia. W przypadku operacji robotycznej w ogóle nie naruszamy kośca klatki piersiowej.
Jakie operacje najczęściej są wykonywane robotycznie?
Wyłączając operacje wykonywane w trybie ratowania życia, jak np. tętniaki aorty, to zdecydowaną większość typów operacji – dzięki naszemu rosnącemu doświadczeniu – możemy już wykonać za pomocą robota. Najczęściej w tej sposób wykonujemy operacje by-passów, operacje naprawy zastawki mitralnej (dzięki precyzji operacji robotycznej możemy pacjentom pozostawić własną zastawkę, a nie wszczepiać sztuczną). Wykonujemy też operację naprawy zastawki trójdzielnej, wymianę zastawki aortalnej, ablację migotania przedsionków, zamknięcia uszka lewego przedsionka, różnego typu operacje arytmiczne.
Była też operacja guza serca…
To prawda, chcemy opublikować wyniki z wykonywania takich operacji – prawdopodobnie wykonaliśmy ich najwięcej w Europie.
Jak to się stało, że PIM MSWiA stał się liderem w Europie, jeśli chodzi o wykonywanie kardiochirurgicznych operacji robotycznych?
Jesteśmy fascynatami tej technologii. Robot, który pojawił się w naszym szpitalu jeszcze w czasie pandemii COVID-19, umożliwił nam operowanie. Byliśmy wtedy szpitalem jednoimiennym. Doceniliśmy możliwość operowania za pomocą robota szczególnie ze względu na to, że dzięki temu często nie była potrzebna intensywna terapia, niezbędna w klasycznej kardiochirurgii. A wtedy oddziały OIOM były zajęte dla pacjentów z COVID-19. Już wcześniej miałem doświadczenia robotyczne z kształcenia w Niemczech, w Lipsku. Gdy tylko otrzymaliśmy robota do szpitala, od razu chcieliśmy wykonywać również operacje kardiochirurgiczne. Udało się stworzyć pierwszy tego typu program w Polsce. Z czasem napływało do nas coraz więcej pacjentów, coraz częściej operowaliśmy, a od niedawna mamy w szpitalu już dwa roboty, gdyż tak wiele było przeprowadzanych operacji, że pojawiła się potrzeba zakupienia kolejnego tego typu urządzenia. Obecnie jesteśmy największym w Europie ośrodkiem, który wykonuje operacje kardiochirurgiczne robotem.
Zwykle przy okazji operacji robotycznych mówi się o urologii, ginekologii; natomiast o kardiochirurgii znacznie mniej. Tu stopień skomplikowania operacji jest znacznie większy?
Roboty, które pojawiły się w latach 90. XX wieku i na przełomie milleniów, były wymyślone przez kardiochirurgów i przeznaczone początkowo właśnie do operacji kardiochirurgicznych. Jednak pewne ograniczenia technologiczne spowodowały, że pierwsze roboty nie do końca zdały egzamin w tak złożonych operacjach, jakimi są operacje kardiochirurgiczne. Obecnie, wraz z rozwojem technologii, widzimy, że tego typu operacji wykonuje się coraz więcej. Dokładamy do tego swoją cegiełkę.
Robotyka to przyszłość kardiochirurgii?
Wierzę, że tak się stanie, choć nie jest to proste, ponieważ kardiochirurgia jest niezwykle wymagającą dziedziną medycyny. Tuż przed wdrożeniem na rynek są kolejne ciekawe modele robotów, przeznaczone również do kardiochirurgii. Również robot, który obecnie jest już stosowany, ma nowe możliwości. Widzimy postęp technologiczny, możliwość dostępu przez coraz mniejsze porty, coraz większą możliwość wizualizacji. Zaprzężenie sztucznej inteligencji, sprzężenie obrazu np. tomografii komputerowej z obrazem 3D – co przy obecnej technologii nie jest niemożliwe – spowoduje dalszą poprawę skuteczności, szybkości, ale przede wszystkim bezpieczeństwa pacjenta.
W ostatnich latach pojawiły się pierwsze udane próby, na razie w warunkach laboratoryjnych, autonomicznych, sterowanych sztuczną inteligencją, prostych operacji wykonanych za pomocą robota.
Czyli: wykonał zabieg już nie lekarz rękami robota, tylko robot – dzięki sztucznej inteligencji? Nadchodzi era robotów, które faktycznie same operują?
To kolejny poziom, który wcale nie jest tak odległą przyszłością.
Jak widzi Pan przyszłość robotyki?
To jedna z dziedzin medycyny, w której będziemy widzieć ogromny postęp, związany z uczeniem głębokim, maszynowym i sztuczną inteligencją.
Dziś można powiedzieć, że dzięki robotowi „mamy ręce”. Za to sztuczna inteligencja, w postaci metaforycznej „głowy”, umożliwi nam wykonanie zabiegu. Nie musi to być w pełni samodzielne wykonanie operacji, może to być wspomaganie – np. w podejmowaniu decyzji, wykonaniu części operacji.
Wykształcenie jednego chirurga trwa lata. A wyobraźmy sobie, że chirurg operujący robotem ma rodzaj pozytywnego (lub negatywnego) doświadczenia z operacji: wie, że wykonanie określonego ruchu jest dobre (lub złe). Już dziś większość robotów jest podłączona przez sieć z centralą. Czyli wszystkie roboty na świecie w ciągu kilku sekund mogą „nauczyć się”, jaki ruch jest dobry w danej sytuacji, a jaki nie. Moc i potencjał drzemiący we współdziałaniu człowieka i maszyny są ogromne, co ma wielkie znaczenie dla możliwości wykonania operacji i bezpieczeństwa pacjenta.
Mając tak duże doświadczenie współpracujecie z inżynierami przy opracowywaniu kolejnych wersji robotów? Dzięki zbieraniu danych już to się przekłada na funkcjonowanie robotów przyszłości?
Sztuczna inteligencja w radiologii już jest czymś powszednim, gdyż potrafi ona analizować miliony obrazów. W robotach komercyjnych jeszcze to nie jest możliwe, ale to kwestia najbliższych lat. Cały czas dzielimy się naszym doświadczeniem, konsultujemy z inżynierami rozwój technologii, gdyż najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Suwalski, od marca 2024 r. dyrektor Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wcześniej kierownik Kliniki Kardiochirurgii i Transplantologii PIM MSWiA; Kierownik Kliniki Kardiochirurgii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego CMKP; Jest też współtwórcą i kierownikiem Centrum Terapii Pozaustrojowych PIM MSWiA. W latach 2019-21 był prezydentem Międzynarodowego Towarzystwa Kardiochirurgii Małoinwazyjnej ISMICS. Jako jedyny Polak i jeden z dwóch Europejczyków należy do XXI Century Cardiac Surgery Society, które zrzesza 57 członków z całego świata.
Polska nauka
dla rozwoju medycyny i zdrowia Polaków
Przeczytaj inne artykuły poświęcone polskiej nauce
Projekt współfinansowany ze środków Ministerstwa Edukacji i Nauki w ramach programu „Społeczna Odpowiedzialność Nauki”